in ortopedie si traumatologie, problema grefelor si transtelor articulare s-a impus de multa vreme, ca o preocupare de baza a cercetarilor si clinicienilor. Refacerea mobilitatii unei articulatii pune probleme deosebit de dificile chirurgului, legate de:
- tehnica operatorie si reactiile imun-ologice;
- biomecanica si conditiile anatomo-fiziologice locale (vascularizatie, troficitate);
- importanta solicitarilor articulatiei respective, atat la viata de toate zilele, cat si in profesiunea exercitata de bolnav;
- potentialul patologic si de recuperare functionala post- operatorie a articulatiei;
- forma clinica si stadiul evolutiv al afectiunii articulare, pentru care este operat bolnavul;
- varsta, sex, ratiuni estetice;
- echilibrul raportului dintre riscul interventiei si utilitatea ei pentru bolna
Cuprins:
Aplicaţii clinice |
sus  |
De la primele transplante de os (Mc Ewen -1887) şi până astăzi, numeroşi chirurgi şi ortopedişti au experimentat şi aplicat în clinică transplante de epifize articulare (Tietze -1902) sau de articulaţii totale (Ollier, Tuffier, Poncet, Lexer, Wrede, Axhausen, Pucci, Rouvillois, Cauchoix, Payr, Herndon, Chase, Imamaliev, Volkov, Erdelyi, De Palma, H.Judeţ, J.P.Padovani, B.Reeves, etc.)- Abia ultimii 10-15 au însemnat, însă, ani de cercetare fructuoasă, datorită progresului realizat de tehnica chirurgicală şi de cercetările de genetică şi imunologie.
De la Pensiei (1893) care a încercat prima transplantare articulară şi până azi, problemele ridicate de actul chirurgical şi de evoluţia ulterioară a articulaţiilor înlocuite s-au acumulat. Aceste probleme sunt multiple, astăzi şi sunt legate de o serie de factori: alegerea subiecţilor receptori şi donatori, prelevarea şi conservarea grefelor, tratamentele pre- şi post- operator, metodele de studiu şi urmărire a evoluţiei bolnavilor operaţi, etc.
în clinică, transplantele şi grefele articulare au fost şi sunt încă, utilizate de unii chirurgi ortopedişti cu destul succes.
Merle d\'Aubignd şi Volkov au demonstrat clinic că segmente mari diafizare sau difizo-epifizare homologe pot fi transplantate, consolidează şi se încorporează, cu condiţia unei fixări solide.
Cazurile clinice ale lui Tuffier (1901), Axhausen (1912), Lexer (1909, 1920), Burkle de la Câmp (1959) nu au dat rezultate prea optimiste, majoritatea epifizelor transplantelor deformându-se sau fragmen-tându-se. Un caz operat de Putti în 1916 (transplantare de epifiză distală a humeru-sului) şi revăzut după 53 de ani, a avut o evoluţie foarte bună, iar Ottolenghi (transplante totale de femur), Volkov şi Imamaliev (transplante epifizare), Herndon, Nilsonne, Parrish (transplante articulare), obţin, de asemeni, rezultate încurajatoare. De remarcat, însă, că toate aceste cazuri reprezintă transplantări, a căror integrare şi reabilitare au la bază "Creepingsubstitution"-ul lui Phemister, fenomen biologic lent, care duce mai mult sau mai puţin la necroze ale suprafeţelor articulare, deformarea lor şi, deci, eşec tardiv al operaţiei. Acest lucru este tolerabil la membrele superioare (de unde şi rezultatele mai bune semnalate), dar nu la cele inferioare unde articulaţiile suferă sarcini şi solicitări mecanice mari şi complexe.
De aceea, experimental, s-a căutat şi s-a reuşit realizarea unor homogrefe articulare cărora li s-a asigurat o revascularizare precoce, prin anastomoze arteriale şi venoase la vasele gazdei.
Metodele de reimplantare a articulaţiilor şi tehnicile operatorii recomandate de diverşi autori vizează mai puţin înlocuirea articulaţiilor în întregime, cât înlocuiri parţiale ale elementelor osoase ale acestora.
Mai răspândite, astăzi, în practica chirurgicală, sunt transplantele şi grefele epifizare, parţiale sau totale (transplante sau grefe de condil femural sau de epifize femurale, de exemplu). Ceva mai rar se practică transplantarea sau grefarea biepifizară a unei articulaţii, mai ales în aceeaşi şedinţă operatorie.
Transplante şi grefe de articulaţii totale, bine urmărite în timp, sunt rare, utilizate de foarte puţini chirurgi şi, în orice caz, cu foarte multă circumspecţie (HJudet, J.P.Padovani).
Indicaţiile transplantelor şi grefelor articulare sunt multiple şi, credem, că ar putea fi rezumate astfel:
- sechele ale unor afecţiuni inflamatorii banale sau specifice ale articulaţiilor (artrite acute, artrite tbc, etc);
- afecţiuni degenerative (sinovite cronice distructive, artrodeze) ale diverselor articulaţii mai solicitate;
- tumori sinoviale sau epifizare solitare, benigne;
- tumori recidivate 1-2 ori, cu malignitate clinică locală, dar benignă histologic;
- tumori maligne incipiente, bine delimitate;
- sechele post-traumatice ale articulaţiilor;
- deformări reumatismale, după stabilizarea bolii şi negativarea, pentru pentru o vreme mai îndelungată, a probelor biologice de laborator.
Bineînţeles, în cadrul indicaţiilor, trebuie ţinut seama şi de o serie de factori individuali (vârstă, sex, profesie, sediul leziunii, raţiuni de ordin estetic şi psihic, etc).
1 - Transplantul de epifiză articulară este cel mai utilizat în clinică. Poate fi total (epifiză întreagă) sau parţial (o parte din epifiză). Transplantele totale pot fi masive (epifiză articulară cu fragment diafizar) sau osteocartilaginoase, subţiri (cartilagiul articular epifizar cu o lamă de ţesut spongios).
a - Autotransplantele de epifize sunt preferate homotransplantelor, fiind cel mai bine tolerate şi cu evoluţie tardivă cea mai bună. Utilizarea lor, însă, prezintă unele dificultăţi legate de recoltare. Dacă unele epifize pot fi înlocuite mai uşor parţial, cu autotransplante sau autogrefe (condilopastia femurală cu ro-tulă a Iui R.Merle d\'Aubigne), înlocuirea lor totală autogenă este mai dificilă, fiind ner cesară, în general, sacrificarea unei alte articulaţii (articulaţie interfalangiană de la nivelul piciorului, pentru transplantare la nivelul mâinii).
Pentru extremitatea proximală a humersului şi extremitatea distală a radiusului se poate utiliza epifiză proximală a fibulei.
Autoplastia suprafeţelor articulare ale genunchiului se poate face atât pentru condilii femurali, cât şi pentru platourile tibiale, cu rotulă (Merle d\'Aubigng). Rotula pediculată cu muşchiul quadriceps este plasată cu cartilagiul spre articulaţie şi fixată prin osteosin-teză, cu faţa opusă avivată, pe patul osos pregătit la nivelul condilului lezat. Evoluţia postoperatorie, în timp, este bună, reintegrarea grefei realizându-se în 3-6 luni.
Autotransplantul de cartilagiu articular cu suport osos sau de epifiză totală are indicaţii limitate, din cauza dificultăţilor de re-coltare. in chirurgia restauratoare a articulaţiilor interfalangiene sau metacarpo-falangiene, sunt utilizate epifize recoltate ex-temporaneu de la degetele picioarelor (Eades J.W.). Rezultatele tardive ale acestor intervenţii sunt, încă, controversate, mai ales în ceea ce priveşte stabilitatea mişcărilor, articulaţia interfalangiană nepăstrându-şi întotdeauna caracterele trochleartrozei iniţiale.
Un alt tip de transplant este reprezentat de utilizarea materialului epifizar local. Astfel, în fracturile cominutive sau complicate ale extremităţii superioare a humerusului, capul humeral liber se poate reimplanta în diafiza remodelată (procedeul "bilboquet"-ului). Un procedeu asemănător se poate folosi pentru epifizele falangelor. Luck, Bracket, Merle d\'Aubigne au întrebuinţat astfel di reimplantări, adevărate transplante autogene -în fracturile subcapitale sau pseudartrozele capului femural, cu rezultate bune.
In leziunile cartilagiului articular con-dilian femurul se poate folosi cartilagiu cu suport osos prelevat de pe faţa posterioară volutată a condilului respectiv.
b - Homotransplantele epifizare pot fi totale sau parţiale:
- Homotransplantele parţiale urmăresc înlocuirea unei porţiuni de epifiză cu piese prelevate de la cadavre, în primele 6-12 ore de la deces. Aceste transplante se întrebuinţează proaspete sau conservate. Se înlocuiesc, astfel, condili femurali (Parrish, Merle d\'Aubigne^, condili tibiali, cap radial, etc. O. Fiala face homoplastii parţiale de epifize articulare, cu scopul reconstrucţiei întregii epifize, obţinând rezultate interesante.
Homotransplantele de epifize totale |
sus |
- Homotransplantele de epifize totale sunt cel mai larg folosite în chirurgia trans-plantelor articulare. Acestea pot fi realizate extemporaneii, când leziunea articulaţiei o permite, sau tardiv, după câteva luni de la rezecţia epifizei bolnave (tumori). Sunt autori, partizani ai fiecăreia dintre conduite şi care îşi susţin părerile cu diverse argumente, dar credem că principalul argument în temporizarea înlocuirii homoplastice a unei epifize trebuie să fie potenţialul inflamator sau neoplazic local şi general al acesteia.
Probleme deosebite de tehnică nu pun aceste transplantări. Căile de abord sunt cele obişnuite pentru regiunea respectivă, o atenţie deosebită trebuind să se acorde asepsiei perfecte a întregului act chirurgical (de la prelevarea transplantului, trecând prin eventuala conservare), precum şi hemostazei optime în plaga operatorie. Toţi chirurgii cu experienţă în acest domeniu insistă asupra osteosintezei solide, care să asigure o fixare eficientă pentru mult timp a epifizei transplantate la diafiza gazdei. Noi am folosit, în afara osteosintezei clasice cu plăci şi şuruburi, fixatorul-impactor extern.
Principalele epifize abordate de chirurgi pentru înlocuirea homoplastică sunt, în ordine: epifiza distală a femurului, epifiza proximală a tibiei, epifiza proximală a humerusului, epifiza distală a humerusului, epifiza proximală a femurului, epifiza distală a radiusului, epifiza distală a tibiei.
M..V.Volkov înlocuieşte homoplastic epifize distale de femur şi proximale de tibie, cu rezultate bune, în timp. U.Nilsonne face homotransplante de epifize proximale şi distale de femur după rezecţii de femur, cu integrări clinice şi radiologice la 10-12 luni de la operaţie.
F.F.Parrish publică (în 1973), 32 de înlocuiri homoplastice de epifize, urmărite timp de 11 ani. El nu acordă o importanţă imun-osupresiunii sau respectării legilor genetice ale transplantării, în perioada preoperatorie. Insistă în mod special asupra necesităţii montajului solid al osteosintezei şi a unui aport vascular suplimentar asigurat de reinserţia muşchilor învecinaţi, pe transplant. Postope-rator, autorul recomandă imobilizarea membrului în poziţie elevată şi la o temperatură scăzută, timp de câteva zile.
J.Gandin, Labai, înlocuiesc epifizele distale de humerus, cu rezultate bune, la distanţă.
M.I.Jaros, Siffre, Kovalenko, I.L.Krup-ko, O.Fiala, R.Kyselka fac transplante de epifize articulare ale genunchiului, insistând asupra necesităţii suportului osos al car-tilagiului articular, atât pentru integrarea mai rapidă a transplantului, cât şi pentru o osteo-sinteză corespunzătoare. Epifizele proximală a humerusului sau distală a radiusului pot fi înlocuite homoplastic cu epifize prelevate de la cadavru, cu rezultate bune.
O grijă deosebită în alegerea homotrans-plantului trebuie avută în direcţia acordării dimensiunilor suprafeţelor articulare ale acestuia cu cele ale epifizei rezecate. De asemeni, asigurarea unei irigaţii cât mai precoce şi mai abundente a transplantului, nu trebuie neglijate, în acest sens se pot utiliza o serie de procedee chirurgicale de revascularizare a transplantelor:
- implantarea unei inserţii musculare, direct sau cu un fragment mic osos ataşat de ea, în epifiza transplantată;
- utilizarea, în cadrul osteosintezei, a unei grefe osoase pediculate de tip R.Judet;
- sinostoza temporară a epifizei transplantate cu un os din vecinătate al gazdei, până la integrare (homotransplantul de epifiza distală a tibiei sau radiusului, fixate la fibulă şi, respectiv, ulnă).
O problemă serioasă pusă de transplan-tele epifizo-metafizare este cea a stabilităţii articulaţiei în timpul sprijinului sau mişcării. Nu trebuie uitat că rezecţiile largi de epifize nu se limitează, în general (tumori) la exereza osului lezat, ci şi a ţesuturilor înconjurătoare (capsulă, ligamente, muşchi). De aceea, deseori, transplantarea unei noi epifize nu este suficientă pentru redobândirea integrală a funcţionalităţii articulaţiei respective, mai ales când este vorba de articulaţii cu 2 sau 3 grade de libertate şi cu conducere musculară sau ligamentoasă (articulaţia scapulo-hume-rală, de exemplu).
în aceste cazuri, la câteva luni de la transplantarea epifizei, este bine să facem un inventar atent al gradului de recuperare funcţională a articulaţiei precum şi al stabilităţii acesteia în cursul mişcărilor. în funcţie de rezultatul acestor investigaţii putem executa diferite procedee teno-ligamento-mioplastice pentru recuperarea cât mai completă a articulaţiei. Pentru stabilizarea articulaţiei scapulo-humerale, noi folosim o tehnică originală mixtă, ligamento-teno-mioplastică, cu rezultate bune.
- Transplantarea homologă a ambelor epifize articulare este utilizată sistematic de şcoala de ortopedie rusă.
Lexer, Ia începutul secolului nostru, apoi Herndon, Volkov, Imamaliev, Fiala, Vavrda, recent, fac transplante ale ambelor epifize articulare ale genunchiului cu piese prelevate de la cadavru. Nosny (1954) transplantează epifizele articulare ale cotului (humerus şi ulnă), cu rezultate destul de bune. Unii autori preferă transplantarea epifizelor proaspete sau spălate şi păstrate câteva ore în soluţii antibiotice, alţii, conservate un timp limitat la rece şi în soluţii antibiotice (Parrish), în fine, alţii, conservate un timp mai îndelungai la frig (- 70°C), în polimeri (până la 2 ani), uscate (Volkov), sau iradiate (gama-cobalt-Santin).
Dar cu toţii, insistă din nou asupra necesităţii montajului metalic solid al Iransplantelor la diafizele gazdei, acesta, ca şi încărcarea tardivă a noii articulaţii, fiind principalii factori care pot preveni marile deformări tardive sau chiar necroza şi fragmentarea transplantelor. (Burkle de la Câmp). Dacă epifizele transplantate nu sunt rejectate, în 6 luni (epifiza proximală a tibiei), până la 9 luni (epifiza distală a femurului), sunt integrate şi apte de solicitări mecanice, progresive.
Rezultatele acestui lip de operaţie sunt, încă, discutabile. Volkov dă rezultate bune în 60% din cazuri, observate la distanţă, la bolnavi cu afecţiuni foarte variate (sechele posttrauma-tice, sechele ale osteoartritelor tbc sau nespecifice, sechele ale plăgilor de război, tumori, etc). Ottolenghi, Burkle de la Câmp, sunt mai pesimişti, arătând că soarta homotransplantelor osoase sau osteo-cartilaginoase supuse "creep-ing-substitution"-ului, este rezorbţia cu remanierea consecutivă, fenomene soldale obligatoriu cu pierderea formei iniţiale a transplantului. Pentru revascularizarea şi, deci, integrarea mai rapidă a acestor transplante, s-au încercat grefe pediculate osteomusculare sau musculare (reinserţii- implantări de muşchi) pe epifizele transplanlale.
Articulaţia cea mai abordată pentru acest tip de operaţie este genunchiul. Tehnica operatorie comportă, ca prim timp, printr-o cale
de abord largă (de preferat antero-laterală), cu sau fără patclectomie, rezecţia epifizelor articulare lezate.
Patelectomia este recomandabilă, mai ales pentru recuperarea ulterioară a funcţiei genunchiului. Rezecţia epifizelor articulare va fi largă, cuprinzând şi părţile moi (sinovială, ligamente, capsulă, meniscuri), în cazul sechelelor inflamatorii şi mai economică (subperiostică, cu păstrarea capsulei articulare), în celelalte afecţiuni. Majoritatea autorilor remarcă evoluţia net superioară a homotransplantelor epifizare la care s-a păstrat intact manşonul capsulo-periostic al articulaţiei respective. Următorul timp, al sintezei transplantelor epifizare, este legat de dimensionarea cât mai precistă a acestora, precum şi de fixarea lor la diafizele gazdei. Fiala, Parrish, Volkov, Nilsonne, etc, dau diferite procedee de osteosinteză, remarcând necesitatea solidităţii acesteia.
2 - Transplantul articular total Acesta a fost încercat de mult (Lexer-1909), dar preocuparea pentru un studiu amănunţit al evoluţiei sale şi pentru utilizarea sa clinică sistematică, este de dată mai recentă (Herndon, W.C.Graham; R.Erdelyi; H.Judet; J.P.Padovani, Z.Harnach; B.Reeves; D.Slome).
Discuţiile care se duc astăzi în jurul aplicabilităţii în practica clinică curentă a rezultatelor experimentelor pe animale, gravitează în jurul câtorva probleme:
- Utilitatea respectării legilor genetice ale transplantărilor;
- Utilitatea imunosupresiunii medicamentoase, sau de alt tip, a pregătirii primitorului din punct de vedere imunologic, precum şi valoarea procedeelor de despecificizare a transplantului;
- Valoarea conservării transplantului sau grefei articulare;
- Procedee de revascularizare şi de stimulare a reintegrării mai rapide a transplantului.
Primele două probleme s-au pus, la început, cu deosebită acuitate date fiind volumul mare al unui astfel de transplant, precum şi varietatea ţesuturilor componente (os, carti-lagiu, ţesuturi conjunctive). Iniţial, bolnavii erau supuşi unei imunosupresiuni severe, Iransplantele erau despecificizate prin iradiere, îngheţare şi uscare, etc. In ultimii ani, însă, alegerii "subiecţilor" din punct de vedere genetic, precum şi imunosupresiunii, nu li se acordă o importanţă majoră, procedeele de pregătire imunologică preoperatorie sau tratamentul postoperator imunosupresor nejustificând, prin rezultatele obţinute, riscul (chiar vital) al acestor tratamente. Privitor la a treia problemă, părerile încep să se cristalizeze. Transplantele iradiate se elimină mult mai rapid (necroză, supuraţie) sau se integrează foarte tardiv, cu defecte morfologice ulterioare apreciabile (pseudartroze, deformări ale suprafeţelor articulare monsturoase, etc). Conservarea transplantelor la rece (-70°V -Volkov; -20°Cîn soluţie antibiotică - Parrish), le poate conferi o oarecare viabilitate, dar nu ca a transplantelor proaspete. în orice caz, îngheţarea la -20°C, care, experimental, arată o conservare a unui procent apreciabil de os-teoblaşti vii, duce la rejecţii în proporţie destul de mare. îngheţarea la temperaturi mai joase (-60 - 70°C), cu uscare consecutivă la 1/2 atmosferă şi păstrarea în capsule de molibden, este devitalizantă, dar conservarea poate fi făcută pentru mai mulţi ani.
Un alt inconvenient al acestor transplante astfel conservate este fragilitatea lor (Volkov).
Se încearcă astăzi conservările prin înglobare în polimeri, dar deocamdată, rezul-tatelenu sunt concludente.
în orice caz, în prezent, dacă problema conservării transplantelor articulare nu se mai pune, din punct de vedere al pregătirii lor imunologice (scăderea puterii lor antigenice), ea rămâne acută din punct de vedere "tehnic". Dificultatea recoltării proaspete a unor articulaţii care să corespundă din toate punctele de vedere necesităţilor intervenţiei de transplantare, sunt legate de o mulţime de factori care obligă pe cercetători să se preocupe de conservarea acestor transplante:
- dimensiuni asemănătoare ale articulaţiei donatorului şi primitorului;
- articulaţii donatoare sănătoase;
- donator care să nu fi avut o serie de boli infectocontagioase (hepatită epidemică, sifilis, etc), să fie tânăr, etc;
- recoltarea sterilă, în condiţii de sală de operaţii, cu asepsie perfectă.
Cu toate aceste dificultăţi, recomandăm folosirea transplantelor şi grefelor proaspete, care dau totuşi, cele mai bune rezultate.
Articulaţiile cel mai des abordate pentru intervenţii de acest tip sunt articulaţiile coxo-femurale, articulaţia genunchiului, articulaţiile metacarpo-falangiene sau interfalangiene ale mâinii. Articulaţiile prelevate, se pot utiliza la transplante sau grefe. De asemeni, atât transplantele, cât şi grefele, pot fi autogene sau homologe. Cele heterogene nu se folosesc.
a - Autotransplantele se folosesc pentru înlocuirea articulaţiilor metacarpo-falangiene sau interfalangiene ale mâinii (J.W.Eades; W. C. Graham; R.Erdelyi). La acest nivel nu se pot executa autogrefe (cu anastomoză vasculară). Prelevarea transplantelor se face de la degetele 2,3 sau 4 ale piciorului de aceeaşi parte cu mâna bolnavă.
Tehnica transplantării acestor articulaţii presupune o cale colaterală sau dorso-cola-terală, cu hemostază foarte îngrijită. Toată intervenţia se va efectua subperiostic, iar angrenarea capetelor osoase ale transplantului şi gazdei trebuie făcută de aşa manieră, încât să ajute osteosinteza, care trebuie să fie solidă, dar cu material metalic cât mai puţin şi mai redus ca volum. Refacerea expansiunilor colaterale ale aparatelor extensor şi flexor ale degetelor, precum şi ale tendoanelor muşchilor lombricali şi interosoşi, trebuie executate cu grijă, în 2-3 straturi, sub lupă, cu ac atraumatic montat pe fir de mătase 000000-00000000. Mişcările active se reiau progresiv, în zilele 3-5 după operaţie.
Integrarea este, practic, realizată în 40-45 zile. Sechelele de tip redoare (reducerea mobilităţii cu 30-60%) sunt principalele complicaţii tardive ale operaţiei, dar ele pot fi mult reduse printr-o reeducare funcţională postoperatorie bine dirijată.
b - Homotransplantele articulare au fost utilizate iniţial pentru înlocuirea articulaţiei coxofemurale (Scarbonchi -1958; Z.Harnach -1966), dar azi nu mai sunt folosite, rezultatele la distanţă fiind slabe (deformări epifi-zare, invadare fibroasă a articulaţiei, redoare). Transplantul articular coxofemural cuprinde cavitatea acetabulară (cu un strat osteocondral de 0,5-1 cm. grosime), capsula articulară cu sinoviala şi capul femural, scobit central, pentru a fi îmbrăcat ca o "căciulă" pe colul femural al gazdei, în prealabil avivat.
Bolnavul este mobilizat precoce, fără sprijin pe membrul operat. După integrarea radiologică a transplantului (circa 4-6 luni), se începe sprijinul progresiv. în orice caz, sprijinul cât mai tardiv este un factor determinant al integrării şi al păstrării cât mai nealterată a formei suprafeţelor articulare (8-12 luni de la intervenţie).
Nosny, în 1954, a încercat transplantarea unei articulaţii a cotului (humero-ulnară), cu rezultate imediate încurajatoare, dar tardive, slabe.
Articulaţiile interfalangiene şi metacar-po-falangiene |
sus |
Articulaţiile interfalangiene şi metacar-po-falangiene au cunoscut un interes destul de marcat din partea chirurgilor, din punct de vedere al homotransplantărilor, mai ales înaintea perioadei protezelor siliconice sau silicono-metalice. Şi astăzi, încă, se mai practică transplantarea homologă a acestor articulaţii, mai ales în afecţiunile lor post-tra-umatice sau reumatismale, invalidizante prin sechelele lor.
Articulaţia genunchiului este, fără îndoială, cea mai studiată experimental şi clinic, din punct de vedere al grefelor şi transplantelor articulare. Homotransplantele de articulaţie totală a genunchiului au făcut obiectul unor studii aprofundate (Lexer, H. Judeţ; J.P.Padovani; M.V.Volkov; J.Vavrda, O. Fiala; I.L.Krupko, etc), dar concluziile autorilor sunt relativ categorice în ceea ce priveşte rezultatele lor; dacă transplantul nu este eliminat la scurt timp după operaţie, parţial sau tolal (rejecţie, necroză cu supuraţie, etc), atunci, evoluţia lui tardivă va fi, în orice caz, mai mult sau mai puţin nefavorabilă (luxaţie, deformare a epifizelor, redoare articulară, necroză aseptică).
Transplantul articular utilizat de majoritatea autorilor cuprinde epifizele articulare, ligamentele cruciate şi ligamentele colaterale. Unii chirurgi păstrează sinoviala, alţii o extirpă acuzând-o ca fiind factorul principal al evoluţiei proaste a transplantului articular (J.Vavrda).
Tehnica operatorie este destul de complicată. Pe cale antero-laterală după hemostază minuţioasă şi respectând strict anatomia planurilor de clivaj, se rezecă subpe-riostic şi după prealabilă dezinserţie atentă a musculaturii, articulaţia bolnavă, în bloc. în cazul în care manşonul capsulo-ligamentar nu este lezat, se lasă pe loc. Patelectomia este obligatorie, pentru că incongruenţa viitoarei
articulaţii femuropatelare este sigură, iar artroza secundară, regulă.
Transplantul articular trebuie să corespundă cât mai exact dimensiunilor articulaţiei extirpate, iar suprafeţele oosoase ale sale să realizeze un contact cât mai intim cu cele ale gazdei. Osteosinteza va fi solidă (buloane, plăci cu şuruburi impactante).
Imobilizarea postoperatorie în aparat gipsat este utilă pentru 21-45 zile, cu alternarea poziţiei genunchiului (extensie -10° -flexie 30-40°), dar mersul în cârje fără sprijin pe membrul operat este obligatoriu 4-6 luni, după care, sub rezerva unui control radiologie minuţios, se va permite sprijinul progresiv.
Asupra tratamentului postoperator părerile sunt împărţite. Unii chirurgi contraindică imobilizarea gipsată (acuzată de faptul că ar provoca tromboze) şi preferă mobilizarea membrului şi menţinerea sa în poziţie ridicată, pentru a uşura drenajul venos (Parrish), iar alţii aplică o extensie transcheletică moderată câteva zile pentru degajarea suprafeţelor articulare. De asemeni, majoritatea chirurgilor nu mai recomandă utilizarea sistematică a an-ticoagulantelor postoperator, efectul lor în prevenirea trombozelor fiind mai slab decât acţiunea lor favorizantă asupra formării he-matoamelor.
c - Homogrefele articulare totale, bazate pe cercetări amănunţite exterimentale şi clinice (HJ.Bunckejr., B.Reeves; D.Slome, Im-amaliev, H.Judet, J.P.Padovani, CZaharia), reprezintă tendinţa modernă în chirurgia re-constructivă totală a genunchiului.
Atât cercetările experimentale, cât şi observaţiile clinice au demonstrat că restabilirea imediată a irigaţiei noii articulaţii grefate duce la menţinerea viabilităţii acesteia şi integrării sale mult mai rapide. Necrozele, substituţiile osteofibroase sau fibrocartilaginoase care apar după rezorbţii mai mult sau mai puţin întinse - într-un cuvânt, toate complicaţiile şi sechelele tardive cauzate de integrarea anevoioasă a transplantului, sunt incomparabil mai reduse la grefele la care circulaţia se restabileşte imediat, prin anastomoze vasculare intraoperatorii.
Fenomenele imunologice nu sunt mai puternice la acestea, din cauza "introducerii bruşte a organului străin în circulaţia gazdei", sau dacă există o accentuare a acestor fenomene, aceasta este, practic, destul de slabă şi, în orice caz, relativ uşor de stăpânit.
Restabilirea circulaţiei în articulaţia grefată duce rapid la reluarea funcţiilor acesteia. Tetraciclină injectată la două ore după operaţie (intravenos) este evidcnţiabilă prin fluoroscopie în lichidul sinovial. Osteoblaştii impregnaţi cu soluţie de ChCa (Ca14) după metoda Amprino, fixează metabolic calciul, fapt constatat prin autohistoradiografie.
Recoltarea grefei articulare trebuie realizată în condiţii de perfectă asepsie. Ideal este ca primul gest al recoltării să fie reprezentat de deschiderea fosei poplitee şi cateterizarea arterei şi venei poplitee. Prin cateterul arterial, după prealabilă plasare a două garouri deasupra şi sub articulaţia de recoltat, se per-fuzează lent (30-60 picături/minut) o soluţie Ringer, conţinând heparină (20.000 UI), papa-verină clorhidrică (0,25 go/oo), fenotiazină (100 mg%0), încălzită la 35-38° şi trecută printr-un barbotor steril de oxigen. Această perfuzie se menţine tot timpul, chiar şi în momentul grefării articulaţiei la noua gazdă.
Articulaţia astfel recoltată, se plasează într-un vas mare, steril, plin cu soluţie fiziologică sau Ringer, încălzită la 35° - 38°.
Perfuzia grefei articulare se poate face şi cu Rheomacrodex.
Recoltarea este preferabil să se facă ex-temporancu, timpul scurs între momentul decesului donatorului şi momentul recoltării nedepăşind 2-6 ore, iar intervalul dintre recoltare şi reimplantare la noua gazdă, 3-6 ore.
în anumite cazuri se pot păstra articulaţiile recoltate în soluţii fiziologice, la rece, sub perfuzii sau în soluţii antibiotice, etc, dar rezultatele sunt mult mai slabe decât în cazul utilizării lor imediate.
Consen\'area articulaţiilor pentru grefat, deşi este utilizată de unii chirurgi, mai ales din cauza dificultăţilor de recoltare şi pregătire extemporanee, nu o recomandăm, din motivele mai sus amintite.
Alegerea şi prepararea homogrefei articulare totale trebuie să fie deosebit de minuţioase. Articulaţia trebuie să fie perfect corespunzătoare din punct de vedere morfo-funcţional, iar donatorul, sănătos. Dimensiunile şi conformaţia homogrefei articulare trebuie să fie cât mai apropiate de cele ale articulaţiei viitoarei gazde.
De asemeni, viitoarea homogrefă articulară trebuie să conţină elementele esenţiale ale unei articulaţii de genunchi, în cantitate corespunzătoare (car-tilagiile articulare pe un platou osos de 20-30 mm grosime, fragmente diafizare de 5-10 cm. lungime, ligamente încrucişate, ligamente colaterale, meniscuri, capsulă posterioară, rece-surile sinoviale subligamentare). Păstrarea capsulei articulare posterioare este necesară pentru menajarea ramificaţiilor arterelor şi venelor articulare care fac parte din grefă. Periostul, inserţiile musculare, ţesuturile conjunctive de înveliş, trebuie îndepărtate înainte de grefare.
Primul timp al grefării va fi osteosinteza. Feţele de contact osoase ale grefei şi gazdei trebuie să fie corespunzător croite, perfect plane, spre a se aplica unele pe altele fără a lăsa spaţii în care să se poată forma hema-toame. Montajul metalic va cuprinde buloane, plăci cu buloane, plăci cu şuruburi impactante.
în acest timp, grefa va continua să fie perfuzată, dar mai lent (10-30 picături/minut).
Timpul al doilea al intervenţiei îl constituie anastomoza vasculară. Acet timp este cel mai delicat. Dacă experimental, la animal, se pot face anastomoze între vasele poplitee ale grefei şi gazdei, la om aceaetă tehnică este deosebit de riscantă, din cauza pericolului de tromboză. De aceea se recomandă anastomoza între vasele articulare ale grefei şi gazdei. Se aleg arterele articulare cele mai voluminoase ale gazdei şi grefei şi se anastomozează eversant (Blalock), cu 3-4 fire de mătase sau nylon 0000-000000, sub lupă. Trebuie avut grijă să nu se creeze un nou vas, prea lung, tortuos sau cudat, care ar putea favoriza tromboză postoperatorie. Nu este obligatoriu de a respecta corespondenţa vaselor anastomo-zate, decât din punct de vedere al sensului circulaţiei sanghine (de exemplu, o arteră inferioară a grefei, voluminoasă, poate fi anastomozată la o arteră articulară medie sau superioară a gazdei, de calibru asemănător). Este bine, însă, ca artera gazdei să fie în amonte de cea a grefei.
Dacă este posibil, este bine ca anasto-mozele venoase să fie mai numeroase (2-3), atât între venele satel ite arterelor suturate între ele, cât şi între alte vene ale gazdei şi grefei, pentru a se asigura un drenaj sanghin mai eficient.
Secţiunea mai mare a patului venos diminua mult sângerarea grefei la nivelul celorlalte soluţii de continuitate, precum şi congestia din cuprinsul acesteia care este deosebit de intensă în primele zile după operaţie şi se menţine destul e pregnant, chiar după 18 luni de la operaţie.
Primele vase care se anastomozează sunt venele, timp în care perfuzia continuă, pe ca-teterul arterial. Apoi se suprimă şi acesta, suturându-se termino-terminal şi arterele, înainte de declampare se introduce heparină în segmentele vasculare suturate, dintre clam-puri. Declamparca se execută începând cu clampurile dinspre grefă şi cu venele. înainte de a trece la timpul următor se procedează la o hemostază deosebit de minuţioasă (tampo-namente, în special, mai puţine ligaturi, iar electrocoagulare aproape deloc).
Al treilea timp este reprezentat de rein-serţiile musculare. Acestea trebuie executate migălos, în tunele sau sub opercule osoase pentru a asigura şi ele, la rândul lor, un aport sanghin eficient regiunii aflată în plină reabitare.
Postoperator, îngrijirile nu diferă mult de ale unei osteosinteze mari.
Drenajul nu este obligatoriu, tratamentul anticoagulant şi antibiotic, de asemeni. Se pot utiliza antibiotice cu spectru larg de acţiune (rifmapicină, me-ticilină, gentamicină) sau cu acţiune imun-odepresoare (cloramfenicol) cu 24 ore înainte de operaţie, în perfuzii intraoperatorii şi 24-48 ore postoperator, pentru a asigura desfăşurarea actului chirurgical sub titrul constant, ridicat, de antibiotic, singurul capabil să asigure o antisepsie suplimentară.
De asemeni, nu este necesar un tratament imunodepresor specific. Mai mult din prudenţă şi rutină putem administra imuno-depresoare în doze mici, până în zilele 21-28 postoperator (mercapto-purine, imuran).
Imobilizarea gipsată sau cu extensie trans-scheleteticâ bipolară uşoară, sunt obligatorii pentru primele 15-21 zile. Unii autori condamnă imobilizarea gipsată, făcând-o responsabilă de trombozele postoperatorii. După 1-3 zile se pot permite contracţii musculare izometrice, progresive şi aţele de poziţie alternante (extensie 5-10°; flexie 30-45°) schimbate la 24-12-6 ore. Mersul în cârje, fără sprijin pe membrul operat, se reia după 10-21 zile, în funcţie de evoluţia plăgilor operatorii.
La 45 zile, dacă examenul clinic, examenele oscilografic, radiografie, atestă o evoluţie favorabilă, se poate suprima imobilizarea relativă şi mersului în cârje şi se pot adăuga mişcări active ale articulaţiei cu amplitudine crescândă. Primul contact al piciorului cu solul se ia la 90-120 zile, dar fără încărcare (şcoala rusă recomandă reluarea sprijinului precoce, la 3-4 luni de la operaţie). Noi recomandăm sprijinul progresiv, începând din luna a 6-a, pentru că, dacă radiologie, clinic, autoradiografic, integrările au ca limită minimă 90-120 zile, multe dintre ele se realizează, însă, şi la 10-12 luni de la operaţie, aşa cum este dovedit de cercetări histologice, fluoroscopice, microradio-grafice, atât experimental (Zaharia C.) cât şi clinic (Nilsonne U.).
Aplicaţii clinice
