Are etiologie complexa. Cauzele gonar-trozei sunt multiple, incat se poate afirma ca nu exista o gonartroza "idiopatica" sau "esentiala". Complexitatea geometrica a articulatiei genunchiului, biomecanica complexa cap-suloligamentara si musculara (in care mai intervine o articulatie, cea femuropatelara), precum si solicitarile dirse la care este supus, constituie tot atatia factori de explorat in cazul aparitiei fenomenelor artrozice.
Cuprins:
în mare, artroza genunchiului este rezultatul unui dezechilibru funcţional între rezistenţa componentelor articulare statice şi dinamice la care este supus genunchiul. Această condiţie explică de ce există semne nete de regenerare articulară (în general) şi cartilaginoasă (în particular), chiar în artrozele agravate de senescenţă, când reuşim să corectăm chirurgical disfuncţia articulară, atacând baza morfologică a acesteia. De aceea, astăzi, mulţi autori consideră că artroza nu mai trebuie judecată ca o maladie degenerativă ci ca o încercare, ca un efort al articulaţiei de a se adapta la condiţiile deosebite de cele anato-mofuncţionale obişnuite.
Principalele cauze ale apariţiei leziunilor artrozice sunt:
- scăderea rezistenţei mecanice a car-tilagiului articular;
- creşterea presiunii unitare în articulaţie (încărcarea articulară defectuoasă cu hiper-presiune pe anumite zone) din cauza suferinţelor capsuloligamentare sau a elementelor intraarticulare, disfuncţiilor musculare, modificărilor axelor femurului şi tibiei etc.;
- suferinţa articulaţiei femuropatelare.
Simptomatologia este dominată de durere, în general, cauzele durerii pot fi decelate de specialist la un atent examen clinic şi radiologie.
Foarte rarele gonartroze "esenţiale" care apar, în general la femeile aflate la vârsta menopauzei au la bază, se pare, tulburări vasculare locale precum şi capsuloligamentare legate de hiperfoliculinie. La aceste gonartroze, durerile apar de obicei în sectorul, femuropatelar apoi se generalizează în tot genunchiul.
în genu valgum sau genu varum durerile apar şi se dezvoltă rapid în compartimentul respectiv de suprasolicitare la presiuni. Deseori aceste dureri sunt iradiate puternic în spaţiul popliteu sau în regiunea subrotuliană, uneori în gambă sau partea dorsală a coapsei.
Examenului clinic trebuie să i se asocieze cel radiologie:
- radiografie de faţă şi profil a ambilor genunchi, cu calcularea unghiului dintre axele longitudinale ale femurului şi tibiei, pe de o parte şi a axelor transversale bicondiliene (femurală şi tibială) pe de altă parte;
- incidenţa "axială" femuropatelară;
- artrografia, la nevoie;
- flebografie intraosoasă;
- examenul radiologie al altor regiuni ale căror afecţiuni (uneori grave) pot avea răsunet maxim la nivelul genunchiului (şold, articulaţiile sacroiliace, coloană vertebrală lombosacrată, gleznă).
Alte explorări ajutătoare: artroscopia, termometria, termografia (tegumentară şi profundă), scintigrafia după administrarea de radioizotopi.
Evoluţia gonartrozei a fost stadializată:
I - dureri, spaţiul articular pensat în compartimentul afectat, condensare osoasă, subcondrală;
II - dureri, limitare subiectivă a mişcărilor, atitudini vicioase antalgice (genu flexum), tumefacţie, căldură locală, impotenţă funcţională, iar radiografie, pensarea întregului spaţiu articular, osteofitoză, contur neregulat în compartimentul afectat cu accentuarea sclerozei subcondrale;
III - dureri mari la orice mişcare, atitudini vicioase, tumefiere cu dezaxare a genunchiului urmată de laxitate ligamentară anormală şi instabilitate. Radiologie, epifizele articulare sunt neregulate, deformate, iar pe condilul tibial din compartimentul bolnav (mai rar pe condilul femural) apare osteonecroza. Osteo-titoza este marcată.
Prognosticul gonartrozei netratate este prost, deşi mai bun decât al coxartrozei. Avantajul gonartrozei constă în faptul că tratamentul său chirurgical se poate adresa în mare măsură cauzei. Chiar gonartrozele cu evoluţia cea mai gravă şi rapidă (genu varum) pot evolua favorabil dacă sunt "interceptate" la vreme şi tratate corespunzător.
Tratamentul chirurgical |
sus  |
Se înscrie ca principală componentă a complexului terapeutic (tratament medicamentos, balneofiziokinetotcrapie etc). Corectarea axelor membrului inferior Osteotomia interesează tibia sau femurul (sau ambele oase) pentru corectarea varum-ului, valgum-ului sau flexum-ului şi urmăreşte restabilirea încărcărilor normale articulare, mărimea suprafeţei portante şi, în consecinţă, scăderea tensiunilor articulare, ameliorând durerea şi funcţionalitatea articulaţiei. Desigur, nu este de neglijat efectul "drenant", decongestionant venos al os-teotomiei, efect discutat şi la coxartroză.
- Osteotomia tibială este cea mai utilizată, deviaţiile axului tibial fiind cele mai frecvente.
- Operaţiile în gonartroze fără dezaxare.
- Simpatectomiile lombare sau perifemurale (Addison, Herford) au dat rezultate neconcludente.
- Capsulosindesmotomia medială (Lof-fler, Motta) constă din rezecţia unui dreptunghi capsuloligamentar, împreună cu grăsimea subcutanată, lat de 4-6 cm. şi înalt de 3-4 cm, degajându-se astfel vasele şi nervii subligamentari. Reiter rezecă şi meniscul degenerat, precum şi osteofitele. Operaţia nu afectează stabilitatea genunchiului, dar nici rezultatele nu sunt concludente.
- Denervarea totală a genunchiului dă bune rezultate, dacă este asociată cu foraje condiliene femurale şi tibiale (4-6 foraje de 3-5 mm diametru).
- Operaţii " biologice", cu rezultate variabile;
- foraje condiliene (Cretin, Camera, Renard, Palazzi);
-osteotomii"tubu!are" de 10-15 mm diametru, în condililii femurali şi tibiali, unde se introduc pedunculi musculari (muşchii sartorius în femur, muşchiul gastrocnemian medial în tibie). Scopul acestor operaţii este de drenaj venos şi de revascularizare a epifizelor. Rezultatele bune sunt temporare (Venable, Stuck);
- excohleaţia sau evidarea condililor de osul spongios şi reintroducerea sa, ca auto-transplant (Vogel).
- Operaţiile paliative intraarticulare:
- sinovectomia anterioara (discutabilă);
- ablaţia sinovialei împreună cu corpii străini liberi ("şoarecii articulari");
- excizia osteofitelor periarticulare şi a cartilagiului articular lezat sau degenerat, împreună cu stratul osos subiacent scleros;
- controlul ligamentelor încrucişate şi meniscurilor; în eventualitatea că sunt lezate sau degenerate, se extirpă;
- foraje (Pridie) cu scop regenerativ. Se practică spre osul spongios sănătos din con-dili. Bolnavul va merge cu cârje fără sprijin pe membrul operat 45 zile, apoi cu sprijin progresiv încă 30 zile.
în acest timp, kinetoterapie susţinută şi fizioterapie;
- rezolvarea leziunilor asociate (chist Baker popliteu, care trebuie extirpat; osteofite fracturate, care dacă nu cedează la fizioterapie se rezecă).
- Pentru artrozele femuropatelare se recomandă:
- emondajul (curăţarea cartilagiului pa-telar degenerat şi rezecţia osteofitelor, regularizând astfel marginile rotulei), cu rezultate inconstante;
- patelectomia, cu efect antalgic constant, dar asupra mobilităţii, variabil. Acesta este motivul pentru care mulţi autori care acordă un rol biomecanic deosebit rotulei, condamnă patelectomia.
In dezaxarea aparatului extensor se pot face operaţii de reaxare a acestuia (secţiunea apofizei tibiale împreună cu inserţia tendonului rotulian şi reinserţia sa mai lateral sau medial - Hauser, West etc.) sau de avansare a inserţiei tendonului rotulian cu 1,5 cm, ceea ce duce la diminuarea presiunilor în articulaţia femuropatelară (Maquet).
- Pateloplastia are puţini partizani şi vizează:
- înlocuirea suprafeţei dorsale de alunecare (sinoviala suprarotuliană - De Palma; fascia lata; bursa seroasă prerotuliană - Ficat;
piele conservată - Judel; membrană de plastic
- nylon; Debeyre);
- înlocuirea protetică a patellei (vitalium
- Mac Keever) prin fixarea protezei care înlocuieşte faţa de alunecare, cu un şurub. Se pare că dă rezultate bune (în timp) asupra durerii (Mac Keever, Vermeulen), dar mai slabe în ceea ce priveşte mobilitatea.
-Denervarea roiulei (Chr. Fontaine) poate da bune rezultate în artrozele de debut.
Operaţii radicale
Sunt operaţii de reconstituire sau înlocuire a articulaţiei.
- Artrodeza este foarte bună când este acceptată de bolnav. Suprimarea durerii şi stabilitatea bună a genunchiului, obţinute cu această operaţie, sunt de un real folos bolnavilor cu activitate fizică. Are indicaţie doar în distrucţiile mari articulare, unilaterale.
După efectuarea artrodezei imobilizarea se poate face simplu, în aparat gipsat (2-4 luni) cu sprijin (după 21-30 zile) sau se poate adăuga o osteosinteză folosindu-se ca autotrans-piant în "punte anterioară" patella avivată. De asemenea, accelerarea consolidării artrodezei se poate obţine cu diverse dispozitive de compresiune.
Artrodezele cu păstrarea axului membrului se practică cu ajutorul frezei circulare cu expulzor (vezi artroza gleznei).
- Artoplastia - s-a renunţat la artroplas-tiile prin rezecţie, care dau instabilitate articulară şi nu rezolvă principalele acuze ale bolii (durere, mobilitate). Artroplastia cu in-terpoziţie de materiale biologice (fascia lata -Murphy, Putti; grăsime - Lexer; cartilaj -Weglowski; periost - Hoffman; peritoneu -Kolaszec; amnios- Scheuz; piele - Gluck; piele conservată în cialit - Judeţ) sau artificiale (celuloid, colodium, sticlă, celofan, nylon -Smith-Petersen, Mac Keever, Kuhns, Potter, Chumsky).
Artroza gleznei |
sus |
Este, în aproape toate cazurile, secundară unui traumatism (luxaţie, entorse grave şi repetate, diastazis, fractură etc.) cu semne radiologice mai mult sau mai puţin vizibile.
Durerea, redoarea, claudicaţia, tumefac-ţia cvasipermanentă sunt simptome constante şi invalidante.
Tratamentul urmăreşte în primul rând refacerea situaţiei anatomice (osteotomii) şi a troficităţii gleznei (balneofiziokinetoterapie). Dacă aceste tratamente nu şi-au dovedit eficienţa, trecem la rezolvarea paliativă sau radicală a afecţiunii.
Denervarea totală a gleznei dă rezultate bune, asociată cu foraje în pilonul tibial (6-8 canale forate în diferite direcţii, începând de la 0,5 mm de interliniul articular, cu diametrul de 3-5 mm).
Denervarea presupune abordul anterior şi posterior al gleznei.
Artrodeza gleznei este cea mai bună intervenţie, care rezolvă durerea, mobilitatea desfiinţată în articulaţia tibiotalară fiind compensată de micile mişcări ale articulaţiilor piciorului. Singurele inconveniente (obişnuite) ale intervenţiei sunt:
- tulburările distrofice (edem, osteoporoză) prelungite (6-12 luni);
- consolidarea lentă, în multe cazuri (6-8 luni).
Procedee de artrodeza a gleznei sunt multiple. Majoritatea căilor de abord sunt cele descrise, anterolaterale, laterale sau anterioare.
Forajele asociate cu denervarea dau deseori rezultate foarte bune, mai ales în artrozele idiopatice.
Artroplastia totală nu a dat rezultatele aşteptate, indiferent de model şi de materialele folosite.
periartrita scapulohumerală |
sus |
Duplay a introdus acest termen pentru limitările dureroase ale mişcărilor umărului, din cauze independente de articulaţia scapulo-humerală.
Etiopatogenia este obscură. Sunt incriminate:
- bursele seroase subacromială (Cod-man) şi subdeltoidiană;
- muşchii "coafei rotatorilor";
- inflamaţia fasciilor de alunecare;
- vaginite ale tendonului capului lung al bicepsului;
- calcificări tendinoase diverse;
- artroze acromioclaviculare. Graumont şi colab. susţin că principala
cauză este ruptura (incompletă sau chiar vi-ziblă) muşchilor scurţi rotatori ai umărului. Mc Nâb consideră că această ruptură se datorează necrozei musculare generate de ischemia locală (presiune între capul humeral şi bolta acromioclaviculară, la abducţia braţului, când capul humeral tinde să se luxeze anterior din cauza forţei scăzute a rotatorilor externi faţă de cei interni). La aceasta se adaugă discordanţa dintre forţa mai mare a muşchiului deltoid faţă de rotatori, ceea ce face ca debutul abducţiei braţului să se facă mai mult cu deltoidul, conducând la "strivirea" rotatorilor şi tendonului capului lung al bicepsului de bolta coracoacromială.
Tratamentul este la început medicamentos (aspirină, antireumatice, sedative) şi fizio-kinetoterapie.
Tratamentul chirurgical se irrjpune în cazuri rebele cum sunt:
- rupturile recente ale coafei (supraspino-sul în special) se suturează cu meticulozitate. Calea de abord este externă. Postoperator, imobilizare în abducţie 45°, 15-21 zile;
- rupturile vechi se reinseră osos sau se suturează. Dacă rezecţiile musculare sunt mari, Debeyre recomandă dezinserţia proximă a muşchiului supraspinos şi reinserţia sa musculară, prin "alunecare". Imobilizarea în abducţie 45 , 30-60 zile;
- ruptura tendonului capului lung al bicepsului se rezolvă prin reinserţie pe capul scurt sau pe procesul coracoid. Se recomandă controlul culisei bicipitale până la tuberculul supraglenoidian, pentru a rezeca eventualele resturi de tendon;
- ablaţia calcificărilor subacromiodel-toidiene dă uneori rezultate bune, dacă este urmată de roentgenterapie şi ultrasunete;
- leziunile cronice dureroase subacromiale (ale muşchiului supraspinos în special) pot beneficia de acromiectomie.
Sunt afecţiuni ale aparatului locomotor, rezultate în urma suprasolicitărilor de la nivelul unor structuri.
- Tendinite corporeale apar la suprasolicitările unor tendoane ale muşchilor puternici. Dacă nu cedează la repaus şi fizioterapie, se recomandă exereza ţesutlui degenerat şi tenoplastie locală.
- Epicondilita tenismenilor beneficiază de un tratament chirurgical deosebit: alun-girea muşchilor extensori radiali ai carpului (Garden, Litt, Albassir).
Cauza acestor epicondilite sunt multiple, dar le-am putea grupa astfel:
- proeminenţa capului radial, care destinde capsula articulară;
- originea muşchiului extensor comun al degetelor, care, din diverse motive, este tensionată;
- cubitus valgus.
- Osteotendinitele de inserţie beneficiază de tratament chirurgical (rezecţia fragmentului osos necrozat intratendinos sau excizia zonei corticale cu inserţia tendinoasă ramolită şi reinserţia tendonului). Acest tip de afecţiune îl întâlnim la sportivii de performanţă şi poate lua forma, clinic, a unei epicondilite, epitrohleite, stiloidite radiale, trohanterite, dar se întâlneşte şi la nivelul proceselor coronoid sau olecranian, rotulei, pubisului, tuberozităţii tibiale sau inserţiilor muşchilor labei de gâscă sau tendonului Achile.
Osteotendinitele şi os-teocondritele pubiene se întâlnesc în special la ciclişti.
- Rahialgiile pot fi de cauză artrozică sau pot atrage atenţia asupra debutului unei epi-fizite vertebrale (la ciclişti), deseori pot fi însă doar mialgii paravertebrale. Beneficiază de fizioterapie.
- Osificările periarticulare (asociate sau nu cu artroze) se întâlnesc în special la nivelul genunchiului (medial, lateral sau chiar peri-rotulian). Apar la ciclişti, fotbalişti, rugbişti. La săritori sau alergători pot apărea osteo-fitoze anterioare de gleznă care dau redori dureroase.
Fizioterapia înainte şi după exereza acestor osificări dă rezultate satisfăcătoare.
- Sindromul de canal carpian sau lojă Guyon (biciclişti, halterofili, voleibalişti) se tratează după principiile cunoscute (fizioterapie şi neuroliză).
- Rupturile musculotendinoase ale capului lung al bicepsului brahial se rezolvă prin reinserţia tendonului (uneori învaginat în masa musculară) pe procesul coracoid sau pe capul scurt al muşchiului. Se mai pot rupe gastrocnemienii, ischiogambierii, quadricep-sul (supra sau infrarotulian), scalenul anterior (halterofili, luptători) etc. Unele rupturi trebuie reparate chirurgical obligatoriu (tendoanele quadricipital şi rotulian).
-Alte afecţiuni - paralizii (muşchiul dinţat mare), redori musculare şi fibroze musculare dureroase, entorse "cronice" (sindromul "celor două extremităţi de claviculă" al cicliştilor) beneficiază de repaus şi fizioterapie.
- In luxaţiile cronice ale genunchiului (instabilităţile anteromediale), indicaţiile operatorii ar fi:
după Nicholas:
- meniscectomia medială;
- reinserţia mai proximală şi dorsală a ligamentului colateral medial;
- tensionarea capsulei articulare dorso-mediale;
- transplantarea inserţiei muşchilor labei de gâscă mai anterior şi mai proximal;
- deplasarea mai distală a muşchiului vast medial;
după O\'Donoghue:
- menisectomie medială;
- deplasarea distală şi anterioară a ligamentului medial;
- deplasarea distală a capsulei articulare dorsomediale;
- deplasarea ventrală a inserţiei tibiale a muşchiului semimenbranos;
- decalajul (distanţarea) proximal de inserţia lor a muşchilor labei de gâscă;
- activarea ligamentului cruciat anterior cu un segment median din tendonul rotulian.
Date
