Definitia osteoporozei acceptata la mai multe intalniri internationale de consens este urmatoarea: "Osteoporoza este o boala sistemica scheletica caracterizata printr-o masa osoasa scazuta si prin deteriorarea arhitecturii tesutului osos, avand drept urmari cresterea fragilitatii osoase si susceptibilitatea la fracturi".
Osteoporoza reprezinta una dintre marile probleme mondiale de sanatate (morbiditate, mortalitate, cost), mai ales in ceea ce priveste omul in varsta. Calculele de preziune apreciaza o crestere a incidentei, crestere proportionala cu marirea sperantei de ata a oamenilor.
Problema osteoporozei este disputata intre medicii endocrinologi care stapanesc baza teoretica a unui grup de cauze, medicii reumatologi care ingrijesc bolnai datorita acuzelor algice osteoarticulare si medicii ortopezi care corecteaza complicatiile acestei stari. Fiecare dintre aceste categorii profesionale are o ziune particulara asupra problemei, ziune care este caracteristica specialitatii.
Cuprins:
STRUCTURA, FORMAREA Şl REZORBŢIA OSULUI |
sus  |
Osul este un ţesut compus dintr-o matrice organică formată în mod principal din colagen pe care se depun cristale de hidroxiapatită. Această structură este într-o permanentă remodelare indusă de cele două tipuri de celule cu funcţii antagonice: osteoblaşti şi osteoclaşti.
Osteoclastul induce rezorbţia osului formând cavităţi de eroziune. Această degradare permanentă de os este urmată imediat de o sinteză de matrice osteoidă ce va fi mineralizată şi va crea o nouă unitate funcţională numită osteon. Osteonul este format din lame osoase cilindrice şi concentrice, centrate de un canal haversian în care se găsesc vase sanguine. Osteonii sunt orientaţi după liniile de forţă ale solicitării mecanice.
Osteoblastul, celula implicată în formarea osului, derivă dintr-o celulă progenitoare denumită proosteoblst ai cărui precursori îndepărtaţi sunt comuni cu cei ai ţesutului conjunctiv. Fiecare osteoblast, după realizarea unui ciclu de sinteză matriceală, trece într-o stare inactivă denumită osteocit. Formarea de os nou este rezultatul proliferării şi diferenţierii proosteoblaştilor şi posibil al activării osteocitelor.
Matricea osoasă de colagen este sintetizată de osteoblast. Ea este formată din molecule de colagen de tip I, care se asamblează în fibrile. In afară de colagen, osteoblastul sintetizează şi secretă şi alte proteine componente ale matricei osoase. Una dintre ele este osteocalcina (o fosfoproteină). Ea fixează calciul datorită prezenţei în structura sa a acidului y-carboxi-glutamic. Formarea osteocalcinei este dependentă de vitamina K şi este stimulată de de 1,25-dihidroxicolecalciferol. Osteoblastul sintetizează şi osteonectina (o fibroproteinâ analoagă fibronectinei), proteină ce formează legătura dintre calciu şi colagen. In afara acestor proteine sintetizate de osteoblast, în os se mai fixează proteine sanguine ca serumalbumina şi o a2-glicoproteină. In reţeaua de fibrile de colagen se localizează elementele minerale. Mecanismul intim al acestui proces este total necunoscut. Se presupune ca elementul determinant este aspectul stereochimic creat de textură fibrilarâ. Elementele minerale sunt în mod determinant calciul şi fosforul. Pentru mineralizare este nevoie de o concentraţie optimă a acestor elemente în plasmă şi în lichidul interstiţial care scaldă osteoblaştii şi osteoclaştii. Se mai găsesc mici cantităţi de ioni de Na, K şi urme de Zn. In mediu se găseşte fosfatazâ alcalină, enzimă sintetizată de osteoblaşti, enzimă care catalizează hidroliza pirofosfatului, permiţând mineralizarea.
Rezorbţia este un proces complex şi foarte puţin lămurit în care sunt implicate celulele osteoclastice bogate în colagenaze, proteaze şi fosfatazâ acidă. Este ştiut că întâi are loc o rezorbţie a fazei minerale şi apoi a matricei, aceasta din urmă datorită acţiunii colagenazelor din osteoclaşti.
Activitatea metabolică a ţesutului osos se desfăşoară în mod continuu şi este de aşteptat un echilibru dinamic între activitatea liticâ şi cea de sinteză. Cantitatea de ţesut osos mobilizat de un osteoclast este refăcută de aproximativ 150 de osteoblaşti. In acest proces de permanentă remodelare, calciul, elementul mineral fundamental, are un turnover care variază cu vârsta de la 20 %/an în copilărie, la 3-5 %/an la adult. Intre decadele 4 şi 5 de viaţă debutează o rezorbţie osoasă fiziologică, masa scheletică scăzând anual la ambele sexe cu 0,3-0,7%, datorită reducerii activităţii osteoblaşti lor indiferent de aportul alimentar de calciu. Ambele procese, de sinteză şi de liză sunt modulate de factori interni (în pricipal hormonali) şi externi (vitamine şi substanţe minerale).
REGLAREA ACTIVITĂŢII BIOLOGICE A OSULUI |
sus |
Echilibrul funcţional dinamic între activitatea osteoblastică şi cea osteoclastică este influenţat de mai mulţi factori, între care cei mai importanţi sunt:
- factori reglatori ai metabolismului fosfocalcic (parathormonul, vitamina D, calcitonina);
- factori hormonali diverşi (glucocorticoizi, androgeni, estrogeni, hormoni tiroidieni);
- factori de creştere celulară (somatomedina, factori de creştere de origine epidermică, fibroblastică, sau derivaţi din trombocite);
- factori locali (PGE2, factori de activare a osteoclastului);
- ioni ca P şi Ca;
- exerciţii fizice în condiţii de gravitaţie.
Exerciţiul fizic în condiţii de gravitaţie este cel mai important factor exogen în menţinerea echilibrului procesului de remodelare a osului. Persoanele sedentare cât şi imobilizările prelungite datorate unor suferinţe sunt puternic supuse riscului de osteoporoză. De asemenea, reducerea marcată a gravitaţiei (zboruri cosmice) duce la o pierdere marcată şi rapidă a masei osoase şi musculare.
Un alt grup de factori importanţi care influenţează echilibrul metabolic al osului este constituit din hormonii şi vitaminele care controlează metabolismul calciului.
Hormonul paratiroidian, a cărui producţie este stimulată de hipocalcemie, acţionează asupra a trei organe ţintă. In os, stimulează resorbţia osteoclastică şi maturarea proosteoclaştilor. La rinichi acţionează în mod direct, crescând resorbţia calciului şi favorizând excreţia de fosfor şi în mod imdirect, inducând conversia 25-hidroxicolecalciferol în 1,25-dihidroxicolecalciferol (forma activă a vitaminei D) datorită stimulării enzimei specifice 1-a-hidroxilază. Acţiunea pe tubul digestiv se face indirect, prin intermediul vitaminei D, prin care se stimulează puternic absorbţia intestinală de calciu şi fosfor.
Vitamina D creşte în plus şi resorbţia rubulară de calciu prin acţiune directă şi accelerează resorbţia osteoclastică a osului.
Calcitonina, secretată de celulele parafoliculre tiroidiene, inhibă resorbţia osteoclastică a osului.
în fapt aceste acţiuni hormonale şi vitaminice sunt modalităţi de corectare a modificărilor calciului seric. Scăderea acestuia este compensată printr-o mobilizare din depozite (os), prin creşterea absorbţiei digestive şi prin amplificarea resorbţiei renale. Toate aceste procese sunt mediate.de hormonul paratiroidian şi de vitamina D. Calcitonina are efecte contrare, de stopare a resorbţiei osoase. Secreţia ei este stimulată de hipercalcemie.
Ceilalţi factori menţionaţi îşi fac simţită existenţa în diverse stări patologice sau au fost evidenţiaţi experimental. Osteoporoza din mielomul multiplu este explicată prin elaborarea de către limfocitele umane patologice a unor factori de activare a osteoclaştilor. Influenţa lor în condiţii normale este minimă.
TIPURI DE OSTEOPOROZĂ |
sus |
Osteoporoza poate fi determinată fie de creşterea resorbţiei de os, fie de scăderea ratei de formare a osului. Această dezechilibrare a activităţii celulelor osteoblastice şi osteoclastice se produce în special prin alterarea mecanismelor de reglare, mai ales prin intervenţia factorilor hormonali. După modul în care este afectat osul, osteoporoza este împărţită în două tipuri:
- osteoporoza de tip I, sau trabeculară, a osului spongios care interesează în special reţeaua de travee osoase. Acest tip este legat de activitatea gonadicâ. încetarea acestei funcţii este însoţită de o pierdere accelerată de os trabecular care se poate corecta prin administrări hormonale. Osteoporoza trabeculară predispune la fracturi şi tasâri vertebrale ce apar mai frecvent la femeie după menopauză;
- osteoporoza de tip II m care pierderea de os cortical şi trabecular se fac proporţional. în acest tip numărul de osteoclaşti este mai mare ca în tipul I, ceea ce s-ar putea explica printr-o secreţie crescută de parathormon. în tipul II se înscriu mai frecvent fracturi de şold ce apar cu frecvenţă egală la ambele sexe.
Privită din punct de vedere etiologic, osteoporoza poate fi primară sau secundară.
Formele primare, care nu recunosc o cauză definită, includ cea mai frecventă formă, cea de involuţie. Din această categorie mai fac parte şi formele juvenilă şi idiopaticâ prezente în cazul adulţilor tineri.
în formele secundare, osteoporoza este o manifestare a unei alte boli care poate fi extrem de variată ca etiologic Se pot însoţi de osteoporoza unele boli endocrine (hipercorticism, hipotiroidism, hipogonadism, diabet zaharat tip I, acromegalie etc), boli hematologice (mielom multiplu, leucemii, anemii cronice etc), boli ale ţesutului conjunctiv (osteogenesis imperfecta, sindrom Ehlers-Danlos etc), boli digestive (ciroză biliară primitivă, malabsorbţie etc), medicamente în terapii cronice (glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, heparină, anticonvulsivante, metotrexat), boli reumatismale (poliartrita reumatoidă, spondilita ankilopoieticâ etc), factori nutriţionali (aport redus de calciu, dietă vegetariană, malnutriţie, scorbut etc), alte cauze (fumat, alcoolism, imobilizare, condiţii de hipoponde-rabilitate etc).
Osteoporoza postmenopauză şi de involuţie. Pierderea fiziologică de os începe în jurul vârstei de 50 de ani. Femeile pierd 35-40% din osul cortical şi 55-60% din osul trabecular, pe când bărbaţii pierd cam cu 1/3 mai puţin. Procesul interesează mai precoce osul trabecular decât pe cel cortical. Se consideră că un subiect are la vârsta de 80 de ani aproximativ jumătate din cantitatea de os ce o avea la vârsta de 30-35 de ani.
Osteoporoza de menopauză interesează în special osul trabecular, pe când cea a vârstnicului este atît corticală cât şi trabeculară.
Osteoporoza de vârstă este considerată a se produce prin scăderea activităţii osteoblaştilor şi mai puţin prin creşterea numărului osteoclaşti lor. Calcitonina, inhibitorul resorbţiei osteoclastice, înregistrează o scădere a nivelului său bazai odată cu înaintarea în vârstă, indiferent de sex. în acest context dezechilibrul între funcţiile celor două tipuri de celule favorizează pierderea de os.
în plus organismul vârstnicului are un comportament special în ceea ce priveşte metabolismul vitaminei D. Convertirea formei inactive (25-hidroxivita-mina D) în formă activă (1,25-dihidroxivitamina D) are loc în rinichi sub influenţa hormonului paratiroidian. La bătrân, enzima responsabilă de această conversie scade odată cu vârsta (sau îi scade reactivitatea Ia acţiunea hormonului), determinând creşteri progresive de parathormon, fenomen prin care se accelerează resorbţia osului.
în osteoporoza vârstnicului s-au mai implicat limitarea eforturilor fizice cu repercusiuni pe masa musculară şi osoasă, o dietă excesivă în proteine şi fosfor, dar restrictivă caloric la cei ce se supun unor cure de slăbire. în acest context necesarul de calciu trebuie să crească la omul în vârstă de la 1 la 1,5 g/zi, mai ales că absorbţia gastrointestinală este diminuată.
Menopauza (naturală sau chirurgicală) evidenţiază la aproximativ 10 ani de la instalare o osteoporoză marcată. în acest tip de osteoporoză, cu predominenţâ trabecularâ, se produce o creştere a activităţii osteoclaştilor. Sunt explicaţii care consideră că defectul de estrogeni creşte excesiv sensibilitatea acestor celule la hormonii paratiroidieni care înscriu o scădere de sinteză. Are loc, de asemenea, o scădere a absorbţiei digestive de calciu. Femeia, după instalarea menopauzei, este supusă efectelor vârstei şi noilor condiţii hormonale.
Datorită activării osteoclaştilor, osteoporoza de menopauză este însoţită de valori ridicate ale calciuriei, spre deosebire de cea de involuţie care nu prezintă calciurie excesivă.
Osteoporoza nutriţională. Deficitul alimentar de calciu, fosfor, proteine şi/sau vitamine poate fi cauză de osteoporoză. Sunt cunoscute stările fiziologice de sarcină şi alăptare, situaţii în care necesarul de calciu se dublează sau chiar triplează şi în care masa osoasă scade.
Alcoolismul cronic poate induce osteoporoza datorită stării de denutriţie şi prin influenţele pe care le are pe tubul digestiv (gastrita atroficâ, interferenţa absorbţiei intestinale de calciu). în plus activitatea osteoblaştilor scade sub influenţa alcoolului.
Osteoporoza prin imobilizare. Prin imobilizare, masa osoasă locală sau generală scade profund şi rapid. O imobilizare completă de 6 luni produce o pierdere a unei treimi din masa osoasă preexistentă. Suferinţe neurologice sau ortopedice cu para- sau quadriplegie constituie exemple tipice. Trebuie subliniat însă că mişcarea prin ea însăşi nu protejează de osteoporoză, ci numai atunci când sunt folosiţi muşchii în acţiunea lor antigravitaţională. Cosmonauţii, în timpul expunerii la condiţii agravitaţionale, dezvoltă osteoporoza rapidă şi profundă, în ciuda unor exerciţii fizice foarte intense. în condiţii de agravitaţie sau imobilizare prelungită, calciuria creşte semnificativ. In ambele cazuri pierderea de os trabecular este mai mare ca cea de os cortical.
Osteoporoza indusă medicamentos. Mai multe medicamente folosite în cure îndelungate pot produce osteoporoză. Intre acestea, heparina este socotită a induce pierdere de os datorită influenţelor negative pe care medicamentul le are asupra metabolismului mucopolizaharidelor din colagen care devine impropriu fixării calciului.
Metotrexatul poate induce osteoporoza datorită efectelor sale citotoxice si calciurice.
Alte medicamente cu potenţial osteoporotic, la utilizări în cure îndelungate, sunt fenitoina, bărbituricele, metalele grele, hidroxidul de aluminiu, acesta din urmă acţionând prin fixarea fosfatului în tubul digestiv.
Trebuie amintită însă situaţia favorabilă în care datorită retenţiei de calciu pe care o induc diureticele tiazidice, osteoporoza este întârziată la bolnavii care iau astfel de medicament pentru hipertensiune arterială.
Osteoporoza secundară altor boli. Orice suferinţă cronică consumptivâ determină osteoporoza prin imobilizare şi malnutriţie. Dacă bolnavul este supus unei terapii cortizonice, aceasta constituie un factor agravant.
In cazul insuficientei renale cronice, vicierea metabolismului vitaminei D are repercusiuni pe echilibrul troficităţii osului.
Osteoporoza difuză care apare în cazul mielomului multiplu este urmarea secreţiei de către celula mielomatoasă a unui factor de activare a osteoclaştilor. Acelaşi tip de factor este implicat şi în cazul limfomului malign hodgkinian şi al leucemiei limfatice cronice, originea lui fiind în celula limfatică.
Excesul de hormoni glucocorticoizi este cunoscut ca element determinant al producerii osteoporozei spontane (sindrom Cushing) sau datorită administrării terapeutice îndelungate pentru suferinţe respiratorii, hematologice sau reumatolo-gice. Peste 80% dintre bolnavii care au luat mai mult de 1 g prednison prezintă osteopenie. Prin efectele antianabolice pe care le au, glucocorticoizii inhibă sinteza de colagen şi formarea de os nou de către osteoblaşti, al căror număr scade.
In plus, aceşti hormoni reduc absorbţia intestinală de calciu şi fosfor prin acţiune directă pe intestin şi indirect prin deprimarea conversiei renale a 25 în 1,25 dihidroxivitamina D. O doză de 10 mg prednison pe zi nu afecteză absorbţia calciului. Inducând creşterea secreţiei de parathormon, glucocorticoizii activează indirect osteoclaştii. In acest context de exces hormonal sunt afectate atît faza minerală cât şi osteoidul. Oasele cu conţinut trabecular, cum sunt coastele şi vertebrele au un risc sporit de fracturi.
Modul de acţiune al hormonilor tiroidieni în inducerea osteoporozei este necunoscut dar este ştiută activitatea vie a osteoblaştilor şi a osteoclaştilor în tireotoxicozâ, cu predominenţa resorbţiei faţă de procesul de sinteză.
Hiperparatiroidismul (primar sau secundar) creşte turnoverul osos şi remodelarea, cu accentuarea netă a resorbţiei osoase prin creşterea numărului de osteoclaşti. Drept urmare se produce o proliferare fibroasă a măduvei osoase (osteita fibroasă chistică). Hiperparatiroidismul secundar apare ca un răspuns la o hipocalcemie prelungită, urmare a unei absorbţii intestinale deficitare de calciu, care la rândul ei este o consecinţă a vârstei sau a lipsei de vitamina D.
Osteogenesis imperfecta. Acest grup de suferinţe se caracterizează printr-o imposibilitate (genetic determinată) de a forma un colagen calitativ şi cantitativ normal. Cele mai multe defecte se înscriu la colagenul de tip I. Susceptibilitatea sau numărul mare de fracturi şi deformări osoase orientează diagnosticul mai ales când apar la subiecţi tineri.
Diagnosticul clinic al osteoporozei este foarte dificil. El poate fi bănuit atunci când se sumează mai multe condiţii patogenice. Subiectiv, osteoporoza se poate exprima prin dureri osoase (datorate microfracturilor), iar obiectiv se poate înregistra o diminuare a masei musculare (semn indirect). De obicei, localizarea de elecţie la debut este la nivelul vertebrelor lombare cu lombalgie cronică.
Testele de laborator ca numărătoarea de eritrocite, leucocite, măsurarea VSH, aprecierea calciuriei, calcemiei, fosforemiei, fosfatazei alcaline, creatininei sanguine pot orienta diagnosticul spre o cauză a osteoporozei secundare. Ele nu sunt afectate în variantele determinate de menopauză sau de vârsta înaintată. Pentru confirmarea originii unei osteoporoze secundare se efectuează elecroforeza proteinelor serice (evocatoare pentru mielom), se măsoară tiroxina, se determină nivelul de parathormon etc.
Radiografia osoasă este însă examenul paraclinic cel mai comun în explorarea osteoporozei. El devine însă pozitiv numai după ce se pierde aproximativ 30-50% din osul mineral. Primele modificări evidente apar după câţiva ani de la debutul procesului şi sunt constituite din:
- demineralizare difuză, uneori insulară;
- scăderea numărului de travee osoase, uneori cu o densificare suplimentară a celor restante, dictată de solicitările mecanice;
- neregularităţi ale suprafeţelor endostale;
- subţierea corticalei oaselor lungi.
Examenul radiografie este însă destul de relativ, mai ales în fazele iniţiale ale suferinţei, deoarece în executarea lui intervin multiple variabile de tehnică ca durata expunerii, diferenţele inevitabile ale compoziţiei soluţiilor revelatoare utilizate la developare etc. De aceea radiografia osoasă nu permite comparaţii la intervale mici de timp şi nici aprecierea eficacităţii unei terapii. Pentru eliminarea acestor inconveniente se practică aşa-zisă radiogrammetrie care reprezintă radiografia osoasă comparată cu densitatea unei folii standard de aluminiu.
De mare acurateţe sunt însă tehnicile moderne ca absorbţiometrie (foronicâ şi cu raze X), tomografia computerizată cantitativă şi densitometrie ultrasonică.
Absorbţiometria unifotonică se bazează pe faptul că o rază fotonicâ emisă de un radioizotop (iod 125), la trecera prin locul de măsurare este atenuată de structurile osoase. Gradul de atenuare permite evaluarea conţinutului mineral al osului. Prin această metodă se apreciază de obicei densitatea osoasă la extremitatea distală a radiusului. Metoda este reproductibilă şi evaluează în special osul cortical. Ea nu poate fi folosită pentru aprecierea densităţii osoase a vertebrelor pentru care se foloseşte absorbţiometria bifotonică. în acest caz, sursa (gadolinium 153) emite fotoni de două energii distincte, ceea ce permite diferenţierea cu mai mare uşurinţă a densităţii ţesuturilor moi de cea a osului. Avantajul metodei constă în faptul că măsoară densitatea unor oase cu mare conţinut trabecular, cum sunt vertebrele lombare şi colul femural. Plăcile de aterom aortic precum şi existenţa osteofitelor pot altera rezultatele. Metodele de osteodensimetrie prin absorbţie fotonicâ permit studii longitudinale ale procesului de osteoporoză.
Tomografia computerizată cantitativă măsoară densitatea osului trabecular. Aparatul compară energia absorbită de os cu cea absorbită de un manechin. Expunerea mare la radiaţii îi limitează utilizarea.
O tehnică modernă care foloseşte radiaţiile X este absorbţiometria duală cu raze X (DEXA) care permite aprecierea densităţii osoase a coloanei vertebrale (incidenţă antero-posterioară şi laterală), a femurului, a scheletului integral. Este tehnica care este apreciată a oferi cea mai mare exactitate, execuţie rapidă, cu cea mai bună reproductibilitate în timp şi cu doze foarte mici de iradiere.
Pentru studii populaţionale se folosesc în prezent explorări cu ultrasunete care apreciază trecerea unui fascicul de ultrasunete prin calcaneu şi o compară cu elemente standard (tânăr sau indidid normal de aceeaşi vârstă). Unităţile de deviaţie standard (DS) de la aceşti indici a permis OMS să aprecieze osteoporoza prin criterii cifrice:
1. Osteopenia semnifică o scădere a masei ososase cu 1-2,5 DS faţă de adultul tânăr. Acest grup de bolnavi trebuie să fie supuşi unei terapii de prevenţie;
2. Osteoporoza este definită ca o stare cu o densitate osoasă sub 2,5 DS;
3. Osteoporoza stabilită este starea cu densitate osoasă sub 2,5 şi cu fracturi. Grupurile 2 şi 3 trebuie sa fie supuse unui tratament energic.
Biopsia osoasă transiliacă după administrarea de tetraciclină este utilă pentru măsurarea formarii de os apoziţional. Se administrează două cure de trei zile de tetraciclină la interval de două săptămâni. La câteva zile după a doua cură se practică biopsia osoasă. Osul captează tetraciclină şi o depune în arii de mineralizare activă unde se evidenţiază prin fluorescentă. Se apreciază distanţa dintre cele două repere reprezentate de depunerile de antibiotic.
Prin toate aceste metode se urmăreşte evoluţia procesului de osteoporoză, mai ales pentru a se estima eficacitatea tratamentului. Cele mai folosite şi verificate sunt absorbţiometria duală cu raze X (DEXA) şi explorarea cu ultrasunete.
Explorările specifice biochimice ale biologiei osului includ mai multe evaluări.
Măsurarea osteocalcinei serice reprezintă un test sensibil al turnoverului osos, fiind un martor sensibil al formării de os nou. Valorile ei cresc în boala Paget, hiperparatiroidism, osteodistrofie renală şi scad în hipoparatiroidism. Osteocalcina înscrie creşteri semnificative după 4-8 luni de tratament eficient al osteoporozei. Alţi markeri ai formării de os nou sunt consideraţi fosfataza alcalină (izoenzima osoasă) şi propeptidul carboxiterminal al procolagenului de tip I. Aprecierea rezorbţiei osoase se face prin aprecierea calciuriei - (măsurarea calciuriei care, la o dietă cu un aport zilnic de 600-800 mg, variază între 100-200 mg; valori sub 100 mg la mai multe determinări sugerează un defect de absorbţie a calciului), prin măsurarea hidroxiprolinei urinare, prin determinarea excreţiei urinare de piridinolină.
CELE MAI FRECVENTE LOCALIZĂRI |
sus |
Deşi este un proces difuz, cele mai dese localizări se întâlnesc la nivelul coloanei vertebrale, colului femural, extremităţii distale a radiusului şi carpului.
Osteoporoza vertebrală începe cu subţierea corticalei care rămâne neîntreruptă. Apoi scade numărul de travee. Eventualele eroziuni corticale ridică suspiciunea unei boli maligne. Avansarea procesului duce la deformări vertebrale variate, iar cedarea platoului permite hernierea nucleului pulpos în corpul vertebral producând nodulii Schmorl. Cedarea marginilor duce la fracturi sau turtiri de corpi vertebrali. Cele mai frecvente localizări sunt la coloana lombară sau toracală inferioară. Colapsul vertebral multiplu duce la deformări ale coloanei vertebrale cu cifoscolioză. Simptomatologia clinică este ştearsă şi reprezentată la peste 50% din cazuri de dureri difuze regionale.
Osteoporoza colului femural nu prezintă o simptomatologie proprie până când se produce complicaţia majoră - fractura. Osteoporoza explică la bătrâni incidenţa mare a fracturilor, la traumatisme minime sau uneori chiar la simple aplecări sau purtatul unor greutăţi mici.
Localizarea la extremitatea distală a oaselor antebraţului, explică de asemenea, incidenţa mare a fracturilor la traumatisme minime ale regiunii.
Tratamentul osteoporozei este o problemă deschisă. Sunt vizate aspectul curativ şi preventiv al bolii. In general se iau în studiu grupuri de femei în perioada de menopauză şi se evaluează densitatea osoasă, riscul de fracură şi numărul de fracturi produse la oasele lungi şi mai ales la vertebre.
Modalităţile de a influenţa această stare sunt medicamentoase şi nemedicamentoase.
Soluţiile medicamentoase care stau la baza terapiei osteoporozei vizează agenţii care influenţează metabolismul osului. Ei se adresează ambelor procese care intervin în remodelarea osoasă - rezorbţia şi sinteza osului. Se folosesc agenţi care se opun rezorbtiei sau care favorizează sinteza. Efectele lor nu sunt însă strict limitate, ci se interferează. Intre agenţii medicamentoşi care în principal se opun rezorbtiei se numără: estrogenii, calcitonina, bisfosfonaţii calciul, vitamina D. Medicamentele care stimulează formarea de os nou numără printre ele florura de sodiu, steroizii anabolizanţi, metaboliţii vitaminei D, şi combinaţii hormonale care conţin estrogeni, progesteron, androgeni.
Estrogenii sunt reputaţi a acţiona în principal prin inhibiţia rezorbtiei osoase, dar induc şi o discretă creştere a sintezei de os. Indicaţia lor majoră este osteoporoza de menopauză. Terapia poate dura circa 5 ani în perioada post-menopauză. Formele de administrare transdermică au aceleaşi efecte în prevenţia pierderii osoase dar nu au efecte pe aparatul cardiovascular. Problema favorizării apariţiei cancerului genital la femeile care în perioada de menopauză fac tratament estrogenic pentru prevenţia osteoporozei a suscitat multiple discuţii şi studii populaţionale longitudinale între care multe susţin ideea lipsei de nocivitate neoplazică. Totuşi, se recomandă ca în timpul unui astfel de tratament prelungit să se facă controale periodice specifice. Acest efect secundar contraindică estrogenii la femeile cu risc. Pentru atenuarea unor astfel de efecte secundare estrogenii se combină cu progesteron.
O schemă de tratament include estrogeni (0,625 mg/zi) în combinaţie cu medroxiprogesteron (5-10 mg/zi) în primele 12-13 zile ale fiecărei luni. In prezent este sub observaţie un preparat, tamoxifen, antagonist al estrogenilor, care se fixează pe receptorii periferici pentru hormoni, dar care au efect agonist pe os, lipide, factori de coagulare, endometru. Se relatează efecte pozitive pe densitatea osoasă la femeile care fac astfel de tratament.
Calcitonină, hormon sintetizat de celulele C ale tiroidei este un puternic inhibitor al rezorbţiei osoase produse de osteoclaste. Calcitonină este reputată a avea şi o capacitate analgezică importantă probabil prin efecte opiaceu-like. In comerţ se găseşte calcitonină umană şi de somon, ultima fiind mai des folosită datorită potentei superioare. Se găseşte ca preparate injectabile şi sub formă de spray nasal a cărui eficacitate este aproximativ 40% faţă de forma parenterală (50-100 UI injectabil = 200 UI spray nasal). Administrarea parenterală a calcitoninei deseori este urmată de efecte adverse ca greaţă, congestie facială, iritaţie locală la locul injecţiei, de aceea se preferă deseori spray-ul nasal. Indicaţia majoră este la bolnavii cu turnover osos crescut.
Bisfosfonaţii sunt substanţe analoage pirofosfatului care sunt adsorbite de hidroxiapatita din os şi suprimă puternic rezorbţia pentru perioade lungi de timp (ani). Din această cauză şi pentru faptul că suprimă şi procesul de mineralizare normală, unele preparate se administrează intermitent (etidronatul). Generaţiile succesive de bisfosfonaţi au vizat o creştere a eficienţei, o scădere a efectelor secundare (cel mai important fiind scăderea mineralizării) şi o creştere a eficacităţii (scăderea rezorbţiei osoase) (tabelul 22.1). Pamidronatul, alendronatul şi mai recent risendronatul pot fi administrate în mod continuu datorită capacităţii lor rezorbtive eficace la doze ce nu influenţează mineralizarea. Medicamentul care s-a impus în ultima vreme prin efectele sale favorabile este alendronatul (FOSAMAX).
Deoarece absorbţia digestivă a acestor medicamente este redusă (sub 10%), ele se iau pe stomacul gol.
Studiile populaţionale longitudinale uneori sunt contradictorii asupra rezultatelor, mai ales datorită timpului de observaţie relativ scurt (în mare majoritate sub 5 ani). Intre acestea, etidronatul trebuie administrat intermitent.
Sărurile de calciu singure au un efect redus de refacere a masei osoase. In diverse combinaţii terapeutice este însă foarte util. Se recomandă mai ales în asociere cu floruri (previne defectele de mineralizare), bisfosfonaţi (uşurează mineralizarea şi blochează răspunsul paratiroidian) şi calcitonină (blochează răspunsul paratiroidian). In diverse perioade de viaţă se recomandă un aport de calciu corespunzător vârstei şi stării fiziologice (sarcină, alăptare, menopauză).
Pentru prevenirea unei balanţe negative a calciului, se recomandă un aport de calciu (alimentar şi medicamentos) de aproximativ 1000 mg/zi pentru bărbat şi pentru femeie în perioada de premenopauzâ, şi 1500 mg/zi după instalarea menopauzei. Conţinutul în calciu elementar este diferit în funcţie de sarea sub a cărui formă se află: carbonatul de calciu conţine 40% calciu elemental, fosfatul de calciu 30%, lactatul sau citratul de calciu 15% şi gluconatul 10% (procente rotunjite). Dozele zilnice menţionate nu trebuie să provoace o calciurie care să depăşească 300 mg/zi, caz în care creşte riscul calculozei renale. Calciul din carbonat se absoarbe greu. De aceea, la bolnavii care sunt aclorhidrici între mese, se recomandă a fi luat în timpul prânzului, pe când calciul din citrat se absoarbe în orice condiţii de aciditate.
Pentru asigurarea unei absorbţii optime a calciului alimentar şi pentru a menţine o balanţă pozitivă a sa, s-a recomandat un aport suplimentar de vitamina D (400-800 Ui/zi) sub diverse forme. Doze săptămânale de peste 50 000 UI devin periculoase prin hipercalcemia şi prin hipercalciuria pe care le provoacă. în aceeaşi linie se înscrie şi expunerea la lumina solară, care reprezintă prin razele sale UV un stimul pentru formarea vitaminei D în piele.
Vitamina D şi metabolitul său activ l,25(OH)2D au implicaţii importante în biologia osului, mai ales indirect prin creşterea absorbţiei intestinale de calciu, favorizând mineralizarea.
Circa jumătate din necesarul de vitamină D provine din alimentaţie şi cealaltă jumătate este produsă în piele sub influenţa razelor UV. Vârstnicul are o absorbţie intestinală a calciului deficitară deoarece hidroxilarea renală a 25(OH)D în forma activă, 1,25 (OH)2D este scăzută, scădere paralelă cu deprimarea funcţiei globale renale cu 4% la fiecare decadă. în plus, la omul în vârstă sinteza tegumentarâ este deficitară ca şi reactivitatea receptorilor intestinali pentru vitamina D.
Metaboliţii vitaminei D, l,25(OH)2D, lct(OH)2D3 şi l,25(OH)2D.t stimulează absorbţia intestinală a calciului.
Florura stimulează proliferarea şi activitatea osteoblastică şi formarea de os. Incorporarea fiorului în hidroxiapatitâ modifică mărimea şi structura cristalelor şi oferă osului o rezistenţă sporită la acţiuni litice enzimatice. Florura de sodiu se administrează în doze de 40-50 mg/zi timp îndelungat (1-2 ani). Ea are reputaţia unei eficiente reale în suferinţele osteoporotice vertebrale, dar nu operează pe corticala şi pe zonele trabeculare ale oaselor lungi. Poate avea efecte secundare digestive (greaţă, epigastralgii) şi periarticulare (periartrita prin precipitare de fluoroapatitâ în tendoane).
Preparatele care combină florurile cu sărurile de calciu au cele mai bune efecte pe refacerea structurii minerale a osului vertebral şi femural. Glutamin-monofluoro-fosfatul previne eliberarea fiuorului în stomac cu eliminarea tuturor efectelor adverse gastrice. In asociere cu citratul de calciu (TRIDIN) constituie o soluţie apreciată în prevenţia şi tratamentul curativ al osteoporozei.
în afara acestor soluţii medicamentoase în tratamentul sau prevenţia osteoporozei se recomandă îndepărtarea tuturor factorilor suplimentari de risc (fumat, alcool, alte medicamente acolo unde se poate, sedentarism, diete restrictive, corectarea altor discrinii etc).
Osteoporoza poate fi, într-o oarecare măsura, mai uşor prevenită decât tratată. Intre mijloacele profilactice nemedicamentoase recomandate, mai ales pentru femei în perioada de menopauză, se numără gimnastica medicală specifică. Ca efort fizic (modalitate de menţinere a masei osoase) se sugerează mersul pe jos pe distanţe minime de 2-2,5 km/zi şi trei ore de exerciţii fizice pe săptămână. Programele de exerciţii fizice regulate de intensitate medie pot duce la creşterea masei osoase.
Reducerea osteoporozei induse de excesul de hormoni glucocorticoizi este foarte dificilă. Ea este strîns legată de posibilitatea reducerii dozelor sau administrării discontinui sau alternante. De regulă această atitudine trebuie suplimentată cu săruri de calciu, anabolizante, vitamina D, florurâ, etidronat.
în final trebuie amintită situaţia favorabilă, în care datorită retenţiei de calciu pe care o induc diureticele tiazidice, osteoporoza este întârziată la bolnavii care iau astfel de medicamente.
Tratamentul simptomatic al durerilor osoase se face cu antialgice obişnuite, iar complicaţiile de tip fractură ale osului osteoporotic au un beneficiu suplimentar dacă cele două fragmente de os se înscriu într-un circuit electric cu anumite constante de tensiune şi intensitate (soluţie ortopedică).
înţelegerea oarecum redusă a cauzelor şi a mecanismelor de producere a osteporozei a făcut ca şi soluţiile de corecţie să fie destul de inconsistente.
Existenţa multiplelor scheme terapeutice propuse, dar mai ales rezultatele contradictorii nu au permis pînă acum elaborarea unei atitudini standardizate, eficientă şi ieftină.
Prevenţia cea mai activă trebuie să se adreseze femeilor în perioada de menopauză când masa osoasă scade cu o rată mare. în unele ţări se recomandă estrogeni pentru perioade foarte mari de timp, chiar şi peste 5 ani. Aceasta sub control frecvent mamografic şi chiar bioptic endometrial. Deoarece pierderile de masă osoasă pot fi variate, se încearcă mai întâi definirea tipului de pierdere (redusă sau accelerată) şi apoi a instituire a unei soluţii terapeutice.
Tratamentul curativ este, de asemenea, o problemă de lungă durată, de ordinul anilor. Efectele se măsoară prin aprecierea modificării densităţii osoase şi prin evaluarea statistică a riscului de fractură, repere care în diversele studii sunt fie divergente fie convergente. Este evident că problema fiind de lungă durată, tranşarea eficienţei diverselor soluţii terapeutice cere foarte mult timp de urmărire a pacienţilor. Majoritatea studiilor publicate se referă la durate de 3-5 ani de urmărire, perioadă foarte scurtă dacă se are în vedere faptul că o femeie mai trăieşte cu mult peste 25 de ani de la instalarea menopauzei.
STRUCTURA, FORMAREA Şl REZORBŢIA OSULUI
