Aceste medicamente folosite mai ales pentru tratamentul de fond al poliartritei reumatoide au actiune lenta dar persistenta asupra procesului inflamator. Deoarece efectul lor se instaleaza lent se administreaza simultan cu AINS pana la obtinerea raspunsului terapeutic. Dupa intreruperea administrarii efectul persista luni de zile. Unele dintre aceste medicamente au avut initial si alte utilizari clinice fara o legatura cu bolile reumatismale.
SA,RURILE DE AUR folosite in tratamentul de fond al poliartritei reumatoide isi dovedesc eficienta dupa aproximativ doua luni de la inceperea terapiei fiind capabile sa opreasca progresia bolii si sa induca remisiune.
Mecanismul de actiune se bazeaza pe inhibarea unor procese biologice implicate in patogenia bolii. Acestea includ inhibarea activitatii macrofagelor si polimorfonuclearelor, inhibarea eliberarii enzimelor lizozomale, inhibarea activitatii limfocitelor T si B, scaderea productiei de Ig.
Farmacocinetica. Sarurile de aur folosite in tratamentul bolilor inflamatorii reumatismale se pot administra atat parenteral cat si oral. Cele injecile sunt compusi care se absorb rapid dupa administrare i.m. Doza uzuala este de 50 mg/saptamana pana la doza cumulata de 1 g. Ulterior administrarea medicamentului se poate face la 2, 3 sau chiar 4 saptamani.
Sarurile de aur se acumuleaza in organele cu sistem reticulo-endotelial bine reprezentat, precum si in sinoviala inflamata. Proprietatile farmacocinetice sunt complexe si riaza in functie de preparat si de durata terapiei.
Aproximativ 60% din cantitatea administrata este retinuta in organism, in macrofagele diverselor tesuturi, in hepatocit, in epiteliul tubului renal, in tubii seminiferi. Concentratia aurului in sinoviala inflamata reprezinta 50% din cea plasmatica, fiind de circa 10 ori mai mare ca in muschiul scheletic, os, tesut adipos. Eliminarea din organism se face lent pe cale renala (60-90%) si digesti. Dupa oprirea tratamentului, excretia renala poate continua 40-80 zile. In ficatul si pielea bolnavilor sarurile de aur pot fi detectate multi ani dupa oprirea tratamentului.
Aurothioglucoza (SOLGANAL) este compusul uleios, iar aurothiomalaful de sodiu (TAUREDON, MYOCHRISINE) este solutia apoasa cu 50% aur.
Sarurile de aur orale (AURANOFIN) sunt mai putin eficiente decat produsele administrate parenteral, dar sunt mai bine tolerate si mai putin toxice. Dupa o absorbtie rapida, 80% circula legate de proteine. Doza terapeutica de 6 mg/zi se administreaza pentru minimum 3 luni. Se elimina predominant digestiv.
Efectele adverse ale tuturor formelor includ in ordinea frecventei reactii cutanate (dermatita exfoliati), leziuni ale mucoaselor (stomatita, faringita, gastrita), afectare renala (proteinurie mergand pana la sindrom nefrotic), discrazii sanguine (citopenii), rar anemie aplastica fatala, complicatii pulmonare de tipul pneumoniei de hipersensibilizare. O stricta supraveghere a bolnavilor (examen repetat al tegumentelor si mucoaselor, examen de urina, hemograma) in timpul tratamentului previne aparitia efectelor adverse.
Aparitia eozinofiliei poate indica aparitia reactiilor adverse si impune oprirea tratamentului. Aparitia sindromului nefrotic necesita tratament cu glucocorticoizi si oprirea administrarii sarurilor de aur.
Raspunsul favorabil la terapia cu saruri de aur se inregistreaza la 20-35% dintre pacienti in primul an de tratament. Dintre acestia doar jumatate reusesc sa-si mentina raspunsul bun si dupa un an de tratament
SULFASALAZINA este folosita in tratamentul de fond al poliartritei reumatoide si in spondilartropatiile seronegative. Medicamentul este scindat la nivelul colonului de bacterii in doua componente reprezentate de acidul 5 aminosalicilic si sulfapiridina. Prima componenta nu se absoarbe si are efect antiinflamator local, la nivelul intestinului. Sulfapiridina se absoarbe si este acetilata in ficat, fiind componenta cu efect antireumatic. Mecanismul de actiune antiinflamator se exercita prin inhibarea migrarii PMN, inhibarea sintezei de leucotriena B4 si indepartarea radicalilor de oxigen eliberati ca urmare a fagocitozei. Efectul imunosupresor are la baza reducerea numarului de limfocite actite si a raspunsului acestora, cu scaderea IgM si a factorului reumatoid si inhibarea angiogenezei. in poliartrita reumatoida are o eficienta abila cu a sarurilor de aur si a D-penicilaminei. in spondilartropatiile seronegative este eficienta in special la subiectii HLA B27.
Beneficiul terapiei se apreciaza dupa 4 saptamani de tratament. Doza uzuala este de 2 g/24 h, doza la care se ajunge treptat incepandu-se cu 500 mg/sapt. Efectele adverse apar la aproximativ 50% dintre pacienti si sunt reprezentate de rash cutanat, greata, rsaturi, dureri abdominale, perturbari la nivelul sistemului nervos central (prin ameteli, cefalee), discrazii sanguine in special la pacientii cu deficiente de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza, anomalii ale enzimelor hepatice. Monitorizarea terapiei se face prin explorarea lunara a functiei hepatice si a hemogramei.
ANTIMALARICELE DE SINTEZA, inhiba chemotactismul polimorfo-nuclerelor si silizeaza membranele lizozomale. Intervin si in raspunsul imun prin diminuarea functiilor macrofagului (inhiba eliberarea de IL-l) si ale limfo-citului T. Au afinitate mare pentru melanina concentrandu-se in epiderm, ceea ce face ca sensibilitatea pielii la razele Uv sa scada. Fenomenul justifica utilizarea lor in lupusul discoid si in cel sistemic.
Cei doi compusi reprezentativi, clorochina si hidroxiclorochina, au proprietati farmacocinetice similare. Ambii se absorb bine digestiv. Medicamentul se distribuie lent in diverse tesuturi unde este retinut, ceea ce impune o doza de incarcare. Se elimina urinar ca atare si sub forma de meoliti hepatici. Eliminarea urinara a medicamentului poate continua luni sau ani de la oprirea administrarii lui. Concentratiile tisulare de medicament sunt mult mai mari decat cele sanguine. Hidroxiclorochina (Plaquenil) se administreaza in doza initiala de 400-600 mg/zi timp de 2 luni dupa care se trece la doza de intretinere care este de 200-400 mg/zi. Ameliorarea clinica se produce dupa minimum 6 saptamani. Aparitia efectelor adverse sau absenta oricarui beneficiu dupa 6 luni de tratament recomanda oprirea lui. Pentru prevenirea celor mai severe efecte adverse, cele oftalmologice, se recomanda examen de specialitate atat la inceputul tratamentului cat si pe parcursul lui, la fiecare 6 luni si la cele mai mici acuze specifice. Leziunile retiniene sunt ireversibile si duc la pierderea vederii. Depozitele corneene se remit in timp dupa oprirea tratamentului.
Alte efecte secundare includ tulburari digestive, manifestari cutanate (hiperpigmentare cutanata, albirea parului, prurit, eruptii), perturbari hematologice (crize de hemoliza la bolnavii cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza), tulburari nervoase.
D-PENICILAMINA este un aminoacid sulfurat folosit pentru proprietatile sale chelatoare fata de metalele grele. Folosirea lui in bolile reumatice se bazeaza pe faptul ca reduce sinteza de Ig, inhiba functia limfocitelor T si activitatea PMN, reduce concentratia factorului reumatoid consecutiv fragmentarii acestuia prin ruperea puntilor disulfidice intramoleculare. Se absoarbe bine digestiv. Trebuie administrat pe stomacul gol, alimentele, antiacidele, fierul reducandu-i absorbtia. Circula fixat pe proteinele plasmatice in proportie de 80%. Dupa meolizare hepatica este eliminat urinar.
Tratamentul se incepe cu 125-250 mg/zi in priza unica, doza putand fi crescuta pana la 750-l000 mg/zi. Efectul favorabil in poliartrita reumatoida se vede dupa 6 luni. Desi este un medicament eficace, se utilizeaza putin din cauza efectelor adverse severe. Tulburarile hematologice sunt extern de grave (leucopenie chiar agranulocitoza, anemie aplastica, trombopeme). Glornerulonefrita membranoasa se manifesta prin proteinurie severa, existand riscul sindromului nefrotic. Dupa un tratament prelungit pot apare rash cutanat, miastenia gravis, sindrom Goodpasture, aparitia de anticorpi antinucleari si lupus medicamentos. Posibilitatea sumarii efectelor adverse hematologice interzice asocierea cu deritii pirazolonici sau cu imunosupresoare. D-penicilamina reduce efectele terapeutice ale sarurilor de aur.
