in diagnosticarea unei suferinte reumatice, examenul clinic general ca si cel de stricta specialitate au in egala masura un rol determinant. In anamneza bolnavului se identifica o serie de simptome care se intalnesc cu o mare frecventa. Intre acestea se inscriu durerea, redoarea articulara, tumefierea, astenia musculara si reducerea capacitatii functionale.
Durerea musculoscheletica este cel mai frecvent simptom intalnit in practica reumatologica. Este important de stiut daca durerea intereseaza una sau mai multe articulatii, felul debutului (acut sau cronic), durata durerii, intensitatea, cu riatia in timpul unei zile, iradierea, migrarea, factori de agrare sau de ameliorare, caracterul durerii.
Redoarea articulara poate fi fara relatie cu durerea. Ea are o durata riabila (minute sau ore) si este de obicei matinala. O explicatie este cresterea frecarii intraarticulare ca urmare a degradarii suprafetei netede cartilaginoase. Dureaza minute in bolile degenerative si ore in cele inflamatoare cronice.
Poate reprezenta un criteriu de urmarire a eficacitatii tratamentului.
Tumefierea este relatata de toti bolnavii cu exceptia celor cu reumatism psihogen. Ea poate fi insotita de durere, parestezii, caldura sau roseata a articulatiei. Poate dura ore (reumatismul palindromic) sau perioade lungi de timp.
Bolnavul reumatic mai poate relata oboseala si slabiciune, cu pierderea functiei specifice unor articulatii, de exemplu incapacitatea de a tine un obiect in mana.
Cunoasterea medicatiei folosite anterior, cu efectele ei secundare, potentiale sau deja exprimate, este importanta atat pentru diagnostic cat si pentru silirea atitudinii ulterioare.
Anamneza, in functie de caz, trebuie completata cu identificarea simptomelor caracteristice altor aparate (leziuni cutanate, simptome neurologice, digestive, respiratorii etc). Cunoasterea trecutului patologic al bolnavului, ca si prezenta unor afectiuni la membrii familiei, ajuta uneori considerabil la silirea diagnosticului.
Desi examenul clinic trebuie sa fie centrat pe sistemul musculoscheletic, o examinare completa este obligatorie pentru silirea diagnosticului.
Examenul tegumentelor poate descoperi alopecie difuza sau insulara (intalnita in lupusul eritematos sistemic), leziuni de psoriazis pe pielea capului, la coate, genunchi etc, eritem facial sau al tegumentelor expuse la soare (lupus eritematos sistemic), edem si/sau eritem violaceu periorbitar (polimiozita), telangiec-tazii periunghiale (polimiozita), modificari de consistenta (sclerodermie), ulceratii ale pielii organelor genitale externe la barbat (Behset), noduli subcutani (poliartrita reumatoida, guta) etc.
Examinarea ochilor poate arata uscaciunea conjunctivelor (sindrom Sjogren), irita, uveita (boli HLA B27 pozitive), modificari ale fundului de ochi (sculite).
Mucoasele pot prezenta ulceratii (sculite, Behset, lupus) sau pot fi uscate (mucoasa orala in sclerodermie).
Adenopatia, spleno si/sau hepatomegalia se pot intalni in mai multe boli reumatice, mai ales cele cu patogenie imuna.
La controlul aparatului respirator se pot identifica semne de serozita (lupus, poliartrita reumatoida), de neoplazii (sindrom reumatoid paraneoplazic).
Examenul clinic poate evidentia si semne de polinevrita (sculite) sau de suferinta a sistemului nervos central (sculite, lupus).
Pierderea ponderala prealabila sau simultana aparitiei unei suferinte reumatice obliga la cercetari in scopul gasirii unei eventuale neoplazii cu localizare inca nestiuta.In ceea ce priveste examenul articulatiilor, trebuie urmarita existenta urmatoarelor elemente clinice:
- tumefiere (vizual sau palpatoriu) produsa in principal prin acumulare de lichid sau proliferare sinoviala, prin tumefieri ale structurilor periarticulare (noduli, tofi, ganglioni) sau prin hipertrofii ale structurilor osoase;
- caldura locala (palpare ata a articulatiilor simetrice);
- durere la presiune a intregii articulatii sau numai a unor zone articulare;
- deformare osteoarticulara produsa prin distructii ligamentare, mariri osoase, subluxatii, contracturi musculare etc;
- limitarea miscarilor prin cauze intraarticulare (distrugere de cartilaj articular, cu prezenta facultati de corpi straini intraarticulari (osteofite hipertro-fice, sinovite proliferative sau bogat exsudative etc.) sau prin cauze extraarticulare (scurtari tendinoase, capsulite retractile, spasme musculare); limitarea miscarilor poate fi masurata si apreciata obiectiv in evolutia bolii. Aprecierea miscarilor pasive este mai sugesti pentru patologia articulara decat obserrea celor active. Prin imobilizari articulare prelungite se poate ajunge la semianchiloze fara insa a fi vorba de o suferinta reumatica. In foarte rare cazuri se poate intalni o hipermobi-litate printr-o elasticitate crescuta a structurilor paraarticulare (sindrom Ehlers -Danlos);
- crepitatiile de obicei indica o patologie articulara sau tenosinoviala; crepitatiile fine sunt date de frecarea suprafetelor ce prezinta eroziuni superficiale ale cartilajului si tesut de granulatie, iar cele groase sunt produse de modificari profunde ale structurii cartilajului; crepitatiile trebuie deosebite de "pocnetele articulare" voluntare sau nu, provocate de modificari de presiune intraarticulara in timpul miscarilor;
-insilitate articulara cu miscari posibile in alte uri decat cele fiziologice;
- scaderea fortei musculare cu urmari pe fiziologia normala a fiecarei articulatii, de exemplu scaderea fortei de prindere, cu scaparea obiectelor din mana.
La examenul clinic obiectiv al fiecarei articulatii in parte se apreciaza toate cele de mai sus.
Coloana vertebrala trebuie privita ca un intreg si apoi trebuie examinat fiecare segment al sau in parte. in pozitie ortostatica are o proiectie rectilinie pe ul frontal. in sagital i se identifica curburi fiziologice (lordoza cervicala, cifoza toracala, lordoza lombara). Segmentul cervical al coloanei vertebrale este cel mai mobil, permitand o anteflexie de 45°, o extensie de 45-60°, o rotatie de 60-80° si o flexie laterala de 45°. in miscarea de rotatie sunt interesate cel mai mult articulatiile intre CI si C2, iar flexia laterala solicita mai ales vertebrele inferioare ale segmentului cervical (. 3.1). Mobilitatea coloanei vertebrale toracale se exploreaza direct in frontal (flexie laterala a trunchiului), prin aprecierea miscarilor de torsiune cu soldul fixat si indirect prin masurarea expansiunii cutiei toracice intre expir fortat si inspir fortat (diferenta normala intre circumferinte este de peste 5 cm).
La coloana vertebrala lombara se cerceteaza pastrarea, stergerea sau accentuarea lordozei ca si mobilitatea in aceasta zona care se apreciaza prin testul Schober (. 3.2). Distanta dintre doua puncte marcate pe coloana vertebrala, unul inferior (la linia bicreta) si altul superior (la 10 cm distanta) creste cu cel putin 5 cm atunci cand subiectul trece din pozitie ortostatica intr-una de anteflexie fortata. Articulatia sacroiliaca are o mobilitate foarte redusa. Sensibilitatea dureroasa la miscarile minime poate fi testata prin apasarea pe cele doua spine iliace anterosuperioare, bolnavul stand in decubit dorsal.
Articulatia umarului are cea mai mare mobilitate. Miscarile posibile in aceasta articulatie sunt riate si ele sunt explorate in mod pasiv si activ, diferen-tiindu-se astfel partial o suferinta a partilor moi periarticulare de cele articulare. Miscarile posibil de efectuat in umar sunt de flexie, extensie, abductie, adductie, circumductie (. 3.3). Prin ridicarea bratelor deasupra capului, lipind palmele, se apreciaza atat mobilitatea articulara cat si forta musculara.
In articulatia cotului se pot face miscari de flexie si de extensie, de pronatie si de supinatie (. 3.4). Prin palpare se pot izola diferite zone dureroase ca epicondilii, bursa olecraniana si articulatia propriu-zisa.
Interesarea miscarilor mainii (.3.5) ilustreaza suferinta articulatiei pumnului. O atentie deosebita trebuie acordata sensibilitatii apofizei stiloide ulnare. De asemenea, in unele cazuri se percuta ligamentul transvers al carpului (semnul lui Tinel). Daca apar parestezii in degete, aceasta semnifica suferinta locala cu compresie a nervului median in tunelul carpian.
Pe fata dorsala a mainii pot fi obserte uneori chiste sinoviale pe tendoanele muschilor extensori ai degetelor.
La degete trebuie eluat aspectul si mobilitatea articulatiilor interfalangiene si metacarpofalangiene, sensibilitatea la palpare ca si aspectul unghiilor si al zonei periunghiale.
Pentru examinarea articulatiei soldului se obser mersul, se masoara cele doua membre inferioare, se apreciaza simetria celor doua fese si a celor doua coapse, se masoara miscarile posibile in articulatie (flexie, extensie, abductie, adductie, rotatie interna si externa) (. 3.6). in plus se apreciaza sensibilitatea burselor trochanteriana (miscari de rotatie interna si flexie dureroase), ileopectinee (adductia cu flexie a coapsei ca si flexia sau extensia fortata sunt dureroase), ischiogluteala (pozitia sezanda provoaca durere).
In articulatia genunchiului miscarile se desfasoara intr-un singur si sunt flexie si extensie (. 3.7). Se apreciaza in plus orientarea gambei fata de coapsa, putandu-se obser o angulatie laterala (genu rum) sau mediala (genu igum). La genunchi se identifica cel mai bine prezenta de lichid sinovial, fxe prin simpla inspectie daca este o cantitate mare, fie prin cautarea flotarii rotulei cu sau fara comprimarea fundurilor de sac sinoviale laterale.
Este nevoie, de asemenea, de palparea spatiului popliteu pentru gasirea unor eventuale chiste. Se mai are in vedere posibilitatea afectarii burselor prepatelara, infrapatelara, anserina, a caror inflamatie poate simula orice alta suferinta a genunchiului.
Examinarea gleznei se face prin cercetarea miscarilor active si pasive posibile in articulatie (. 3.8).
La picior examenul clinic vizeaza obserrea boitei tare, sensibilitatea articulatiilor metatarsofalangine, orientarea si forma degetelor, ca si palparea tei mai ales in zona de insertie a tendonului achillian.
