Orice imbolnare, fie ea reumatica sau nu, se exteriorizeaza prin acuze tipice (caracteristice) si mai putin tipice. Sa luam, de pilda, infarctul miocardic: in mod tipic, se manifesta printr-o presiune si o durere deosebit de puternice in zona cardiaca, cu iradiere de-a lungul bratului stang sau in partea stanga a gatului pana in maxilar, durerea fiind atat de mare, incat se vorbeste de o "durere distrugatoare"\', iar senzatia perceputa de bolnav este descrisa ca o "teama de moarte". Dar durerile cardiace se pot manifesta si altfel. Iar dureri in toracele stang, iradiate sau nu. pot fi provocate si de alte boli, pentru a aminti numai doua grupe: bolile pulmonare si. da. bolile reumatice.
Am spus mai devreme ca termenul rheuma prone din grecescul "a curge". Durerea provocata de imbolnarile reumatice este adesea curgatoare, se poate intinde. Boala poate evolua cu tumefactie. mai ales atunci cand sunt afectate articulatiile. in cazul afectiunilor inflamatoare, zona respectiva dene mai calda decat cea din jur si. in functie de imprejurari, se inroseste. Unele boli reumatice nu se localizeaza numai la nivelul sectorului dureros, ci sunt imbolnari ale intregului organism, asa-numitele boli sistemice. La inceput, bolile reumatice ..sistemice" se manifesta adesea prin simpto-me neinsemnate. Dar sa urmarim aceste aspecte pe rand.
Cuprins:
Durerea este, īn general, o senzaţie neplăcută, declanşată de stimuli interni sau externi si percepută la nivelul "cor-pusculilor durerosi". De la aceşti asa-zişi receptori pentru durere pornesc filamente nervoase pānă la nivelul sistemului nervos central, unde ea este sesizată si declanşatorul localizat. Receptorii pentru durere reacţionează la presiune şi la tragere (īntindere), la īntreruperea alimentării cu sānge (vascularizatie) si Ia anumiţi excitanţi primari chimici, aşa cum apar īn procesele inflamatoare ale organismului. īn evoluţie, durerea nu are un scop īn sine. ci serveşte ca informaţie privind ameninţarea organismului, spre a-l feri de o agresiune de durată.
īn cazul īmbolnăvirilor reumatice, durerile pot surveni la nivelul oaselor, al articulaţiilor, muşchilor, tendoanclor. tecilor tendinoase. ligamentelor, burselor 51 nervilor. Durerea "ţine", "curge", dar uneori are şi caracter de "īnţepătură". Intensitatea durerii c adesea neīnsemnată, dar poate fi şi foarte puternică, chiar insuportabilă. Poate să apară la locul afectat, dar poate să şi iradieze la distanţă.
Simptomul dureros īl ajută pe medic să obţină o anamneză corectă şi detaliată, să se apropie de diagnosticul real. Astfel, se diferenţiază "durerea de repaus" (ce apare cu frecventă mult mai mare īn bolile inflamatoare, faţă de cele neinflamatoare) de "durerea de mişcare". Mai departe, dacă durerea de mobilizare survine la nivelul anumitor grupe musculare, respectiv tendoane solicitate, si nu la mobilizarea altora, este un semn că există modificări īn sectorul dureros.
Adesea, durerea de mobilizare se manifestă numai īn faza incipientă a mişcării, de exemplu, īn genunchi sau īn articulaţia soldului, după o perioadă de repaus (cum ar fi statul pe scaun); după cāţiva paşi durerosi, ea dispare. Această "durere de pornire" este tipică artrozei, prin uzura cartilajului articular. In bolile reumatice inflamatoare, apare de obicei "amorţeala", rigiditatea de dimineaţă a articulaţiilor: după o lungă perioadă de repaus (mai ales după somn) articulaţiile īşi ating potenţialul de mişcare mult mai tārziu. īn cazul poliartritei cronice netratate, această rigiditate (imposibilitate de flexiune) poate dura cāteva orc. Bolnavii ajung la o mobilitate completă, mai puţin dureroasă, abia īn cursul după-amiezei.
īn discopatiile lombare, durerea poate iradia dc-a lungul rădăcinii nervoase iritate (comprimate), astfel īncāt ca se poate manifesta la nivelul membrului inferior, iar īn anumite condiţii chiar īn gleznă. īn mod tipic. īntr-o discopatie. durerea poate fi declanşată de orice solicitare a coloanei vertebrale, deci şi de tuse. strănut sau scaun.
Compresia asupra nervilor conduce nu numai la durere, ci adesea la asa-numitele parestezii. deci senzaţii modificate īn regiunile afectate, de exemplu, pişcături, gādilaturi, furnicături etc, īn cazuri extreme fiind posibile si senzaţii de paralizie. Asemenea furnicături şi modificări de senzaţie sunt specifice discopatiilor. Compresiuni pot fi produse de diferite procese şi īn alte regiuni: "gādilaturile" īn degetul mic si īn cel inelar sunt manifestări cauzate de iritarea nervului ulnar. Procesele inflamatoare de la nivelul articulaţiilor bazinului se caracterizează adesea printr-o durere profundă tipică a porţiunii inferioare a coloanei vertebrale, ce survine īn ultimele ore ale nopţii. Această "durere nocturnă" īi scoală pe bolnavi din pat la ore foarte matinale si-i forţează să facă cāţiva paşi, deoarece, prin mişcare, durerea se ameliorează, iar "amorţeala de dimineaţă" se diminuează. De regulă īnsă durerea īngrădeşte mişcările şi, foarte frecvent, se ajunge la o avansată pierdere a funcţionalităţii.
Adesea, medicul poate localiza cu exactitate punctul dureros, chiar dacă pacientul resimte durerea iradiind pe o suprafaţă mai mare, ca īn cazul iritaţiilor nervoase amintite, mai ales īn modificări ale tecilor tendinoase si ale locului de inserţie a tendoanelor. Deseori īnsă nici medicul şi nici pacientul nu reuşesc să localizeze durerea, cu atāt mai mult atunci cānd e vorba de o mică regiune, cum ar fi o anumită zonă articulară, sau īn cazul afectării unei regiuni mari, ca centurile sacroiliacă şi scapulară.
După aceste scurte şi incomplete consideraţii pe tema "durere", se observă cu uşurinţă cāt de importante sunt tipul durerii, localizarea ei, clasificarea īn funcţie de mecanismele de producere, momentul apariţiei şi eventualele iradieri. Medicul va īncerca prin īntrebări şi examinare simultană să ordoneze durerea unei anumite structuri (articulaţie, tendon, nerv. muşchi).
El va căuta să-i afle cauzele şi să īnceapă un tratament corespunzător, deoarece numai īndepărtarea durerii nu īnseamnă automat şi stăpānirea bolii care a produs-o, şi cea mai bună luptă īmpotriva durerii este, nemijlocit, alinarea bolii de bază.
Medicul se va mai gāndi īnsă la faptul că o durere ce pare localizată la nivelul aparatului locomotor şi de susţinere este destul de des o "durere proiectată" şi că anumite suferinţe ale organelor interne pot avea şi o asemenea localizare. In acest sens, am menţionat deja durerea cardiacă. Dar şi alte organe, cum ar fi colecistul sau pancreasul, nu īşi manifestă īntotdeauna suferinţa prin dureri strict abdominale, ci acestea pot fi proiectate la nivelul spatelui. īn ultimă instanţă, durerea reumatică constituie un semnal de alarmă, iar caracteristicile sale detaliate ne ajută să aflăm unde e "neregula" şi care e cauza ce a generat-o, pentru a lupta īmpotriva ei şi a "restabili ordinea".
Durerea este un simptom deosebit de important al bolilor reumatice, dar nu singurul. In cadrul acestor īmbolnăviri, adesea apar şi tumefacţii. Şi aici e valabilă regula după care aceste tumefacţii trebuie examinate clinic şi caracterizate:
. Unde este localizată tumefacţia (oase. articulaţii, teci tendinoase, muşchi)?
. Este tumefacţia bine delimitată sau nu?
. Tumefacţia evoluează cu sau fără durere?
. Este tumefacţia de consistenţă moale, ca o cocă (īn cazul unui hematom articular sau al unei inflamaţii articulare), sau consistenţa ei este dură, fermă (ca īn modificările osoase)?
Medicul trebuie să īncerce să examineze şi să descrie tumefacţia. In cazul modificărilor degenerative (artroze), va găsi de obicei tumefacţii de consistenţă osoasă īn regiunea articulară; īn cazul īmbolnăvirilor inflamatoare, membrana intraarticulară proliferează şi va produce eventual o secreţie (edem), ceea ce face ca articulaţia să pară elastică. Chiar simpla apăsare a unui asemenea edem articular poate provoca dureri şi un handicap de mişcare.
Edemele articulare nu apar obligatoriu doar īn urma unui proces primar inflamator, ci se produc adesea īn timp, prin iritaţii cronice, sau, īn cazul unei iritaţii acute (accidente), pot apărea brusc. Cu ajutorul unei puncţii articulare, se recoltează această secreţie şi, prin analizarea ei (analiză sinovială), se pot trage diverse concluzii asupra cauzei şi a posibililor agenţi declanşatori. Un exemplu: īn gută, lichidul rezultat prin puncţie are aspect inflamator, conţine numeroase leUcocite (globule albe), dintre care multe au īn interior cristale de acid uric (diagnostic!). Nu orice arată ca o tumefactie, trebuie să fie tumefactie. Apariţia bruscă a unei tumefacţii poate duce la un diagnostic surprinzător. Aşa, de pildă, ruptura tendonului muscular al bicepsului arată ca o umflătură la nivelul braţului, ce simulează o tumefactie, dar, la o examinare atentă, ea poate fi diagnosticată.
Lipsa tumefactiei la o durere reumatică are, desigur, o importantă la fel de mare ca şi prezenţa ei, deoarece durerea fără tumefactie face destul de improbabil un proces inflamator.
Culoarea pielii şi temperatura |
sus  |
Procesele inflamatoare evoluează cu supraīncălzire, pielea de la nivelul regiunii afectate fiind mai caldă decāt zona din jur si zonele neafectate. In cazul unei inflamaţii acute, căldura se poate asocia cu īnrosirea pielii. O articulaţie dureroasă, supraīncălzită, puternic īnroşită si tumefiată, este caracteristică unui atac de gută, dar se poate manifesta si īn cazul inflamatiilor articulare provocate de depunerea altor cristale, decāt a celor de acid uric, sau īn cazul infecţiilor articulare.
Sunt semnificative īnsă si alte modificări ale culorii pielii. Astfel, o insuficientă circulaţie sanguină la nivelul degetelor de la māini si de la picioare pot modifica culoarea pielii īn alb sau īn albastru, simptom denumit "fenomenul Raynaud" (medicul francez Raynaud a descris pentru prima oară această modificare de culoare).
El apare ca urmare a unei perturbări, posibil printr-o modificare inflamatoare, la nivelul vaselor de sānge si este tipic multor boli reumatice "sistemice", cum ar fi sclerodermia, lupusul eritematos etc. Deşi acest fenomen poate apărea si de sine stătător, chiar fără o cauză de boală evidentă, el este adesea legat de sus-numi-tele boli "sistemice\'*, cunoscute sub termenul de "colage-noze*\' sau "boli ale ţesutului conjunctiv."
Infecţia şi īmbolnăvirile reumatice |
sus |
Un alt simptom important pentru medic este o posibilă infecţie ce evoluează zile sau săptămāni īnainte de apariţia suferinţelor reumatice. Asemenea īmbolnăviri fac parte din grupa reumatismului inflamator, si infecţiile anterioare sunt de natură virală sau bacteriană. Anumite boli reumatice inflamatoare evoluează, deosebit de frecvent, ca o consecinţă a unor infecţii ale tractului digestiv cu bacterii (de pildă. Salmonelle). care duc la diaree, a unor infecţii urinare, dar si ale căilor respiratorii superioare (mai ales infecţii amigdalicnc) cu virusuri sau streptococi.
Bolile reumatice "sistemice\" |
sus |
Multe īmbolnăviri reumatice, mai ales cele inflamatoare, sunt de natură ..sistemică", ceea ce īnseamnă că suferă tot organismul si că nu e vorba de o boală localizată, ci este implicat īntregul sistem de apărare. In fapt. multe dintre aceste boli se numără printre ..bolile autoimune". īn care sistemul de apărare reacţionează asupra propriilor sale structuri (vezi capitolul VII).
Bolile ..sistemice" se manifestă adesea prin febră, apalie. slăbiciune, oboseală, pierdere īn greutate, stare generală proastă. Temperatura poate ajunge pānă la 40"C sau să rămānă īn limite subfebrile (37-38"C), iar pierderea greutăţii poate fi chiar foarte mare. simulānd o maladie malignă. Apatia, slăbiciunea si oboseala duc Ia scăderea capacităţii de muncă şi la dorinţa de a dormi.
Pe lāngă aceste simptome generale, pol apărea si suferinţe ale diferitelor organe. Adesea, īn cadrul acestor boli reumatice, este afectată pielea. Diversele erupţii pot fi de multe ori caracteristice. Astfel, roseala īn formă de fluture la nivelul feţei ne conduce spre lupus eritematos. leziunile psoriazice la artrita psoriazică. īn-grosările pielii indică o sclerodermie (inflamaţie a ţesutului conjunctiv subcutanat): hemoragiile punctiforme īn inflamaţii vasculare si alte numeroase aspecte ale pielii ajută la orientarea asupra diagnosticului şi la īncadrarea bolii după criteriile de manifestare: primară sau secundară.
Pe lāngă piele, diferitele boli atacă. īn functie de frecventă şi intensitate, şi alte organe: astfel, inima este adesea afectată īn febra reumatică şi īn lupusul eritematos. plămānul īn sclerodermie şi vasculite. rinichii īn lupus şi vasculite, tractul digestiv īn sclerodermie şi vasculite, creierul şi fibrele nervoase īn lupus şi vasculite, glandele salivare şi pancreasul īn "sindromul Sjogren", mucoasele īn toate bolile mai sus-a-mintite. Ganglionii limfatici īşi măresc volumul īn multe dintre aceste boli, ca exteriorizare a "naturii sistemice" şi a implicării sistemului imunitar.
Dacă īntr-o īmbolnăvire reumatică sunt afectate īn primul rānd organele interne, ca, de exemplu, rinichii, procesul bolii evoluează insidios, adesea asimptomatic, şi īn orice caz lipsesc simptomele privind suferinţele reumatice. De fapt, o insuficientă renală, o inflamaţie a muşchiului cardiac, un accident vascular cerebral, o hemoragie pulmonară, o tromboză sau multe alte manifestări pot fi expresia unei īmbolnăviri reumatice primare.
Este evident că astfel de boli pot duce la deces şi că, īn asemenea situaţii acute, se impune un diagnostic rapid. Trebuie să spunem aici că multe boli reumatice inflamatoare sunt tratabile, adesea vindecabile. Nu trebuie trecut cu vederea faptul că aceste boli reumatice cu evoluţie atāt de gravă constituie numai un mic procent din totalul īmbolnăvirilor reumatice.
īn orice caz, aceste simptome - durerea, tumefactia, manifestările generale - sunt un proces sistemic şi-1 conduc pe pacient către medic. Pe baza simptomatologiei, a descrierii ei detaliate, a clasificării şi interpretării, prin examinarea pacientului şi prelevarea de probe pentru examenele para-clinice, medicul defineşte boala, stabileşte diagnosticul şi trece la tratamentul atāt de necesar pacientului.
Durerea
