CICLOFOSFAMIDA isi exercita actiunea prin alchilarea moleculelor de ADN cu tulburarea functiei lor. Replicarea ADN, sinteza ARN pe matricea ADN si sinteza ribozomala de proteine sunt impiedicate. Medicamentul actioneaza asupra ADN preformat, afectand predominant celulele tinere in diviziune, dar si pe cele care nu se divid. Rezultatul este scaderea numarului de limfocite T si B, blocarea sintezei de anticorpi si a sintezei de proteine implicate in raspunsul imun. Ciclofosfamida se absoarbe bine digestiv, atingand varful concentratiei plasmatice intr-o ora. Medicamentul devine activ prin meolizare hepatica. Meolitii hepatici (fosforamid iperita si acroleina) au rol alchilant dar si toxic. Eliminarea medicamentului se face pe cale urinara si digestiva. Tl/2 plasmatica variaza intre 2 si 10 ore. Pentru imunosupresie medicamentul se poate administra atat per os, zilnic in doza de 50-l50 mg/zi (0,7-3 mg/kg/zi cat si i.v. in "pulsterapie" in doza de 1 g/m2 suprafata corporala la interval de o luna.
Indicatiile ciclofosfamidei in reumatologie sunt: vasculitele sistemice (granulomatoza Wegener, poliarterita nodoasa), lupusul eritematos sistemic cu nefropatie sau afectare nervoasa, poliartrita reumatoida.
In afara efectelor adrse comune tuturor citostaticelor, ciclofosfamida produce in mod specific cistita hemoragica sterila, fibroza a cii urinare sau carcinom scuamos al cii urinare. Efectele adrse pe ca urinara sunt atribuite efectului iritant chimic al meolitilor eliminati urinar. Acest efect adrs poate fi inlaturat prin ingestia unor agenti uroprotectori de tipul mesna (2-mercaptoetansulfonatul de sodiu). Aparitia hematuriei impune intreruperea tratamentului.
METOTREXATUL este un analog structural al acidului folie cu afinitate crescuta pentru dihidrofolatreductaza pe care o inhiba, blocand formarea acidului tetrahidrofolic (forma activa a acidului folie). Se intrerupe astfel sinteza si replicarea de ADN si prin aceasta functia limfocitelor T si B cu reducerea productiei de IgM - factor reumatoid. Efectul antiproliferativ se exercita si pe celula endoteliala cu inhibarea neovascularizatiei, precum si pe fibroblastii din sinoviala.
La efectul antiinflamator al metotrexatului contribuie si reducerea chemotactismului polimorfonuclearelor, productia si activitatea scazuta de IL-l, 2 si 6. Dozele mici de medicament administrate oral se absorb rapid. Tl/2 plasmatic este de 8 ore. Meolizarea medicamentului se face in ficat unde se acumuleaza ca poliglutamati. Eliminarea se face pe cale renala si biliara. in doza
de 7,5-20 mg/saptamana administrata in 2 sau 3 prize la 12 ore interval este eficient in tratamentul poliartritei reumatoide, a poliartritei psoriazice. Dupa 4-6 saptamani doza poate fi modificata in plus sau minus in functie de efectul clinico-biologic. Administrarea concomitenta de medicamente nefrotoxice sau care reduc fluxul plasmatic renal ii incetinesc eliminarea crescandu-i toxicitatea. Riscul toxic este crescut si in prezenta insuficientei renale.
Efectele adrse cele mai frecnte ale dozelor mici administrate timp indelungat in scop imunosupresiv sunt diferite de efectele dozelor mari administrate in neoplazii. Fibroza hepatica si pulmonara reprezinta complicatiile care survin cu incidenta crescuta la pacientii tratati cu doze mici timp indelungat. Ciroza hepatica a fost relatata in special la bolnavii cu poliartrita psoriazica si la consumatorii de etanol. Nu exista do clinice majore despre actiunea oncogena a medicamentului in cazul tratamentului indelungat.
Tratamentul cu metotrexat impune controlul lunar al hemogramei, explorarea functiei renale si hepatice. Insuficienta renala si hepatica constituie contraindicatii ale tratamentului.
AZATHIOPRINA (Imuran) este un derivat nitroimidazol de mercapto-purina conrtit initial in organism in 6 mercaptopurina si ulterior transformat intr-un nucleotid purinic atipic (acidul 6-thioinosinic) ce inhiba formarea adeninguaninnucleotidazei si implicit sinteza de ADN si ARN.
in poliartrita reumatoida azathioprina reduce numarul limfocitelor circulante T si B, sinteza de IgM si IgG si secretia de IL-2. Dupa administrare orala se absoarbe bine digestiv. Prin meolizare se transforma in acid tiouric (sub actiunea xantinoxidazei) si in 6 mercaptopurina. Inhibitorii xantinoxidazei (allopurinol) impiedica inactivarea medicamentului si-i cresc toxicitatea. Asocierea celor doua impune scaderea dozelor de azathioprina. Deoarece eliminarea drogului si a meolitilor sai se face urinar, in insuficienta renala se impune scaderea dozelor. Tratamentul se incepe cu 1 mg/kg/zi, doza ce poate fi marita pana la 2,5 mg/kg/zi dupa 6-9 saptamani in cazul unor efecte clinice modeste. Efectele adrse ale medicamentului sunt relativ rare datorita dozelor mici folosite in scop imunosupresor. Ele sunt hematologice (citopenie), digesti, scaderea rezistentei la infectii.
CICLOSPORINA este un peptid produs de o ciuperca (Tolypocladiurn inflatum) cu actiune imunosupresoare fara a fi insa un citostatic. Tinta moleculara a ciclosporinei este o familie de proteine (ciclofiline) larg distribuite in tesutul limfatic si de care se leaga cu mare afinitate. Inhiba in special interactiunea limfocitului T cu macrofagele cu repercusiuni asupra sintezei si eliberarii de IL 2 de catre limfocitele Th. Este inhibata producerea de anticorpi fata de antigene timodependente si productia de IFN-y. Blocarea IL-2 are repercusiuni si asupra limfocitelor T efectoare si a celulelor NK (Natural Killer). Desi ciclosporina este un puternic inhibitor al hipersensibilitatii tardi nu este afectat raspunsul macrofagelor la limfokine.
Dupa o absorbtie incompleta digestiva atinge un varf de concentratie plasmatica la 6 ore. in circulatie este distribuit 60% in eritrocite, 10-20% in leucocite si restul este fixat pe proteinele plasmatice. Tl/2 plasmatic este de 6 ore. Este meolizat hepatic de sistemul citocromic P450. Medicamentele ce stimuleaza activitatea citocromului P450 (fenitoin, fenobarbital etc.)
Ii cresc eliminarea. Blocantele de canal de calciu (diltiazemul) cresc nilul seric al ciclosporinei prin inhibarea meolismului. Produsii de meolism hepatic se elimina biliar. Efectele toxice ale ciclosporinei se manifesta in special la nilul celulelor endoteliale, ale tubilor contorti proximali, celulelor musculare netede ale vaselor mici, scazand in final fluxul plasmatic renal si filtratul glomerular. Administrarea ciclosporinei cu alti agenti nefrotoxici ca aminoglicozide si AINS poate creste potentialul nefrotoxic al acesteia. Afectarea toxica hepatica se manifesta prin cresterea enzimelor si a bilirubinei, fenomene rersibile la intreruperea tratamentului. in cursul tratamentului mai pot apare crize epilepti-forme, tremor, hipertensiune arteriala, hipertrofie gingivala, rash cutanat, hirsutism, ginecomastie. Ciclosporina se recomanda in lupusul eritematos sistemic, in poliartrita reumatoida, in cea psoriazica, in uita, in afara celorlalte indicatii ale drogului. Toxicitatea medicamentului este mica la dozele uzuale de 2,5-5 mg/kg/zi administrate in doua prize. Raspunsul la tratament se observa dupa aproximativ 3 luni.
FK 506 este indicativul unui antibiotic in curs de testare care are proprietati imunosupresoare superioare ciclosporinei si cu efecte adrse mult mai reduse.
