Bolile inflamatoare reumatismale necesita tratamente complexe care vizeaza in special diminuarea procesului inflamator, acesta putand duce la distrugerea structurilor articulare si limitarea functiei acestora. Procesul inflamator este extrem de complex si implica participarea unor celule de tipul polimorfonucleare, monocite/ macrofage, limfocite si a unor mediatori chimici. Medicamentele folosite se r adresa atat celulelor cat si mediatorilor chimici interferand sinteza lor sau blocandu-le receptorii de actiune. Cele mai folosite medicamente sunt antiinflamatoarele nesteroidiene si steroidiene, imuno-supresoarele, precum si unele medicamente cu efect lent si specificitate pentru anumite boli reumatice.
Cuprins:
ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE |
sus  |
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) reprezintă un grup heterogen de substanţe adesea neînrudite chimic care acţionează asupra unor etape ale răspunsului inflamator vizând diminuarea acestuia. Inflamaţia reprezintă atât un mecanism de apărare având rol protector faţă de diverşi agresori fizici, chimici, biologici, cât şi un proces patologic în special când este persistentă. în procesul inflamator sunt implicaţi factori serici şi celulari. Factorii serici includ sistemul complementului, al kininelor, al coagulării şi fibrinolizei şi derivaţii acidului arahidonic. Factorii celulari sunt constituiţi din polimorfonucleare, monocite/ macrofage şi limfocite. în timpul inflamaţiei se eliberează enzime lizozomale, derivaţi ai acidului arahidonic, radicali de oxigen. Derivaţii acidului arahidonic (eliberaţi din fosfolipidele membranelor celulare lezate sub acţiunea fosfolipazei A2) sunt supuşi acţiunii enzimelor ciclo şi lipooxigenaza şi se produc prostaglandinele (PG) şi respectiv leucotrienele (LT). PG pot fi produse de marea majoritate a celulelor, cu excepţia eritrocitelor.
Condiţia producerii de PG este prezenţa ciclooxigenazei (COX) în celulă. Se cunosc două izoenzime ale COX. COXj este responsabilă de producerea PG cu efecte fiziologice homeostatice şi citoprotectoare. COX2 este prezenta doar în leucocite, celule musculare netede, sinoviocite şi se exprimă după stimularea celulelor de citokine, endotoxine. Ea este responsabilă de producerea PG proinflamatorii. LT, evidenţiate pentru prima dată
la nivelul leucocitelor sunt produse numai de polimorfonucleare, mastocite, monocite, eozinofile, bazofile, acestea fiind singurele celule care au în membrana lor lipooxigenazâ. Cei mai importanţi mediatori ai inflamaţiei sunt prostaciclinul (PGI2) şi PGE2. Ei induc o vasodilataţie prelungită cu creşterea fluxului sanguin local şi favorizează apariţia edemului prin creşterea permeabilităţii capilare. Acţiunea lor este sinergică cu a histaminei şi a kininelor. Durerea care însoţeşte inflamaţia este datorată în mare parte tot PG care scad pragul de sensibilitate al receptorilor nociceptivi. Febra este determinată de pirogenii endogeni şi de PG care acţionează asupra centrilor termoreglatori.
Mecanismul de acţiune al AINS se explică prin:
- inhibarea ciclooxigenazei, enzimă prin a cărei acţiune se produc PG;
- inhibarea eliberării de bradikinină;
- scăderea migrării PMN şi a monocitelor cu deprimarea capacităţii de fagocitoză;
- stabilizarea membranelor lizozomale.
Suprimarea producerii de PG explică efectul antiinflamator, antialgic şi antipiretic al AINS, toate medicamentele din această grupă fiind folosite fie ca medicamente simptomatice pentru acţiunile analgezice şi antipiretice în diferite algii şi stări febrile, fie pentru acţiunea antiinflamatoare în bolile reumatice. Efectul antiinflamator al AINS creşte proporţional cu capacitatea de inhibiţie a ciclooxigenazei. AINS reduc dar nu elimină complet semnele şi simptomele inflamaţiei deja stabilite. Efectul drogurilor este prompt dar pasager, până la metabolizarea lor completă. Sunt cunoscute până în prezent aproximativ 20 de AINS, în uzul curent fiind însă în jur de 6 AINS.
Structura chimică. Marea majoritate a acestora sunt acizi organici. O excepţie o reprezintă nabumetona care este o bază, dar este activă ca antiinflamator printr-un metabolit acid. In funcţie de structura chimică sunt clasificaţi în:
1. Derivaţii acizilor carboxilici:
- derivaţii acidului salicilic: aspirina, benorilat, diflunisal;
- derivaţii indolacetici: indometacin, sulindac, etodolac, tolmetin;
- derivaţii arilacetici: diclofenac, aclofenac;
- derivaţii acidului propionic: ibuprofen, naproxen, flurbiprofen, oxaprozin;
- derivaţii fenamaţi: acid flufenamic, mefenamic, etofenamatul.
2. Derivaţii enolici:
- derivaţii pirazolonici: fenilbutazona, oxifenbutazona;
- derivaţii de oxicam: piroxicam, tenoxicam, meloxicam;
3. Nabumetona
FARMACOCINETICĂ |
sus |
Absorbţia este diferită în funcţie de forma de administrare. Marea majoritate a AINS se administrează oral şi se absorb rapid şi complet. In administrarea rectală absorbţia medicamentului este lentă şi incompletă, iar în administrarea per cutană absorbţia este inconstantă.
Transportul. După absorbţie se leagă puternic de proteinele plasmatice, în principal de serumalbuminâ ( 95%) şi circulă împreună cu aceasta.
Distribuţia. AINS difuzează în tot organismul trecând cu uşurinţă membrana sinovială şi bariera placentară. Ele au un tropism crescut pentru zonele inflamate deoarece:
- natura lor lipofilâ le favorizează traversarea membranelor celulare;
- legarea de proteinele plasmatice permite extravazarea proteinelor purtătoare de AINS prin capilarele lezate din zonele inflamate;
- aciditatea zonelor lezate măreşte pătrunderea moleculelor active în celulele în care se formează PG şi menţin medicamentele în forma activă, neionizată.
Timpul de înjumătăţire este diferit în funcţie de medicament. Astfel T 1/2 al aspirinei, ibuprofenului, tolmetinului este scurt sub 6 ore, al naproxenului, diflunisalului este mediu 8-18 ore, iar al piroxicamului şi al fenilbutazonei este lung peste 40 ore.
Metabolizarea AINS se face în ficat care, pe de o parte, transformă formele inactive în metaboliţi activi iar, pe de altă parte, inactivează prin hidroxilare sau metilare formele active de medicament care ulterior sunt eliminate. Unele AINS intră în ciclul enterohepatic, aceasta contribuind la prelungirea Tl/2 şi la amplificarea reacţiilor adverse digestive.
Eliminarea se face pe cale biliară şi renală prin filtrare glomerulară şi secreţie tubulară.
EFECTE ADVERSE |
sus |
Toate AINS au şi efecte adverse datorate în mare parte inhibiţiei neselective a celor două izoenzime ale ciclooxigenazei urmată de suprimarea sintezei PG cu efecte fiziologice. Cele mai frecvente efecte secundare sunt digestive, renale, hepatice, hematologice, reacţii alergice.
Efectele digestive sunt urmarea inhibiţiei rolului protector al PG (mai ales PGE2) asupra mucoasei gastrice. In mod normal PG scad secreţia gastrică acidă şi o cresc pe cea de mucus şi bicarbonat. Inhibiţia sintezei lor prin AINS duce la creşterea secreţiei acide şi la distrugerea barierei de mucus favorizind apariţia sau reactivarea ulcerului gastroduodenal. Efectul se exercită direct asupra mucoasei gastrice în administrările orale, dar şi în cele parenterale sau rectale când AINS intră în ciclul enterohepatic şi când pacientul are un reflux duodeno-gastric. Astfel AINS pot determina dureri epigastrice, greţuri, vărsături, sângerări digestive prin apariţia gastritelor erozive, a ulcerelor gastrice şi reactivarea unor ulcere vechi gastrice şi/sau duodenale.
Contracararea acestui efect advers se face prin administrarea AINS împreună cu inhibitori de receptori H2 sau prin administrarea de prostaglandine exogene (misoprostolol).
Efectele renale se produc prin anularea efectului normal vasodilatator produs de PG prin care este contracarată vasoconstricţia indusă de sistemul renino-angiotensinâ în contextul unei hipovolemii. PG modulează astfel fluxul renal având efecte renovasculare dar şi tubulare. Prin acţiunea PG la nivel tubular creşte natriureza şi kaliureza. Efectele renale ale AINS sunt scăderea fluxului sanguin renal, diminuarea filtratului glomerular, afectare tubulară, facilitarea acţiunii ADH. Ele favorizează astfel apariţia hipertensiunii arteriale prin lipsa tamponarii efectelor sistemului renină-angiotensină-aldosteron şi prin creştera retenţiei tubulare de sodiu. în acest context volumul plasmatic circulant creşte cu aproximativ 20% la pacienţii care iau doze mari de AINS.
La bolnavii cu hipoperfuzie renală (insuficienţă cardiacă, ciroză hepatică cu ascitâ, boli renale preexistente, depleţie volemică, terapie diuretică concomitentă) sistemele vasoconstrictoare sunt activate şi filtrarea glomerulară nu poate fi menţinută decât prin activarea paralelă a sistemelor vasodilatatoare. Inhibiţia prostaglandinelor prin AINS poate duce la o insuficienţă renală acută (IRA) funcţională. Vârsta înaintată creşte susceptibilitatea de a dezvolta ERA, deoarece apa totală din organism este redusă, iar metabolismul hepatic este scăzut, concomitent "cu reducerea nivelului albuminei serice şi a fracţiei legate a AINS. Un alt efect advers renal este apariţia nefropatiei analgezice. Aceasta survine în urma consumului prelungit al unor AINS, în special în combinaţii, situaţie raportată după tratamentul cu fenacetinâ, aspirină, paracetamol, fenilbutazonă. Elementul definitoriu pentru nefropatia analgezică îl reprezintă necroza papilară exprimată prin apariţia unei hematurii macroscopice însoţită de dureri lombare violente şi uneori insuficienţă renală acută. In acest context urografia i.v.
evidenţiază imagini caracteristice ca amputaţia papilei, imagine în "cocardă". Nefrita tubulointerstiţială toxică şi alergică reprezintă alt efect patologic renal al AINS.
Efectele hepatice sunt reversibile şi se manifestă prin creşterea enzimelor specifice (TGP) şi uneori prin creşterea bilirubinei şi a timpului de protrombinâ. Hepatotoxicitatea este dependentă de doză. Administrate la pacienţii cu boli hepatice pot contribuii la instalarea unui sindrom hepato-renal.
Efectele hematologice cele mai frecvente sunt agranulocitoza, anemia aplastică sau tulburări ale hemostazei. Ultimele sunt urmarea scăderii adezivităţii plachetare cât şi a faptului că în cazul unui tratament anticoagulant concomitent, AINS deplasează drogul de pe proteina transportoare serică şi îi creşte astfel acestuia efectul anticoagulant.
Alte efecte adverse ale AINS sunt alergice (rinită, astm, reacţii cutanate, etc.) şi neurologice (cefalee, vertij). Trebuie menţionat faptul că administrarea AINS prin împiedicarea exprimării procesului inflamator poate fi dăunătoare în cazul unor stări infecţioase.
INTERACŢIUNI MEDICAMENTOASE |
sus |
AINS potenţează activitatea antidiabeticelor şi a anticoagulantelor orale prin deplasarea acestora de pe proteinele plasmatice. Reduc excreţia digoxinului, litiului şi metotrexatului crescându-le toxicitatea. AINS diminua efectul diureticelor şi (î blocantelor. Combinaţia acestora cu inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei poate determina o reducere drastică a fluxului plasmatic renal. Antiacidele, în special cele pe bază de hidroxid de aluminiu, scad absorbţia AINS.
Administrarea AINS se face ţinând cont de interacţiunile medicamentoase, de efectele adverse ale acestora şi de patologia conexă a bolnavului, evitându-se preparate cu efecte adverse marcate pe organul suferind. Astfel se va evita administrarea acestora subiecţilor cu ulcere gastrice şi/sau duodenale, afecţiuni hepatice, renale, tulburări hemoragipare, precum şi în situaţiile în care se înregistrează hipovolemie.
AINS se administrează în doza maxim recomandată sau tolerată pentru o perioadă de cel puţin două săptămâni după care se scade până la un minim necesar. Acumularea medicamentului poate fi evitată dacă se ia în consideraţie T 1/2. Asocierea AINS nu este indicată, deoarece nu este potenţat efectul antiinflamator ci se însumează doar efectele secundare.
PARTICULARITĂŢI ALE DIVERSELOR PREPARATE |
sus |
ACIDUL ACETILSALICILIC (Aspirina) este cel mai folosit medicament antiinflamator, datorită eficienţei mari, a toxicităţii mici şi a preţului de cost redus.
Prin acetilare inactivează ireversibil ciclooxigenaza inhibind biosinteza PG.
Farmacocineticâ. Se absoarbe rapid în porţiunea superioară a intestinului subţire, atingând nivelul maxim plasmatic în 2 ore. Comprimatele dizolvate se absorb mai repede dată fiind dispersarea medicamentului în particule foarte mici. Comprimatele enterosolubile se absorb mai lent, atingând vîrful de concentraţie plasmatică la 6 ore de la administrare. Medicamentul absorbit metabolizat în ficat, iar salicilaţii rezultaţi se fixează pe proteinele plasmatice. Riscul efectelor toxice creşte în condiţiile unei hiposerinemii. Se elimină prin filtrare glomerulară şi prin secreţie tubulară (proces inhibat de probenecid) ca atare sau ca produs hidrosolubil conjugat. Alcalinizarea urinii (jH 8) creşte semnificativ excreţia de salicilat din cauza creşterii ionizării şi scăderii reabsorbţiei prin tubii renali.
Timpul de 1/2 plasmatic variază în funcţie de doză, crescând cu cât creşte concentraţia plasmatică. Astfel la doze mici T 1/2 este de 2-4 ore, iar la doze mari, în intoxicaţii, este de peste 15 ore.
Indicaţii terapeutice. Doza optimă analgezică şi antipiretică este de 2-4 g/zi. Doza antiinflamatoare este de 3-8 g/zi cu o medie de 4 g/zi, divizată în 3 prize şi poate fi utilizată în tratamentul reumatismului articular acut şi ca medicament de linia I în poliartrita reumatoidă.
Dozele mari în jur de 4 g/zi pot fi administrate în atacul acut de gută având efecte uricozurice.
Aspirina are şi efecte antiagregante plachetare datorită inhibării ciclooxigenazei trombocitare şi incapacităţii regenerării acesteia în trombocit. Pentru acest efect sunt suficiente doze extrem de mici, deoarece doar acestea reuşesc să inactiveze selectiv ciclooxigenaza trombocitară. Dozele antiagregante sunt sub 500 mg administrate la 2-3 zile.
Efecte adverse. Aspirina prelungeşte timpul de sângerare pe o perioada de 4-7 zile, de aceea se contraindică folosirea aspirinei cu o săptămână înaintea intervenţiilor chirurgicale. Doze mai mari de 6 g/zi reduc nivelul plasmatic de protrombină. Din cauza efectelor hematologice, aspirina trebuie evitată la pacienţii cu boli hepatice severe, hipoprotrombinemie, deficienţe de vitamina K sau hemofilie.
Cel mai frecvent efect advers este iritaţia gastrică, fenomen ce poate fi atenuat prin administrarea medicamentului postprandial, dizolvat în lichid, sau sub formă tamponată sau cu alcaline. Deseori produce sângerâri digestive prin inhibiţia PG protejante ale mucoasei gastrice şi prin efectul său antiagregant. La doza de 4 g/zi de aspirină se pierd prin scaun în jur de 10 ml sânge, la 1,5 g/zi se pierd 4,5 ml, normalul pierderilor fiind de 0,5 ml/zi. După cure îndelungate pot apare creşteri ale enzimelor serice, iar la copii se poate produce sindromul Reye, în special după infecţii virale. Dintre reacţiile alergice sunt de reţinut rinita şi criza de astm ce apar mai ales la bolnavii atopici. Ele se datoresc blocării ciclooxigenazei care anihilează calea PG, permiţând exacerbarea căii lipo-oxigenazei cu creşterea activităţii LT.
Alte efecte adverse ale aspirinei depind de doză. La 1-2 g/zi eliminarea urinară a acidului uric este inhibată, crescând nivelul seric al acestuia, pe când dozele de peste 4 g/zi au efect uricozuric, interferând rezorbţia tubularâ. In cure îndelungate şi mai ales în combinaţie cu acetaminofenul sau cu salicilamida, aspirina poate da necroză papilară acută şi nefrită interstiţială. Administrarea la doze mari, provoacă fenomene toxice cunoscute sub numele de salicism. Ele constau în ameţeli, cefalee, tinitus, somnolenţă, vărsături. în cazurile unei intoxicaţii severe ce se produce la doze mari de peste 10-13 g/zi se recomandă spălăturâ gastrică, administrarea de bicarbonat de sodiu ce favorizează excreţia urinară şi chiar ventilaţie asistată dată fiind starea de acidoză.
Interacţiuni medicamentoase. Alcalinele scad concentraţia sanguină de salicilat prin creşterea eliminărilor renale, pe când vitamina C induce creşterea ei. Aspirina creşte toxicitatea metotrexatului, reduce activitatea spironolactonei şi interferează acţiunea anticoagulantelor şi antidiabeticelor orale. Dozele mici de salicilat sunt suficiente să blocheze acţiunea uricozurică a probenecidului şi a altor agenţi care scad reabsorbţia tubularâ de acid uric. De aceea saliciiaţii nu trebuiesc administraţi concomitent cu agenţii uricozurici în tratamentul gutei.
Alte preparate:
1. Acetilsalicilatul de lizină (Aspegic) este un derivat al acidului salicilic care este mai solubil în apă, permiţând administrarea parenteralâ (i.m. sau i.v.). Dozele echivalente la 0,5-2 g acid salicilic realizează o salicilemie rapidă, înaltă şi de durată. Are o bună toleranţă digestivă.
2. Benori latul este un derivat al acidului salicilic cuplat chimic cu paracetamolul. Are toleranţă gastrică bună şi efecte adverse reduse. Datorită unei durate de acţiune prelungite permite administrare în două prize zilnice.
3. Diflunisalul este un derivat fluorat al acidului salicilic, mai puternic antiinflamator decât aspirina, dar mai slab antipiretic. Este bine tolerat gastric. Datorită unui Tl/2 de 8-12 ore se administrează în două prize zilnice de 500 mg. Spre deosebire de aspirină inhibă reversibil ciclooxigenaza şi prin aceasta interferează puţin agregarea trombocitară.
4. Mesalamina (acidul 5-aminosalicilic) este folosit în bolile inflamatoare intestinale. Deoarece are o absorbţie orală redusă este folosit pentru efectele sale. locale.
5. Metilsalicilatul este folosit numai ca unguent. INDOMETACINUL (Indocid) este un derivat indolacetic foarte bun
antiinflamator (superior aspirinei), bun antipiretic şi moderat analgezic. Inhibă activitatea ciclooxigenazei şi migrarea polimorfonuclearelor.
Farmacocinetică. Se absoarbe complet digestiv, iar acţiunea începe după 2 h, atingând un vârf al concentraţiei plasmatice la 3 h. Circulă fixat pe proteinele plasmatice în procent de 90% şi pătrunde în lichidul sinovial, unde îşi egalizează concentraţia cu cea sanguina în 5 h de la administrare. După metabolizare hepatică este angajat într-un ciclu enterohepatic ceea ce-i determină un Tl/2 plasmatic de 4-12 h.
Indicaţiile terapeutice majore ale indometacinei sunt poliartrita reumatoidă, spondilartropatiile seronegative, artroza, atacul acut de gută. Mai poate fi folosit în sindromul Bartter (hiperplazia de celule juxtaglomerulare) şi în ductus arteriosus la copii prematuri. Medicamentul se administrează oral sau rectal. Doza zilnică este de 75-150 mg distribuită în 3 prize, postprandial. Doze peste 150 mg/zi pot fi urmate de efecte adverse comune tuturor AINS. Cele neuropsihice (cefalee, ameţeli, stări confuzive, depresie, psihoze) sunt probabil datorate asemănării drogului cu serotonina. De aceea nu se administrează la bolnavi cu afecţiuni psihiatrice, epilepsie, parkinsonism.
Interacţiuni medicamentoase. Indometacinul nu se asociază concomitent cu aspirina din cauza reducerii reciproce a eficacităţii. Reduce efectul furosemidului, diureticelor thiazide, P blocantelor, inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei.
SULINDACUL este strâns înrudit cu indometacinul. Este activ printr-un metabolit produs de ficat. Are un Tl/2 de 7-16 ore datorită ciclului enterohepatic. Se elimina biliar şi urinar. Doza zilnică maximă de 400 mg se administrează în 2 prize. Are efecte adverse inferioare indometacinului, iar cele renale sunt absente datorită capacităţii rinichiului de a converti produsul activ într-o formă inactivă, protejând sinteza locală de PG.
ETODOLAC este un derivat al acidului indol acetic cu absorbţie digestivă bună şi vârf plasmatic la aproximativ 2 h de la administrare. Se leagă de proteinele plasmatice în procent de 99%, este metabolizat în ficat şi excretat în urină. Timpul de 1/2 este de 6-7 h. Este folosit în special ca analgezic şi în tratamentul artrozei. Efectele adverse sunt în special digestive şi includ dureri abdominale şi dispepsie.
TOLMETINUL este superior aspirinei dar inferior indometacinului. După absorbţia rapidă şi completă digestivă, atinge un vârf plasmatic la 1 h. Tl/2 redus (1-2 h) impune administrarea în mai multe prize, doza medie zilnică fiind de 600 mg. Nu interferează acţiunea anticoagulantelor şi antidiabeticelor orale.
DICLOFENAC (Voltaren, Forgenac) are o eficienţă comparabilă cu a indometacinului, dar efectele secundare sunt inferioare acestuia. In afară de inhibarea ciclooxigenazei, scade cantitatea de acid arahidonic din membrana leucocitului stimulând captarea acestuia în trigliceride. Are absorbţie digestivă completă şi rapidă, atingând un vârf maxim plasmatic în 2-3 ore.
Circulă în totalitate legat de proteine plasmatice. Deşi Tl/2 este mic (1-2 h), durata acţiunii sale este mult mai mare datorită difuzibilităţii foarte rapide în lichidul sinovial. Produşii de metabolism hepatic sunt eliminaţi renal şi biliar. Doza zilnica de 100-150 mg se administrează în 4 prize, cu excepţia preparatelor "retard" care se dau în 1- 2 prize. Nu se asociază cu aspirina care-1 deplasează de pe proteinele plasmatice şi-i grăbeşte eliminarea. Folosirea diclofenacului impune determinarea periodică a TGP, TGO, creşterea valorilor acestora impunând oprirea tratamentului.
DERIVAŢII FENAMAŢI provin din acidul N fenilantranilic. Au capacitate antiinflamatoare inferioară aspirinei, dar sunt buni analgezici. Au efecte adverse hepatice şi hematologice (anemie hemolitică) severe, care le limitează indicaţiile şi le scurtează timpul de folosire. Acidul mefenamic se recomandă în doză de 1 g/zi în 4 prize pentru o cură de maxim 7 zile. Meclofenamatul de sodiu are o posologie de 200-400 mg/zi în 4 prize.
IBUPROFENUL (Paduden, Brufen, Inoven) face parte din grupa derivaţilor acidului propionic. Aceştia sunt utilizaţi frecvent datorită toleranţei digestive bune şi a efectelor secundare renale mai reduse. Ibuprofenul este foarte bun analgezic şi are potentă antiinflamatoare apropiată de a aspirinei. Se absoarbe rapid şi bine având un vârf plasmatic maxim la 2 h. Administrarea repetată este dictată de Tl/2 scurt în jur de 2 h. Circulă legat de proteinele plasmatice. Trece uşor în lichidul sinovial, loc unde persistă mai mult decât în sânge. Doza zilnică de 600-1200 mg trebuie distribuită în 4-6 prize. Dintre efectele adverse trebuie menţionată meningita aseptică limfocitarâ care apare la pacienţii cu lupus eritematos sistemic şi este reversibilă la sistarea medicaţiei.
NAPROXENUL (Naprosyn, Anaprax) are acţiune antiinflamatorie relativ apropiată de a indometacinului. Absorbţia digestivă bună este amplificată de bicarbonatul de sodiu şi diminuată de hidroxidul de aluminiu sau alte antiacide. Circulă legat de proteinele plasmatice. Tl/2 fiind de 10-14 h permite o administrare în 2 prize/zi. Doza medie de 500 mg/zi poate creşte până la 1 g/zi. Medicamentul este mai bine tolerat digestiv decât indometacinul. S-au raportat cazuri izolate de icter, edem angioneurotic, trombocitopenie şi agranulocitoză.
FLURBIPROFEN (Flugalin, Froben) se aseamănă mult cu ibuprofenul în ceea ce priveşte activitatea antiinflamatorie. Se absoarbe bine digestiv şi atinge vârful maxim plasmatic după 2 h. Circulă legat de proteine plasmatice, dar nu interfera cu acţiunea antidiabeticelor şi a anticoagulantelor orale, având alt loc de fixare. Are Tl/2 de aproximativ 6 h. Doza zilnică de 150-300 mg/zi se repartizează în 3 prize. Are efecte adverse mai frecvente decit alţi derivaţi ai acidului propionic.
PIRPROFENUL (Rengasil) este comparabil indometacinului ca anti-inflamator. Are absorbţie digestivă rapidă şi bună. Tl/2 de 5-8 h permite administrarea dozei zilnice de 800-1200 mg în 2 prize. După 1-2 săptămâni se poate scădea la 600 mg/zi.
KETOPROFENUL (Profenid), AINS din grupul acidului propionic îşi exercită acţiunea prin inhibarea ciclooxigenazei, stabilizarea membranelor lizozomale şi antagonizarea bradikininei. După administrare orală nivelul seric maxim este atins după 60-90 minute, iar după administrare parenterală în 20-30 minute.
Tl/2 similar ibuprofenului la tineri (aproximativ 2 h) este mult mai lung la vârstnici. Se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 99%. Ketoprofenul trece în lichidul sinovial unde persistă la nivele superioare concentraţiei serice, peste 4 ore de la administrarea orală. Este metabolizat hepatic şi excretat exclusiv prin urină. Doza de atac orală este de 300 mg pe zi distribuită în 2-3 prize, iar doza de întreţinere este de 150 mg/zi. Calea parenterală este de preferat la debutul tratamentului, administrându-se 100-200 mg/zi i.m. La bolnavii vârstnici care primesc concomitent şi diuretice poate induce creşteri ale creatininei plasmatice. Efectele adverse gastrointestinale pot fi reduse prin administrarea medicamentului cu lapte sau antiacide. In asociere cu metotrexatul îi creşte toxicitatea.
OXAPROZIN, derivat de acid propionic aprobat recent pentru tratamentul poliartritei reumatoide şi artrozei, se absoarbe bine oral şi atinge vârful plasmatic în 3-5 h. Este metabolizat în ficat şi excretat prin bilă şi urină. Tl/2 este de 50-60 h şi creşte cu vârsta.
Are eficienţă terapeutică comparabilă cu a ibuprofenului. Timpul de 1/2 lung îi permite administrarea într-o singură priză. Incidenţa efectelor adverse digestive este mai crescută decât la ibuprofen.
FENILBUTAZONA este un derivat pirazoIonic cu un efect anti inflamator puternic. Este un bun uricozuric şi un moderat antipiretic şi antialgic. Are absorbţie digestivă rapidă şi completă. Circulă aproape în totalitate legată de proteinele plasmatice. Se metabolizeazâ hepatic. Are Tl/2 de 50-65 h. Un metabolit al său, oxifenbutazona este un bun antnnflamator ceea ce conferă drogului această durată lungă de acţiune. Poate avea efecte secundare severe ca retenţie hidrosalină (edeme, hipertensiune arterială), iritare gastrică (ulceraţii gastroduodenale şi hemoragii digestive) şi mai rar necroza hepato-celulară şi dermatită exfoliativâ. Cele mai grave efecte adverse sunt însă cele hematologice (anemia aplastică, agranulocitoza) ceea ce impune controale hematologice frecvente în timpul terapiei. Dieta desodată reduce incidenţa retenţiei hidrosaline. Doza zilnică este de 300-600 mg/zi postprandial.
Durata tratamentului este de 7 zile urmat de un tratament de întreţinere de 200 mg încă 10-20 zile. Fenilbutazona se poate găsi în diverse combinaţii care prin ingredientele adăugate urmăresc atenuarea efectelor secundare sau reducerea dozelor şi amplificarea efectului analgezic. Astfel Fehinizonul are în plus hidroxid de aluminiu, Tomanolul are izopirină, iar Rheopyrinul are aminofenazonă.
OXIFENBUTAZONA (Tanderil) este metabolitul activ al fenibutazonei căreia îi reproduce acţiunea şi efectele secundar,e dar are o toleranţă gastrică mai bună. Doza de 300-400 mg se împarte în 3-4 prize/zi.
KETOFENILBUTAZONA (Ketazon) are aceeaşi eficacitate ca şi fenilbutazona, dar este mai bine tolerată. Doza zilnică este de 750-1000 mg.
PIROXICAM (Felden) este un derivat de oxicam, din clasa acizilor enolici cu un efect puternic antiinflamator. Acesta se realizează prin blocarea sintezei de PG şi neutralizarea oxigenului activ produs la locul inflamaţiei. Absorbţia orală este completă cu un vârf plasmatic maxim la 3-5 h de la administrare. Tl/2 fiind de aproximativ 50 h, doza medie de 20 mg se administrează în priză zilnică unica. După 7-10 zile de tratament se atinge un maxim de efect terapeutic care este asemănător cu cel al indometacinului.
Dintre reacţiile adverse sunt de reţinut cele digestive, alterarea funcţiei trombocitare şi uneori precipitarea crizei de bronhospasm.
TENOXICAM (Tilcotil) este tot un derivat oxicam cu mecanism de acţiune similar piroxicamului indicat în tratamentul afecţiunilor dureroase ale aparatului locomotor, atât de natură inflamatoare cât şi degenerativă. Medicamentul se leagă de proteinele plasmatice într-un procent de 99% şi penetrează uşor în lichidul sinovial. Timpul de 1/2 este de aproximativ 70 h ceea ce permite administrarea într-o singură priză. Tratamentul se poate începe cu preparate injectabile i.m. sau i.v. (1 flacon a 20 mg/zi) timp de 1-2 zile şi continuate apoi cu preparate orale sau supozitoare (20 mg/zi). Efectele adverse sunt similare celor întâlnite la piroxicam.
MELOXICAM este un derivat nou de oxicam, cu efecte adverse reduse, datorită faptului că inhibă selectiv COX2. Doza uzuală este 7,5 mg/zi.
NABUMETONA este singurul AINS care este o bază, dar este activ printr-un metabolit acid. Acesta atinge concentraţia serică maximă la 5 h de la administrare şi are un timp de 1/2 de aproximativ 20 h. Acesta poate creşte la vârstnici şi la pacienţii cu afecţiuni renale, în special când cleareneeul la creatinină este sub 30 ml/min. Medicamentul este eficient în tratamentul poliartritei reumatoide şi artrozei. Doza uzuală este de lg/zi în priză unică seara la culcare. Fiind activ după metabolizare hepatică, efectele adverse digestive sunt mult mai reduse.
ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE
