Suferinta artrozica se caracterizeaza prin deteriorarea cartilajului articular insotita de cresterea activitatii osului subcondral. Boala face parte din grupa reumatismelor degenerative si poate fi intalnita in literatura si sub alte denumiri ca: osteoartrita, artroza, sau artrita hipertrofica. Ea este cea mai frecventa suferinta reumatica, incidenta ei crescand odata cu varsta, maximum fiind intre 55 si 75 ani. Aproximati10% din populatia peste 60 de ani este afectata de boala artrozica. Femeile sunt mai des interesate decat barbatii (F/M = 2/1).
Cuprins:
Boala artrozică nu are o cauză cunoscută. Etiologia acceptată este socotită a fi multifactorialâ. Sunt luate în consideraţie: vârsta (ce ar acţiona prin îmbătrânirea ţesutului conjunctiv), o predispoziţie genetică, stresul mecanic (suprasolicitări articulare repetate, traumatisme, intervenţii chirurgicale ortopedice, anomalii de statică şi mecanică articulară etc), modificări biochimice ale cartilajului (matrix şi proteoglicani de structură alterată sau enzime degradative excedentare), suferinţe inflamatoare articulare (prin lezarea cartilajului articular), boli metabolice (obezitate, diabet zaharat, gută).
Rareori cauza bolii se poate identifica şi atunci suferinţa este socotită secundară, iar când acest lucru nu este posibil boala este considerată a fi primară sau idiopatică.
Mecanismul exact de producere a bolii nu este cunoscut, dar observaţiile clinice şi datele experimentale existente oferă o explicaţie patogenică.
în mod normal cartilajul articular este supus unui proces lent dar continuu de remodelare internă, proces care este rezultatul activităţii condrocitelor (mai ales cele din zonele medii şi bazale) şi a celulelor sinoviale. Condrocitele normale au o rata de diviziune foarte redusă datorită unei sinteze scăzute de DNA. Ele au însă o intensă activitate metabolică secretând proteoglicani, colagen şi enzime catabolice (catepsine D, proteaze, colagenaze etc). Sintezele enzimatice pot fi stimulate de celulele mononucleare dar influenţa acestor celule este mică datorită irigaţiei foarte reduse a cartilajului şi care se limitează numai la zona de fixare a acestuia pe os. Contribuţia celulelor sinoviale la echilibrul metabolic al cartilajului este redusă şi se face în special prin secreţia unor proteine mici. Integritatea cartilajului este menţinută mai ales de proteoglicani, substanţe care sunt puternic hidrofile, dar care în condiţii normale sunt semihidratate. Prin aceasta se îngreuiază difuziunea şi implicit acţiunea destructivă a enzimelor condrocitare.
în boala artrozică sub influenţa factorilor etiologici se modifică comportamentul condrocitelor. Unele celule mor şi eliberează în mediu enzime lirice iar restul de celule viabile au o sinteză crescută compensatorie de proteoglicani, colagen, matrix şi enzime. La început producţia globală de proteoglicani este amplificată de aproximativ 5-6 ori prin creşterea secreţiei celulelor restante. Apoi are loc o prăbuşire bruscă a sintezelor datorită scăderii numărului de condrocite vii şi active. In perioada de creştere a sintezei are loc şi o schimbare a raportului normal al tipurilor secretate, keratan-sulfatul fiind produs în cantităţi mai mici decât condroitin-sulfatul.
Aceleaşi oscilaţii cantitative ale sintezelor interesează şi colagenul. în momentele iniţiale de creştere a producţiei are loc şi o schimbare a raporturilor tipurilor de colagen secretat. Tipul II normal este produs în cantităţi mai reduse, iar tipul I cu elasticitate şi rezistenţă mecanică inferioare este fabricat excedentar. Reţeaua de colagen devine mai laxă, fenomen la care contribuie şi orientarea anormală a fibrelor. Laxitatea reţelei de colagen favorizează hidratarea excesivă a proteoglicanilor cu umflarea şi expansiunea lor şi alterarea consecutivă a elasticităţii cartilajului care devine mai vulnerabil la presiune şi mai permeabil pentru enzime.
în ceea ce priveşte enzimele litice care degradează proteoglicanii şi colagenul, acestea se găsesc în cantităţi sporite prin eliberare din condrocitele lezate şi datorită sintezelor crescute ale celulelor vii şi hiperactive. Simultan se înscrie o scădere a inhibitorilor naturali sintetizaţi de celulele B sinoviale.
O ipoteză patogenicâ ce integrează datele de mai sus consideră că insulte primare multiple şi deseori necunoscute conduc la eliberarea din condrocite a enzimelor proteolitice şi colagenolitice care degradează matrixul, proteoglicanii şi colagenul, mai ales în condiţiile unui cartilaj vârstnic. Osul subcondral suferă microfracturi ca urmare a scăderii capacităţii de amortizare a şocului mecanic de către un cartilaj alterat. în acest timp prin proliferări celulare (reduse) şi mai ales prin creşterea sintezelor se încearcă o menţinere a integrităţii cartilajului. Insuficienţa proceselor reparative permite dezvoltarea modificărilor degenerative. Evenimente inflamatoare ce pot apărea în mod pasager amplifică procesul distructiv.
Originea lor poate fi uneori microcristalină prin eliberarea în cavitatea articulară a unor cristale din structura osoasă (hidroxiapatita, pirofosfat de calciu) ce induc o artrită nespecifică. Cu valoare redusă sunt implicate inele patogenice
imune mediate humoral (complexe imune detectate în cartilaj) sau celular (limfocite T sensibilizate la proteoglicani).
Formarea de osteofite (proliferări marginale de os) este al doilea proces important al bolii artrozice alături de degradarea cartilajului. Relaţiile între cele două fenomene nu sunt elucidate. S-a sugerat că apariţia osteofitelor este rezultatul proliferării vaselor de sânge în zonele cartilajului degenerat sau urmare a microfracturilor osului subcondral. Osteofitele sunt acoperite de cartilaj care are în compoziţie mult colagen de tip I spre deosebire de cartilajul normal bogat in colagen de tip II.
în aceste condiţii patologice activitatea osteoblaştilor din aceste zone este crescută, ceea ce duce la o îngroşare a structurilor osoase radioopace subcondrale.
In afară de osteoscleroza subcondrală şi osteofitoza marginală, osul mai poate înscrie şi osteoporoza epifizară de grade diferite.
Sinoviala articulaţiei suferinde se îngroaşă prin proliferarea celulelor sinoviale şi printr-o infiltrare moderată limfoplasmocitară.
Capsula articulară şi ligamentele se îngroaşă de asemenea ca urmare a unui proces de fibrozare.
Aceste ultime modificări se înscriu într-un moment tardiv al evoluţiei bolii.
ANATOMIE PATOLOGICĂ |
sus  |
Imaginea morfologică a bilanţului metabolic negativ al cartilajului se exprimă iniţial printr-o "scămoşare" superficială şi fisurare fină a acestuia. Progresia condiţiilor etiologice face ca fisurile să se accentueze, iar volumul cartilajului articular să scadă. Gradul de afectare este diferit pe suprafaţa cartilajului. în unele locuri apar eroziuni focale şi apoi confluente. Este, de asemenea, posibilă ruperea cartilajului, cu detaşarea în cavitatea articulară a unor fragmente mici denumite "şoareci articulari". Se pot înscrie chiar zone lipsite total de cartilaj ce permit evidenţierea osului subcondral neted şi dens care poate prezenta microfracturi.
în contrast cu aceste modificări ulcerative ale cartilajului, la os se remarcă formarea de pinteni osteofitici la marginea suprafeţei articulare. în plus se observă îngroşarea şi scleroza osului subcondral şi apariţia de chiste osoase juxtaarticulare. Aspectul histologic este dominat de comportamentul numeric al condrocitelor. Iniţial se observă o stare de discretă hipercelularitate pentru ca apoi să se marcheze o hipocelularitate.
Toate aceste modificări duc la îngustarea spaţiului articular, la deformări şi subluxaţii.
SEMNE CLINICE GENERALE |
sus |
Semnele şi simptomele suferinţei sunt de obicei localizate la una sau două articulaţii. Simptomele clinice rareori sunt în concordanţă cu semnele radiologice.
Durerea articulară este unul dintre cele mai timpurii simptome. Ea apare în special după efort fizic şi poate să se atenueze prin repausul articulaţiei. Odată cu progresia bolii poate să apară şi în repaus. Frigul şi vremea umedă pot să agraveze durerea. Cartilajul nefiind inervat durerea se naşte în alte structuri intra- şi periarticulare. Ea ar putea fi produsă prin ridicarea periostului de către proliferarea osului şi cartilajului, sau de către microfracturile osului subcondral sau de către sinovială. Apariţia sinovitei produce durere prin inflamaţie.
Redoarea articulară este quasi prezentă după repaus prelungit şi de obicei dispare după 10-15 minute de mobilizare a articulaţiei.
Mişcările pasive şi active pot fi limitate datorită redorii sau fibrozării ţesuturilor moi articulare şi/sau periarticulare (capsulă, tendoane etc).
Examenul obiectiv poate găsi o articulaţie mărită de volum ca urmare a sinovitei sau a modificărilor proliferative din os şi cartilaj. Palparea articulaţiei în timpul mişcărilor evidenţiază cracmente. în momente avansate de evoluţie pot fi văzute deformări articulare şi subluxaţii.
In cazul tuturor localizărilor simptomatologia clinică este identică. între articulaţii există unele ia care suferinţa artrozicâ apare preferenţial.
EXAMENE PARACLINICE |
sus |
Examenul radiografie al articulaţiei este cea mai comună explorare şi are cea mai mare importanţă pentru diagnostic. Imaginea de faţă sau de profil evidenţiază modificările anatomopatologice suferite de os şi de cartilaj şi se traduc prin:
- îngustarea spaţiului articular ca urmare a deteriorării cartilajului;
- osteoscleroza subcondrală (eburnare);
- prezenţa de chiste osoase subcondrale;
- osteofitoza marginală;
- osteoporoza epifizarâ inconstantă şi necaracteristică.
Prin examenul scintigrafic care foloseşte Te 99m se pot detecta anomalii care preced apariţia semnelor radiologice.
în cazul artrozelor secundare, se impun explorări specifice determinate de etiologia suferinţei (endocrină, metabolică etc).
LOCALIZAREA LEZIUNILOR |
sus |
Cele mai frecvente localizări ale procesului artrozic sunt la articulaţiile intervertebrale, coxofemurale, genunchi, interfalangiene distale ale degetelor mâinii, trapezo-metacarpiană a policelui şi metatarso-falangiană a halucelui.
Coloana vertebrală. Modificările degenerative sunt frecvente şi sunt cuprinse sub numele generic de spondiloză sau spondilartroză. Ele pot interesa articulaţiile disco-vertebrale şi/sau articulaţiile interapofizare (posterioare). Cele mai întâlnite localizări sunt în zonele de maximă mobilitate a coloanei vertebrale (C5, T8, L3).
Artroza disco-vertebrală debutează prin lezarea iniţială a discului interver-tebral, mai exact prin deteriorarea nucleului său pulpos şi apoi a inelului sâu fibrocartilaginos. Scăderea elasticităţii nucleului pulpos (datorită pierderii de apă sau solicitării mecanice excesive) face ca presiunile preluate în mod normal de către acesta să fie transmise aberant structurilor vecine şi să ducă la solicitarea neuniformă a lor. Drept urmare ligamentele paravertebrale vor fi împinse înainte sau lateral, determinând de cele mai multe ori apariţia de osteofite ce se dezvoltă mai ales pe faţa anterioară a corpilor vertebrali, localizare de obicei asimptomatică.
Apariţia lor în poziţie postero-laterală poate duce la afectarea rădăcinilor nervoase la trecerea lor prin găurile de conjugare determinând o simtomatologie de tip algic radicular.
Uneori nucleul pulpos rupe inelul fibrocartilaginos al discului intervertebral deteriorat de presiunile anormale exercitate asupra lui şi herniazâ. Când procesul se produce lateral spre găurile de conjugare sunt afectate rădăcinile nervoase, iar când (mai rar) ruptura se produce median spre posterior se instalează sindromul de compresie medulară.
Afectarea articulaţiilor interapofizare poate duce în cazuri severe de eroziuni cartilaginoase la o uşoară alunecare anterioară a corpilor vertebrali (spondilolisteză).
Simptomatologia clinică poate fi absentă mult timp. Când apare, ea este dominată de durere ce poate fi localizată în zona afectată sau poate fi de tip radicular. Durerea locală îşi are originea în suferinţa ligamentelor paravertebrale destinse anormal, în capsula articulară sau în sinoviaîa inflamată, sau în periost. La durerea locală mai poate contribui şi spasmul musculaturii vecine.
Durerea radiculară poate fi produsă prin compresia rădăcinii nervoase fie prin hernierea laterală a nucleului pulpos al discului intervertebral, fie prin osteofite formate în găurile de conjugare. Afectarea unei rădăcini nervoase se poate exprima prin durere, parestezii, anestezie în zona dermatomului corespunzător, prin alterarea reflexelor osteo-tendinoase (în cazul afectării cervicale sau lombare) şi/sau prin tulburări motorii ale grupelor musculare cu inervaţia afectată.
Spondilartroză are câteva caractere particulare determinate de segmentul de coloană vertebrală interesat.
în cazul localizării cervicale leziunile de discartroză pot fi însoţite şi de afectarea articulaţiilor unco-vertebrale. Cel mai frecvent sunt interesate vertebrele C5-C6. Artroza interapofizară, deşi de incidenţă mai mică, angajează mai des interliniile articulare C2-C3 şi C3-C4. La semnele clinice comune (dureri localizate sau radiculalgii ale plexului brahial) se pot adăuga uneori cefalee occipitală, ameţeli, vertij, mai rar tulburări vizuale (diplopie, scotoame etc.) sau nistagmus. Aceste din urmă semne sunt explicate printr-o compresie directă arterială sau prin iritarea filetelor nervoase care înconjoară arterele vertebrale, de către osteofitele localizate posterior. Compresia directă sau vasoconstricţia indusă compromit irigatul vertebro-bazilar cu consecinţele neurologice menţionate (sindromul Barr6-Lieou). Uneori interesarea rădăcinilor cervicale inferioare se poate manifesta clinic prin precordialgii, ceea ce impune diferenţierea stării clinice de o suferinţă coronară. Simptomatologia menţionată poate fi declanşată de mişcările de rotaţie ale capului. Spondilartroza cervicală extrem de rar se poate complica cu sindrom de compresie medulară.
Afectarea coloanei vertebrale dorsale poate fi cauzată de senescenţâ sau poate fi secundară unor modificări de statică vertebrală, iar la tineri de boala Scheuermann. în cazul producerii printr-un mecanism de îmbătrânire discală semnele subiective sunt în majoritatea cazurilor destul de şterse, dar se poate marca o cifozâ moderată.
Boala Sheuermann este o suferinţă în care zona de creştere osteocartila-ginoasă a platourilor vertebrale suferă mici necroze ce pot induce modificări de înălţime a corpilor vertebrali sau hernii discale intraspongioase (noduli Schmorl). Apare la adolescenţi (14-18 ani) şi mai ales la sexul masculin. Se traduce clinic prin dorsalgii şi prin apariţia unei cifoze dorsale care are uneori tendinţă la progresie, ca urmare a deformării cuneiforme a mai multor corpi vertebrali. In timp la marginea corpilor vertebrali pot apărea osteofite, stigmate ale procesului degenerativ.
Când osteofitele din boala artrozică se dezvoltă exagerat şi se unesc între ele formând adevărate punţi osoase, groase, verticale intervertebrale anterolaterale, situaţia este numită spondiloză hiperostozantă, hiperostozâ idiopaticâ difuză, hiperostozâ anchilozantă senilă sau sindromul Forestier şi Rotes-Querrol. Coloana toracală inferioară este zona afectată cu predilecţie. La aceşti bolnavi se întâlneşte cu mare frecvenţă diabet zaharat chimic sau manifest. Date experimentale şi observaţii clinice ridică problema responsabilităţii excesului de retinol în geneza bolii.
Criteriile radiologice pozitive ce caracterizează sindromul Forestier şi Rotes-Querrol şi care îl deosebesc de spondilita anchilopoietică şi de spondiloza dorso-lombară comună sunt multiple:
- prinderea a cel puţin patru vertebre;
- păstrarea integrităţii discului cu menţinerea nemodificată a înălţimii spaţiului intervertebral;
- absenţa osteosclerozei marginale a corpilor vertebrali;
- lipsa eroziunilor şi a sclerozei în articulaţia sacro-iliacă;
- existenţa facultativă a unui spaţiu radiotransparent între corpul vertebrei şi calcificarea ligamentară anterioară.
în unele cazuri suferinţa se asociază cu osteofitoza exagerată şi la alte articulaţii periferice, generând sindromul de hiperostoză scheletică difuză idiopatică.
In spondilartroza lombară durerea locală se întâlneşte frecvent. Ea poate sâ fie însoţită de durere de tip radicular. Rădăcina afectată se identifică prin aprecierea reflexului rotulian (modificat în cazul interesării rădăcinii L3 sau L4), achilian (rădăcina SI) şi prin aprecierea forţei în musculatura gambei (mersul pe vârfuri imposibil în afectarea rădăcinii SI, iar mersul pe călcâie greu de realizat în cazul interesării rădăcinii L5). Când există apofize spinoase mai mari şi în condiţii de hiperlordoză sau ca urmare a turtirii discurilor intervertebrale poate apărea un contact între cele două apofize ale unor vertebre vecine.
Are loc o modelare reciprocă a lor cu dezvoltarea unor neoarticulaţii interspinoase ce pot prin inflamaţie să devină dureroase. Această artroză interspinoasă apare cel mai frecvent în regiunea lombară şi se produce mai des la femei. Ea mai poartă numele de boala Baastrup.
Rareori se produce sindromul de compresie medulară prin hernie de disc cervicală sau toracală. El nu apare în cazul localizării lombare, deoarece măduva spinării se termină la nivelul vertebrei LI. Hernierea mediană la nivelul coloanei lombare produce sindromul de "coadă de cal" în care domină tulburările sfincteriene şi de sensibilitate în zona perineală.
Diagnosticul paraclinic al spondilartozei, indiferent de localizare, este eminamente radiografie, rareori fiind nevoie de o explorare tomografică sau scintigrafică.
La radiografia de faţă se urmăreşte:
- rectitudinea coloanei vertebrale;
- forma şi dimensiunile corpilor vertebrali şi ale spaţiilor intervertebrale;
- aprecierea densităţii osoase;
- existenţa unor osteocondensări ale platourilor vertebrale;
- prezenţa de osteofite marginale. Radiografia de profil poate pune în evidenţă:
- un proces de cifoză;
- modificare de formă şi dimensiune a corpilor vertebrali;
- existenţa de hernii intraspongioase;
- prezenţa osteoartrozelor interspinoase;
- osteofite anterioare;
- eventuale deplasări ale corpilor vertebrali (ante sau retrolistezis).
Se mai pot practica tomografia computerizată, explorarea prin rezonanţă magnetică sau mai ales mielografia pentru detectarea unui sindrom de compresiune medulară prin hernie discală.
Radiografia oblică 3/4 este folosită pentru detectarea osteofitelor dezvoltate postero-lateral în interiorul găurilor de conjugare. Când acestea se găsesc la coloana cervicală, ele explică radiculalgiile plexului brahial.
Mâna. între articulaţiile mâinii, cel mai des interesate sunt cele interfalangiene distale, unde osteofitele marginale realizează aşa-numiţii noduli Heberden. Deformările articulare sunt frecvente şi pot produce m planul orizontal deviere ulnară sau radialâ a ultimei falange. Nodulii Heberden se dezvoltă încet în luni sau ani, dar se pot forma şi într-un interval de timp mai mic, caz în care apariţia lor este frecvent precedată de fenomene inflamatoare severe. Femeile sunt mai des afectate decât bărbaţii. Reacţia sinovialâ este în general redusă. Se înscriu însă câteodată reacţii violente inflamatoare cu edem şi hiperemie, posibil ca urmare a unor stimulări microcristaline.
Simultan, ulterior, sau mai rar iniţial, pot fi afectate în acelaşi mod articulaţiile interfalangiene proximale, situaţie în care nodulii similari poartă numele de noduli Bouchard. Ei sunt localizaţi mai frecvent la index şi medius.
O altă localizare frecventă la mână este la prima articulaţie carpo-metacar-piană (rizartroză). Câteodată în afară de îngustarea spaţiului articular şi de dezvoltarea de osteofite pot apărea şi subluxatii ale primului metacarpian în articulaţia pe care acesta o face cu osul trapez. Şi în acest caz evenimentele pot fi simultane sau independente de afectarea articulaţiilor interfalangiene.
Modificările artrozice apărute în cazul hemocromatozei sunt localizate preferenţial la articulaţiile metacarpo-falangiene ale degetelor 2 şi 3.
Cotul. Artroza cotului se dezvoltă foarte rar şi apare mai ales posttraumatic sau la muncitorii manuali care folosesc ciocane pneumatice. Progresia în timp a bolii poate duce la limitarea mişcărilor în această articulaţie.
Umărul. în această articulaţie nu apar decât excepţional de rar procese artrozice - deoarece aici nu se dezvoltă presiuni asupra cartilajului.
Piciorul. Suferinţa primei articulaţii metatarso-falangiene este cea mai frecventă afectare. Proeminenţa medială a osteofitelor este caracteristică şi denumită în mod curent mont. Dezvoltarea suferinţei poate fi accelerată de o încălţăminte strâmtă.
Interesarea artrozică a altor articulaţii ale piciorului este mai rară şi deseori este consecinţa unor modificări de statică (picior plat).
Genunchii sunt frecvent afectaţi. Gonartroza (artroza genunchilor) deseori este însoţită de o sinovită medie, cu prezenţa posibilă de exsudat. în cazul unei imobilizări mai îndelungate musculatura periarticulară se atrofiază cu rapiditate. Când modificările degenerative se produc inegal între zona medială şi cea laterală ale platoului tibial, articulaţia genunchiului se deformează (genu varus sau genu valgus) şi devine instabilă. Pot să apară subluxatii. Uneori este afectată bursa patelo-femurală. în acest caz se impune cercetarea depunerii de cristale de pirofos-fat de calciu dihidrat.
Modificările degenerative ale cartilajului rotulei cunoscute sub denumirea de Condromalacia Patellae, interpretate în trecut ca o entitate distinctă, sunt socotite acum ca o expresie a bolii artrozice a genunchiului.
Şoldul. Coxartroza primară apare mai des la bărbaţi spre deosebire de gonartroza care este mai frecventă la femei. Formele secundare se dezvoltă de obicei ca urmare a unor malformaţii coxo-femurale, cel mai des subluxante. Durerea din coxartroza apare la mers şi mai ales la urcare şi coborâre. Ea poate fi locală sau reflectată în regiuni vecine, în creasta iliacă, în fesă, sau chiar spre genunchi. Mişcările pasive ale articulaţiei sunt limitate de durere. Coxalgia poate fi confundată cu durerea din inflamaţia bursei trohanteriene ce se află între m.gluteus maximus şi marele trohanter. Deosebirea între cele două suferinţe o face mobilitatea în articulaţia şoldului care este limitată şi foarte dureroasă în cazul coxartrozei. In această suferinţă se poate marca scurtarea membrului inferior. Aceasta induce poziţii statice vicioase şi dificultăţi de mers, cu modificări consecutive pe coloana lombară. Examenul radiografie înregistrează în afara semnelor generale (îngustarea interliniei articulare, producere de osteofite, osteoporoză) deformări ale capului şi cotilului femural.
Tratamentul bolii artrozice urmăreşte îndepărtarea durerii, creşterea mobilităţii în articulaţiile suferinde şi împiedicarea progresiei bolii. Aceste scopuri pot fi realizate printr-o reducere a solicitării articulare, prin modalităţi medicamentoase şi fizioterapeutice sau prin intervenţii chirurgical-ortopedice.
Bolnavilor obezi li se recomandă corectarea greutăţii printr-o dietă hipocalorică, mai ales dacă articulaţiile suferinde sunt cele ale coloanei lombare sau ale membrelor inferioare.
Pacienţilor care practică meserii ce solicită articulaţiile în mod nefiziologic, li se sugerează schimbarea locului de muncă sau întreruperi intermitente ale procesului pentru perioade scurte de timp în care să se practice o gimnastică recuperatoare.
Exerciţiile fizice ameliorează mobilitatea articulară şi previne atrofia prin inactivitate a musculaturii periarticulare. Sunt preferate exerciţiile izometrice.
Procedurile fizice includ folosirea căldurii fie sub formă de băi calde, împachetări cu parafină, diatermie, infraroşii, ultrasunete. Uneori căldura umedă este preferată celei uscate de către unii bolnavi. Rareori căldura agravează durerea şi atunci se pot recomanda aplicaţii de pungă cu gheaţă.
Corecţiile chirurgical-ortopedice implică rezecţia marilor osteofite, artro-plastii, artrodeze sau alte proceduri.
Medicamentele utilizate în terapia artrozelor vizează în special îndepărtarea durerii, remiterea inflamaţiei exsudative şi refacerea cartilajului. în acest sens se folosesc în special antiinflamatoare nesteroidiene pe cale generală sau topic locală, medicatie corticoidâ ce se administrează local intraarticular şi extracte de cartilaj.
Tolerabilitatea digestivă, prezenţa unor suferinţe simultane, costul medicamentului şi experienţa medicului în folosirea drogului determină selecţia şi recomandarea sa.
Cu intenţie antialgică şi/sau antiinflamatoare se apelează la medicamente din grupa celor nesteroidiene. Este de evitat fenilbutazona pe cale generală din cauza marii sale agresivităţi digestive.
Observaţii experimentale arată că unele dintre aceste medicamente (acid acetil-salicilic, indometacin) datorită proprietăţilor lor antiprostaglandinice au efecte secundare defavorabile arunci când sunt administrate în cure prelungite. Interferarea metabolismului proteoglicanilor ar avea urmări pe reparaţia microfrac-turilor osului subcondral, ceea ce ar duce la apariţia de chiste în aceste zone.
Unele dintre substanţele nesteroidiene sunt încorporate în unguente pentru folosire locală.
Substanţele corticoide se prescriu intra- sau periarticular. Injectarea intraarticulară este indicată mai ales în perioade de inflamaţie articulară cu lichid sinovial abundent. Administrările repetate pot produce însă deteriorări ale cartilajului, de aceea se recomandă spaţierea prizelor, mai ales în cazul articulaţiilor membrelor inferioare care sunt supuse în mod permanent şi presiunii greutăţii corporale. Injecţiile periarticulare nu sunt însoţite de efecte negative asupra cartilajului.
în scopul refacerii cartilajului se administrează extract de cartilaj, acetilglucozamină şi în ultima vreme glucozaminosulfat (DONA). Se consideră că acesta din urmă stimulează biosinteza acidului hialuronic şi a proteoglicanilor. Rezultatele relatate sunt încurajatoare în ceea ce priveşte evoluţia bolii.
ATITUDINI TERAPEUTICE SPECIFICE DIVERSELOR LOCALIZĂRI |
sus |
In afara principiilor generale menţionate anterior, fiecare articulaţie beneficiază de câteva soluţii terapeutice suplimentare.
La mână, în cazul rizartrozei, se obţin beneficii importante prin administrări intraarticulare de corticoizi. In cazurile avansate, invalidante ale suferinţei, se recomandă corectarea chirurgicală. Inflamaţia nodulilor Heberden poate fi atenuată prin fizioterapie locală, cu proceduri calde.
Osteoartrita metatarso-falangiană a halucelui ridică problema corectării chirurgicale atunci când osteofitele marginale sunt de dimensiuni mari.
Gonartroza beneficiază de exerciţii fizice, cele mai recomandate fiind cele efectuate în apă. Se interzice în perioadele dureroase plasarea în timpul nopţii a unei perne sub genunchi în scop antialgic, pentru că la o folosire îndelungată poate fixa articulaţia în flexie. Pentru inflamaţia exsudativâ a marii cavităţi articulare sau a burselor din jurul articulaţiei se poate apela la corticoterapie locală.
Osteoartrita de şold este uneori invalidantă şi poate duce la anchiloză. în aceste cazuri în fazele iniţiale se insistă pe exerciţii fizice pasive şi active pentru împiedicarea fibrozei capsulare, cauză importantă a pierderii mobilităţii. Artro-plastia totală de şold are succes în cazurile de anchiloză totală.
în cazul afectării coloanei vertebrale cervicale, căldura locală şi substanţele analgetice sunt de mare utilitate. în situaţiile rare de compresie a rădăcinii nervoase se foloseşte tracţiunea pe plan înclinat. Lombalgia din spondiloza lombară răspunde bine la căldură locală, repaus, medicaţie analgetică şi/sau antiinfla-matoare. Nevralgia sciatică asociată poate să dispară după infiltraţii locale paravertebrale, acupunctura, infiltraţii epidurale sau rahianestezie. în cazurile severe cu deficite neuromotorii se impune intervenţie chirurgicală (laminectomie, nucleoliză, discectomie).
PROGNOSTIC
Evoluţia şi prognosticul suferinţei sunt total imprevizibile în absenţa vreunui tratament. Terapia poate întârzia progresia bolii şi are valoare profilactică pentru protejarea articulaţiilor contralaterale, ce de obicei sunt supuse unui efort suplimentar, mai ales în cazul localizărilor la membrele inferioare.
ETIOLOGIE
