Sindromul Sjagren se caracterizeaza printr-o inflamatie cronica a glandelor salire si lacrimale ce duce la o scadere a secretiei lor exocrine, producand cheratoconjunctivita si xerostomie (sindrom sicca). Inflamatia este considerata a fi de cauza imuna. in forma ei primara nu se insoteste de nici o alta suferinta, pe cand in cea secundara se asociaza frecvent cu alta afectiune, cel mai des cu o boala a tesutului conjunctiv, mai ales cu poliartrita reumatoida. Jumatate dintre bolnavii cu sindrom Sjogren au poliartrita reumatoida si 10-l5% dintre bolnavii cu poliartrita reumatoida dezvolta sindrom Sjogren. Sindromului sicca i se pot asocia si alte entitati clinice ca lupusul eritematos sistemic, scleroza sistemica, sculite, artrita psoriazica, miastenia gravis, poiimiozita, tiroidita Hashimoto, ciroza biliara primiti, crioglobulinemia, limfoame, pancreatita si alte boli dar cu frecventa mult mai mica.
Boala afecteaza in special femeile (90%), in majoritate in jurul rstei de 50 de ani.
Cuprins:
ETIOPATOGENIE |
sus  |
In etiologia suferinţei au fost implicaţi factori genetici, hormonali, imunologici şi posibil infecţioşi. La aceşti bolnavi se întâlnesc cu frecvenţă mai mare ca în populaţia generală HLA B8, DR3 (în forme primare), DR4 (în forme secundare). Predominanţa la sexul feminin sugerează contribuţia elementului hormonal estrogenic la inducerea unei hiperreactivitâţi imune faţă de o eventuală infecţie. Infecţiile virale (în special cu retro virusuri) ar putea fi responsabile de alterările semnificative ale comportamentului celulelor epiteliale ale glandelor exocrine.
Distrugerea glandelor salivare şi lacrimale se face prin contribuţia mecanismelor imune mediate atât celular cât şi umoral. Infiltratele masive glandulare limfoplasmocitare atestă implicarea mecanismului imun celular, în timp ce prezenţa nivelului crescut de complexe imune circulante, hipergama-globulinemia şi producţia crescută de autoanticorpi susţin implicarea mecanismului imun umoral.
Studii cu anticorpi monoclonali faţă de markeri limfocitari specifici au permis aprecierea compoziţiei infiltratului mononuclear de la nivelul glandelor salivare la pacienţii cu sindrom Sjogren primar. S-a constatat astfel că majoritatea celulelor sunt limfocite T CD4+ (60-70%), în timp ce limfocitele B reprezintă un sfert, iar monocitele şi celulele NK doar 5% din infiltratul celular. Limfocitele B care infiltrează glandele salivare sunt activate şi sunt capabile să producă o cantitate crescută de imunoglobuline cu activitate de autoanticorpi. Ca ipoteză patogenică se consideră că răspunsul imunitar se produce in situ la nivelul glandelor exocrine, celula epitelială jucând rolul de celulă prezentatoare de antigen. In consecinţă limfocitele T sunt atrase la nivel glandular şi activate, citokinele produse fiind apoi responsabile de întreţinerea inflamaţiei şi stimularea limfocitului B.
ANATOMIE PATOLOGICĂ |
sus |
Leziunile clasice anatomopatologice sunt constituite din infiltrat limfoplasmocitar distribuit în jurul ducturilor glandulare intralobulare, atrofie acinarâ, modificări metaplazice şi proliferative ale celulelor ductale, scăderea până la dispariţie a ţesutului adipos. Celulele mononuclere din infiltrat pot fi agregate în foliculi care împreună cu celulele ductale proliferate (ce apar în insule) induc ocluzii şi dilataţii supraiacente ale canalelor majore glandulare. Cu tot infiltratul limfomonocitar masiv, septurile interlobulare rămân intacte, ceea ce deosebeşte sindromul Sjcigren de tumorile limfoide. Unii lobuli pot avea însă arhitectura distrusă. Aceleaşi caractere histologice se pot întâlni în cazul coafectârilor organelor parenchimatoase şi chiar a ganglionilor limfatici care capătă uneori aspect pseudolimfomatos.
TABLOU CLINIC |
sus |
Leziunile clasice anatomopatologice sunt constituite din infiltrat limfoplasmocitar distribuit în jurul ducturilor glandulare intralobulare, atrofie acinarâ, modificări metaplazice şi proliferative ale celulelor ductale, scăderea până la dispariţie a ţesutului adipos. Celulele mononuclere din infiltrat pot fi agregate în foliculi care împreună cu celulele ductale proliferate (ce apar în insule) induc ocluzii şi dilataţii supraiacente ale canalelor majore glandulare. Cu tot infiltratul limfomonocitar masiv, septurile interlobulare rămân intacte, ceea ce deosebeşte sindromul Sjcigren de tumorile limfoide. Unii lobuli pot avea însă arhitectura distrusă. Aceleaşi caractere histologice se pot întâlni în cazul coafectârilor organelor parenchimatoase şi chiar a ganglionilor limfatici care capătă uneori aspect pseudolimfomatos.
TABLOU CLINIC |
sus |
Urmarea modificărilor histologice prezentate este scăderea secreţiei lacrimale şi salivare.
Bolnavii au senzaţia de uscăciune a ochilor, de corpi străini intraoculari, de arsură, de dificultate de a deschide ochii, prezintă fotosensibilitate, nu pot plânge şi câteodată au vederea înceţoşată. Obiectiv se constată conjunctive congestionate, cheratitâ filamentoasă, eroziuni corneene, rareori măriri ale glandelor lacrimale şi deseori infecţii bacteriene oculare secundare. Testul Schirmer (o panglică de hârtie de filtru lată de 1 cm, îndoită la 0,5 cm de un capăt, "agăţată" în sacul conjunctival, în mod normal se umezeşte în timp de 5 minute pe o lungime de 15 mm) este negativ chiar la o stimulare a secreţiei lacrimale cu vapori de amoniac 10% emanaţi la 20 cm de nas. Examenul oftalmologie cu lampa cu fanta evidenţiază cheratita filamentară sau eroziuni corneene.
Scăderea secreţiei salivare se exprimă prin senzaţia de gură uscată, prin necesitatea de a bea lichide în timpul mesei, prin dificultatea de a înghiţi alimente solide, prin aderenţa alimentelor de palatul dur ceea ce impune detaşarea lor manuală sau cu lichide. Obiectiv se observă o mărire uni sau bilaterală a glandelor parotide care la palpare sunt ferme, neregulate şi posibil dureroase.
Prezenţa febrei, a căldurii şi roşeţii locale presupune o infecţie cel mai des stafilococică. In plus se constată atrofii ale papilelor linguale, fisuri orale, mai ales la colţurile gurii. Afectarea glandelor salivare minore ale buzei inferioare permite chiar un diagnostic histologic cantitativ. Prezenţa a mai mult de o aglomerare de peste 50 limfocite (focus) pe o suprafaţă de 4\' mm2, are o valoare diagnostică aproape absolută, nemaiîntâlnindu-se decât la maximum 1% dintre normali. Sialografia poate arăta distorsiuni, dilataţii şi obstrucţii ale ducturilor şi atrofia glandei. Scintigrafia cu technetium radioactiv are mare valoare diagnostică; ea arată captare, concentrare şi excreţie deficitare. Măsurarea debitului salivar poate să scoată în evidenţă scăderea secreţiei.
Sindromul Sjogren poate prezenta coafectări ale altor organe. Aproximativ jumătate dintre bolnavi se plâng de uscăciune a mucoasei nazale, de dureri, de anomalii ale mirosului. Obiectiv se pot constata cruste (uneori hematice), epistaxis. Pot să apară în plus modificări ale vocii, ale auzului, tuse cronică, uscăciunea gâtului şi traheei (xerotrahea). Atrofia mucoasei esofagiene, gastritâ alrofică, pancreatită pot fi prezente uneori cu diminuarea consecutivă a secreţiei glandelor exocrine ale tractului gastrointestinal.
Afectările extraglandulare sunt mai frecvente la pacienţii cu sindrom Sjogren primar. Modificările renale care apar mai frecvent sunt mai ales acidoza tubulară, aminoacidurie, glicozurie, diabet zaharat nefrogen. S-au mai semnalat glomerulonefrită, vasculită şi neuropatii periferice ca urmare a vasculitei vasa nervorum. Afectarea pulmonară se exprimă clinic prin dispnee şi tuse ca urmare a unei pneumonii interstiţiale. Tegumentele bolnavilor sunt uscate, uneori cu ulceraţii sau cu elemente ale unei purpure hiperglobulinemice. Fenomenul Raynaud este întâlnit la 20 % din bolnavi. Hepatosplenomegalia şi boala cronică a ficatului se întâlnesc des luând uneori aspect de hepatită cronică activă şi ciroză biliară primitivă. Sindromul Sjogren se poate însoţi de cointeresări din partea altor organe dar acestea apar mult mai rar. Sunt citate diabetul zaharat, miastenia gravis, boli tiroidiene.
La 10 % din pacienţi pot să apară limfoproliferări. Pseudolimfoinul se manifestă clinic prin adenopatie, tumefacţia glandei parotide, splenomegalie. Există de asemenea un risc crescut de limfoproliferări maligne.
EXPLORĂRI PARACLINICE |
sus |
Pentru diagnosticul sindromului Sjogren este utilă triada keratoconjunctivitâ sicca, xerostomie şi infiltrarea cu celule mononucleare ale glandelor salivare. Recent s-a încercat standardizarea metodelor diagnostice l\'olosindu-se un ansamblu de criterii ce urmăresc prezenţa simptomatologiei subiective de uscăciune a ochilor şi gurii, obiectivizarea keratoconjunctivitei sicca, examen histopatologic al glandelor salivare accesorii, teste care pun în evidenţă afectarea glandelor salivare mari şi detectarea în ser de autoanticorpi specifici (tabelul 15.1).
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL |
sus |
Acesta implică excluderea unor afecţiuni care se însoţesc de tumefacţia glandelor salivare asociata sau nu unei xerostomii. Tumefacţiile bilaterale de glandă parotidâ se întâlnesc în infecţii virale (v. urlian, Epstein Barr, Coxsachie A, cytomegalovirus, HIV), în limfoame, în sarcoidoză, hiperlipoproteinemie, ciroză hepatică, acromegalie, amiloidoză.
Criteriile preliminare pentru clasificarea sindromului Sjogren (Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos Hm)
I. Simptome oculare: un răspuns pozitiv la cel puţin una din cele trei întrebări
1. Aveţi zilnic uscăciune oculară ce durează de peste 3 luni, persistenta şi jenantă?
2. Aveţi frecvent senzaţia de corp străin în ochi?
3. Folosiţi lacrimi artificiale mai mult de 3 ori pe zi?
II. Simptome bucale: un răspuns pozitiv la cel puţin una din cele trei întrebări
1. Aveţi de cel puţin 3 luni în fiecare zi senzaţia de uscăciune a gurii?
2. Aţi observat o mărire a glandelor salivare, persistentă?
3. Beţi adesea lichide pentru a ajuta la înghiţitul alimentelor?
III. Semne oculare -semne obiective de atingere oculară definite printr-un rezultat la cel puţin una din cele două teste:
1. Testul Schirmer (<5mm în 5 minute)
2. Scorul cu rose Bengale (> 4 după sistemul de cotaţie al Iui van Bijslerveld)
IV. Histopatologie: scorul focusului >1 pe biopsia de glandă salivară accesorie. (Un focus este definit ca o aglomerare de cel puţin 50 celule mononucleare; scorul focusului se defineşte prin numărul de focusuri prezente pe 4mnr de ţesut glandular).
V. Afectarea glandelor salivare: semnele obiective de afectare a glandelor salivare se definesc
printr-un rezultat pozitiv la cel puţin unul din următoarele 3 teste diagnostice:
1. Scintigrafie salivară
2. Sialografie parotidiană
3. Debit salivar fără stimulare (<1,5 ml în 15 minute)
VI. Autoanlicorpi: prezenţa în ser a cel puţin unuia din anticorpii următori:
1. Anticorpi faţă de antigene Ro (SS-A) sau La (SS-B)
2. Anticorpi antinucleari
3. Factor reumatoid
Tratamentul sindromului Sjogren este dublu, pe de o parte al sindromului sicca şi pe alta parte al coafectărilor prezente.
Pentru tratamentul xeroftalmiei se recomandă instilaţii frecvente oculare cu preparate oftalmice ce conţin carboximetilceluloza. Xerostomia impune o igienă foarte riguroasă, alimentaţie predominant păstoasă, badijonări cu antibiotice şi nistatin în cazuri severe, aport crescut de lichide. Administrarea de bromhexin per os în doză de 48 mg/zi repartizată în 3 prize poate modifica consistenţa salivei diminuând senzaţia de uscăciune. Trebuie evitată folosirea de anticolinergice, antihistaminice, antidepresive. Nu există o terapie eficace pentru tumefacţiile parotidiene. In cazul unei sensibilităţi dureroase a glandei parotide se pot administra antibiotice asociate unei terapii cu antinflamatoare nesteroidiene. Cortizonicele deşi eficiente cresc riscul suprainfecţiilor. Medicamentele imunosupresoare şi-au dovedesc eficienţa, dar cresc riscul apariţiei limfoamelor. Tratamentul manifestărilor extraglandulare este specific.
Pentru tratamentul manifestărilor osteoarticulare şi a fenomenului Raynaud se folosesc anti-inflamatoare nesteroidiene, antimalarice de sinteză (hidroxiclorochin 200 mg/zi), blocante de canal de calciu. Afectarea pulmonară exprimată prin pneumopatie interstiţială difuză poate necesita o corticoterapie, în special când leziunile sunt evolutive. Vasculita necrozantă difuză impune asocierea la corticoterapie şi a unor imunosupresoare de tipul ciclofosfamidei. In afectarea renală se administrează cortizonice şi imunosupresoare la care se asociază bicarbonat de sodiu şi potasiu per os pentru corectarea acidozei. Uneori, terapia poliartritei reumatoide aduce ameliorări sindromului Sjogren.
ETIOPATOGENIE
