Vasculitele sunt boli inflamatoare ale peretelui scular. Inflamatia poate afecta orice tip de s (vena, capilar dar mai ales artera), de orice calibru si cu orice topografie interesand unul sau mai multe organe.
Vasculita poate fi o suferinta primiti sau poate sa apara in cursul altor boli (forme secundare).
Consecintele procesului inflamator al peretelui scular pot fi de ordin general (semne si simptome ce exprima inflamatia) si de ordin local (afectarea hemodinamicii).
Cuprins:
Mecanismul de producere al vasculitelor are încă multiple zone neclare de înţelegere. Cu toate acestea au fost identificate diverse modalităţi patogenice ce caracterizează variatele tablouri clinice, sugerând că există mai multe mecanisme de producere a vasculitelor.
Observând aspectul examenului anatomopatologic al vasculitelor la debutul bolii am putea împărţi aceste suferinţe în două grupuri mari: vasculite necrotizante şi vasculite granulomatoase.
în vasculitele necrotizante se remarcă o mare bogăţie de PMN, cu necroză precoce şi severă a peretelui vascular, rezultat al marii încărcături enzimatice leucocitare. Declanşarea acestui tip de inflamaţie poate ft rezultatul unuia sau a mai multor factori etiopatogenici. Vasculitele necrotizante se produc mai ales când inflamaţia peretelui vascular afectează artere de calibru mediu şi mic care au o structură predominant musculară.
Lezarea peretelui vascular prin intermediul complexelor imune şi-a găsit un suport explicativ în patogenia bolii serului şi a fenomenului Arthus, situaţii în care injectarea de proteine heterologe produce un răspuns imun cu efecte secundare de tip vasculitic. Argumente suplimentare sunt oferite de formele secundare ale vasculitelor ce apar în cazul unor boli care recunosc un mecanism patogenic prin complexe imune. în lupusul eritematos sistemic, în poliartrita reumatoidâ, în crioglobuluinemia mixtă etc. s-au putut demonstra atât în ţesuturi cât şi în circulaţie complexe imune cu antigen identificat (ADN, IgG etc), anticorpii corespunzători, fracţii de complement. O situaţie particulară o reprezintă detectarea la circa 1/3 dintre bolnavii cu poliarterită nodoasă a antigenului HBs sau a anticorpilor specifici. Complexele imune care se găsesc în moderat exces de antigen (condiţie care le menţine solubile) şi care prezintă deci numeroase fragmente Fc libere, apte de a fixa şi activa C, se depun în faldurile peretelui vascular a cărui permeabilitate este crescută sub influenţa unor mediatori chimici (bradichinina, histamina etc.) eliberaţi din trombocite şi din mastocite ca urmare a imunoaderenţei aceloraşi complexe imune pe aceste celule. Simultan, complexele imune produc degranularea bazofilelor (prin fracţiile C3a şi C5a ale complementului) cu eliberare de substanţe vasoactive (histamina) şi a factorului de activare a plachetelor (PAF).
Depunerea complexelor imune se face subendotelial, interstiţial sau subepitelial, glomerular sau alveolar. La creşterea permeabilităţii vasculare mai contribuie şi IgE printr-un mecanism incomplet cunoscut. Depunerea şi precipitarea lor în peretele vascular atrage prin intermediul unor fracţii de complement activate (C3a şi mai ales C5a) leucocitele polimorfonucleare, ceea ce duce la infiltrarea peretelui, la descărcarea de enzime lizozomale şi în final la necroza celulară. Perpetuarea suferinţei este urmarea persistenţei în circulaţie a complexelor imune, consecinţă fie a scăderii funcţiei de epurare a lor de către celulele sistemului reticulo-endotelial, fie a dereglării răspunsului imun la anumite antigene, cu supraproducţie de anticorpi. Menţinerea condiţiilor transformă inflamaţia acută într-una cronică cu acumulare de celule mononucleare.
Factorii care determină rolul patogenic al complexelor imune includ proprietăţile lor fizice, locul de formare (în ser sau în ţesuturi), capacitatea de a activa complementul şi reactivitatea celulei endoteliale.
Anomaliile receptorilor celulari pentru FcIgG şi pentru fracţii de complement (CRI, 3, 4) afectează transportul şi epurarea complexelor imune creând condiţiile persistenţei lor circulatorii şi a depunerilor tisulare. In prezent sunt identificate defecte congenitale sau dobândite ale unor fracţii de complement în glomerulonefrite, lupus eritematos sistemic, vasculite.Aceasta face ca un complex imun de dimensiune mai mică (fără a fi fixat complementul) să fie mai greu epurat şi să persiste mai mult timp în circulaţie.
Deşi mecanismul patogenic prin complexe imune este puternic argumentat, mai ales în etapele sale intermediare, rareori s-a reuşit evidenţierea antigenului în complexele imune circulante sau în ţesuturi, în mare parte şi datorită tehnicilor încă insuficiente.
Anticorpii anti celulă endotelială au fost identificaţi în multe situaţii clinice ca în reacţia de expulzie a grefei, în purpura trombotică trombocitopenică, în sindromul hemolitic uremie în diverse vasculite ca boala Kawasaki, granulomatoza Wegener. Faptul că nu în toate vacsulitele se identifică anticorpi anticelulă endotelială, sugerează că ei sunt o consecinţă specifică a leziunii vasculare imune.
Modalităţile prin care anticorpii anticelulă endotelială sunt nocivi sunt multiple.
Agresiunea se produce prin liza mediată de complement, prin citotoxicitatea celulară dependentă de anticorpi (ADCC), prin amplificarea procesului de trombozâ şi de proliferarea mioepitelială.
Specificitatea anticorpilor poate avea de asemena importanţă. Prezenţa pe suprafaţa celulelor endoteliale activate prin diverse citokine a proteinazei 3 şi a mieloperoxidazei sugerează rolul direct al ANCA în patogenia vasculitelor.
Anticorpii and citoplasmă neutrofilelor (Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies = ANCA) sunt de două tipuri identificabile prin imunofluorescenţâ. Imaginea fluorescentă granulară, cu granule mari, grosolane defineşte varietatea de anticorpi c-ANCA. Ţinta acestora este o serin protează (proteinaza 3 = PR3) care se găseşte în granulele primare ale neutrofilelor, monocitelor, macrofagelor imature. Deşi altă categorie de anticorpi (p-ANCA) dau imagine fluorescentă localizată perinuclear, ţinta lor este tot un substrat granular al polimorfonuclearelor şi anume mieloperoxidaza (MAO). Recent s-a descris o a treia varietate de ANCA, atipică, a căror ţintă este reprezentată de catepsina G, lactoferinâ, elastazâ. Ei se găsesc în serul unor pacienţi cu boli inflamatorii intestinale şi boli autoimune.
ANCA sunt implicaţi în patogenia vasculitelor necrotizante şi se identifică în serul acestor bolnavi în proporţii variate. Sub influenţa unor citokine (TNF, IL-1, IFN-ot, IFN-y), celulele endoteliale vasculare exprimă pe suprafaţa lor PR3 şi MAO. Cum în procesul inflamator citokinele menţionate sunt elaborate în mari cantităţi, se poate presupune contribuţia ANCA la realizarea inflamaţiei peretelui vascular.
Infecţia celulei endoteliale reprezintă o altă modalitate de producere a vasculitei. Multe tipuri de agenţi infecţioşi pot induce vasculită. Printre ei se numără: stafilococul, streptococul, salmonella, yersinia, micobacterium tuberculosis, rickettsia, fungi, virusuri ca cel al hepatitei, rubeolic, parvovirusuri.
Hrv.
Celulele endoteliale infectate fixează leucocitele prin amplificarea aderenţei leucocitare, prin creşterea expresiei MHC clasa a Ii-a, prin sinteza şi eliberarea de citokine etc. Ele se comportă ca adevărate celule prezentatoare de antigen şi participă nemijlocit la reacţia imună locală. In acest caz abundenţa leucocitarâ creează condiţiile unei necroze a endoteliului vascular.
In ceea ce priveşte vasculitele granulomatoase, mecanismul de producere este şi mai puţin înţeles. Ele se dezvoltă în special în peretele arterelor cu diametru mare cu o structură bogată în fibre elastice. Elementele inductoare de granulom pot fi chiar complexele imune sau se poate considera că antigenul induce un răspuns de mediere celulară cu realizarea unei reacţii de hipersensibilitate tardivă. în unele cazuri este posibilă asocierea celor două modalităţi. In ultimul timp asemănarea de comportament a celulei endoteliale cu celula prezentatoare de antigen ridică şi problema contribuţiei ei la procesul inflamator. Exprimarea determinanţilor HLA pe suprafaţa celulei endoteliale sub influenţa IFN-y permite participarea ei la răspunsul imun prin interacţiunile pe care le dezvoltă cu limfocitele T helper (TCD4). în plus celula endotelială poate secreta multiple tipuri de citokine, unele cu efect auto şi paracrin. Tot acest ansamblu creează condiţiile atracţiei şi aglomerării de celule mononucleare la locul inflamaţiei.
proprietăţi procoagulante pot declanşa formarea unei tromboze vasculare locale. In condiţii de inflamaţie, celula endotelială exprimă factorul tisular care fixează factorul seric Vila şi activează calea extrinsecă a coagulării. De asemenea, este redusă expresia trombomodulinei, iar fibrinoliza este deprimată.
Mediatorii chimici variaţi, de diverse origini, pot induce suplimentar proliferare celulară. în plus lezarea celulei endoteliale afectează sinteza şi secreţia substanţelor vasodilatatoare cum sunt NO (Oxidul Nitric), asimilat factorului endotelial de relaxare (EDRF = Endothelial Derived Relaxing Factor) şi prosta-ciclina. Mecanismele vasoconstrictoare rămân astfel neechilibrate şi se produce vasoconstricţie.
Toate aceste procese, inflamaţie, tromboză, proliferarea celulelor vasculare şi vasoconstricţie duc la îngustarea sau obstruarea lumenului vascular cu ischemia ţesuturilor tributare, mergând până la infarctizare în cazul în care vasul afectat a fost de tip arterial. Mărimea infarctului este proporţională cu diametrul vasului afectat. Necroza peretelui vascular poate duce uneori la hemoragii interstiţiale sau la formarea de anevrisme sau chiar la ruptura vasului. Trombusul intravascular are o evoluţie imprevizibilă. El se poate disolva, tuneliza sau fibroza, situaţii evolutive cu variate consecinţe circulatorii.
Raţiunea pentru care sunt afectate variate segmente vasculare ţine de faptul că celulele endoteliale ale diverselor organe variază în capacitatea de a-şi modifica funcţia ca răspuns la citokinele proinllamatorii din mediu. Proprietăţile de răspuns ale fiecărui segment vascular determină felul, extensia şi evoluţia inflamaţiei, ca urmare a acumulărilor celulare diferenţiate. Factorii fizici, ca presiunea hidrostatică, turbulenţa fluxului sanguin şi/sau existenţa unor leziuni vasculare anterioare reprezintă condiţii de agresiune suplimentară a celulei endoteliale.
Elementele diagnostice determinante ale vasculitelor sunt reprezentate de examenul bioptic al vaselor diverselor zone afectate şi de angiografie.
Terapia generală a vasculitelor se adresează în egală măsură procesului inflamator, mecanismelor sale de producere şi modificărilor de coagulare pe care le induce. Astfel, elementele cheie ale tratamentului sunt constituite din preparate cortizonice, imunosupresive, anticoagulante şi mai recent anticorpi monoclonali care se adresează diverşilor mediatori chimici sau receptorilor celulari ai acestora, în cazul existenţei unui agent etiologic cunoscut, terapia cauzală va fi cu succes.
CLASIFICARE |
sus  |
Vasculitele primitive au fost clasificate după multiple criterii: etiologice, patogenice sau morfologice. Cea mai simplă clasificare este însă cea care se face în raport cu tipul şi dimensiunea vaselor afectate: artere mari (elastice), medii (musculare), mici, arteriole, capilare, venule, vene.
Greutatea unei sistematizări definitorii rezida în faptul că suferinţele sunt foarte heterogene şi au foarte multe suprapuneri clinice, ceea ce pretează deseori la confuzii.
Vasculitele secundare se înscriu într-un număr mare de suferinţe. Ele pot apare în stări infecţioase, după transplantul de organ, pot fi secundare unor boli ale ţesutului vasculo-conjunctiv, unei crioglobulinemii mixte esenţiale, exprimă uneori stări de hipersensibilitate la medicamente, însoţesc stări maligne sau urticarii hipocomplementemice.
Privite din punct de vedere anatomopatologic, vasculitele sunt necrotizante (infiltrat cu PMN) şi granulomatoase (infiltrat cu mononucleare). Intre cele două forme sunt multiple interferenţe.
Există numeroase alte clasificări ale vasculitelor, cu diverse avantaje şi neînpliniri. Deşi uneori o clsificare joacă un rol determinant în înţelegerea integrativâ a unui grup de afecţiuni, în cazul vasculitelor clasificările par să joace un rol neimportant. "Plus ca change, plus c\'est la meme chose" este numele unui editorial referitor la clasificarea vasculitelor, apărut într-o prestigioasă publicaţie de reumatologie (Arthritis & Rheumatism), editorial care subliniază importanţa clasificărilor.
în cele ce urmează vor fi detailate câteva dintre cele mai importante forme de vasculită primitivă.
VASCULITE PRIMITIVE - BOALA TAKAYASU |
sus |
Este o boală rară care are o frecvenţă mai mare în Orientul îndepărtat unde se întâlneşte mai frecvent la femeile tinere, este denumită şi aorto-arterită nespecifică sau sindromul arcului aortic. Suferinţa se caracterizează prin inflamaţia peretelui arterelor mari şi medii, având o predilecţie pentru cârja aortică şi pentru emergenţa vaselor mari, carotide şi subclavii. Ea poate afecta însă orice segment aortic sau vasul în toată lungimea lui, ca şi ramuri importante ale: a. mezenterice, a. renale, a. iliace etc.
Leziunile histologice iniţiale se petrec în adventice şi în pătura exteră a mediei unde se dezvoltă o inflamaţie granulomatoasă caracterizat printr-o bogăţie de celule mononucleare (limfocite, plasmocite), histiocite, celule gigante multinucleate şi rare polimorfonucleare. Limfocitele sunt distribuite mai ales în jurul vasa vasorum. Cu timpul, fibrele elastice ca şi celulele musculare ale mediei se fragmentează şi se necrozează. Apoi are loc o proliferare intimală (cu îngroşarea ei) şi fibroză. în final media se cicatrizează. Lamina elastică internă suferă un proces de degenerare.
îngustarea luminală se produce prin simpla cicatrizare cu sau fără trombozâ Se compromite astfel fluxul sanguin în teritoriile subiacente, ceea ce explică o parte dintre semnele clinice: lipsa pulsului la arterele radiale (de unde şi denumirea de boala fără puls), semne nervoase şi oculare (prin afectarea originii a.carotide), hipertensiune arterială (prin interesarea emergentelor a. renale), lipsa pulsului în alte zone pentru că suferinţa poate să se dezvolte şi în alte teritorii arteriale (de exemplu: a.femurale). în plus prezintă toate semnele generale comune tuturor suferinţelor vasculare inflamatoare.
în afara examenelor de laborator comune tuturor vasculitelor, în boala Takayasu se poate înscrie o hiperimunoglobulinemie cu detectarea frecventă de anticorpi antiperete aortic.
Supoziţia diagnostică ridicată dt examenul clinic poate fi confirmată prin arteriografie şi/sau aortografie, unde se observă stenozări de diverse grade, dilataţii poststenotice, anevrisme, neregulari taţi ale peretelui vascular. La 1/3 dintre bolnavi sunt interesate inelul sau valvele aortice.
Tratamentul de elecţie este cel cortizonic care se administrează un timp îndelungat într-o posologie de 1 mg/kg/zi. în cazul unei rezistenţe la această terapie se poate încerca suplimentarea cu ciclofosfamidă (2 mg/kg/zi).
Lipsa unor studii populaţionale, datorate rarităţii bolii, nu a permis până în prezent o apreciere şi o selectare a unei atitudini terapeutice ideale.
ARTERITA TEMPORALĂ |
sus |
Denumită şi arterita cu celule gigante sau boala Horton, această formă de vasculită interesează arterele mari şi medii, protejând arteriolele. Incidenţa maximă a bolii este în jurul vârstei de 60 de ani. Afectează cu predilecţie arterele carotide externe şi preferenţial artera temporală superficială. Uneori este interesată şi aorta.
Examenul microscopic evidenţiază un proces de panarterită subacutâ segmentară polifocală, având zone îndemne între segmente arteriale sănătoase. Infiltratul inflamator cu limfocite, plasmocite, celule macrofagice gigante, proliferarea intimalâ şi fragmentarea de membrană elastică internă sunt caracteristice. Se produce o îngustare a lumenului arterial cu consecinţe ischemice pe teritoriul aferent. Histologic există o foarte mare asemănare cu arterita Takayasu.
Semnele clinice sunt dominate de cefalee; mai rar apar dureri ale scalpului, claudicaţie a muşchilor limbii şi a muşchilor maseteri (interesare a ramurilor a. faciale), scăderea acuităţii vizuale (afectarea a.oftalmice). Când apare orbirea bruscă, aceasta este urmarea nevritei optice produsă prin afectarea vaselor ce iriga nervul optic. Diplopia tranzitorie este consecinţa ischemiei muşchilor extraoculari. Se înscriu în plus alterarea stării generale, oboseală, anorexie, pierdere ponderală, transpiraţii, artralgii, toate fiind semne clinice lipsite de specificitate.
Tabloul biologic este cel al unei inflamaţii nespecifice, cu VSH crescută, anemie hipocromâ prin utilizare deficitară a fierului şi anomalii ale probelor biologice hepatice (mai ales creşteri ale fosfatazei alcaline) dar cu un examen histologic hepatic normal. Se mai înscriu uneori valori mari de IgG, ca şi prezenţa de complexe imune.
Diagnosticul pozitiv este foarte mult uşurat de existenţa unor nodozitâţi pe a.temporalâ care deseori este cu pulsatilitate redusă. In absenţa acestora, arteriografia carotidei externe şi a ramurilor ei poate indica stenozâri zonale şi/sau porţiuni dilatate atât pe traiectul principal cât şi pe cel al ramurilor sale: a.occipitalâ, lingualâ, facială, maxilară internă. Explorarea este utilă mai ales pentru a indica locul exact în care să se execute biopsia de arteră, pentru câ dacă aceasta este făcută la întâmplare rezultatul este frecvent neconcludent.
In evoluţia bolnavilor cu arterită cu celule gigante, la 60% dintre cazuri se înscriu episoade de polimialgie reumatică. Reciproca nu este însă identică pentru că numai 10% dintre bolnavii cu polimialgie reumatică prezintă la examenul microscopic semne de arterită temporală.
Boala beneficiază de corticoterapie. Prednisonul se administrează la debut în doze mari (40-60 mg/zi). Scăderea este dictată de evoluţia clinică şi biologică a sindromului inflamator. Cu o doză de întreţinere (7,5-10 mg/zi) se continuă tratamentul timp de 1-2 ani, pentru a preveni recăderile. în acest caz prognosticul bolii este bun.
POLIMIALGIA REUMATICĂ |
sus |
Polimialgia reumatică este socotită a fi o variantă clinică sau topografică a arteritei cu celule-gigant. Ambele suferinţe au în comun întregul aspect histopatologic (panarterită cu infiltrat mononuclear şi cu frecvente celule-gigant, proliferare intimalâ şi fragmentare a membranei elastice interne) ce se înscrie pe vase de aceleaşi dimensiuni. Deosebirile sunt determinate de teritoriul diferit de dezvoltare a inflamaţiei vasculare. In cazul polimialgiei reumatice sunt afectate în mod principal arterele mari şi mijlocii care irigă musculatura centurilor membrelor superioare şi inferioare, coapselor, feselor sau cefei. Suferinţa este de etiologie necunoscută. Ca şi arterita cu celule-gigant, apare la vârstnici, mai des la femei şi aproape constant la rasa albă.
Simptomatologia exprimă inflamaţia şi defectul de irigaţie al regiunii şi se manifestă prin redoare, dureri musculare (uneori violente, care sunt mai intense dimineaţa, dar care se pot atenua pe parcursul zilei), scăderea câteodată foarte marcată a forţei musculare care împiedică ridicarea braţelor sau chiar ridicarea din pat în poziţie ortostatică, fenomene întâlnite şi în cazul polimiozitei. Un caracter clinic care trebuie remarcat este simetria zonelor suferinde. în plus, se întâlnesc aceleaşi semne generale ca în cazul arteritei cu celule-gigant. Examenul clinic obiectiv este sărac în date.
Dintre examenele paraclinice, artroscopia şi histopatologia pot arăta elemente de sinovită. Oarecum caracteristică este o creştere majoră a VSH care deseori depăşeşte 100 mm la prima oră. Modificările celorlalţi parametri biologici sunt ca în arterita cu celule-gigant.
Tratamentul de indicaţie absolută este cel cortizonic. Efectul său este extrem de prompt, beneficiile observându-se chiar la 24 ore. Prednisonul se administrează în doze mici (10-20 mg/zi). La 10-14 zile doza se poate micşora la 5-7,5 mg/zi. Tratamentul poate dura până la un an, iar retragerea lui se poate face sub acoperire de antiinflamatoare nesteroidiene.
VASCULITE SECUNDARE
Deseori vasculitele apar secundar altor boli. în majoritatea bolilor de colagen se descriu fenomene inflamatoare ale venulelor, dar cel mai frecvent ele apar în lupusul eritematos sistemic şi în poliartrita reumatoidâ. Localizarea este preferenţial tegumentara, iar biologic prezenţa de crioglobuline este aproape constantă.
între stările maligne care înscriu cel mai des în mod secundar fenomene vasculitice se numără cele care se însoţesc de perturbaţii ale proteinelor serice ca în cazul limfo şi/sau reticulosarcomului şi în multe dintre situaţiile în care se detectează crioglobuline.
Vasculite se mai întâlnesc în asociere cu endocardita bacterianâ subacută, hepatita cronică activă, ciroza biliară primitivă colita ulceroasă, iar cu incidenţă mai redusă şi în alte boli.
POLIARTERITA NODOASĂ |
sus |
Poli-, peri- sau panarterita nodoasă este întâlnită şi sub numele de boala Kussmaul-Maier. Incidenţa maximă este în decada a V-a de viaţa, cu raportul de incidenţă între sexe M/F = 2-3/1. Este o vasculită care afectează arterele medii şi mici, în special la zonele lor de bifurcaţie sau ramificare. Leziunile sunt segmentare, lăsând arii de ţesut sănătos între ele.
în evoluţia histologică a leziunilor, evoluţie comună tuturor stărilor inflamatoare acute care se cronicizează, se remarcă iniţial o infiltrare cu leucocite polimorfonucleare ce cuprinde întreaga grosime a peretelui vascular, rareori extinzându-se extravascular. în plus se înscrie necroza fibrinoidă ce poate afecta numai intima sau interesează toată grosimea peretelui. Se remarcă o fragmentare sau o dispariţie a laminei elastice interne, element important, care diferenţiază poliarterita de leziunile renale ce apar la bolnavii cu hipertensiune arterială, caz în care se vede reduplicarea acesteia.
în plus celulele endoteliale apar deteriorate, ceea ce duce la dezvoltarea unei tromboze locale. în evoluţie, aspectul histologic se modifică prin apariţia şi apoi dominarea celulelor mononucleare, prin proliferarea fibroblastică şi prin organizarea trombului. Cicatrizarea leziunii este marcată de îngroşarea fibrotică a peretelui arterial, rareori de depuneri de calciu. Se păstrează fragmentarea sau dispariţia membranei elastice interne ca element caracteristic. Este specific faptul că pe un segment arterial se pot întâlni leziuni vasculare de diverse vârste evolutive. Zonele afectate pot deveni sediul unor stenozâri, anevrisme sau rupturi vasculare. Procesul inflamator interesează arterele diverselor organe. Arterele cu cea mai frecventă afectare (date necroptice) sunt cele care irigă rinichiul (la 85% din cazuri), cordul (75%), ficatul (65%), tubul digestiv (50%), pancreasul, testiculul, sistemul nervos, tegumentele. De remarcat foarte rara interesare a arterei pulmonare (poate datorită unui regim de presiune inferior celui din circulaţia sistemică) şi a splinei (poate datorită bogăţiei în celule ale sistemului reticulo-endotelial care epurează eficient complexele imune din circulaţie).
Tabloul clinic exprimă semne caracteristice inflamaţiei şi semne de suferinţă ischemică a organelor cu circulaţia sanguină compromisă.
între semnele generale se înscriu febra, pierdere ponderală şi alterarea stării generale, semne nespecifice, comune stărilor inflamatoare cronice. Prezenţa lor se înscrie la peste jumătate dintre bolnavi.
Frecvenţa semnelor de suferinţă de organ, de tip ischemic este variabilă. Manifestările clinice ale participării renale sunt cele mai des întâlnite (60% dintre cazuri). Ele sunt urmarea în special a cointeresării arterelor interlobare, arcuate, şi uneori a celor interlobulare şi aferente. Leziunile glomerulare sunt de tip glomerulonefritic proliferativ cu dispoziţie segmentalâ sau mai rar difuză. Apare în plus o hiperplazie a aparatului juxtaglomerular. Aceste leziuni explică prezenţa hematuriei, a proteinuriei (sindromul nefrotic este neobişnuit), a hipertensiunii arteriale severe (cu renină crescută), cu caractere maligne şi în final dezvoltarea cu grade variate de rapiditate a insuficienţei renale. Alt tip de leziune renală este infarctul renal care poate fi unic sau multiplu.
Suferinţa musculo-articulară (50%) se exprimă ca artralgii, artrită şi/sau mialgii cu sau fără atrofii musculare. Artralgiile şi artrita se explică prin inflamaţia produsă ca urmare a extravazării complexelor imune circulante în şi prin sinoviala articulară. Artritele nu lasă eroziuni şi deformări articulare. Atrofia musculară care se poate întâlni nu este însă urmarea unei necroze ischemice musculare ci este de tip neurogen produsă prin atingerea vasa nervorum. Neuropatia de tip periferic recunoaşte acelaşi mecanism de producere, mononevrita multiplex fiind forma clinică cea mai frecvent întâlnită.
Afectarea digestivă (incidenţa 45%) este variată în expresie în funcţie de localizarea angiitei. Ea exprimă ischemia sau infarctul de organ (tub digestiv, ficat, pancres, colecist) şi se manifestă cu durere, greaţă, vărsătură, hemoragie, mai rar perforaţie.
In ordine descrescătoare ca incidenţă se înscriu manifestările tegumentare (43%): rash, purpură, in arcte, noduli, livedo reticularis, elemente ce apar mai ales la membrele inferioare.
Afectarea vaselor epicardice şi intramiocardice (35%) poate produce infarct de miocard, pericardită, insuficienţă cardiacă congestivă.
Atingerea sistemului nervos central, deşi este mai rară (25%), conferă bolii un prognostic rezervat. Pot să apară crize comiţiale, accidente vasculare cerebrale (urmare a HTA sau a angiitei vaselor cerebrale), tulburări de comportament.
Diagnosticul clinic al bolii este greu de pus datorită varietăţii mari de semne clinice. Supoziţia poate fi susţinută de o serie de date de laborator care în mare parte sunt şi ele nespecifice.
Intre aceste date trebuie subliniată prezenţa antigenului HBs care este identificat şi în structura complexelor imune circulante şi în ţesuturi, ceea ce a dus la interpretarea lui ca factor etiologic.
Examenul histologic are valoare maximă pentru diagnostic, mai ales când este efectuat ţintit dintr-un organ suferind (tegumente, muşchi). Biopsia oarbă are şanse mici de a cădea pe un segment arterial bolnav.
Arteriografia practicată atunci când biopsia de organ nu a fost relevantă poate arăta îngustări, stenozări sau anevrisme arteriale. Frecvenţa anevrismelor este apreciată a fi la 60% dintre cazuri. De cele mai multe ori sunt mici (1-5 mm), sacciforme, localizate intraparenchimatos. Cele mai mari şi cele care sunt fusiforme au un risc crescut la rupere.
Electromiografia se practică mai ales pentru a alege zona unde se va face biopsia musculară. Trebuie evitat locul în care a fost plasat electrodul explorator.
Diagnosticul diferenţial al poliarteritei nodoase este o problemă foarte dificilă, deoarece orice suferinţă poate fi luată în discuţie atâta timp cât simptomatologia bolii este de ordin general. Exprimarea unei simptomatologii de organ limitează variantele, iar apariţia leziunilor tegumentare tranşează diagnosticul de vasculită pentru a cărei categorisire este deseori nevoie de examen histologic.
Tratamentul se face cu preparate cortizonice, ciclofosfamidă şi/sau plasmafereză. Prednisonul, ca unică soluţie terapeutică, se administrează oral în doze de 1 mg/kg/zi pentru perioade de timp foarte lungi, de ordinul lunilor, după care se tentează scăderea dozelor în trepte mici. Bolnavii cu atingeri neurologice necesită doze mai mari. Hipertensiunea arterială nu constituie o contraindicaţie. în cazul perforaţiilor digestive, intervenţia chirurgicală se face sub doze mari de cortizonice. O alternativă a corticoterapiei orale este pulsterapia cu metil-prednisolon în doze de 1 g/zi i.v., 3-4 zile succesiv, după care se continuă cu preparate per os.
Ciclofosfamidă era socotită utilă numai în cazul în care prednisonul la doze mai mari decât cele menţionate se dovedea ineficace.
In prezent administrarea ciclofosfamidei se recomandă încă de la început, simultan cu corticoterapia, în doze de 1-3 mg/kg/zi oral timp de 1 an sub control periodic hematologic. O alternativă folosită este şi cea cu azatioprină.
Eşecul la corticoterapie şi ciclofosfamidă reprezintă o indicaţie pentru plasmafereză, procedură care se poate asocia modalităţilor medicamentoase amintite.
Gamaglobulina administrată i.v. reprezintă o indicaţie terapeutică suplimentară în cazurile cu p-ANCA prezent. Cazurile cu antigen HBs present beneficiază de administrare de IFN-a sau vidarabinâ.
Durata de supravieţuire la 5 ani a bolnavilor netrataţi este în jur de 13%, pe când cei care sunt supuşi terapiei menţionate au o rată de supravieţuire la 5 ani de peste 40-50%. Sfârşitul bolnavilor se produce de obicei printr-o complicaţie a atingerii renale sau digestive.
BOALA KAWASAKY
Denumită şi sindrom adenopatic cutaneo-mucos, boala Kawasaky apare mai frecvent la copil în jurul vârstei de 5 ani. Suferinţa este înscrisă în rândul vasculitelor, deoarece la aproximativ 10% dintre cazuri se produce inflamaţie a peretelui arterelor coronare. Unii autori consideră boala ca o variantă a poliarteritei nodoase care se produce la copil, mai ales pentru faptul că examenul microscopic arată proliferare a intimei şi infiltrat cu celule mononucleare şi mai rar prezenţa de celule gigant. Uneori sunt detectate multiple anevrisme mici ale peretelui arterial coronar şi tromboze intravasculare.
Expresia clinică a bolii este dominată de debutul acut, febril, de prezenţa adenopatiei nesupurative şi de congestia conjunctivelor oculare, eritemul mucoaselor şi tegumentelor, mai ales al cavităţii bucale, buzelor şi limbii. Cointeresarea coronară este demonstrată clinic prin detectarea tulburărilor de ritm, a miocarditei, pericarditei sau fenomenelor anginoase, mai rar producându-se infarct acut de miocard.
La cele mai multe cazuri, administrarea i.v. de gamaglobulinâ (400 mg/kg/zi câteva zile) reduce mult frecvenţa interesârii coronare. Ca medicament anti inflamator se foloseşte aspirina, unii autori contraindicând corticoterapia şi tratamentul anticoagulant.
In marea majoritate a situaţiilor (peste 95%), prognosticul bolii este favorabil.
ANGIITA ALERGICĂ Şl GRANULOMATOASĂ |
sus |
Angiita alergică şi granulomatoasă mai este denumită şi boala Churg Strauss. Incidenţa ei maximă este în jurul vârstei de 44 ani, iar raportul între sexe este M/F = 2/1. Este o boală foarte rară.
Ca şi poliarterita nodoasâ afectează arterele musculare medii şi mici dar poate interesa şi capilare, venule şi vene. Elementele histologice caracteristice sunt reacţia granulomatoasă şi infiltratul eozinofilic ce se dezvoltă în peretele vascular şi în ţesuturile perivasculare. Granuloamele sunt mici, localizate extravascular, cu un miez de eozinofile înconjurat de macrofage, celule epitelioide şi celule gigante. Caracterul necrotizant al vasculitei pare să fie urmarea afectării celulelor endoteliale ale arterelor mici şi venelor probabil prin acţiunea toxică pentru ţesuturi a unor proteine cationice secretate de eozinofile (Eosinophil Cationic Protein = ECP).
Cel mai afectat organ este pulmonul. Suferinţa pulmonară se caracterizeză prin infiltrate (sindrom Loffler) şi prin crize severe de astm. Ca frecvenţă urmează apoi leziunile tegumentare (peteşii noduli, purpură, urticarie) prezente la 70-75% dintre bolnavi. Celelalte afectări sunt similare ca incidenţă cu cele care apar în poliarterita nodoasâ, cu menţiunea că atingerea renală este mult mai rară şi mult mai puţin severă, sub 10% dintre bolnavi dezvoltând insuficienţă renală.
Tabloul clinic este dominat de crizele severe de astm, de leziunile tegumentare şi de suferinţa nervilor periferici. Pot să apară însă şi semne de boală ale altor organe cu circulaţia compromisă (cord, tub digestiv). Se apreciază că evoluţia clinică a bolii se desfăşoară în trei etape:
-o etapă prodromală caracterizată de manifestări alergice de rinită, polipoză şi astm; ea poate dura până la 10 ani;
-o fază secundă care include eozinofilie periferică, infiltrate pulmonare Loeffler sau gastroenterită eozinofilică;
- în cea de a treia perioadă apare vasculita sistemică.
La 20% dintre bolnavi aceste faze se derulează simultan.
Sunt prezente, de asemenea, semnele generale ale unei inflamaţii cronice ca febra, pierderea ponderală, scăderea apetitului, alterarea stării generale.
în diagnosticul pozitiv, un element de laborator de mare importanţă este prezenţa eozinofiliei sanguine (5-10 000 elemente/mmc) la 80% dintre bolnavi. Deseori se găsesc valori serice ridicate ale IgE. p-ANCA se întâlneşte la 10-15% dintre bolnavi. Celelalte anomalii de laborator sunt similare celor din poliarterita nodoasă.
La bolnavii netrataţi speranţa de viaţă la 5 ani este sub 25%, cauza mai frecventă a morţii fiind de ordin pulmonar sau cardiac. Corticoterapia singură a modificat acest indicator la peste 50%. La cazurile severe se administrează simultan şi suplimentar ciclofosfamidă. Posologia şi schemele de tratament sunt identice cu cele folosite în cazul poliarteritei nodoase.
ALTE CAUZE DE VASCULITE PRIN HIPERSENSIBILIZARE
Boala serului reprezintă o situaţie ideală de studiu pentru efectele existenţei complexelor imune circulante. Ea se realizează în cazul administrării repetate de proteine heterologe, preparate de sânge, dar acum mai frecvent postmedicamentos. Se consideră că medicamentele acţionează ca haptenâ ce se fixează pe proteinele plasmatice, făcându-le pe acestea antigenice pentru organism. Printre medicamentele mai des utilizate care pot determina boala serului se înscriu penicilina, streptomicina, sulfonamidele, PAS, fenilbutazona, hidantoina etc. Simptomatologia clinică este dominată de febră, urticarie, adenopatie, proteinurie, mai rar apărând artrite, neuropatie, vasculite. Când apar fenomene vasculitice, acestea afectează mai ales segmentul venular al vaselor mici.
GRANULOMATOZA WEGENER |
sus |
Granulomatoza Wegener este o vasculită necrotizantă produsă probabil printr-un mecanism imunologic complex, suferinţă care afectează în principal tractul respirator superior şi inferior, rinichiul şi vasele mici (artere şi vene).
Boala se întâlneşte mai des la indivizii HLA B8 şi are\' un raport de incidenţă între sexe M/F = 1,3/1. Debutul bolii se înscrie în majoritatea cazurilor în jurul vârstei de 40 de ani.
Existenţa a două tipuri de leziuni, infiltrat inflamator cu celule polimorfo-nucleare şi granuloame, ambele dezvoltate în grosimea peretelui vascular, sugerează că această afecţiune se produce printr-un dublu mecanism. El ar suma cele două moduri de hipersensibilizare: humorală (complexe imune) şi celulară. Ambele mecanisme ar acţiona simultan sau succesiv, răspunsul granulomatos putând să apară şi în zonele de inflamaţie trenantă indusă de complexele antigen-anticorp. Leziunile de tip inflamator sunt identice cu cele întâlnite în poliarterita nodoasă, cu distrucţii de musculară şi de lamina elastică, dar fără dezvoltarea de microanevrisme.
Leziunile de tip granulomatos se dezvoltă atât în grosimea peretelui vascular cât şi extravascular. Ele sunt formate din celule mononucleare, polinucleare înconjurate de fibroblaşti, histiocite, celule-gigant. Central se înscrie o plajă de necroză (zone infarctizate) dând uneori aspectul de abces sau infarct supurat.
Cu cea mai mare incidenţă (95%) leziunile se întâlnesc în tractul respirator superior şi inferior, sugerând că antigenul implicat ar avea acces pe cale aeriană. în sinusuri şi nazofarinx inflamaţia este de tip granulomatos şi uneori şi vasculitic. Se produc astfel ulceraţii mucoase şi deformări osoase (oasele nasului în special). Aceste leziuni se exprimă clinic prin rinoree cu secreţii mucoase, purulente, sanguinolente, otită medie datorită obstrucţiei prin granulom a trompei lui Eustachio, dureri regionale. Prezenţa granulomului în duetul aerian poate induce atelectazie. Localizarea parenchimatoasâ pulmonară este de tip nodular, infiltrativ, cu noduli mici, rareori atingând 5-6 cm în diametru, distribuiţi bilateral, deseori excavându-se central. Tuşea, dispneea, hemoptizia atestă interesarea pulmonară.
Examenul radiologie este modificat precoce, uneori cu leziuni pasagere. Rar se detectează pleurezie şi aproape niciodată adenopatie hilară.
Afectarea renală (la 85% bolnavi) are ca suport anatomopatologic elemente de glomerulonefrită focală necrotizantă exprimată prin proteinurie şi hematurie, sau modificări proliferative semilunare (crescents) traduse clinic prin dezvoltarea rapidă a unei insuficienţe renale. In lipsa unui tratament, leziunile focale necrotizante evoluează spre proliferări semilunare. Cazurile netratate îşi definesc prognosticul în funcţie de evoluţia atingerii renale. Deşi există o suferinţă gloineru-lară, aceasta evoluează de regulă fără hipertensiune arterială.
In tabloul general clinic, în ordine descrescătoare a frecvenţei (60%) apar suferinţele oculare: dacriocistita, conjunctivita, episclerita, uveita, proptosis, vasculitâ a nervului optic etc, în mare majoritate produse prin inflamaţie cu formare de granulom.
Leziunile tegumentare (45%) se descriu ca papule, vezicule, purpură palpabilă, noduli subcutani, ulceraţii.
Afectarea sistemului nervos (25%) este urmarea vasculitei cerebrale şi nevritelor produse prin interesarea vasa nervorum cu expresie clinică extrem de variabilă.
Implicarea cordului este rară (12%), iar când apare se manifestă mai frecvent ca pericarditâ şi coronarită.
Spre deosebire de periarterita nodoasă şi de angeita granulomatoasâ Churg-Strauss, manifestările digestive şi hepatice sunt excepţional de rare, iar perforaţiilor li se atribuie în special o cauză medicamentoasă.
Toate aceste semne de afectare de organ sunt însoţite de alterarea stării generale, de artralgii, anorexie, pierdere ponderală, febră (produsă de boală sau de grefele inf\'ecţioase), elemente nespecifice de exprimare a unui proces inflamator.
Examenele de laborator nu au nimic specific şi nu reprezintă un suport pentru diagnosticul pozitiv decât în prezenţa unui tablou clinic sugestiv. Se înscrie anemie moderată, leucocitoză, hipergamaglobulinemie, prezenţa de complexe imune circulante, creşteri ale VSH. în fazele acute de boală în ser se întâlnesc anticorpi împotriva unor proteine din granulele intracitoplasmatice azurofile ale neutrofilelor (c-ANCA). 90% dintre bolnavii cu tablou clinic complet de boală prezintă la debutul suferinţei titruri ridicate de c-ANCA.
Astfel acest test a căpătat mare pondere diagnostică. Dar importanţa acestui test în urmărirea bolii scade pe măsură ce suferinţa evoluează. De valoare diagnostică maximă este examenul anatomopatologic al biopsiei din zonele suferinde. El evidenţiază leziuni granulomatoase şi vasculitice.
Pentru un diagnostic pozitiv trebuie .eliminate alte suferinţe care prezintă granulom. Intre acestea cele mai frecvente sunt sarcoidoza (granulom fără necroza centrală), tuberculoza.
Evoluţia spontană a bolii este rapidă spre agravare, supravieţuirea la un an fiind sub 15%. în prezent suferinţa beneficiază de un tratament eficient.
Medicamentul de elecţie este ciclofosfamida administrată oral în doze de 2 mg/kg/zi sub control săptămânal al leucogramei. Durata tratamentului este de aproximativ 1 an de la remiterea fenomenelor clinice, după care posologia se scade treptat. Intoleranţa sau apariţia fenomenelor secundare (cistită, leucopenie) obligă
la schimbarea drogului cu azatioprina, metotrexat. în cazul afectării nervoase sau pulmonare severe cu hipoxemie se recomandă pentru câteva zile la începutul tratamentului doze de ciclofosfamidă de 4 mg/kg/zi.
Se revine apoi la dozele iniţiale. în cazurite supraacute sau de apariţie a fenomenelor secundare la ciclofosfamidă se indică adaosul de preparate cortizonice. Administrarea simultană de prednison (1 mg/kg/zi) permite scăderea dozelor medicaţiei imunosupresoare. Durata corticoterapiei este lungă, de ordinul a 12-15 luni. Recăderile de boală pot să apară la intervale mari de timp (ani) de la întreruperea tratamentului sau nu mai apar deloc, considerîndu-se în acest caz o vindecare totală. In cazul recăderilor se indică aceeaşi atitudine terapeutică.
VASCULITE PRIN HIPERSENSIBILIZARE
Acest tip de suferinţe vasculare ce pot să apară la orice vârstă, fără o distribuţie preferenţială spre un anumit sex, afectează vasele mici, arteriole, capilare şi cu predilecţie venulele postcapilare. Mecanismul lor de producere este considerat a fi urmarea depunerii în peretele vascular de complexe imune a căror geneză este în urma unei reacţii de hipersensibilizare. Antigenul declanşator poate fi de origină exogenă (microb, irus, medicament, substanţă proteică) sau endogenă (ADN, Ig, antigen tumoral).
Aspectul anatomopatologic este cel al unei inflamaţii acute sau cronice. în primul caz se întâlneşte un infiltrat cu celule polimorfonucleare care este distribuit în jurul şi în grosimea peretelui vascular. Cu aceeaşi topografie se întâlnesc resturi nucleare ale leucocitelor polimorfonucleare ce dau aspectul "unui praf cu care s-a pudrat leziunea". Acest aspect particular de urme nucleare poartă numele de leucocitoclazie. Ruperea integrităţii endoteliale permite extravazarea hematiilor, ceea ce dă caracterul palpabil al purpurei, caracter comun vasculitelor prin hipersensibilizare. în fazele cronice ale suferinţei, în infiltrat se întâlnesc în majoritate celule mononucleare.
Tabloul clinic este dominat de apariţia leziunilor în special pe tegumente, mai ales ale membrelor inferioare sau ale zonei sacrale (la bolnavi imobilizaţi). Ele sunt în majoritatea cazurilor constituite din elemente purpurice palpabile. Mai rar se pot întâlni macule, papule, vezicule, bule, noduli sau ulceraţii. Prezenţa lor provoacă senzaţie de arsură, înţepătură sau durere. Câteodată sunt pruriginoase. Apariţia în valuri succesive de leziuni lasă uneori arii tegumentare hiperpigmentate şi mai rar edematiate.
Atingerea altor organe este mai rară şi când se produce are expresie clinică mai redusă, comparativ cu alte tipuri de vasculite.
Vasculitele prin hipersensibilizare pot prezenta şi semne generale ca febră, alterarea stării generale, anorexie, mialgii, artralgii, cefalee.
Frecvent se întâlneşte leucocitoză moderată şi accelerare a VSH. Alte anomalii biologice sunt întâmplătoare şi pot exprima suferinţa unor organe afectate. Pentru diagnostic, de mare valoare este examenul histologic, avându-se în vedere şi uşurinţa practicării lui, datorită interesârii aproape constante a tegumentelor.
Denumită şi purpură anafilactoida ea apare mai ales la copii. Factorul etiologic când este identificat este frecvent un agent infecţios, un medicament, un aliment, o imunizare etc. Debutul bolii este acut, cu purpură palpabilă a membrelor inferioare şi pe fese. Prezintă în plus febră, artralgii, semne şi simptome gastro-intestinale şi elemente de glomerulonefritâ. Dacă poliartralgiile sunt aproape constante, participarea digestivă apare la 70% dintre bolnavi şi constă din dureri abdominale colicative, greaţă, vărsături, diaree sau constipaţie şi uneori de melenâ sau rectoragii. în ceea ce priveşte cointeresarea renală, aceasta se exprimă prin hematurie şi prezenţa de cilindri hematiei. Cu oarecare grad de specificitate se înscrie hipergamaglobulinemie ce interesează IgA. Această clasă de Ig se găseşte în complexele imune din ser şi din leziuni.
Suferinţa are o tendinţă marcată de vindecare spontană, iar majoritatea bolnavilor nu necesită tratament. Uneori boala apare în valuri care se succed în decurs de săptămâni sau mai rar luni. La puţini bolnavi suferinţa se cronicizeazâ.
Bolnavilor cu recurenţe multiple tegumentare sau cu suferinţe severe viscerale li se recomandă corticoterapie la doze iniţiale de 1 mg/kg/zi. Dozele se adaptează apoi evoluţiei clinice. In cazul insuccesului corticoterapiei se poate prescrie ciclofosfamidă în posologia anterior menţionată. în unele cazuri fulminante se încearcă plasmafereza. Evident, în situaţia în care se recunoaşte cauza, se aplică o terapie etiologică: întreruperea unei medicaţii, administrarea unui antibiotic sau excizia unui focar infecţios.
Purpura Henoch-Schonlein este considerată a avea conexiuni patogenice cu boala Berger (nefropatia cu IgA). Această suferinţă renală, care deseori este precedată de o faringită, se caracterizează prin episoade de hematurie macrosco-pică, semne subiective necaracteristice (subfebră, mialgii, lombalgie), depozite mezangiale de IgA. Boala Berger este considerată ca o formă monosimptomaticâ a purpurei Henoch-Schonlein, dar spre deosebire de aceasta este lipsită de purpură, artralgii şi dureri abdominale. în ambele suferinţe, la peste 90% dintre bolnavi, în capilarele dermice din zone tegumentare sănătoase sau suferinde (de pe faţa volară a antebraţului), se găsesc depozite de IgA, properdină, IgG, piesa secretorie a IgA, C3dar nu Clq şi C4.
ALTE TIPURI DE VASCULITE
Datorită cointeresării inflamatoare a peretelui arterial, în rândul vasculitelor mai sunt înscrise şi alte boli.
Sindromul Behcet este o suferinţă multisistemică ce se exprimă clinic prin ulceraţii genitale, orale şi uveită. Prezenţa aproape constantă a complexelor imune serice este factorul care determina probabil interesarea venoasă (trombollebită superficială sau profundă) şi uneori arterială (aortită, anevrisme arteriale, tromboze).
Eritemul nodos este o vasculită a venelor mici manifestată prin apariţia în derm şi în ţesutul subcutan de noduli dureroşi. Procesul este considerat a fi urmarea unui fenomen de hipersensibilizare.
In alte situaţii procesele vasculitice apar localizate numai în anumite organe, ca de exemplu în sistemul nervos central, ochi.
Un caz particular îl reprezintă trombangeita obliterantă Buerger în care, deşi primul eveniment pare a fi tromboza vasculară, intensitatea răspunsului inflamator care se dezvoltă ca şi afectarea vasa vasorum din peretele arterial pot înscrie suferinţa în rândul vasculitelor.
PATOGENIE
