Poliartrita reumatoida, intalnita in literatura si sub numele de poliartrita cronica evolutiva, este o suferinta caracterizata de o inflamatie cronica infiltrativ-proliferativa a sinoalei articulare. Ea se exprima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii, de unde si numele de poliartrita.
Prevalenta bolii este apreciata a fi intre 0,3 si 2%, iar incidenta ei variaza intre 0,9 si 1,5 %o /an. Varful incidentei se intalneste in decadele a patra si a cincea ale etii. Femeile fac aceasta boala de 2-3 ori mai des ca barbatii.
Cuprins:
Cauza poliartritei reumatoide este necunoscută. Ca şi în cazul altor boli cronice reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil mulţifactorialâ, situaţie în care factorii de mediu interacţionează cu un genotip susceptibil.
Susceptibilitatea genetică este argumentată de studii familiale şi de corelări cu antigenele de histocompatibilitate.
Agregarea familială a suferinţei cu boli înrudite sau cu anomalii imune, cu sau fără expresie clinică, este semnificativ mai mare decât cea constatată la membrii unor familii martor.
In ceea ce priveşte HLA, tipurile DR4 şi DR1 se întâlnesc mai frecvent la bolnavi. Reamintim că HLA DR4 şi HLA DR1 sunt antigene din clasa Ii ale complexului major de histocompatibilitate. Ca toate aceste antigene ele sunt compuse din două lanţuri polipeptidice denumite a şi p. Lanţul a se întâlneşte într-un număr foarte mic de tipuri, pe când lanţul P este prezent în multiple variante, ceea ce dă diferenţele dintre indivizi (polimorfism alelic). Două dintre subtipurile rezultate (Dw4 şi Dwl4 -subtipuri DR4) prezintă un risc relativ de boală semnificativ pentru poliartrita reumatoidă.
Suportul biochimic al acestei susceptibilităţi este reprezentat de secvenţele aminoacizilor între poziţiile 70-74 ale celei de a treia porţiuni hipervariabile a lanţului polipeptidic p şi care sunt Glu-Leu-Arg-Ala-Ala şi respectiv Glu-Arg-Arg-Ala-Ala.
Incidenţa la bolnavi a antigenelor de histocompatibilitate menţionate este variată în funcţie de zona geografică şi de rasă.
Terenul genetic a fost căutat şi prin cercetarea altor markeri, cum sunt antigenele de grup sanguin în sistemele ABO, MNs, K, Rh dar rezultatele nu au fost sugestive pentru vreo legătură.
Frecvenţa mai mare a bolii la femei ridică şi problema rolului factorilor endocrini în geneza suferinţei. Femeile care au purtat o sarcină au o susceptibilitate mai mică de a face boala. De asemenea în timpul sarcinii semnele clinice ale bolii sunt mult reduse.
Factorii agresori sunt socotiţi a fi exogeni şi endogeni. între factorii de mediu cei mai importanţi şi mai discutaţi sunt cei infecţioşi. Microorganismele implicate în etiologia poliartritei reumatoide sunt multiple, dar pentru niciunul dintre ele nu s-au adus argumente convingătoare, deşi cu unii dintre ei s-a reuşit inducerea experimentală a bolii.
In decursul timpului au fost luate în discuţie multiple bacterii, micoplasma, virusuri.
In prezent atenţia este concentrată asupra producerii şi întreţinerii procesului inflamator sinovial de către virusul Epstein-Barr, datorită următoarelor observaţii:
- la 80% dintre bolnavi s-au identificat în ser anticorpi antivirali specifici; unii precipită cu antigene prezente în celulele umane limfoblastoide B infectate cu virus Epstein-Barr (RANA-Rheumatoid Arthritis Nuclear Antigen);
- bolnavii au un număr crescut de limfocite B circulante infectate viral;
- limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru virus;
-virusul are proprietăţi de activator policlonal pentru limfocitele B, inducând o supraproducţie de imunoglobuline, inclusiv factor reumatoid;
-asemănarea structurală între polipeptide ale proteinei virale gp 110 şi secvenţa de aminoacizi de pe lanţul p al moleculelor HLA Dw4, HLA Dwl4 şi HLA DR1 este identificată ca suport biochimic al susceptibilităţii la boală.
In ultimul timp se discută despre rolul pe care îl pot juca în mecanismul de producere al bolii proteinele de şoc termic (Heat Shock Proteins=HSP) şi superantigenele
HSP sunt proteine care se găsesc în mod normai în toate celulele vii. Ele sunt de greutate moleculară medie, 60-80-kD. Au un rol protector pentru celule, în sensul că în cazuri de agresiune (termică, ischemică, bacteriană, radicali oxigen, etc) ele intervin în procesul de supravieţuire celulară prin plicaturarea şi conservarea proteinelor îxistente. La om sunt de două tipuri: HSP 70 kD şi HSP 60 kD denumite şi eh iperones sau chaperonines. Mai există o altă categorie, cu greutate moleculară mai mică, ubiquitma, denumită şi proteină de degradare, care intervine în îndepărtarea proteinelor deteriorate.
Unii bolnavi cu poliartrită reumatoidă au în sinovială HSP 60 kD. Ele pot juca rol patogenic prin mecanism imun mediat de anticorpi, prin mimetism molecular având în vedere că 65% dintre aminoacizii constituienţi ai HSP umane se regăsesc în structura HSP din Mycobacterium tuberculosis. Altă ipoteză este că acestea din urmă pot funcţiona ca superantigene. La unii bolnavi cu poliartritâ reumatoidă se identifică în lichidul sinovial anticorpi faţă de HSP din bacilul Koch. In plus, limfocitele T izolate din lichidul sinovial (ce au TCR de tip y8 nu a(3, ca în mod majoritar) răspund prompt, proliferativ la fracţii antigenice de micobacterie tuberculoasă, dar nu răspund la alte tipuri de antigene.
în ceea ce priveşte rolul superantigenelor în etiopatogenia suferinţei, s-a cercetat la limfocitele T din sinovială, frecvenţa unui aceluiaşi tip de lanţ VP al TCR. Tipul 14 şi în alte studii tipurile 6, 8, 14, 16 şi 18 au fost găsite cu o frecvenţă mare, sugerând că există un tip de superantigen care "selectează" limfocitele respective. Baza teoretică a acestor studii este afinitatea specifică între anumite tipuri de lanţuri VP ale TCR şi anumite superantigene. De exemplu la bolnavii cu şoc toxicoseptic apărut în cazul infecţiei cu stafilococ, s-a observat că acesta apare mai ales la indivizii al căror TCR are în structura lor lanţuri VP de tip 2. în acest caz indivizii Vp2+ au o mare susceptibilitate la astfel de stări clinice, iar toxinele stafilococice joacă rol de superantigene.
Implicarea HPS şi a superantigenelor în patogenia bolii are încă nevoie de studii suplimentare
Lista agenţilor cauzali extrinseci rămâne deschisă, fiecărui element aducându-i-se argumente şi contraargumente.
între cauzele endogene sunt de reţinut colagenul şi moleculele de IgG, al căror rol major pare a fi cel de întreţinere a bolii şi mult mai puţin de iniţiere a ei. Posibilitatea de declanşare a suferinţei de către elementele endogene este mai repede legată de un posibil defect în funcţionalitatea aparatului imnn.
în serul bolnavilor cu poliartritâ reumatoidă se găsesc anticorpi anticolagen de tip II (nativ sau denaturat) la titruri ridicate. Este probabil ca distrugerea cartilajului de către sinovita proliferativă să determine apariţia acestor anticorpi.
în ceea ce priveşte molecula de IgG, s-a demonstrat câ la bolnavii de poliartritâ reumatoidă glîcozilarea proteinei este mult redusă faţă de normal, ca urmare a lipsei enzimei specifice (galactozil-transferază) din echipamentul enzimatic al limfocitelor B ale bonavilor cu poliartritâ reumatoidă. Această anomalie ar putea fi la originea apariţiei anticorpilor IgM (factor reumatoid) împotriva acestei molecule anormale sau a unor fragmente ale sale. Ei reacţionează cu domeniile CH2 şi CH3 ale moleculei de IgG (izotipurile IgGl, 2, 4).
Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut. Se consideră că agentul cauzal este un element declanşator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetică. Procesul începe ca o sinovita inflamator-exsudativă ce progresează spre o forma proliferativă şi infiltrativă. Rareori leziunile inflamatoare regresează, cel mai deseori boala având un mers progresiv.
La dezvoltarea şi progresia bolii concură o serie de celule şi de sisteme biologice humorale. Celulele (localizate mai ales în sinovială) contribuie în mod principal la evenimentele inflamatoare articulare acute şi cronice. între ele se numără:
- celule sinoviale de tip A (cu proprietăţi macrofagice) şi de tip B (ce au caractere fibroblastice);
-celulele care prezintă antigenul limfocitelor T (macrol\'age şi celule dendritice sinoviale);
- limfocite T (Helper şi Suppressor), limfocite B şi plasmocite responsabile de secreţia de limfokine sau de imunoglobuluine;
- leucocite polimorfonucleare purtătoare de enzime proteolitice ce pot ajunge în cavitatea articulară;
- celule endoteliale vasculare care în timpul inflamaţiei se înmulţesc şi migrează formând o reţea de neovascularizaţie.
Sistemele biologice humorale angajate în diverse momente ale evoluţiei bolii îşi au originea în celulele prezente în articulaţie în stare de activitate sau provin din sânge prin exsudare. Cele mai importante dintre ele sunt următoarele:
- sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale clasică sau de proteina C reactivă care se găseşte la titruri ridicate în lichidul sinovial;
- produşii acidului arahidonic (leucotriene şi prostaglandine);
- elementele sistemului coagulării şi fibrinolizei;
- produse ale căii kininelor;
- substanţe intracelulare eliberate în mediu de diverse celule (macrofage, limfocite, sinoviocite, celule endoteliale etc.) ca monokine, limfokine, proteinaze, imunoglobuline, diverşi factori de stimulare a proliferării şi creşterii celulare (tabelul 13.1).
.
în patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasă a evenimentelor, deoarece celulele şi sistemele biologice humorale acţionează complex, simultan şi au un mare grad de interdependenţă. Ele se desfăşoară în două planuri, în structura sinovialei şi în cavitatea articulara, între cele două compartimente existând multiple influenţe reciproce. Se poate aprecia că celulele oferă suportul evoluţiei cronice progresive, pe când elementele humorale sunt responsabile de inflamaţia acută exsudativă.
Schematic, în suferinţa articulară din poliartrita reumatoidâ se deosebesc trei momente evolutive: sinovita inflamatorie, distrucţia cartilajului şi fibroza.
In primele momente de sinovita inflamatorie se produce o lezare minimală a celulelor endoteliale, cu edem consecutiv şi cu infiltare modestă cu celule mononucleare. Apoi are loc o infiltrare limfocitarâ marcată, cu distribuţie celulară fie în aglomerări foliculare, fie difuză, dar cu concentrări celulare perivasculare mai ales în jurul venulelor postcapilare. Iniţial se identifică limfocite Th şi limfocite cu memorie (CD45RO). Limfocitele B sunt ultimele care apar î\'n infiltratul mononuclear sinovial ceea ce explică probabil faptul că la început majoritatea cazurilor de poliartrita reumatoidâ sunt seronegative, adică nu prezintă factor reuma\'toid.
Un alt eveniment important al sinovitei care este declanşat simultan sau uneori chiar precede infiltratul inflamator este procesul de angiogeneză, proces care este esenţial nu numai pentru declanşarea bolii dar şi pentru întreţinerea ei. Factorii care induc neovascularizaţia sunt determinaţi în mare parte de procesul de
ischemie locală (microtrombozare, compresiune vasculară prin exsudare articulară, raport cerere/ofertă pentru oxigen, deficitar prin creşterea cererii datorate infiltrării celulare etc). Calea hipoxică angajează factori ca VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) cu proprietăţi mitogene pentru celula endotelialâ şi de stimulare a sintezei de colagenază ce degradează matricea extracelulară. Alţi mediatori implicaţi în neovascularizaţie sunt BL-8, FGF (Fibroblast Growth Factor), TNF-a. Celulele endoteliale, mai ales cele ale venulelor postcapilare sunt activate de citokine (în special IL-1 şi TNF-a) şi exprimă multe molecule de adeziune. Această creştere a exprimării moleculelor de adeziune este responsabilă de atracţia celulară şi de infiltrarea mononucleară sinovială (tabelul 13.2).
în afară de inducerea formării de noi vase sanguine şi de producerea infiltratului mononuclear, monokinele stimulează multiplicarea necontrolată a sinoviocitelor, fapt ce dă procesului un caracter proliferativ. în mod normal aceste celule sunt dispuse în 1-2 straturi. în poliartrita reumatoidă ele apar în cel puţin 3-5 straturi care, prin proliferări ulterioare, dau naştere la micro-şi macrovilozitâţi. Fenomenul se petrece atât la suprafaţa cât şi în grosimea sinovialei. Această înmulţire necontrolată poate fi favorizată şi de faptul că sinoviala este lipsită de membrană bazală, structură histologică dotată cu proprietatea de a controla proliferările celulelor supraiacente. în plus, lipsa membranei bazale uşurează difuziunea produselor biologic active dar şi a medicamentelor în spaţiul articular.
Toate aceste procese, infiltrare limfocitară, neoangiogenezâ, proliferare sinoviocitară sunt iniţiate şi întreţinute de secreţiile tuturor acestor celule dar mai ales a celulelor aparţinând liniei monocit/macrofag şi fibroblastului (IL-1, TNF-a, IL-6, TGF, PDGF, FGF etc). Toate aceste citokine acţionează autocrin, paracrin şi chiar endocrin, fiind responsabile de apariţia semnelor generale ale bolii (febra, alterarea stării generale etc).
Alte urmări importante ale secreţiei de monokine de către macrofagele activate sunt proliferarea şi stimularea funcţiilor fibroblaştilor, de creştere a resorbţiei osului.
Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului infiltrativ-proliferativ realizat prin multiplicări ale celulelor sinoviale şi limfoplas-mocitare cât şi prin recrutări de noi limfocite din torentul circulator. Ţesutul sinovial hipertrofiat, amplu vascularizat, poartă numele de panus articular, putând cântări de 100 ori greutatea masei originare. El invadează articulaţia de la periferie, primele leziuni apărând la joncţiunea osului cu cartilajul. Panusul articular, prin creşterea lui, afectează cartilajul şi osul subcondral, capsula şi ligamentele şi mai rar tecile tendinoase şi bursele. De aceste distincţii sunt responsabile în mare parte metalproteinazele (enzime care participă la degradarea şi remodelarea matricei extracelulare), enzime sintetizate de celulele sinoviale sub influenţa multitudinii citokinelor din mediu, mai ales PDGF, IL-1 şi TNF-a. Printre cele mai importante proteinaze se numără colagenaza, stromelizina, 92-kD gelatinaza.
La distrucţiile cartilaginoase mai contribuie şi enzimele degradative eliberate de condrocite sub influenţa unor citokine eliberate în cavitatea articulară, în principal IL-1. In plus enzimele tezaurizate în granulele PMN şi deversate în articulaţie odată cu moartea celulelor au de asemenea un efect catabolic asupra cartilajului.
în cazul unor articulaţii cu capsula puternică, inextensibilă (şold de exemplu), acumularea de lichid intraarticular, datorită creşterii de presiune intracavitară, afectează irigarea sanguină a ţesuturilor, uneori chiar a panusului. Pot să apară necroze tisulare şi corpi străini intraarticulari. Deteriorarea articulaţiilor prin afectarea cartilajului şi a osului subcondral perturbă profund mecanica şi stabilitatea lor.
în evoluţia târzie a suferinţei, fenomenele acute se sting şi se formează un ţesut fibros, urmare a activităţii excesive a fibroblaştilor sub stimulare macrofa-gică. Mişcările articulare sunt limitate din ce în ce mai mult, ducând la semianchi-loză sau la anchiloză totală, mai ales atunci când s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificări.
Intre multiplele celule implicate în patogenia bolii, macrofagul apare ca o placă turnantă în procesul inflamator articular. El este celula care răspunde între primele la contactul cu antigenul şi apoi întreţine un proces cronic inflamator datorită conexiunilor funcţionale reciproce cu celelalte celule, mai ales cu limfocitele dar şi cu fibroblaştii.
Al doilea loc de activitate biologică este cavitatea articulară. Aici elementul central este factorul reumatoid care a fost secretat de plasmocitele din sinovială şi eliberat atât în articulaţie cât şi în sânge, fiind cel mai frecvent de tip IgM, mai rar de tip IgG sau IgA. El are proprietăţi de anticorp faţă de moleculele de IgG care sunt fie anormale structural (deficit în galactoză prin absenţa de glicozilare), fie sunt agregate, fie sunt cuplate cu un antigen. Factorul reumatoid este policlonal. în urma reacţiei factor reumatoid-moleculă de IgG (alterată structural, agregată sau cuplată cu antigen) se formează complexe imune. Prin fixarea complementului, acestea devin mult mai vulnerabile la fagocitoză de către leucocitele polimorfonucleare, macrofage şi sinoviocitele de tip A.
Se explică astfel atât nivelul scăzut al complementului cât şi prezenţa ragocitelor în lichidul sinovial reumatoid. Ragocitele sunt celule polimorfonucleare care au fagocitat complexe imune ce se vizualizează ca granulaţii intracelulare.
Prezenţa leucocitelor polimorfonucleare în cavitatea articulară este urmarea chemotactismului dezvoltat de fracţii active ale complementului (C3a, C5a) şi de leucotriene (LTB4). Fracţiile de complement existente în lichidul articular sunt de producţie locală sau provin din ser. Ele devin active în urma declanşării sistemului complementului de către complexele imune intraarticulare.
Fagocitoză complexelor imune de către polimorfonucleare ca şi conexiunile sistemului complement cu cel al kininelor şi cu cel de coagulare-fibrinoliză explică în mare parte inflamaţia acută. Aceasta este cauzată de fracţiile biologic active ale sistemelor amintite şi de enzimele lizozomale care deversate în mediul extracelular manifestă proprietăţi iritante, proinflamatoare şi litice. Complexul de inhibitori naturali (format în principal dintr-o a2 macro-globulină şi un inhibitor de al proteinază) se opune acestor efecte dar, când numărul leucocitelor este mai mare de 50000/mm3, capacitatea de neutralizare este depăşită. La geneza inflamaţiei acute mai concură leucotrienele şi prostaglandinele care se nasc în urma dezintegrărilor celulare.
Evenimentele ce se petrec în cavitatea articulară sunt în mare parte rezultatul funcţional al procesului patologic ce are loc în sinovialâ dar în acelaşi timp reprezintă stimuli pentru activarea infiltratului celular sinovial. Se formează astfel un cerc vicios imun care dă bolii un caracter cronic, autoîntreţinut, dar declanşat de un stimul care este încă ignorat. Evoluţia cronică este marcată de perioade de acutizare care de asemenea nu-şi dezvăluie cauza.
Efectele extraarticulare sunt dominate de prezenţa nodulilor reumatoizi. Cele mai frecvente localizări în ordine descrescătoare sunt cele periarticulare (mai ales la cot), seroase (pleura, pericard), parenchim pulmonar, scleră, miocard. Nodulii reumatoizi sunt consecinţa unui proces de vasculită ce apare mai ales atunci când complexele imune circulante sunt prezente la un titru ridicat. In venule se descrie o inflamaţie intensă cu depunere de fibrinâ în peretele vascular şi perivascular. Fibroblaştii şi histiocitele rezidente suferă o proliferare intensă. Central, apare necroza determinată de microinfarctizări posttrombotice şi de o enormă cantitate de proteaze şi colagenaze produse de celulele mono-şi polinucleare din jur care degradează matricea ţesutului conjunctiv.
In timpul evoluţiei poliartritei reumatoide pot să apară şi alte fenomene vasculitice, mai ales la extremităţi. Patogenia lor recunoaşte tot un mecanism prin complexe imune circulante, în special cele bogate în IgG. Bolnavii cu vasculită au titrul de factor reumatoid frecvent ridicat, valori scăzute ale complementului seric, detectări tisulare de IgG, IgM, C3.
Deseori se întâlneşte adenopatie în staţiile ganglionare aferente articulaţiilor cel mai afectate, mai ales de o inflamaţie acuta, confirmând caracterul imun al patogeniei bolii.
ANATOMIE PATOLOGICĂ |
sus  |
Principala leziune în poliartrita reumatoidă este o inflamaţie a sinovialei articulaţiilor diartrodiale. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concordă cu etape evolutive ale bolii.
La început sinovita este de tip edematos cu interesare în special a zonelor de la marginea cartilajului articular şi cu exsudare intracavitară.
Se descrie apoi o perioadă infiltrativă în care calitatea şi cantitatea celulelor se modifică în timp. Polinuclearele, care la început sunt mai numeroase, sunt înlocuite de limfocite care sunt în special de tip T helper. Limfocitele B apar mai târziu şi numărul lor creşte progresiv. In forma lor secretorie, plasmocitarâ se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM. Celulele care infiltrează sinovialâ se găsesc distribuite în special perivascular. In fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate, creând uneori aspect de folicul limfatic.
Simultan cu fenomenele descrise se marchează o suferinţă a vaselor mici. Se observă distensii venoase, obstrucţii capilare, arii de tromboze şi chiar hemoragii peri vasculare. în final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderină.
în acelaşi timp sinoviala se îngroaşă prin multiplicarea straturilor celulare şi se extinde în suprafaţă. Pot apare ulceraţii şi detaşări de mici fragmente în cavitatea articulară. Fundul ulceraţiilor este acoperit de fibrină.
Dezvoltarea ţesutului de granulaţie semnifică îngroşarea sinovialei, proliferarea vasculară şi apariţia şi înmulţirea fibroblaştilor.
Suferinţa cartilajului este consecutivă inflamaţiei sinoviale şi apare odată cu dezvoltarea panusului. Condrocitele superficiale sunt necrozate şi se marchează condroliza cu subţierea şi fisurarea cartilajului.
în os se descriu zone de osteoliză chistică subcondrala si osteoporoza difuză.
Leziunile extraarticulare se întâlnesc mai rar.
Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezintă o arie centrală de necroza cu resturi celulare, fibre de reticulină si colagen. în jur sunt celule gigante multinucleate şi fibroblasti, distribuite în palisadâ iar periferic o coroana de limfocite. Nodulii reumatoizi cresc prin acumulare de celule putând ajunge la dimensiuni mari (cm) şi pot fi multicentrici.
Afectarea vasculară de tip inflamator, vasculitic, este comună dar modificările ischemice sunt minime. Suferinţa proliferativă a mediei endarterio-lelor patului unghial este ilustrativă. Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare. în acest caz ele nu se deosebesc cu nimic de alte tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele şi capilarele dermice. Consecinţele vasculitelor pot fi şi de ordin necrotic, mai ales când se produc şi procese trombotice. Cele mai frecvente tulburări trofice apar pe tegumente (ulceraţii), dar se descriu chiar şi perforaţii intestinale.
Modificările musculare se caracterizează prin atrofii care sunt urmarea afectării primare a miofibrilelor (în cazuri severe) sau pot să apară ca o consecinţă a imobilizării.
Leziunile viscerale au expresie clinică într-un număr redus de cazuri, mai frecvent existând numai modificări microscopice.
Pericardita relatată a fi întâlnită histologic în 40% din cazuri, se face simţită clinic foarte rar. Este cea mai frecventă leziune cardiacă.
în miocard se pot întâlni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita coronară) şi mai rar miocardită interstiţialâ. Simptomatologia clinică poate fi prezentă sau nu.
Localizarea valvularâ a nodulilor reumatoizi este rară dar, când apare, se face mai des pe valvulele aortice pe care le deformează.
Noduli reumatoizi pot să apară în parenchimul pulmonar şi în pleură. Când afectarea pulmonară se asociază cu pneumoconioza (cu fibroza aferentă), combinaţia poartă numele de sindrom Caplan.
în splină şi în ganglionii limfatici periarticulari se înscrie o hiperplazie reactivă nespecifică, rareori întâlnindu-se noduli reumatoizi.
MANIFESTĂRI CLINICE |
sus |
La o anamneză amănunţită, la mulţi bolnavi se poate găsi un eveniment care să fie interpretat ca elementul declanşator al suferinţei. Cel mai des se întâlnesc stresul emoţional, expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate, în special cu produse biologice.
De obicei suferinţa începe la o articulaţie, dar la scurt interval se extinde şi la altele. Ea este expresia inflamaţiei sinovialei. Printre simptomele de debut, cel mai frecvent întâlnite sunt următoarele:
- redoare articulară matinală prelungită; -poliartralgii episodice;
- tumefieri articulare;
- mialgii, slăbiciune musculară în special la umeri;
- oboseală;
- pierdere ponderală;
- stare de disconfort.
Acestea apar în succesiuni, combinaţii, durate şi intensităţi variate. Instalarea, cel mai deseori, este gradată, ea făcându-se în luni, mai rar în ani. Debutul acut, fulminant, nu este frecvent; când se produce, el apare mai ales la copil. Evoluţia suferinţei locale este uneori destul de rapidă, iar când se adaugă febra şi/sau pierderea ponderală, orientarea diagnostică este mai uşoară. Dintre elementele clinice caracteristice debutului, o mare valoare diagnostică o are simetria suferinţei articulare şi respectarea articulaţiilor interfalangiene distale.
Artritele au anumite particularităţi topografice.
Articulaţiile mâinii, cea radiocarpiană, genunchii şi articulaţiile piciorului sunt cel mai des interesate, dar poliartrita reumatoidâ poate afecta orice altă articulaţie diartrodială. Faptul că sinovita este considerată elementul cheie al suferinţei, face ca articulaţiile cu sinoviala mare şi/sau cu solicitare mecanică importantă să fie cel mai sever afectate. Distrucţia cartilajului, afectarea osului, inflamaţia capsulei şi a tendoanelor, împreună cu presiunile mecanice şi tracţiunile tendinoase nefiziologice determinate de eroziunile excentrice ale suportului solid, duc la deformări osteoarticulare.
La mână, semnul caracteristic este sinovita articulaţiei interfalangiene proximale, fapt. care dă articulaţiei un aspect fusiform. Această deformare articulară poate să apară la începutul bolii. Ea este însă aproape constantă după un an de evoluţie. Deseori sunt prinse simultan şi simetric articulaţiile metacarpofalangiene. în timp, distrucţia osteocartilaginoasă, laxitatea articulară, modificările poziţionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulaţiilor (forma în M, în "butoniera", deviaţie ulnară).
Forma în "butonieră" este urmarea sinovitei cu ruperea tendonului extensorului comun al degetelor la locul de inserţie al acestuia pe cea de a doua falangă. Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tendinite. Simultan se pierde capacitatea de prehensiune digito-palmară. Articulaţiile interfalangiene distale sunt de cele mai multe ori neinteresate.
Sinovita cotului este întâlnită frecvent. Prin exsudatul articular mişcarea de extensie este mult limitată. Târziu şi rar se produc eroziuni majore cartilaginoase.
Artrita umărului poate fi prezentă subiectiv dar semnele paraclinice se înscriu foarte târziu.
Articulaţiile piciorului sunt deseori atinse la începutul bolii simultan cu cele ale mâinii. Sunt afectate mai ales articulaţiile metatarsofalangiene. Eroziunile cartilajelor şi deformările articulare consecutive determină greutate la mers. în acelaşi timp presiunea exercitată de greutatea corporală este redistribuită nefiziologic pe suprafaţa tălpii, ceea ce duce la apariţia de durioane plantare, amplificând astfel mersul dificil. Dintre articulaţiile tarsului cea astragalo-calcaneanâ şi cea astragalo-scafoidianâ sunt interesate mai des. Alături de afectarea gleznelor dată de eroziunile cartilaginoase, tenosinovitele retromaleolare externe şi interne participă la inducerea unui mers instabil. Destul de des se produce bursitâ retrocalcaneanâ.
Genunchii sunt foarte frecvent afectaţi, sinovita fiind la început exsudativâ şi apoi proliferativă. Eroziunile cartilaginoase şi ale osului sunt însă mai tardive şi de intensitate mai mică.
Artrita şoldului (coxita) nu este frecventă. Ea se manifestă clinic mai ales prin dificultate la mers.
Afectarea articulaţiilor coloanei vertebrale este rară. Când se produce, segmentul cervical suferă cel mai des. Inflamaţia micii burse care se găseşte între axis şi ligamentul transvers poate determina subluxaţii în articulaţia atlanto-axoidi-ană. Durerile cervicale înalte şi mai ales cele cervico-occipitale pot sugera această bursită. Artrita articulaţiilor interapofizare se produce mai ales între vertebrele C3, C4, C5 şi poate fi cauza de spondilolistezis.
Artrita temporo-mandibulară este frecventă, dar rareori este gravă impiedi-când alimentarea.
Intre artriculaţiile interesate cel mai rar se numără cele cricoaritenoidiene, sternoclaviculare, acromioclaviculare, datorită existenţei unei sinoviale reduse.
Deşi este o boală predominant articulară, în timpul evoluţiei ei se pot întâlni şi manifestări extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmocitare (uneori organizate în noduli) şi/sau de procese vasculitice. Aceste modificări histopatologice pot avea localizări variate şi produc o simptomatologie clinica specifică organului afectat. Nu întotdeauna însă prezenţa de leziuni histologice are o expresie clinică corespunzătoare.
De obicei manifestările extraarticulare apar în cazurile mai severe de boală şi aproape constant bolnavii prezintă titruri mari de factor reumatoid, crioglobu-linemie, hipocomplementemie, complexe imune circulante şi/sau factori antinucleari.
Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburări trofice.
Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25% dintre bolnavi. Ei se întâlnesc cel mai des pe suprafeţele de extensie sau de presiune (cot, occiput, sacru), burse seroase sau tendoane. Se dezvoltă insidios, persistă timp îndelungat şi pot regresa spontan. Sunt fermi şi uneori aderenţi la periost, tendon, sau tecile tendinoase. Rareori se pot infecta şi fistuliza. Biopsia lor este uneori necesara pentru a-i deosebi de tofii gutoşi, xantoarne sau chiste sebacee.
Elementele purpurice care pot să apară pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice ce interesează venulele.
Vasculita reumatoidâ a arterelor mici şi mijlocii poate fi însoţită de fenomene ischemice ce pot merge până la necroze tisulare. In aceste cazuri se asociază frecvent febra şi leucocitoza.
Manifestările cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. Se apreciază că la 40% dintre bolnavi se găsesc modificări anatomopatologice infiltrative pericardice, rareori detectându-se ecocardiografic prezenţa de lichid. în cazurile foarte rare de pericardită acută, lichidul are caracter exsudativ, prezintă valori mici de glucoza (sub 15 mg%), reduceri importante ale fracţiilor complementului, creşteri de imunoglobuline şi prezenţa de factor reumatoid.
Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate. în miocard se pot întâlni aglomerări limfoplasmocitare (uneori adevăraţi noduli reumatoizi) ce pot determina tulburări de conducere, iar valvulele (mai ales aortice) pot deveni incompetente (insuficienţe valvulare) datorită prezenţei nodulilor.
Foarte rar se produce vasculita coronară ce se poate manifesta clinic prin diverse grade de insuficienţă coronariană, mergând până la infarct acut de miocard.
Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculita obliterantâ. Când este localizată la vasele digitale, modificările histologice vizibile subunghial sunt identice celor prezente în scleroza sistemică sau în alte boli ale ţesutului conjunctiv. Afectarea arterelor sistemului mezenteric poate conduce la perforaţii intestinale.
Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ.
Ca şi în cazul afectării pericardice, pleura este interesată histologic foarte frecvent dar clinic foarte rar. în cazul prezenţei exsudatului (cu instalare indolorâ), caracterele lichidului sunt identice celor din pericardită. Producerea rară a pneumo-toraxului este urmarea ruperii în cavitatea pleurală a unui nodul reumatoid plasat subpleural.
Localizarea pulmonară a nodulilor determină apariţia de infiltrate circumscrise (cu diametru 0,5-3 cm) care atunci când apar pe un pulmon cu pneumoconioză constituie sindromul Caplan.
în poliartrita reumatoidâ, fibroza pulmonară difuză interstiţialâ şi boala obstructivă a căilor respiratorii (mai ales suferinţa bronşiolitică) sunt considerate a avea o incidenţă mai mare decât în populaţia generală.
Laringele poate suferi prin artrite cricoaritenoidiene.
Manifestările neurologice de tip polinevritâ sunt urmarea vasculitei vasa nervorum. Expresia clinică este comună, cu parestezii, paralizii, areflexie, amiotrofie etc. Alteori neuropatia periferică este urmarea compresiunii prin inflamaţie sau edem (de exemplu: compresia nervului median în tunelul carpian datorată tenosinovitelor de vecinătate).
Mielopatia cervicală, când se produce, este urmarea distrucţiei prin inflamaţie a ligamentului transvers al atlasului şi subluxaţiei posterioare a axisului cu compresia măduvii spinării.
Cointeresarea sistemului nervos central se produce extrem de rar, meningele fiind structura afectată de procese vasculitice şi/sau infiltrative.
Manifestările oculare apar mai frecvent la femei şi constau în irită, iridociclitâ, sclerită sau mai rar scleromalacia perforans. Aceasta din urmă este urmarea dezvoltării de infiltrate nodulare în regiunea scleralâ superioară, înconjurate de o zonă hiperemică a venelor profunde ale sclerei. Progresia suferinţei face ca zona să capete o culoare albastru închis datorită vizualizării prin transparenţă a coroidei. Aceasta este posibil datorită subţierii sclerei prin distructia texturii sale şi uşoară herniere a zonei afectate în afara globului ocular.
Sindromul Felty apare de obicei în boli cu evoluţie prelungită. El se caracterizează prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoidă a splenomegaliei şi neutropeniei. Se mai pot întâlni adenopatie, anemie şi trombocitopenie. Foarte des se asociază febra, oboseala, anorexie, pierdere ponderală. Citopenia sanguină este interpretată a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune. Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evoluţiei bolii şi asupra infecţiilor bacteriene care scad în incidenţă, acestea fiind datorate neutropeniei.
Prezenţa adenopatiei este consemnată la 30% dintre bolnavi. Sunt interesate în special staţiile ganglionare vecine articulaţiilor inflamate, ganglionii epitrohleeni şi cei axilari fiind cel mai des măriţi.
Amiloidoza este o complicaţie considerată clasică. La biopsiile renale este întâlnită la 15%, iar la cele rectale la 5% dintre bolnavi. Cel mai des expresia sa clinică este de ordin renal.
MODIFICĂRI PARACLINICE |
sus |
Deşi apar mai târziu în evoluţia bolii, ele pot ajuta la rezolvarea unui diagnostic diferenţial.
Dintre anomaliile hematologice, viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des ridicată, semnificând inflamaţie. Fără a avea un caracter de specificitate, se poate considera că sunt puţine cazurile în care un bolnav cu artrită acută să aibă o viteză normală. In mare, VSH poate fi corelată cu gradul de activitate al bolii şi este un indicator al eficienţei tratamentului.
Anemia de grad clinic mediu este prezentă la peste 25% dintre bolnavi. Ea poate fi întâlnită în perioadele de activitate a bolii, mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atingeri poliarticulare. Anemia (de tip normocitar, normocrom sau hipocrom) se consideră a fi urmarea unei eliberări insuficiente a Fe din celulele sistemului reticuloendotelial, mecanism recunoscut şi în alte boli cronice. Alte mecanisme posibile de producere a anemiei sunt: pierderea de sânge printr-o suferinţă digestivă agravată iatrogen, proces hernolitic autoimun, reacţie toxică medicamentoasă sau altă boală fără legătură cu poliartrita reumatoidă.
Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamaţie şi sunt de asemenea lipsite de specificitate. Modificările serice înscriu în grade diferite creşterea de a2 şi de y-globuline, de proteina C reactivă, şi mai rar de haptoglobinâ. Aceste modificări sunt în general paralele cu starea de activitate clinică.
O explorare serică cu un grad ridicat de specificitate este detectarea şi aprecierea cantitativă a factorului reumatoid. Prezenţa lui la un titru de peste 1/80 este considerată pozitivă. Valori foarte ridicate ale sale dau o mare pondere diagnosticului de poliartrită. Ele se înscriu de obicei la bolnavii care prezintă şi manifestări extraarticulare. Factorul reumatoid este detectabil în ser la 75-80% dintre bolnavi. El apare însă şi în cazul altor boli autoimune şi chiar la populaţia sănătoasă (5%). în acest caz frecvenţa detectării sale creşte odată cu vârsta.
Anticorpii antinucleari sunt prezenţi la 10-15% dintre bolnavi, neavând un grad de specificitate. Prezenţa lor la începutul bolii pretează însă la confuzii diagnostice.
Valorile complementului seric sunt normale, uneori uşor crescute. Foarte rarele situaţii de hipocomplementemie se înscriu mai ales la bolnavii cu manifestări extraarticulare (cel mai des vasculitice) sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor reumatoid.
Cercetarea lichidului sinovial arată un lichid de obicei opac care are un număr variabil de leucocite (50 000 - 60 000/mm3) care în majoritate (75%) sunt polimorfonucleare. între acestea se găsesc aşa-numitele ragocite ce sunt polimorfo-nucleare care în interiorul lor au granulaţii ce devin vizibile la o coloraţie vitală cu albastru cresyl. Existenţa ragocitelor nu reprezintă un criteriu de specificitate, ele gâsindu-se şi în alte suferinţe articulare inflamatoare. Granulele sunt constituite din complexe imune formate din molecule de IgG, factor reumatoid, şi fracţii de complement ceea ce explică valorile scăzute ale acestuia în lichidul sinovial.
Testul cheagului de mucină fiind negativ indică distrucţia de proteine hialuronidate. Acest test este pozitiv de obicei în alte tipuri de suferinţe.
Ca şi în unele artrite infecţioase, valorile glucozei în lichidul articular sunt uneori foarte scăzute.
Biopsia sinovială este rareori indicată. Se practică mai ales în cazul unor afectări monoarticulare, situaţie în care ar exclude alte suferinţe ca sarcoidoza, tuberculoza articulară, sinovita vilonodulară pigmentată, examenul histologic fiind sugestiv.
Artroscopia are o valoare diagnostică limitată. Se recomandă mai mult pentru a se aprecia extensia leziunilor în vederea evaluării şi alegerii felului operaţiei.
Radiografia osteoarticulară are pondere diagnostică mare, mai ales într-un context clinic sugestiv. în examinarea unei radiografii se urmăreşte:
- tumefierea părţilor moi periarticulare ale articulaţiilor periferice care este precoce şi precede modificările cartilaginoase şi osoase; se produce prin acumulare de lichid, proliferare sinovială şi/sau prin edem al părţilor moi în care niciodată nu se constituie calcificări;
-îngustarea spaţiului articular este urmarea deshidratării şi distrugerii cartilajului care se produce în principal sub influenţa enzimelor din lichidul sinovial şi mai puţin ca urmare a eroziunii directe prin panus; se înscrie la scurt timp după tumefierea părţilor moi;
-osteoporoza iniţial subcondralâ se extinde în timpul evoluţiei bolii şi spre zonele corticale; se produce datorită bolii, imobilizării, sau este urmarea corticoterapiei;
-eroziunile marginale reprezintă cel mai caracteristic semn al bolii; se produc la locul de inserţie al sinovialei pe cartilaj şi sunt urmarea resorbţiei osoase produsă sub influenţa de vecinătate a panusului. Imaginea radiografică a eroziunilor este de geode sau pseudochiste. După o evoluţie îndelungată a bolii, conturul osului poate fi profund deteriorat. Este de remarcat absenţa totală a reacţiei periostale şi osteofitice;
- deformarea articulară cu dezaxarea ulterioară a oaselor componente se întâlneşte tardiv şi este urmarea dislocărilor şi subluxaţiilor permise de slăbirea şi/sau distrucţia capsulei, tendoanelor, ligamentelor şi resorbţiei extremităţii osului. Se întâlnesc în special devieri laterale, deformări în flexie;
- anchiloza apare la un număr restrâns de bolnavi şi afectează mai ales oasele carpului şi tarsului.
Aceste modificări pot fi întâlnite la orice articulaţie, dar cu precădere sunt interesate articulaţiile mici ale mâinii şi piciorului şi cea a genunchiului. Leziunile sunt în general simetrice, deşi uneori debutul bolii poate să fie monoarticular.
La mână cele mai precoce modificări se înscriu la apofiza stiloidâ ulnarâ (osteoporoză, geode), la articulaţiile metacarpofalangiene ale degetelor 1,2,3, la articulaţiile interfalangiene proximale ale degetelor 2,3. Uneori este nevoie de radiografii mârite ale zonelor interesate pentru evidenţierea precoce a leziunilor amintite.
La articulaţiile piciorului modificările sunt de asemenea foarte timpurii, dar frecvent ele nu au un echivalent subiectiv, algic. Articulaţiile metatarsofalan-giene ale degetelor 4,5 sunt de obicei interesate primele.
Genunchii deşi sunt afectaţi încă de la începutul bolii, înscriu modificările radiologice mai tardiv. Osteofitoza este minimă sau absentă. Câteodată este nevoie de practicarea unei artrografii pentru a diferenţia o tromboflebită profundă de un chist Baker care disecă muşchii gambei.
Coloana cervicală, atunci când este afectată, prezintă cel mai des subluxaţii în articulaţia atlanto-axiala, datorate laxităţii sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau eroziunilor suferite de apofiza odontoidâ a axisului.
în celelalte articulaţii se pot înscrie leziuni de intensităţi diferite, în funcţie de timpul de evoluţie şi de gradul de agresivitate al bolii.
In poliartritele seronegative suferinţa are mai frecvent un debut asimetric, cu interesarea predominantă a carpului. Eroziunile subcondrale sunt mai reduse, iar reacţia reparatorie osteosclerotică subcondrală este mai intensă.
Trebuie subliniat faptul că deşi modificările structurale ale cartilajului se produc timpuriu, uneori sub un an de la debutul bolii, semnele radiologice devin vizibile mult mai târziu uneori după 1-2 ani. Primele alterări cartilaginoase pot fi însă sesisabile prin rezonanţă magnetică nucleară.
DIAGNOSTIC POZITIV |
sus |
Diagnosticul de poliartrită reumatoidă necesită confirmare, solicită diferenţierea de alte suferinţe cu care ar avea puncte comune şi impune aprecierea stadiului de evoluţie şi de activitate al bolii.
Diagnosticul pozitiv este uşor de făcut în stadiile avansate ale bolii, aspectul clinic şi cel radiologie fiind suficient de sugestive.
Un diagnostic precoce este însă foarte util, deoarece măsurile terapeutice pot să fie instituite rapid, împiedicându-se astfel apariţia leziunilor specifice de boală care de obicei sunt ireversibile. Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav, el fiind cu dificultate reconstituit după o perioadă de evoluţie, mai ales că datele de laborataor sunt foarte rar modificate la începutul bolii şi în plus au un mare grad de nespecificitate.
Cele mai frecvente modalităţi clinice de debut sunt:
- poliartrită intermitentă sau persistentă la un număr limitat de articulaţii ce păstrează caracterul specific al simetriei; articulaţiile cel mai des interesate la debut sunt cele ale mâinii sau ale piciorului;
-artrită cronică progresivă deformantă, care încă de la început are o evoluţie rapidă şi gravă;
- poliartrită acută, explozivă şi migratorie, foarte asemănătoare reumatismului articular acut Bouillaud;
- reumatism palindromic;
- în tipul juvenil, debutul poate fi pauciarticular şi asimetric;
- în cazul debutului la vârstnic (după vârsta de de 60 ani), atingerea asimetrică a unui număr mic de articulaţii este mai frecventă. Se semnalează afectarea într-o incidenţă superioară a articulaţiei umărului;
- debutul oligoarticular, dar mai ales cel visceral se întâlnesc mai rar. Pentru studii populaţionale sau făcute în scop de cercetare, Asociaţia
Americană de Reumatologie (ARA - American Rheumatism Association) a stabilit o serie de criterii clinice, biologice, histologice şi/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului. Ele au fost de mai multe ori revizuite. Ultima reconsiderare a fost în 1988. Criteriile acesteia sunt următoarele:
1. redoare articulară matinală de cel puţin 1 oră;
2. artrită simultană la minimum trei arii articulare observată de medic (cu tumefiere de părţi moi sau sinovită);
3. artrita articulaţiilor mâinii cu afectarea articulaţiilor metacarpofalangie-ne sau interfalangiene proximale;
4. artrită simetrică cu afectarea simultană, bilaterală a aceleaşi articulaţii;
5. prezenţa nodu\'ilor reumatoizi observată de medic;
6. prezenţa seri .â de factor reumatoid în condiţiile unei reacţii pozitive întâlnite la mai puţin de 5% dintre normali;
7. modificări radiografice tipice bolii cu eroziuni şi decalcifieri juxtaarticulare la oasele mâinii;
Criteriile 1-4 trebuie să dureze cel puţin 6 săptămâni. Bolnavul este considerat a avea poliartrită reumatoidâ în cazul în care îndeplineşte 4 dintre aceste criterii.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL |
sus |
Diagnosticul diferenţial se impune mai ales în etapele iniţale ale suferinţei când boala poate fi confundată cu o multitudine de alte afecţiuni reumatice sau nereumatice care prezintă manifestări artralgice. Poliartrita reumatoidâ în stadii avansate de evoluţie nu ridică probleme de diagnostic diferenţial.
Cele mai frecvente confuzii se creează cu spondilita anchilopoietică, reumatismul articular acut, osteoartrita, guta, lupusul eritematos sistemic, alte boli de colagen.
Afectarea iniţială a unor articulaţii mici ale membrelor inferioare poate sugera uneori debutul unei spondilite anchilopoietice, mai ales dacă suferinţa apare la un bărbat tânăr. Diferenţierea o face apartenenţa bolnavului cu spondilita la grupul HLA B-27. în plus radiografia articulaţiilor sacroiliace, a coloanei vertebrale dorsolombare, pot arăta interesări caracteristice ale acestor segmente, interesări sugestive pentru diagnosticul de spondilita anchilopoietică.
Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai multe articulaţii al poliartritei reumatoide. Titrul ASLO (element puţin discriminatoriu) şi cointeresarea cardiacă (clinică sau electrocardiografică), cât şi evoluţia ulterioară a simptomelor, îndreaptă diagnosticul spre boala Bouillaud.
Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoidâ, mai ales când durerile articulare se însoţesc de tumefiere. Elementele care deosebesc cele doua suferinţe sunt legate în special de caracterul durerii care dispare după repaus (în artroză), numărul mic de articulaţi" interesate, lipsa de simetrie a artritelor, respectarea articulaţiilor metacarpofahn iene (excepţie cele ale degetelor 1 şi 2). Examenul radiografie arată prezenţa oste >iitelor marginale iar explorările sanguine nu au nimic specific în cazul osteoartritelor.
Guta ca şi pseudoguta pot fi asemănătoare poliartritei reumatoide mai ales în forma lor cronică. Examenul lichidului sinovial cu evidenţierea diferitelor cristale ca şi evaluarea acidului uric în sânge şi în urina de 24 de ore permit tranşarea diagnosticului.
Reumatismul psoriazic este de obicei pauciarticular şi asimetric şi interesează de obicei articulaţiile interfalangiene distale, localizare neobişnuită pentru poliartrita. Manifestările sistemice sunt de obicei absente ca şi dezvoltarea nodulilor subcutani. Factorul reumatoid este negativ iar radiografia poate arăta ascuţirea sau resorbţia totală a ultimei falange.
Dar unul dintre cele mai dificile diagnostice diferenţiale este cu lupusul eritematos sistemic, mai ales când acesta are un tablou clinic incomplet, dar în care domină sindromul poliartralgic. Identificarea unor cointeresări viscerale (mergându-se până la puncţia renală) ca şi identificarea în sânge de anticorpi antinucleari la titruri ridicate orientează diagnosticul spre boala lupică.
In cazul în care sindromul reumatoid apare în cadrul altor boli ca sarcoidoza, amiloidoza, boli inflamatoare digestive, boli infecţioase (hepatita epidemică, rubeola, mononucleoza infectioasă), tumori solide, contextul clinic şi probele de laborator specifice uşurează foarte mult diagnosticul.
în formularea diagnostică a poliartritei reumatoide se impune şi stabilirea momentului evolutiv. în prezent este acceptată stadializarea sugerată de ARA care se poate face în funcţie de starea clinico-funcţională sau de starea anatomică.
Clasificarea clinico-funcţională:
Clasa I capacitate nealteratâ de efectuare a tuturor activităţilor zilnice.
Clasa II activităţile zilnice pot fi efectuate dar cu durere şi cu reducerea mobilităţii articulare.
Clasa III capacitatea de a se îngriji singur.
Clasa IV imobilizare la pat sau în scaun cu rotile şi incapacitate de autoîngrijire.
Clasificare în funcţie de starea anatomică:
Stadiul I precoce.
Lipsa radiografică a leziunilor erozive dar cu posibilă prezenţă a osteoporozei.
Stadiul II moderat.
Osteoporoză vizibilă radiografie, cu sau fără distrucţii osoase, dar cu posibilă deteriorare uşoară a cartilajului.
Absenţa deformărilor articulare deşi mişcările sunt limitate.
Atrofia muşchilor adiacenţi articulaţiei.
Prezenţa facultativă de leziuni ale părţilor moi extraarticulare ca noduli şi tenosinovite.
Stadiul III sever.
Osteoporoza şi distrucţiile osului şi cartilajului sunt vizibile radiografie.
Deformare articulară cu subluxaţii, deviere ulnarâ sau hiperextensie, dar fără fibroză sau anchiloză osoasă.
Atrofie musculară marcată şi extinsă.
Prezenţa de noduli şi tenosinovite.
Stadiul IV terminal.
Criteriile stadiului HI şi
Fibroza articulară şi anchiloza.
Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea infiamaţiei şi a durerilor articulare, oprirea evoluţiei leziunilor distructive ale osului şi cartilajului, corectarea mecanicii şi funcţiei articulare. El cuprinde modalităţi medicamentoase, fizioterapice, radioterapice, chirurgical-ortopedice şi alte proceduri de excepţie.
în tratamentul general, cel mai frecvent se utilizează medicamente din clasele: antialgice, antiinflamatoare (nesteroidiene şi cortizonice), imunosupresive (azatioprina, ciclofosfamida, metotrexat), remitive (săruri de aur, d-penicilamina, antipaludice de sinteză).
Substanţele antiinflamatoare nesteroidiene, prin blocarea ciclooxigenazei, deprimă sinteza de prostaglandine, prostacicline şi tromboxani, fiind astfel analgetice, antipiretice şi antiinflamatoare. Cele mai folosite sunt aspirina şi indometacinul.
Acţiunea antiinflamatoare a aspirinei se exprimă la doze mai mari de 3 g/24h. Această posologie produce intoleranţă gastrică la peste 25% dintre bolnavi. De aceea ea este folosită în asociere cu preparate de protecţie gastrică. Recent au fost introduse forme medicamentoase solubile micronizate, forme tamponate sau cu eliberare intestinală. Cu toate precauţiile luate, se apreciază câ la 75% dintre bolnavi aspirina produce microhemoragii digestive care nu modifică totuşi echilibrul hematologic. Uneori se produc însă hemoragii digestive abundente.
Indometacinul este folosit la doze între 50-150 mg/24h sub forma de preparate orale sau supozitoare. In afară de intoleranţa gastrică, ca efecte secundare se înscriu ameţeli, cefalee, somnolenţă. Fragmentarea dozei zilnice şi administrarea ei în ambele forme de prezentare a medicamentului reduce mult riscul intoleranţei digestive.
în afara celor două medicamente menţionate şi folosite în mod frecvent, în tratamentul poliartritei reumatoide sunt utlizate oricare dintre drogurile antiinflamatoare nesteroidiene. Eficienţa lor este variată de la un bolnav la altul dar niciunul dintre ele nu s-a dovedit până în prezent a fi superior aspirinei. Asocierile lor făcute în scopul creşterii eficacităţii şi diminuării efectelor secundare, mai ales digestive, nu s-au dovedit a fi reale, chiar dacă unii bolnavi apreciază combinaţiile a mai multe droguri. Trebuie menţionat faptul câ aspirina scade nivelul seric al indometacinului şi naproxenului atunci când este administrată simultan cu acestea.
Efectele digestive ulcerigene ale antiinflamatoarelor nesteroidiene este anulat prin administrarea simultană a unei medicaţie de protecţie.
Intre subtanţele recomandate în prezent se numără famotidina sau misoprostolul ca având indicaţie prioritară.
Corticoterapia pe cale generală, deşi este foarte eficace în ameliorarea simptomatologiei clinice şi biologice, trebuie evitată pentru că nu influenţează evoluţia bolii (distrucţiile cartilajului şi osului), iar fenomenele secundare la cure prelungite sunt redutabile, mai ales cel de accelerare a osteoporozei.
Indicaţiile corticoterapiei în poliartrita reumatoidă ar putea fi următoarele:
-prezenţa vasculitei, indiferent de expresia clinică, tegumentarâ, neurologică, pulmonară, coronariană sau stare clinică gravă cu febră, dureri violente;
- ca o terapie de legătură când AINS au efect insuficient şi medicamentele de linia a doua nu şi-au instalat încă eficacitatea; în acest caz dozele recomandate de prednison sunt sub 7 mg/zi;
- în tratarea efectelor secundare ale altor medicamente ca rash-ul cutanat apărut în timpul terapiei cu D-penicilamină;
- în cure scurte de prednison cu doze peste 60 mg/zi pentru atacurile acute de boală sau complicaţii sistemice.
Orice preparat cortizonic care este eficace clinic în 24-36 ore va începe să-şi exprime efectele secundare la un interval mai mic de o lună de la prima administrare. Prin contrast rareori apar modificări secundare la bolnavii cărora li administrează un supliment de 5 mg prednison la AINS când acesta din unnâ singur nu corectează situaţia, în absenţa administrării medicamentelor de linia a doua.
Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul şi prednisolonul.
Schema de administrare a prednisonului prin care se începe cu 20-30 mg prednison, doză ce se menţine până la obţinerea unei ameliorări clinice şi apoi se scade lent (1 mg/10-14 zile) nu mai este în prezent recomandată din cauza reacutizării frecvente a inflamaţiei la scăderea cantităţii de medicament.
Ca şi medicaţia antiinflamatoare nesteroidianâ, prednisonul trebuie administrat cu medicamente de proiecţie gastrică, dată fiind incidenţa ridicată a ulcerului gastric şi duodenal la bolnavii sub corticoterapie (5-10%).
Trebuie avut în vedere şi faptul că bolnavii care prezintă una dintre complicaţiile majore ale ulcerului, perforaţia, pot fi total asimptomatici.
Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce în timpul tratamentului, se recomandă administrarea suplimentară de anabolizante, săruri de calciu cu vitamina D, bifosfonaţi sau preparate cu florură de sodiu. Instalarea- fiziologică a menopauzei în timpul corticoterapiei impune tratament suplimentar cu hormoni estrogeni. Osteoporoza care prezintă tasări vertebrale contraindică corticoterapia. O alternativă la prednison în tratamentul poliartritei reumatoide poate fi deflazacortiil, un derivat oxazolinic al prednisonului. Acesta suprimă influenţa negativă a prednisonului asupra absorbţiei intestinale a calciului şi induce hipercalciuria la cote mult inferioare prednisonului.
Pentru protejarea funcţionalităţii axului hipofizo-suprarenalian s-a imaginat administrarea alternantă a prednisonului (dublul dozei zilnice administrat la 48 ore). în cazul poliartritei reumatoide această modalitate are o aplicabilitate redusă pentru că în ziua fără prednison se produc deseori tumefieri articulare cu dureri. în acelaşi scop se recomandă în timpul corticoterapiei prelungite administrarea intermitenţă de ACTH sau tetracosactid, medicamente care se indică şi în perioada de oprire a tratamentului. Această atitudine nu este însă unanim acceptată.
O altă soluţie de administrare a cortizonicelor este în cură lungă cu o doză de 5-7,5 mg/zi, doză care se consideră a avea efecte adverse minime sau nule chiar şi asupra funcţiei hipofizare. Eventualele recrudescenţe de boală se corectează cu AINS sau minipulsterapie.
Recent, pentru cazurile foarte severe, se preconizează o nouă metodă de administrare a unor preparate cortizonice denumită pulsterapie. în acest caz se foloseşte metilprednisolon în administrare i.v. (1 g în perfuzie lentă), una sau mai multe prize (2- maxim 4 administrări) zilnic sau la două zile. Se asigură astfel o ameliorare ce durează 1-3 luni. Acelaşi efect clinic se obţine şi cu "mini-pulse terapie" (100 mg metilprednisolon zilnic, 3 zile) în cazul unor acutizări ale boliija pacienţii care sunt sub un tratament cu AINS şi cu un medicament de linia a doua.
Medicamentele folosite la bolnavii care nu răspund adecvat la AINS sau la doze mici de prednison se numesc "medicamente de linia a doua".
Sărurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci când sunt administrate la începutul bolii. Ameliorarea clinică începe să se observe după aproximativ 2 luni de tratament. Remisiunile sunt complete la circa 25% dintre bolnavi, 30-40% beneficiază de recuperări incomplete, iar ineficacitatea crizoterapiei se înscrie la ceilalţi. Remisiunile pot dura câţiva ani după oprirea tratamentului. La toate preparatele, principiul este ca începutul tratamentului să se facă cu doze progresive pentru a testa toleranta bolnavului la drog. în prezent se recomandă cure lungi cu administrări rare (lunare) a unor doze de întreţinere, ceea ce prelungeşte foarte mult perioada de remisiune. Fenomenele secundare pot să apară oricând în timpul tratamentului. Marea lor majoritate dispar însă la oprirea drogului sau la scurt timp după aceasta. Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul care se administrează în prize săptămânale de 10, 20, 30, 50 mg şi apoi se repetă săptămânal această doză până la sumarea cantităţii totale de 1 g. Un bilanţ favorabil recomandă continuarea tratamentului cu doze de 50 mg la două săptămâni (timp de 3-4 luni) şi apoi lunar, pentru o perioadă lungă de timp.
în ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare orală (Auranofine), cu eficacitate similară, dar cu efecte secundare mai reduse.
D-penicilamina este prescrisă frecvent în cazul eşecului sărurilor de aur, cu care nu trebuie însă asociată datorită sumarii efectelor secundare. Şi în acest caz posologia este progresivă, începându-se cu 300 mg/zi timp de o lună, şi apoi crescându-se lunar cu 150 mg până la doza totală zilnică de 750-900 mg/zi. La o toleranţă bună a medicamentului şi dacă starea clinică o cere se poate majora cantitatea până la 1200 mg/zi. Experienţa ultimilor ani fixează însă cantitatea optimă/zi la 750 mg. La 60% dintre bolnavi efectul favorabil se observă la 3-6 luni şi se poate întinde pentru încă 1-2 ani. Din păcate la peste 25% dintre bolnavi cura trebuie întreruptă din cauza efectelor secundare digestive, cutanate, renale (ca şi în cazul sâruruilor de aur suferinţa renală apare mai frecvent la indivizii HLA DR3), citopenii, pierdere temporală a gustului.
Antipaludicele de sinteză sunt indicate în suferinţe de intensitate submedie. Efectele se observă la un interval de 1-3 luni şi sunt destul de inconstante. Cel mai folosit preparat este hidroxiclorochina.
Şi în acest caz se recomandă o posologie progresivă, începându-se cu 200 mg/zi şi apoi se creşte cu încă 200 mg la 7-10 zile, până la doza de 600 mg/zi. în timpul curei de 1-2 ani de tratament se recomadă controale frecvente oftalmologice (la 2-3 luni) pentru a preveni apariţia unei retinopatii cu pierderea ireversibila a vederii; depozitele corneene sunt însă reversibile odată cu oprirea tratamentului. Teama de retinopatie a redus foarte mult folosirea antipaludicelor, iar când se recomandă, se prescriu 200-300 mg/zi.
Terapia imunosupresivă îşi găseşte o indicaţie majoră în cazurile în care este o vie activitate imunologica manifestată printr-un titra ridicat de factor reumatoid, prin existenţa unei poliadenopatii, sau a unui panus abundent. Medicamentele care se folosesc în prezent în acest scop sunt azatioprina, clorambucilul, ciclofosfamida, methotrexatul, ciclosporina.
Azatioprina în doze de 2,5 mg/kg/zi în cure de câteva luni dă rezultate bune, mai ales în combinaţie cu corticoterapia căreia îi permite scăderea dozelor.
Ciclofosfamida se foloseşte în doze de 50-100 mg/zi până la sumarea dozei de 2,5-3 g, riscul efectelor secundare crescând foarte mult când aceasta posologie este depăşită.
în ultimul timp a fost introdus în terapeutica poliartritei reumatoide metotrexarul care se administrează în doze de 5-15 mg în una sau două prize/zi, o dată pe săptămână. Efectele clinice favorabile sunt vizibile la 4-6 săptămâni, dar efectul maximal se evidenţiază după 6 luni. Durata tratamentului poate fi îndelungată (2-5 ani), cu un control obligatoriu periodic al numărului celulelor sanguine. In literatură se citează cazul unui bolnav care a luat metotrexat săptămânal timp de 11 ani, el prezentându-se apoi la medic pentru anemie megaloblastică. Toleranţa foarte mare a acestui medicament în posologia menţionată ca şi eficienţa lui deosebită au lărgit mult sfera indicaţiilor sale, mai ales că utilizarea lui îndelungată nu produce neoplazii.
Recent se sugerează asocierea metotrexatului cu un alt imunodeprimant (azatrioprină, clorambucil, ciclosporină), ajungându-se uneori la o administrare chiar de 3 droguri.
Indiferent pentru care dintre preparatele imunosupresive se optează, trebuie urmărite îndeaproape constantele care ilustreză eventualele reacţii adverse comune ca şi cele specifice fiecărui medicament.
Intre medicamentele care se mai folosesc trebuie menţionată salazopirina, mai ales pentru cazurile care au şi o cointeresare digestivă de tip suferinţă colonică, sau pentru bolile care apar după realizarea unui by-pass intestinal făcut în scop terapeutic pentru obezitate.
Tratamentul local d\\ articulaţiilor suferinde se aplică mai ales în cazul unor boli pauciarticulare sau monoarticulare.
Administrarea locală (intraarticular, în burse sau în tecile sinoviale ale tendoanelor) de preparate cortizonice se practică după evacuarea exsudatului şi într-o cantitate proporţională cu mărimea articulaţiei. în cazul administrării unor cantităţi mari de medicament, este posibil ca acesta să manifeste şi efecte generale, dar a căror intensitate şi durată sunt greu de prevăzut.
în cazul în care există un panus articular abundent, se poate practica sinoviorteza, procedeu prin care se urmăreşte sclerozarea acestuia. In acest scop se injectează intraarticular substanţe chimice iritante (moruat) sau izotopi radioactivi ai sărurilor de aur, de itriu etc.
Având ca adresă tot panusul articular se poate practica radioterapia locală.
Procedurile fizioterapice calde (împachetări cu parafină, băi locale etc.) ameliorează durerea, reduc inflamaţia, produc relaxare musculară şi diminuează redoarea matinală în cazul aplicării lor imediat după sculare.
Gimnastica medicală blândă, care să intereseze toate articulaţiile suferinde trebuie practicată zilnic. Exerciţiile fizice de intensitate mare sunt interzise. Mişcările şi tracţiunile subacvatice ajută la relaxarea musculaturii şi la îndepărtarea contracturilor mai ales când sunt practicate după administrare de antialgice şi miorelaxante.
Procedurile ortopedico-chirurgicale se adresează în special situaţiilor cu deteriorări mari articulare, cu anchiloze sau semianchiloze, mai ales în poziţii vicioase. în aceste cazuri, pentru câştigarea unei mobilităţi articulare se fac alungiri de tendoane sau se montează proteze articulare. în cazul sinovitelor proliferative, cu mare cantitate de panus articular, se practică sinovectomia, mai ales în cazul suferinţelor pauciarticulare.
Limfoplasmafereza este un procedeu terapeutic eroic ce îşi găseşte indicaţie în situaţiile refractare la terapiile comune şi care au un titru mare seric de factor reumatoid.
Conduita terapeutică generală practicată la începutul bolii constă în special din administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene şi de preparate remitive între care experienţa personală apreciază săruruile de aur iar în ultimii ani metotrexatul chiar de la debutul bolii în cazul unui diagnostic cert.
Terapia imunosupresivă (exceptând metotrexatul) este recomandată în etape evolutive avansate, mai ales când sunt semne evidente morfologice şi funcţionale ale unei hiperactivităţi imune. Tratamentele locale pot fi practicate oricând în evoluţia bolii, iar cele ortopedico-chirurgicale în stadiile avansate de suferinţă.
Corectarea stărilor patologice adiacente (anemie, osteoporoză, infecţii, afectări de organ etc.) se face conform indicaţiilor specifice.
In ultimul timp se vorbeşte din ce în ce mai mult de folosirea de agenţi imunoterapeutici ce ţintesc anumite verigi ale procesului imun. Anticorpii monoclonali anti TNF-a sunt cei mai folosiţi, dar ca toate aceste soluţii de tratament, ele înşile pot induce un răspuns imun. In aceeaşi linie de influenţare a aparatului imun se foloseşte ca soluţie terapeutică administrarea de imunoglobuline i.v. dar rezultatele nu sunt optimiste.
ETIOLOGIE
