Artrita reactiva seronegativa, cunoscuta si cu numele de sindromul Reiter reprezinta o artropatie inflamatoare care apare ca urmare a unei infectii enterale sau urogenitale. Initial s-a considerat ca procesul inflamator de la nilul sinovialei este aseptic. Studii recente au aratat ca desi organisme viabile nu pot fi demonstrate in culturi din lichidul sinovial, totusi prin imunofluorescenta, hibridizare moleculara, microscopie electronica s-a reusit identificarea unor structuri bacteriene de Chlamydie, Yersinie, Salmonella.
Artritele reacti sunt incadrate in spondilartropatiile seronegati datorita atat a afectarii articulatiei sacroiliace si uneori chiar a evolutiei spre o spondilita anchilozanta cat si a faptului ca boala apare in special la subiectii HLA B 27.
Boala are o incidenta anuala de 30-40 cazuri /100 000 locuitori. Artritele reacti care survin dupa infectie neriana sunt mai frecnte la barbatii tineri, in timp ce artritele postdizenterice au distributie egala intre sexe.
Cuprins:
ETIOPATOGENIE -TABLOU CLINIC |
sus  |
Etiopatogenia bolii cunoaşte implicarea terenului genetic, 60-80% dintre subiecţi având HLA B27 şi a factorilor de mediu. Agenţii infecţioşi pot avea poartă de intrare enterală sau urogenitală.
Germenii cu poartă de intrare enterală sunt reprezentaţi de: Shigella flexneri, Salmonella typhi şi paratyphi, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Champylobacter jejuni.
Agenţii infecţioşi cu poartă de intrare urogenitală implicaţi în apariţia artritelor reactive sunt Chlamydia trachomatis şi Ureoplasma ureoliticum.
Pentru ca germenii menţionaţi să inducă artrită reactivă ei trebuie să fie patogeni intracelulari şi să persiste mult în organism. Marea majoritate sunt germeni gram negativ şi au membrane celulare care conţin polizaharide şi proteoglicani. Aceste componente sunt rezistente la degradare şi contribuie la peristenţa lor. Antigenele microbiene diseminează la distanţă şi au fost identificate la nivelul structurilor articulare (vezi etiopatogenia spondilartropatiilor sero-negative).
Manifestările clinice caracteristice bolii survin după 1-3 săptămâni de la o infecţie enterală sau urogenitală.
Manifestările sistemice sunt reprezentate de febră sau subfebrilitate, anorexie, pierdere ponderală.
Sindromul articular. Artrita domină tabloul clinic al bolii. In 80% din cazuri este o oligoartrită asimetrică cu debut acut. Articulaţiile cel mai frecvent afectate sunt: genunchii, gleznele, degetele de la picior, pumnul. Articulaţia afectată este roşie, caldă, dureroasă punând probleme de diagnostic diferenţial cu artritele infecţioase sau cu cele induse de microcristale. 10% dintre pacienţi mai pot acuza dureri lombosacrate sau fesiere, agravate de repaus ca urmare a unei sacroiliite unilaterale. Manifestările articulare se însoţesc de manifestări entesopatice. Astfel ca urmare a unei tendinite achilliene pacienţii pot prezenta talalgii şi tumefacţia tendonului achillian. Afectarea inserţiilor tendoanelor pe os la nivelul falangelor mâinii şi degetelor de la picior şi periostita digitală sun! responsabile de tumefacţia şi forma degetelor "în cârnat", fenomen cunoscut sub numele de dactilitâ, patognomonică pentru artrita reactivă.
Sindromul extra-articular. Diareea, uretrita, sau cervicita, conjunctivita $i manifestările cutaneomucoase reprezintă semnele cardinale.
1. Diareea precede artrita cu aproximativ o lună şi se vindecă fără sechele.
2. Uretrita poate fi prima manifestare a bolii sau poate apare după o dizenterie. Se manifestă prin disurie şi secreţie uretrală mucoasă sau mucopurulentă. La femeie este discretă sau total asimptomatică, făcând diagnosticul dificil. Alteori uretrita poate să fie însoţită de cistitâ hemoragică, prostatită şi orhiepididimitâ. Afecţiunile gonococice pot coexista cu uretritele nespecifice ale artritei reactive.
3. Leziunile mucoase constau din ulceraţii bucale nedureroase şi ulceraţii ale glandului (balanita circinatâ).
4. Leziunile cutanate şi unghiale sunt leziuni hipercheratozice observate pe palme, plante şi periunghial şi sunt cunoscute sub denumirea de keratodermia palmoplantară sau keratodermia blenoragică. Ele survin în special în artrita reactivă care survine după infecţii veneriene. Leziunile sunt asemănătoare psoriazisului pustulos. Material keratozic se poate acumula subunghial ridicând patul unghial. Leziunile cutanate sunt mai severe la pacienţii cu SIDA, 4-10% din aceştia dezvoltând artrită reactivă.
5. Conjunctivita este adesea bilaterală şi se rezolva în decurs de câteva zile sau săptămâni. Rareori pacienţii pot prezenta uveită anterioara (iridociclită).
6. Manifestările cardiace sunt similare celor din spondilita anchilozantâ şi constau din insuficienţă aortică, blocuri atrioventriculare.
7. Manifestărle neurologice sunt rare şi se exprimă clinic prin neuropatii periferice, hemiplegii tranzitorii, meningo-encefalite.
8. Manifestările renale sunt rezultatul unei glomerulonefrite mezangiale cu depozite de IgA, sau al unei amiloidoze.
Combinaţia artrită, uretrită şi conjunctivită este cunoscută sub numele de sindromul Reiter. El a fost descris pentru prima dată în 1916 de Hans Reiter care a identificat apariţia manifestărilor clinice menţionate mai sus în relaţie cu un episod diareic.
EXPLORĂRI PARACLINICE |
sus |
Se evidenţiază în timpul episoadelor acute un sindrom inflamator cu creşterea VSH>60 mm/lh , leucocitoză.
Examenul lichidului sinovial arată un lichid de tip inflamator cu număr crescut de leucocitele (între 2 000-50 000/mm3), în special PMN şi macrofage şi valori normale sau crescute ale complementului pledând pentru o reacţie inflamatorie nespecificâ.
Examenul radiologie nu aduce elemente caracteristice la începutul bolii. La nivelul articulaţiilor periferice se remarcă tumefacţia părţilor moi în jurul articulaţiilor afectate, pensările de spaţii articulare, periostita lineară de-a lungul metacarpienelor, metatarsienelor, falangelor. La locul inserţiilor tendoanelor pe os, ca urmare a entesitei se remarcă apariţia unor producţii osoase printre care şi pintenii calcaneeni. Articulaţia sacroiliacă poate prezenta sacroiliită care este unilaterală precoce şi bil tterală tardiv. La nivelul coloanei vertebrale se remarcă prezenţa unor producţii osoase grosolane paravertebrale, asimetrice afectând ultimle 3 vertebre toracale şi primele 3 vertebre lombare.
HLA B27 poate fi întâlnit la aproximativ 60-80% din bolnavi.
Identificarea agenţilor infecţioşi responsabili de producerea bolii se face atât în secreţia uretrală sau în scaun cât şi în ser, prin evidenţierea de anticorpi în titruri semnificative faţă de Chlamydia, Yersinia, Shigella, Salmonella. Recent s-au putut identifica în lichidul sinovial antigene bacteriene de Yersinie,
Chlamydie şi Salmonella prin reacţii de hibridizare moleculară, imunofluorescenţă, microscopie electronică.
DIAGNOSTIC POZITIV
Acesta este susţinut de combinaţia a trei dintre manifestările clinice enumerate, care pot fi asincrone, sau chiar a două dintre ele dar caracteristice. Pentru diagnosticul pozitiv sunt utile criteriile menţionate la diagnosticul spondilartropatiilor.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL |
sus |
Diagnosticul diferenţial se face cu artropatia psoriazică, sindromul Behcet, poliartrita reumatoidâ, spondilita anchilozantă, artrita gonococicâ. Diferenţierea de artrita psoriazică este extrem de dificilă pentru că leziunile cutanate din Keratodennia blenoragică sunt histologic greu de diferenţiat de psoriazisul pustulos. Sindromul Reiter se diferenţiază de spondilita anchilozantă prin prezenţa uretritei, a conjunctivitei şi prin modificările radiologice caracteristice spondilitei. Identificarea gonococului în culturile făcute din secreţia uretrală şi din lichidul sinovial, precum şi răspunsul rapid la penicilină orientează diagnosticul spre artrita gonococicâ.
TRATAMENT
Principalele medicamente folosite sunt antiinflamatoarele nesteroidiene care sunt utile pentru reducerea procesului inflamator articular. Se administrează de preferinţa indometacin 100-150 mg/zi, naproxen, diclofenac, piroxicam.
Cortizonicele se folosesc exclusiv în administrare locală, în monoartrite, în entesite (tendinită achillianaă sau fasciita plantară) şi în afecţiunile oculare (irita). Uneori se pot administra local preparate cortizonice şi în leziunile cutanate severe (Keratodennia blenoragică).
Antibioticele în special derivaţi de tetraciclină (Doxiciclin) pot fi administraţi timp de 3 luni în special în artrita indusă de Chlamydia.
Sulfasalazinâ 2 g/zi timp de 6 luni sau quinolonele sunt folosite în artritele induse de germeni cu poartă de intrare enterală.
La metotrexat sau azatioprină se recurge în formele severe şi prelungite de boală, cu artrite cronice distructive. înaintea iniţierii terapiei imunosupresoare trebuie exclusă asocierea cu SIDA. Artritele reactive în asociere cu SIDA se tratează cu sulfasalazinâ asociată tratamentului de fond al bolii.este foarte asemănător celui din poliartrita reumatoidă şi constă din infiltrate cu celule mononucleare, neovascularizaţie. Spre deosebire de poliartrita reumatoidă, în cazul artritei psoriazice panusul sinovial reumatoid este foarte redus. Cu toate acestea eroziunea marginilor articulare este accentuată ca şi evoluţia rapidă spre fibroză.
TABLOU CLINIC |
sus |
Debutul bolii poate fi atât cu manifestări articulare caracteristice cât şi cu leziuni tegumentare. Dacă în 75% din cazuri psoriazisul precede afectarea articulară, debutul sincron este citat la 15% din bolnavi iar în 10% din cazuri artrita precede psoriazisul.
Manifestările articulare sunt reprezentate de cinci subtipuri clinice:
1. Oligoartrita asimetrică în care sunt afectate asimetric atât articulaţiile mari (genunchi, glezne) cât şi cele mici (interfalangiene distale şi proximale, metacarpofalangiene, metatarsofalangiene şi radiocarpiene). Afectarea articulaţiilor mici interfalangiene distale şi proximale asociate cu entesita sunt responsabile de apariţia dactilitei (deget "în cârnat");
2. Poliartrita simetrică seamănă cu poliartria reumatoidă. De regulă se diferenţiază de aceasta prin absenţa factorului reumatoid şi a nodulilor reumatoizi. Totuşi aproximativ 25% din pacienţi pot fi seropozitivi pentru factorul reumatoid;
3. Artrita cu afectarea articulaţiilor interfalangiene distale (IFD) este forma clasică de artrită psoriazică. Tumefacţia şi roşeaţa articulaţiei IFD este asociată aproape constant cu modificări unghiale tipice ca depresiuni punctiforme, striaţii transversale. Radiologie se remarcă modificări importante erozive simulând o artroză erozivă;
4. Artrita mutilantă este o formă mai rară de artrită psoriazică în care se pot produce rezorbţii aproape complete ale ultimei falange, cu dislocări articulare şi accentuarea faldurilor pielii degetele având aspectul de "degete telescopate".
5. Spondilartropatia se dezvoltă la 20-40% dintre pacienţii cu artrită psoriazică. Apare rar de la debutul bolii şi sunt afectaţi predominant bărbaţii. Trăsăturile clinice ale spondilartropatiei includ prezenţa sacroiliitei adesea unilaterală şi afectarea coloanei vertebrale similară cu cea din spondilita anchilozantă, cu deosebirea că sindesmofitele sunt asimetrice şi grosolane. Sacroiliita cu evoluţie axială survine de regulă la pacienţii cu tipar HLA B27.
Tipul de afectare articulară nu este definitiv. Boala poate debuta ca o oligoartrita asimetrică şi poate evolua spre o poliartrita simetrică.
Procesul inflamator afectează în afara coloanei şi articulaţiilor periferice periostul, tendoanele de-a lungul lor şi la nivelul inserţiilor pe os.
Manifestările extra articulare includ:
1. Leziunile tegumentare reprezentate de psoriazisul clasic vulgar sau de psoriazisul pustular. Artrita apare de regulă la pacienţii cu afectări tegumentare severe şi rareori în formele localizate;
2. Anomaliile unghiale apar la 90% din pacienţii cu artrită psoriazicâ şi doar la 40% din pacienţii cu psoriazis fără artropatie. Se întâlnesc frecvent în asociere cu afectările articulaţiilor interfalangiene distale. Modificările frecvent întâlnite sunt reprezentate de striaţii transversale, depresiuni punctiforme, calcificări unghiale, onycoliză;
3. Manifestările oculare apar la aproximativ 30% din pacienţi şi sunt reprezentate de semne şi simptome caracteristice în special conjunctivitei (20% din cazuri) şi uveitei acute anterioară (10% din cazuri). Extrem de rar mai poate apare episcleritâ, şi keratoconjunctivită sicca;
4. Insuficienţa aortică poate apare uneori în cursul evoluţiei artritei psoriazice.
EXPLORĂRI PARACLINICE |
sus |
Anomaliile paraclinice sunt nespecifice. Se remarcă existenţa unui sindrom inflamator, prezenţa hiperuricemiei direct proporţională cu întinderea leziunilor psoriazice, hipergamaglobulinemie cu creşterea IgA. Deşi de regulă factorul reumatoid seric este absent, studii recente au demonstrat prezenţa acestuia în titruri mici la aproximativ 25% dintre pacienţii cu poliartrite simetrice. Examenul radiologie este de mare utilitate pentru diagnosticul pozitiv al bolii. Trasaturile caracteristice sunt reprezentate de sacroiliita unilaterală la debutul bolii, sindesmofite asimetrice grosolane la nivelul coloanei dorsolombare, eroziuni la nivelul articulaţiei interfalangiene distale cu distrucţia articulaţiei şi rezorbţia capătului proximal al falangei distale ce duce la aspectul de creion ascuţit ("penei 1 in cup"). în cazurile severe poate apare osteoliză cu distrugerea completă a articulaţiei. Calcificârile în zonele de inserţie ale tendoanelor şi ligamentelor semnifică entesita. în lichidul sinovial se remarcă prezenţa unui număr de aproximativ 15 000 elemente/mm3 cu predominanţa neutrofilelor, reducerea vâscozitâţii şi absenţa factorului reumatoid.
DIAGNOSTIC POZITIV |
sus |
Diagnosticul este uşor de pus în cazul unui tablou clinic complet şi într-un moment evolutiv avansat al bolii. Diagnosticul precoce al bolii este insă dificil, mai ales atunci când leziunea tegumentară succede manifestării articulare. El se sprijină pe date clinice reprezentate de interesarea inllamatorie a articulaţiilor interfalangiene distale, oligoartritâ asimetrică, antecedente familiale de psoriazis, existenţa modificărilor unghiale, absenţa nodulilor reumatoizi, exacerbări mai severe ca în poliarfrita reumatoidâ. Acestora li se adaugă modificările radiologice caracteristice, absenţa factorului reumatoid, hiperuricemia.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Atâta timp cât cele două categorii de semne clinice (tegumentare şi articulare) coexistă rareori se pun probleme de diagnostic diferenţial. Acesta se ridică de regulă când debutul bolii este reumatismal. Caracterul clinic de afectare asimetrică a articulaţiilor interfalangiene distale face boala confundabilă cu artroza de care se diferenţiază greu, cele două boli putând coexista. Elementele evolutive ca şi apoziţia osoasă excesivă orientează diagnosticul spre artroză. Alteori se fac confuzii cu sindromul Reiter mai ales când afectarea tegumentară este similară psoriazisului. Prezenţa conjunctivitei, a uretritei şi afectarea predominantă a articulaţiilor membrelor inferioare orientează diagnosticul spre sindromul Reiter. Prezenţa unei poliartrite simetrice ridică suspiciunea poliartritei reumatoide. Prezenţa nodulilor reumatoizi şi a factorului reumatoid sunt argumente puternice în favoarea acesteia.
Tratamentul artritei psoriazice se bazează pe folosirea atât a AINS cât şi a medicamentelor remitive de linia II a.
AINS au efect favorabil pe manifestările articulare, dar uneori pot agrava leziunile cutanate. Aceasta se datorează excesului de leucotriene indus de devierea acidului arahidonic pe calea lipooxigenazei secundar inhibiţiei ciclooxigenazei de AINS. Se ştie că leucotrienele favorizează proliferarea celulară. Dintre medicamentele de linia II a metotrexatul reprezintă prima opţiune. Se administrează oral în doză de 7,5-15 mg/săptămână. In formele severe se poate administra şi parenteral (i.m, s.c.) până la doza de 30 mg/săptămână. Efectele adverse sunt similare celor observate în poliartrita reumatoidă. Sărurile de aur administrate intramuscular reprezintă o altă opţiune terapeutică, efecte favorabile observându-se la aproximativ 75% din pacienţi. Sulfasalazina în doză de 2 g/zi are un beneficiu evident după aproximativ 4 săptămâni.
Alte medicamente folosite în cazurile de răspuns insuficient la terapiile menţionate sunt azathioprina, ciclosporina, derivaţii sintetici de vitamina A (retinoizii). Tratamentul cu PUVA al psoriazisului poate să aibă efecte favorabile şi pe suferinţa articulară.
Hidroxiclorochina, deşi eficientă pe suferinţa articulară, are o utilizare discutabilă deoarece poate exacerba leziunile tegumentare.
Alte terapii încercate în artrita psoriazicâ sunt reprezentate de folosirea vitaminei D3, a uleiului de peşte, a bromcriptinei.
EVOLUŢIE Şl PROGNOSTIC |
sus |
Boala evoluează cu perioade de acutizare şi remisiune. Studii recente indică o evoluţie favorabilă a artritei p.soriazice cu terapiile menţionate care previn apariţia deformările articulare semnificative, doar aproximativ 5% din pacienţi dezvoltând artrite mutilante. Indicatorii de răspuns nefavorabil sunt reprezentaţi de vârsta tânără, afectarea extensivă a pielii, afectare poliarticulară, prezenţa tiparului HLA DR4, DR3 sau B27 şi asocierea infecţiei cu HIV.
ETIOPATOGENIE -TABLOU CLINIC
