O articulatie normala epureaza rapid bacteriile intracavitare datorita capacitatii de fagocitoza a celulelor sinoviale. Aceasta explica de ce nu apar insamantari locale bacteriene chiar in cazul in care exista o stare septicemica. Scaderea rezistentei de aparare (boli sau stari debilitante ca alcoolismul, diabetul zaharat, ciroza hepatica, corticoterapia sau imunosupresia etc.) ca si anomaliile locale articulare (artrita reumatoida, boli degenerati, traumatisme etc.) favorizeaza aparitia artritei septice.
Cel mai frecnt, accesul germenelui in articulatie se produce pe cale hematogena, prin insamantare septica urmare a diseminarii dintr-un focar infectios. Alte modalitati de infectare sunt prin artrocenteza sau prin extensia unei infectii dintr-o zona cina (celulita sau osteomielita). Odata patrunsi in cavitatea Scintigrafia osteoarticulara (cu technetiu sau galiu) este utila mai ales la detectarea suferintei unor articulatii profunde ca si pentru detectarea leziunilor osoase si periarticulare.
Explorarile generale vizeaza detecarea starii infectioase, a conditiilor favorizante si identificarea germenelui cauzal ce poate fi gasit in organul afectat, in sange sau in metastazele septice sau in articulatie.
In afara de localizarea articulara, agentul infectios se poate fixa si in tecile tendinoase, burse si/sau os (osteomielita). in acest din urma caz infectarea se produce pe cale hematogena, iar zonele cele mai afectate sunt metafiza oaselor lungi (la copil) si corpul rtebral (adult).In corpul rtebral infectia se extinde de-a lungul ligamentelor prin anastomozele noase dintre doua rtebre cine. Discurile interrtebrale (avasculare in viata adulta) pot fi infectate prin extensia abcesului rtebral. Infectia poate sa migreze in canalul rahidian (cu entuala compresie medulara) sau extern in tesuturile moi paraspinale. O asemenea suferinta cunoscuta si sub numele de spondilodiscita beneficiaza de un tratament antibiotic cu spectru larg, tratament prelung de ordinul lunilor.
Orice agent infectios poate provoca artrita septica, dar artritele bacteriene sunt cele mai frecnte. in mod clasic acestea se impart in doua mari categorii, in functie de frecnta germenelui infectant: gonococice si negonococice.
Artrita gonococica reprezinta cel mai frecnt tip de artrita septica care se intalneste. Ea apare in cadrul unei infectii gonococice diseminate care se realizeaza cu suse virulente de Neisseria gonorrhoeae care sunt rezistente la puterea bactericida spontana a serului. Defecte in apararea organismului (mai ales in integritatea functionala a sistemului complementului) accentueaza virulenta germenelui.In prezent artrita gonococica apare mai ales la femei, pentru ca ele reprezinta rezervorul infectios, fiind purtatoare asimptomatice de germeni. S-a remarcat o asociere a debutului clinic cu prima saptamana a ciclului menstrual sau cu sarcina, observatie care nu si-a gasit inca o explicatie fiziopatologica. Fenomenele clinice subiecti genitourinare sunt prezente numai la 1/4 dintre bolnavi, iar la 3/4 dintre ei se poate identifica agentul patogen.
Caracterele clinice generale (febra, frisoane, leucocitoza etc.) sunt comune oricarei stari infectioase. Ele nu se intalnesc insa constant, ci apar in combinatii si intensitati variate.
De obicei manifestarile articulare sunt cele care indreapta bolnavul spre medic. Ele constau in poliartralgii migratorii, artrita septica care poate fi prezenta la mai multe articulatii (dar mai ales la genunchi, pumn, glezna), tenosinovita cu mai multe localizari (mai des in jurul articulatiei radiocarpiene, la degetele mainii sau piciorului).
Manifestarile cutanate sunt considerate aproape patognomonice pentru boala si sunt reprezentate de culo-pustule dispuse pe o baza tegumentara eritematoasa, papule sau bule hemoragice, elemente cu distributie rara, localizate mai ales pe extremitatile distale ale membrelor inferioare. Substratul fiziopatologic al acestor leziuni tegumentare este un proces vasculitic al vaselor dermului si
tesutului subcutanat. Se intalneste necroza fibrinoida, infiltrat celular, leucocito-clazie si hemoragie. Desi coloratia Gram ofera deseori date poziti, culturile din leziuni raman sterile.
In afara acestor semne articulare si tegumentare, cu incidenta mult mai rara, mai pot fi intalnite si alte semne clinice expresii ale infectiei gonococice diseminate (endocardita, meningita, miocardita).
Izolarea rara a agentului infectios din lichidul articular, din leziunea tegumentara ca si din sange sau din organele genitourinare, pune la andoiala modalitatea de producere a artritei prin metastazare septica si ridica problema producerii ei printr-un mecanism probabil imunologic prin complexe imune, mai ales ca deseori se poate identifica prezenta acestora in ser.
Un lou clinic asemanator se mai poate intalni in meningococemia cronica, dar aici suferinta articulara este mult mai redusa in expresie.In conditiile unui lou clinic sugestiv, diagnosticul pozitiv obliga la cercetari bacteriologice din lichidul sinovial, din lichidul pustulelor tegumentare si din ser. in plus, sunt obligatorii culturi din cervix sau uretra, din rect sau faringe. Pe aceleasi esantioane se practica si coloratia Gram sau imunofluorescenta.
In etapele initiale ale suferintei, examenul radiografie nu aduce date concludente si neavand nimic specific nu ajuta la silirea etiologiei.
Principiile de tratament vizeaza drenajul colectiei purulente articulare, imobilizare, administrarea de antialgice si de antibiotice. Se recomanda penicilina G administrata fractionat, i,v., in doza de 10 milioane U/zi, pina la stergerea fenomenelor generale si locale, iar apoi ampicilina 2 g/zi oral pina la 10 zile. Exista si alte scheme de tratament cu alte posologii, alte durate sau cu alte droguri. Existenta endocarditei sau a meningitei impune o atitudine terapeutica mai energica si mai prelunga.
Artritele bactriene negonococice au o etiologie foarte variata. Incidenta aceluiasi agent etiologic poate fi diferita in functie de virsta bolnavului. De exemplu, la copil, artritele septice negonococice sunt mai frecnt produse de Hemophilus influenzae, pe cand la adult Staphyhcoccus aureus este cei mai intalnit agent cauzal. Bolnavii cu poliartrita reumatoida sau cei ce poarta proteze articulare sunt cei mai expusi. De obicei este afectata o singura articulatie, starea febrila este constanta si persistenta.In ultimul timp incidenta infectiilor cu bacili gram negativi a crescut, intalnindu-se mai ales artite septice cu Escherichia coli, Pseudomonas, Serratia.
In diagnosticarea artritelor septice negonococice se folosesc aceleasi metode amintite anterior, in care examenul bacteriologic joaca un rol important. Tratamentul antibiotic trebuie instituit in concordanta cu datele oferite de antibiograma sau in functie de sensibilitatea germenelui banuit. in rest se respecta aceleasi principii, adica drenajul infectiei, antialgice.
Cu toate masurile terapeutice si cu toata promptitudinea instituirii lor, recuperarea integrala a functiei articulare se produce numai la jumatate dintre bolnavii infectati cu bacili Gram negativi si la 75% dintre cei cu Staphyhcoccus aureus.
Artritele tuberculoase reprezinta un grup aparte de artrite septice bacteriene. Desi incidenta tuberculozei pulmonare este in scadere, se remarca o crestere a procentului manifestarilor extrapulmonare. Intre bolnavii cu tuberculoza osteoarticulara, jumatate o dezvolta axial, iar la cealalta jumatate localizarea este la articulatiile membrelor. Dar numai la 1/2 dintre toti acestia se descrie o afectare pulmonara concomitenta, desi foarte multi prezinta reactivitate tuberculinica exagerata.
Tuberculoza rtebrala se dezvolta mai frecnt in regiunea toracolombara, afectand cu predilectie partea anterioara a corpilor rtebrali. Infectia invadeaza precoce spatiul discal determinand ingustarea lui si prabusirea anterioara a rtebrelor cu formarea cifozei. Distinctia osoasa nu este insotita de formare de osteofite. Abcesul rtebral se poate extinde la alti corpi rtebrali sau poate migra in dirse directii in partile moi ca, spre exemplu, in mediastin sau la piele.
La articulatiile periferice suferinta dureaza luni de zile inainte de a i se putea decela primele semne radiologice ce constau in special din arii focale de osteopenie. Distructia osoasa tuberculoasa nu stimuleaza formarea de os nou. Eroziunile, localizate mai ales in zona subcondrala, preced de obicei pe cele ale cartilajului. De aceea spatiul articular este foarte tardiv afectat. Lichidul sinovial extras din articulatie este galben, tulbure, cu un numar de leucocite care in general nu depaseste valoarea de 50 000/mm3 si in care domina mononuclearele.
Aceasta explica in parte distractia tardiva a cartilajului, deoarece nu sunt enzime lizozo-male, numarul de polimorfonucleare fiind redus. Infiltrarea granulomatoasa a sinovialei ca si dezvoltarea panusului determina separarea de mici fragmente sinoviale amorfe ce pot fi extrase la aspiratia cu un ac gros (rice bodies).
Terapia este medicamentoasa si ortopedico-chirargicala. Exista controrse asupra numarului de droguri care trebuie utilizate ca si asupra duratei tratamentului. De fapt rolul mediculu." . eumatolog este foarte mic in acest caz, el renind cu prioritate ortopedului si ftizi logului.
