Reprezinta durerea lombara cu debut brutal, cu limitarea severa a miscarii si afectarea sensibilitatii in dermatomul corespunzator radacinii afectate si/sau deficit motor. Este modalitatea clasica de prezentare a nevralgiei membrelor inferioare.
Lombosciatica este in acelasi timp o problema importanta de sanatate publica in conditiile in care aproximativ 55% din populatie prezinta la un moment in cursul vietii dureri lombare. Aceasta din cauza ca jonctiunea dorso-lombara si segmentul lombar sunt zonele cele mai expuse unor solicitari mecanice. In plus datorita proceselor de imbatranire se produce degenerarea discului intervertebral si in aceste conditii la un moment dat, solicitari minime ale coloanei lombare (ridicatul greutatilor, rasucirea trunchiului) sunt suficiente sa provoace durere acuta sau cronica. Nervul sciatic deri din radacinile nervilor L5, SI si S2, in timp ce nervul crural deri din radacinile L2, 3, 4. Se discuta in general de lombosciatica, deoarece in 80% din cazuri este afectata radacina L5 si SI.
Cuprins:
CAUZELE LOMBOSCIATICII |
sus  |
Cele mai frecvente cauze ale lombosciaticii sunt expuse în tabelul 34.1. Dintre situaţiile menţionate, mai frecventă este lombosciatica de cauză mecanică prin alterări degenerative ale discului intervertebral.Discul intervertebral este o structură avasculară, neinervată, a cărui nutriţie se face prin pasaj regional favorizat de mişcări. El este constituit dintr-un inel fibros şi un nucleu central de constitenţă gelatinoasă, nucleul pulpos.
a) Inelul fibros este format din lamele fibrocartilaginoase concentrice. Este mai gros anterior şi lateral şi mai subţire şi puţin rezistent posterior. In sus şi în jos se insera pe rebordurile vertebrale. înainte şi lateral este acoperit de ligamentul longitudinal anterior, iar posterior de ligamentul posterior mai subţire decât cel
anterior. Porţiunea anterioară a inelului fibros este puţin sensibilă, în timp ce porţiunea posterioară şi ligamentul posterior sunt foarte bine inervate şi extrem de sensibile.
b) Nucleul pulpos este gelatinos cu conţinut crescut de proteoglicani şi apă. La nivel lombar nucleul pulpos este situat mai posterior.
Degenerescenta discului intervertebral constă din fisurarea inelului fibros, în special posterior, unde este mai subţire şi mai puţin rezistent, şi fibrozarea nucleului pulpos, condiţie în care presiunea exercitată asupra discului nu se mai repartizează uniform (fig.34.1).
La eforturi fizice cu flexia importantă a coloanei, ridicatul greutăţilor şi eventual torsiune, fisurile inelului fibros se lărgesc şi este posibilă angajarea nucleului pulpos în două etape:
1. protruzia nucleului pulpos până la nivelul fibrelor periferice ale inelului fibros în contact cu ligamentul posterior bogat inervat;
2. hemia discală sau prolapsul discal, nucleul pulpos prolabând în afara inelului fibros cu ruperea completă a inelului fibros şi iritarea rădăcinilor nervului sciatic. Hernierea se produce de regulă lateral. Când se produce pe linia mediană apare un sindrom de coadă de cal, manifestat prin radiculagii bilaterale şi tulburări sfincteriene.
Hernia de disc la nivel L4-L5 irită rădăcina L5, iar cea de la nivel L5-S1, rădăcina SI. Cea mai frecventă hernie de disc se produce la nivel L5-S1, fiind întâlnită în 56% din cazuri. Statistic, hernia de disc L4-L5 este prezentă la aproximativ 44% din pacienţii cu sciatică, iar cea L3-L4 în 2% din cazuri.
Factorii declanşatori ai lombosciaticii prin hernie de disc sunt reprezentaţi de efortul fizic de ridicare a greutăţilor cu coloana flectată, mişcări bruşte de torsiune, traumatisme, gesturi neînsemnate (aplecare, strănut), expunere la frig.
TABLOU CLINIC |
sus |
Tabloul clinic al lombosciaticii de cauză mecanică, în special prin hernie de disc, este dominat de durere care are următoarele caractere:
- debutează brusc în timpul efortului sau la câteva ore după efort şi iradiază în membrul inferior pe traiectul nervului sciatic;
-este agravată de efortul fizic şi de mişcările din cursul zilei, de tuse, strănut, defecaţie;
- este ameliorată de repaus.
Topografia durerii permite recunoaşterea tipului de rădăcină afectată (fig. 34.2). Astfel în afectarea rădăcinii:
-SI durerea iradiază la nivelul fesei, faţa posterioară a coapsei, gambei, tendonul lui Achille, călcâi, marginea externă a piciorului până la degetul 5 şi faţa plantară a piciorului;
- L5 durerea cuprinde fesa, faţa posteroexternă a coapsei, anteroexternă a gambei, regiunea dorsală a piciorului şi halucele;
-L4 durerea iradiază pe faţa externă a şoldului, anteroexternă a coapsei, anterioară a genunchiului, anterointernă a gambei până la gleznă;
-L3 durerea iradiază în regiunea anteroexternă a şoldului, pe faţa anterioară a coapsei şi genunchiului;
- L2 durerea interesează porţiunea superioară a coapsei (anterior, medial, lateral).
Tulburările de sensibilitate ca parestezii, hipoestezie sau chiar anestezie în dermatomul rădăcinii afectate sunt asociate durerii. Distribuţia tulburărilor de sensibilitate diferă în funcţie de rădăcina afectată. Astfel în afectarea rădăcinii L5 se înregistrează tulburări de sensibilitate pe faţa externă a gambei şi faţa dorsală a piciorului, în timp ce în afectarea rădăcinii SI acestea se înregistrează la nivelul regiunii plantare a piciorului. In cazul proiecţiei mediane posterioare a nucleului pulpos al discului se produc parestezii în zona perianală, fese şi sacru, iar micţiune şi defecaţia pot fi afectate.
Scăderea forţei musculare şi hipotrofia musculară fac ca în afectarea rădăcinii L5 mersul pe călcâi să fie imposibil, iar flexia dorsală a piciorului şi degetelor (mai ales a halucelui) să fie deficitare. în afectarea rădăcinii SI mersul pe vârfuri şi flexia plantară a piciorului sunt dificile.
Examenul fizic al bolnavului cu lombosciaticâ evidenţiază atitudine antalgică, trunchiul fiind înclinat de partea opusă celei dureroase, scolioză concavă de partea suferindă, ştergerea lordozei, contractură unilaterală a musculaturii paravertebrale. Aceste elemente asociază limitarea mişcărilor de flexie şi înclinări laterale la nivelul coloanei lombare. Percuţia maselor paravertebrale la 2-3 cm de apofizele spinoase permite precizarea sediului conflictului discoradicular (seninii/ soneriei)
Testele de elongaţie sciatică sunt pozitive. Manevra Lasegue se execută prin ridicarea membrului inferior deasupra planului patului şi este pozitivă când apare o durere vie în coapsă şi gambă la diverse grade (sub 90") de la planului patului. Manevra Bragard constă din ridicarea membrului inferior extins până la apariţia durerii. Flexia dorsală a piciorului pe gambă făcuta în acest moment provoacă durere. Testul de elongaţie femurală pentru rădăcina L2-L4 se execută cu pacientul în decubit ventral cu genunchiul îndoit. Ridicarea coapsei de la nivelul patului declanşazâ durere pe faţa anterioară a coapsei pentru rădăcinile L2 şi L3 şi pe faţa medială pentru rădăcina L4.
Modificarea reflexelor osteotendinoase depinde de rădăcina afectată. Astfe! acestea sunt normale în sciatalgia L5. Afectarea rădăcinii SI face ca reflexul achilian să fie diminuat sau abolit, iar cea a rădăcinii L3, L4 determină o diminuare sau abolire a reflexului rotulian.
EXPLORĂRI PARACLINICE |
sus |
Radiografia de coloană lombară faţă şi profil poate fi normală sau poate evidenţia scolioză concavă de partea suferindă cu îngustarea asimetrică a spaţiului intervertebral. Tomografia computerizată evidenţiază dimensiunea canalului spinal şi arată protuzia discală. Rezonanţa magnetică nucleară identifică cu mare precizie prolapsul discal sau alte leziuni vertebrale care stau la baza sciaticii, fiind superioară tuturor explorărilor. Mielografia cu substanţă de contrast hidrosolubilă precizează sediul şi felul herniei discale. Discografia constă în introducerea substanţei de contrast la nivelul discului afectat şi aduce informaţii suplimentare în ceea ce priveşte dimensiunea herniei. EMG permite diferenţierea afectării rădăcinii nervului spinal de afectarea plexurilor. Astfel când sunt afectate rădăcinile nervilor spinali la nivelul muşchilor spinali apar semne de denervare. Testele de inflamaţie sunt normale în sciatica prin hernie de disc ca şi fosfataza alcalină. Aceasta din urmă creşte în condiţiile unui turnover osos accelerat, condiţie ce poate fi întâlnită în boala Paget, în metastaze osoase, în mielom.
FORME CLINICE |
sus |
I. Lombosciatica prin herne de disc are caracterele sciaticii prezentate mai sus.
II. Lombosciatica din stenoza de canal spinal se caracterizează prin sciatalgie bilaterală poliradiculară, pseudoclaudicaţie cu durere în coapsă, gambă, picior, care apare la mers şi se ameliorează în repaus în condiţiile în care pacientul nu prezintă o insuficienţă vasculară periferică şi sindrom de coadă de cal.
III. Lombosciatica simptomatică poate fi produsă de tumori maligne primitive, metastaze vertebrale, mielom multiplu. Bolile neoplazice, mai ales metastazele osteolitice cu punct de plecan: &ân, pulmon, tiroidă, rinichi ca şi cele osteoblastice cu punct de plecare prostatic, produc compresii radiculare prin modificările de dimensiune, formă şi statică a corpilor vertebrali.
Infecţiile localizate la coloana vertebrală (spondilodiscite) pot fi, de asemenea, cauza lombosciaticii, caz în care apar dureri difuze cu un maxim de intensitate, de regulă la nivelul unei apofize spinoase, febră, leucocitoză.
Spondilartropatiile seronegative se pot însoţii de lombosciatalgie apărută ca urmare a inflamaţiei structurilor paravertebrale. Ea este de obicei alternantă (sciatica în basculă) şi nu coboară sub spaţiul popliteu.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL |
sus |
Suferinţele algice ale coloanei vertebrale trebuie difernţiate de durerile referate, apărute ca urmare a suferinţei altor organe ca pancreas, rinichi, tub digestiv, care de regulă au caracter colicativ.
Caracteristicile durerii lombare sunt de importanţă majoră şi permit diferenţierea diferitelor tipuri de suferinţe organice care se exprimă prin durere lombară joasă şi sciatalgie. Astfel durerea de cauză mecanică este agravată de efort.activitate, statul prelungit pe scaun şi este ameliorată de repaus la pat, în poziţie culcată cu genunchii flectaţi.
Durerea din bolile inflamatoare ale coloanei este agravată de repausul prelungit şi apare de regulă în timpul nopţii, efortul fizic ameliorând-o.
Durerea din tumori este progresivă, agravată de poziţia culcat, nu se ameliorează în repaus şi este rezistentă la analgezicele uzuale.
Odată stabilite caracterele durerii, acestea vor permite orientarea diagnosticului spre o suferinţă degenerativă, o boală inflamatoare sau o neoplazie. Confirmarea diagnosticului se va face prin investigaţii paraclinice specifice fiecărei suferinţe care se poate prezenta cu sciatică.
în cazurile cele mai frecvente care sunt generate de conflicte mecanice locale se recomandă repaus la pat. Poziţia culcat în pat cu genunchii puţin flectaţi scade presiunea la nivelul coloanei lombare. Dacă iniţial se recomanda un repaus de 2-3 săptămâni, recent s-a renunţat la această indicaţie permiţându-i-se pacientului să se mişte atât cât îi permite durerea. Sunt interzise anumite mişcări şi poziţii ca flexia forţată, ridicatul greutăţilor, statul prelungit la birou. Indicaţia purtării unui corset se face în cazurile cu mari deformări ale coloanei.
Medicaţia analgezică şi antinflamatoare este eficace şi este justificată de fenomenele congestive periherniare şi radiculare. Se folosesc atât antiinflamatoare nesteroidiene ca aspirina, indometacin, naproxen, ibuprofen, cât şi glucocorricoizi administraţi oral (prednison 30-40 mg/zi) sau local (paravertebral sau epidural).
Decontracturantele (clorzoxazon, mydocalm, myolastan) şi fizioterapia completează terapia amtiinflamatoare.
Terapia chirurgicală este indicată în cazurile de persistenţă a simptomatologiei cu toate tratamentele făcute, sau în cazurile de recurenţe frecvente şi îndelungate. Astfel sciatica hiperalgicâ rebelă la tratamentul medical efectuat intensiv timp de 2 săptămâni, sciatica prelungită peste 3 luni, sciatica paralizantă şi sciatica cu tulburări sfincteriene (sindrom de coadă de cal) reprezintă indicaţii de intervenţie chirurgicală. Se practică discectomie, chimionucleoliză cu injectarea de papaină direct în discul prolabat care va hidroliza proteoglicanii şi va dizolva nucleul pulpos sau laminectomie.
Prevenţia suferinţei se face prin educaţie sanitară, în special în sectoarele de muncă fizică grea, cu mare efort de ridicare. Acest act care este cel mai des la originea lombalgiei sau a lombosciaticii trebuie făcut cu coloana dreaptă, din genunchi, cu greutatea de ridicat cât mai aproape de trunchi.
CAUZELE LOMBOSCIATICII
