Boala et a osului, denumita si osteitis deformans, este o suferinta de obicei focala, uneori difuza, caracterizata de o rezorbtie excesiva care este urmata apoi de o formare exagerata de os nou cu o structura dezorganizata si cu arhitectura anormala. Incidenta globala (diagnostic radiologie, biochimic sau examen anatomopatologic) este apreciata a fi in jur de 3 - 4 % din populatie, in majoritatea cazurilor fiind insa asimptomatica. Incidenta bolii creste cu varsta, inainte de 40 de ani fiind foarte rar intalnita. Raportul barbati/femei este de aproximati4/3.
Cuprins:
Cauza bolii este necunoscută. Se argumentează o etiologie virală datorită detectării constante în nucleul osteoclaştilor a unor incluziuni constituite din numeroase miofibrile a câror morfologie este asemănătoare cu cea a nucleocapsidelor virale întâlnite în infecţiile cu virusul respirator sinciţial, slow-virusuri, virusul rujeolic. Microfibrilele observate în citoplasmă unor osteoclaşti sunt considerate a proveni din nucleu ca urmare a degenerării membranei nucleare, în osteoblaşti şi în osteocite nu s-au observat incluziuni. Până în prezent nu s-a reuşit izolarea niciunui virus, iar boala nu a putut fi reprodusă experimental.
FIZIOPATOLOGIE |
sus  |
Celulele care suferă iniţial sunt osteoclaştii care cresc numeric, în volum şi în activitate. Ele au dimensiuni mai mari ca normalul şi îşi amplifică materialul nuclear, astfel că unor celule li se pot identifica până la 100 de nuclei. Activitatea litică a osului este astfel mult accelerată. în egală măsură sunt interesate atât faza minerală, cât şi matricea osoasă (osteoidul). Expresia biochimică a lizei osoase intense este prezenţa în urină a unei cantităţi mari de hidroxiprolinâ. Această etapă poartă numele de fază osteoporotică, osteolitică sau distructivă. Ea este rareori surprinsă de medic.
Urmarea osteolizei intense este stimularea activităţii osteoblastice, cu formare de os nou care are o afinitate foarte mare pentru calciu şi fosfor. Fenomenul de activitate crescută osteoblastică se traduce printr-o creştere marcată a fosfatazei alcaline serice şi a osteocalcinei. Osul nou format este dens, dur, cu lamelele dispuse dezordonat, haotic, fără respectarea arhitecturii haversiene şi fără a putea răspunde solicitărilor mecanice, fracturându-se mult mai uşor. Intre osul normal şi cel pagetic este o linie netă de demarcaţie. Această perioadă se numeşte Fază osteoplasticâ sau sclerotică.
Consecinţa activităţii excesive osteoclastice şi osteoblastice face ca turnover-ul osos să fie foarte ridicat, uneori de peste 20 de ori normalul, formarea de os nou făcându-se cu o rată de sinteză de 32-176 mg/24h/kg (normal = 8). Apar zone de liză şi suprafeţe de condensare osoasă. Deşi rezorbţia osoasă este foarte accentuată, nivelul seric al calciului şi fosforului sunt menţinute în limite normale datorită utilizării lor concomitente foarte intense. în condiţii de imobilizare prelungită (după fracturi) se poate înscrie o calciurie crescută datorită suplimentului de calciu mobilizat din os prin osteoporoză.
Osul pagetic are un număr de capilare crescut, cu arteriole dilatate şi cu vase venoase mai largi ca la normal. In consecinţă fluxul sanguin este crescut, ducând la creşterea temperaturii locale şi a debitului cardiac. Nu se descriu fistule arterio-venoase. Scăderea numerică a osteoblaştilor şi osteoclaştilor ca şi scăderea rurnover-ului osos şi a fluxului sanguin caracterizează faza inactivă. Odată cu deprimarea activităţii celulare şi retragerea ţesutului fibrovascular, spaţiul este înlocuit cu măduvă osoasă nouă. Cu timpul în măduva osoasă nouă creşte numărul de fibroblaşti. In final, osul anormal este mai mare, cu lamele îngroşate şi dezordonate, cu corticalâ poroasă, făsându-1 vulnerabil la deformare şi rupere la stresuri mecanice mici.
DIAGNOSTIC CLINIC |
sus |
La mulţi bolnavi semnele clinice sunt foarte şterse şi diagnosticul de boală este pus cu totul întâmplător la un examen radiografie (pelvis, coloană vertebrală, cel mai des) sau biochimic al serului (fosfataza alcalină cu valori foarte mari). Se apreciază că numai 1/3 dintre bolnavi au o simptomatologie clinică.
Uneori se înscriu semne generale necaracteristice ca oboseală, inapetenţă, apatie. Linii bolnavi remarcă mărirea de volum a oaselor, sesizând schimbarea numărului de la pălărie. Deformarea oaselor faciale (leontiasis ossea) creează dificultăţi pentru lucrările stomatologice.
Când este prezentă, durerea poate fi de origine ososasă (45%), articulară (45%) sau nervoasă (10%). Algia osoasă are un caracter profund, sfredelitor. Ea este mai intensă la oasele de susţinere, când procesul are o astfel de localizare. Ea este de obicei mai intensă noaptea. Durerea de origină articulară este urmarea distorsiunii faţetelor articulare şi a apoziţiei osoase secundare. Durerea de ordin neurologic este de obicei urmarea tasării corpilor vertebrali şi afectării rădăcinilor nervoase. Simptomatologia de ordin radicular este sugestivă pentru această localizare ca şi cea de tip leziune medulară uneori sindrom de coadă de cal.
Scăderea progresivă a acuităţii auditive sugerează interesarea oaselor mici ale urechii interne şi afectarea celei de a opta perechi de nervi cranieni, datorită îngustării foramenului auditiv prin exces de os.
Obiectiv se poate constata o creştere în dimensiune şi o modificare a formei oaselor. Cele mai expresive modificări se observă la oasele lungi care datorită tracţiunilor musculare sau solicitărilor mecanice devin incurbate. Incurbarea tibială este de obicei anterioară, a femurului spre lateral, a humerusului lateral (tracţiune deltoid), a claviculei anterior (tracţiune pectorali). Craniul suferă prin interesarea calotei (schimbarea numărului la pălărie) sau a bazei craniului: platibazie, invaginaţii bazilare deseori exprimate ca insuficienţă circulatorie vertebro-bazilară.
La tegumentele supraiacente zonelor osoase suferinde se înscrie o temperatură mai ridicată datorită creşterii fluxului sanguin în os şi în părţile moi, cel mai evident fiind la tibie. Creşterea vascularizaţiei la oasele craniului duce la redistribuirea sângelui în sistemul circulator al carotidei externe în detrimentul irigatului cerebral, situaţie exprimată clinic prin cefalee, apatie, somnolenţă. Interesarea a mai mult de 30-35% din masa osoasă se poate manifesta şi prin semne de insufucienţă cardiacă.
DIAGNOSTIC PARACLINIC |
sus |
Examenul radiografie. Uneori (17%) boala este monostotică, cu interesarea predilectă a tibiei sau a osului iliac, dar cel mai deseori este poliostotică.
Oasele afectate, într-o ordine descrescătoare a frecventei sunt: pelvisul, femurul, calota craniană, tibia, coloana vertebrală lombară, dorsală, claviculele, coastele. Oasele mici sunt rareori interesate.
Imaginea radiografică este diferită în funcţie de momentul de evoluţie al bolii. In faza osteolitică (care frecvent trece neobservată), se pot evidenţia la calotă zone de liză cu margini care nu sunt net conturate. La oasele lungi aria de liză este plasată la o extremitate şi progresează spre celălalt capăt. Ritmul de progresie este de 8-9 mm/an şi este oprit numai de bifosfonaţi din generaţia a doua. Zona de osteolizâ devine apoi arie de osteocondensare. Intre cele două procese, de liză şi de formare, deşi cuplate, nu există un echilibru perfect, dominând formarea de os nou. La oasele late, zonele de condensare izolate şi separate de arii de liză pot conflua în suprafeţe mai mari. La osul lung cortexul se lărgeşte şi se densifică, remodelarea osului fiind influenţată în distribuţie de direcţiile de tracţiune ale muşchilor. De aceea zonele de densitate mai mare sunt localizate în concavitâţile oaselor deformate. Corpii vertebrali se densifică şi îşi măresc puţin suprafaţa.
Examenul scintigrafic. Scintigrafia osoasă cu Te difosfonat atestă o osteosinteză crescută. Examene biologice. Determinarea fosfatazei alcaline serice (izoenzima osoasa termostabilă) are o mare importanţă diagnostică. Nivelul ei este direct proporţională cu masa osoasă afectată. Ea exprimă intensitatea procesului de osteosinteză. Valorile ei în timp constituie repere ale evoluţiei sau ale eficienţei terapeutice. Nivelul osteocalcinei circulante nu reflectă în aceeaşi măsură starea de activitate a bolii comparativ cu fosfataza alcalină. Hidroxiprolina urinară arată intensitatea procesului de liză osoasă. Piridinolina şi deoxipiridinolina sunt însă indicatori mai sensibili ai lizei osoase. Calcemia, fosfatemia şi calciuria se înscriu de obicei între limitele normale. Calcemia poate fi uneori ridicată în condiţiile în care bolnavul este imobilizat la pat.
COMPLICAŢII |
sus |
Complicaţiile bolii completează deseori tabloul clinic, iar uneori reprezintă elementele de debut ale bolii.
în osul pagetic fluxul sanguin este crescut datorită proliferării de vase sanguine, fără a se confirma existenţa de fistule arterio-venoase. Drept urmare creşte fluxul sanguin osos, cât şi cel al părţilor moi supraiacente, determinând creşteri ale temperaturii.
Când cantitatea de os afectat este peste 30% din masa scheletică sunt interesaţi parametri hemodinamici (debit cardiac crescut). In cazuri extreme, la interesâri osoase mai mari se poate dezvolta insuficienţa cardiacă cu debit cardiac crescut care răspunde bine la măsurile terapeutice comune.
Fracturile pe os patologic pot să apară în faza de osteolizâ la traumatisme minime sau spontan. Când sunt incomplete (în cortexul oaselor lungi) refacerea este foarte rapidă. Fracturile complete sunt de obicei transversale. Datorită vascularizaţiei excesive a osului pagetic, fracturile se pot însoţi de pierderi mari sanguine.
Dezvoltarea sarcomului osos este cea mai de temut complicaţie. EI apare la 1% dintre bolnavii cu boala Paget.
In ordine descrescătoare a frecvenţei se întâlneşte la femur, humerus, calotă, faţă, pelvis. Rareori interesează vertebrele. Tumorile sunt deseori multicentrice şi din punct de vedere histologic osteosarcoamele sunt mai frecvente ca fibro sau condrosarcoamele. Supoziţia clinică este generată de intensificarea durerilor osoase localizate şi de tumefierea regională. Uneori sunt însoţite de creşteri bruşte şi foarte mari ale fosfatazei alcaline serice. Ele au o evoluţie fatală într-un an de la diagnostic. Osul pagetic poate da naştere şi la tumori cu celule gigant (de obicei benigne) care au o localizare predilectă pentru calotă şi pentru faţă.
Frecvenţa crescută a gutei şi hiperuricemiei la bolnavii cu boala Paget a osului se explică prin turnover-ul crescut al acizilor nucleici ai celulelor metabolic active ale osului.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL |
sus |
Boala Paget monostotică poate fi confundată cu metastazele osteocondensante ale cancerului de prostată de care se diferenţiază prin determinarea fosfatazei acide serice. Rareori pentru diagnostic este nevoie de examenul histologic al fragmentului de os obţinut prin biopsie.
Manifestările clinice şi radiologice ale unei boli avansate rareori pot fi interpretate ca aparţinând altor suferinţe.
Principalele şi cele mai comune soluţii terapeutice sunt cele care vizează rezorbţia excesivă a osului. In afara lor se folosesc substanţe antialgice şi în cazuri cu totul speciale se apelează la proceduri chirurgicale şi ortopedice.
Primul tratament folosit a fost cel cu calcitonină. Acest hormon secretat de celulele foliculare ale tiroidei inhibă rezorbţia osoasă prin acţiune directă asupra osteoclaştilor. Calcitonină folosita este cea de somon sau om. La 2-6 săptămâni de tratament zilnic prin administrări s.c. sau i.m. (50-100 U) se marchează primele efecte clinice favorabile. Durerea dispare, temperatura cutanată scade, debitul cardiac se reduce, tulburările neurologice se ameliorează, dar indicatorii biologici (fosfataza alcalină serică şi hidroxiprolina urinară) tind să se normalizeze mai târziu. Jumătate dintre bolnavii acre fac calcitonină heterologă dezvoltă anticorpi specifici care anulează efectele biologice ale drogului şi impun înlocuirea ei cu varietatea de origine umană. Durata tratamentului este variabilă, uneori toată viaţa. Câteodată după un an de tratament eficace pot să apară recăderi ale bolii. Datorită efectelor secundare care apar la locul injectărilor cât şi a efectelor generale (greaţă, congestie facială), forma parenterală este înlocuită cu administrarea prin spray nazal.
Compuşii bisfosfonaţi sunt analogi ai pirofosfaţilor, dar rezistenţi la degradare enzimatică. Ei se fixează ferm pe cristalele de hidroxiapatită, anulând astfel liza cât şi formarea de os. Eficienţa terapeutică a acestor droguri este superioară calcitoninei iar administrarea lor orală constituie un alt avantaj.
Etidronatul (DIDRONEL) se administrează în doză de 5 mg/kg/zi (400 mg/zi) timp de 6 luni, apoi 6 luni pauză şi ciclul se repetă. Datorita absorbţiei digestive foarte reduse se ia pe stomacul gol la minimum 4 ore după masă cu multe lichide. Doze mai mari se asociază cu un proces de demineralizare cu osteomalacie.
Pamidronatul (ARED1A) este indicat la bolnavii rezistenţi la etidronat (în jur de 25%). Este recomandat pentru eficienţa lui sporită. Se recomandă în doză de 30 mg/zi, în perfuzie i.v. de 4 ore în trei zile succesive. Alte scheme terapeutice recomandă 60 mg/zi în perfuzie i.v. de trei ore, o dată pe săptămână, două săptămâni succesiv. Pamidronatul nu este decât pentru administrare parenterală.
Alendronatul (FOSAMAX) se administrează oral, pe stomacul gol, cu multe lichide, în doză de 40 mg/zi timp de 6 luni. Bolnavul trebuie să stea în poziţie culcată.
Clasa bisfosfonaţilor este în dezvoltare. Alte medicamente apărute ca clodronatul, tiludronatul, risedronatul au încă nevoi de confirmare a eficacităţii.
Asocierea de calcitonină cu bisfosfonaţi creşte eficienţa terapeutică şi reduce efectele secundare ale fiecărui drog în parte.
Alte soluţii terapeutice care vizează inhibarea rezorbţiei osoase implică administrarea de gallium nitrat.
Medicamentele citotoxice inhibă activitatea osfeoclaştilor, blocând sinteza RNA. Intre acestea plicamicinâ este cel mai folosit. Dar efectele toxice hepatice şi renale deşi reversibile le limitează mult indicaţiile.
In cazul unei simptomatologii algice, se recomandă: aspirina (3-4 g/zi, dar greu de tolerat pentru perioade lungi de timp), indometacin (75-100 mg/zi) sau chiar glucocorticoizi (eficienţa este la doze peste 50 mg/zi).
Terapia ortopedică are indicaţii limitate şi selective în înlocuirea articulaţiei şoldului, corectarea curburii oaselor (mai ales tibia) şi reducerea fracturilor. Această terapie, pentru a fi eficientă, trebuie să fie însoţită de administrare de calcitonină şi/sau bisfosfonaţi.
ETIOLOGIE
