Ajutorul pe care medicul de familie il ofera pacientului este determinat intr-o masura importanta de relatia dintre ei si de interactiunea care rezulta din aceasta relatie.
Aceasta are in vedere diverse domenii, exemplu datele confidentiale cuprinse in anamneza care pot fi incredintate medicului daca relatia lui cu pacientul este buna si daca ambele parti se asculta reciproc, asa incat un sfat este urmat intocmai, iar marirea sansei de obtinere a unor rezultate palpabile consta in a avea o relatie de incredere reciproca. Un pacient indrazneste sa-si expuna problemele sale numai daca are incredere in medicul de familie. Un medic de familie poate, prin felul sau de a fi, sa stimulaze sau sa inhibe un pacient
Relatia este determinata de comportamentul de rol si de comportamentul personal. Comportamentul de rol, dezvoltat in cadrul comunitatii, urmeaza modele mai mult sau mai putin fixe, pe care se poate baza expectatia reciproca. Comportamentul personal este manifestat de medic si pacient conform naturii fiecaruia dintre ei.
Acordarea ajutorului poate fi de calitate numai daca exista o eluare de ambele parti. Esential in acest sens este respectul pe care medicul de familie il are pentru pacientul sau. Relatia dintre un pacient si un medic de familie este, in ultima instanta, un fapt unic.
Cuprins:
Introducere |
sus  |
Medicina a acordat întotdeauna atenţie manifestării relaţiei dintre pacient şi medic. Lucrul acesta este foarte important: medicina este o profesie a acordării de ajutor în care dependenţa pacientului de cel ce oferă ajutorul este adesea extrem de mare. Aceasta aduce cu sine de exemplu necesitatea ca regulile de comportament să fie stabilite astfel ca cel mai slab din relaţie să ştie la ce se poate aştepta. Astfel a apărut codul comportamentului medical (deontologia), care, secole de-a rândul, s-a fundamentat pe jurământul lui Hippocrate (vezi nota 1).
Medicii şi alţii sunt încă preocupaţi să conceapă, în prelungirea acestuia, graniţele medicinii: care este "abordarea permisibilă", ce este bine şi ce este rău? Este vorba, de pildă, de întrebări care se ridică asupra permisibilităţii anumitor tratamente (operaţii) sau asupra cercetărilor ştiinţifice (cercetarea dublu-oarbă a mijloacelor de vindecare, medicamente), întrebări care se ridică asupra intervenţiei în natură (intervenţiile genetice, avortul), sau asupra conflictului dintre ceea ce este mai important (de ex., un individ sau grupul din care face parte). Asupra acestora şi asupra multor altor întrebări medico-etice s-au scris zeci de cărţi1. Relaţia dintre pacient şi medic ocupă un loc central în aceste publicaţii.
Este vorba mereu de căutarea acelor elemente stabile din conduita medicilor pentru a fundamenta activităţile şi responsabilitatea care decurg din aceasta. De astfel de probleme sunt preocupaţi atât medicii cât şi specialiştii în etică.
Relaţia medic-pacient este tot mai mult în atenţia psihologilor. Ei se preocupă de relaţia dintre fiecare medic şi pacient, de blocajele care pot apărea şi de posibilitatea de a realiza contactul cât mai bine în vederea atingerii scopului acestuia. Şi clinicienii sunt interesaţi în această direcţie. Se pare că relaţia este codeterminantă în privinţa informaţiilor pe care le furnizează pacientul, pentru cât de cooperativ este pacientul pe parcursul investigaţiilor şi pentru încrederea pacientului în terapie. în sfârşit, sociologii sunt şi ei interesaţi în această relaţie pentru că aceasta formează un prototip al relaţiei sociale mai generale de acordare a ajutorului, care se manifestă într-un anumit comportament de rol.
Ceea ce se va afirma în acest capitol despre relaţia dintre medic şi pacient este valabil atât pentru medicul de familie cât şi pentru specialist. Sunt totuşi unele raţiuni pentru care acest subiect este în mod deosebit important pentru medicul de familie.
a Medicul de familie vine în contact cu pacientul său în mod repetat El trebuie să construiască contactele pe experienţele trecute. Acestea sunt parţial rezultatul unei relaţii trăite de către medic şi diverşi pacienţi (medicina cursului vieţii).
b Medicul de familie trebuie ca, împreună cu pacientul, să vadă care este în realitate conţinutul ajutorului solicitat. Aceasta necesită o astfel de relaţie încât să permită o discuţie deschisă asupra tuturor aspectelor.
c Medicul de familie trebuie să depisteze încontinuu interacţiunea dintre aspectele fizice, spirituale şi sociale. Aceasta se poate petrece numai în cadrul unei relaţii bune şi de încredere.
d Medicul de familie nu dispune de metodele şi mijloacele tehnologice de care dispune, de exemplu, un specialist care poate pătrunde în interiorul organismului. De aceea, anamneză şi convorbirea detaliată ocupă un loc foarte important în diagnosticare şi tratament.
e Medicul de familie trebuie să implice în acordarea ajutorului interacţiunile din familie şi alte interacţiuni umane. Aceasta cere de asemenea o bună relaţie medic-pacient.
Aşteptările pacientului |
sus |
Calitatea muncii medicului de familie poate fi determinată cu ajutorul diferitelor măsuri de confirmare. Una dintre acestea este măsura în care medicul de familie corespunde aşteptărilor pacientului.
Din diferite cercetări reiese că de la medicul de familie se aştepta ca2:
a să fie un medic competent din punct de vedere medico-tehnic;
b să fie în stare să stabilească o bună relaţie interumană cu pacientul.
în acest sens în tabelul 6-1 vor fi date rezultatele unei cercetări a lui Mechanic3 din care rezultă clar cele două aspecte ale aşteptării pe care pacientul o are în privinţa medicilor. Reader şi col.4 au găsit rezultate asemănătoare. Din cercetarea lui Mechanic rezultă de asemenea că pacienţii nu îşi aleg medicul în primul rând pe baza caracteristicilor lui ca profesionist. Iar, dacă pacienţii îşi schimbă medicii, aceasta este pentru că, în majoritatea cazurilor (72%), "doctorul nu a reuşit să facă ceea ce părea indicat".
Tabelul 6-1
Caracteristici ale unui medic bun, aşa cum au fost văzuţi de 350 de mame din Madison [Din Mechanic, D., Medical sociology, a selective view (Sociologie medicală, o privire selectivă), New York, 1968.]
% din respondente
este competent, ca profesionist 45
are interes personal pentru pacient 41
se comportă prietenos, cu simpatie, atenţie,
se implică în problemele pacientului 37
este accesibil pentru vizitele la domiciliu 21
spune adevărul (chiar dacă nu prea îl ştie) 19
acordă suficient timp pacienţilor 17
este de încredere, accesibil, grijuliu 16
este disponibil ori de câte ori ai nevoie de el 15
explică de o manieră de înţeles 14
ascultă ceea ce pacientul are de spus 12
Semnificaţia relaţiei interumane, care se manifestă între altele în buna îngrijire a pacientului, reiese şi din plângerile înaintate colegiului disciplinar. în 19775 au fost analizate 296 de plângeri, din care 73% s-au referit la faptul că s-a răspuns prea târziu la solicitare, îngrijirea a fost nesatisfăcătoare, o tratare neetică şi altele asemenea. în 27% din cazuri, o plângere a fost înaintată datorită unui tratament nepotrivit sau a lipsei sau prea târziei trimiteri la specialist (în 16% din cazuri s-au luat măsuri disciplinare împotriva medicului).
Ce conţine o bună relaţie interumană? Van Loon şi Schmidt6 au efectuat o cercetare asupra semnificaţiilor pentru pacienţi a felului de funcţionare a medicilor. Din aceasta ei au extras aspectele medico-tehnice. A reieşit că, în general, trei factori au ocupat un loc central:
a măsura în care este pregătit să procure informaţie pacientului;
b pregătirea pe care o are pentru a aborda probleme psihologice;
c măsura în care este accesibil pacienţilor.
Ross Woolley şi col. 7 au efectuat o cercetare asupra aprecierii făcute de pacienţi. Concluzia a fost că cel mai important efect 1-a avut asistenţa plină de grijă, mai mult chiar decât rezultatul bun al tratamentului.
Semnificaţia relaţiei medic-pacient pentru calitatea ajutorului |
sus |
Din variate cercetări a rezultat că o bună relaţie medic-pacient nu contribuie numai la o satisfacţie a pacientului, dar ea influenţează chiar şi calitatea ajutorului, asistenţei, tratamentului.
Din punctul de vedere al diagnosticului
Anamneză este de o importanţă covârşitoare pentru formularea unei diagnoze. Diagnosticul poate fi stabilit în 70% din cazuri numai pe baza acesteia. Este de la sine înţeles că anamneză livrează date cu atât mai cuprinzătoare şi de încredere cu cât există o bună relaţie între medic şi pacient. Pacientul poate astfel să vorbească mai liber, este gata să dezvăluie mai multe despre sine. Mai ales în cazul unui diagnostic integral, informaţia cuprinzătoare şi dată conştient este indispensabilă. Aceasta are efect, printre altele, asupra terapiei. Dacă la apariţia unui ulcer duodenal tensiunile au o contribuţie importantă, atunci ele vor interveni influenţând alegerea tratamentului.
Din punct de vedere terapeutic
O bună relaţie încurajează pacientul să urmeze întocmai indicaţiile şi tratamentul date de medic. Aceasta este concluzia reieşită din multe cercetări asupra încrederii în terapie.
Dintr-o cercetare a lui Davis8 reiese că pacientul este înclinat să urmeze sfatul medicului mai curând dacă medicul nu este numai competent profesional, dar este prietenos cu privire la comportamentul pacientului.
De asemenea Francis9 a stabilit că mamele urmează sfaturile pentru copiii lor funcţie de cât de "grijuliu" a fost medicul.
Mai importantă chiar este cercetarea efectuată de Caterinicchiol0 care a tras concluzia că pe baza ei pentru urmarea unui "regim" este necesară o creştere, pe parcursul tratamentului, a încrederii minime existente deja. Experienţa favorabilă acumulată în colaborarea cu medicul este de o importanţă foarte mare în apariţia încrederii. Atunci pacientul va avea timpul, banii şi va fi gata să urmeze sfatul medicului.
Din cercetarea lui Stewarl şi col. n rezultă că relaţia medic-pacient în cazul pacienţilor cronici influenţează pozitiv cursul tratamentului dacă medicul ştie mai multe despre problemele pacientului. Medicul satisface această cerinţă mai ales dacă nu există prea multe probleme deodată şi dacă pe durata tratamentului există contacte frecvente.
Rakel12 a oferit o concepţie cuprinzătoare asupra factorilor care determină încrederea în terapie a pacientului. Importanţa pentru terapie a unei bune relaţii merge însă mult mai departe. Tratamentul constă parţial în medicalizare,
Tabelul 6-2
Factori care determină încrederea în terapie (după Rakel)
pozitiv negativ
1 o bună relaţie medic-pacient
2 pacientul are cunoştinţă asupra naturii problemei
3 pacientul este conştient de măsura gravităţii bolii
4 pacientul a mai avut experienţă cu această boală
5 exercitare pozitivă a medicului la rând (ora neprogramabilă)
6 regim terapeutic simplu ("o tabletă pe zi")
7 instrucţiuni precise şi scurte
8 introducerea de schimbări temporare în stilul de viaţă
9 model realist de expectanţă cu privire la rezultatele care sunt de aşteptat de la tratament
10 atenţie, îngrijire satisfăcătoare a părinţilor pentru bolile copiilor
11 suport acordat de către familie
12 continua implicare a medicului în abordarea pacientului
1 neîncredere în medic
2 întreruperea comunicării dintre medic şi pacient
3 pacientul nu este conştient de măsura gravităţii bolii
4 pacientul are prea puţin interes pentru sănătatea lui
5 pacientul a trebuit să aştepte mult
6 regim terapeutic complicat
7 instrucţiuni neadecvate
8 aspecte subsidiare neplăcute, mai ales dacă sunt neaşteptate
9 personalitate duşmănoasă, agresivă sau mulţumită de sine
10 tratament de lungă durată
11 familie instabilă, dizarmonică
12 izolarea socială a pacientului
avize şi altele asemenea. Pentru pacienţii cu multe probleme este foarte important ca această terapie să includă şi ajutorul pentru a face faţă acestor probleme. Pentru a putea vorbi despre aceste probleme este necesară o relaţie intensivă. Din tabelul 6-2 reiese că atât medicul cât şi pacientul influenţează încrederea în terapie. Dar medicul poate contribui mai mult la aceasta prin ţinerea la curent a pacientului cu situaţia în care se află, prin încurajarea unei imagini realiste asupra bolii de care acesta suferă şi prin exploatarea pozitivă a posibilităţilor de care dispune pacientul. Acestea cer însă stabilirea unei relaţii de calitate, care nu presupune numai o mărire a îndatoririlor de muncă ale medicului, dar şi interesul pentru calitatea ajutorului acordat, şi mai înseamnă că atât competenţa medicală cât şi relaţia medic-pacient sunt părţi componente ale relaţiei funcţionale (vezi nota 2 pentru această noţiune).
Relaţia medic-pacient - comportament de rol |
sus |
Mulţi autori au descris relaţia medicului cu pacientul în termeni de comportament de rol. Conform lui Parsons, se pot distinge13 două abordări de acest fel în conformitate cu perspectiva sociologică a autorilor respectivi.
a Teorii în care comportamentul social este explicat în cadrul unui model armonic: există un consens de principiu asupra structurilor şi conţinutului social. Rolurile sociale de respins sunt o manifestare a acestui model.
b Teorii care utilizează un model conflictual: un conflict este deci, după Dahrendorf14. "orice relaţie de elemente care se pot recunoaşte prin contradicţia dintre obiectiv (latent) sau subiectiv (manifest)".
Ad a) Cel mai cunoscut autor care a descris rolul social al pacientului şi al medicului este Parsons15:
Pacientul:
- este neputincios ca bolnav, are deci nevoie de ajutor;
- nu este responsabil de situaţia în care se află;
- nu este în stare să se ajute singur. Medicul:
- posedă competenţă tehnică la nivel înalt; el are acces la surse de cunoaştere care pentru alţii sunt inaccesibile;
- este emoţional neutru; medicul trebuie să fie cât mai obiectiv cu putinţă în diagnosticare, terapie şi evaluarea situaţiei; o consecinţă a acestui fapt este nerefuzarea pacientului care solicită ajutorul;
- medicul este "orientat către colectivitate", ceea ce vrea să spună că nu părerile personale contează în mod primar; profesia pe care o exercită constă în a ajuta; aceasta se poate asocia - după King16 - cu un venit ridicat, dar avantajele care decurg din aceasta nu stau pe primul loc;
- medicul are acces la aspectele mai neobişnuite ale corpului şi vieţii pacienţilor săi.
După Parsons. în măsura în care medicul îndeplineşte aceste deziderate, el îşi poate atinge scopurile sale. Există însă întrebarea dacă acestea corespund cu ceea ce pacientul se aşteaptă într-adevăr; am văzut că pacientul nu se aşteaptă la o neutralitate emoţională, şi puţini sunt medicii care sunt neutri în realitate. Dacă între imaginile pe care le au medicul şi pacientul despre îndeplinirea reciprocă a rolurilor există o deosebire, atunci este vorba, după Wilson17 de o "discrepanţă perceptuală". Aceasta poate genera probleme care pot avea consecinţe dezavantajoase atât pentru diagnosticare cât şi pentru terapie.
Pacienţii sunt înclinaţi să privească medicul ca fiind sus-pus. Ei sunt dependenţi temporar de medic, la nevoie, astfel că aceştia sunt onoraţi! Istoria ne-a învăţat că medicul a avut mereu un loc aparte în comunitate, de pildă ca medicul-rege, sau medicul-preot sau ca vraciul care, alături de şeful tribului, exercita o putere. Medicii au fost asociaţi cu puterea magică. Weber18 este de părere că el posedă şi o autoritate carismatică ("carisma" semnifică o abilitate supranaturală, deci el este asociat cu posesia de capacităţi supranaturale). Mai târziu, după Weber, această carisma a fost separată de persoana medicului şi legată de rolul deservit; ea a devenit un atribut al rolului. De la acest atribut, medicul a împrumutat întotdeauna un mare prestigiu, lucru care este valabil şi în prezent. El poate face uz de aceasta în acordarea asistenţei. O parte a efectului activităţii terapeutice a medicului - intervenţia chirurgicală sau prescrierea de antibiotice contra infecţiilor bacteriene - este specifică; cealaltă parte este nespecifică şi constă în relaţia lui cu pacientul. Din încrederea pacientului în capacitatea terapeutică a medicului poate decurge un efect benefic de aceea posibilă sugestia atâta timp cât ea este folosită conştient de către medic ca pe un mijloc de a atinge un scop înalt ca vindecarea.
Toate aceste elemente conduc împreună la ideea că, pentru pacient, relaţia lui cu medicul are un efect terapeutic important. Balint19 exprimă această idee prin idiomul "doctorul ca medicament".
Aci b) Modelele conflictuale exprimă mai accentuat discrepanţa dintre expectaţiile mutuale. Merton şi Barber20 arată în acest sens că adesea medicul trebuie să ajute la caz de mare nevoie, de criză sau anxietate. O astfel de situaţie este determinantă pentru forma relaţiei dintre medic şi pacient. Se fac remarcate astfel următoarele caracteristici21.
Pacientul:
a se află în dificultate,
b este puternic implicat emoţional de această dificultate,
c este nesigur în privinţa rezolvării şi are nevoie să o cunoască.
Medicul:
- poate rezolva direct toate dificultăţile,
- poate şi vrea să nu facă din tensiunea emoţională în care este implicat pacientul propria sa tensiune, pentru a fi de folos,
- poate menţine echilibrul între certitudinea dorită de pacient şi incertitudinea presupusă de diagnostic, terapie şi prognoză.
Urmarea este că la toate aşteptările pacientului - justificate de nevoia lui fundamentală de certitudine - medicul de familie să nu poată corespunde.
prin definiţie, la toate acestea. De la medicul de familie se aşteaptă mai mult decât poate el. Pentru pacient, problemele lui sunt unice, pentru medic, el este unul din mulţi alţii. Chiar dacă el resimte îndeaproape sentimentele şi emoţiile pacientului, el nu este totuşi pacientul însuşi. Pe deasupra, el nu este în stare să ajute pacientul dacă se confundă prea mult cu acesta.
Există deci o deosebire între expectaţiile cu privire la medic în general şi cele cu privire la medicul "meu". Medicul personal este cu deosebire apreciat pozitiv: "doctorul meu este un doctor bun". Cu privire la colectivitatea medicilor în general, există o mai mare rezervă. De asemenea, există o deosebire între modelul aşteptărilor cu privire la când cineva este sănătos şi când este bolnav.
Fox22 a supus observaţiei un număr de contacte dintre medic şi pacient în situaţii de stres şi incertitudine. El a ajuns la concluzia că medicul trebuie să păstreze un echilibru flexibil între "detaşare" şi "implicare". Prima este necesară pentru a ajunge la o bună evaluare critică a situaţiei în care se află pacientul, a doua, pentru a oferi "îngrijire cu compasiune".
Nepotrivirea În relaţia dintre medic şi pacient |
sus |
Dat fiind faptul că bolnavul cere mereu ajutorul, iar medicul este cel ce dă mereu ajutor, se poate vorbi de o asimetrie a relaţiei dintre pacient şi medic, în ce constă această asimetrie? Este aceasta acceptabilă? Vom încerca să ajungem la o idee asupra acestor aspecte cu ajutorul câtorva concepte: prestigiu, autoritate, putere, emancipare.
Prestigiul
Stellwag23 arată în acest sens că termenul "prestigiu" este în relaţie etimologică cu "a spune", "spus". "A spune" stă în relaţie cu "a auzi" în sensul de "a se face auzit", "audibil". Este vorba de o corelare liber consimţită. Cuvântul "prestigiu" compactează trei aspecte: putere în sens de autoritate, prestigiul competenţei, putere în sensul responsabilităţii (de ex., prestigiul vârstei) şi putere în sensul priceperii. Toate aceste trei aspecte pot fi de remarcat în relaţia dintre medic şi pacient.
Medicul îşi poate prelua prestigiul de la autoritatea cu care este învestit, care decurge din statusul său social şi poziţia lui socială care poate fi recunoscută prin simboluri specifice statusului (casă. maşină) şi anumite îmbrăcăminţi (haina albă). Se pare că în stratificarea pe profesii24, medicul ocupă un loc superior, deasupra primarului unui oraş mare, a judecătorului, inginerului sau notarului.
El este învestit deci cu o mare autoritate socială. Prestigiul lui decurge şi din marea responsabilitate presupusă de un tratament; deseori, aceasta se manifestă asupra pacientului ca totalitate dacă el este grav bolnav. Aceste forme ale puterii sunt necesare pentru exercitarea profesiei. Lucrul acesta nu este la fel de valabil pentru forma de putere enunţată mai întâi de Stellwag: putere în sens de autoritate, de prestigiul competenţei. Din contră, aceasta poate tulbura starea de cooperare dintre pacient şi medic. Această formă presupune agresivitate sau crearea unei distanţări şi este mai bine să fie eliminată.
Autoritatea medicului
La caz de stare de boală acută, prestigiul autoritar decurgând din capacitatea de expertiză este fundamental în relaţia dintre medic şi pacient. Diagnosticul şi terapia pot fi în mod raţional concepute. Când nu este posibilă stabilirea unui diagnostic - şi am văzut că aceasta se întâmplă chiar des în practica medicului de familie - sau când o terapie raţională nu este posibilă, medicul de familie pierde uneori din autoritatea cu care a fost învestit. De aceea el face uz, de pildă, de prescrierea de mijloace placebo, sau tratamente de sugestie, sau hipnoză.
Ceea ce Balint25 a numit "funcţia apostolică" a medicului se încadrează tot în acest cadru. Aceasta ţine de semnificaţia stabilită pe care medicul o dă comportamentului pe care îl poate avea un pacient; el încearcă mai întâi să facă clar ceea ce înseamnă a-fi-bolnav şi ceea ce se poate aştepta într-un astfel de caz. Pacientul este adus cât mai mult cu putinţă la forma de comportament corespunzătoare concepţiei medicului. Medicul încearcă de asemenea să internalizeze cât mai mult propria lui viziune asupra faptului de a-fi-bol-nav şi viziunea pacientului asupra procesului bolii. în acest fel, pacientul este adus la acel comportament de rol care este în acord cu expectanţa de rol a medicului, din care decurge o scădere a riscului de tulburare a comunicării sau de conflict.
Această funcţie apostolică poate duce la un acelaşi model de gândire în care să se regăsească şi medicul şi pacientul. Acest fapt conduce la o facilitare a comunicării dintre medic şi pacient şi poate contribui la o obiectivare a suferinţelor. Există însă şi mari dezavantaje legate de această situaţie. Pacientul poate fi confuz asupra propriilor suferinţe prin adaptarea la cadrul de gândire al medicului.
Deci el poate confunda ceea ce este real cu ceea ce ar fi posibil. Iar medicul poate fi direcţionat greşit dacă vrea să încadreze un pacient într-o anumită schemă. Aceasta poate avea ca urmare o inexactă stabilire a problemei; medicul ascultă la ceea ce are de spus pacientul şi acesta din urmă face parte întotdeauna dintr-o pădure.
Exercitarea prestigiului pe baza capacităţii de expertiză este mereu legată de timp. Dacă problema este rezolvată şi boala vindecată, relaţia dintre pacient şi medic se schimbă. Dar responsabilitatea pe care şi-o asumă medicul de familie nu se schimbă: chiar când nu este prezentă nici o boală, medicul ştie că pacientul face parte dintr-un grup de risc, deci el îl poate convoca, la propria iniţiativă, pentru o investigaţie; el poate lua măsuri preventive, şi altele asemenea. Măsura în care acestea sunt adecvate depinde de concepţiile medicului. Unul va considera că vaccinarea contra gripei virale este suficientă, în timp ce un altul va recurge la un tratament mai complicat. Primul va lăsa responsabilitatea pentru propria sănătate mai mult pe seama pacientului, celălalt îşi va asuma o mai mare parte a responsabilităţii.
Puterea pacientului
Mai înainte s-a pus accentul pe puterea pe care medicul o exercită asupra pacientului. Nu trebuie pierdut însă din vedere că pacientul exercită la rândul său influenţă asupra medicului. Parţial, această influenţa este ineficientă, parţial, aceasta este efectivă.
a Foarte importantă este puterea pe care pacientul o posedă pentru a-1 face pe medic să-şi îndeplinească rolul ce decurge din profesie. Aceasta ţine de faptul că medicul trebuie să fie disponibil pentru pacient. Cel ce solicită ajutorul decide, în ultimă instanţă, dacă are loc un proces de acordare a ajutorului. Lucrul acesta este cu deosebire valabil în relaţia dintre medicul de familie şi pacient, prin aceea că el lucrează în prima linie. Dintre toţi medicii, medicul de familie este cel care depinde cel mai mult de această putere a pacientului. Din aceasta decurge unul din cele mai împovărătoare aspecte ale profesiei lui.
b Pacientul poate exercita putere şi din punct de vedere economic. El îşi alege medicul, deci el determină venitul medicului. Numai foarte rar medicul poate să inverseze relaţia; în fapt, această decizie este în mâna pacientului.
c Este vorba şi de o exercitare emoţională a puterii pacientului. Sentimentul de dependenţă al pacientului impresionează medicul, mai ales dacă acesta este începător. O relaţie întreruptă de către pacient este profund resimţită de către medic; el se întreabă unde şi când nu a reuşit să-şi satisfacă pacientul.
Emanciparea
Este lesne de imaginat că într-o anumită epocă a dezvoltării umane valorile patriarhale mergeau mână în mână; "a face ceva pentru celălalt" era un scop nobil. Aceasta era în consens cu modelul cultural; ca atare, un astfel de scop era potrivit. Medicul ştia ce este important, bine pentru celălalt. Acum centrală este democraţia - semnificând posibilităţi egale pentru dezvoltarea optimă a personalităţii fiecăruia şi trăirea într-o comunitate saturată de valori şi răspundere - iar acordarea de ajutor a căpătat un alt accent. Importantă este acum tendinţa de a-1 face capabil pe cel care cere ajutor să se ajute singur. El trebuie să găsească mijloacele şi metodele de rezolvare a problemelor personale.
Este elementar ca emanciparea pacientului cu privire la capacitatea lui decizională să fie recunoscută. Concepţia nu este construită numai de către pacienţi (mai ales cei potenţiali): la formarea ei contribuie şi medicii.
Aceasta nu se implică prea mult în tratamentul din domeniul somatic (decizia dacă să se administreze penicilină sau un alt antibiotic cu spectru larg: decizia de a opera sau nu apendicele), ci este vorba de recunoaşterea de către medic a dreptului pacientului de a decide asupra propriei vieţi, modelului de viaţă şi vieţii de familie. El este obligat la recunoaşterea acestui drept în baza normelor, valorilor morale şi sociale. Medicul are însă propria lui responsabilitate, ceea ce poate genera neacceptarea consecinţelor comportamentale ale pacientului, iar acestuia din urmă să i se ceară să-şi caute un alt medic de familie. Aşa ceva se poate întâmpla în cazul în care medicul consideră un anumit tratament absolut necesar, iar pacientul îl refuză, mai ales dacă refuzul are consecinţe şi asupra altora, ca în cazul bolilor molipsitoare, sau în cazul unor cerinţe pe care medicul nu vrea să le satisfacă (de exemplu, eutanasia activă).
O destrămare a relaţiei medic-pacient nu are loc decât foarte rar, şi pentru aceasta trebuie conjugate mai multe motive - ce trebuie aduse la cunoştinţa pacientului. Este o datorie centrală a medicului aceea de a promova o asemenea condiţie a pacientului - atât fizică cât şi mentală - încât acesta să poată într-adevăr să aibă libertatea de a decide.
Accentul pe propria responsabilitate - de care ţine şi emanciparea - poate duce la interpretarea greşită a acceptării unui model social individualist, în care ultima expresie este politica de laissez-faire. Responsabilitatea care are ca urmare emanciparea nu este cea care implică numai un individ. Ea ţine de responsabilitatea reciprocă din colectivitate; medicul are responsabilitate pentru pacient, iar pacientul la rândul lui pentru medic şi pentru cei din mediul său. Ca urmare, pacientul nu poate să formuleze nici o cerere iresponsabilă, de nesatisfăcut, inacceptabilă. Pacientul este supus unui număr de obligaţii de rol; el extrage din acestea răspunderea pentru solicitarea ajutorului, pentru felul în care îşi stânjeneşte familia şi pentru măsura în care este lăsat singur în faza de refacere.
Accentul pe propria responsabilitate presupune recunoaşterea de către medic a dreptului pacientului de a dispune de propria libertate, dar el nu trebuie să piardă din vedere că pacientul este "om în relaţie cu oamenii": a dispune de tine însuşi presupune răpunderea pentru cei din jur.
Medicul de familie poate acţiona pe terenul social prin a nu voi să motiveze absenţa nemotivată de la lucru. El trebuie să aibă mereu în vedere consecinţele libertăţii unui pacient din punctul celorlalţi de vedere. Libertatea reală de a decide nu este prea des exercitată de pacient. Ea poate fi blocată de boală, invaliditate, imaturitate spirituală, mentală; uneori, pacientul nu are nici o libertate de decizie.
Influenta mediului si a medicului de familie asupra pacientului |
sus |
Medicul de familie şi pacientul nu sunt singuri în relaţia lor: ei sunt amândoi influenţaţi de mediul din care fac parte şi pentru care ei sunt câte un exponent. Factorii de mediu influenţează asupra suportării suferinţelor şi comportamentul de boală, dar şi relaţia medic-pacient. Medicul şi pacientul fac parte din subculturi (vezi nota 3) care pot diferi mai mult sau mai puţin. Pacientul este determinat de normele şi valorile propriei subculturi care nu pot fi întotdeauna înţelese sau evaluate de medic. Limba este un exemplu de acest fel. Modul reţinui în care se manifestă frica de moarte a unui membru al bisericii reformate nu poate fi lesne înţeleasă de către un medic liberal. Un medic din Haga va considera expresia tipic saxonica "nu se poate mai rău" ca inexactă dacă ea este favorabil interpretată. El nu va putea interpreta exact o stare dacă se răspunde prea des cu "da". Problema deosebirilor culturale devine extremă în acordarea ajutorului salariaţilor străini şi familiilor acestora. Anumite norme pot fi determinate şi de profesie: un fotbalist de profesie este predispus la luxaţie de genunchi, marinarul are alte norme ale consumului de alcool, iar o boală venerică este un accident de muncă pentru o prostituată. Medicul de familie trebuie să înveţe să recunoască aceste norme; o sarcină nu uşoară, dar foarte interesantă.
Mai ales medicul de familie care s-a "socializat" intensiv (în concepţia lui Balint) în problemele pacientului poate învăţa mult în timp. Părerea lui trebuie să decurgă din identificarea pacientului cu mediul său (dar nu până la o confundarea cu pădurea): "el este refomat, deci...".
Medicul de familie olandez s-a confruntat mult în ultimii ani cu alte modele culturale ale salariaţilor străini; nu numai limba, dar şi deosebirile de cultură constituie o barieră în calea contactului cu pacientul, ceea ce duce la tratament neadecvat sau trimiteri supraevaluate la alţi profesionişti.
Medicul de familie este la rândul lui determinat de o subcultură. El aparţine clasei de mijloc, deci el trebuie să ţină cont de "înclinaţia de a judeca totul conform clasei de mijloc". Modul de îndeplinire a rolului de medic al familiei este reglementat de profesie. Normele acesteia sunt păzite de colegii de profesie atât formal cât şi informai. Informai presupune expectaţiile de comportament intercolegial, faţă de pacient şi în cadrul comunităţii; formal presupune posibilitatea unui comportament care contravine valorilor profesiei sau este dăunător pacientului deci... atrage după sine o pedeapsă.
Probleme ale "întrecerii medicale" au de-a face cu cele arătate mai sus: medicii vor să valorifice în mod colectiv calităţile lor. Un rol în aceasta fiind jucat de controlul social.
Medicii sunt, în afară de "confraţi", şi concurenţi, iar ameninţarea care decurge din aceasta necesită stabilirea unor reguli ale jocului. Un medic se poate afla într-o situaţie de conflict dacă, pe baza unor motive fundamentale personale, el dezvoltă un comportament diferit faţă de cel aşteptat de colegi. Acesta a fost cazul în care anumiţi medici prescriau avortul într-o perioadă când nu era acceptat. Controlul social al "fraternităţii interne" apare de asemenea şi în cazul unor concepţii deviante, nivelul onorariului sau modul de organizare a practicii. Nu este însă vorba numai de un proces subteran. Chiar îfi timpul educaţiei de specialitate, dar mai ales pe durata co-asistării altui medic, începe un proces de "intemalizare" (vezi nota 4) a rolului de profesie. Pentru o serie de studenţi, acest proces este de la sine-înţeles; alţii îl întâmpină cu teamă şi i se opun. O poziţie critică faţă de procesul de "inter-nalizare" poate ajuta medicul să cunoască şi să relativizeze mai bine rolul de profesie.
Medicul de familie nu este determinat numai de profesie: mediul cultural de provenienţă, prietenii pe care îi alege şi familia în care trăieşte fac din el ceea ce este. Condiţiile pentru o comunicare optimă sunt garantate când medicul şi pacientul fac parte din aceeaşi subcultură, dar nu este vorba de ceva absolut. Dacă cei doi nu fac parte din aceeaşi subcultură, atunci fiecare îşi propune să se adapteze subculturii celuilalt. Lucrul acesta consumă mai multă energie. Dacă medicul face efortul de a ieşi din propria subcultură pentru a o cunoaşte pe cea a pacientului, calitatea relaţiei creşte vizibil.
King26 este însă de părere că cu cât este mai mare distanţa socială dintre medic şi pacient, cu atât este mai dificilă încrederea reciprocă, respectul şi colaborarea. Funcţie de distanţa mai mare, nu se mai poate vorbi de "medic"\' şi "pacient", ci de o poziţie de clasă. Din acest punct de vedere, şarlatanul, osteopatul sau doctorul chinez sunt în avantaj, distanţa socială faţă de masa pacienţilor fiind mai mică.
Influenţa naturii si gravităţii bolii asupra relaţiei dintre medicul de familie şi pacient |
sus |
Există o influenţă directă a naturii şi gravităţii bolii asupra relaţiei dintre pacient şi medicul de familie. Lucru acesta este lesne de înţeles: expectaţiile cuiva grav bolnav sunt altele decât ale cuiva cu luxaţie de gleznă.
Szasz şi Hollender27 au făcut, în acest cadru, deosebirea dintre trei tipuri de relaţii.
a Activitate-pasivitate. Medicul este activ, iar pacientul pasiv, deşi receptiv cu privire la tratament. Pacientul este mai mult sau mai puţin lipsit de putere, iar medicul îi face ceva. O astfel de situaţie apare în cazurile de urgenţă (răniri grave, pierdere masivă de sânge sau comă). Tratamentul are loc fără colaborarea pacientului, uneori fără ca acesta să ştie. Relaţia medic-pacient este asemănătoare celei dintre mamă şi sugar.
b Ghidare-cooperare. Această relaţie apare când împrejurările sunt mai puţin extreme ca în categoria de mai sus. Ea se instalează adesea la bolile acute, mai ales cele infecţioase. Cât timp este bolnav, pacientul este în situaţia de a urma sfaturile şi de a-şi face propriile opinii. De aşteptat este ca pacientul să asculte de medic. Pacientul spune în fapt: "Tu ştii cel mai bine ce este bine pentru mine; de aceea am venit la tine. Spune-mi ce trebuie să fac".
Szasz şi Hollander compară această relaţie cu cea dintre părinţi şi copii. Lederer28 descrie pacientul care a acceptat o dată că a devenit-bolnav ca pe cineva care se află cu certitudine în regresie. El consideră caracteristic acesteia egocentricitatea, îngustarea interesului, dependenţa emoţională şi ipohondria. Acest comportament este considerat acceptabil; el este parte a rolului de comportament. Există o certă funcţionalitate în această regresie (conform lui Weserman Holstijn, regresia este temporară şi posedă o anumită eficienţă în circumstanţele date)29. Von Uexkiill şi coi. 30 a cercetat. în condiţii experimentale şi naturale, comportamentul pacienţilor cu febră şi al celor cu greţuri. Ei au ajuns la concluzia că pacienţii febrili sunt preocupaţi de garantarea liniştei. dar toate funcţiile mentale sunt folosite. Ei pot gândi logic, dar procesul de gândire este mai lent. Pentru a economisi energia necesară refacerii, spiritul funcţionează la nivel scăzut. La pacienţii cu greţuri (şi vome) apare o indiferenţă faţă de cei din jur; prin aceasta evită emoţiile. Stomacul este astfel mai puţin excitat (emoţiile influenţează sensibilitatea stomacului), ceea ce este bine pentru învingerea greţii. Unii sunt de părere că acceptarea acestei "indiferenţe" grăbeşte vindecarea. Pentru a avea linişte, omul se încredinţează în seama cuiva, ceea ce reduce emoţiile.
Dar nu fiecare pacient este în stare să accepte rolul de dependent. Cei ce sunt deja independenţi prin faptul că sunt maturi acceptă adesea mai repede dependenţa temporară decât cei care sunt deja într-o situaţie de dependenţă. Se poate vorbi aici de ceea ce - în termenii lui Muller-Eckardt - se cheamă "puterea de a putea să nu fi bolnav". Ipohondria apare adesea dintr-o supraes-timare a suferinţelor şi tulburărilor. Ea este cauzată de acordarea de prea mult interes, dar şi de teama cu care se asociază boala. Teama de moarte, mutilare, invaliditate sau dependenţa îndelungată are un rol foarte important în apariţia ipohondriei31. Dacă medicul nu este disponibil temporar şi nu poale îndeplini "rolul de tată" într-o astfel de fază, pacientul este deprivat. Totuşi acest rol nu mai este necesar în faza de convalescenţă de exemplu, după o boală cronică. Atunci se ajunge în situaţia caracterizată de Szasz şi Hollander ca fiind de "participare mutuală".
c Participare mutuală. în această relaţie accentul cade pe oferirea de sfaturi. Pacientul a fost ajutat să ajungă să se ajute singur şi să elibereze pe medic din funcţia de ajutător. Funcţie de procesul de boală, aceasta poate avea loc mai repede sau mai încet. Omul revine la viaţa "normală" ca un adolescent în creştere.
Unele reguli la care se supune, ca dieta sau somnul de amiază, capătă caracterul unui dialog. Pacientul şi medicul nu se mai impun unul altuia; se testează mai mult capacităţile^ necesare urmării sfaturilor. Această relaţie este necesară din două motive. în primul rând este principial corect ca cineva, atât timp cât este capabil, să fie lăsat să decidă conform modelului lui de viaţă. Este datoria centrală a medicului să elimine obstrucţiile libertăţii. Cel de-al doilea motiv este de natură practică. Dacă cineva nu alege singur o anumită dietă sau mod de viaţă, aceasta nu se petrece prea des în practică: neconformitatea cu sfatul medicului ("non-compliance") se referă la situaţii uşoare (dacă de dietă depinde o prelungire a vieţii, de obicei ea este respectată "pentru că doctorul a spus"). Convalescenţa şi responsabilitatea împărţită între medic şi pacient poate fi ameninţată de diferiţi factori, în primul rând, se poate ca pacientul să găsească dificilă abandonarea laturii plăcute a rolului de pacient, care amână responsabilitatea socială şi îndatoririle faţă de cei din jur. O formă uşoară a acestui refuz apare aproape la orice boală. Cu puţin ajutor din partea medicului, ea poate fi învinsă. Uneori, ea poate lua forme extreme, de exemplu prin refuzul de a merge la lucru.
Dacă o astfel de situaţie apare, atunci ea este un semnal că "ceva nu este în regulă". Trebuie căutată cauza acestei opoziţii care poate fi găsită la pacientul însuşi. în circumstanţele sociale, într-o încă nedescoperită situaţie de stres etc. Poate fi vorba de nevoia pacientului de a continua starea de dependenţă faţă de doctor; aceasta apare în cazuri de sentimente puternic negative faţă de medic dublate de sentimentul de vinovăţie pentru că are astfel de sentimente negative. Mediul poate avea un important efect inhibator sau stimulativ. Este foarte posibil ca pentru o familie să fie benefic faptul că cineva este bolnav pentru că acesta ţine în echilibru tensiunile din familie (vezi capitolul despre medicina de familie). Se mai poate ca pacientului să nu-i mai fie acceptai rolul de bolnav; el nu se supune regimului medical cu toate riscurile pe care le presupune. Familia poate exercita o influenţă prin aducerea la cunoştinţa pacientului că nu va mai fi acceptat ca bolnav.
Medicul, la rândul lui, poate găsi atractivă dependenţa bolnavilor, el poate dezvolta o îngrijire plină de atenţie, dar tiranică, nelăsând nici o libertate pacientului. A ţine la sfatul medicului este foarte important în cazul bolilor cronice. Se mai poate ca medicul să revină temporar la relaţia de "ghidare-cooperare" dacă apar exacerbări acute sau complicaţii.
Acest model este uneori dificil de folosit, mai ales dacă bolnavul cronic consideră atractivă dependenţa lui şi rolul complementar de tată al medicului. Atunci relaţia al cărui fond ar trebui să fie de "participare mutuală" recade într-o fază mai activă. Acelaşi lucru se poate întâmpla cu cea de avizare, care poate fi periclitată de nevoia pacientului de certitudine. Datorită faptului că nici biserica nu poate aduce mai multă certitudine, rolul de medic a acumulat şi pe cel secularizat de preot, care trebuie să spună ce este bine şi ce este rău în privinţa divorţului, avortului, controlului naşterilor, eutanasiei, tranchilizantelor, psihoterapiei şi acţiunii sociale. Sunt medici care, prin rolul pe care şi-1 asumă, resping aceste aspecte.
Una din cele mai mari dificultăţi din munca medicului este aceea de a reuşi să facă loc întregii scale de relaţii descrise de Szasz şi Hollander printr-o responsabilitate integrală şi să finalizeze un dialog de avizare cu pacientul. Pe parcursul unei zile de muncă, el trebuie să treacă de la o formă a relaţiei la alta Relaţia trebuie schimbată pe parcursul tratamentului aceluiaşi pacient, iar pacientul trebuie adus în relaţia respectivă; medicul de familie trebuie să se întrebe mereu ce abordare pentru ce stadiu este potrivită.
Dacă se greşeşte, lucrul acesta poate deveni periculos pentru pacient (dacă medicul nu preia o responsabilitate potrivită într-o situaţie acută), sau poate împiedica libertatea şi emanciparea pacientului (dacă medicul îşi sufocă pacientul cu prea multă ghidare, mai ales dacă sfaturile nu sunt potrivite).
Această relaţionare nu este determinată numai de o anume situaţie sau de stadiul bolii. Structura caracterului medicului şi pacientului are de asemenea un rol de jucat: un medic va fi înclinat mai mult spre "ghidare", un altul, mai mult spre "cooperare". Se mai poate ca formarea opiniilor şi considerarea activităţilor să fie prea sumare. Medicul trebuie totuşi să discute cu pacientul - chiar dacă limitat - aceste aspecte.
Trebuie remarcat, în încheiere, că în cazul primelor două relaţii ("activi-tate-pasiviiate", "ghidare-cooperare"). fundamental este caracterul funcţional al acestora, în timp ce în cazul celei de-a treia relaţii, de "participare mutuală, caracterul personal al relaţiei dintre pacient şi medic are cea mai mare şansă de manifestare), dar este şi cea mai necesară.
Relatia personala dintre pacient şi medicul de familie |
sus |
Până acum s-a discutat despre un număr de factori care influenţează relaţia dintre pacient şi medicul de familie: aşteptările pacientului, îndeplinirea rolului social, influenţa mediului, natura şi gravitatea bolii. Relaţionarea medicului cu pacientul depinde mult de forma ei personalizată. Si nu numai. Nota 3 a capitolului 5 a cuprins afirmaţia lui Berger cu privire la libertatea omului de a alege să "păţească afară din rol".
Pentru a începe cu ultima remarcă: una din trăsăturile timpului modern este tempo-ul rapid al schimbărilor. Mână în mână cu acestea merg schimbările în relaţiile dintre clase, patroni şi salariaţi, părinţi şi copii. Se scrie din ce în ce mai mult despre acestea. Ele sunt adesea mai mult obstrucţionante decât benefice pentru soluţionarea problemelor actuale. Manifestarea personală este deci singura soluţie adecvată. Pentru aceasta este necesară multă creativitate şi acord între cei implicaţi. Comportamentul de rol poate cuprinde aspecte neclare, dar există un model mai mult sau mai puţin stabil de conduită. Manifestarea personală a comportamentului presupune o mai mare variabilitate. De aceea este necesară o explicare faţă de celălalt. Mutatis mutandis, pot apărea schimbări în relaţia dintre pacient şi medic prin schimbarea de ambele părţi a aşteptărilor. Uneori, fiecare parte are nevoie de schimbare. Nepotrivirea dintr-o relaţie poate constitui, în ultimă instanţă, o piedică.
De aceea este important ca dependenţa relativă de medic să facă obiectul unei discuţii, creându-se o
situaţie de "participare mutuală".
Necesitatea de a personaliza relaţia corespunde creşterii individualizării celui ce solicită şi celui ce dă ajutorul. Pe de o parte, este vorba de o masificare puternică, pe de alta, de o creştere a valorii semnificaţiei individului. Aceste dezvoltări sunt mai independente de grupul social decât a fost cazul în trecut. Individualizarea aduce cu sine norme, valori şi cunoştinţe care nu mai sunt de la sine-înţeles numai sociale. Ele trebuie deci să fie explicitate.
Fundamentul acestora este format de considerarea respectului pentru personalitatea fiecăruia. Având în vedere că relaţia de acordare de ajutor are ca ţintă ajutarea pacientului, personalitatea, normele şi valorile lui sunt aduse în stare de dependenţă faţă de ceea ce se întâmplă. Medicul de familie are un rol foarte important în acest sens. Comportându-se cu grijă şi sensibilitate, el îşi poate ajuta pacientul să devină conştient de ceea ce vrea. De o însemnătate fundamentală este ajutarea pacientului de a elimina blocadele din calea libertăţii. Lucrul acesta este posibil numai dacă medicul de familie însuşi îşi asumă propriile limite. Numai atunci poate medicul de familie să arate compasiune. Aceasta este o condiţie indispensabilă unui ajutor real.
Este limpede că personalizarea relaţiei ridică pe un nivel superior îndeplinirea rolului de pacient şi a celui de medic, iar contactul trebuie să fie intensiv. Fiecare va trebui să ştie ceea ce aşteaptă de la această relaţie. Acest proces poate fi supus schimbării. Fiecare va trebui să fie conştient de aceasta şi să se adapteze şi/sau discute împreună. Deschiderea în relaţie este prima şi ultima condiţie. Ea poate veni astfel în întâmpinarea celor mai adânci nevoi interioare ale medicului însuşi.
Acordarea de ajutor devine astfel, de fiecare dată un eveniment unic. Procesul nu se manifestă numai în interiorul relaţiei medic-pacient. Relaţia însăşi are efect în a se simţi mai bine, mai relaxat, mai înţeles, ceea ce are urmări asupra procesului de boală şi în confruntarea cu stresul. Astfel văzută, interacţiunea dintre medic şi pacient face parte din procesul de acordare a ajutorului.
Măsura ajutorului nu este exprimată numai de intensitate, ci şi de lărgimea funcţiei. Prin aceasta se înţelege câmpul în care medicul de familie trebuie să fie priceput, expert32. Se pare că expectaţiile pacienţilor variază cu privire la lărgimea funcţiei; în mediile social-economice înalte şi în cele agricole, omul are cele mai multe aşteptări din acest punct de vedere.
Parsoon33 prognozează că în viitor se va cere mai puţin de la funcţia largă a medicului de familie, dar mai mult de la cea de comunicare între acesta şi pacient.
Lărgimea şi adâncimea dau măsura ajutorului acordai. Fundamentală este acceptarea celuilalt, în sensul în care aceasta a fost exprimată de Levinas34: "Celălalt nu este mai întâi un obiect al înţelegerii, ci, ca urmare, cineva cu care se vorbeşte. Ambele relaţii se petrec împreună. Altfel spus: a înţelege pe celălalt nu presupune separarea faptului că se vorbeşte cu el".
Faptul că aceste consideraţii nu au apărut de ieri - de azi este dovedii de textul rugăciunii de dimineaţă a lui Marmonide, un medic-filosof evreu care a trăit între 1135-1204:
"Stai pe lângă mine Atotputernicule, în împlinirea grelei mele datorii, pentru a reuşi, pentru că fără ajutorul tău, omul însuşi nu este în stare.
Insufleţeşte-mă cu iubire pentru arta mea şi creaţiile Tale; nu lăsa ca banii şi ambiţia să influenţeze faptele mele, pentru că acestea sunt duşmani ai adevărului, iar iubirea de oameni mă poate duce uşor în greşeală şi mă poate îndepărta de datoria mea faţă de copiii Tăi.
Lărgeşte inima mea astfel ca ea să fie mereu gata să ajute pe sărac şi bogat, pe prieten şi duşman, pe cel rău ca şi pe cel bun.
Fă-mă să văd în suferind numai omul; dă-mi puterea să-1 îngrijesc pe cel bolnav, astfel ca el să nu aibă gânduri ciudate despre ceea ce eu îi impun şi ca experienţa şi cunoaşterea mea să stea cu totul în serviciul ajutorării lui. Dă bolnavilor mei încredere în mine şi în arta mea pentru ca ei să urmeze prescripţiile şi sfaturile mele cu încredere.
Dă-mi mie, o Dumnezeule, răbdare şi blândeţe când bolnavul mi se opune.
Dă-mi protecţie, pentru ca gândurile de mândrie pentru calificarea mea să stea departe de mine.
Ajută-mă ca spiritul meu să rămână neatins când necunoscătorii mă vor ridiculiza.
Dacă însă oameni mai înţelepţi vor să mă înveţe ce este mai bine, fă ca spiritul meu să urmeze calea arătată cu mulţumire, pentru că domeniul artei medicului este mare".
Altfel spus, în context modem: medicul trebuie să fie conştient de inegalitatea din relaţia cu pacientul. Ea este adusă cu sine de faptul de a-fi-bolnav. Celălalt nu este cu totul liber să facă ce vrea, el este într-o poziţie vulnerabilă35. Ea presupune o responsabilitate deosebită pentru medic.
Pacientul are astfel o serie de drepturi. Ele sunt consecinţa inegalităţii din relaţie şi au în vedere diminuarea consecinţelor nefavorabile. Cuvântul drept poate suna cam neplăcut, dar dacă ne gândim bine, aspectul neplăcut nu prevalează. Din contră, dreptul celuilat aduce echilibru relaţiei. Recunoaşterea dreptului celuilalt este o condiţie pentru stabilirea unei bune relaţii. Pacientul trebuie să ia loc în ea astfel ca el să fie în stare să decidă.
Conform lui Pellegrino, medicul are în acest sens următoarele îndatoriri:
a Medicul trebuie să activeze la nivelul cel mai înalt al priceperii sale. Altfel, relaţia este construită pe nisip mişcător.
b Pacientul trebuie informat cât mai repede asupra stării lui. Aceasta trebuie să se petreacă astfel încât pacientul să înţeleagă limba şi sensul conceptelor. Aceasta necesita cunoaşterea de către medic a specificului lumii în care trăieşte pacientul.
c Se cade ca pacientul să fie adus, pe baza informaţiilor ce i-au fost date şi pe baza propriilor valori şi norme, în situaţia de a-şi da acordul pentru investigare şi tratament ("consimţământ în cunoştinţă de cauză").
d Dacă acest lucru nu este posibil datorită stării în care se află pacientul, atunci reprezentanţii lui (familie, prieteni sau avocat) trebuie să-şi dea consimţământul ("acordul celor din apropiere").
e Medicul trebuie să aibă respect pentru decizia individuală şi unică a pacientului.
Introducere
