Ca medic, cineva se concentreaza asupra persoanei care-i cere ajutorul. Daca mai multi oameni din aceeasi familie consulta un acelasi medic de familie - ceea ce este o uzanta - atunci medicul de familie este in situatia de a lua in seama interdependenta dintre boli si suferinte. O astfel de interdependenta poate avea o fundamentare foarte diversificata. Aceasta se poate explica din faptul ca ata in cadrul unei familii e constituita in cadrul unei gospodarii, ai carei membri sunt supusi acelorasi influente, se influenteaza reciproc fizic si psihic, si adesea demonstreaza potriri genetice. Membrii unei familii formeaza un grup primar in care influentarea multipla reciproca este foarte intensa. Copin cresc in cadrul acesteia, traversand perioade cand influenta este foarte puternica pana la a fi formati de aceasta.
Cauze ale bolilor pot rezida in cadrul familiei, atat prin molipsire, cat si prin interactiunea care duce la stres. Observand aspectele fizice, psihologice si sociale specifice unei familii, si tinand cont de acestea in urmarirea bolnalor, medicul de familie poate adauga o noua dimensiune existentei acesteia.
Cuprins:
Introducere - ce este o familie? |
sus  |
Aportul medicului de familie cuprinde, în afara medicinii cursului vieţii şi a celei integrale, medicina-de-familie. El poale, prin propria contribuţie, să înveţe să vadă semnificaţia familiei ca mediu al pacientului. Acolo este pacientul îngrijit, dar tot acolo este el nepregătit, neapărat în faţa bolii. De asemenea, medicul de familie are de a face cu familia pentru că el are ca pacienţi aproape toţi membrii unei familii. El a fost în situaţia de a învăţa să cunoasă interacţiunea dintre membrii unei familii.
Cât timp convieţuirea noastră socială era congruentă (cuprinsă într-o perspectivă), medicul de familie a putut privi familia în contextul ei social şi a putut observa schimburile cu alte domenii sociale.
Multe s-au schimbat între timp. Sistemul sănătăţii publice a dezvoltat, în beneficiul diferitelor medii sociale, ramuri ale medicinii sociale: medicina din cadrul şcolilor (servicii medicale pentru tineri) şi cea de întreprindere. Medicina de familie a rămas însă terenul medicului de familie. Mult timp, importanţa acestui fapt nu a fost remarcată, dar în ultimele decenii rolul medicului de familie a devenit mult mai conştient. Desigur că aceasta ne face să ne gândim că viaţa de familie în Olanda a fost atât de înalt evaluată încât medicina familiei i-a acordat toată atenţia.
Pentru dezvoltarea mai sistematică, Huygen a fost un pionier important. "Revitalizarea" medicului de familie a început de fapt în SUA şi Canada o dată cu considerarea aportului medicului de familie ca asistenţă medicală a populaţiei.
CE ESTE O FAMILIE?
Literatura despre sociologia familiei a făcut loc unor discuţii ample asupra întrebării ce trebuie să se înţeleagă prin familie. Se pare că sunt foarte multe definiţii. Astfel, un studiu este de valoare dacă poate ajuta Ia a relativiza ceea ce se înţelege prin "normal" (vezi nota 1). Noi ne vom limita la a da o definiţie ca cea folosită de CBS1 şi care este o variantă a unei definiţii date de Kooy2. Definiţia sună astfel: "o familie este o unitate socială, care ia fiinţă prin căsătorie şi care constă din soţi cu copii necăsătoriţi pentru care se îndeplineşte rolul de părinţi; membrii locuiesc în acelaşi loc". Cu alte cuvinte: familia constă din bărbat, femeie şi copiii care locuiesc într-o aceeaşi casă. Copiii nu trebuie neapărat să fie "proprii" copii, ei pot fi copii adoptaţi sau vin-egi/în îngrijire. De fapt, această definiţie fixează limitele superioare. Unii membri pot lipsi, prin divorţ, moarte sau devenirea adultă a copiilor.
Familia formează o gospodărie, prin care CBS înţelege "orice grup de două sau mai multe persoane care locuiesc împreună, care desfăşoară o gospodărire în comun". Acum. sunt destui oameni care nu trăiesc într-o familie. ci îmr-una din formele de gospodărie. Aşa a fost întotdeauna. Mereu au fost oameni care au locuit singuri, sau fraţi şi surori care au alcătuit o gospodărie, părinţi care locuiesc la copii, familii tradiţionale de trei generaţii.
Până la 1970, se părea că familia devenea tot mai populară3. Până la acest an, numărul căsătoriilor a crescut. De la 1970, numărul acestora s-a redus mult, deşi vârsta la căsătorie a rămas aproximativ aceeaşi. Comparativ cu 1970, în 1978, scăderea a fost de 35%! Din 1 000 de femei la vârstă maritală, numai 692 contractau o căsătorie (cam ca în anul de criză 1932 sau anul de război 1944), câţiva ani înainte cifra ridicându-se la aproape 1 000. Această ridicare relativă are mai multe cauze: a o amânare temporară a încheierii căsătoriei; b îndepărtarea definitivă de căsătorie. La aceasta a contribuit mult acceptarea ailor forme de convieţuire, dorinţa de a nu avea copii, creşterea acceptării rolului de părinte necăsătorit şi accentul crescând pe dezavantajele căsătoriei. O amânare temporară a căsătoriei esie favorizată de scăderea căsătoriilor reuşite, de situaţia economică deteriorată şi de amânarea îi.cheierii căsătoriei până la prefigurarea apariţiei unui copil.
Căsătoria se încheie deci mai târziu, iar vârsta la căsătorie creşte corespunzător. Deşi este dificilă prognozarea în acest domeniu. Van Poppel consideră totuşi că întoarcerea la situaţia când 80% dintr-o generaţie se căsătoresc nu mai este previzibilă.
Se mai constată iar o creştere a divorţurilor. Parţial, aceasta este urmarea liberalizării Legislaţiei Civile, care este efectul fenomenului social respectiv. Acest fenomen este cauzat cel mai mult de schimbările structurale cu privire la căsătorie şi familie, care afectează toate grupele de vârstă. în 1991, la fiecare 100 de căsătorii încheiate s-au înregistrai 29 de divorţuri. Vârsta medie a fost, pentru bărbaţi, de 40,0, pentru femei, de 37,2, iar durata medie a căsătoriei, de 11,9 ani.
Şi dorinţa de a avea copii s-a schimbat. Tot mai multe perechi nu vor să aibă copii, sau nu vor într-o primă fază; este vorba deci de amânare. Din cercetări4 reiese că mai ales factorii psiho-sociali sunt aceia care influenţează hotărârea de a nu avea copii: funcţie de accentul pe care oamenii îl pun pe faptul că a avea copii presupune de la sine înţeles o casă, o gospodărie şi ideea că o familie este împlinită numai cu copii, intenţia de a nu avea copii scade.
Grijile şi problemele ridicate de alimentaţie şi creşterea copiilor pot scădea această intenţie. A nu avea copii este mai frecvent la perechile în care ambii lucrează, soţia are studii superioare, nu fac parte dintr-o comunitate bisericească, şi căsătoria a fost încheiată mai târziu.
Este foarte dificil să se ofere date sigure, dar se aşteaptă ca hotărârea de a nu avea copii să ajungă la 18% din familii (vezi nota 2)5.
Reiese deci cu certitudine că familia (familia nucleu) nu mai este şi nu va mai fi singura formă de convieţuire; nu a fost niciodată, dar în societatea de azi, încă şi mai puţin. Lucrul acesta are, de la sine înţeles, influenţă asupra muncii medicului de familie care va avea de a face cu diverse forme de convieţuire pentru a evalua influenţele reciproce. Poate că aceste fenomene fac termenul medicină de familiei uşor golit de sens.
Huygen6 concepe, de aceea, familia mai cuprinzător: "grupul mic în care membrii locuiesc, mănâncă şi dorm împreună, sau orice formă de compunere care face posibile toate acestea; foarte important este ca acest grup mic să aibă în comun o istorie şi un viitor propriu". A trăi temporar în afara acestei convieţuiri nu este luată în considerare în această definiţie.
Sociologia familiei are rezerve faţă de această definiţie, dar ea recunoaşte ca reale aspectele cu care are de a face medicul de familie, şi anume convieţuirea permanentă, continuitatea relaţiilor de familie, gospodărirea în comun şi participarea la relaţiile interumane.
Tipuri de familie |
sus |
Definiţia dată de Kooy presupune de asemenea diferite tipuri de familie. Cuno;. erea acestora este importantă şi pentru medicul de familie pentru că, cu ajutorul acestora, el poate mai bine înţelege posibilităţile şi imposibilităţile în probleme de prevenire, diagnostic şi terapie.
Pentru înţelegerea structurilor de familie - care desemnează tipurile - este importantă noţiunea de individualizarea familiei. Prin aceasta se înţelege procesul prin care familiile sunt separate de legăturile intense de viaţă ca cele de "clan" sau sat, sau comunitate de vecinătate. Funcţie de pierderea caracterului de unitate productivă al satului, clanului sau grupului, s-a destrămat şi schimbul de servicii între vecini, ajutorarea familiilor. Membrii unei familii sunt înclinaţi de a avea propria viaţă, iar familiile de a se separa de viaţa de comunitate. Familia capătă astfel caracterul de familie închisă. A fi închis se răsfrânge asupra relaţiei cu mediul imediat. O familie închisă se autodezvollă şi este liberă de alte familii. O caracteristică a familiei închise este libertatea de a alege relaţiile exterioare. A fi închis nu este identic cu a fi izolat!
Din contră, familia deschisă este inserată în mediul imediat şi receptivă la influenţele acestuia. Libertatea de alegere a relaţiilor sociale este redusă; omul primeşte un loc într-o anumită structură. A fi închis sau deschis depinde în mare măsură de relaţiile externe.
După Bou7, aceste relaţii au caracterul de "reţea socială". Spre deosebire de grup, într-o reţea nu fiecare se-cunoaşte cu fiecare. O reţea nu este o unitate socială; ea nu are graniţe, după Bou. în funcţie de mai multele sau mai puţinele reciprocităţi dintre oameni, o reţea este "strâns înnodată" sau "lejer înnodată". Bun a distins uei structuri.
O reţea strâns înnodată apare atunci când soţul şi soţia au crescut împreună cu prieteni şi vecini şi au rămas să locuiască acolo şi după căsătorie. Se obişnuieşte ca bărbaţii să lege prietenii, relaţii între ei, iar femeile. încă şi mai mult, între ele. O prietenie între un bărbat şi o femeie în afara familiei nu este posibilă. Bărbatul şi femeia aduc cu ei în familie un număr de relaţii care se păstrează şi după încheierea căsătoriei; ei aduc deci propria reţea. Aceste relaţii slăbesc pe parcurs, mai ales după apariţia copiilor, dar posibilitatea de a ieşi în afara familiei din nevoi emoţionale rămâne. Nevoia de a "investi"
emoţional în familie este mai mică decât la alte tipuri de familii. Legătura femeii cu "reţeaua ei" şi mai ales cu familia ei pare să rămână mai intactă decât în cazul bărbatului. De la aceasta, ea primeşte ajutor în caz de boală, sfaturi pentru hrănirea şi educarea copiilor. Fie şi numai prin aceste deosebiri, rolul femeii se deosebeşte de cel al bărbatului.
Un astfel de lip se întâlneşte mai ales în cartierele unde există o migraţie relativ scăzută.
Constituirea unei reţele este, în general, un fenomen foarte complex. El depinde adesea de eventualele legături economice ale familiei (o întreprindere în comun etc), de tipul de vecinătate (locuitori cu un status mai mult sau mai puţin asemănător), de felul muncii locuitorilor din vecinătate (de pildă, la docuri, în schimburi), de potrivirea sau nu a persoanelor în cadrul acestor relaţii şi de valoarea personală a respectivilor. La unele categorii de muncitori manuali se regăsesc parte din aceste condiţii astfel că "reţeaua strâns înnodată" se găseşte mai ales între aceste categorii. Pe de altă parte, nu toate familiile de muncitori se inserează în tipul de "reţea strâns înnodată".
Convieţuirea în situaţii ca cea descrisă mai sus are anumite urmări care se cer corect interpretate. Este foarte important pentru medicul de familie dacă el recunoaşte o astfel de structură; numai astfel poate să evalueze bine anumite semne (de boală), şi anume:
a Cineva poate primi relativ repede ajutor în caz de boală sau altele asemenea. Membrii de familie sunt uşor de contactat. Uneori, aici se află o sursă de conflicte: nu de puţine ori trebuie să fie o soră (necăsătorită sau mai tânără) care vrea să îndeplinească un rol.
b O loialitate puternică faţă de reţeaua de provenienţă poate interfera cu legătura dintre soţi. Cunoaşterea semnificaţiei emoţionale şi practice a unei reţele poate fi folositoare în a depista surse ale stresului care provin din aceasta
c Poate apărea o relativ mare lipsă de libertate în dezvoltarea individuală a familiei. Dacă această lipsă de libertate este datorată unuia sau ambilor soţi, atunci pot apărea tensiuni mari între ei sau între ei şi familiile din vecinătate. Independenţa unei familii este adesea marcată de o feudalizare a acesteia.
d Mai poate exista un "sistem de referinţă (sfaturi) neprofesional". E bine să se ştie de existenţa lui deoarece în abordarea problemelor, trebuie să se ţină cont de acesta.
O reţea lejer înnodată. Un tip mai mult sau mai puţin diferit apare când, înainte de căsătorie, bărbatul sau femeia au trăit într-un mediu care s-a schimbat cel puţin o dată, sau ei au schimbat mediul în care au trăit. Urmarea este o "reţea lejer înnodată". Dacă familia se mută de repetate ori, acesta va fi efectul: prietenii pe care fiecare i-a avut separat se răresc, iar unii devin prieteni comuni. In relaţiile externe, accentul cade pe prieteni şi membrii de familie.
Omul îşi alege relaţiile. "Ştiinţa de a te relaţiona este adesea mai importantă decât legătura de sânge." Continuitatea emoţională a relaţiei este tot mai mult de găsit în interiorul familiei. Există o mai mare investire emoţională în familie decât în cazul reţelei strâns înnodate. Oamenii se ajută mai mult între ei atât cu privire la îndeplinirea îndatoririlor cât şi emoţional. De asemenea, "controlul social" este mai mic. Contactul cu perechile prietene este codeterminat de copii. Dacă copiii sunt mici şi prietenii locuiesc departe, contactele sunt mai dificile. Uneori, apare dorinţa femeii de a-şi exercita profesia Reacţiile individuale ale unuia din soţi sunt mai des acceptate.
Această categorie de familii se găseşte mai ales la cei cu studii superioare şi profesii academice. Pentru ajutorul acordat de medicul de familie, următoarele aspecte sunt importante:
a "Sistemul de referinţă neprofesional" este mai restrâns decât în cazul familiilor din tipul de "reţea strâns înnodată". Există deci probabilitatea mărită ca ajutorul profesional să fie solicitat mai repede.
b Acest ajutor profesional este perceput mai mult ca ceva "personal"; nu este resimţită o distanţă faţă de medic. La "pacienţii particulari" aceasta se exprimă mai clar.
c Investiţia emoţională în căsnicie este mare. Aceasta aduce cu sine şansa unei dezvoltări a relaţiei reciproce, dar şi riscul de mărire a problemelor de familie, de căsnicie.
d Astfel, stresul cauzat de relaţiile cu familia lărgită şi vecinii este de aşteptat să fie mai scăzut.
e Este mai puţin cunoscut că, în acest tip de familie, mai ales femeia este supraîncărcată. Se aşteaptă de la ea să fie şi mamă şi iubită, soţie şi doamnă de salon, şi ocupată profesional.
Familia de tranziţie. Se poate distinge un al treilea tip între cele două, acela de "familie de tranziţie". Acest tip apare când cineva a făcut parte dintr-o situaţia "strâns înnodată", dar relaţiile externe s-au diminuat prin mutarea cu casa Cu cât soţii sunt mai mult împreună cu atât investiţia emoţională în căsnicie creşte. Dar, relaţiile cu familia lărgită persistă, ceea ce are importanţă din punct de vedere emoţional, fiind astfel posibilă o departajare a rolurilor în cadrul familiei. Cineva poate căuta suport mai ales la o "reţea mediu-înnodată".
Pentru medicul de familie este important faptul că evoluţia acesteia ca alt tip poate constitui un eveniment de familie, care se poate corela cu o criză. S-a remarcat că medicul de familie este mai frecvent solicitat de cei abia mutaţi.
Unul din motive este că încă nu se cunosc alţi oameni care ar putea ajuta (Shuval), dar poate fi vorba şi de expresia unei crize ca cea numită mai sus.
Poate exista şi situaţia inversă, când cineva dintr-o "reţea lejer înnodată" să se mute într-un mediu în care există relaţii "strâns înnodate". Una din primele reacţii poate fi aceea de apărare a ceea ce este "privat" care, într-o "reţea strâns înnodată" este ameninţat. Integrarea la mediu poate dura ani de zile. Pe parcurs, se găseşte, prin selecţie, un modus vivendi în situaţia dată. Mulţi medici de familie care lucrează într-un sat mic au fost subiecţii unui astfel de proces.
Ciclul familiei |
sus |
Funcţiile familiei ce se vor descrie în continuare depind într-o mare măsură de faza în care se află familia. Există multe moduri de împărţire. Unul mai amănunţit decât altul, dar toate se referă la apariţia copiilor şi la vârsta acestora ca la cel mai determinant factor.
Fazele au când un caracter mai stabil, când unul mai dinamic. Monografia de recensământ Fazele familiei* face deosebire între trei faze relativ stabile:
a faza în care soţii încă nu au copii;
c faza de după naşterea primului copil;
e faza de după plecarea din casă a ultimului copil ("cuibul gol(it)").
Aceste faze se preschimbă în unele mai dinamice, respectiv:
b faza expansivă, în care se nasc copiii;
d faza de reducere a dimensiunii familiei;
f faza văduviei.
Din această monografie reiese că există, în timp, durate diferite ale fazelor. Cea mai importantă schimbare intervine în faza a treia care a primit o semnificaţie (demografică) abia după 1918.1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 perioade
Figura 11-l
Vârsta medie a femeii, pe perioade (preluat din Demografie, Buletin al Institutului Olandez de Demografie, 1973, 5).
In trecut, nu toţi (statistic vorbind) copiii părăseau casa înaintea apariţiei văduviei. Pentru femeile născute între 1858-1899, această a treia fază stabilă dura, în medie, 8 ani, în timp ce acum se aşteaptă, pentru tipurile recente de familii, o creştere la 16 ani (vezi figura 11-1). Scăderea numărului de copii cauzează o scurtare a fazei expansive şi a celei de reducere. De asemenea, prin scăderea vârstei la căsătorie, primul copil părăseşte mai repede casa părintească. Aceste schimbări profunde au desigur influenţă asupra familiei, iar medicul de familie trebuie să ţină seama de ele în cercetarea situaţiilor stresante şi în oferirea de sfaturi.
Aşa cum s-a mai arătat, prima fază pare să dureze numai câţiva ani sau cu mult mai puţin; lucrul valabil dacă se amână încheierea căsătoriei până când femeia este gravidă.
Dacă ne uităm la cifrele naşterilor, reiese că sunt mai mulţi primi-născuţi decât al-doilea-născuţi. Aceştia împreună formează 80% din totalul naşterilor. Aproximativ 12% din totalul născuţilor vii suni al-treilea-născuţi, iar 5,6%, al-patrulea. Marea majoritate a copiilor cresc deci în familii cu doi copii.
Ciclul familiei moderne este însă adesea de un alt tip. Un cuplu tânăr trăieşte împreună un număr de ani, studiază sau muncesc împreună, şi numai după ce ea este de acord să aibă un copil, se încheie căsătoria. Aceasta se întâmplă mai ales dacă femeia depăşeşte cu mult treizeci de ani. Concluzia este că urmează copii repede unul după altul.
Funcţii ale familiei |
sus |
Noţiunea de funcţie a familiei este des utilizată în sociologia familiei. Adesea, se foloseşte noţiunea conform concepţiei lui Merton9 care descrie funcţia unei unităţi sociale ca o "contribuţie pe care această unitate o aduce, prin activităţile ei, la menţinerea, conservarea unui altceva [decât unitateaj, care ar avea relevanţă sociologică". Astfel, este vorba, de exemplu, de contribuţia familiei la menţinerea bisericii, şcolii, comunităţii şi a ceea ce este important pentru propriii membri de familie. Kooy pledează pentru a se ţine seama de ce anume relaţii este vorba atunci când se foloseşte conceptul de funcţie. Funcţiile vor avea o contribuţie pozitivă într-o serie de cazuri, pentru societate ca totalitate sau pentru membrii individuali ai unei familii. Se poate însă ca familia să îndeplinească unele funcţii din punctul de vedere al societăţii, şi altele din punctul de vedere al individului. Pentru medic, funcţia pe care familia trebuie să o îndeplinească faţă de individ este crucială. De aceea, ne vom concentra şi noi asupra ei. Modul sociologic de departajare a funcţiilor va avea o semnificaţie redusă; acestea vor fi discutate de o altă manieră decât cea sociologică.
Literatura de sociologie a familiei oferă multe forme de depanajare a funcţiilor. Cel ale lui Kooy şi Saali0 sunt cele mai cunoscute în literatura olandeză. Kooy distinge două funcţii, funcţiile-nucleu şi cele de rang.
El este de părere că nici o altă instituţie, cu excepţia familiei, nu îndeplineşte cinci funcţii-nucleu: sexuală, de procreaţie. educativă, economică şi de întreţinere. Alături de acestea, există un număr de funcţii de rang. care sunt mai variabile şi mai puţin fundamentale pentru familie. Saal nu face o astfel de departajare pe ranguri. El distinge patru categorii principale, după cum urmează.
Funcţii social-biologice: a reglementarea temperamentului sexual, b propagare, c îngrijire şi protecţie fizică.
Funcţii social-economice: a funcţia productivă, b funcţie de consum.
Funcţii social-culturale: a funcţia de socializare şi stabilizare, b funcţia educativă, c funcţia religioasă, d funcţia de destindere şi distracţie, d funcţia-status.
Funcţia social-psihologică: "funcţionarea personalităţii".
Vom vorbi despre unele din funcţiile din această schemă, mai cu seamă în măsura în care sunt relevante pentru medicul de familie. Pentru acesta, distingerea funcţiilor familiei are următoarea valoare: a cu ajutorul cunoaşterii acestora, el poate mai uşor să localizeze disfuncţionalităţile, şi b distingerea diferitelor funcţii îi poate fi de folos la formularea sfaturilor cu privire la familie.
Funcţiile social-biologice |
sus |
Funcţia sexuală
Pentru stabilizarea într-o anumită măsură a societăţii, este important ca sexualitatea să fie reglementată de o manieră socialmente acceptabilă. Lucrul acesta s-a petrecut, în felurile cele mai diferite, în toate culturile.
In societatea vestică sexualitatea a fost plasată, în principiu, în relaţie cu căsătoria, ceea ce excludea prostituţia Acest model s-a schimbat mult. Sexualitatea în afara familiei formale este acceptată la scară mare, ceea ce se corela cu o relaţie de lungă durată, deci cea de dinaintea căsătoriei sau de convieţuire.
Dacă apelăm la definiţia largă dată de Huygen, funcţia sexuală poate fi bine plasată aici ca şi în cadrul căsătoriei formale. Contactele sexuale incidentale au crescut însă în mod clar.
Medicul de familie are de a face cu sexualitatea pacienţilor în două feluri:
a Dacă aceasta conduce la probleme în relaţia dintre bărbat şi femeie. Cele mai multe probleme care apar sunt constituite de tulburări de potentă şi orgasm. De foarte puţine ori, în astfel de cazuri, este vorba de anormalităţi organice, de cele mai multe ori este vorba de factori psihologici şi relaţionali: tulburări nevrotice de contact care se exprimă în alegerea partenerului, probleme prezente şi sentimente de vinovăţie, ca şi începutul experienţei de mamă, probleme la locul de muncă, extenuarea şi îmbătrânirea.
Intrarea într-o fază următoare a familiei se poate corela cu crize, care se pot manifesta "pe plan sexual". De asemenea disproporţia dintre expectaţiile cuiva cu privire la relaţiile sexuale şi cele care se petrec în fapt poate trimite un pacient la medicul de familie. Unele probleme apărute între părinţi şi copii, ca de pildă manifestări de homosexualitate ale unui copil, ajung la medicul de familie. A vorbi despre sexualitate poate fi extrem de dificil pentru că este un subiect sensibil, şi nu prea se dispune de date pentru descrierea felului în care se îndeplineşte această funcţie. Este însă foarte sigur că nu este o funcţie pur biologică, ci una a pre-eminenţei umane în care factorii somatici, psihici şi sociali se influenţează şi decurg unul din altul.
b Medicul de familie este confruntat cu suferinţa de boli sexuale. Dintre acestea, un prim loc îl ocupă bolile venerice ca gonorea şi sifilisul, dar şi de exemplu, infecţiile tricomonice. Aceste boli înregistrează o creştere certă, ceea ce denotă o mare libertate sexuală, dar şi apariţia, prezenţa unui număr de gonococi rezistenţi la terapie. Pentru medicul de familie, este de la sine înţeles că, în caz de depistare a unor surse de molipsire, partenerul trebuie şi el tratat. Molipsirea este adesea expresia unei probleme de relaţie care şi ea trebuie să beneficieze de atenţie.
Viaţa, activitatea sexuală începută prea devreme cu unul sau cu mai mulţi parteneri constituie un risc mare de apariţie a tumorii canceroase cervicale. Pentru aceasta, medicul de familie trebuie să exercite un control în plus pentru diagnosticarea timpurie.
Funcţia reproductivă
Cu funcţia de reproducere, propagare, medicul de familie vine în contact în cazurile de anticoncepţie şi naştere. Marea majoritate a fetelor şi femeilor care au nevoie de un anticoncepţional vin la medicul de familie. Prin aceasta, este posibilă o planificare efectivă a familiei, ca şi prevenirea gravidiei nedorite din afara căsătoriei. Totuşi, aceasta nu reuşeşte întotdeauna: 2,75% din născuţii vii au mame necăsătorite. O parte a acestora se datorează unei hotărâri conştiente, o altă parte constă din a avea un "copil nedorit".
A rezultat11 că în 1971/1973 în 70% din familiile fără copii s-au folosit anticoncepţionale, iar procentul creşte la 90% la cuplurile cu trei sau mai mulţi copii. în cazul în care anticoncepţionalul nu a dat rezultate, nu a fost potrivit sau nu a fost folosit, medicul de familie poale, la cerere, prescrie un avort provocat.
Medicul de familie are de a face şi cu probleme referitoare la sarcini nedorite, sau cu soluţii pentru naşteri în urma Fertilizării in Vitro (FIV), inseminarea artificială sau (adesea) adopţia. La 10 000 de femei, astfel de probleme apar de 9 ori pe trei luni.
Dacă un anticoncepţional nu a dat rezultate, se prescrie pilula "de dimineaţa de după". Dacă nici aceasta nu dă rezultate, atunci se recurge la avort provocat. Acestea au loc de aproape 15 000 de ori într-un an. Olanda are, în acest sens, cel mai scăzut procentaj din lume, ceea ce se poate explica prin informarea din timp a tinerilor, copiilor de şcoală, accesibilitatea, în această privinţă, a medicului de familie, şi facilitatea de a intra în posesia mijloacelor anticoncepţionale.
O serie de cupluri, mai cu seamă când partenerii au relaţii multiple, folosesc condomuri, combinate sau nu cu creme distrugătoare de spermatozoizi, deoarece acestea pot proteja şi contra SIDA şi altor boli sexuale. La aceasta contribuie şi propaganda care se face (vezi tabelul 11-2).
Numărul născuţilor vii a fost, în 1991, de 13 la 1 000 de locuitori. Aceasta înseamnă că, la o practică medie de 2 300 de pacienţi a unui medic de familie, s-au născut 30 de copii. Aproximativ o dată la 4 ani, medicul de familie se poate aştepta la naşterea unui copil mort. Aceasta se mai petrece mai mult în mediul rural. 45% din naşteri decurg cu ajutorul moaşelor12.
Tabelul 11-1.
Măsuri de control al naşterilor în practica medicului de familie pe 1 000 de
peroane, pe 3 luni.
pe 1 000 vârsta
măsura luată de femei 5-14 15-24 25-44 44-64
Pilulă anticoncepţională 68,7 1,1 98.7 53,1
Sterilet intrauterin 3,0
Alte miji. anticoncepţionale 1,4
Sterilizarea femeii 0,7
Pilula de dimineaţa următoare 0,5
Avort provocat 0,3
(Sursa: Velden, J. van der et al., SNBPPMC. Raport de bază: Morbiditatea în medicina medicului de familie, NIVEL, Utrecht, 1991).
O parte a naşterilor este asistată de medicul de familie, o alta, de către specialişti. Olanda nu a fost niciodată cunoscută în lume ca având un procent foarte ridicat al naşterilor acasă, acesta este acum numai de 32%. O parte a procentului ridicat de naşteri la spital este datorată extinderii "indicaţiei medicale", ca cea stabilită de specialist. De aceea, se recurge pe scară mare la naşteri în policlinici. Există totuşi o uşoară tendinţă de creştere a naşterilor în cercul familiei. Aici se poate acorda mai multă atenţie aspectelor emoţionale ale naşterii; o serie de femei şi partenerii lor consideră aceasta ca fiind importantă.
Medicul de familie are de a face şi cu cupluri sub- sau infertile, care nu pot avea copii. într-o serie de cazuri, medicul de familie poate fi el însuşi de ajutor; în altele, este necesară investigaţia de specialitate. Dacă aceasta nu duce la rezultatul dorit, se poate delibera asupra inseminării artificiale sau adopţiei. La luarea unei hotărâri de acest fel, medicul de familie este un partener de discuţie şi advizor, cel puţin sub aspect genetic.
Factori familiali şi de moştenire
Când un copil se naşte într-o familie, aceasta atrage după sine o serie de consecinţe genetice de moşteniri care pot contribui la determinarea unor anumite boli (afinitatea genetică dintre părinţi şi copii este singura deosebire dintre părinţii de copii proprii şi cei de copii adoptaţi). Dar sunt şi boli - în măsura în care ele apar frecvent la anumite familii - care nu sunt cauzate genetic; se vorbeşte astfel de boli sau simptome familiale.
La apariţia unei boli, există atât factori exogeni cât şi endogeni. Factorii genetici joacă rolul principal în apariţia bolilor rare, deosebite ca fenilcetonuria sau galactosemie, pe când factorii exogeni abia dacă au o semnificaţie. Bolile infecţioase însă sunt cauzate în principal egogen: deşi şi predispoziţia genetică intervine. Cercetarea asupra gemenilor arată, de pildă, că riscul de a contracta tuberculoză a gemenilor dintr-un acelaşi ou, zigot. este mai mare decât al gemenilor din ouă diferite (deşi aceasta nu este chiar dovedită! )13.
Zeci de boli sunt determinate genetic: prin corelare dominantă, recesivă sau de sex; hemofilia face parte din ultima categorie, iar mucoviscoidoza este recesiv moştenită; există multe forme mixte. Harrison14 numeşte, ca exemplu de afecţiuni familiale: ulcerul peptic, scleroza coronariană, lupusul erite-matos.
retinita pigmentară şi glaucomul. Se mai poale adăuga aici hipertensiunea esenţială, tireotoxicoza şi diabetul zaharat, şi. în mai mică măsură, colelitiaza, artrita reumatică şi astma bronşică. Şi hipercolesteromia familială şi boala lui Gilbert (hiberbilirubinemie de familie) fac parte din acest grup. Marchall et al.15 arată că cercetarea pe gemeni din acelaşi ou sau ouă diferite a dus la rezultate diferite în apariţia apendicitei, infecţiei pulmonare, hepatitei infecţioase, otitei medii sau sinuzitei. Aceasta poate clarifica ideea că. în cazul acestor boli familiale, un rol este jucat de factori genetici familiali. Nelson16 informează că, la apariţia afecţiunilor alergice la copii, în 75% din cazuri, unul din părinţi a suferit de alergii, iar în 35%, ambii părinţi.
Factorii exogeni şi endogeni nu lucrează întotdeauna împreună de o manieră detectabilă. Acesta pare să fie cazul cu enurezisul nocturn. Din cercetarea lui Jonge17 reiese că din 200 de copii care la şase ani încă mai era prezent enurezisul nocturn. 63 aveau părinţi care, unul sau amândoi, au suferit cel puţin o dată de aceasta (57 de copii respectiv, cu părinţi care au suferit de 7 ori); în 19,5% din cazuri, tatăl era în cauză, în 15,5% mama. deci în total 70 de părinţi. Se pare că este vorba atât de enurezisul familial primar, cât şi de cel secundar. Mecanismul acestuia este dificil de explicat.
Enurezisul poale fi influenţat şi de evenimente din familie cum ar fi moartea unuia din familie, naşterea unui copil, alimentarea copilului de către altcineva decât propria mamă sau tată. Din cercetarea deja citată a lui Miller et al.18 reiese că enurezisul nocturn apare semnificativ mai frecvent la straturile sociale de jos, decât la cele de sus. Astfel, se trage concluzia că ea este favorizată de îngrijirea igienică insuficientă, instabilitatea din căsnicia părinţilor şi criminalitatea. Autorii au tras concluzia că enurezisul nocturn apare mai ales dacă lipseşte "securitatea şi stabilitatea" pentru copil. Interdependenţa dintre acestea pare să fie de mai mare importanţă decât, de pildă, îngrijirea corporală.
Nu numai factorii exogeni şi endogeni suni inextricabili în acţiunea lor. dar şi comportamentul de boală intervine. Dacă, într-o familie, există experienţa unei boli deja făcute, atunci, când reapare boala, medicul este solicitat mai repede. De asemenea, medicului i se cere să recurgă repede la un tratament (de pildă, extracţia amigdalelor sau apendoctomie).
Cunoaşterea gradului de determinare familială sau genetică a bolilor poate fi importantă pentru medicul de familie în două situaţii:
a Dacă medicul de familie ştie dinainte bolile familiale apărute deja. atunci aceasta poate fi folosită în diagnosticarea pe care el o formulează.
Dacă el ştie că într-o familia a apărut hiperbilirubinemia atunci un pacient cu oboseală inexplicabilă sau un icter va fi investigat şi din acest punct de vedere. Dacă un pacient dintr-o familie în care s-a manifestat polipoză intestinală, se plânge de dureri de abdomen, acesta va fi investigat mai repede decât un alt pacient cu dureri de abdomen. Medicul se foloseşte de aceste cunoştinţe la diagnosticare. b Urmărirea pacienţilor se efectuează după un plan stabilit tocmai pe baza anamnezei de familie a factorilor de risc. Astfel, la pacienţi din familii de diabetici sau cu cazuri de moarte prin infarct, urmărirea va fi direcţionată în special în acest sens. Dacă într-o familie a apărut hipercolesteromia, medicul de familie va reduce riscul de complicaţii prin cererea de a se instala obiceiuri de viaţă corespunzătoare (fumat, alimentaţie, mişcare fizică). El este astfel adesea confruntat în practică cu probleme mari. Obiceiurile de viaţă pot fi adânc înrădăcinate, ca modul de alimentare, ceea ce le face dificil de eradicat sau schimbat.
Funcţia de îngrijire fizică şi protecţie
Medicul de familie are de a face cu funcţia de îngrijire, igienă şi protecţie pe trei terenuri:
a îngrijirea coporală şi eventuala asistenţă medicală (a asistentei);
b alimentaţia;
c locuinţa.
Ad a Posibilităţile pentru îngrijirea corporală şi de asistenţă (personal mediu) depind de o serie de factori. îngrijirea corporală a privit întotdeauna copiii mici în special - planningul familial de acum - ceea ce a fost mereu bine organizat. Dacă o femeie lucrează în afara casei, ea poate, după naşterea unui copil, să abandoneze serviciul (temporar). Dar mai sunt şi alte situaţii. Soţii trăiesc după modelul tradiţional (soţul munceşte în afară, iar femeia în casă), soţii au amândoi câte o slujbă cu jumătate de normă, sau soţul nu lucrează, iar soţia lucrează.
Boit19 a deosebit diferite structuri de organizare a partenerilor:
a soţul şi soţia îndeplinesc funcţii independente una de alta, dar ei fac împreună un tot ("organizarea complementară");
b soţul şi soţia îndeplinesc funcţii complet separate, care se resping reciproc ("organizare independentă");
c soţul şi soţia au funcţii inseparabile, ei le îndeplinesc împreună sau alternativ ("organizare concordantă").
O anumită împărţire pe sarcini are loc în orice familie: soţul este responsabilul principal cu veniturile, iar soţia, cu gospodăria şi copiii. Este deci vorba de o contribuţie complementară a celor doi la bunăstarea familiei.
Această distribuire globală de sarcini este redistribuită de multe variaţii posibile: unele femei măritate lucrează în afara casei, altele nu; într-o serie de familii există o împărţire flexibilă a timpului de muncă şi cel pentru gospodărie şi copii, în altele nu. De asemenea, sunt deosebiri în felul de a se lua decizii: într-unele familii, acestea sunt luate împreună, în altele, mai puţin sau deloc. Se pare că cele trei tipuri de relaţii apar în toate familiile, dar de maniere diferite. Bott vorbeşte de "grad de separare a rolurilor conjugale"; această separare exprimă, pe de o parte, echilibrul"relaţiilor rolurilor separate" şi, pe de altă parte, "relaţiile rolurilor concordante". Pe baza acestora, Bott distinge trei tipuri de familii: familii "foarte separate", "concordante" şi "intermediare".
La începutul căsniciei, în toate familiile cercetate a apărut "organizarea concordantă". După naşterea unui sau mai multor copii, activităţile efectuate de soţ sau soţie se diferenţiază progresiv, astfel că are loc o diferenţiere pe roluri. De remarcat este că Bott a descoperit că. după plecarea copiilor din casă, nu se revine la "organizarea concordantă", ci se menţine departajarea pe roluri. Şi aici au avut loc schimbări. La femei a apărut o nevoie crescândă de şcolarizare superioară, de îndeplinirea unei funcţii importante etc.
Aceasta este favorizată de conştientizarea rolului lor social manifestată în mişcările feministe de emancipare. Nevoia de schimbare a modelului rolurilor este stimulată şi devenită posibilă prin schimbarea duratei fazelor familiei.
Toate acestea influenţează funcţia de îngrijire fizică. Pentru lot mai multe familii, împărţirea tradiţională pe roluri s-a destrămat, pentru altele încă nu. Medicul de familie are de a face mai ales cu mama care este îngijitoarea şi educatoarea copiilor ei. Ea este cea care decide dacă copilul trebuie să stea la pat sau să iasă afară, şi ea solicită doctorul. Dacă un copil trebuie să stea la pat şi să fie îngrijit medical, calitatea acesteia depinde de priceperea ei. Această pricepere nu este pur tehnică, profesională, ci mai ales relaţională, în timp ce partea "tehnică" (alimentaţie, îngrijirea medicală etc.) este "cuprinsă" în cea relaţională.
De la această pricepere de îngrijire se cere mult în caz de boală cronică (copil sau adult) sau de handicapare psihică în familie. Aceasta poale duce la nevoia ca şi alţi membri ai familiei să participe la îngrijire.
Un alt aspect, care are o însemnătate mai largă, dar cu rădăcini în modul de îngrijire a celuilalt, va mai fi menţionat aici, şi anume evoluţia, dezvoltarea contactului corporal. La copilul mic, acesta este de însemnătate vitală pentru primirea hranei, şi sentimentul, senzaţia de securitate, şi pentru apariţia unei relaţii între copil şi persoana care-1 îngrijeşte. La cel din urmă, contactul favorizează şi o relaţie intimă între ei. Dar şi pentru viaţa de mai târziu a copilului, experienţa de învăţare a contactului corporal este o condiţie pentru dezvoltarea erotică (a nu se confunda cu cea sexuală) de mai târziu, pentru capacitatea de interacţiune, şi pentru trăirea liberă, normală şi frumoasă a vieţii sexuale. Familia poate fi un loc de exersare pentru acestea. Din păcate, se depistează cazuri de copii abuzaţi psihic şi fizic prin activităţi incestuoase ale unor membri din familie: taţi, unchi, fraţi, şi rareori, chiar mame. Tocmai de aceea, dezvoltarea emoţională a copilului este extrem de sensibilă la afecţiunea părintească care, dacă lipseşte sau este schilodită de anormalităţile părinţilor sau îngrijitorilor, distruge sentimentul de securitate care este necesar ca pâinea în faza de dezvoltare.
Ad b Alimentaţia şi obiceiurile de hrănire sunt co-determinate de starea de sănătate a membrilor familiei.
Chiar dacă viaţa este prosperă, alimentele pot fi adesea folosite în mod greşit. Prosperitatea şi abundenţa favorizează astfel de greşeli: prea multe calorii, prea multă grăsime şi zahăr, prea puţine proteine, calciu, fier. carotină şi riboflavină20. Posibilitatea de a ţine o dietă depinde de cel ce pregăteşte hrana. Se cere ca acesta să posede cunoştinţe şi capacitatea de a le aplica. Alimentaţia poate fi foarte deficientă în cazul cuiva care locuieşte şi se îngrijeşte singur (o văduvă de pildă), sau cuiva cu depresie şi, ca urmare, cu sentimentul de inutilitate. Tinerii care locuiesc singuri (studenţii!) se pare că se hrănesc inadecvat. De asemenea, pe baza anumitor cunoştinţe sau obiceiuri de viaţă, alimentaţia poate fi unilaterală.
Ad c Locuinţa este unul din cei mai determinanţi factori ai gospodăririi. Calitatea acesteia este determinată, nu în ultimul rând, de caracteristicile locuinţei şi stilul de locuire. Calitativ privită, se poate spune. în general, că majoritatea familiilor locuiesc rezonabil. Aceasta nu exclude faptul că, tocmai în privinţa locuirii, nu se exprimă diferenţele sociale. Problemele de locuire apar mai ales la clasele de jos ale societăţii21. Aici se înregistrează cea mai mare lipsă de locuinţe; deci problema locuirii nu este generală, ci selectivă.
Ce anume se cere de la o locuinţă depinde de faza în care se află familia: o clădire înaltă este neindicată unei familii cu copii mici, şi încă şi mai puţin o casă cu grădină mare pentru bătrâni.
Deşi rar, o familie poate avea şi funcţii productive, deci un loc de muncă devine necesar; iar spaţiul de recreaţie, în orice caz. Individualizarea acţionează şi ea asupra locuirii: familiile vor să locuiască de sine stătător: conlocuirea este adesea sau întotdeauna neplăcută. Chiar şi cei ce locuiesc singuri vor independenţă. Pe scurt, cei mai mulţi oameni, membri de familie vor să dispună de propria lor privalitate (vezi nota 3). Pentru aceasta a fost pus la dispoziţie mai mult spaţiu. Dacă în 1899, erau 1,65 persoane pe unitate de locuire, în 1971, acestea au scăzut la 0,65.
Densitatea de locuire nu infiuenţază numai interacţiunea dintre membrii familiei şi privatitatea lor, dar şi măsura în care se pot molipsi. Aceasta este valabilă pentru toate vârstele, dar pentru copii în mod special. Dingle et al.22 au găsit că frecvenţa infecţiilor căilor respiratorii superioare se corelează cu vârsta: la copii care încă nu merg la şcoală, 8 infecţii pe an, la cei de şcoală 7, la mame 5 şi la taţi 4. Cea mai ridicată incidenţa apare la copiii care tocmai au începui să frecventeze grădiniţa (12 pe an). Incidenţa la copiii care nu merg la şcoală, datorată copiilor din familie care merg la şcoală, este mai mare decât cea din familiile în care nici un copil nu merge la şcoală. Pel23 a găsit o corelaţie asemănătoare cu privire la pojar şi infecţii ale canalului stomac-intestin gros.
Toate au de a face cu construirea imunităţii contra infecţiilor prin contactele repetate cu agenţii de boală. Pentru medicul de familie este important faptul că o infecţie virală are consecinţe diferite pentru diferiţii membri ai familiei: pentru un adult, aceasta poate duce numai la o "stare gripală", pentru un nou-născut. aceasta poate antrena o pneumonie fatală. Copiii cu o rezistenţă imunologică insuficient dezvoltată se pot îmbolnăvi foarte grav prin infectare virală. Medicul de familie va acorda deci o atenţie deosebită pacienţilor cu "risc ridicai" la o afecţiune şi vaîncerca, prin măsuri preventive, să reducă riscul de molipsire a celor mai mici (izolarea sugarilor, vaccinare etc).
Există infecţii de familie care pot apărea la toţi membrii familiei: infecţii ale pielii, hepatita infecţioasă. infecţii streptococice. infecţii meningococice şi tuberculoza pulmonară - acestea pot, în principiu, afecta persoanele de toate vârstele dintr-o familie. Atunci când se prefigurează un astfel de caz. este foarte important să se ia toate măsurile preventive posibile cu privire la celelalte persoane din familie. Atunci când sunt activate aceste măsuri, boala depinde numai de natura ei.
Se întâmplă uneori ca o familie să funcţioneze ca un "rezervor" de agenţi, germeni de boală. Are loc astfel o recidivare de infecţii care simt generate de aceeaşi infecţie familială. Miller şi al.24 a descris astfel, un caz de înlănţuire pe şase ani a unei infecţii familiale cu streptococi. în care mulţi din membrii familiei au suferit şi de infecţii stafilococice de naturi diferite. Un ajutor într-adevăr eficient în astfel de cazuri nu poate fi decât unul în care familia ca totalitate este abordată (administrarea în acest caz. de antibiotice la toţi membrii familiei). Din cercetarea lui Miller reiese, în acelaşi timp, că infecţiile pot apărea şi ca infecţii familiale puternic congruente care se pot manifesta, între altele, sub forma furunculelor, impedigo-urilor, hordeolelor şi infecţii ale degetelor de la mâini şi picioare. Deci, există o relaţie între "densitatea de locuire" şi suferirea de infecţii: funcţie de numărul sau media de persoane pe cameră, numărul copiilor molipsiţi de siafilococi este mai mare (vezi figura 11-2). Uneori, existenţa unui infecţii stafilococice "uşoare" poate avea consecinţe care să pună în pericol viaţa: dacă se produce o infecţie virală a căilor respiratorii, o infecţie stafilococică secundară poate provoca o pneumonie mortală. De asemenea, un sepsis sau o osteomielilă poate fi urmarea unei infecţii stafilococice aparent neimportante. Este deci foarte important ca, în caz că se produc astfel de infecţii, toţi membrii familiei să fie supuşi tratamentului.
Astfel se explică, prin riscul la infecţii în situaţii de densitate ridicată de locuire, multe diferenţe sociale. Miller a stabilit că apariţia de infecţii ale căilor respiratorii inferioare este mai frecventă în păturile sociale de jos (vezi figura 11-3). Este dificil de stabilit în ce măsură există o relaţie între alimentaţia inadecvată şi igiena insuficientă. Pentru a se răspunde la această întrebare trebuie efectuată o cercetare anume proiectată. O problemă tehnică a unei astfel de cercetări este aceea că se poate determina cu mare dificultate măsura în care o familie este sau nu igienică sub forma unui indicator. Pel a găsit în cercetarea lui că, dacă în familiile considerate neigienice, răcelile au fost raportate medicului mai puţin în primul an de viaţă, în al doilea an, acestea au fost mai numeroase decât în familiile cunoscute ca igienice, după care numărul răcelilor a crescut repede. Explicaţia acestui fapt este că familiile mai puţin igienice sunt mai puţin înclinate să solicite ajutorul. Dacă, în ciuda acestui fapt, în al doilea an de viaţă au apărut mai multe infecţii, lucrul acesta este de explicat prin aceea că virusul a circulat mai repede, ceea ce, mai târziu, a creat o imunitate mai mare.
Aceasta ar putea fi o dovadă că în familiile neigienice riscul de infecţie este mai mare. Cum se corelează toate acestea, clasă socială de jos-locuire-alimentaţie(rezistenţă!)-igienă, nu se poate spune. Pal indică posibilitatea ca unele diferenţe să decurgă din felul diferit în care bolile sunt aduse la cunoştinţa medicului, în aşa fel încât, comportamentul de boală trebuie şi el enumerat în rândul acestor factori.
La întrebarea cu privire la relaţia cu stratul, clasa social(ă), Bots25 a putut încă şi mai puţin să răspundă. Totuşi, din cercetarea lui asupra infecţiilor în gât aşa cum apar în practica medicului de familie, reiese că riscul de a le face este mai ridicat pe măsură ce familia este mai mare (vezi figura 11-4).
Funcţiile social-econom1ce, social-culturale şi social-psihologice |
sus |
FUNCŢIILE SOCIAL-ECONOM1CE
Vom trata funcţiile social-economice ale familiei foane pe scurt. In trecut, acestea aveau un rol important, care se făcea evident. Mai mulţi sau majoritatea membrilor familei lucrau într-o fermă, întreprindere agricolă sau de comerţ. Ei îşi câştigau împreună banii necesari traiului: funcţia productivă. Forme restante ale acestui model se mai regăsesc şi acum în micile întreprinderi de familie în care lucrează ambii soţi.
De când a intervenit industrializarea, locuirea şi prestarea unei munci s-au separat tot mai mult, iar unul sau ambii soţi au devenit salariaţi. Sunt câştigaţi banii care apoi sunt folosiţi pentru nevoile familiei: funcţia de consum. Acest fapt joacă tui rol important în gospodărire, locuire, achiziţionarea de bunuri de folosinţă îndelungată şi recreere.
Medicul de familie are de a face cu funcţia productivă când şi când dacă aceasta este atât de importantă într-o familie încât, datorită ei, alte funcţii ale familiei sunt afectate. Astfel, deţinerea unui magazin sau întreprinderi poate afecta hrănirea copiilor sau timpul de recreere. Funcţia productivă poate fi influenţată de situaţia deosebită (temporar) a unora din membrii familiei, ca şomajul, invaliditatea, şcolarizarea insuficientă sau inadecvată, sau de schimbările sociale.
FUNCŢIILE SOCIAL-CULTURALE ŞI SOCIAL-PSIHOLOGICE
Familia îndeplineşte un mare număr de funcţii culturale şi psihologice. Ea formează, pentru copii şi adulţi, un spaţiu de joc, exerciţiu şi competiţie. Familia are o atât de mare influenţă pentru că ea este locul unde marea majoritate a copiilor (numai 2% din aceştia cresc într-un aşezământ) suferă, în primii lor ani de viaţă, cele mai multe influenţe. Influenţa acesteia este de asemenea foarte mare prin aceea că ea este cea care îndeplineşte toate funcţiile relaţionate; îngrijirea şi alimentaţia merg mână în mână. Dependenţa de cel ce asigură îngrijirea este mare, deci influenţa acestuia este de asemenea mare. Pentru copiii mai mari şi părinţi, familia constituie un mediu deosebit de imponant. O mare parte a funcţiilor familiei nu mai formează prerogativa exclusivă a familiei (funcţia sexuală, educativă şi cea economică). Aceasta nu înseamnă că familia nu mai are nici o însemnătate din acest punct de vedere.
Din contră, pe măsură ce influenţele din afară se intensifică şi se diversifică, nevoia de integrare creşte. Din acest punct de vedere, societatea modernă, mai mult decât cea tradiţională, solicită de la fiecare un mare "pluralism al rolului". Omul exercită, schimbă din ce în ce mai multe feluri de roluri în cadrul mai multor legături sociale, roluri care. evident, sunt diferite între ele.
Este, după Parsons, una din funcţiile foane importante ale familiei aceea de a ajuta individul să se adapteze la un astfel de pluralism al rolurilor. Pe deasupra, familia are sarcina importantă de a integra toate manifestările şi experienţele venite din lumea din afară. Cooley a definit familia ca "grup primar": grupul în care omul este deschis faţă de ceilalţi nu numai cu privire la un aspect, ci în toate domeniile. Grupul primar - grupul mic - constă din asumarea acceptabilităţii în toate privinţele. Una din funcţiile cele mai imponante ale familiei este ca membrii acesteia să se susţină, mai ales pe cei în creştere, în cunoaşterea de sine, în cunoaşterea propriei valori prin interacţiunea cu ceilalţi. Viaţa modernă cere mult de la familie ca grup primar, iar aceasta este de prea multe ori în imposibilitatea de a corespunde cerinţelor. Medicul de familie poate interveni în această privinţă, în tot felul de moduri. Despre aceasta se va vorbi în continuare.
Va reieşi că măsura în care o familie ştie cum să procedeze cu tensiunile şi conflictele determină foarte mult calitatea acelei familii. Ceea ce se va spune în continuare despre influenţa familiei asupra rezolvării unora sau altora din problemele care se ivesc, se leagă de faza, specificul fazei în care se află familia.
Faza de dinaintea naşterii primului copil
în această fază, partenerii trebuie să înveţe să se "dea" unul după celălalt. Ei aduc cu sine obiceiuri şi influenţe din "cuibul" lor părintesc, dar trebuie să construiască unul al lor împreună. Ei trebuie să se înveţe unul pe altul tot mai bine, să se evalueze, să se susţină şi să se adapteze reciproc, să descopere un model care să permită dezvoltarea optimă a personalităţii amândurora. Ei pot fi deosebiţi în ritmul de viaţă, viteza de reacţie, obiceiuri, dorinţe şi nevoi sexuale. Dacă nu se corespunde aşteptărilor din ambele părţi, pot apărea conflicte26. Şi felul în care se are de a face cu familia celuilat şi cu petrecerea timpului liber poate constitui o sursă de conflicte27.
Faza expansivă
Naşterea primului copil aduce cele mai mari schimbări în viaţa perechii. Pentru o femeie care lucrează, aceasta înseamnă de multe ori (temporar sau nu) abandonarea muncii. Relaţia dintre soţ şi soţie se schimbă, este o "Dritte im Bunde". Apar noi sarcini şi responsabilităţi. Nu mai există libertatea de a dispune de timp: contactul cu prietenii şi familia se schimbă şi el. Atenţia acordată unul altuia se poate schimba. Se pare că aspectele financiare pot forma mai des o problemă cu privire la cheltuieli.
Distribuirea în timp a naşterilor şi numărul copiilor determină o parte din preocupările femeii. Nu de puţine ori, suprasolicitarea mentală şi corporală este trăită ca fiind prea mare.
Familia împlinită
Apare o formă sigură de stabilizare, dar copiii cresc. Educarea copiilor (Bell) apare adesea ca problematică; probleme de comportament şi de învăţătură pot aduce cu ele tensiuni, conflicte şi frustrări. Influenţa lumii din afară ameninţă tot mai mult familia; normele şi valorile părinţilor şi cele ale copiilor pot evolua divergent; poate apărea prăpastia între generaţii. Se mai poate ca părinţii să lupte pentru propriile lor ambiţii sociale, iar grija şi atenţia pentru copii poate fi insuficientă. Părinţii pot evolua separat, iubirea se poate spulbera şi ei să rămână a se tolera sau suporta reciproc.
Faza de micşorare a familiei
Relaţia dintre părinţi şi copiii care "îşi iau zborul" se schimbă mult. Copilul stă mai mult sau mai puţin pe propriile picioare şi trebuie să poată fi responsabil de sine. Relaţia trebuie deci să se restabilească ca între adulţi. Puţini părinţi pot lăsa acest proces să se desfăşoare de la sine, ceea ce poate duce la conflicte şi dificultăţi de adaptare reciprocă.
Mai ales dacă există o structură familială autoritară, procesul poate deveni foarte anevoios.
Familia rămasă
Rămaşi singuri, părinţii au ocazia să adâncească relaţia dintre ei sau, pe de altă parte, se poate ca unele conflicte mocnite în vremea cât copii creşteau să iasă la suprafaţă. "Acum că copiii au crescut", acesta poate fi un ultim semnal că se poate divorţa. Plecarea copiilor poate avea o influenţă foarte adâncă asupra mamei, mai ales dacă aceasta a trăit după un model tradiţional. Se poate instala o letargie asociată cu îmbătrânirea, cu toate problemele fizice şi mentale pe care acestea le presupun. Aşa cum s-a mai arătat până acum, în prezent această perioadă poate fi mai lungă.
Unele procese dinamice din familie |
sus |
Este limpede că procesele dinamice ale familiei sunt influenţate de fazele prin care trece aceasta. Interacţiunea din interiorul familiei se schimbă o dată cu schimbarea fazelor. Aceasta depinde de felul de a fi al membrilor familiei, de factorii care au dus la alegerea partenerului de căsnicie etc. Acestea se pot exprima în comportamentul de boală, cel de solicitare a ajutorului profesional sau de înclinare către autoajutorare. Moli van Charante28 arată că mama este cea care are o influenţă mai mare în acest sens, deşi şi tatăl are o contribuţie. Se poate de asemenea ca să apară grupări, clusters, de perioade de boală când mulţi membri ai familiei sunt, cam în acelaşi timp, bolnavi sau predispuşi la îmbolnăvire29. Apariţia unei astfel de perioade va fi pentru medicul de familie un semn că se petrece ceva cu interacţiunea din cadrul familiei.
Membrii unei familii au, în general, tendinţa de a instala un echilibru în familie. O familie stabilă dispune de o serie de mecanisme folosite pentru a răspunde adecvat la evenimente. Homeostaza familiei este utilizată fără ca aceasta să se modifice. Pe de altă parte, există posibilitatea de a reacţiona creativ la schimbările externe sau interne, în jocul noilor evoluţii etc.
La supunerea la încercări grele, "comportamentul de cuplare" poate fi insuficient, ceea ce poate duce la inadecvare şi deteriorarea reiaţilor dintre membrii familiei. Acelaşi poate fi cazul cu o familie stabilă la care capacitatea de soluţionare a problemelor noi se poate reduce repede.
După Duvall30, familiile sunt în stare să procedeze în caz de stres şi să restabilească homeostaza dacă au următoarele caracteristici:
a rezolvarea problemelor se face împreună;
b membrii familiei nu sunt orientaţi materialist;
c soţii trăiesc în "organizarea concordantă", îşi împart deci sarcinile reciproce;
d cunosc natura problemelor;
e sunt democratici în soluţia acestora.
Familiile stabile mai au şi alte caracteristici activate în soluţionarea de probleme31: iubirea creează o atmosferă de încredere reciprocă şi acceptabi-litate, disciplina ordonează comportamentul de acceptare, toleranţa aduce spaţiu libertăţii şi dezvoltării individuale, capacitatea de adaptare face posibilă o anume atitudine faţă de schimbările bruşte şi neaşteptate, iar o comunicare deschisă aduce cu sine o relaţie cinstită şi evident mutuală.
Modul de a se proceda în caz de stres se desfăşoară în feluri diferite şi depinde parţial de obiceiurile familiei. Stilul de viaţă trebuie, în orice caz, să permită ca membrii familiei să se întâlnească şi să petreacă destul timp împreună. Familia care "îşi câştigă existenţa" nu îşi prea permite aceasta.
MODELE DISFUNCŢIONALE
Medicul de familie poate fi confruntat şi cu modele, tipuri disfuncţionale, sau, ceea ce este mai grav, le poate trece cu vederea. Unele exemple de astfel de modele sunt următoarele:
a Relaţia simetrică. într-o relaţie de căsătorie simetrică, partenerii îşi amintesc mereu unul altuia că au drepturi şi îndatoriri egale32. Este o luptă pentru cine stabileşte mai repede regulile şi apar certuri în acest sens. Aceasta indică o relaţie simbolică. Fiecare din ei nu poate sta pe propriile picioare şi are nevoie de celălalt pentru a merge mai departe. Partenerii au "graniţe-de-sine" slabe; numai împreună fac un "sine-comun". Apare o lipsă a individualităţii. Poate apărea o mare dependenţă a unuia faţă de altul, dar şi posibilitatea ca familia să formeze o "masă-nediferenţiată-de ego". Lăsarea liberă a copiilor deveniţi adulţi poate fi o problemă într-o astfel de familie. Forma deplin dezvoltată a acesteia este deja patologică. Elemente făcând parte dintr-o astfel de situaţie se pot totuşi considera normale în procesul de dezvoltare; un rezultat ultim ar putea fi acela că se poate trăi în libertate lângă astfel de părinţi. După Van Veen, micşorarea distanţei psihologice reciproce reclamă teama de urmări reactive agresive, de excluderea uneia din părţile în conflict. Dacă o distanţă destul de mare se restabileşte, atunci relaţiile reciproce se pot normaliza etc.
Căsnicia de genul "câinele şi pisica" este una simbolică, ce s-a fixat într-o fază agresivă. O altă formă de "soluţionare", cu care medicul de familie este confruntat este "modelul hiperadecvat-inadecvat" în care unul din parteneri "hotărăşte" că el este sănătos şi capabil să meargă înainte, iar celălalt este bolnav şi nevrotic; cu cel din urmă se întâlneşte medicul de familie. O mamă supragrijulie îşi poate aduce copilul la starea de dependenţă simbolică. Apar astfel semne de boală şi tulburări ale poftei de mâncare şi somnului care sunt cu atât mai puternice cu cât relaţia de dependenţă s-a stabilit mai devreme. Dacă copilul îşi capătă independenţa pe parcurs, mama poate continua să reacţioneze inconştient la semnele de boală astfel încât copilul tot nu este de sine stătător. Dacă astfel de situaţii sunt trecute cu vederea, apare riscul ca medicul să fie ocupat la nesfârşit cu "vindecarea" cuiva pentru care "a fi bolnav" constituie o condiţie pentru a avea o pace relativă de la partener sau de la ceilalţi din familie.
b Relaţia complementara. Unul din parteneri ia, în această relaţie, poziţia de "cel de sus", iar celălalt, poziţia de "cel de jos". Nu e o prea mare luptă pentru poziţii; expectaţiile reciproce sunt definite în mai multe rânduri, dar definirea reciprocă este totuşi bilaterală: "cel de sus" se defineşte prin intermediul "celui de jos".
Relaţia poate deveni patogenă dacă "cel de sus" vrea să-1 determine singur pe celălalt făcându-1, de pildă, complet dependent: astfel, un soţ protector poate avea nevoie de o soţie neajutorată şi bolnavă pentru a se menţine pe sine. Partenerul dintr-o astfel de relaţie poate induce şi prelungi rolul de bolnav al celuilalt. Richter33 dă ca exemplu cazul unui profesor mai idealist care s-a căsătorit cu o femeie tânără. Pe parcurs, ea a devenit "cel de sus" şi şi-a luat ca amant pe iubitul de dinainte; numai cu depresia care a urmat a devenit el acceptabil soţiei! Pe plan sexual, funcţionarea unei relaţii complementare poate duce la frigiditate sau impotenţă. Un bărbat care nu prea se îngrijeşte pe sine, căsătorit cu o femeie frigidă, poate ajunge la o autoimagine de neputincios, iar căsătorit cu o senzuală, se poate simţi nesatisfăcător. Alegerea partenerului rămâne deci importantă.
c Fenomenul de scăpare. Richer lasă să se observe că şi alţi membri ai familiei, de pildă copiii, se decompensează sub presiunea altora din familie şi devin bolnavi sau pot dezvolta un comportament social nepotrivit. Dacă un membru al familiei îşi face publice tulburările, aceasta poate constitui o diminuare a tensiunii pentru ceilalţi. Se creează astfel un fenomen "de scăpare" prin care persoana se poate ocupa de alte probleme, iar relaţia reciprocă se deteriorează; se realizează astfel un soi de echilibru în familie.
Omisiunea poate lua diverse forme: de a deveni "bun la nimic", de pară mălăiaţă, dar şi de boală. Astfel, un copil poate fi prezentat medicului de familie ca bolnav, în timp ce, în fapt, el este doar considerat ca atare. Este de la sine înţeles că un "tratament" naiv al unui "bolnav" de scăpare, nu va duce niciodată la un rezultat bun. Inconştient, cel ce vrea să scape poate voi să ia rolul pentru că prin aceasta se asigură o anumită stabilitate în familie.
d Pseudoarmonia. Nu rareori, tensiuni conflictuale sunt camuflate de o faţadă de familie unită. La o astfel de pseudoarmonie se poate reacţiona cu anxietate. Richter informează că la analiza a 150 de pacienţi nevrotici (neu-roze cardiace), procentul persoanelor necăsătorite sau divorţate era semnificativ mai scăzut decât procentul corespunzător în grupul de control. Concluzia lui a fost că la aceşti anxioşi neurali exista tendinţa de a ajunge la o formă de simbioză în căsnicie!
Familia micşorată poate fi menţinută în stare de funcţionare prin interpretarea diferită a realităţii; realitatea inacceptabilă este falsificată inconştient pentru a o face ca şi cum ar fi acceptabilă. Pot fi aduse astfel la viaţă mituri de familie care pot duce, de pildă, la o folie ă deux.
Uneori, aducerea la cunoştinţă de către medic a faptului că nu este bolnav copilul este inacceptabilă pentru părinţi; în ochii lor, copilul este slab, neajutorat sau bolnav. Aceasta poate duce la o supraîngrijire foarte dăunătoare. Un exemplu de acest fel se poate găsi în nuvela lui Anton Koolhaas, Datorită unei pieli sensibile.
Aproape întotdeauna este vorba de o influenţare şi schimburi circulare. Ceea ce este primar nu (mai) poate fi depistat ca atare. Huygen a numit aceasta cauzalitate circulară. Este adesea dificil de întrerupt o astfel de circularitate, fapt pentru care stările se perpetuă.
Cineva se poate întreba de ce tocmai respectivul îndeplineşte rolul de "pacientul identificat". Care sunt factorii care determină acest fapt? Această întrebare nu poate avea un răspuns complet, dar Satir34 formulează, pe baza experienţei proprii, unele considerente privitoare la un copil.
a Atribute accidentale ale unui copil pot fi determinante: copilul poate fi urât sau diform, ceea ce contribuie la sentimentul de diminuare a valorii părinţilor.
Ei se pot lăsa mai puţin impresionaţi de lumea din afară. Copilul poate fi chiar frumos şi inteligent, ceea ce ar provoca gelozie. De asemenea, copilul poate semăna mult cu unul din părinţi sau bunici, ceea ce poate fi neplăcut pentru celălalt părinte.
b Ordinea de rang din familie poate fi determinantă. Copilul cel mai în vârstă ar putea avea mai multe drepturi, el este cel ce deschide gura.
c Sexul copilului poate interveni în a determina dacă el are sau nu o poziţie deosebită.
d Foarte adesea, vârsta are o influenţă: abia la adolescenţă, la căpălarea unei independenţe, un copil poate deveni copil-problemă.
Fixarea somatică |
sus |
Procesul de fixare somatică a mai fost tratat înainte. Atunci s-a vorbit de o serie de cicluri în care apare fixarea somatică. Interacţiunea din familie poate juca un rol de impulsionare într-unui sau mai multe cicluri, aşa cum s-a văzut din cele de mai sus. Mai ales dacă se încearcă să se evite un conflict, aceasta se poate manifesta într-un proces de somatizare la unul sau mai mulţi membri ai familiei.
Acesta se poate manifesta, între altele, în "copilul ca simptom prezent": mama vine cu copilul la ora de consultaţie neprogramată pentru a vedea de ce anume se plânge copilul, copilul care este, probabil sau cu siguranţă, sub stres datorat relaţiilor.
MEDICUL DE FAMILIE ŞI ECHILIBRUL FAMILIEI
Mai devreme s-a arătat că medicul de familie este, în mod primar, medicul unui individ care i se încredinţează. Dar el este şi medicul celorlalţi membri ai familiei. Aceasta înseamnă în mod concret că, la acordarea ajutorului unuiadin membrii familiei, el nu poate şi nu are voie să uite de consecinţele acestuia pentru ceilalţi. Această problemă nu se ridică numai cu privire la interacţiunea din familie, ci şi cu privire la întrebarea dacă pacientul care i se prezintă este pacientul real. Aceasta este cu atât mai importantă cu cât gospodina este cu totul absorbită de îngrijirea unui bolnav neglijând pe ceilalţi copii, sau dacă prezenţa unui bolnav cronic, a unui neputincios sau bătrân influenţază profund funcţionalitatea familiei.
Atunci când medicul de familie formulează un aviz (de exemplu, privind preluarea unui copil neputincios într-un aşezământ), el trebuie să ţină cont nu numai de cel în cauză, ci şi de ceea ce este important pentru familie ca totalitate. Este deci important să se ştie cât de mult influenţează prezenţa unui invalid psihic sau fizic întreaga familie36.
O analiză a diferitelor funcţii ale familiei poate fi de aceea folositoare. Astfel, reiese că prezenţa unui copil foarte debil într-o familie deschisă duce mai repede la tulburarea funcţiei fizice-de-îngrijire, iar într-o familie închisă, la tulburarea funcţiei social-psihologice. Dintr-o cercetare a lui Gresnigt-Strengers37 rezultă că prezenţa unui copil foarte debil provoacă renunţarea la vacanţă, concediu, în 73% din cazuri, diminuarea atenţiei pentru ceilalţi copii; luarea mesei împreună decurge anevoios, iar posibilităţile de distracţie şi de joc se reduc în două treimi din cazuri. La aproape jumătate din cazuri, s-a înregistrat şi tulburarea somnului de noapte.
Comportamentul de boală al pacientului respectiv joacă rolul decisiv, dar cifrele arată că, chiar dacă ar vrea, el nu poate face viaţa familiei mai uşoară. Medicul de familie trebuie să ţină seama de acestea atunci când indică mutarea din familie a unui copil debil. Mutatis mutandis, acelaşi lucru este valabil şi pentru invalizi corporali, persoane foarte bătrâne, demenţi şi anumiţi bolnavi psihici.
Medicul de familie trebuie să fie de ajutor în găsirea celei mai bune soluţii astfel ca familia să funcţioneze optim.
El are în primul rând funcţia de a sta alături de părinţi în căutarea unei soluţii; uneori el poate da sfaturi concrete şi sprijini părinţii în hotărârea pe care o iau. O datorie esenţială este aceea de informare asupra situaţiei reale în care se află pacientul. Medicul de familie trebuie chiar de prea multe ori să revină în a informa părinţii că copilul are o anormalitate sau o deficienţă.
De mare importanţă este ca medicul de familie să realizeze tot timpul că poate preveni boli prin a ţine cont că orice eveniment, ca moartea unui părinte sau copil, conflicte de familie sau divorţ are repercusiuni asupra celorlalţi. A acorda atenţie acestora face pane din datoria lui, iar el se face vinovat de a nu fi îndeplinit această datorie dacă alţi membri ai familiei i se prezintă ca bolnavi în timp ce erau sub atenţia lui.
O situaţie de criză nu se manifestă întotdeauna ca atare: şi schimbări în dispoziţie şi comportament social, retragerea şi izolarea de sine pot fi manifestări de criză. Acestea sunt reacţii cu care medicul de familie este confruntat mai puţin, sau abia atunci când unul din părinţi consideră că este cazul să i se ceară sfatul, sau dacă relaţia cu medicul de familie este - chiar şi în domeniile ne-medicale - astfel încât el este considerat de încredere.
Medicul de familie trebuie să ia în considerare ceea ce este important pentru familie şi prin recurgerea la secretul profesional. Este posibil, de pildă, ca el să fie consultat în mod tacit de unul din soţi care suferă de o boală venerică de pe urma unei relaţii extraconjugale. El trebuie să ţină secretul, dar să facă posibilă investigarea şi tratarea la nevoie a partenerului! Medicul de familie este uneori el singur în stare să ofere ajutorul necesar, alteori, el trebuie să antreneze alte persoane sau instanţe, ca terapeutul familiei, psihologul sau asistentul social.
ÎNCHEIERE
Este important ca medicul de familie să-şi formeze o imagine a interacţiunii dintr-o familie, a modului de locuire şi a mediului acesteia O importantă piatră de încercare în acest sens este mama cu un copil la ora de consult neprogramat. Din felul în care procedează ei unul cu altul, din felul în care se formulează plângerile etc, medicul de familie poate remarca foarte multe. O altă sursă de informaţii o constituie vizita la domiciliu. Dintr-o astfel de vizită se poate afla mai mult decât din douăzeci de consulturi. Frecvenţa vizitelor la domiciliu s-au redus dintr-o serie întreagă de cauze: prin schimbarea modelului de morbiditate, prin preluarea în spitale şi serviciul asigurat de asistenta medicală, prin îmbunătăţirea transporturilor publice şi prin mai buna organizare a practicilor medicale. Aceasta înseamnă în ultimă instanţă că ar fi folositor, mai bine, dacă medicul de familie nu va face o vizită numai când pacientul nu poate veni la consult, ci şi dacă la medicul de familie există nevoia de a-şi însuşi cunoaşterea completă în medicina de familie!
Introducere - ce este o familie?
