Locul pe care si-l asuma medicul de familie in cadrul sanatatii publice este mai detaliat in acest modul. El se afla in fapt la incrucisarea a doua sisteme ale sanatatii publice. In marea majoritate a problemelor, el incearca o solutionare a lor impreuna cu pacientul. In unele cazuri, cooperarea lui cu o alta disciplina din prima linie are sens; in altele, medicul de familie solicita ajutorul unui specialist din a doua linie. Din ce in ce mai mult, medicul de familie lucreaza insa in directia rezolrii problemelor de catre pacientul insusi, cu sau fara colaborarea cu neprofesionistii din jurul sau. Din pozitia cruciala pe care o are in acest cadru al sanatatii publice, rezulta o serie de functii ale lui. Acestea sunt atat de orientate catre a ajuta cat mai mult pacientul, incat, implicit, ele ajuta ca sistemul serviciilor medicale sa functioneze cat mai bine.
Medicul de familie indeplineste atat sarcini curative cat si preventive. Puterea lui se gaseste in aceea ca el indeplineste aceste sarcini ca (fiind) parti interdependente. Pe deasupra, medicul de familie are si o functie de semnalare: el poate avertiza societatea in cazul ca apar sau se pare ca apar anormalitati. Continutul medicinii familiei este mai ales determinat de catre medicina cursului vietii, de cea integrala si de cea de familie. Acestea ofera posibilitatea ca pacientul sa fie zut ca un om cu o istorie, ca o ereditate, si in interdependenta cu mediul sau. Tinta ultima a medicinii familiei este deci de a promo integrarea acestor aspecte.
Cuprins:
Introducere |
sus  |
Descrierea medicinii familiei poate fi luată în considerare în mai multe feluri. în primul rând, medicina familiei este o profesie care este exercitată în interiorul comunităţii. Se poate da o descriere a acesteia bazată pe fapte. Aceasta aduce cu sine multe probleme pentru că funcţionarea concretă depinde atât de medic cât şi de situaţia în care el trebuie să lucreze. Un anumit medic de familie va acorda mai multă atenţie tratării pacienţilor cu probleme psiho-sociale; un altul se va concentra mai mult pe suferinţele şi bolile somatice; un al treilea este mai mult stabilizat pe medicina preventivă. De asemenea, există diferenţe între condiţiile de lucru ale medicului de Ia ţară faţă de cel din marile oraşe. încă şi mai puternice sunt diferenţele dacă sunt comparaţi între ei medicii din diferite ţări (vezi nota 1). O descriere pragmatică întâmpină într-adevăr dificultăţi. De aceea, s-a preferat o altă abordare în acest capitol. Vom fi astfel în căutarea unui număr de caracteristici ale tipurilor ideale (vezi nota 2). Suntem conştienţi că această abordare va deforma realitatea. Această abordare oferă însă mai multe posibilităţi de a detecta esenţa şi de a identifica structurile. Prima întrebare care se pune este dacă medicina familiei este chiar o profesie (vezi nota 3). După opinia lui Van Hove-Baeck1, în legătură cu aceasta, sunt necesare următoarele exigenţe:
a) ea presupune un grad ridicat de achiziţionare a capacităţii de expertiză, grad care se atinge prin intermediul unei şcolarizări formale anume stabilită;
b) exercitarea profesiei este orientată către acordarea de servicii şi este în serviciul valorilor centrale ale societăţii; c) cel ce exercită această profesie trebuie să posede o autonomie destul de mare; d) există o cultură specifică a profesiei, care, funcţie de circumstanţe (câteodată da, câteodată nu) este întreţinută de către cadrul instituţional al profesiei. Dacă urmărim aceste patru scopuri/exigenţe, atunci se poate stabili dacă medicina medicului de familie le satisface, şi, în măsura în care le satisface, ea poate fi numită o profesie.
In al doilea rând, întrebarea însăşi presupune o alta, şi anume dacă, în afara faptului de a fi o profesie, medicina familiei este, de asemenea, şi o disciplina ştiinţifică. McWhinney2 distinge următoarele caracteristici ale unei discipline ştiinţifice: a) aceasta posedă un corp de cunoştinţe propriu; b) există un teren propriu pe care se efectuează cercetarea ştiinţifică; c) există un câmp specific de acţiune (practică a medicinii medicului de familie); d) îi este dată o educaţie sistematică proprie. Medicina medicului de familie dovedeşte a avea într-adevăr unele din aceste caracteristici.
Dacă însă medicina familiei vrea să se împlinească şi ca disciplină ştiinţifică, atunci cercetarea ştiinţifică trebuie efectuată dintr-un unghi de vedere specific. O asemenea cercetare se prefigurează însă în ritm scăzut. Una din cauzele acestui fapt este că o astfel de cercetare trebuie să aducă cu sine dezvoltarea de metode noi de cercetare. Tocmai această situaţie legitimează expresia lui McWhinney conform căreia medicina familiei este încă o "disciplină imatură"3. Discuţia asupra acestui aspect se prefigurează gradual. Medicul de familie şi ştiinţa dedică acestei probleme un număr special ("Numărul-paradigmă", decembrie, 1978). Dezvoltarea medicinii familiei ca disciplină ştiinţifică este importantă pentru fundamentarea acesteia în practică. Dar semnificaţia acestei dezvoltări poate fi însă mai mare: numai ca disciplină medicina familiei poate să contribuie la adâncirea perspectivei medicinii de specialitate, tot astfel cum medicina specializată contribuie la conturarea medicinii familiei.
Totuşi, în acest capitol ne vom limita la a descrie numai un număr de aspecte ale medicinii familiei ca profesie. Pentru aceasta, au fost alese următoarele patru unghiuri de abordare:
a locul medicului de familie în sfera sănătăţii publice;
b sarcini, datorii ale medicului de familie;
c conţinutul medicinii familiei;
d condiţii ale efectuării muncii.
Locul medicului de familie În sfera sănătăţii publice |
sus |
Când, în 1856, "medicul" a fost legal, chiar juridic recunoscut (vezi nota 4), acest fapt a fost înţeles în sensul că el va fi un mijloc unic de acordare de ajutor profesional. Starea ştiinţei era atunci tocmai în stadiul în care cineva putea guverna medicina în totalitatea ei. Pacientul putea atunci să aibă de-a face cu un singur medic; bun sau rău, pe cât putea acesta să-şi ajute pacientul.
Acum ne aflăm însă în cu totul altă situaţie. A apărut un sistem al sănătăţii publice complicat, în cadrul căruia medicul de familie are un loc specific. Locul pe care acesta îl ocupă determină ceea ce este principal în natura şi conţinutul muncii sale. Prima caracteristică ce se impune este aceea că medicul de familie este în mod direct accesibil pentru pacienţii săi, în timp ce un specialist poate fi contactat numai prin intermediul unei trimiteri date de primul. Medicul de familie lucrează în prima linie a medicinii (vezi nota 5), în timp ce specialistul îşi face munca în a doua linie. Aceasta înseamnă că toate problemele medicale trec mai întâi pe la medicul de familie, lucru pentru care el are o responsabilitate deosebită, responsabilitate care are consecinţe atât pentru pacient, cât şi pentru sănătatea publică şi comunitate.
Când un medic de familie este confruntat cu o problemă, el poate să ţină cont de variate laturi ale acesteia:
a Este la îndemână ca el însuşi să încerce să rezolve problema în majoritatea cazurilor, această încercare chiar reuşeşte (80%).
b într-un număr de cazuri, el acţionează în sensul solicitării, mai timpurii sau mai târzii (amânată), voite sau impuse de necesitate, a unui specialist.
c Iar în alte cazuri, pacientul nu are nevoie de ajutorul unui specialist, ci de cel al unui alt expert. O parte a acestora (experţi) lucrează tot în prima linie; de exemplu, fizioterapeutul, asistentul medical de circumscripţie sau asistentul social. O trimitere la cineva din prima linie este posibilă. De asemenea, medicul de familie poate sfătui pe cel ce caută ajutor să solicite ajutor profesional în alte părţi, ca de pildă la preot sau la psiholog.
d In sfârşit, medicul de familie poate ca, împreună cu pacientul, să ajungă la concluzia că un ajutor profesional nu este indicat, ceea ce presupune fie autoîngrijirea, fie ajutorul neprofesional din preajma pacientului. In acest caz, pacientul este trimis la "linia nulă (zero)".
Medicul de familie se află, cum s-ar spune, pe punctul de intersecţie a două sisteme ale sănătăţii publice. Dar, cu siguranţă, el nu este un fel de agent de poliţie care dirijează fluxul circulaţiei. El este, în primul rând, însuşi acela care dă ajutor, dar, în acordarea de ajutor, el trebuie să colaboreze cu alţii.
Această poziţie a medicului de familie are o serie de consecinţe şi, ca atare, el are un număr de funcţii de îndeplinit despre care se va vorbi mai jos.
Funcţia de sine stătătoare
Medicul de familie trebuie să analizeze in ce constă problema de rezolvai. El nu trebuie să se limiteze la a se întreba dacă există un proces de îmbolnăvire, şi dacă da. care anume. El trebuie deopotrivă să-şi pună întrebarea cum vede pacientul însuşi problema, şi ce fel de ajutor este de aşteptat şi indicat, în mod special, medicul de familie are datorii în domeniul diagnosticului timpuriu. El este mereu acela care are poziţia (în fluxurile din figură) de pe care să formuleze devreme un diagnostic. Această analiză conduce la un fel de triaj.
Funcţia de «luci
Dacă un pacient are nevoie de ajutorul unui alt fel de expert, el trebuie sfătuit în alegerea acestuia. Atât în domeniul serviciilor medicale somatice, cât şi pe terenul celor psihice şi sociale, au apărut o mare varietate de experţi, încât există, pe drept cuvânt, nevoie de ghidare pentru a găsi calea potrivită. Câteodată, alegerea stă la îndemână, ca de pildă pentru inflamaţii ale urechii sau anormalităţi apărute pe piele, dar, în multe cazuri, problematica este complexă şi netras nsparentă pentru pacient.
Funcţia de interpret
Dacă un pacient este pentru prima oară în contact cu medicina de specialitate, cu el se întâmplă adesea lucruri pe care nu le poate evalua corect. De asemenea, el primeşte informaţii pe care nu le poate înţelege sau care nu se regăsesc şi în lumea în care trăieşte. Dacă medicul de familie îşi cunoaşte bine pacientul, atunci el are ocazia să explice pacientului ce şi cum trebuie să înţeleagă o informaţie şi-1 poate ajuta să o integreze.
Funcţia de_a pleda_
Nu rar se întâmplă ca medicul de familie să fie obligat să înveţe să cunoască acele temeri, nevoi sau dorinţe ale pacientului pe care acesta fie nu poate, fie nu îndrăzneşte să le prezinte specialistului. Aceasta se întâmplă adesea, între altele, cu pacienţii internaţi în spital. Este deci posibil ca medicul de familie să îndeplinească un rol de intermediar între pacient şi specialist. Dar nu este nevoie ca acest rol să intre în conflict cu capacitatea de a se descurca a pacientului. Din contră, medicul de familie îşi poate ajuta pacientul atât cât acesta să-şi poată (re)câştiga propria emancipare.
■
Funcţia de urmărire
Medicul de familie nu are funcţii numai la iniţierea procesului de acordare a ajutorului. El trebuie să urmărească de asemenea pacienţii cu afecţiuni cronice sau cu tratamente îndelungate. Această acompaniere are un caracter specific de implicare. Conţinutul ei este determinat de către atenţia pentru persoana pacientului, de către interacţiunea dintre aspectele fizice (corporale), psihice (spirituale) şi sociale, şi de către schimburile care au loc între pacient şi familia în care trăieşte. Medicul de familie are datoria de a urmări procesele de boală şi, pe cât posibil, să le influenţeze în mod favorabil. El trebuie să acorde atenţie felului în care este suportată condiţia de a fi bolnav a pacientului, interacţiunii lui cu mediul înconjurător şi urmărilor sociale pe care le are situaţia de a fi bolnav.
Dacă medicul de familie îndeplineşte în mod satisfăcător îndatoririle de mai sus, atunci aceasta are consecinţe extrem de importante pentru pacient, pentru sistemul sănătăţii publice şi pentru comunitate.
Pacientul trebuie să fie cel ajutat să nu îşi facă o imagine nedreaptă asupra lui însuşi ca bolnav dacă nu este necesar4. Acest fapt are consecinţe importante pentru pacient şi societate, ca şi din punct de vedere somatic. Consecinţe psihologice: felul în care se simte poate fi pus de acord cu starea de sănătate reală.
Consecinţe sociale: rolul social al pacientului nu trebuie să aibă urmări nedrepte. Consecinţe somatice: pacientul nu trebuie să fie expus riscului la tratamente dăunătoare generate de medicaţii sau investigaţii inutile (vezi nota 6). Asupra tuturor acestor aspecte se va reveni în capitolele următoare, în felul acesta, pacientul care are nevoie de ajutor din partea altor experţi în materie poate fi din timp trimis acolo unde trebuie. Datorită sfatului, avizului şi suportului oferit de medicul de familie, acesta poate nu numai să ajute în mod eficient, dar să şi contribuie la diminuarea a ceea ce este neobişnuit şi ciudat pentru pacient. Prin aceasta se poate umaniza sistemul serviciilor de sănătate care se birocratizează din ce în ce mai mult (vezi nota 7). Aşa cum toate aspectele se canalizează împreună, tot astfel esenţa datoriei medicului de familie este de a promova totalitatea pacientului, atât prin vindecarea bolilor, cât şi prin diferenţialitatea acordării ajutorului.
Serviciile medicale (sănătatea publică) pot culege roade bogate de pe urma "supravegherii canalului medical" de către medicul de familie. Pentru un specialist, este cu siguranţă foarte important să-i fie trimişi la consult şi tratament pacienţii care corespund specialităţii lui. Medicul de familie se poate îngriji de aceasta prin: a tratarea de către el a pacienţilor care pot fi astfel trataţi; b prin a trimite pe ceilalţi pacienţi la specialistul potrivit.
Comunitatea este în avantaj dacă pacientul este tratat la locul potrivit, şi numai în măsura în care are nevoie de intervenţie medicală. Aceasta duce la utilizarea eficientă a forţei de muncă şi spitalelor, care, la rândul ei, este benefică pentru economie.
Posibilităţile pe care medicul de familie le are la dispoziţie pentru a îndeplini funcţia de supraveghere sunt totuşi limitate. La aceasta contribuie diverse fenomene şi evoluţii care se află în afara puterii lui. Acestea sunt, între altele, următoarele:
a Oamenii moderni vestici acordă multă încredere capacităţii transformatoare (care are şi o latură distructivă) a tehnicii modeme. Rezultatele cercetărilor tehnologice sunt foarte mult preţuite. Cineva se poate simţi într-un fel ameninţat de tehnologia din serviciul "de reanimare", deşi se simte şi în siguranţă. Această pendulare generează impulsurile către solicitarea ajutorului şi intervenţiei de specialitate (deşi, la o serie de oameni, tocmai neîncrederea faţă de tehnologie creşte repede).
b Emanciparea asumată de omul modem presupune a lăsa foarte mult în seama pacientului decizia ultimă. Tocmai de aceea, rolul medicului de familie în a aviza corect este atât de important, chiar dacă, în ultimă instanţă, pacientul este cel care decide. Acesta este un fapt bun în sine, dar frica şi factorul menţionat la punctul a pot conduce la o supraestimare a intervenţiei medicale.
c Din cele arătate mai sus reiese că medicina de specialitate se impune ca având o imagine "eroică" şi "farmec". Prin aceasta ea exercită o atracţie. Totuşi nu puţini pacienţi uită să se pună la adăpostul medicului de familie în caz că specialistul nu oferă ceea ce este de aşteptat. Chiar solicitarea ajutorului de oferit în mod alternativ (fie de medicul de familiei fie de specialist) este o urmare a acestui fapt.
d Modalitatea onorării solicitărilor, aşa cum există ea în cadrul sistemului asigurărilor medicale, încurajează acordarea ajutorului de către specialist. în unele ţări pentru pacienţii din sistemul asigurărilor medicale, medicul de familie primeşte o plată fixă pe an, în timp ce specialistul primeşte o plată pe caz efectuat. Amândoi au, din punct de vedere economic, un avantaj din fiecare trimitere a unui pacient. Mulţi pacienţi particulari sunt, în plus, neasiguraţi pentru consultul medicului de familie, dar sunt asiguraţi pentru cel al specialistului. (în Olanda cetăţeanul plăteşte prime lunare care îi asigură accesul la serviciile medicale. Gradul minim de asigurare este obligatoriu, după care urmează asigurări mai complexe, respectiv prime lunare mai mari, funcţie de gradul de necesitate pe care fiecare îl evaluează.
Asigurările mai complexe şi cele numite "particulare" permit asiguraţilor să primească înapoi banii cheltuiţi pentru servicii medicale foarte costisitoare.) Gradual, au intervenit şi aici schimbări. Societăţile particulare de asigurări nu încheie asigurări fără acordul medicului de familie, iar structura onorării medicului de casă şi a specialistului este negociabilă.
e Comunitatea de azi oferă puţine posibilităţi de evitare a stresului şi tensiunilor prin intermediul canalului medical. S-au făcut totuşi încercări de a introduce "zile de concediu medical", dar acestea nu oferă o soluţie. Grosveld5 diferenţiază între un număr de faze ale unui proces, faze care ar conduce la o aversiune crescândă faţă de sistemul de muncă ce nu are altă alternativă şi care, până la urmă, conduce la o astfel de conduită disfuncţională (a sistemului) la suferinţe şi boli. Cineva poate intra sub incidenţa legislaţiei de boală şi, dacă aceasta persistă, atunci el este cuprins în ceea ce în Olanda se cheamă WAO şi înseamnă "legislaţia pentru incapacitate de muncă". Nu de puţine ori, WAO este şi o alternativă pentru şomaj. Destui patroni (cei ce oferă de lucru) încurajează WAO-ul ca fiind o alternativă (variantă mai bună) - chiar dacă mai dificil de pus pe roate - faţă de demisia sau concedierea cuiva. Pe deasupra, plata în caz de boală este mai ridicată decât ajutorul legal în caz de şomaj (WW numit în Olanda) şi deci mai atractiv (preferabil).
Datorii alb medicului de familie |
sus |
Din structuralitatea construcţiei sistemului de servicii medicale (sănătate publică) se desprind o serie de îndatoriri ale medicului de familie. Acestea sunt de trei feluri: sarcini curative, sarcini preventive şi de semnalare.
Datorii curative
a Prima sarcină a medicului de familie este de a fi de ajutor tuturor celor ce îl solicită ca urmare a recunoaşterii dreptului/necesităţii lor de a fi ajutaţi în foarte multe cazuri, acest drept/necesitate este încă neclar sau neformulat în mintea solicitantului. El este împins către medicul de familie din tot felul de motive: suferinţe şi simptome fizice, o senzaţie de disconfort, nelinişte, frică etc. (în capitolul 3 vom reveni cu mai multe explicaţii). într-o serie de cazuri este vorba de probleme acute. Medicul de familie are ca sarcină ca, în afara înlesnirii solicitării propriu-zise, să obţină şi o cunoaştere, o înţelegere a esenţei şi conţinutului suferinţei care formează obiectul plângerii la medic. El va trebui să fie în stare să specifice ajutorul care este cel mai adecvat (în capitolul 8, în care este descris procesul de acordare a ajutorului de către medicul de familie, această problematică este tratată cu mai multă atenţie). Noi ne vom limita acum să constatăm că acordarea ajutorului poate să aibă loc în mai multe feluri.
b Dacă un pacient are acces numai pe timp scurt la medicul de familie, contactul poate rămâne limitat la una sau câteva consultaţii, doar pentru rezolvarea problemelor. Dacă însă un pacient are acces pe o durată mai lungă la acelaşi medic de familie, atunci este vorba de cele mai multe ori de ceea ce se cheamă un contact episodic, aceasta însemnând că există perioade în care nu sunt nici un fel de contacte între medic şi pacient, alternate cu perioade în care au loc contacte. Bineînţeles că în astfel de episoade pot fi probleme de naturi diferite. în variate episoade poate există acelaşi proces de rezolvare a problemei ca cel de la pct. a. De mare valoare este însă faptul că medicul de familie şi pacientul se întâlnesc în mod repetat în circumstanţe care se schimbă. Aceasta poate fi de importanţă pentru pacient pentru că el poate atunci anticipa din ce în ce mai bine conduita medicului de familie. Pentru medicul de familie este de foarte mare importanţă să folosească experienţele cumulative în prevenţie, diagnosticare şi tratament. Despre aceasta se va discuta mai târziu, mai pe larg.
c In unele cazuri, este vorba de o relaţie continuă. Aceasta este - de la sine înţeleasă - mai ales în cazul bolilor şi afecţiunilor cronice. în unele din aceste cazuri, medicul de familie acordă el singur ajutorul necesar.
O femeie de 40 de ani se doveseşte a avea o tensiune ridicată. Medicul de familie o investighează şi ajunge la concluzia că există o hipertensiune esenţială instalată. Ea este mai întâi tratată printr-o diminuare a sării din dietă şi o regularizare corespunzătoare a vieţii, iar apoi, şi cu medicamente. Pentru control, ea trebuie mai întâi să revină în fiecare lună, şi mai pe urmă din 2 în 2 sau din 3 în 3 luni, la medicul de familie.
In alte cazuri, se oferă ajutor continuu chiar şi după ce a avut loc o investigare şi tratare de către specialist.
Un bărbat de 50 de ani are diabet zaharat. El este, în acelaşi timp, cercetat de către specialist în legătură cu aplicarea sau nu a tratatamentului cu insulina. De atunci, el este în mod regulat sub controlul medicului de familie.
Se poate însă ca pacientul să fie ţinut sub control şi de medicul de familie şi de specialist, împreună.
O tânără de 20 de ani are boala lui Hodgkin, pentru care rămâne sub observaţia unui internist, dar şi medicul ei o urmăreşte. El face aceasta din raţiuni psihologice, dar alături de acestea, există şi motive decurgând din aceea că el poate să avizeze şi să funcţioneze ca un vademecum implicân-du-se în eventualitatea apariţiei de noi elemente.
O formă deosebită de acordare continuă de ajutor, căreia i se va da atenţie în capitolul 18, este urmărirea în cazuri mortale.
Până acum s-a vorbit de acordarea de ajutor unui individ. De multe ori însă, medicul de familie are de a face cu suferinţe şi boli ce apar sub influenţa schimbărilor în raport cu mediul înconjurător. Dintre acestea, schimbările în raport cu mediul de muncă, cu familia şi cu comunitatea din vecinătatea imediată sunt în mod deosebit importante. Comunitatea imediată (mica comunitate) şi, afortiori, familia, cad în sfera de observaţie a medicului de familie pentru că acesta face vizite la domiciliu şi, pe deasupra, datorită faptului că el este medicul altor familii (din comunitate). Medicul de familie este deci, în afara medicului unui individ, şi cel de/al familie(i) (vezi capitolul 12).
Pentru o bună înţelegere a medicinii medicului de familie este de asemenea important de subliniat faptul că medicul respectiv are implicit în îngrijire o populaţie stabilă. Din aceasta reiese o responsabilitate deosebită ce se prefigurează pe plan preventiv.
Sarcini preventive
O urmare a muncii în prima linie a serviciilor medicale (sănătăţii publice) este aceea că, între altele, respectivul vine în contact nemijlocit cu suferinţe şi simptome. Din aceasta decurge o foarte importantă sarcină pentru medicul de familie: identificarea timpurie a bolilor (diagnosticul precoce). în principiu, s-ar cădea să socotim acest lucru ca fiind de ordinul sarcinilor curative: este vorba de prezenţa unei boli, ca de pildă, identificarea timpurie a tumorii canceroase mamare. în alte cazuri însă, sunt prezente numai elementele prevestitoare ale unei boli fără ca boala însăşi să se fi instalat, ca de exemplu în modificările citologice cervicale. Atunci se poate vorbi într-adevăr de prevenţie. Ceea ce revine la identificarea în mod curent timpurie a bolilor este denumit prevenţie secundară.
Dacă medicul de familie este responsabil pentru starea de sănătate a pacienţilor care i s-au încredinţat îngrijirii, atunci se cade să ne întrebăm cât de departe trebuie să acţioneze şi câte categorii de acţiuni trebuie să întreprindă pentru a exercita diagnosticul timpuriu în practica sa Ceva mai încolo vom detalia această problematică.
Acum ne vom limita la a remarca faptul că măsura în care va îndeplini această îndatorire depinde de responsabilitatea pe care şi-o asumă şi de imaginea pe care el o are despre fundamentul medicinii medicului de familie. Cel puţin o parte a bolilor nu numai că el le poate vindeca în stadiul de germene, dar chiar le poate preveni. în astfel de situaţii se vorbeşte de prevenţie primară. Aceasta are în vedere boli infecţionase de diverse naturi, contra cărora este posibilă imunizarea pasivă şi activă (ca de pildă, contra tusei convulsive, tetanosului, poliomielitei, pojarului şi rube-olei). Pentru o serie de oameni este, în plus, indicată protecţia contra tuberculozei. De asemenea, se face imunizare contra gripei virale {influenta). Olandezii au de făcut, într-o măsură crescută, vizite, călătorii temporare în zonele tropicale, astfel că ei sunt imunizaţi şi contra bolilor specifice (ca malaria şi holera).
Alături de acestea, mai sunt posibile şi alte forme de prevenire. Mulţumită cercetărilor prenatale ale lichidului amniotic este posibilă detectarea timpurie a anormalităţilor genetice sau malformaţii ale fătului. Medicul de familie trebuie să intervină prin formularea unei indicaţii. Un medic poate lucra preventiv într-o măsură considerabilă prin a da sfaturi cu privire la stilul de viaţă şi obiceiuri (între altele, privind alimentaţia, consumul de alcool, fumatul, dormitul şi activitatea fizică).
în încheiere, alături de prevenţia primară şi cea secundară, se distinge şi prevenţia terţiară. Sub acest nume se va înţelege preîntâmpinarea urmărilor bolilor şi afecţiunilor. Se aspiră astfel la restabilirea cât mai deplină a funcţiunilor organismului şi, ca atare, este identică cu revalidarea.
Reglementarea/controlul naşterilor se înscrie de asemenea în sfera prevenţiei, dar este o activitate de cu totul altă natură. Aici nu este vorba de preîntâmpinarea bolilor. Reglementarea naşterilor intervine ca o sarcină a medicului de familie în virtutea faptului că mijloacele anticoncepţionale orale sunt de obţinut aproape numai pe bază de reţetă.
în Olanda, toate aceste forme de prevenţie nu sunt numai în sarcina exclusivă a medicului de familie. în realitate, sunt şi alţi factori care lucrează în sensul prevenirii. Organizaţiile de Cruce Roşie au în atenţie sugarii şi preşcolarii chiar şi în privinţa imunizării. Serviciile medicale comunitare vaccinează contra bolilor tropicale. Aşa-numitele aşezăminte spitaliceşti Rutger (care sunt numai asemănătoare spitalelor şi care sunt profilate pe consultanţă sexo-logică şi prenatală) avizează curent în privinţa controlului naşterilor. Medicii de scoli şi cei de întreprindere examinează copiii, respectiv salariaţii în vederea descoperirii din vreme a bolilor.
Aceste forme ale îngrijirii preventive s-au dezvoltat până la forma actuală printr-o evoluţie istorică. Birourile de consult au apărui prin acordarea de sfaturi mamelor cu privire la îngrijirea sugarilor de către asistentele de cartier (circumscripţie). Aşezămintele spitaliceşti Rutger au apărut alunei când reglementarea, controlul naşterilor era încă un tabu. Medicii de şcoală şi cei de întreprindere au fost atraşi în aceste funcţii din considerente de igiena şcolii, respectiv întreprinderii. Esenţial în munca preventivă a medicului de familie este însă faptul că el este singurul, unicul medic ce are ocazia de a duce împreună munca curativă şi cea preventivă. Cât de importantă este aceasta poate transpare din faptul că indicaţiile sale sunt adesea, în esenţă, asemănătoare (chiar identice) cu măsurile preventive pe care le adoptă în preîntâmpinarea bolilor.
Un bărbat de 65 de ani suferă de o afecţiune respiratorie cronică nespecifică. De aceea, pentru el, a face gripă reprezintă un risc suplimentar. El este de aceea indicat pentru o profilaxie contra gripei.
Medicul de familie este. mai mult decât oricare alt medic, în situaţia de a identifica din practică acele categorii de pacienţi care comportă un risc ridicat la una sau alta din boli. De la el este deci de aşteptat o atenţie deosebită exercitată prin intermediul metodei de supraveghere. Despre aceasta se va discuta mai încolo în această carie.
Semnalarea
Până acum am văzut că medicul de familie îndeplineşte îndatoriri în folosul pacienţilor individuali care s-au încredinţat îngrijirii lui, şi de asemenea, în folosul întregii populaţii. Medicul de familie are însă de îndeplinit şi datorii faţă de comunitate ca entitate.
Esie vorba mai exact de faptul că bolile şi suferinţele pot avea consecinţe pentru alţii, mai clar în cazul prezenţei bolilor molipsitoare, epidemice. Răspândirea acestora în comunitate se cade să fie preîntâmpinată, eventualele surse trebuie depistate şi trebuie luate măsurile necesare (de exemplu, vaccinarea unui grup de persoane, izolarea pacientului, contracararea răspândirii germenului bolii). Medicul de familie este, de aceea, obligat în mod legal să informeze autorităţile şi aceasta chiar şi în cazul în care există suspiciunea de apariţie a anumitor boli infecţioase epidemice.
Se mai poate ca medicul de familie să suspecteze dacă la unul sau mai mulţi pacienţi există anumiţi factori externi generatori de boală, de exemplu, efectele secundare ale unor medicamente şi apariţia unei intoxicaţii într-o anumită întreprindere. Atunci este necesar - chiar dacă nu este legal obligatoriu - ca medicul de casă să aducă la cunoştinţa "biroului de efecte secundare ale mijloacelor de tratament", respectiv, la cunoştinţa "inspecţiei muncii".
Mai puţin clară este îndatorirea medicului de familie atunci când, prin faptul că lucrează în prima linie, este confruntat cu un număr de factori sociali şi factori de stres care cauzează procese de îmbolnăvire, ca de pildă noxe de zgomot sau un climat deteriorat de muncă. Cel mai adesea, nu este de făcut altceva decât să se producă dovada că există o relaţie între prezentarea la medic sau/ şi boli, pe de o parte, şi acei factori sociali, pe de altă parte. Medicul de familie este primul, şi cel mai adesea singurul care poate semnala o posibilă legătură. Limitele între care sau de la care el va considera şi irata afecţiunile psihosomatice sau de all fel vor depinde însă de felul în care el este motivat şi de posibilităţile de care dispune. El poate, de exemplu, să (co)antreneze un medic de întreprindere sau un asistent social. Dacă el apreciază că trebuie să aibă loc transformări structurale în societatea sau mediul respectiv, atunci ele nu pot fi realizate de către el, şi deci trebuie întreprinse cu necesitate acţiuni cu caracter transformator. Un anumit medic s-ar putea să vrea să contribuie la astfel de schimbări. Medicul de familie practicant va trebui să caute acele forme de acordare a asistenţei pacienţilor individuali care să fie asociate cu cele acordate colectivităţii.
De asemenea, el trebuie să-şi asume responsabilitatea pentru maniera eficientă în care se luptă pentru introducerea schimbărilor. O posibilitate în acest sens este oferită de centrele de sănătate care stau în relaţie strânsă cu centrele de întreţinere a sănătăţii (de tipul asistenţei sociale) care pot contribui la schimbare prin cunoaşterea reciprocă a experienţei; acesle centre de întreţinere a sănătăţii pot, pe baza experienţei lor, să încurajeze şi să susţină cercetarea în adâncime şi chiar acţiunea. Nu este însă suficient. Este important ca medicul de familie să efectueze cercetare pe terenul respectiv; o persoană singură nu poate aduce transformări, dar poate foarte bine să demonstreze că acestea sunt necesare. Mai sunt posibile şi surprize. Aşa prezintă Rijpma6 un mare număr de suferinţe ale pacienţilor săi aflaţi într-o conlocuire tradiţională a mai multor generaţii într-un perimetru restrâns. Dintr-o cercetare întreprinsă pe 620 de cupluri maritale reiese însă că acea conlocuire de lip agrar nu ştirbeşte în nici un fel starea de sănătate şi reuşita marital(ă) a pacienţilor respectivi.
Este deci foarte riscant să bazăm o explicaţie pe elemente care, fiind adesea la îndemână, par să fie frecvente, deci cauzale. Pe de altă parte, nu întotdeauna se poate ca mai întâi să se efectueze o cercetare şi abia după aceea să se introducă schimbările necesare; acestea se pol petrece câteodată în contratimp. Fundamental este atunci ca medicul de familie să identifice tocmai relevanţa socială a suferinţelor şi bolilor şi să-şi ajute pacientul să devină conştient de aceasta. Dacă el reuşeşte ca pacientul său să capele o rezistenţă sigură la bolile şi afecţiunile care apar pe fond de stres, atunci el a atins deja o ţintă importantă. O asemenea abordare poate fi, în ultimă instanţă, mai eficientă decât multe activităţi politice sau sociale.\'
Conţinutul medicinii de familie |
sus |
Până acum am văzut că funcţia de primă-linie a medicului de familie este specificată de stabilirea sarcinilor, a îndatoririlor acestuia. Dar locul pe care medicul de familie îl are în cadrul ansamblului de servicii medicale este determinat şi de conţinutul muncii sale.
Cu certitudine, medicul de familie nu se diferenţiază prin munca sa de ceilalţi medici. El efectuează anamneză, investighează pacientul, cere să se facă testare completă (de laborator, rontgen, şi altele) şi încearcă să stabilească un diagnostic. în orice caz, el decide ce trebuie să se întâmple mai departe, ca de pildă instalarea unei terapii sau executarea a ceea ce este de aşteptat. Am văzut că, din alte puncte de vedere, medicul de familie se deosebeşte de specialist: el serveşte la formularea fermă a solicitării ajutorului, merge mai departe în eventualitatea că poate el însuşi rezolva problema, sau în eventualitatea că problema trebuie conectată serviciilor din prima sau a doua linie, sau că un ajutor profesional nu este necesar. în ultimă instanţă, conţinutul însuşi al muncii specialistului se distinge faţă de cel al muncii medicului de familie. Specialistul face uz de priceperea, calificarea lui de specialitate, dar şi de condiţiile de muncă specifice, care se află într-o dependenţă continuă.
O mare influenţă asupra acestei interdependenţe o are, între altele, preselecţia pacienţilor, adică posibilitatea însăşi de a decide prescripţia lui la un anumit domeniu sau tehnică, ţinând cont de tehnologia avansată pe care se bazează medicina şi de posibilitatea observaţiei şi tratamentului prin pătrunderea în ţesuturi sau organe. Prin analogie, medicul de familie se cade să împrumute calităţile de expertiză ale activităţii sale şi situaţiei în care munceşte, şi, pe această bază, să o dezvolte. Pe de altă parte, dezvoltarea capacităţii de expertiză trebuie dublată de un suport organizatoric şi trebuie create condiţiile dezvoltării ei ulterioare.
Vom încerca acum, în termeni foarte globali, să conturăm conţinutul medicinii familiei. Pentru o detaliere a problematicii, trimitem cititorul la raportul Caracteristici1\'. Lucrul în prima linie al serviciilor medicale are ca urmare faptul că medicul de familie trebuie să fie deosebit de larg orientat. Priceperea lui constă în a fi foarte cuprinzător, în timp ce priceperea specialistului constă în profunzimea specializării sale. De aceea, munca medicului de familie şi cea a specialistului se suprapun în mare parte, lucru care face atât de dificilă trasarea unei graniţe între terenurile lor de activitate. Si totuşi, aceasta este posibilă dacă diferenţele dintre ele sunt tratate ca centrale. în medicina familiei se pot identifica trei modalităţi de abordare care specifică ordonarea, sistematizarea datelor. în capitolele 9, 10 şi 11, se va discuta despre acestea, dar, pe scurt, câteva cuvinte în cele ce urmează.
Medicina cursului vieţii
în decursul timpului, un pacient îşi consultă medicul pentru variate necazuri şi apariţii ale unor semne de boală. Medicul de familie învaţă pe parcurs să cunoască modelul de reacţie al pacientului, atât din punct de vedere somatic cât şi psihosocial. Anumite aspecte ale istoricităţii vieţii vin în câmpul de observare al medicului. în ultimă instanţă, acesta nu este totuşi un tablou total, ci mai cu seamă unul episodic. Pe deasupra, contactele au loc în circumstanţe ameninţătoare pentru pacient. Codecisive în acest sens sunt caracteristicile fizice şi structura de personalitate.
Istoria vieţii unui pacient este mereu îmbogăţită cu noi evenimente care tulbură sănătatea. Pe de altă parte, aceste tulburări au particularităţile lor şi nu sunt determinate atât de tulburările trecute cât de caracterul, obiceiurile, factorii genetici şi experienţa de viaţă. Acest complex, în care o suferinţă sau o boală îşi face loc, îl vom numi "acele aspectele ale medicinii cursului vieţii care sunt cuprinse în medicina medicului de familie" (vezi capitolul 9).
Aspecte integrale
Medicul de familie este confruntat cu suferinţe şi semne de boală care depind de aspectele psihice şi sociale ale vieţii pacientului. De asemenea, medicul de familie observă că boala are influenţă asupra situaţiei sociale şi modului de trai al pacientului.
Datorită faptului că medicul de familie are de-a face în aceeaşi măsură cu suferinţe psihice ca şi cu suferinţe somatice, şi pentru că are o cunoaştere şi a mediului pacientului, el are posibilitatea de a aspira la o abordare integrală, în principiu, în cazul fiecărei suferinţe sau boli trebuie să fie antrenată şi atenţia acordată atât aspectelor somatice cât şi celor psihice şi sociale. O psi-hogeneză ar putea uneori să aibă nevoie de un tratament somatic (de exemplu, ulcerul duodenal); pentru o boală somatică, urmărirea psihosocială nu va fi de neglijat. Asupra acestor aspecte se va reveni. Vom menţiona totuşi unul acum. Am arătat deja mai înainte că aspectele curative şi cele preventive trebuie relaţionate. Acest fapt este în acelaşi timp şi un aspect al abordării integrale (vezi capitolul 10).
Aspectele medicinii de familie
Pentru că medicul de familie are adesea de-a face cu efecte ale interacţiunilor din interiorul familiilor, şi pentru că, adesea, el are ca pacienţi pe toţi membrii unei familii, el are astfel posibilitatea de a integra familia ca atare în modul de abordare şi tratament. Aceasta poate conduce la o anume modalitate de a privi, în cadrul căreia sunt identificate anumite legături dintre modelele de îmbolnăvire (vezi capitolul 11).
Prin poziţia specifică a medicului de familie în cadrul serviciilor medicale el are încontinuu posibilitatea de a acorda îngrijire integrală şi personală. Cele trei modalităţi de abordare de mai sus constituie tot atâtea unghiuri de vedere valabile.
Din unghiul medico-tehnic, se poate concepe o separare raţională a muncii medicului de familie faţă de cea a specialistului, deşi cel mai adesea suntem forţaţi să facem o separare arbitrară.
Medicul de familie se va orienta mai ales spre următoarele categorii de suferinţe şi boli.
a Boli ce pot fi diagnosticate sau/şi tratate fără utilizarea de mijloace tehnice. Medicul de familie trebuie să fie şi în posesia cunoştinţelor despre bolile care nu apar des, chiar dacă acestea abia dacă necesită un tratament simplu, sau chiar nici un tratament.
b Boli ce apar frecvent. Chiar dacă identificarea şi tratarea acestora ridică probleme, medicul de familie trebuie să aibă multă pricepere si în acest domeniu, ca de exemplu în cazul bolilor de inimă, circulaţie şi piele.
c Boli pentru care identificarea din timp este de mare importanţă pentru pacient, ca de pildă tumoarea canceroasă cervicală şi luxaţia congenitală de coapsă.
d Boli ce pot fi tratate de medicul de familie mai bine decât de un specialist, ca tulburările funcţionale, în cazul cărora este necesară o abordare integrală, sau boli fondate pe interacţiunea intrafamilială.
Dacă medicul de familie se orientează către aceste categorii de boli, atunci el poate contribui în mod eficient şi responsabil la funcţionalitatea primei linii a sănătăţii publice şi serviciilor medicale.
Condiţii ale efectuării muncii |
sus |
Dacă medicul de familie vrea să acorde ajutorul descris mai sus, atunci el trebuie să satisfacă o serie de condiţii. O atenţie anume este rezervată acestora în capitolul 12.
Medicul de familie trebuie să fie accesibil şi abordabil din punct de vedere organizatoric, geografic, financiar şi psihologic.
a Organizatoric. în principiu, medicul de familie trebuie să fie disponibil şi accesibil 7 x 24 ore pe săptămână. Fizic şi psihic, nici un medic nu poate face astfel. De aceea, trebuie căutate legăturile de colaborare prin care este garantată o disponibilitate permanentă.
b Geografic. Este important ca aşezarea clădirii în care se află cabinetul să nu fie prea departe de localizarea populaţiei practicii sale. Din punctul acesta de vedere există diferenţe între oraş şi sat, care vorbesc de la sine.
c Financiar. în prezent, datorită sistemului de asigurări medicale, nu mai există decât puţine impedimente, sau chiar deloc, în a consulta medicul. Această situaţie se poate însă schimba dacă se va cere asiguraţilor şi o "contribuţie proprie" (adăugată primelor obligatorii de asigurare), o propunere asupra căreia se mai discută încă. Din diverse cercetări8 reiese că. înfuncţie de nivelul scăzut al venitului pacientului, contribuţia proprie va avea un efect de amânare a solicitării ajutorului medical.
d Psihologic. Medicul de familie este o prezenţă şi o apariţie care poate predetermina măsura în care pacientul ia iniţiativa. El poate fi înclinat să ia în considerare numai suferinţele relevante pentru el din punct de vedere medical, şi poate de asemenea ca, funcţie de preocupările proprii, să se implice în anumite suferinţe sau nelinişti ale pacientului cu sau fără depăşirea domeniului acestora, ca de pildă în cazul discuţiilor despre sexualitate, avort, debilitate mentală sau moarte. Dacă însă ia în considerare de la început orice plângere, el facilitează vizibil relaţia medic-pacient. Aceasta nu înseamnă însă că medicul de familie este persoana indicată pentru a trata mai departe orice plângere; în al doilea rând, se poate ca o trimitere sau o auloîngrijire să fie recomandabile. în favoarea încurajării iniţiativei pacientului lucrează cunoaşterea reciprocă; în funcţie de durata mai lungă a cunoaşterii reciproce, solicitarea ajutorului este evaluată de medicul de familie într-un mod din ce în ce mai adecvat. Sau în termeni realişti, medicul nu se poate pronunţa întotdeauna asupra eventualităţii că schimbarea modelului de conduită al pacientului indică o schimbare a modului lui de trai; dar se poate ca modelul expectaţiilor medicului şi cel al expectaţiilor pacientului să se adecveze reciproc în cazul schimbărilor.
Medicul de familie trebuie să creeze condiţiile în care să poată fi oferită o îngrijire continuă.
Pentru aceasta este necesară o bună exercitare a practicii, organizarea opţională a orelor de consult şi a celor neprogramabile (în care pacientul se prezintă neanunţat), întreţinerea unui fişier medical bun şi a unei arhive9. Acestea sunt necesare şi în activitatea de diagnosticare timpurie.
De asemenea, medicul de familie trebuie să prevadă dotările, facilităţile care să garanteze colaborarea în interiorul primei linii şi colaborarea cu a doua linie.
In interesul unei îngrijiri bune şi din considerente decurgând din medicina de familie, medicul de familie trebuie să prevadă efectuarea vizitelor la domiciliu10. Acestea sunt o condiţie a calităţii îngrijirii în cazul bolilor acute, cronice, a pacienţilor ce zac la pat şi a muribunzilor, ca şi pentru obţinerea cunoaşterii aspectelor familiale.
Ca încheiere a acestui capitol, vom da câteva (definiţii ale medicinii medicului de familie. Aceste definiţii conţin, în mai mică sau mai mare măsură, aspectele şi caracteristicile descrise până acum.
Asociaţia Olandeză a Medicilor de Familie formulează următoarea definiţie: "Preluarea, asumarea responsabilităţii pentru îngrijirea continuă, integrală şi personală a sănătăţii celor ce i s-au încredinţat, persoane individuale şi familii. Asociaţia priveşte această îngrijire ca pe un produs rezultat din specificul ei şi care face posibilă prevenirea tulburărilor în sănătatea indivizilor şi familiilor".
Organizaţia Mondială a Sănătăţii" formulează o definiţie care face loc semnificaţiilor ocupaţiei de medic de familie în diferite părţi ale lumii: "Practica generală este linia de front a îngrijirii medicale şi, într-un fel sau altul, ea există în fiecare parte a lumii. Ca o regulă, ea nu este limitată la pacienţii cu o boală specifică în interiorul unei grupe de vârstă specifice. Ea este câmpul practicii medicale unde pacientul realizează în mod normal primul contact cu doctorul şi la care are acces direct. Scopul practicii generale este acela de a asigura îngrijire medicală continuă şi cuprinzătoare pentru individ, familie şi comunitate".
Definiţia medicinii de familie devine mai exactă prin intermediul influenţei caracteristicilor specifice serviciilor medicale din fiecare ţară. Astfel se prezintă definiţia dată de American Academy of General Practice în care se spune că medicul de familie poate chiar acoperi un teren specializat al medicinii. în SUA este posibil ca un specialist să funcţioneze şi ca "medic de familie"! şi într-o definiţie iugoslavă se precizează că ea va cuprinde şi aspectele publice ale serviciilor medicale. în mediul sătesc, medicul de familie are, cum se ştie, (încă) dificultăţi cu instalaţiile de apă, analiza fecalelor etc.
Nu mai prejos este definiţia dată de către Grupul European de Lucru12 care a fost considerată ca aplicabilă în ţări din vestul şi estul Europei. Aceasta sună astfel: "Practicianul generalist este un licenţiat în medicină, care acordă îngrijire personală, primară şi continuă indivizilor, familiilor şi populaţiei din practica sa, indiferent de vârstă, sex şi boală. Tocmai sinteza acestor funcţii este unică.
El va intra în contact cu pacienţii săi în cabinetul de consult, în casele lor şi, câteodată, într-o clinică sau un spital. Menirea lui este de a face diagnoze timpurii, de a include şi integra factorii fizici, psihosociali şi sociali în aprecierea pe care o face asupra sănătăţii şi bolilor.
El va formula o decizie iniţială asupra fiecărei probleme ce i se prezintă. Va prelua dirijarea continuă a pacientului cu boală cronică, recurentă sau mortală. Contactul prelungit înseamnă că el poate folosi oportunităţile repetate pentru a culege informaţii potrivite despre fiecare pacient în parte şi pentru a construi o relaţie de încredere pe care el o poate folosi în mod profesional.
El va coopera cu alţi colegi, medici şi nemedici şi va şti cum şi când să intervină cu tratament, prevenţie şi educaţie pentru promovarea sănătăţii pacienţilor şi a familiilor lor. El va recunoaşte că are, de asemenea, şi o responsabilitate faţă de comunitate".
Note la capitolul 2 |
sus |
NOTA 1. DIVERSITATEA SARCINILOR MEDICULUI DE FAMILIE ÎN DIFERITE ŢĂRI
Un mare număr de factori sunt decisivi în privinţa îndatoririlor pe care un medic de familie trebuie să le îndeplinească. în cele ce urmează se va trece în revistă o parte a acestor factori. Dar trebuie să se ştie că adesea aceştia se află într-o relaţie mutuală.
în primul rând, se poate constata o deosebire între popoare cu privire la aplicarea achiziţiilor moderne ale medicinii. Verdoorn13 a arătat că în Olanda a apărut o predispoziţie de a înlocui modalităţile de tratament din medicina populară cu cele moderne (numai) când a apărut o schimbare în mentalitate, şi aceasta s-a întâmplat atunci când modelul cultural tradiţionalist s-a tranzitat către cel modern-dinamic. Hofstee14, care a utilizai aceste noţiuni pentru a explica schimbările din comportamentul de control al naşterilor, numeşte diferenţa esenţială dintre cele două modele culturale ca fiind opoziţia la schimbare: "în modelul cultural tradiţional, judecarea propriei activităţi ca şi cea a altora se făcea conform unei norme venite din trecut. Totul trebuie să se petreacă aşa cum întotdeauna s-a petrecut. Schimbarea este, în ciuda naturii ei, o greşeală. Dacă, datorită împrejurărilor, omul este forţat să-şi modifice comportamentul, atunci el face tentativa de a motiva cumva această modificare ca pe o reîntoarcere la formele de comportament pe nedrept pierdute.
în modelul cultural modern-dinamic, schimbarea este, în principiu, evaluată pozitiv. Omul modern-dinamic crede în posibilitatea îmbunătăţirii prin intermediul schimbării şi este pregătit, în eventualitatea că el poate aduce o schimbare, să o cerceteze pe măsura valorii lui. Aceasta nu înseamnă că pentru el tot ce este nou este şi mai bine; unele consideraţii îl pot aduce la concluzia că vechiul a fost mai bun. El nu respinge noul ca omul tradiţional, numai pentru că este nou". Hofstee lasă deci să se înţeleagă că originea abordării de tip modern se află în Renaştere, şi că aceasta a luat forme de masă în a doua jumătate a secolului al XVIII-lea. Ea a pătruns în straturile înalte ale societăţii civile şi apoi s-a infiltrat încet şi în clasele de jos. Omul modem nu mai crede în supravieţuire şi, ca atare, nici spusele generaţiei vechi nu mai au trecere. Transferul cultural vertical (generaţia vârstnică-tânără) face loc unuia orizontal (în interiorul unei aceleiaşi generaţii). încrederea mai mare în propria pricepere a condus la o secularizare a comunităţii. Prin intermediul acestei evoluţii. în ultima parte a secolului al XlX-lea a apărut posibilitatea de a da o bază mai solidă celor ce se ocupau de igiena sugarilor ca să devină asistenţi de cartier. Aşa se face că la începutul secolul al XX-lea spitalul a pierdut multe din funcţiile lui originare. încrederea în tehnica modernă a făcut ca investigarea de specialitate să fie preferată.
Mari părţi ale Lumii a Treia se regăsesc încă înir-un model cultural (agrar)-tradiţional. Aceasta generează fenomenul de limitare în care este solicitai ajutorul profesional. încă destul de des vindecătorii tradiţionali sunt preferaţi, chiar dacă sunt vizibile, şi în această privinţă, schimbări rapide.
In Lumea a Treia, o anumită ocupaţie medicală abia dacă poate fi exercitată de către profesionişti pentru că aceştia sunt foarte rari. Această raritate face ca ajutorul să fie cerut numai in extremis. Profesioniştii din a doua linie lipsesc adesea cu desăvârşire astfel că medicina de primă-linie este singura la dispoziţie. Deci, în limitele acesteia trebuie rezolvate cât mai multe probleme cu putinţă. Lipsa de personal şi de bani face adesea imposibilă lărgirea sistemului. Uneori, o rezolvare a acestei situaţii este căutată în educarea şi iniţierea câte unui "asistent medical" care ar putea să funcţioneze în noua primă-linie15. Se încearcă de asemenea cuplarea şi înglobarea practicienilor tradiţionali şi a "herbariştilor" (utilizatori de ierburi curative). în Rusia mai există încă un fel de asistent medical care adesea este primul care are contact cu pacientul. Aceşti funcţionari au fost folosiţi în armată pe timpul Tarului Petru cel Mare şi erau aşa-numiţii "felceri" (în olandeză, o derivare de la "veldscheer" = bărbier).
Mai apoi, ei au exercitat această funcţie în rândul populaţiei. S-a încercai înlăturarea acestor funcţionari, dar nu s-a reuşii. Acum, ei mai lucrează încă în zonele unde sunt puţini medici şi ca asistenţi sanitari în fabrici, şcoli, posturi de prim-ajutor etc. Unii s-au axat pe o anumită tehnică (farmacie, rbntgen). Tendinţa de a introduce şi menţine "asistentul medical", încă prezent în unele oraşe din Slatele Unite, mai exact, în zonele rurale mari în care este lipsă de doctori, este remarcabilă.
Conţinutul muncii medicului de familie nu este, în unele cazuri, atât de mult decis de lipsa absolută, cât de lipsa relativă de medici. într-o serie de nuclee urbane din SUA a apărut o lipsă relativă de medici de familie datorită, printre altele, situaţiei de neîndurat din acele zone urbane. Medicii de familie care mai există încă nici nu fac adesea de serviciu după-amiezele sau nopţile şi reduc la minimum vizitele la domiciliu. Spitalele sunt adesea acelea care asigură satisfacerea cererii, via "camera de urgenţă", mai ales pentru situaţiile acute. Acum a apărut deja o specialitate: medicul-de-urgenţă.
De asemenea, reglementările organizaţiilor de sănătate sau tocmai lipsa acestor reglementări au o influenţă asupra îndatoririlor medicului de familie.
Iată câteva exemple în ace si sens.
a în fosta Germanie de Vest. Austria şi Belgia, un pacient poate consulta, în afara medicului de familie, şi un specialist, în mod direct (fără trimitere). Faptul are o influenţă suplimentară asupra muncii medicului de familie pentru că, între altele, el se află îritr-o poziţie de concurenţă faţă de specialist. Aceasta reprezintă o străpungere a eşalonării sistemului serviciilor medicale (vezi şi nota 5).
b In aceste ţări. chiar populaţia circumscripţiei nu este definitiv stabilită. Pacienţii poi cu uşurinţă să se plimbe de la un medic la altul, ceea ce influenţează negativ continuitatea relaţiei.
c Până nu de mult, în fosta Iugoslavie serviciile medicale curente erau înţelese ca fiind asigurate de către o echipă de trei medici: un pediatru, un medic de familie şi un medic obstetrician. Aceasta destramă ideea unei me-dicini de familie.
d în SUA este permis unor medici de familie să-şi trateze pacienţii într-un spital. Pe de altă pane, sunt internişti, chirurgi şi pediatri care funcţionează şi ca "medici de familie".
NOTA 2. TIPUL IDEAL
Tipul ideal esie o noţiune a cărei semnificaţie a fost imrodusă în sociologie de călre Max Weber. Este o construcţie elaborată prin sistematizarea raţională a caracteristicilor posibile ale unei existenţe, ale unui dat; mai exaci, caracteristicile reale ale unui dat anume sunt reduse la cele esenţiale, sunt esenţializate la extrem16. în fapt, tipul ideal este o construcţie teoretică ce se distanţează de variabilitatea nesemnificativă din realitate. Este un concept riscant pentru că de multe ori nu este în rezonanţă cu ceea ce există în mod real.
NOTA 3. PROCESUL DE PROFESIONALIZARE A MEDICULUI DE FAMILIE
Termenul "profesie"17 a fost pentru prima oară aslfel utilizat în Oxford English Dictionary în 1541; mai înainte de această dată, termenul era necunoscut. Caracteristicile distinctive ale profesiei constau, după Bloom (în afara celor deja menţionate) în aceea că persoanele respective formează un grup social aparte, distinct, şi în aceea că ei suni aslfel organizaţi încât codul formal de conduită este bine stabilii (ceea ce a făcut Societatea Regală Olandeză prin recunoaşterea normativă a Artei Medicinii). Bloom remarcă faptul că tocmai societatea modernă esie cea care este puternic orientată către o încurajare pe mai departe a profesionalizării; se observă apariţia continuă a noi grupe ocupaţionale care aspiră la profesionalizare (de pildă, asistentul social, psihologul). Bloom remarcă următoarele caracteristici ale unui proces de profesionalizare:
a Profesia îşi defineşte propriile scopuri ale educaţiei ei.
b Studentul într-o ocupaţie profesionalizată este educat într-o măsură mult mai puternică decât studenţii supuşi unui proces de socializare pentru alte ocupaţii.
c O ocupaţie profesionalizată este adesea legal recunoscută.
d Obţinerea diplomei şi acceptarea sunt limitate restrictiv de către colegii de profesie.
e Cele mai multe acte legislative cu privire la profesie sunt bine stabilite de călre profesia respectivă însăşi.
f Venitul, puterea şi prestigiul sunt mai înalte decât în cazul altor ocupaţii şi se poate pretinde de la studenţi un nivel mai ridicat profesional.
h Normele cu privire la exercitarea profesiei, care sunt determinate, de către profesie, sunt mai puternice, mai restrictive decât reglementările legale.
i Membrii unei profesii sunt mai puternic identificaţi ca atare decât e cazul cu cei ai altor ocupaţii.
j O profesie este mai cu seamă o "ocupaţie finală", în sens de "ocupaţie în sine". Omul este înclinat să-şi onoreze profesia, şi când este întrebat dacă ar alege-o iar răspunsul este, la o mare parte a celor chestionaţi, unul pozitiv.
Cum se poate observa, toate caracteristicile au implicaţii asupra relaţiilor sociale. Unii studenţi vor avea experienţa de a vedea că procesul de profesionalizare are loc în cazul lor în timpul muncii practice, clinice. Există o opoziţie crescândă la exclusivitatea profesionalizării. în viitor, va trebui să se analizeze consecinţele acesteia şi educaţia va trebui să fie adaptată în sensul diminuării gradului de exclusivitate. O mai bună înţelegere a dezvoltării medicinii ca profesie este oferită de V. L. Bullough.
Acesta indică de asemenea ca o caracteristică a profesiei faptul că medicii sunt înclinaţi în a delega pe alţii, în cazul unor activităţi extraprofesionale.
Van Hove-Baeck, care a mai fost citată în text, în studiul ei despre medicul de familie olandez, recurge la o abordare diferită, aceea a abordării segmentare, în cadrul acesteia, profesiile şi ocupaţiile sunt văzute ca o reţea de grupări ocupaţionale. Ele se află încontinuu în mişcare: se pot suprapune (structură arhitecturală), dar pot avea loc şi ca procese subsidiare (la fundaţii). Important este ca grupările ocupaţionale să nu se supună numai procesului (de mişcare, schimbare) subsidiar, ci să îndeplinească şi un rol activ în acest proces. Profesiile sunt deci, în acelaşi timp, şi grupări ocupaţionale care îşi formulează în siguranţă ceea ce este important pentru ele. Pentru aceasta este nevoie să se dispună de mijloace de putere. Astfel, de mare importanţă este că procesul de profesionalizare a medicului de familie din Olanda se dezvoltă prin a: a definirea ocupaţiei, b ridicarea calificării medicului de familie, c organizarea practicii medicului de familie, d lupta pentru importanţa lui socială, e diviziunea autonomiei profesionale.
NOTA 4. DEZVOLTAREA ISTORICĂ
La o bună înţelegere a medicinii familiei servesc şi unele date istorice. In vechime, a existat mult timp, în Mesopotamia, Egipt şi chiar în Grecia, preo-tul-medic. La popoare din Est denumirea a persistat mai mult în forma "şamanului", omul-medicament, sau omul cu medicamentele. în Grecia şi Imperiul Roman erau medici al căror statut era în general asimilat celui de artizan. De multe ori era considerată ca muncă de sclav. De la sine înţeles era faptul că erau mulţi necalificaţi care încercau să ajute în caz de boală.
O dată cu căderea Imperiului Roman a decăzut şi medicina antică. Abia în secolul al Xl-lea au apărut universităţi la care se putea învăţa medicină. în acest interval, atenţia s-a concentrat pe asistenţa de boală în mănăstiri. Asistenţa chirurgicală a fost lăsată în seama artizanilor, în cea a bărbierilor, uneori a unor executanţi pricepuţi la castrări, extracţii dentare, şi abia mai târziu a chirurgilor. învăţământul era artizanal, ordonai pe durata afilierii la un meşter din breaslă.
Cu trecerea timpului, a apărut o adâncire a diferenţierii între cei educaţi ne-academic: erau, printre alţii, medici de ţară şi medici de oraş, medici de armată, meşteri medicali de vapoare, meşteri obstetricieni, meşteri oftalmologi, farmacişti, dentişti şi vânzători de ierburi.
Ne-academicii primeau învăţătura de la un meşter la care mergea în ucenicie şi îşi primeau certificarea calificării, prin trecerea unui examen. în a doua jumătate a secolului al XlX-lea a apărut o situaţie confuză şi nesatisfăcătoare: se puneau probleme de competiţie, au apărut mari schimbări sociale, şi nivelul educaţiei nu mai era în concordanţă cu cel al exercitării meseriei. După zeci de ani de negocieri, sub Thorbecke, în 1865, s-a ajuns în sfârşit la o legalizare a exercitării meseriei de medic, rezultatul procesului educaţional fiind un funcţionar, care, de atunci a fost numit medic. Toţi aceşti medici trebuiau să primească aceeaşi educaţie universitară. De aceea, a apărut o poziţie de monopol care este inerentă procesului de profesionalizare. Numai mult mai târziu a început să fie privită critic această poziţie.
Baza unei astfel de uniformizări a educaţiei constă în ideea că ea ar putea face posibilă o perspectivă generală şi o coordonare a medicinii în totalitatea ei. Ea ar putea fi deci satisfăcută de către un singur tip de medic. De la început, aceasta a apărut ca fiind o iluzie. Explozia de cunoştinţe din ultimii o sută de ani şi dezvoltarea tehnologică au avut o influenţă în profunzime asupra medicinii. în plus, au avut loc dezvoltări economice deosebite care au făcut posibilă o sporită lărgire a potenţialului medical.
Aceste dezvoltări au însemnat şi o împingere către specializare. Necesitatea acesteia a apărui mai întâi la ramurile mai tehnice, specialităţile "chirurgice", apoi şi la cel de "interne". în 1890 erau 54 de medici în Olanda care îşi atribuiau titlul de "specialist"; aceştia reprezentau 3% din totalul medicilor. în 1910, acest număr s-a ridicat la 462. în 1978, erau 7 869 de specialişti în contrast cu 5 188 de medici de familie, în 1991, 6 378 medici de familie şi 12 477 specialişti, o proporţie deci de 34 la 66. Aceasta nu este în sine o proporţie bună: medicina specializată are o pondere prea mare.
Mulţi ani creşterea specializării medicinii s-a accelerat. Având în vedere ca nu a existai nici un mecanism central de dirijare pentru a pune în legătură dezvoltarea medicinii de primă-linie cu cea de-a doua linie, mulţi ani procesul s-a intensificat, astfel că medicina de specialitate s-a dezvoltai toi mai mult prin sine, iar cea a medicului de familie a rămas în urmă. Se părea că aceasta ar fi avut de îndeplinit în continuare un rol mai puţin important în acordarea de ajutor medical.
Faptul că medicul de familie, mai ales în Olanda, s-a menţinut alături de specialist a avut, între altele, următoarele cauze:
a Viaţa de familie în Olanda ocupă un loc central de mai mult timp faţă de alle ţări. Dar ş^i în această privinţă au apărut acum schimbări mari.
b în Olanda există o puternică predispoziţie de a introduce reguli stricte şi de a le respecta în aplicare: una din regulile unanim acceptate (după negocierea ei) este aceea că medicul de familie este singurul medic care vizitează pacientul acasă; un specialist ia în tratament un pacient numai după ce acesta a fost trimis la el de către medicul de familie.
c De însemnătate fundamentală a fost faptul că asigurările medicale obligatorii au susţinut aceste obiceiuri prin modul de onorare a plăţilor: un specialist îşi primeşte onorariul numai pe baza dovezii de trimitere completată de către medicul de familie.
d Se pare că solicitarea ajutorului medicului de familie nu este în declin, ci mai curând în creştere. Aceasta este în interdependenţă cu modelul de acordare a ajutorului şi cu modelul de morbiditate. Despre aceasta se va discuta mai mult în celelalte capitole. Cu toate acestea, medicii de familie au făcut o criză de identitate după cel de-al doilea război mondial. Ei au pierdui capacitatea de a vedea conţinutul real al medicinii medicului de familie timp în care şi-au pierdui şi încrederea în propria muncă. într-o astfel de situaţie, după Erikson18, omul este conştient de faptul că fiinţa umană, o combinaţie de potente realizate în trecut şi speranţe de viitor. într-o astfel de situaţie, trebuie să vrea să aleagă şi să facă din viitor un obiectiv. Va trebui să înveţe să conceapă descoperirea propriilor posibilităţi, şi să înveţe să accepte restricţiile impuse de propria capacitate şi de situaţia dată.
Un prim pas pe această cale a fost făcut de către un pionier în domeniul medicinii medicului de familie, J. T. Buma19. în lucrarea scrisă pentru obţinerea promovării a luptat mult pentru scoaterea acestei profesii din letargie şi a contribuit la înţelegerea că medicul de familie are sarcini specifice. Important este că el a susţinut că medicul de familie, alături deja de vechea îndatorire faţă de individ, are şi o nouă îndatorire ,,socială" pe care trebuie să o îndeplinească. "Dezvoltarea socială a adus cu sine faptul că medicul va deveni din ce în ce mai mult cel care va da avizul în probleme de sănătate şi boală, paralel cu creşterea numărului oamenilor neputincioşi care vor solicita din ce în ce mai mult ajutorul medicului de familie. în legătură cu aceasta, eu cred că. cu cât număml pacienţilor care se supun la tratament penau afecţiuni pur subiective creşte, îngrijirea sănătăţii psihice, mentale a populaţiei devine un teren de lucru din ce în ce mai important pentru medicul de familie". Inspiraţi de această lucrare, un număr de medici de familie au pus bazele organizatorice ale Asociaţiei Medicilor de Familie Olandezi în 1956. Scopurile programatice ale acestei asociaţii au fost ca, prin cercetare ştiinţifică, şcolarizare şi postşcolarizarea să promoveze dezvoltarea medicinii medicului de familie.
Fundamentul acestui program a fost convingerea că medicul de familie are de îndeplinit datorii specifice în sfera sănătăţii publice, datorii ce nu pol fi satisfăcute de nimeni altcineva .
Şi în alte ţări au avut loc progrese în acest sens. în Marea Brilanie de exemplu, în 1952 a luat fiinţă Colegiul Practicienilor Generalişti, iar în Statele Unite, câţiva ani mai târziu, Academia Americană a Practicii Generale. în acest sens, Olanda a deţinut până acum un loc avansat. Aceasta transpare, între altele, şi din faptul că al doilea profesor de medicina familiei din lume, funcţie onorifică ce s-a introdus din 1967, a fost din Utrecht (primul care a îndeplinit această funcţie a fost Richard Scott din Edinburgh). în anii care au urmat, această onoare a revenit tuturor universităţilor olandeze. Aceasta a fost deţinută şi de alte ţări. Acum în Anglia, majoritatea şcolilor de medicină au avut reprezentanţi în această funcţie. în Statele Unite se tinde de asemenea către aceasta, dar acolo rolul medicului de familie este încă incert şi în competiţie cu specializări de ordin general, ca medicina internă. Olanda a fost prima ţară care a introdus un învăţământ obligatoriu special pentru medicii de familie (în Utrecht în 1971, şi în tot restul ţării, în 1974). Anglia a făcut deja unele încercări experimentale de educare a medicilor de familie urmate, în 1981, de obligativitatea ei. Cam acesta este si cazul în Danemarca. Comunitatea Europeană obligă acum toate statele membre să introducă un stagiu postuniversitar pentru medici de familie de cel puţin doi ani.
NOTA 5. MEDICINA DE PRIMA LINIE
Construirea sistemului de servicii medicale (sănătate publică) pe diferite "linii-\' este foarte importantă pentru funcţionarea acestuia. Despre serviciile medicale din prima şi a doua linie se vorbeşte ca despre nişte eşaloane. Aceşti termeni sunt împrumutaţi de o manieră aproximativă de la strategia militară. Prima linie este linia frontului unde au loc primele confruntări cu duşmanul. Un eşalon este un serviciu al trupelor ce operează de sine-slătător, un serviciu ce este urmat de alte servicii.
Caracteristica principală a primei linii a serviciilor medicale este aceea că ele sunt direct accesibile solicitanţilor, fără alte intermedieri. Raţiunea construcţiei pe eşaloane este aceea că profesionalismul primei linii constă în a fi cât mai cuprinzător pentru a putea rezolva cât mai multe probleme de naturi extrem de diferite. Dacă o problemă continuă să se aculizeze, atunci ea duce la un mare consum de timp (terapie de familie), cere anume tehnici şi specialităţi (chirurgie) sau anumite condiţii (spitalizarea), însemnând implicarea asistenţei specifice celei de-a doua linii. Medicul de familie face deci o trimitere la un alt medic din a doua linie. Construcţia primei linii nu este concepută numai din motive raţionale, ci s-a înălţat astfel prin evoluţiile istorice, în plus, suprapunerile şi relaţionările inserează construcţia într-o reţea (arhitectură).
Dacă este vorba de o răspândire a calificărilor (capacităţii de expertiză) în interiorul primei linii, atunci colaborarea în ambele sensuri este justificată.
O serie de profesionişti din prima linie au posibilitatea de a face trimiteri la cei din a doua linie, alţii nu au această posibilitate. Persoanele din prima linie menţionate înainte sunt următoarele:
a Medicul de familie. El are posibilitatea de a trimite la servicii medicale foarte avansate din a doua linie. Mai sunt şi mulţi alţi medici care au un acces direct, dar accesul abia dacă priveşte unele subdomenii (specialităţi): medicul de întreprindere, medicul de stat (plătit, în serviciul organelor de stat regionale) şi medicul care activează la birourile de consultanţă. Pentru aceştia, specialistul nu este direct accesibil, cel puţin în Olanda. Trimiterile sunt restrictive din tradiţie, bazate fiind pe acorduri reciproce, şi se fac prin scrierea de către medicul de familie a unei trimiteri adresate specialistului, altfel specialistul nu va fi plătit. Mai înainte s-a arătat că această regulă nu există în toate ţările, ceea ce afectează arhitectura serviciilor medicale.
b Asistentul de cartier (circumscripţie). Acesta activează pe două domenii: prevenţia şi asistenţa. Asistentul de cartier este direct accesibil la birourile de consultaţii şi în folosul tuturor activităţilor preventive. Asistentul ajută la avizul şi la cererea medicului de familie. El nu poale face trimiteri direct la a doua linie.
Dar apar contacte de lucru între asistenţii-şefi din spitale şi cei de circumscripţie în privinţa asistenţei pacienţilor externaţi din spitale.
c Fizioterapeutul. Nici acesta nu are posibilitatea de a face trimiteri direct la eşalonul superior. în principiu, el este direct accesibil pacienţilor, dar onorarea costurilor serviciilor lui de către organele de asigurări medicale nu se face decât dacă acestea au fost efectuate la trimiterea medicului de familie.
d Moaşa (asistenta obstetrici ană). Aceasta poate fi consultată direct de către gravidă şi asistenţa pe care ea o acordă este independentă. Ajutorul medical este solicitat la medicul de familie prin intermediul ei, şi, în practică, ea se adresează adesea direct obstetricianului. în principiu, medicul de familie şi moaşa lucrează la concurenţă; foarte mulţi medici de casă se antrenează şi în asistarea naşterilor. în alte ţări (Danemarca, Anglia), medicul de familie şi moaşa lucrează în echipă. în Olanda, aceasta se întâmplă numai sporadic.
e Asistentul social. Acesta are în multe situaţii o altă poziţie în medicina de primă-linie. în afara puţinelor cazuri când e detaşat la un centru medical, el lucrează exclusiv în aşezămintele medicale. Este uzual ca el să lucreze într-o instituţie de asistenţă socială şi, în acest cadru, el este direct abordabil. Medicul de familie poate să-i trimită pacienţi. Având în vedere că aceste persoane sunt subsidiate şi sunt de resortul ministerului respectiv, nu există nici un impediment financiar în a-i consulta.
f Farmacistul joacă de asemenea un rol în serviciile din prima linie. El execută instrucţiunile medicilor (comunicate prin reţete), dar, alături de aceasta, el are într-o măsură crescândă o funcţie de avizare, atât a medicului cât şi a pacientului.
Prima-linie poate fi organizată în diferite feluri: toţi cei implicaţi lucrează independent unul faţă de altul din punct de vedere organizatoric sau în practici de grup în cadrul centrelor de servicii medicale. Despre aceasta se va mai discuta în capitolele următoare.
Medicul de familie îndeplineşte o funcţie centrală pentru prima linie. Aceasta este determinată de faptul că el este cea mai importantă persoană de contact cu a doua linie şi de faptul că în chiar interiorul primei linii, numai cu permisiunea sa se pot contacta alţi profesionişti.
A doua linie constă din specialiştii clinicieni. Dar şi o serie de specialişti din domeniul serviciilor psihice îndeplinesc o funcţie de a doua linie pentru medicul de familie (de exemplu, Biroul Pedagogic Medical, Serviciul Social-Psihiatric). Aceste instanţe au în serviciu şi specialişti. Totuşi, relaţia cu aceşti specialişti este altfel decât cea cu specialiştii clinici. Multe organe din sfera sănătăţii psihice sunt abordabile şi prin trimiteri emise de alţii şi, în plus. direct accesibile pacienţilor şi clienţilor. Aşa că acestea au o funcţionalitate atât pentru prima cât şi pentru a doua linie.
Câteva cuvinte şi despre a treia linie. în ochii unora, aceasta este reprezentată de spitale (ceea ce înseamnă că a doua linie revine medicilor din policlinici); după alţii, aceasta este reprezentată de spitalele categoriale (adică, specializate pe o anumită categorie de servicii, ca spitalul de ochi).
NOTA 6. DAUNE PROVOCATE (IATROGENE)
Ajutorul medical poate avea uneori urmări distrugătoare, de diferite naturi (greacă: iatros = medic; gennan = a produce, generare de):
a Multe medicamente se dovedesc a avea efecte secundare care adesea sunt de natură foarte gravă. La prescrierea lor, astfel de riscuri trebuie cântărite în raport cu necesitatea utilizării lor.
b O serie de metode de investigare, mai ales cele invazioniste, nu sunt fără riscuri. Tot cam astfel se poate considera şi şederea prelungită la pat care este de multe ori necesară. Dintr-o cauză sau alta, în SUA, deja 10% din totalul spitalizărilor au loc datorită vătămărilor sau afecţiunilor provocate de intervenţia medicală, iatrogene. în Olanda s-a raportat o cifră de aproximativ 5%.
c De o cu totul altă natură este vătămarea socială ce i se aduce cuiva care trebuie să se supună unei investigaţii şi este trimis la un specialist. Aceasta duce la o vizibilă pierdere din timpul de muncă.
d In sfârşit, este posibil ca prin investigări supraestimate şi consulturi sau tratamente nenecesare să se inducă pacientului ideea că ar fi vorba de o boală mult mai gravă decât e în realitate. Rolul pacientului (determinat sociologic) în astfel de situaţii poate fi mai mult decât necesar. Una din cele mai importante îndatoriri ale medicului de familie este aceea de a ajunge la o "prevenţie a rolului de pacient" (prevenirea necesităţii ca pacientul să fie obligat să joace un rol)20. Chiar şi procesul de fixare somatică se poate manipula21. Despre aceasta se va reveni în capitolul 11. Este deci de mare importanţă ca medicul de familie să lase să pătrundă în "canalul medical" numai acei oameni care, într-adevăr, au nevoie de ajutor.
NOTA 7. EFICACITATEA SERVICIILOR MEDICALE
Conturarea organizării serviciilor medicale a crescut în sens pozitiv şi s-a diferenţiat într-o mare măsură. Acestea sunt, între altele, urmări ale acumulării de cunoştinţe, aplicării tehnologiei şi ale prosperităţii ridicate. Diferenţierea face necesară conectarea din ce în ce mai multor tipuri de profesionişti, atât la nivel de sus cât şi la cel de mijloc (al cadrelor medii). Organizarea devine de aceea mereu mai complexă şi cere aplicarea ei la scară mare. Complexitatea generează însă şi birocratizare. Elemente distinctive ale acesteia sunt, printre altele, conducerea centrală şi ordinea ierarhică a funcţionarilor, un proces decizional care să urmeze reguli generale şi proceduri de rutină, informaţii scriptice şi de dosar şi o relaţie nepersonală (privată) între funcţionari şi public22. Solicitantul, care adesea se comportă emotiv sub ameninţarea încordării prin care trece, are în mod justificat nevoie de un tratament uman şi căldură. Persoanele individuale din interiorul sistemului pot oferi acestea foarte bine, dar de cele mai multe ori este vorba de o relaţie foarte fragmentară. Este adevărat că într-o mai mică măsură (din cauză că aici lipsesc aspectele tehnologice), dar şi în privinţa ajutorului psihosocial, birocratizarea îşi face loc.
In medicina familiei există orientarea şi necesitatea de a atinge grade superioare de organizare. Medicul de familie face uz într-o măsură crescândă de datele de laborator şi rontgen pe terenul diagnosticării. El trebuie să aibă grijă de o bună arhivare în condiţiile în care datele de specialitate sunt mereu tot mai multe şi el dispune de tot mai multe dintre acestea. Nevoia şi necesitatea de a colabora cu funcţionari din prima şi a doua linie conduce la formarea de legături de colaborare (reţele), practici de grup şi centre medicale (complexe de servicii medicale). Nevoia de individualizare duce la stabilirea serviciilor de după-amiază, noapte şi sfârşit de săptămână (week-end).
în cazul tuturor acestora este fundamental să se înţeleagă că relaţia interu-mană dintre pacient şi medicul de familie rămâne neameninţată. Structurile organizatorice trebuie să stimuleze această relaţie în mod corespunzător. Vom vorbi despre aceasta mai mult în capitolul 12.
Introducere
