Termenul pacient poate fi folosit in diferite moduri.
a Conform Marelui Dictionar de Medicina31, "pacient" este definit ca "cineva care este bolnav sau este sub tratament pentru o anormalitate de natura patologica". Aceasta definitie este prea restrictiva dintr-o serie de puncte de vedere si nici nu include corelarea cu folosirea ei in limba curenta.
b Weyel32 a cautat de aceea o alta formulare. Dupa el, cineva devine pacient dupa cum el insusi se adreseaza unui medic, deci si dupa cum el solicita ajutorul. A fi pacient este deci expresia unei relatii. Conform acestei definitii, nu este deloc neie ca un pacient sa sufere de o boala.In acest manual ne m folosi mai ales de aceste doua definitii ale notiunii de pacient.
Cuprins:
Comportamentul faţă de boală, comportamentul faţă de sănătate, comportamentul bolnavului |
sus  |
Prin comportament faţă de boală, Kasl şi Cobb33 înţeleg orice activitate întreprinsă de către cineva care se simte bolnav pentru a determina starea lui de sănătate şi pentru a găsi un remediu potrivit acesteia.
Ţinta comportamentului faţă de boală este aceea de a ajunge la refacere. Cele mai importante activităţi sunt reclamarea la medic a faptului de a nu te simţi bine (ceea ce este în fapt şi conţinutul cu care este înscrisă acea plângere), solicitarea ajutorului la membrii de familie, prieteni şi mai apoi la o instanţă profesională, care este în primul rând medicul de familie. Iată unele exemple în acest sens.
Un bărbat de 45 de ani se plânge soţiei că se simte gripat şi că deci nu se poate duce la lucru. Soţia îi spune să stea în pat şi să ia o aspirină.
O femeie de 20 de ani suferă, se plânge de durere mare de cap şi temperatură şi, de aceea, ei îi este frică de o meningită. Ea avertizează medicul de familie.
Prin comportament faţă de sănătate se înţeleg toate activităţile întreprinse de către cineva care. simţindu-se sănătos, le face pentru a preîntâmpina boala sau pentru a descoperi o boală în faza presimptomatică. Multe obiceiuri zilnice, ca spălarea pe dinţi sau folosirea de alimente sănătoase, sunt manifestări ale comportamentului de sănătate.
O femeie cere să i se facă la fiecare doi ani o electroencefalogramă pentru a permite descoperirea unei eventuale modificări a scoarţei cerebrale (stadiu premergător tumoarei canceroase cerebrale).
Un bărbat de 50 de ani cere măsurarea tensiunii globului ocular (intraocu-lare) pentru a descoperi din timp eventuala ridicare a acesteia, un glaucom.
Prin comportamentul bolnavului se înţelege acţiunea întreprinsă de cineva care se simte bolnav pentru a face să se simtă iar bine. Aceasta este conţinută în rolul îndeplinit din punct de vedere social despre care se va vorbi mai mult în capitolul 4 (dar şi în nota 3 de la capitolul 5).
Acestor trei noţiuni, Maas şi Vrijland le adaugă o a patra: comportamentul problematic. Despre acesta este vorba atunci când cineva se adresează medicului deşi problema nu este înregistrată ca fiind o boală, ca în cazul problemelor în căsnicie, acelora de relaţionare sau dificultăţilor întâmpinate în muncă.
Consultarea medicului de familie poate fi deci parte componentă atât a comportamentului faţă de boală (axat pe recunoaşterea şi tratarea unei boli), cât şi a comportamentului faţă de sănătate (măsuri preventive), şi a comportamentului problematic.
Perspectiva asupra prevenirii bolilor |
sus |
Dacă cineva vrea să obţină informaţii despre apariţia suferinţelor, bolilor şi semnelor de nesănătate la o populaţie, atunci ele sunt obţinute chiar de la populaţia respectivă prin intermediul. între altele, a aşa-numitelor intervievări medicale repetate. Asemenea cercetări sunt efectuate cu mare regularitate în Statele Unite ("investigare periodică medicală naţională" ) sub auspiciile Departamentului Statelor Unite pentru Sănătate, Educaţie şi Bunăstare. în esenţă, ei au de a face în astfel de cercetări cu toate problemele ce se pot releva prin anchete şi interviuri, printre care şi cu "sub-raportarea" (subestimarea statistică a non-răspunsurilor) ca urmare a faptului că oamenii uită repede suferinţele şi bolile. De asemenea, trebuie să se intervină asupra interpretării de către respondenţi a denumirii suferinţelor şi bolilor.
în Olanda, s-a efectuat odată o asemenea cercetare de către Bramlage34 în localitatea Zutphen, iar de către Moli van Charanie35 una constând în a cere să se ţină un fel de jurnal zilnic de formă contabilă de către un număr de femei căsătorite timp de doi ani, în care s-au înregistrai bolile şi suferinţele apărute şi tratamentul ce li s-a aplicat. Se poate obţine cunoaşterea prezenţei bolilor prin cercetarea medicală a populaţiei ce nu se prezintă la medic. Aceasta are loc, între altele, la selecţia pentru serviciul militar sau la selecţionări efectuate de întreprinderi. De asemenea, statisticile computerizate ale unei populaţii pe o boală anume (de exemplu, tuberculoza pulmonară sau cancerul pulmonar) pot face cunoscută existenţa asimptomatică a solicitării la medic. Contribuţia medicului de familie la această evidenţă statistică va fi descrisă în cadrul capitolului despre prevenţie.
Medicalizarea |
sus |
Termenul de medicalizare (am. "medicalizing"\') este împrumutai de la scriitori ca Zola36 şi Illich37. Miezul acestei noţiuni este acela că medicina devine o instituţie dirijată social. Medicul joacă în aceasta un rol central pentru că el dispune de dreptul de a rezolva ceea ce este boală, drept de la care preia şi putere.
Un medic de vapor a stabilit diagnosticul de apendicită la un pacient. Totuşi nu se prefigurează eventualitatea unei operaţii la bord. Căpitanul trebuie să acosteze la cel mai apropiat port la cererea medicului vasului.
Există însă întrebarea dacă medicalizarea este întotdeauna bună. Zola distinge patru aspecte ale (valorii) medicalizării.
a Există loc pentru lărgirea a ceea ce se consideră relevant pentru o bună practicare a medicinii. Aceasta înseamnă, între altele, că medicul are nevoie de informaţii din ce în ce mai numeroase despre aspecte foarte personale ale vieţii pacienţilor săi. Ele sunt necesare pentru o bună înţelegere a unei afecţiuni psihosomatice sau a unei abordări integrative. Aceasta înseamnă însă şi că medicul pătrunde tot mai mult în viaţa internă şi dă avize cu valoare de intervenţie care sunt tot mai decisive pentru configurarea totală a modelului de viaţă (de pildă, dietă, obiceiuri de viaţă, relaţiile întreţinute cu alţii).
b Medicina are controlul exclusiv asupra anumitor proceduri tehnice, care pot avea influenţă în modul de viaţă, cum este cazul cu controlul naşterilor, avortului, prescrierea de tranchilizante şi a altor mijloace de însănătoşire, şi schimbarea sexului.
c Medicina are acces la domenii tabu. Acesta este vizibil printre altele în domeniul obstetricii. înainte vreme, naşlerea era un eveniment natural, care îşi găsea loc în cercul, mediul casei. Acum, majoritatea crescândă a femeilor nasc în spital sub observaţie medicală. Tot mai puţine femei suportă naşlerea normală. Mutatis muiandis, acelaşi lucru este valabil şi la moarte; înainte se întâmpla acasă în mediul propriu; acum are loc tot mai mult în spital, înconjurată de aparatură şi numeroşi profesionişti.
d Comentariul şi judecata medicală asupra multor manifestări din societate, ca delincventa, alcoolismul, drogarea, divorţul, discriminarea, asedieri etc. joacă un rol crescând în conturarea conduitei.
e în afara acestor patru aspecte ale lui Zola. există încă un al cincilea important de a fi numit. Prin declararea unui pacient sau a unei boli, un medic poate interveni adânc în relaţiile de muncă şi poate aduce căi de rezolvare pe care societatea nu le poate prevedea dinainte.
Procesul de medicalizare constă pe de o pane în creşterea continuă a capacităţii tehnice a medicului şi, pe de altă pane, în faptul că nevoia de medicalizare creşte de asemenea mereu.
Unul din cele mai mari riscuri ale medicalizării este acela că, de exemplu, prin tratament medicamentos, probleme ale declarării incapacităţii de muncă şi avortului rămân acoperite, neevidente pentni ceea ce s-ar putea fundamenta pe baza lor. Medicina ajută la adaptarea oamenilor la situaţii care presupun dificultăţi de adaptare, adaptarea putând fi un semn al sănătăţii. Din aceasta nu trebuie să se tragă concluzia că medicul nu ar trebui să exercite nici o influenţă asupra evenimentelor din societate. Dimpotrivă, tocmai prin poziţia lui, el poate detecta multe abuzuri sociale. Funcţia lui de semnalare (vezi capitolul 2) este deci extrem de importantă.
Clasa de mijloc |
sus |
Conform indexării termenilor din lucrarea Viaţa socială pe roate faţetele ei (Groenman, S. J., ed., Assen, 1958), cineva ocupă o poziţie în cadrul standardului olandez aproximativ de mijloc fără ca semnificaţia termenului "poziţie (în)" să fie sesizată. Cu alte cuvinte, există o masă foarte eterogenă între poziţia de elită şi cea a muncitorilor manuali, care cuprinde atât pe oamenii de mijloc după standardele vechi cât şi după cele noi, şi uneori şi pe muncitorii şcolarizaţi, calificaţi. Prin "poziţia de mijloc după standardele vechi" se înţelege categoria oamenilor care nu primesc o salarizare, adică artizani, comercianţi şi alţi oameni de afaceri (de sine-stătători); o categorie aparte este formată de ţărani. Prin, "poziţia de mijloc după standardele noi" se înţelege categoria oamenilor care nu sunt de sine-stătători, adică funcţionari şi angajaţi; uneori, şi practicienii profesiilor libere sunt număraţi în această categorie (medici, avocaţi etc).
Faza premedicală privită din unghiul de vedere al ştiinţelor sociale |
sus |
Introducere
Cercetarea fazei premedicale, care este perioada ce se scurge între constatarea unei suferinţe şi consultarea medicului38, este un rezultat al studiului întins pe mulţi ani asupra noţiunilor de "sănătate" şi "boală" aşa cum a avut acesta loc în cadrul medicinii şi sociologiei.
Suntem conştienţi că dalele cantitative asupra utilizării dotărilor conform indicatorilor uzuali în serviciile medicale dau numai o imagine limitată a ceea ce constituie apariţia afecţiunilor şi stărilor de disconfort în cadrul unei populaţii. Aceasta reiese de exemplu din faptul că cercetările cuprinzând întreaga populaţie şi investigaţiile repetate pun în evidenţă probleme de sănătate care nu sunt reprezentate în informaţiile deţinute de medic39.
In plus, studiile ce analizează variabilele de dependenţă faţă de utilizarea dotărilor arată că utilizarea acestor dotări şi consumul medical nu rezidă numai în faptul că apar modificări medico-biologice în organism. Noi am putut constata că în mod regulat un mare număr de oameni constată funcţionalitatea lor pe durate neregulat de lungi sau scurte. Numai o parte a acestor (dis)funcţionalităţi neregulate ajunge în atenţia medicului40.
în cazul afecţiunilor de natură acuiă, sunt variabile care se corelează cu cele ale simptomelor, ca de pildă gravitatea afecţiunii determină rapiditatea cu care se solicită ajutorul medical41. O mare parte a suferinţelor care solicită medicul nu sunt însă de natură acută, cum sunt suferinţele de care se plâng oamenii în caz de tulburări uşoare, răceli, oboseală etc. In cazul acestor suferinţe, variabilele care nu sunt de tipul medico-biologic contribuie într-o mai mare măsură la determinarea deciziei de a consulta medicul, decât variabilele medico-biologice42.
în această notă anexă se va explica care sunt variabilele care contribuie la decizia de a consulta sau de a nu consulta medicul. Schematic, ambele categorii pot fi ilustrate ca în figura 3-3. Pe durata de timp t1, este constatată o suferinţă de către un număr de oameni. Pacientul A decide într-o primă instanţă să nu consulte nici un medic. Aceasta nu exclude că poate fi totuşi vorba de o formă de comportament de consum medical cum ar fi automedicaţia, reguli de viaţă etc.
Suferinţele dispar cu trecerea timpului (boli auto-limitative). Pacientul B şi pacientul C decid amândoi să consulte medicul, dar pacientul B face aceasta într-un interval de timp mai scurt decât pacientul C. Atât în cazul pacientului B cât şi în cel al pacientului C este vorba de o fază premedicală, ele se deosebesc numai în durată. Pacientul D rămâne să suporte suferinţa fără a consulta medicul. în toate aceste cazuri poate fi vorba de un "comportament de consum medical", indiferent dacă medicul de familie a fost sau nu consultat. într-o cercetare empirică, faza premedicală este considerată a fi durata până la vizita la medicul de familie (în figura 3-3, pacienţii C şi D). Tabelul 3-6 face cunoscută relaţia dintre durata fazei premedicale şi natura începutului suferinţei43.
în clasificarea suferinţelor şi simptomelor din tabelul 3-6 s-a ţinut seama cât mai mult posibil de felul în care ele au fost prezentate la consult sau cererea de ajutor de către pacienţi în propriile lor cuvinte. S-au diferenţiat astfel: a durere; b un disconfort, o jenă undeva, fără să fie vorba de durere, ca de pildă mâncărime, tuse şi altele asemenea; c apariţia de semne care nu cauzează durere sau disconfort, ca de exemplu amenoree, un "nodul" pe sân; d probleme care nu au de a face cu boala, de exemplu probleme decurgând
din anticoncepţie.
Acest tabel ilustrează cu claritate că oamenii nu se hotărăsc imediat să viziteze medicul de familie, îndată ce au simţit sau remarcat ceva. O jumătate din pacienţii cu "durere" sau "disconfort" par să aştepte cel puţin două săptămâni. Aceasta este valabilă în măsură egală pentru pacienţii cu durere ca şi pentru cei cu senzaţii de disconfort. De remarcat este faptul că 11 din 19 pacienţi cu probleme de sănătate au aşteptat mai mult de două luni.
individul A /---------------- ->
individul B /-
individul C /-
individul D /-
/-
->
. t2 t3 cursul timpului
Tabelul 3-6
Durata fazei premedicale în relaţie cu natura începutului suferinţei(lor) (N = 242).
durata fazei durere disconfort semne de probleme total
premedicale fără ..boală" de
durere fără durere. sănătate
disconfort
7 o zi sau mai puţin
2 între 2-3 zile
3 între 4-8 zile
4 1-2 săptămâni
5 2 săpt. -o lună
6 1-2 luni
7 peste 2 luni
total 100 107 17 19 242
Dacă ne întoarcem la figura 3-3. atunci se pune următoarea întrebare. De ce anume sunt determinate comportamentele "pacienţilor" A. B, C şi D? De ce merge pacientul B mai repede la medic şi de ce pacientul D nu merge deloc? Motivele acestora pot fi importante pentru relaţia de acordare a ajutorului de către medicul de familie pacientului, mai exact în privinţa suferinţelor care nu sunt de natură acută, dar care pot fi indicative pentru ceva grav (mai exact, suferinţe funcţionale şi începutul unor afecţiuni cronic-de-generative).
Cunoaşterea acestor motive face posibil răspunsul medicului de familie Ia întrebarea: de ce vin aceşti pacienţi la mine în acest moment, şi cum pol să-i ajut să-şi rezolve cât mai bine problemele? De cele mai multe ori, însuşi pacientul nu poate răspunde Ia această întrebare, astfel că medicul de familie trebuie singur să obţină această informaţie.
în următoarea parte a textului se va trata de o manieră analitică variabilele ce intervin în luarea deciziei de a solicita ajutorul medicului şi forma pe care o are comportamentul faţă de boală. în acord cu Kasl şi Cobb, vom defini comportamentul faţă de boală ca: o conduită preluată de o persoană care se simte bolnavă, pentru a defini starea ei de sănătate şi pentru a descoperi un remediu potrivit. Principalele activităţi sunt plângerea şi căutarea de consult la rude, prieteni şi la cei profesionalizaţi în probleme de sănătate44. După aceea, va interveni medicul.
Trei modele, explicative ale variabilitatii în comportamentul faţă de_boală.. 0 Modelul social-psihologic este bazat pe perspective social-psihologice care transpar în două variabile mai importante45:
a valoarea pe care un individ o dă ajungerii la un rezultat;
b perceperea de către un individ a probabilităţii ca un anumit comportament să ducă la rezultatul dorit.
Acest model a fost utilizat la origini de către Hochbaum pentru a explica comportamentul faţă de sănătate şi comportamentul preventiv. Apoi, Rosenstock şi Kegeles46, Kasl şi Cobb l-au extins pentru a explica comportamentul faţă de boală47. Modelul stabileşte că probabilitatea ca un individ să manifeste un comportament faţă de sănătate sau unul faţă de boală este selectat de:
a măsura percepută a caracterului ameninţător al unei afecţiuni;
b măsura atractivităţii comportamentului.
Ad absurdum a) Măsura percepută a caracterului ameninţător al unei afecţiuni este determinată de:
- importanţa preocupărilor pentru sănătate ale unui individ
- gravitatea percepută a acelei afecţiuni (ca şi, de exemplu, urmările sociale). Ad absurdum b)
Măsura atractivităţii comportamentului este determinată de:
- probabilitatea percepută că un comportament va duce la rezultate preventive şi curative;
- creşterea costurilor pe care comportamentul le aduce cu sine, comparativ cu a nu întreprinde nimic şi consecinţele acestui fapt;
- experienţe anterioare cu dotările, serviciile medicale.
Pentru explicarea comportamentului faţă de boală, Kasl şi Cobb au adăugat două grupe de variabile, şi anume "durerea şi dificultatea simptomului" şi "necaz psihic". Până la acest moment, nu sunt încă studii proiectate să cerceteze sistematic relaţia dintre şi din interiorul grupelor de variabile, şi influenţa lor asupra comportamentului faţă de boală. Studii axate pe comportamentul de amânare la pacienţii cu cancer (întotdeauna retrospective) fac totuşi posibilă emiterea de presupoziţii despre relaţiile dintre aceste grupe de variabile. Sunt evidenţe că măsura pe care simptomele şi/sau posibilele afecţiuni o reclamă cu privire la caracterul lor ameninţător nu se află în legătură lineară cu durata amânării consultării medicului.
Ameninţarea provoacă frică, anxietate şi măsura fricii depinde şi de condiţia psihică a individului. Se consideră în general că o ameninţare moderată este cea mai efectivă în a reclama de la oameni o reacţie rapidă.
In privinţa măsurii atractivităţii, putem stabili că cu cât este mai mare atractivitatea unei forme de conduită - manipulare, cu atât mai rapidă va fi adoptarea unei conduite - comportament. Această atractivitate va fi mai mare funcţie de faptul că un comportament este apreciat ca ducând la rezultatul dorit şi în funcţie de cât de pozitive au fost experienţele avute deja. Cu cât un simptom este mai dureros sau dificil, cu atât mai repede se va căuta ajutorul medical, dacă această formă de manifestare este descrisă ca ducând la ţintă (orientată către atingerea scopului).
Un al doilea model, mai dezvollatvde a explica deosebirile în consumul medical esie modelul social-cultural. în acest model explicativ, două grupe de variabile sunt importante:
a cunoaşterea, atitudinea, valorile şi normele specifice pe care oamenii le au cu privire la boală şi sănătate;
b relaţiile dintre individ şi oamenii din jurul lui la care caută sfatul şi părerea, şi relaţiile dintre oamenii din jurul său din "sistemul de referinţă la amatori".
Freidson a folosit deja aceste variabile ca factori de diferenţiere a consumului medical la diferite populaţii48. El a stabilit că interpretarea suferinţelor şi a comportamentului ce decurge din acestea este determinată de valorile şi normele, de atitudinea şi aspectele de cunoaştere cu privire la boală şi sănătate care sunt în uzanţa unui anumit grup social. Măsura solidităţii relaţiilor din acel grup determină stringenţa controlului social asupra comportamentului, indiferent dacă acesta este sau nu în acord cu aşteptările membrilor acelui grup (structura socială). Măsura în care concepţiile dintr-un grup social se deosebesc de cele ale profesiei medicale sunt determinate prin intermediul legăturii lor cu faptul pentru ce anume suferinţe este consultat medicul (cultura). Cu cât concepţiile sunt mai corespunzătoare cu cele ale profesiei medicale, cu atât mai mare este numărul afecţiunilor care ajung sub ochii medicului şi cu atât mai repede este consultat el.
Suchman a studiat într-o cercetare concluziile lui Freidson O parte a studiului său s-a implicat în comportamentul de aşteptare. Acesta a fost cercetat prin studierea comportamentului acelora care sufereau recent de boli grave (137 pacienţi) în diferite stadii ale comportamentului faţă de boală. El a constatat următoarele:
a cu cât erau mai dureroase şi mai supărătoare simplomele, cu atât mai repede se consulta medicul;
b oamenii care nu abordau boala mai ştiinţific subevaluau gravitatea simptomelor şi semnelor de boală, şi aşteptau mai mult până la consultarea medicului;
c oamenii dintr-o structură socială solidă vorbeau mai mult cu ceilalţi despre simplomele lor în vederea unei "validări de fond a bolii lor":
d oamenii dintr-o structură socială mai puţin solidă vorbeau mai puţin cu alţii despre simptomele lor; dacă aceasta se întâmpla lotuşi, atunci era pentru a căpăta informaţii asupra ajungerii la comportamentul dorit.
Discutarea cu alţii conduce în al treilea rând la comportamentul de amânare, iar în al patrulea rând ea grăbeşte consultarea medicului.
Cercetarea lui Suchman şi replica ce i-a fost dată într-o cercetare a lui Reed Geertsen şi alţii50 au furnizat o certă susţinere a ipotezelor lui Freidson. Manipularea unui număr limitat de variabile psihologice şi social-culturale aduce însă o limitare a posibilităţilor explicative pentru diferenţierile din comportamentul de consum medical al pacienţilor.
In ultimii ani s-au făcut mereu încercări pentru a stabili "scheme de variabile" în care variabilele din mai sus descrisele concepţii teoretice au fost combinate cu, de exemplu, variabilele care depind de dotările medicale. Aceste încercări au condus la dezvoltarea unui model de comportament pe care zeci de cercetători îl folosesc în acest moment51.
Acest model este bazat pe patru grupe de variabile care intervin în consultarea medicului:
a variabile demografice cum sunt vârsta, sexul şi educaţia; b înclinatia.câtre consum a individului, prin care se înţelege complexul de elemente deţinute sau create de către individ într-o mai largă sau mai restrânsă măsură pentru a apela la consumul medical, de exemplu, disponibilitatea de a reacţiona la semnele de boală, abordarea tradiţională sau modernă a bolii, perceperea gravităţii, credibilităţii etc.;
o asemenea înclinaţie se manifestă atunci când este vorba de un anumit episod de boală;
c posibilitatea care duce la consum; aceasta înseamnă disponibilitatea diferitelor forme de consum medical din punct de vedere material şi nematerial, de exemplu, categoria asigurării medicale, accesibilitatea, problema dacă oamenii pot lipsi de la serviciu, ajutorul medical acordat mamei dintr-o fa-milie-,(cu copii mici), comportamentul comunicativ al medicilor etc.
d nevoia de consum; aceasta este trăirea subiectivă a gravităţii şi multitudinii semnelor de boală şi a cât de rău se simt pacienţii.
Modelele de mai sus vor fi utilizate pentru a explica varietatea comportamentelor faţă de boală. în acest text ne vom limita la comportamentul care are loc în faza premedicală: comportamentul de amânare, expectativă.
Comportamentul de amânare este cel care are loc după constatarea unei suferinţe până la consultarea medicului în legătură cu această suferinţă. Acest comportament se poate diferenţia în funcţie de durată (durata fazei preme-dicale), interpretarea simptomelor, consultarea altora, automedicaţia etc. Noi am arătat în tabelul 3-6 că durata fazei premedicale poate varia de la câteva zile la câteva luni.
Un factor important care intervine în această variaţie este frica; suferinţele reclamă în general anxietate. Măsura gravităţii percepute şi posibilităţile de a ajunge la o terapie determină într-o măsură importantă frica ce însoţeşte suferinţele. Dacă există posibilităţi de terapie, atunci frica reclamată în mod normal este mai mică decât atunci când nu se întrevăd posibilităţi terapeutice. Alţi factori care influenţează formularea fricii sunt, de exemplu, teama de tratament, spitalizare şi părăsirea temporară a muncii. Influenţa acestor sentimente asupra comportamentului este ambiguă; câteodată ele au o influenţă adecvată, alteori ele duc la un comportament de expectativă cu toate urmările pe care le presupune acesta.
Cobb şi alţii au atras atenţia asupra acestor două tipuri de reacţii la frică, în funcţie de care au deosebit două grupe de oameni: cei ce au învăţat din experienţă "să-şi utilizeze frica asemeni unui mecanism de organizare pentru a se potrivi într-un fel inteligent şi controlat cu orice îi ameninţă, în opoziţie cu aceia a căror frică este orientată şi care o utilizează în conştientizarea preventivă a acceptării ameninţării tinzând către a fi demobilizaţi de frica de a fi negativist"\'.
Pentru înţelegerea felului în care diferite variabile lucrează asupra comportamentului de amânare/aşteptare al pacienţilor, figura 3-4 dă o imagine schematică a influenţei numeroşilor factori asupra reacţiei psihologice la constatarea simptomelor corporale care pot desemna o evoluţie gravă, şi asupra comportamentului care urmează. Din figura 3-4 reies doi factori de mare însemnătate, şi anume cunoaşterea şi mediul social apropiat (Cassee).
Cunoaşterea influenţează în primul rând măsura în care este reclamată anxietatea, frica, pentru că numai prin intermediul cunoaşterii se poate înţelege posibilitatea de terapie, mai ales la diagnostic formulat repede. In al doilea rând, cunoaşterea este un indicator al unei abordări mai raţionale din punctul de vedere al multor probleme de viaţă.
Influenţa mediului social înconjurător este considerat de noi ca al doilea factor important. Se pare că un medic abia dacă este consultat înainte de a vorbi despre aceasta cu alţii. Diferite cercetări au găsit un procentaj al acestei constatări ce variază între 64,5% şi 74%53.
Booth şi Babchuk disting o nevoie de suport emoţional şi una de informaţie tehnică drept raţiuni pentru consultarea altora54. Membrii familiei nucleu şi ai celei lărgite (mai ales partea femeiască) sunt căutaţi pentru a oferi suport emoţional, în timp ce cunoştinţele şi prietenii care au avut experienţe personale cu dotări medicale specifice (specific înseamnă, aici, la care se poate adresa eventual date fiind simptome Ie) sunt consultate în special din nevoia de informaţie tehnică.
Din aceste cercetări reiese că nefamilişti, văduvi, divorţaţi, vârstnici, oameni cu statut social-economic scăzut vorbesc mai puţin cu cei din mediul lor despre suferinţele lor înainte de consultarea medicului decât ceilalţi. Din cercetarea lui Touw şi Brouwer reiese că 82% (n = 129) din subiecţi se sfătuiau cu membrii de familie lărgită înainte de a consulta medicul de familie55. Aceasta depinde însă mult de structura socială în care trăieşte subiectul (vezi mai sus datele legate de modelul social-cultural).
Urmărirea de către medic
Ce semnificaţie are cunoaşterea descrisă mai sus pentru asistenţa oferită de medic? în primul rând, credem că medicul trebuie să înţeleagă frica pacientului. El trebuie să cunoască ce înseamnă suferinţa pentru pacient. El trebuie să aprecieze dacă pacientul este înfricoşat de eventualitatea că se petrece ceva grav şi dacă frica este corelată cu afecţiunea pentru care cere ajutorul. Aceasta este necesară în baza faptului că pacienţii care cunosc mai multă frică amână mai mult vizita la medic, dar o fac totuşi destul de des şi cei ce trăiesc o mare senzaţie de a nu se simţi bine56. Medicul trebuie să ia în serios această frică şi aceasta se poate numai dacă el întreabă în mod explicit pacientul în această privinţă. Există o mare probabilitate ca avizele să nu fie urmate dacă mai întâi nu s-a înlăturai frica.
Un al doilea aspect pe care medicul trebuie să-I trateze cu atenţie în diagnosticare şi urmărire terapeutică este presiunea mediului social. In paragraful anterior s-au dat câteva date despre situaţiile care duc Ia un comportament de amânare mai lung sau mai scurt. O să adăugăm că unele categorii de oameni, ca necăsătoriţii şi văduvii, datorită faptului că vorbesc mai puţin cu cei din mediul lor, cunosc o mai lungă durată a fazei premedicale.
Aceste categorii formează deci grupul-de-risc în privinţa solicitării ajutorului. Mai exact, dacă este vorba de suferinţe care pun în pericol viaţa, aceste grupe sunt expuse riscului pentru că au o mai lungă perioada de amânare, deci nu există un tratament timpuriu. Acest factor este de asemenea important pentru urmărirea de către medic pentru că mediul social intervine în a juca un rol în măsura în care terapia este urmată. El trebuie să aibă în vedere şi dacă mediul susţine pacientul în suportarea bolii, sau dacă această boală este interpretată realist (nici supra-, nici sub-apreciată) şi dacă aceasta nu constituie un impediment în aplicarea terapiei (de exemplu, concepţii de reţinere de la medicaţie).
Un al treilea aspect important pentru urmărirea de către medic este relaţia dintre diferite tipuri de suferinţe care conduc la diferenţierea duratei de amânare. Cel mai repede este solicitat medicul de către aceia care au o suferinţă ca urmare a unei infecţii, traume, otrăviri, răceli şi gripe. Suferinţe care presupun căile respiratorii, răceala şi gripa fac parte însă dintr-un grup de afecţiuni pentru care medicul este consultat într-o mai mică măsură. Aceasta indică faptul că amânarea în cazul acestor afecţiuni duce până la renunţare (vezi schema, pacientul A), pentru că acestea sunt în general suferinţe de scurtă durată.
Amânarea pe durate mai lungi se petrece în următoarele afecţiuni: evoluţii tumorale, alergii, boli metabolice (de metabolism), boli de sânge, de nervi, boli ale aparatului locomotor, dureri de mijloc, dureri de cap şi oboseală. în afara alergiilor şi poate a bolilor tumorale, acestea toate sunt boli ce pot evolua destul de încet şi presupun numai puţine simptome vizibile în stadiile de început57.
în încheiere vrem să ne orientăm atenţia asupra influenţei automedicaţiei ca parte componentă a autoîngrijirii. Succedarea întrebărilor cu privire la automedicaţie poate fi formulată destul de uşor. Astfel, pentru medicul de familie este important să ştie:
a formează automedicaţia o alternativă a consultului?
b ce forme ale automedicaţiei foloseşte pacientul?
Ad absurdum a) Dunnell şi Cartwright au constatat că automedicaţia formează o alternativă a consultului pentru adulţi, dar nu şi pentru copii. Ea este mai exact o alternativă pentru suferinţe ca durerea de cap, durerea în gât şi la începutul unei boli. Rezultatele obţinute de Dunnell şi Cartwright au fost verificate într-o cercetare olandeză; aceasta a reconfirmat o puternică interdependenţă între consult şi automedicaţie.
Nu s-a constatat nici o dependenţă între durata de amânare şi automedicaţie. Trăirea faptului de a fi sănătos este puternică în a influenţa alternativa dintre automedicaţie şi consultarea sau nu a medicului: în funcţie de cât este trăită sănătatea ca înrăutăţită, ca expresie a stării prezente de sănătate, o tulburare cronică sau un număr de suferinţe în totalitatea lor, care creează nevoia de mijloace de vindecare, tendinţa este de a se apela la consult din ce în ce mai mult şi de a recurge la automedicaţie mai puţin.
Ad absurdum b) Din grupul pacienţilor care s-au autoîngrijit, o mare parte (cea 77%) au utilizat medicamente. Restul s-au axat pe alte modalităţi de auto vindecare, ca odihna la pat, băi de abur, masaj electric, rămânerea acasă şi alte asemenea58. Medicamentele utilizate au fost cumpărate din propria inţiativă de la farmacii şi drogherii (ceea ce presupune numai medicamente ce se pot vinde fără reţetă): uneori, au fost folosite medicamentele prescrise de medic în perioade anterioare care nu au fost consumate integral (ceea ce contează pentru fenomenul de încredere în terapie).
Mai exact, ultimele date conţin informaţii foarte esenţiale pentru medicul de familie. Utilizarea regulată de mijloace de vindecare în faza premedicala poate influenţa medicaţia pe care el ar vrea s-o prescrie.
Deţinerea de medicamente poate fi un avertisment pentru faptul că în anumite cazuri au fost administrate prea multe medicamente în raport cu durata terapiei şi nu în ultimul rând, pentru cum este înţeleasă încrederea în terapie a pacientului. Deseori, pacienţii întrerup terapia pentru că suferinţa încetează şi nu mai este văzută necesitatea de a utiliza medicamentele. Influenţa mediului apropiat joacă şi ea un rol în acest sens. în cazul automedicaţiei, medicul trebuie să se gândească la cei din mediul pacientului care-1 pol decide la a folosi mijloace de vindecare. Fiecare medic a avut cel puţin o dată de a face cu avizele altora şi cu scuza "acest medicament mă ajută foarte mult".
Cele arătate mai sus nu au pretenţia de a oferi un tablou total a ceea ce intervine în faza premedicala. Acestea s-au selectat însă din spectrul de date culese empiric care au fost dezvoltate pe baze teoretice în ideea de a căuta explicaţii ale comportamentului de boală, acelui de amânare, expectativă etc. Pentru mai multă informaţie în această materie, vă trimitem la literatură.
Definiţii ale unor noţiuni
O variabilă este o noţiune variabil operaţionalizată.
O noţiune variabilă este o noţiune pentru care se pot gândi valori diferite. De exemplu: sex, vârstă şi altele asemenea.
A face măsurabilă o noţiune variabilă este numită "operaţionalizarea" acelei noţiuni.
Un model este utilizat în acest text ca principiu de ordonare. Noi am stabilit astfel ce variabile sunt importante pentru fiecare model în funcţie de concluziile teoretice.
Ce este sănătatea ? |
sus |
"Ce este sănătatea\'?"\' este o întrebare la care este dificil de răspuns în condiţiile în care fiecare poate să-şi facă o idee proprie. Pentru cineva, sănătatea înseamnă a putea face tot ce vrea: muncă, spon etc. Pentru un altul, sănătatea înseamnă să nu fie bolnav. Sănătatea poate fi trăită şi ca libertatea de a dispune de mecanismele spirituale care pot deseori duce la comportamente nedorile dacă sunt tulburate. Noţiunea de sănătate poate fi definită într-o mulţime de feluri. Din punctul de vedere al sistemului serviciilor medicale există nevoia de a beneficia de o definiţie a sănătăţii. Scopul serviciilor medicale este de a veghea la a vindeca cât mai multe boli cu putinţă. Intenţionăm deci să folosim cercetările ştiinţifice care s-au ocupat de noţiunea de sănătate atât din punct de vedere biologic cât şi din acela al ştiinţelor sociale. Kuiper5y distinge trei motive ale obţinerii unei definiţii a sănătăţii:
a un motiv practic: a da cea mai generală direcţie a activităţii sistemului de servicii medicale/sănătate publică:
b un motiv ştiinţific operaţional: fiindcă noţiunea se aplică în cercetarea experimentală;
c un motiv antropologic: căutarea unei formulări care să fie cât mai apropiată de felurile de a fi ale oamenilor cu care avem de a face.
Pe parcurs vom apela la o definiţie sau o descriere care ne poate fi de folos în direcţii orientative pentru medicul de familie. Dacă ne grăbim să ajungem la o definiţie, există riscul de a irece peste aspecle importante ale sănătăţii fără a le trata. De aceea am vrea mai întâi să facem câteva remarci în cadrul motivului antropologic. Astfel, vom urma unele aspecle evidenţiate de Kuiper, împrumutând în acelaşi timp idei de la Fortmann60 şi Levinas61.
In primul rând sănătatea are de a face cu rămânerea (voită) în viaţă. în general, fiecare aspiră la o durată a vieţii şi la o anumită calitate a existenţei. Durata şi calitatea sunt, inerent omenesc, ameninţate. în lumea vestică, ameninţări din trecui au făcut loc altora. înainte vreme exista grija pentru pâinea zilnică şi se trăia sub ameninţarea lipsei de mijloace de primă necesitate ale vieţii, o situaţie în care se mai află încă o mare parte a lumii. Boli apărute ca urmare a subalimeniaţiei sau alimentaţiei neadecvate, cum este pelagra sau avitaminozele şi aprotenimiile. nu mai confruntă oamenii din vest; apar însă alte forme ale alimentaţiei neadecvate, ca boli ale colonului datorate alimentaţiei sărace în substanţe esenţiale sau supraalimentaţiei.
Boli molipsitoare ca tuşea convulsivă, difteria, tifos şi tuberculoza nu mai sunt pe scară mare; ele pot fi preîntâmpinate prin mijloace preventive sau pot fi limitate. Modelul de morbiditate din ţările dezvoltate este determinai în mare parte tocmai de astfel de boli; boli de bătrâneţe şi cele care apar în relaţie cu vârsta şi alimentaţia nu mai apar în lumea vestică decât în foarte mică măsură. In lumea vestică, omul este ameninţat de alte lucruri. în primul rând de urmările negative ale prosperităţii societăţii (supraalimentare. alimentare greşită, fumat, alcoolism şi accidente de circulaţie). Şi convieţuirea la scară socială mare are urmări negative, ca anonimitatea în întreprinderi, înstrăinarea muncii, birocratizarea societăţii. O mare ameninţare o constituie poluarea pământului, a^ aerului şi a apei, si reducerea ameninţătoare a materiilor prime şi energiei. în sfârşit - dar nu mai puţin important - este ameninţarea distrugerii atomice prin arme atomice sau accidente ale centralelor atomice. Modelul de boală din Africa de Sud este foarte ilustrativ pentru diferenţa care există acolo între grupele înalt dezvoltate şi cele subdezvoltate din punct de vedere economic şi tehnic. Astfel, în această ţară decesul perinatal pe 1 000 de născuţi vii este, după o scalare a lui Sadie*2, după cum urmează: albi 22, asiatici 40, oameni de culoare 130 şi africani 140.
Măsura în care este vorba de subalimentare sau alimentare greşită este de observat. între altele, şi în numărul de cazuri de "boala cvasului" (aproienimie + lipsă calorii). în 1967 au fost înregistrate următoarele cifre absolute de aprotenimie: albi 7, asiatici 12, oameni de culoare 1046 şi africani 765. Aceasta se va aprecia în comparaţie cu felul în care este compus poporul sud-african. adică: albi 17,5%, asiatici 2,9%, oameni de culoare 9.4%, şi africani 70,2%. Cifrele penixu tuberculoză la I 000 de locuitori, pe categoriile de populaţie numite mai înainte sunt astfel: 34,9; 436,5; 204,9 şi 460,7. Dr. F. L. Wollston (superin-tendent la spitalul Sf. Mihail din Kuruman, Africa de Sud) a raportat un mare număr de suferinzi de aprotenimie, pelagră, scorbut, scabie, şi o mulţime de urmări dezastruoase ale pojarului şi vărsatului de vânt la copii cu deficienţe proteinice. La populaţia albă acestea nu apar aproape deloc. Medicul de familie care lucrează deci în mijlocul populaţiei africane ne-albe este confruntat cu un alt model al bolilor decât cel ce lucrează cu populaţia albă.
Sănătatea are de a face şi cu ceea ce dă sens existenţei. Viaţa trebuie să ducă la împlinirea a ceva dacă este trăită cu sens. Există un spectru larg al scopurilor omeneşti. Pentru unii, există un înalt scop, pentru alţii numai unul minor. A da sens depinde de valorile şi normele pe care omul ca om le recunoaşte şi conform cărora trăieşte. Esenţial în acest sens este ca omul să recunoască faptul că nu trăieşte numai pentru sine. Omul poate deveni om numai în relaţie cu alţii. Omul nu îi poate înţelege pe ceilalţi decât prin contactul cu ei. Numai astfel poate omul să ajungă la propria înţelegere şi la cea a altora, privind propriile posibilităţi şi limite. Celălalt nu este un obiect, ci o condiţie a propriei existenţe trăite şi conştientizate. Din aceasta decurge şi o responsabilitate pentru celălalt care este, în acelaşi timp, o responsabilitate pentru sine.
Sănătatea demonstrează a avea o relaţie strânsă cu libertatea. Fără libertate într-un grad cert, sănătatea nu este de gândit. Libertatea poate fi blocată de existenţa unei boli; ea poate sta în calea împlinirii de a fi om. Libertatea spirituală poate de asemenea să obstrucţioneze prin faptul că sentimente, dorinţe, interdicţii şi pasiuni care există în adâncurile noastre nu se pot manifesta conform dorinţei şi voinţei noastre. Sănătatea cere deci nu mai mult decât o conectare "normală" la afectele conştiente.
Sănătatea aduce cu sine faptul că omul este în stare de a avea o viaţă conştientă, de a avea perspectivă asupra propriilor capacităţi, de a identifica propriile obstrucţii şi a interveni asupra acestora. Sănătatea înseamnă deci şi că omul recunoaşte la ce anume este conectat. Prin aceasta este posibilă înţelegerea de către sine a oamenilor nefăcând abstracţie de ceea ce ei fac.
Sănătatea are de a face şi cu timpul. Omul trebuie să aibă timpul de a deveni fiinţă umană. Pentru aceasta este nevoie de o durată de dezvoltare care se încheie la moarte. Sănătatea înseamnă deci creşterea către deplinătate şi starea adultă. Aceasta înseamnă de asemenea că omul s-a dezvoltat ca om în istoricitatea sa. Există deci, conform lui Vesldijk63, o adânc înrădăcinată nevoie de a aduce în interdependenţă trecutul cu prezentul. încrederea (în sine şi în alţii) se formează în timp şi leagă "ceea ce a devenit omul" cu "ceea ce a fost în trecut omul şi ceea ce nu mai poate preţui". Aceasta cere o abordare plină de dragoste a lumii, a sinelui şi a altora, şi este condiţia de a desfiinţa graniţele către alţii şi cele care stau în calea propriului fel de a te privi.
Dacă asimilăm perspectiva de mai sus, atunci putem descrie sănătatea ca a fi-total (diferit de sensul sfânt, sfinţit). Fortman spune că mai este un pas către conturarea noţiunii de sănătate: este posibil să te simţi liber prin a nu fi dominat, condus de pasiuni, frică şi altele de acest fel. Aceasta numeşte el sănătate. Este, după el, vorba de o mai deplină libertate când omul acceptă să nu fie condus de multe determinante, de restricţii atât fizice, corporale, cât şi spirituale. Dacă omul a devenit atât de liber încât să spună da la aceasta, deci la propria neînchidere, atunci nu mai este vorba de sănătate, ci de "bunătate gratuită, sfinţenie ca voinţă umană şi de ultima expresie a totalităţii pe care fragmentarea şi-o asumă".
Este ceea ce s-a spus mai sus semnificativ pentru medicină\'? Se pot extrage de aici direcţiile de acţiune ale funcţionalităţii serviciilor medicale? Eu cred că da, deşi aceasta reclamă o operaţionalizare dificilă. Este convenabil să se descrie a fi-total (egal cu tine însuţi) prin identificarea a trei aspecte.
a a fi-total în propria istorie;
b a fi-total în propria existenţă;
c a fi-total în lume.
Aceste trei aspecte dovedesc a fi într-un consens cert cu caracteristici specifice ale medicinii medicului de familie: medicina medicului de familie este relaţionata cu istoria precedentă a pacientului, medicina medicului de familie, ca medicină integrală şi ca medicină de familie. în relaţia duală, reciprocă în care se găsesc toate acestea, felul în care Levinas descrie reflectarea fundamentelor acestora constituie pentru noi următorul lucru. "Celălat nu este mai întâi un obiect pe care să-1 înţelegem, ci, ca urmare, cineva cu care vorbim. Ambele relaţii (subiect - obiect, subiect - subiect) se întrepătrund. Altfel spus: înţelegerea celuilat nu este separată de faptul că se vorbeşte cu acesta" Celălalt este, în acelaşi timp, obiect şi subiect. Aceasta caracterizează şi relaţia dintre medicul de familie şi pacient. Amândoi se află într-o relaţie interpersonală în care însă medicul are datoria de a privi la celălalt, de a-1 studia, de a trage asupra lui şi de a-1 trata (în sens larg). Toate aceste activităţi sunt determinate reciproc de relaţia intersubiectivă în care se află amândoi.
Ameninţări ale sănătăţii |
sus |
Pe parcurs am evidenţiat ceea ce în mod predilect cauzează bolile. Aceasta a necesitat formarea de noi teorii asupra apariţiei bolilor. La rândul lor, aceste teorii au determinat orientarea cercetărilor în anumite direcţii, pentru găsirea anumitor cauze ale bolilor. Formularea teoriei şi descoperirea cauzelor sunt deci interdependente. Formarea teoriilor nu este independentă de contextul cultural în care acestea apar.
Van Peursen64 distinge trei faze ale evoluţiei istorice: cea mitică, cea ontologică şi cea funcţională.
Prima fază numită mitică este caracterizată prin aceea că omul ştie că a intrat în acţiune prin forţele care-1 înconjoară, de care ajunge să fie dependent. Din oglindirea acestui fapt se trage semnificaţia magică a bolii. Boala este indusă de forţele care activează în natură, forţe ce au fost personificate în vechime în zei. Boala apare deci din cauze mistice, prin voinţa zeilor, prin încălcarea unui tabu, prin desconsiderarea riturilor. Tratarea bolilor constă deci în combaterea demonilor, făcând uz de forţe magice, vrăjitoreşti, iar prevenirea bolilor se poate face, printre altele, prin utilizarea unui fetiş. Boala şi păcatul erau deci corelate. Eliberarea de gândirea magic-demonică s-a petrecut abia o dală cu viziunea iudeo-creştină asupra naturii.
Prin aceasta a învăţat omul că el este deasupra naturii, că a primit sarcina dumnezeiască de a o stăpâni şi conduce şi nu numai de a i se supune. In cursul secolelor, gândirea magică nu a dispărut în întregime: Pascal mai credea că durerea este o pedeapsă pentru un păcat, Osbon pretinde în timpul nostru că boala vine de la diavol.
Faza ontologică este caracterizată prin posibilităţile de care dispune omul de a acumula cunoştinţe. Iniţial, el s-a eliberat de puterile nefondate care conduceau viaţa şi moartea. Apoi, acumularea de cunoştinţe a devenit chiar un scop în sine. în această fază o mulţime de teorii ale naturii bolilor au fost formulate, iar medicina s-a dezvoltat ca o ştiinţă modernă.
Faza funcţională este caracterizată prin tendinţa de a studia părţile în mod corelat, de a ne întreba mai puţin dacă semnele sunt şi mai mult care este sensul lor. în faza anterioară atenţia era orientată mereu către detaliu, acum este omul în totalitatea lui şi în totalitatea schimburilor cu mediul său cu mult mai mult obiectul interesului.
Dezvoltările moderne ca cea a medicinii integrale, a medicinii de familie şi a gândirii multicondiţionale sunt tot atâtea invitaţii la abordare funcţională.
Celei trei faze sunt în fapt tendinţe principale. Rădăcinile fazei ontologice şi ale celei funcţionale se găsesc în trecutul îndepărtat. Aşa ajunge Edwin Smith în mileniul al treilea înainte de Cristos la vestitul papirus din Egipt care poate fi socotit ca un document al unei foarte pragmatice abordări a bolilor. In gândirea ştiinţifică de azi, faza ontologică şi cea funcţională sunt considerate apropiate şi fiecare are valoarea ei. Nu trebuie pierdut din vedere că tocmai sincretismul (a face uz de teorii de diferite naturi şi, în consecinţă, de abordările lor practice) a caracterizat activitatea multor clinicieni.
în trecutul îndepărtat, bolile aveau cauze "naturale". Bolile infecţioase, bolile datorate insuficientei alimentări şi boli datorate frigului sau căldurii sunt exemple în acest sens. Bolile de această natură erau drastic reduse. Acum există mult mai multe boli care sunt generate de fundamentele modelului cultural curent. Rousseau era de părere că bolile sunt cauzate mai ales de faptul că ne-am îndepărtat de ceea ce este natural şi necesar spre o direcţie care este nenaturală şi duce la abundenţă. Cu certitudine, în cazul bolilor aşa-numite de civilizaţie, factorii care contribuie în mod deosebit la apariţia lor sunt modul de viaţă, alimentaţia şi alţii asemenea (să ne gândim de pildă la bolile de inimă şi de circulaţie).
Se cade pe drept să se acorde interes situaţiei sociale care dispune deja de autoritate de drept. în cadrul acestei note, este însă vorba despre ceva deosebii, şi anume despre întrebarea cât de mult influenţează dezvoltările sociale sentimentul de a nu te simţi bine, sau cât de mult se influenţează unele pe altele.
Aceasta din urmă influenţă nu trebuie cu necesitate (în sens strict) să conducă la boală, dar va duce sigur la un comportament cu care medicul de familie este mai devreme sau mai târziu confruntat, printre altele, pentru absenteismul de la lucru, solicitatea ajutorului lui sau al altor cadre medicale. Experimentarea tulburărilor stării de sănătate poate rămâne cu totul în afara câmpului de vedere al medicului. La sfârşitul socotelii reiese că medicul de familie stă singur pe vârful aisbergului. Pentru a putea înţelege într-adevăr bine acest vârf este nevoie să se dispună de o adevărată cunoaştere a părţii care se află sub apă. Ce caracteristici sociale pot contribui la boală?
Schimbări rapide.
Una din cele mai caracteristice particularităţi ale societăţii prezente este faptul că schimbările din toate domeniile au loc într-un tempo foarte rapid. Aceasta are în vedere şi domeniile muncii, timpului liber, modelul de consum, relaţiile interpersonale.
Dezvoltarea ştiinţei şi tehnologiei se desfăşoară atât de rapid, încât cunoaşterea se perimează foarte repede. Aceasta are ca urmare, între altele, faptul că experienţele trecute nu mai pot în timp avea aceeaşi valoare de utilizare. Acestea trebuie transformate şi adaptate noilor situaţii. Faptul este valabil atât pentru aspectele tehnice, cât şi pentru cele organizatorice şi umane.
Transferul cultural de la o generaţie la alta rămâne totuşi valoros, dar acesta nu va privi şi valorile tradiţionale. Transferul cultural are sens dacă se transmit moşteniri culturale relevante. Astfel se manifestă deosebirile dintre generaţii. Tinerii au înţelegere mai mare faţă de schimbări şi sunt mai supli în a le adopta; vârstnicii au o concepţie mai critică îfi a deosebi valorile aparente de cele adevărate. Acestea toate cer însă o relaţie între oameni care nu este de la sine-înţeleasă, o distanţare critică a ceea ce există faţă de ceea ce apare, o alegere conştientă dintr-o multitudine de posibilităţi. Aceasta înseamnă că se schimbă chiar modelul normelor şi valorilor. Dintr-o cercetare asupra schimbărilor social-culturale65 reiese printre altele că, în perioada 1965-1970 şi 1970-1975, concepţiile au devenit mai puţin tradiţionale faţă de perioada precedentă.
Schimbările par să intervină la grupurile de vârstă mai tânără (mai precis, la cei mai tineri de 40 de ani). Grupurile situate în sfera superioară a societăţii îşi schimbă mai mult semnificaţia decât cele aflate mai jos cu privire la o serie de aspecte (legate de egalitate sau inegalitate în convieţuire, libertate, credinţele tradiţionale şi intervenţia conducerii de stat).
Pentru mulţi oameni este foarte dificil să ţină pasul cu ritmul schimbărilor. Dintr-o cercetare asupra stresului reiese că ritmul cu care intervin schimbările este el însuşi o cauză de stres (vezi capitolul 5). în ceea ce priveşte mediul, rezultă că mediul familial şi cel de muncă sunt într-o măsură importantă determinante pentru felul în care ne simţim. în următoarele două paragrafe, ne vom ocupa de acestea
Condiţiile de muncă
Societatea de acum se caracterizează prin progrese în toate domeniile importante. Pentru început, prosperitatea a crescut repede în timp scurt. Astfel rezultă din nivelurile consumului care. pe cap de locuitor (1975 = 100), din 1965 până în 1977 au crescut de la 70 la 107. Au crescut mai ales nivelurile de consum la bunurile de uz îndelungat66. Caracterul de consumator al olandezilor nu reiese clar numai din aceste cifre, ci şi din expansiunea comerţului şi a modului de a face reclame.
Paralel, este certă o reducere a locurilor de muncă în timp ce populaţia de profesionali apţi de muncă va creşte (1978-1981, cu 96 000 om/ani). Se pare că procentajele de participare la categoriile profesionale ale bărbaţilor din toate grupurile de vârstă descreşte, mai ales la grupa 15 până la 19 ani, şi 60 până la 69 de ani. Aceasta înseamnă că populaţia profesională ne-activă va creşte şi prin contribuţia femeilor căsătorite care vor să participe la procesul de muncă.
Trebuie să se realizeze că la cifrele absenteismului de boală şi la cele privind WAO (Legislaţia pentru Incapacitate de Muncă) se adaugă şi o parte a şomajului. O parte a cifrelor de absentare din motive de boală şi WAO sunt dependente de condiţiile de muncă. în Raportul Social şi Cultural se trage concluzia că procentul de oameni care nu lucrează - deci nici temporar - va creşte. într-o comunitate în care mai mult de un sfert din populaţia profesională nu efectuează nici o muncă ce poate fi salarizată, va trebui să se revadă valorizarea muncii. Acest fapt este constatat în toată gravitatea lui de către mulţi.
Mulţi şomeri sunt sub presiunea sentimentului de insatisfacţie. A avea de lucru este ceva preţuit, ca şi faptul de a avea pe termen lung de lucru. Pe cât se pare, există multe probleme privind prestarea muncii. în 1977, 36,2% au fost numite condiţiile de muncă periculoase şi nesănătoase; 29,5% au fost numite condiţii de muncă neplăcute; 44,8% pune în discuţie posibilităţile de promovare; 35,7% prea puţin timp liber; şi 34,5% din femeile căsătorite consideră problematică munca pentru dificultăţile create în familie. Există deci o mare constrângere legată de muncă.
Dacă aceste date sunt adăugate numărului mare de neparticipanţi la procesul de muncă, este clar că această situaţie cere o intervenţie în sensul schimbării. Este însă clar că tensiunea dintre cei ce lucrează şi cei ce stau pe un ajutor social de şomaj sunt uşor de imaginat. Factorul muncă presupune deci cu claritate tensiuni vizibile care pot aduce cu ele senzaţia de a nu te simţi bine, şi care pot conduce la stres, suferinţe şi boli.
Familia şi alte forme de convieţuire (vezi şi capitolul 11) Convieţuirea într-o familie sau alte forme de convieţuire par să fie în primă instanţă o chestiune importantă pentru mulţi oameni. în capitolul despre medicina de familie se va discuta acest subiect, dar acum se poate spune câte ceva pe scurt.
Forma tradiţională de convieţuire a fost familia. La origini, era "Marea familie" (familia lărgită) în care copii, părinţi, bunici, unchi şi mătuşi locuiau împreună formând o unitate socială şi economică. Mai târziu, această formă de familie s-a dezintegrat în familia (ii) nucleară(e), aşa cum este cunoscută astăzi, constând din soţ - soţie şi unul sau mai mulţi copii. Deşi majoritatea oamenilor tineri preferă să se căsătorească, totuşi există un mare număr de oameni care preferă alte forme de convieţuire care sunt mai mult sau mai puţin constrângătoare.
Din toţi deţinătorii de gospodării67 din Olanda, jumătate este constituită de cupluri maritale cu copii68. Aproape 20% sunt cupluri fără copii (în care se disting trei categorii: cupluri care încă nu au copii, cupluri care au ales să nu aibă copii, şi cupluri ai căror copii au părăsit deja casa părintească).
Din toate gospodăriile, 5% suni formate dintr-un părinte cu unul sau mai mulţi copii, iar aproximativ 3% constau din cupluri nemaritale necăsătorite (de exemplu, concubinaj, cupluri homofile).
Se pare că viziunea asupra căsniciei este vizibil mai puţin "romantică" decât în trecut, în timp ce toleranţa cu privire la viaţa sexuală în afara căsniciei a crescut. Şi toleranţa faţă de minorităţile sexuale, ca homosexualii, a crescut69. în trecut, cei cu educaţie scăzută erau cel mai puţin toleranţi, acum acest lucru s-a schimbat. Acceptarea de către oameni a celor de altă rasă ca vecini este însă diminuată. Rata căsătoriilor este în descreştere, mai întâi prin tendinţa de a amâna decizia de căsătorie. La aceasta contribuie existenţa altor modalităţi de convieţuire şi cea de dinaintea căsătoriei. De asemenea, o serie de constrângeri decurgând din căsătorie sunt, datorită îmbunătăţirii anticoncepţionale şi posibilităţilor de a avea avort provocat, mai reduse decât în trecut. Numărul divorţurilor a crescut mult. La aceasta a contribuit secularizarea, urbanizarea şi individualizarea de familie70. Toţi aceşti factori dau divorţului un "caracter natural (de înţeles)", în timp ce controlul social a devenii mai scăzut. Schimbarea funcţiilor familiei contribuie de asemenea la apariţia divorţului (vezi capitolul 11); el este facilitat din punct de vedere organizatoric.
Pe deasupra, divorţul poate fi favorizat de emanciparea femeilor. într-o serie de cazuri, divorţul pare să fie o chestiune foarte emoţională; în multe cazuri, omul are probleme practice şi emoţionale.
Alte aspecte
Modelul de viaţă este în mare grad determinat de familie şi muncă. Mai sunt însă şi alţi factori care exercită influenţă asupra a cât de bine ne simţim sau asupra apariţiei suferinţelor. Despre aceştia se poate vorbi mult, dar aici se vor enumera numai câţiva.
a Posibilitatea de a avea contacte cu vecinii. Aceasta depinde într-o măsură importantă de compoziţia vecinătăţii şi de eventualitatea contactelor de o manieră implicativă, influenţată de gradul în care izolarea şi anonimatul sunt combătute, de nevoia de a cere ajutor. Existenţa în mediul rural aduce mai multe posibilităţi în acest sens prin modul de locuire, structura socială şi modelul de viaţă, decât un apartament elegant într-un oraş mare (vezi mai mult în capitolul 11).
b Are loc în continuare o mărire a scarei fenomenelor. Aceasta se manifestă mai ales în zonele urbanizate ale convieţuirii în care apar probleme de birocraţie şi centralizare, înstrăinare şi fragmentare profesională pe zeci de funcţii, probleme care au ca urmare, între altele, greutăţi în circulaţie (cozi de maşini între casă şi locul de muncă), deteriorarea mediului.
In ce măsură influenţează factorii mai sus-numiţi, şi alţii felul în care ne simţim şi bunăstarea noastră? O cercetare a fost efectuată în acest sens în 1974 şi 1977. Cu ajutorul indicatorilor s-a obţinut o cunoaştere a măsurii în care există "o satisfacţie, mulţumire generală faţă de viaţă". A rezultat că un sens al deprivării generale (experimentarea în general a reducerilor) apare relativ des la vârstnici, la locuitorii zonelor urbanizate şi la persoanele cu o altă stare civilă decât căsătorit (deci divorţaţi, văduvi, necăsătoriţi). Acest rezultat priveşte şi pe cei cu statut social scăzut şi oarecum şi cu condiţia de femeie. Cei ce sunt antrenaţi în viaţa religioasă resimt mai puţin această
deprivare generală.
Dacă sintetizăm, atunci trebuie să ajungem la concluzia că o serie de factori de care depinde foarte mult faptul de a nu ne simţi bine sunt, în societatea de azi, mai curând în creştere decât în scădere.
Obiceiuri de viaţă riscante
Sănătatea vesticului este ameninţată şi de un număr de obiceiuri riscante de viaţă. în societatea vestică modernă omul nu mai este muşcat de şerpi sau otrăvit de alimente stricate. Sunt alte riscuri în acţiune care îi pot aduce moartea.
a Numărul victimelor accidentelor de circulaţie este mare. La 100 000 de locuitori, în 1976, au fost 454 de victime. Numărul morţilor creşte iar, după o uşoară scădere datorată limitării vitezei în legătură cu criza petrolieră.
b într-o măsură crescută acţionează factorul consumul de alcool. în 15% din cazurile mortale de accidente rutiere, cauza a fost abuzul de alcool.
c Consumul de alcool şi droguri a crescut enorm. Pe cap de locuitor, în 1976, consumul a fost de 2,5 litri (100% distilat), 94 litri de bere şi 11,5 litri
de vin.
d Fumatul creşte de asemenea. în 1977 au fost consumate aproape 2 000
de ţigări pe cap de locuitor.
Urmările asumării acestor riscuri sunt cunoscute: boli de ficat, boli de inimă şi circulatorii, boli respiratorii, fără a pierde din vedere probleme de relaţionare, tulburări de comportament şi criminalitate.
Comportamentul faţă de boală, comportamentul faţă de sănătate, comportamentul bolnavului
