Nu toate suferintele si simptomele au intotdeauna drept consecinta solicitarea ajutorului medical. Pacientii care consulta medicul de familie formeaza, ca sa spunem asa, varful unui aisberg. Din cauza faptului ca medicul de familie lucreaza la granita dintre partea care se afla "sub apa" si cea care se afla deasupra apei, este important pentru el sa beneficieze de o mai buna cunoastere a existentei conjugale a partii "de deasupra" si a celei "de dedesubtul" apei.
Se pare ca o parte a suferintelor si simptomelor raman intotdeauna "sub apa". Acestea pol fi rezolvate prin intermediul autoingrijirii. Acesta este, de exemplu, cazul suferintelor care sunt suportate usor si care sunt nedaunatoare, sau al situatiilor cand solicitarea ajutorului presupune o trecere dificila de "suprafata apei".In alte cazuri, ajutorul medicului de familie este tolusi cerut, mai devreme sau mai tarziu. Partea care se gaseste "sub apa" dene o datorie de indeplinit ca faza premedicala.
Depasirea catre faza medicala este determinata de factori foarte divergenti, cum ar fi: natura si gratatea procesului de boala, modul in care se manifesta suferinta, experientele de dinainte, alimentarea expectatiilor cu prire la medic. De asemenea, factorii demografici, existenta unor facilitati si aspectele de comunicare au influenta asupra faptului de fi solicitat deja sau de a nu solicita ajutorul.
Pentru medicul de familie, este important sa aiba discernamant in aceste procese. El poate sa exercite o influenta in a depasi faza premedicala prin cea medicala. De asemenea, poate, daca crede ca exista ratiuni pentru aceasta, sa influenteze neconsultarea medicului. Daca, de exemplu, un pacient dovedeste ca are un risc ridicat cu prire la o anumita boala, atunci o prea indelungata autoingrijire poate fi daunatoare. Pe de alta parte, medicul poate sa stimuleze autoingrijirea prin oferirea de ir formatii competente.
Cuprins:
Introducere |
sus  |
O socoteală simplă ne arată că, în totalitatea lor, medicii de familie sunt vizitaţi în fiecare zi de 1,5% din populaţie. Aceasta nu înseamnă însă că restul populaţiei se simte bine sau este sănătoasă. O parte a acesteia este în tratamentul specialiştilor în policslinici şi spitale; o alta este preluată în aşezăminte medicale, case de naşteri şi altele asemenea. Iar alţii, deşi nu se simt sau nu sunt sănătoşi, nu consultă (încă) nici un medic. Acest fenomen se va numi "fenomenul aisberg": o parte a suferinţelor şi bolilor rămâne invizibilă pentru medicul de familie deci, "sub apă".
Tocmai pentru că medicul de familie activează în prima linie a serviciilor medicale, şi deci este primul martor al suferinţelor şi semnelor de boală care apar "deasupra apei", este important să se acorde atenţie acestui fenomen în cadrul medicinii familiei. întrebarea este ce procese şi factori sunt determinante pentru trasarea graniţelor. Dar şi medicul de familie trebuie să se întrebe dacă are, şi dacă da - în ce măsură are de exercitai o influenţă asupra acestei graniţe. Ieşirea la suprafaţă a unei părţi deosebite înseamnă că cineva devine pacient (vezi nota 1). Acest "devine pacient" este în fapt partea constitutivă a comportamentului de bolnav şi presupune îndeplinirea unui rol social (vezi nota 2).
O parte a suferinţelor şi simptomelor rămâne "sub apă". Aceasta are diferite cauze, care pot fi ordonate gradual în diferite feluri. Gradualitatea este interdependentă de disciplina socială şi de felul în care este privit comportamentul la boală. Noi o vom lua în considerare atât din unghiul medical cât şi din cel social-ştiinţific astfel încât imaginile pe care le oferă să fie articulate împreună.
Sunt posibile câteva procese diferite.
a Cineva nu se simte bine, dar nu cere ajutorul unui medic. Suferinţa sau simptomul sunt atât de uşor de suportai încât nu se întreprinde nimic.
b Cineva nu se simte bine sau are o suferinţă care este suficient de mare pentru a vrea să întreprindă ceva. O viziiă la medicul de familie nu esie considerată încă necesară şi el se limitează la autoîngrijire.
c Cineva nu se simte bine şi are suferinţe care nu cedează la autoîngrijire sau care rămân atât de persistente încât se ajunge la solicitarea ajutorului profesional. Perioada care se scurge între înregistrarea semnelor de boală şi consultarea medicului de familie este numită, în concepţia lui Weyel1, faza premeditată .
Din figura 3-1 reiese că majoritatea suferinţelor sunt contracarate fie prin autoîngrijire, fie prin neglijare2. Abia în 20% din cazuri se solicită ajutorul medicului de familie.
Trebuie însă să se realizeze că aplicarea autoîngrijirii se face în majoritatea cazurilor la suferinţe şi afecţiuni uşoare. Din alte cercetări rezultă că ajutorul medical este cerut în aproximativ jumătate din afecţiuni (vezi figura 3-2)-\'. Acest rezultat are în vedere cercetări în care s-a aplicat metoda "înregisirării repetate" (vezi nota 3). In afara problemei "evitării sau non-răspunsului", rezultatele unei cercetări sunt determinate şi de felul în care este definită suferinţa. Funcţie de aceasta, se ajunge la un procentaj mai ridicat al cazurilor de antrenare în îngrijire a medicului de familie.
AutoÎngrijirea |
sus |
Cei ce se restrâng la auloîngrijire rămân, în mod normal, în partea nevizibilă a aisbergului şi nu pot fi puşi în lumină decât printr-o cercetare anume orientată în acest scop.
Autoîngrijixea a existat întotdeauna, dar în ultimii ani i s-a acordat o atenţie mai conştientă. înainte vreme erau cunoscute numeroase mijloace populare de vindecare adaptate la felul bolii. Cunoaşterea lor trecea din generaţie în generaţie. O dată cu dezvoltarea medicinii moderne, lucrurile s-au schimbat. Evoluţiile sociale au făcut posibile aceste schimbări şi, în plus, multe cunoştinţe incorecte despre tratarea bolilor au fost eliminate. Totuşi, aşa-numitul "sistem de referinţă la amatori" (vezi şi capitolul 5) joacă încă un rol important. Adică cei mai importanţi membri de familie şi prieteni dau sfaturi despre ce se poate face în caz de îmbolnăvire. Din cercetarea realizată în Statele Unite, deja amintită (nota 3), reiese că sfătuitorii amatori funcţionează în două treimi din cazuri; în celelalte cazuri, avizul a fost dat de un asistent medical, farmacist sau o persoană din această categorie.
Autoîngrijirea variază în funcţie de categoria de boală. După toate aparenţele, anumite suferinţe şi boli duc la solicitarea ajutorului mai repede decât altele.
Până acum s-a considerat că autoajutorul se manifestă în special în interiorul familiei unde împrejurarea l-ar face de la sine-înţeles. Acum, când pentru mulţi oameni reţelele sociale (vezi capitolul 11) în care se schimbă sfaturi pentru autoîngrijire au dispărut (cel mai bun exemplu al funcţionării într-o reţea socială este ajutorul dat între vecini), a apărut nevoia unei sistematici dezvoltări a autoîngrijirii. Există însă diferite motive pentru care se promovează autoîngrijirea la variate grupuri de persoane.
a Există persoane care au nevoie să fie mai puţin dependente de cei ce oferă ajutor profesional. La aceste persoane există sentimentul câ societatea este deja prea "medicalizată" (vezi nota 4), ceea ce ar duce la o din ce în ce mai accentuată poziţie de dependenţă a pacientului. Această poziţie devine de nesuportat pentru că la tot mai mulţi oameni există tendinţa către autonomie ridicată şi independenţă faţă de alţii în felul de a gândi şi simţi.
b Grupuri care iau în considerare alte concepţii asupra sănătăţii şi bolii decât cele prin care medicina oficială imprimă impulsuri importante autoîngrijirii. De exemplu, promotori ai homeopatiei, antropozofiei şi Ştiinţei Creştine aplică autoîngrijirea în cadrul concepţiei acestor direcţii de gândire. Se poate şi ca ajutorul alternativ (amator-profesional) să fie cerut.
c Mai recent au apărut grupări care sunt conştiente de daunele aduse oamenilor şi mediului de către tehnologie. Aceste "grupări verzi" au adesea o aversiune faţă de medicina oficială nu numai în privinţa vătămărilor provocate (iatrogene), dar şi în privinţa a ceea ce la punctul a s-a numit me-dicalizare.
d Mai sunt grupuri de pacienţi dezamăgiţi de ajutorul oferit de medicina oficială sau mai bine spus neoferit. Chiar şi în absenţa acestei dezamăgiri, multora li se pare că este mai bine dacă se ajută unul pe altul. "Alcool Anonimus" (AA) este un exemplu de acest fel. în formarea grupărilor de autoîngrijire, o serie de argumente joacă, cel mai adesea, un rol important4-5. O parte dintre acestea sunt orientate într-o anumită direcţie, de exemplu insomnia sau îngrăşarea. Alte grupe sunt mai orientate către anumite categorii de oameni, de exemplu, femei în promovare (grupele FP).
Avansarea autoîngrijirii şi apariţia grupelor de autoîngrijire sunt înregistrate de către un număr crescând de medici de familie, ca fiind evoluţii pozitive. Un argument în acest sens este că multe suferinţe, mai ales cele la care factorii psiho-sociali joacă un rol important, trebuie să fie rezolvate în special de către pacientul însuşi. în această carte se va mai vorbi despre aceasta.
în autoîngrijire se accentuează şi propria responsabilitate a oamenilor. Acest principiu democratic este foarte important şi pentru medicii de familie care pol diminua ponderea sentimentului de responsabilitate, deja exagerai, pentru sănătatea pacientului.
în plus, autoîngrijire a înseamnă o reducere a încărcăturii de lucru a medicului de familie. De asemenea, ea poate reduce costurile serviciilor medicale. Dar medicii respectivi sunt confruntaţi cu dilema că, pe de o parte, ei sunt suporterii auioîngrijirii, iar, pe de altă pane, nu vor să piardă ocazia de a interveni prompt pentru diagnosticare timpurie sau tocmai la timp.
într-o serie de cazuri, ajutorul profesional este o prelungire a autoîngrijirii; aceasta este deci o parte componentă a fazei premedicale. în alte cazuri, autoîngrijirea presupune, prin desconsiderarea măsurilor curative, o rămânere "sub apă" a suferinţei. în cele mai multe cazuri, aceste "boli auto-limitative" se referă la caracterul lor moderat. în societatea de azi, numai rareori se întâmplă ca o "boală auto-limitativă" care este resimţită ca gravă sau o afecţiune progresivă să rămână în afara sferei atenţiei medicului .
De la faza premedicală la cea medicală |
sus |
Ne vom ocupa acum de factorii care determină trasarea graniţei dintre faza premedicală şi cea medicală. Pentru aceasta sunt de luat în seamă de la început o serie de cauze care se găsesc în câmpul de observare al medicului de familie.
Factori ce sunt corelaţi cu natura suferinţei
Anumite suferinţe şi simptome par să conducă în mod special la solicitarea ajutorului. Suchman6 a chestionat 137 de pacienţi care în cursul^a două luni precedente investigaţiei au suferii de boli din cele mai grave. în două din trei cazuri, cel mai important simptom a părut a fi durerea. în restul cazurilor, cele mai importante simptome au fost: febra, frisoanele şi reducerea capacităţii respiratorii.
Brouwer şi Touw-Otten7 au cercetat în trei circumscripţii în total 300 de "noi" cazuri de boală. Prelucrarea datelor a dus la concluzia că era o cazuistică de 242 de persoane mai vârstnice de 15 ani. Primele semne de boală s-au putut împărţi astfel: durere 41%, tulburări ca mâncărime, tuse nedureroasă. 44%; alte semne descrise de pacient ca semne de boală, ca amenoree, nodulpe sân, 7%; şi în sfârşit, probleme necorelate cu "boala", ca anticoncepţie, 8%. în grupa de "senzaţii de tulburare" s-au numărat mai ales afecţiuni de piele, răceală, sufocare, tuse şi mâncărime. Localizarea durerii a fost indicată ca fiind la: membre, 17%; spate (mijloc), 15%; abdomen, 14%; umăr sau/şi ceafă, 13%, piept, 11%; cap, 10%, în gât, 9%, alte părţi, 11%.
Durerea pare deci să joace un rol important în cererea ajutorului medicului, dar nu e nevoie ca ea să fie singura raţiune. O dovadă în acest sens este automedicaţia în proporţie ridicată cu antalgice (tranchilizante de durere). Trebuie deci să existe şi alţi factori care contribuie la cererea de asistenţă medicală.
Factori ce se corelează cu natura procesului de boală
Se disting două procese globale de îmbolnăvire:
a Boli care evoluează către convalescenţă şi refacere prin mobilizarea puterii de apărare a organismului. Acestea sunt aşa-numitele "boli auto-limitative". în principiu, pentru aceste boli, pacientul nu are nevoie de nici un ajutor medical. Adesea însă, în practică, el este cerul nu numai pentru a limpezi felul semnelor de boală, dar şi pentru a urgenta restabilirea şi, dacă nu se dispune de putere de luptă cu boala, pentru a preveni o posibilă evoluţie fatală. Bolile infecţioase fac parte din cele auto-limitative (ceea ce nu exclude eventualitatea că bolnavul poate muri!).
b Boli progresive, evolutive. Fără intervenţia medicală procesul de boală continuă; intervenţia medicală poate încetini sau stopa acest proces. Din această categorie fac parte afecţiunile maligne şi cele degenerative, boli de îmbătrânire ca aneroscleroza.
în principiu, bolile numite la b, mai devreme sau mai târziu ajung la cunoştinţa medicului de familie şi sunt plasate în vârful aisbergului. In practică însă nu se întâmplă întotdeauna astfel: procesul de boală poate avansa foarte încet, iar cauzele suferinţelor pot fi atât de difuze (uşoare) încât necesitatea de a cere ajutor nu apare (de exemplu, la artroza de/cu deformare). Pentru bolile menţionate la a, solicitarea ajutorului se corelează cu apariţia lor în funcţie de gravitate şi cu factorii menţionaţi mai jos care contribuie la comportamentul de bolnav al solicitantului.
Factori ce contribuie la suportarea suferinţei
a Axietatea. Dintr-o cercetare a lui Brouwer şi Touw reiese că frica şi neliniştea au fost cele mai importante aspecte motivaţionale ce au însoţit experienţa neobişnuită a evoluţiei unei suferinţe sau simptom. Mai ales durerea în piept a apărut ca cel mai important motiv de frică.
Cât de îndelungat este procesul de decizie pentru prezentarea la medic rezultă mai ales din faptul că jumătate din pacienţi aşteaptă două săptămâni de la apariţia primelor tulburări până la consultarea medicului de familie. Când perioada premedicală s-a dovedit cu puţin mai scurtă, aceasta s-a întâmplat pentru că frica a fost factorul ce s-a adăugat. Când perioada premedicală dura patru sau ceva mai multe zile, un rol mereu mai important era jucat de faptul câ se trecea printr-o experienţă neobişnuită de suferinţă. în ultimă instanţă, intensitatea durerii va influenţa amânarea sau nu a cererii îngrijirii medicale; această influenţă se manifestă la colici. Neliniştea ar putea fi urmarea presupunerilor ce se fac pe seama experienţei prin care se trece: durerea în piept este întotdeauna pusă pe seama unui infarct. însă durerea de dinţi este câteodată văzută ca neameninţătoare, dar de nesuportat. Unele forme de durere pot în sine să conducă la nelinişte fără ca pacientul să fie speriat de "infarct". Durerile viscerale, cum sunt înţepăturile peritonale, pot adesea fi considerate ca ameninţări existenţiale. Kosa8 este de părere că frica are două componente: o "frică fluctuantă (care vine şi trece)", care este prezentă la fiecare individ în grade diferite şi o "frică specifică", ce depinde de natura ameninţării sub care trăieşte.
Dacă frica, în totalitatea ei, devine relativ mare, atunci omul este înclinat să o stopeze, ceea ce poate duce, între altele, şi la un comportament de amânare a consultului medicului.
b Durerea. Suportarea durerii este o chestiune foarte personală, pe care şi încordarea o poate influenţa. Destinderea fizică şi psihică pot avea o influenţă foarte favorabilă. Din această categorie fac parte tehnicile yoga şi de antrenament autogen. Trăirea durerii poale fi însă determinată foarte mult din punct de vedere cultural. Zborowski9 a luat, în cercetarea lui devenită clasică, interviuri la 87 de bărbaţi cu hernie de disc (discală) şi glaesies de măduvă. Reacţiile pacienţilor americani de origine evreiască şi italiană au fost diferite de cele ale "bătrânilor americani" care au trăit de generaţii în America, mai ales de origine anglo-saxonă. Italienii au demonstrat că acasă au un comportament stoic "bărbătesc", dar în spital şi-au dat drumul emoţiilor legate de durerea lor. Pacienţii evrei erau emotivi şi acasă şi la spital. "Bătrânii americani" încercau să nu lase să se vadă în public nici o emoţie. Italienii făceau mult caz pe seama disconfortului suferit la durere, în timp ce evreii şi anglo-saxonii erau mai preocupaţi de semnificaţia durerii pentru starea lor de sănătate.
Americanii evrei erau mai critici cu privire la folosirea mijloacelor antalgice şi în general a tratamentului; anglo-saxonii le acceptau mai repede. Durerea are deci pentru aceste trei categorii de pacienţi semnificaţii diferite. Această cercetare a clarificat de asemenea faptul că, pentru tratament, semnificaţia cunoaşterii unor amănunte despre boala pe care o posedă pacientul este de foarte mare valoare. Se poate ţine cont de aceasta în tot cursul tratamentului, dar ea intervine mai mult în privinţa expectaţiilor pacientului.
c Trăgaciul. După Zola10, unele simptome pot avea anumite semnificaţii şi, ca atare, duc la solicitarea ajutorului. Pentru un puber, un coş pe faţă îl deranjează mai mult pentru că este vizibil; varicele. după cum sunt mai mult sau mai puţin evidente: sau pilozitatea; toate acestea pot acţiona ca un trăgaci (în sensul că trăgaciul este cel ce declanşează).
d Experienţe premergătoare suferinţelor sau simptomelor. Acestea sunt co-determinate cultural: astfel, experienţele de viaţă de pe scara de jos a societăţii diferă de cele ale celor mai sus plasaţi. Mechanic şi Volkart" consideră că un grup de patru factori contribuie la formarea semnificaţiei (înţelegerii) suferinţei astfel încât ei influenţează cererea de ajutor.
Aceştia sunt: a frecvenţa de apariţie a unei boli sau suferinţe într-o parte a populaţiei, b faptul că nu se înşală asupra simptomelor. c expectaţia care are în vedere gravitatea bolii şi deci a prognozei, d ameninţarea cu care se însoţeşte condiţia de a fi bolnav. Primii doi factori fac parte din identificarea şi (re)cunoaşterea bolii, ultimii doi fac parte din cunoaşterea pericolului pe care îl poate aduce cu sine suferinţa sau simptomul. Dacă un anumit simptom este recognoscibil de către respectivii suferinzi, cât timp nu esle supraevaluată gravitatea lui, atunci este vorba de o "boală de rutină". Este de înţeles faptul că acestea nu duc adesea la solicitarea ajutorului.
e Expectaţii ce sunt întreţinute din punctul de vedere al ajutorului medical. Expectaţiile pe care pacientul le întreţine sunt legate de experienţele anterioare. Foarte importantă este însă şi influenţa exercitată asupra lui de către informaţii, între altele, cele care circulă prin mijloacele mass-media. Aceasta reiese dinir-o ridicare a ponderii solicitării ajutorului după vizionarea unor programe informative de la televiziune, ca cele despre cancerul de sân şi altele asemenea. Aici nu este atât vorba de expectaţii cât de faptul că atenţia esle orientală către anumite boli şi este indusă frica pentru acestea.
f Afecţiuni somatice sau psihosomatice. în acest cadru vrem să scoatem în evidenţă încă un aspect. Se pare, mai exact, că există o deosebire vizibilă între suportarea unei boli sau suferinţe de către bolnav după cum aceasta este somatică, psiho-somatică sau psiho-socială. Pentru mulţi, numai o boală somatică este de luat în seamă. O afecţiune psihosomatică sau, respectiv, psihosocială este înregistrată ca ceva pentru care individul poate singur interveni: omul însuşi este în general cauza lor. De aceea un pacient este des în căutarea unei explicaţii corecte a suferinţelor lui în caz de diagnoză somatică. Dintr-o cercetare a lui Blackwell12 reiese că la membrii clasei superioare există un mare acord asupra faptului că a căuta îngrijire pentru afecţiuni somatice are sens; omul este de fapt dator să o facă. In cazul afecţiunilor psihosomatice şi psihosociale, acordul este diminuai; omul aşteaptă mai îndelung până să ceară ajutorul şi încearcă întâi singur să ajungă la o rezolvare. Aulomedicaţia este aplicată mult, şi pentru aceasta sunt consultaţi prieteni şi relaţii din "sistemul de referinţă la amatori".
Reglementări care obligă Ia solicitarea ajutorului medical. De o cu totul altă natură este influenţa pe care o exercită reglementările din cadrul legislaţiei de boală. Pentru acestea, determinant este faptul că, pentru a primi ajutor bănesc de boală, o persoană trebuie să fie sub tratament medical un timp mai îndelungat. Nu de puţine ori se poale observa efectul acestei reglementări în cazul când cineva, după un an de "supunere" la legislaţia de boală, trece în categoria WAO (Legislaţia pentru Incapacitate de Muncă). Atunci cade obligativitatea de a fi sub tratament şi deci mulţi pacienţi îşi consultă medicul de familie cu mult mai puţin sau deloc pentru afecţiunile respective.
Factorii de ama;nare |
sus |
Până acum s-a vorbit despre un număr de factori care influenţează solicitarea ajutorului. Unii acţionează în direcţia accelerării, alţii, în cea a remanentei. Vom vorbi în cele ce urmează despre factorii numiţi de amânare sau de expectativă. Resimţirea anxietăţii cauzează foarte mult acţiunea acestor factori. In afară de cererea rapidă de ajutor, frica poate conduce şi la "amânarea de către pacient" a procesului de îngrijire. Prin ceea ce am numit "amânare de către pacient" a solicitării înţelegem un fapt cauzat de factori ce stau în puterea pacientului. (Prin "amânarea de către doctor" se înţelege faptul că amânarea diagnosticului şi tratamentului este cauzată de medic sau de instituţia medicală, cum este cazul aşteptării pentru a se face loc în orarul de consultaţii, netrimiterii la timp a pacienţilor la specialist, neoperarea la timp etc.)
Se pare că mai ales frica de cancer duce la "amânarea de către pacient". Având în vedere malignitatea acestei boli, amânarea este în mod foarte cert de înţeles; frica este indusă de evaluarea justă sau injustă a posibilităţilor pe care le poate oferi un tratament. Cancerul provoacă de aceea mai multă frică decât boli ca poliomielita, artrita sau tuberculoza. Aitken-Swan şi Paterson13 au efectuat în Anglia o cercetare pe 2 700 de pacienţi cu cancer de sân, piele, cervical sau oral.
A rezultat că 45% dintre pacienţi au consultat medicul abia după trei luni sau mai mult de la descoperirea simptomelor, 17%, numai după un an, în timp ce un număr de pacienţi au îndurat pasiv suspectarea cancerului. Alături de acestea, există o categorie de pacienţi care reacţionează cu frică la cel mai neînsemnat semn de cancer şi descriu ei înşişi în acest fel reacţia lor - ei se prezintă repede la medicul de familie. De asemenea, frica de a cunoaşte diagnosticul poate duce la amânarea solicitării ajutorului, ca formă de autoconservare. Cobb14 a stabilit că în cazul unora frica acţionează paralizant, dar aceasta nu este atât de mult o explicaţie în sine. Rosenstock15 a stabilit în mod cert că frica de cancer apare mai mult la cei cu nivel scăzut de educaţie şi la cei ce ştiu mai mult despre boală.
Dacă cineva a avut de-a face în cursul vieţii sale cu bolnavi de cancer, atunci se pare că el devine înclinat să ceară ajutorul mai târziu decât cel ce nu a fost confruntat mai înainte cu experienţele celor afectaţi de cancer. Din cercetarea deja citată a lui Kasl şi Cobb rezultă că bătrânii sunt mai înclinaţi decât tinerii să amâne consultul.
Aceasta nu înseamnă că vârstnicii consideră cancerul ca mai curând nevindecabil, ci se bazează pe faptul că vindecarea depinde şi de vârsta înaintată. Probabil că la ei este prezentă şi o mai mare înclinaţie spre a ţine cont de o boală, faţă de tinerii care au o viaţă întreagă înainte.
Kuyvenhoven şi Touw16 dau ca explicaţie probabilă faptul că la cei cu mai mare "frică fluctuantă" - care după Kosa este resimţită de oricine - se adaugă o "frică specifică" (ca urmare a resimţirii a suferinţei sau a simptomului), astfel că sentimentul de frică în totalitate devine atât de mare încât aceştia sunt predispuşi să dezvolte un comportament imprevizibil. Acesta este de depistai mai ales ia oamenii sub impact hipercronic sau la persoane din medii de viaţă în care există instanţe înfricoşătoare.
De asemenea, ruşinea poate duce la "amânarea de către pacient". în practică, oamenii au o reţinere în a-şi dezveli o parte a corpului.
Poate fi jenă şi ruşine în legătură cu sâni prea mici sau prea mari, organe genitale masculine mici, burtă revărsată sau spinare cocoşată ca şi tumoarea canceroasă pe penis sau tumoarea canceroasă ulceroasă a organelor genitale feminine. Nu de puţine ori oamenii asociază aceste boli cu o pedeapsă pentru un păcat sau ceva nemeritat; poate apărea chiar sentimentul de inutilitate, de devalorizare.
Din cele arătate mai înainte - şi din nota 3 - reiese că solicitarea ajutorului la apariţia unei boli este determinată de factori foarte diferiţi. Global vorbind, cineva se poate aştepta ca cele mai multe afecţiuni progresive să ajungă "deasupra apei" şi tot astfel şi "bolile auto-limitative" grave; cazurile mai uşoare din ultima categorie pot însă să rămână insesizabile pentru medicul de familie.
Statistici demografice despre solicitarea ajutorului medical |
sus |
Despre solicitarea ajutorului sunt şi alt fel de date decât cele discutate până acum. Pentru o bună înţelegere a acestui fenomen, şi aceste noi informaţii pot aduce o contribuţie. Ele pot constitui însă o problemă atunci când doi factori se influenţează reciproc în: a diferenţierea comportamentului de boală şi b diferenţierea apariţiei bolilor. Este important să se ţină cont de această distincţie în studierea acestui paragraf!
S-au întreprins multe cercetări pentru a evidenţia relaţia dintre factorii: vârstă, sex, religie, educaţie, aspecte etnice şi socio-economice, şi apariţia bolilor, respectiv solicitarea ajutorului. Aceste cercetări sunt adesea rezultatul secundar, suplimentar al înregistrării morbidităţii sau al cercetărilor epi-demiologice. Există într-adevăr deosebiri între felul de apariţie a bolilor la anumite categorii de pacienţi de exemplu, dar acestea nu pot contribui prea mult la explicarea rezultatelor găsite (cu excepţia celor privind vârsta şi sexul). Aceasta furnizează mai curând o explicaţie la îndemână pentru că o explicare adevărată este foarte complicată. Kosa şi alţii17 au arătat cât de complicată este, de exemplu, explicarea relaţiei dintre sărăcie şi sănătate. Ei rezumă astfel explicaţia:
a vârsta şi sexul sunt doi factori pregnanţi atât în relaţia cu sănătatea, cât şi în cea cu sărăcia. La vârste înaintate se aşteaptă mai multe boli în timp ce sărăcia poate să fie mai scăzută. Femeile au o morbiditate mai redusă decât bărbaţii şi ele suferă mai puţin de pe urma "bolilor majore". Ele sunt mai expuse la riscul de sărăcie. Femeile şi bărbaţii din aceeaşi categorie de vârstă nu sunt deci consideraţi în acelaşi fel. b Deşi unele grupe etnice dovedesc a avea cifre ridicate de deces la anumite boli. nu există raţiuni pentru a conchide că o rasă sau un grup etnic este mai slab sau mai neputincios din punct de vedere biologic, sau mai bolnăvicios decât un altul. Grupurile etnice au fost privite în Statele Unite ca fiind subculturi cu obiceiuri specifice, deoseoite de cele ale modelului-clasei-de-mijloc. Aceste deosebiri culturale sunt implicate nu numai în alimentaţie, igienă, modele de locuire - toţi factori ce sunt capabili, susceptibili de a induce modificare - dar şi în alte aspecte fundamentale cum ar fi modul în care omul se comportă în cazul sentimentului de frică, cum obţine cunoştinţe medicale şi cum ajunge să introducă măsuri de prevedere. într-un astfel de context se poate vorbi despre faptul că riscul de sănătate deteriorată şi sărăcie într-o subcultură depinde de măsura în care ea diferă de normele clasei-de-mijloc.
Se cere înţeles faptul că din punct de vedere cultural devierea de la normele în vigoare constituie o situaţie complicată, ce nu poate fi analizată cu certitudine. Emigranţii evrei care, în 1910, trăiau în marile oraşe din Statele Unite erau săraci şi aveau un model cultural deosebit de cel al clasei-de-mijloc. Ei se bucurau totuşi de o stare bună de sănătate şi aveau una dintre cele mai scăzute cifre ale mortalităţii infantile!
c Alte cauze ale bolilor ca şi ale sărăciei sunt de găsit în modelul de interacţiune socială: căsătoria, izolarea socială, emigrarea, pierderea statutului şi altele de acest gen. în toţi aceşti factori rezidă cauze potenţiale ce şubrezesc o poziţie socială cu toate riscurile pe care aceasta le presupune, inclusiv cu privire la sănătate şi boală.
d Anumite obiceiuri de domeniul consumului de alcool, droguri, fumat şi alimentaţie pot să influenţeze atât sănătatea cât şi sărăcia.
e Sărăcia însăşi poate juca un rol foarte important prin aceea că este un factor de îmbolnăvire! Prin multi-cauzalitatea bolii ca şi a sărăciei, acestea se dovedesc a fi într-o interdependenţă strânsă.
Relaţia în funcţie de sexul pacientului
Acum ne vom ocupa mai mult de datele oferite de Studiul Naţional al Bolilor şi Performanţelor din Practica Medicului de Familie pentru a înţelege mai bine deosebirea dintre femei şi bărbaţi cu privire la comportamentul faţă de boală. Din tabelul 3-1 reiese că femeile solicită ajutorul mai mult decât bărbaţii.
Tabelul 3-1
Totalul incidenţei şi prevalentei în relaţie cu sexul pe 3 luni la l 000 de pacienţi (Preluat de la Studiul Naţional al Bolilor şi Performanţelor din Practica Medicilor de Familie).
bărbaţi femei
incidenţa 389,1 517.4
prevalenta 748,8 1146.4
In relaţie cu vârsta, conform instituţiei citate mai sus. atât incidenţa cât şi frecvenţa consultaţiei în serie (prevalenta) este mai ridicată la femeile mai vârstnice de 4 ani decât la bărbaţii de aceeaşi vârstă.
Mai ales la categoriile de vârstă de 15 până la 44 de ani şi de peste 65 de ani, diferenţa dintre bărbaţi şi femei în privinţa frecvenţei de solicitare a ajutorului este cea mai ridicată.
în primul rând, aceste diferenţe pot fi puse pe seama faptului că numai la femei apar şi există unele boli, în relaţie mai ales cu graviditatea, naşterea, controlul naşterilor, boli mamare şi ale aparatului genital.
în al doilea rând, se pare că un număr de boli apar mai mult la bărbaţi, iar altele la femei. în tabelul 3-2 sunt date câteva exemple în acest sens. Astfel, într-o
Tabelul 3-2
Unele exemple ale diagnozelor emise în practica medicului de familie diferenţiate după frecvenţa lor la bărbaţi şi femei (Preluat de la Studiul Naţional al Bolilor şi Performanţelor din Practica Medicilor de Familie).
serie de suferinţe această corelare este explicabilă. Anemia la femei este parţial cauzată de pierderea de sânge în timpul menstruaţiei. Cistita intervine mai mult la femei decât la bărbaţi din cauza deosebirilor anatomice. Tumoarea canceroasă pulmonară apare mai mult la bărbaţi pentru că, până acum, aceştia fumează în medie mai mult decât femeile. O explicaţie mai aprofundată este însă mai complicată: varicele pot apărea mai des la femei în timpul sarcinii, dar, pe de altă parte, este de aşteptat ca femeile să înregistreze cu mai multă gravitate apariţia varicelor şi deci să ceară mai repede să fie tratate.
în al treilea rând, este de presupus că - deşi este foarte dificil să se obţină date concludente - comportamentul faţă de boală al femeilor este deosebit de cel al bărbaţilor. în legătură cu aceasta trebuie remarcat faptul că bărbatul, datorită exercitării unei profesii, nu are întotdeauna timp să meargă la medic.
Pentru o parte a "indispoziţiilor minore" el se va adresa medicului de întreprindere ce îl poate ajuta în caz de durere în gât, tuse şi altele. Chiar şi răniri uşoare pot fi tratate în întreprindere. O gospodină (neangajată în serviciu) trebuie să meargă pentru oricare dintre aceste afecţiuni la medic, cel puţin la ora de consult neprogramată. în plus, când merge la medic pentru copii, ea aduce vorba şi de suferinţe proprii. Interesantă din acest punct de vedere este cercetarea lui Van der Velden18 care evidenţiază că gospodinele se prezintă la medic chiar mai des decât femeile necăsătorite de aceeaşi vârstă. Conform acestei cercetări, cu excepţia cazurilor de obstetrică (dar cu includerea cazurilor de ginecologie şi de control al naşterilor), la medicul de familie se prezintă femei căsătorite, între 20 şi 30 de ani de aproape 1,5 ori mai mult decât cele necăsătorite de aceeaşi vârstă! Nu s-ar putea trage de aici concluzia că a fi necăsătorită echivalează cu a fi mai sănătoasă, ci mai degrabă concluzia că este vorba de o deosebire în comportamentul faţă de boală ce însoţeşte cele două condiţii de a fi. Se pune de asemenea întrebarea dacă un anumit model cultural de aşteptare (expectanţă) poate interveni în a influenţa, din punctul de vedere al femeii sau bărbatului, solicitarea ajutorului medical.
In ciuda evoluţiilor legate de emancipare, este femeia căsătorită cea căreia i se îngăduie mai mult să joace rolul de suferindă care se plânge? Joacă un rol şi împrejurarea că în Olanda 97% din medicii de familie sunt bărbaţi?
Asemenea întrebări nu-şi găsesc răspunsuri sigure; dar este sigur că în spatele datelor simple, conform cărora 60% din consulturi şi vizite sunt consacrate femeilor şi 40% bărbaţilor, se ascunde o explicaţie complexă.
Relaţia cu vârsta pacientului
în privinţa consumului de servicii medicale, există o relaţie a acestuia în funcţie de vârstă. Datele oferite de Studiul Naţional al Bolilor şi Performanţelor din Practica Medicilor de Familie relevă. în tabelul 3-3, o astfel de relaţie.
Diferenţa se manifestă mai ales în cifra consulturilor: categoriile între 0 şi 4 ani şi vârstnicii contactează foarte des medicul. Pentru copiii mici între 0 şi 4 ani, incidenţa este cam de 2 ori mai ridicată decât în cazul altor categorii de vârstă. De aici trebuie să conchidem că în grupa 0-4 ani apar mai multe boli şi situaţii care duc la solicitarea de către părinţi a ajutorului, dar că, pentru fiecare caz de boală, contactele sunt puţine (deci diferenţa dintre "multe cazuri" - "număr contacte pe un acelaşi caz").
Tabelul 3-3
Relaţia dintre incidenţa şi prevalenta totală, pe 3 luni la 1 000 pacienţi şi vârsta (Preluat de la Studiul Naţional al Bolilor şi Performanţelor din Practicile Medicilor de Familie).
Din contră, bătrânii se pare că solicită mai puţin ajutorul, dar că acesta este cerut o singură dată şi el implică în medie nevoia de mai multe contacte. Trebuie să se realizeze faptul că 25% din contactele pentru grupa 0-4 ani sunt consacrate activităţilor de prevenţie; încă 25% se înscriu pentru bolile căilor respiratorii superioare şi 6% pentru bolile infecţioase "de copilărie". La bătrâni este vorba mai ales de boli cronice care presupun ultimativ multe contacte. Deci nu numai natura bolii influenţează direct modelul după care este solicitat ajutorul dar şi vârsta este un factor important în acest sens. Bătrânii sunt înclinaţi să descrie o suferinţă ca pe ceva depinzând de vârstă; ei nu se adresează aşa de repede medicului. Acest fapt poate eventual să explice, ca şi în categoriile 15-44 de ani şi 45-64 de ani, că cel puţin incidenţa la bătrânii cu vârstă mai mică de 75 de ani este relativ mai scăzută.
Modelul de comportament ca explicaţie a solicitării ajutorului medical |
sus |
în afara aspectelor demografice mai sunt şi alţi factori ce joacă un rol în solicitarea de ajutor medical. Cassee19 distinge un număr de trei factori:
a posibilitatea de consum (al serviciilor medicale): disponibilitatea şi accesibilitatea dotărilor, serviciilor medicale;
b înclinaţia către consum: complexul (de factori) pe care îl posedă un individ de a dispune mai mult sau mai puţin de consumul medical (= a face uz de serviciul medical): această înclinaţie este deja prezentă când este vorba de o anumită perioadă-de-boală;
c nevoia de consum (consumul de nevoie): faptul de a resimţi gravitatea
unei boli.
Aceşti trei factori nu sunt. în general, întotdeauna prezenţi într-o măsură accentuată. înclinaţia către consum şi consumul de nevoie au mai fost deja abordate în acest capitol, astfel că ne vom limita acum doar la discutarea posibilităţii de consum. Disponibilitatea şi accesibilitatea medicului de familie sunt determinate de: factori geografici, factori de comunicare (comunicaţionali), factori financiari şi de "dispensabilitatea" pacientului.
Factorii aspecte geografice
Se pare că există deosebiri regionale în solicitarea ajutorului medical. Conform citatului Studiului Naţional al Bolilor şi Performanţelor din Practicile Medicilor de Familie, diferenţierea dintre incidenţă şi prevalentă este corelată atât cu deosebiri regionale cât şi cu gradul de urbanizare, aşa cum reiese din tabelele 3-4 şi 3-5.
Tabelul 3-4
Incidenţa şi prevalenta pe 3 luni la 1 000 pacienţi după gradul de urbanizare.
incidenţa prevalenta
mediul rural 420,5 962.4
mediul rural urbanizat 462.1 918,7
oraşe (de peste 50 000 loc.) 503,3 1005,5
oraşe mai mari 432,7 907,5
Tabelul 3-5
Incidenţa şi prevalenta pe 3 luni la 1 000 pacienţi după regiuni ale Olandei.
incidenţa prevalenta
Olanda de Nord 428,5 986,2
Olanda de Mijloc, Centrală 443,0 926,2
Olanda de Sud 495,5 1002,2
Explicaţia pentru această situaţie nu este simplă. Se poale presupune că locuitorii din mediul rural au o altă atitudine faţă de suferinţă, dar diferenţa se măreşte dacă se ţine seama de dificultăţile întâmpinate pentru a ajunge la medicul de familie în mediul rural. Pentru Olanda, aceasta situaţie nu este valabilă decât pentru unele zone îndepărtate.
McKinlay se referă la câteva cercetări cu acest obiect, din care însă nu reiese prea precis ponderea rolului jucat de distanţa dintre medic şi pacient.
Weisz şi Grienlick20 au arătat că distanţa geografică are o oarecare influenţă asupra solicitării ajutorului (mai ales distanţele mai mari de 35 de km), dar, influenţa apartenenţei la o clasă socială este mai mare. De asemenea, este probabil că medicul de familie din mediul rural lasă să se vadă o altă atitudine decât cea a colegilor lui din oraşele mari.
Aspecte comunicaţionale
Asupra relaţiei medic-pacient se va vorbi în capitolul 6. Aici se vor face numai câteva remarci. După McKinlay, birocratizarea organismelor de asistenţă medicală conduce întotdeauna la faptul că "oficialii" solicitaţi să acorde ajutor deţin o anumită poziţie în raporturile cu clienţii, ceea ce aduce cu sine o limitare a asistenţei pe care ei o oferă. El arată că din cercetări consistente efectuate în ţări anglo-saxone reiese că, în special în păturile sociale de jos, ajutorul efectiv primit este nesatisfăcător.
Aceasta depinde. între altele, şi de faptul că cei ce acordă ajutor, ei înşişi aparţinând clasei-de-mijloc - vezi nota 5 - datorită propriilor lor norme, valori şi stil de viaţă, nu pol cunoaşte şi înţelege suficient de bine problemele păturilor sociale de jos, tot atât de bine ca pe cele ale cosocialilor din clasa-de-mijloc. Reprezentanţii păturilor sociale de jos se exprimă, în plus, într-o altă manieră decât ar putea să înţeleagă cu uşurinţă cei ce acordă ajutor, pe când cei din urmă, la rândul lor, folosesc termeni care nu pot fi înţeleşi uşor de acei pacienţi. Aceasta conduce la disturbări ale comunicării ce pot influenţa cererea de ajutor. în acest cadru este de plasat şi relaţia dintre medicul de familie şi pacient. Trebuie să se recunoască faptul că modelul de reacţie - maniera în care cere sau nu cere - este dependent şi de subcultura la care aparţin cei implicaţi în relaţie.
Astfel, un comportament ce poate fi descris de medic ca fiind un comportament de subconsum (subutilizare a serviciilor medicale), să fie de fapt, într-o anumită subcultura, un comportament normal. Se poate considera că aceste remarci nu se referă numai la grupurile sociale de jos, ci şi la subgrupe ca martorii lui Jehova, oameni de ştiinţă, creştini, ţigani şi hippies. Ceea ce este descris de către un medic, din perspectiva lui, ca fiind un comportament "asocial" poate fi într-o mare măsură social într-un cerc relativ. In eventualitatea că medicul ce acordă asistenţă se află, din punct de vedere social, aproape de pacient, este mai probabil ca acest fapt să influenţeze măsura în care ajutorul lui este solicitat. Este foarte probabil să se considere că "doctorii desculţi" din China sunt confruntaţi cu un alt model de conduită comportamental decât, de exemplu, medicii de familie din Olanda.
Sistemul nostru medical în vigoare este evident bazat pe modelul de viaţă al clasei-de-mijloc, pe care profesionalizarea medicinii îl accentuează. Chiar şi medicii de provenienţă socială joasă adoptă modelul clasei-de-mijloc. Este de aşteptat ca avansarea progresivă a tehnologiei şi birocraţiei în medicină să facă să se mărească încontinuu prăpastia dintre anumite subculturi.
Este şi exemplul multor tineri care, având nevoie de ajutor medical propriu-zis, îl cer de la Centre de Avizare a Tinerilor (JAC - Jongen Advies Centra)21. Evident, ei denotă o prea mare opoziţie la a se prezenta la medicul de familie. Pe de altă parte, este remarcabil că se utilizează relativ mai puţin direct (adică fără ca un pacient să fi fost în tratamentul cuiva cel puţin o dată, cel puţin pe durata unei intervenţii) serviciile oferite de vraci, descântători şi alţi vindecători incompetenţi; se poate totuşi presupune că prăpastia culturală dintre aceştia şi mulţi solicitanţi ai ajutorului lor este mai mică.
O altă problemă de comunicare specifică se ridică în cazul oferirii de ajutor medical angajaţilor străini. în afara barierei de limbă, care face imposibil schimbul nuanţat de idei în cele mai multe cazuri, mai există şi o mare deosebire culturală. Foarte multe suferinţe şi simptome au pentru străini o cu totul altă semnificaţie decât pentru olandezi. Comportamentul de boală al angajaţilor străini, arată Van der Bruggen22, este determinat parţial de cultul religios şi de tradiţie. Noţiuni ca "onoare" şi "ruşine/dezonoare", "puritate" şi "impuritate", "sfânt" şi "tabu" au un rol important pentru aceştia. El atrage atenţia asupra importanţei folosirii metonimiilor şi metaforelor.
în acest context, metonimia: numele unei boli, numele unei persoane, poziţia faţă de acea boală, poziţia faţă de acea persoană; adică ideea de "pars-pro-toto" (lat.) adică vorbirea în imagini prin sugerarea întregului printr-o parte a acestuia (uneori reprezentativă). Metafora: evocarea a ceva prin echivalentul sau asemănătorul acestuia, de exemplu, "o uşă deschisă este o cale neînchisă pentru o plăcere, bucurie"; există deci un accentuat caracter magic al gândirii medicale.
Jongmans23 arată, în legătură cu aceasta, cât de mare influenţă exercită condiţia de a fi bolnav asupra relaţiei cu membrii de familie de acasă. Multe suferinţe sunt exprimate simbolic. Este de la sine înţeles că dacă un medic nu este la curent cu semnificaţia pe care o dă un pacient unei boli, sau cu cea pe care o foloseşte mase exprima, distanţa dintre cei doi devine de neparcurs.
Aspecte financiare
Se pune întrebarea dacă incapacităţile financiare influenţează consultarea medicului de familie. Rezultă însă că acesta nu este cazul Olandei. Unele cercetări au arătat că există un consum medical ceva mai ridicat la asiguraţii minimali (obligatorii) faţă de asiguraţii particulari.
Dintr-o cercetare recentă a lui Mootz24 reiese însă că apelarea medicului de familie depinde de o serie de variabile (înclinaţia către consum şi consumul de nevoie, sex, vârstă şi educaţie), la care nu se adaugă calitatea de membru la o societate de asigurări medicale obligatorii.
Disponibilitatea
Se pare că cei ce-şi pot neglija cu uşurinţă serviciul - în general, cei ce se află în salarizarea cuiva - pot ceva mai uşor să-şi consulte medicul de familie25, în special în cazul de-sine-stâtătorilor şi muncitorilor agricoli se observă că prezenţa lor la locul de muncă constituie un impediment în consultarea medicului. Aceasta este valabilă şi pentru mamele cu copii mici. Vezi mai departe, nota 6.
Activităţile de diagnosticare timpurie ale medicului de familie |
sus |
Până acum ne-am ocupat de factorii ce sunt determinanţi pentru partea aisbergului care este deja sau nu este sub apă. Iniţiativa trecerii de la o parte la alta a aparţinut până acum pacientului şi ofertei serviciilor medicale. în introducerea acestui capitol ne-am întrebat dacă medicul de familie trebuie să exercite o influenţă asupra acestui proces, şi dacă da, cât de mult poate şi trebuie să facă acest lucru. Este vorba despre depistarea acelora care nu se simt bolnavi, dar la care, în ciuda acestui fapt, există totuşi un proces de boală.
Last26 a fost unul dintre primii cercetători care a atras atenţia asupra acestei probleme. El a pus în legătură date furnizate de o cercetare pe morbiditate a 106 medici ai familiei din Anglia şi Wales, efectuată între 1955-1956, cu rezultatele diferitelor cercetări în rândul populaţiei asupra anumitor boli şi suferinţe. El a stabilit astfel că multe cazuri de anemie, hipertensiune, artrită reumatică, afecţiuni bacteriene şi psihiatrice treceau neluate în seamă de medicul de familie. Deşi nu este întru totul corectă corelarea datelor din diferite cercetări, se impune totuşi concluzia că un număr considerabil de boli, suferinţe şi afecţiuni rămân "sub apă", lucru care reiese şi din numeroase alte cercetări.
Dool27 a efectuat în cadrul practicii sale din Stolwijk de mai multe ori cercetări centrate pe o anumită boală concomitent cu efectuarea unei cercetări complete de medicină preventivă pe un număr limitat de persoane, în înregistrările statistice multiple realizate de el şi-au găsit loc următoarele aspecte: procentajul de hemoglobina din sânge, albumina şi glucoza din urină, înălţimea şi greutatea, tensiunea sângelui, fotografia toraxului şi, la una din cercetări, şi ECG-ul (electrocardiograma) şi capacitatea vitală a plămânilor.
Prin mijlocirea unei cercetări mai largi de medicină preventivă, se poate însă obţine cea mai bună cunoaştere a existenţei acelor boli şi afecţiuni cu care medicul de familie nu este la curent: în cazul acestor cercetări are loc o investigare corporală şi de laborator completă. într-o cercetare efectuată de către Van den Dool pe 100 de persoane, s-au găsit anormalităţi în procent de 4,8 bărbaţi şi 5,4 femei; majoritatea acestora au beneficiat de o cunoaştere medicală mai deformată. Prin faptul că obezitatea, anormalităţile ortopedice şi varicele nu au fost numărate în rândul bolilor înregistrate, rezultă că, din 200 de anormalităţi restante, numai 36 au fost aduse la cunoştinţa medicului de familie. Cel puţin o parte a acestor anormalităţi erau cunoscute pacientului. Altele, ca de pildă anemia, au trecut neobservate şi pentru pacient.
Din înregistrarea statistică multiplă a unei populaţii de cercetare, selectate de 2 938 de persoane rezultă că 7 sufereau de diabetul zaharat fără ca acestea să ştie; 16 persoane aveau curbe ale hiperglicemiei provocate anormale. în alte 70 de cazuri s-au descoperit boli inconştient suportate ale căilor urinare, din care 7 cazuri de cistită, un caz de nefrită acută şi unul de nefrită cronică. S-au descoperit multe cazuri de hipertensiune cu care persoanele nu erau la curent, din care 3 erau grave. Bergsma28 a efectuat o cercetare de medicină preventivă pe 597 de bărbaţi şi femei între 44 şi 55 de ani. Anormalitâţile găsile prin această cercetare au fost în majoritate afecţiuni circulatorii şi tulburări emoţionale. Din totalul anormalităţilor constatate, 73,7% la bărbaţi, şi 67,8% la femei, erau necunoscute medicului de familie (în sensul că nu era la curent cu faptul că pacienţii săi le aveau); în principal, acestea erau afecţiuni uşoare. Numai în cazul a 7 femei cercetarea a avut consecinţe asupra diagnosticului timpuriu. Fuldauer29 a găsit, într-o cercetare de medicină preventivă pe bătrâni. în medie 3 anormalităţi pe persoană, din care aproximativ între o treime şi o jumătate erau necunoscute medicului de familie, dar numai 3,5% din ele puteau fi descrise ca grave.
Aceste trei cercetări au relevat parţial în ce constă partea aisbergului care rămâne sub apă. De ce anume este cauzată partea rămasă sub apă a aisbergului? Acestei probleme i se pot da diferite explicaţii:
a Caracterul asimptomalic al anormalităţilor. într-o serie de cazuri, procesul de boală nu cauzează nici o suferinţă şi nici un simptom, lucru pentru care procesul rămâne neremarcat de pacient, cum este cazul cu artrita deformativă.
b In alte cazuri pot apărea semne, dar care pot să nu fie interpretate de pacient ca semne de boală. Acesta poate fi cazul cu constipaţia la un bătrân care ar descrie-o ca "normală" în timp ce ea ar putea fi un simptom de tumoare canceroasă pe colon. Şi cu femeile din jurul vârstei de 50 de ani se întâmplă ceva asemănător; la ele apar multe suferinţe "de tranziţie". Acestea se referă de exemplu la sângerări neregulate, care pol să fie şi cauze ale unei afecţiuni maligne.
c în alte cazuri poate fi vorba de cunoaşterea în funcţie de care se răspunde la întrebarea dacă o boală este sau nu prezentă.
Aceasta se pune mai ales când diagnoza se formulează pe baza determinărilor biometrice, cum este cazul stabilirii anemiei pe baza procentajului de hemoglobina din sânge, hipertensiunii pe baza măsurării tensiunii sângelui, sau în ACRA (afecţiune cronică respiratorie aspecifică) pe baza investigării funcţiilor pulmonare. Care valori ale testelor sunt normale, care nu?
Poare cineva sâ aspire la o recunoaştere din timp a acestei categorii de afecţiuni?
Iată o foarte relevantă întrebare pentru medicul de familie. Prin munca sa în prima linie a serviciilor medicale, el poartă o deosebit de mare responsabilitate pentru diagnosticul timpuriu. Aceasta este însăşi specialitatea sa! Diagnosticul timpuriu este o medalie cu două feţe. O faţă poate fi importantă pentru abordarea cazului şi prin ea. pentru prognozarea unei boli astfel încât un diagnostic să poată fi mereu formulat într-un stadiu timpuriu. Cealaltă faţetă este reprezentată de formularea unui diagnostic de boală. Aceasta are consecinţe asupra organismului şi vieţii unei persoane şi permite bolnavului să îndeplinească rolul de pacient, ceea ce, fără un diagnostic timpuriu, nu ar fi cazul. Ambele aspecte trebuie luate în considerare.
Concluzia trebuie să fie aceea că avantajele diagnosticului timpuriu trebuie să fie evidente şi considerate ca atare în comparaţie contrastantă cu cele ale dezavantajelor. Kerr White şi col. consideră că, momentan, numai pentru un foarte limitat număr de boli descoperirea lor timpurie poate fi numită cu certitudine semnificativă: luxaţia congenitală de şold şi fenilcetonuria la sugari, tulburări de vedere şi auditive la copii, antagonismul factorului Rh la gravide (nepotrivirea Rh-ului partenerilor) şi infecţiile bacteriene la gravide. El se exprimă, cu siguranţă, prea critic având în vedere faptul că pentru o serie de alte boli nu recunoaşte încă valoarea diagnosticului timpuriu aşa cum este cazul cancerului bronhiilor, cancerului mamar şi cervical. La acestea se mai pot adăuga şi alte boli ca hipertensiunea la tineri. în această privinţă este nevoie de foarte multă competenţa ştiinţifică, mai ales epidemiologică, pentru a se demonstra valoarea diagnosticului timpuriu.
Persoane cu probleme de comportament |
sus |
Gradual, am obţinut o imagine unică a construcţiei aisbergului. Totuşi, nu toţi cei ce consultă medicul de familie sunt preluaţi în interiorul construcţiei. Ajutorul medicului de familie este cerul, mai exact, şi de cei ce fie nu sunt, fie nu se simt încă bolnavi. Acestea sunt persoane care se dovedesc a avea probleme de comportament. în nota 2 se va descrie comportamentul problematic în raport cu solicitarea medicului la cei care nu se simt bolnavi şi la care nu există semne obiective care să justifice solicitarea ajutorului medical. Există însă o mare nevoie de ajutor şi acesta este cerut medicului de familie. Se pune întrebarea de ce este justificat faptul de a cere ajutorul tocmai medicului de familie. Se pot formula diferite supoziţii în acest sens.
a Medicul de familie este pentru majoritatea oamenilor singurul ofertant de ajutor de care pol dispune. Apelul la ajutor nebisericesc a intervenit când, pentru mulţi, pastorul a devenit o persoană necunoscută. Sunt numeroase persoanele ce pot oferi ajutorul în zilele noastre, cum sunt asistentul social, psihologul şi alţii asemănători, dar accesul la ei este pentru prea puţini o chestiune de la sine-înţeleasă, aşa încât pentru mulţi oameni numai medicul de familie este la dispoziţie.
b Frankl avea probabil dreptate când spunea că omul modern are predispoziţia de a somatiza probleme şi suferinţe.
Aceasta înseamnă că multe probleme sunt resimţite şi ca senzaţii corporale, ceea ce duce cu mare probabilitate la solicitarea avizului medicului.
c Intr-o serie de probleme, cineva poate fi mai conştient în rezolvarea pe care o aşteaptă de la medic, ca de exemplu dacă problema are implicaţie asupra aparenţei corporale (îngrăşare), şi dacă manifestările se cer tratate medicamentos (insomnii, stări depresive).
d Ideea că medicul de familie poate contribui la o rezolvare este indusă şi de către alţii, ca de pildă un profesor care avizează părinţii să meargă la doctor cu copilul care are tulburări de comportament şi la învăţătură. Acesta este terenul pe care se manifestă medicalizarea societăţii.
e Pentru mulţi oameni, posibilităţile de a primi ajutor se găsesc în cercul imediat: familie, prieteni, vecini. Ei fac trecerea către solicitarea mai devreme a ajutorului profesional.
Problemele care se pot pune sunt de natură foarte diferită. O mare parte a acestora au implicaţii asupra problemelor relaţionale (căsătorie, singurătate, sexualitate etc), altele au implicaţii asupra sentimentelor şi senzaţiilor, asupra sinelui cu privire la problemele de muncă, probleme ale inutilizării capacităţilor personale, probleme de comportament, crize (ca divorţul, moartea unei persoane dragi) şi probleme de intrare sub o dependenţă.
SARCINILE CARE REVIN MEDICULUI DE FAMILIE
Fiecare medic de familie este confruntat cu probleme de comportament ale pacienţilor săi pe o scară relativ mare. Se pune întrebarea dacă este de datoria lui să se ocupe de toate aceste probleme. Răspunsul depinde într-o măsură importantă de felul în care este văzută medicina medicului de familie. Răspunsul meu este următorul:
a solicitarea care ajunge la medicul de familie nu va fi nici negată, nici subapreciată; el va face ceva în legătură cu aceasta;
b dacă pentru un medic de familie are valoare cunoaşterea istoriei de viaţă a pacientului (pentru a aplica cu folos medicina cursului vieţii), atunci există un argument în plus pentru a se ocupa de caz (vezi capitolul 10);
c multe probleme de comportament cuprind stresul; în capitolul 8 vom detalia semnificaţia stresului, dar acum se va specifica faptul că stresul poate ocaziona şi motiva trăirea senzaţiei de boală şi chiar apariţia bolii; a avea deci probleme de conduită este un motiv în plus să se considere că ele formează un grup de factori de risc de îmbolnăvire suplimentari.
Ajung deci la concluzia că medicul de familie trebuie oricum să beneficieze de cunoaşterea problemelor de comportament ale pacienţilor săi. Ceea ce el trebuie să facă în legătură cu aceasta este o altă întrebare. Aceasta depinde de o serie de factori. Centrală este necesitatea de a se şti cu precizie în ce constă ajutorul solicitat şi de a defini cu exactitate problema. Despre acestea se va discuta în capitolul 8 mai mult. Dacă problemele de conduită presupun o prelungită urmărire, asistenţă, atunci ele nu vor fi în principal oferite de medicul de familie. Acestea presupun ajutorul altor profesionişti şi sunt adesea mari consumatoare de timp. Uneori, chiar medicul de familie poate oferi un tratament de susţinere (de exemplu în interzicerea alcoolului, reducerea caloriilor din dieta supraponderalilor). Ceea ce un medic de familie trebuie să facă este de a explica problema de comportament în termeni medicali. El acţionează deci în direcţia unui ajutor de tipul medicalizării şi rezolvării bazelor şi cauzelor reale ale problemei respective.
Ne mai putem însă întreba cât de mult trebuie să ne adâncim în acea parte a conduitei problematice care se află în compartimentul de sub apă al aisbergului. Ea se află în interdependenţă cu întrebarea dacă afirmaţia de mai sus este un domeniu potenţial de îngrijire pentru medicină (fie aceasta sau nu a medicului de familie).
Din aceasta decurge şi problema locului graniţelor medicinii familiei. Răspunsul la această problemă depinde de definiţia ce i se dă noţiunii de sănătate. Se pare că încă este posibil să se atribuie un sens de bun-simţ unei bune definiri a sănătăţii (vezi nota 7). Totuşi, este preferabil ca medicul de familie să beneficieze de o cunoaştere a ceea ce poate pune în pericol sănătatea în societatea vestică (vezi nota 8). Astfel se va putea observa că o parte a pericolelor pot să aibă consecinţe, iar o altă parte, nu.
OAMENI PENRU CARE TREBUIE LUATE MĂSURI PREVENTIVE
în sfârşit, la medicul de familie vine o categorie de oameni care încă nu au fost cuprinţi în descrierea aisbergului. Aceştia sunt oameni pentru care medicul de familie trebuie să ia măsuri preventive primare. Cel mai clar exemplu al acestora este vaccinarea copiilor şi adulţilor contra anumitor boli infecţioase (tuse convulsivă, difterie, tetanus, poliomelită, rujeolă, rubeolă). Deşi în aceste cazuri este vorba de ajutorul medicului, totuşi nu se poate vorbi de comportament de boală, ci de unul de menţinere de sănătate.
INFLUENŢA MEDICULUI ASUPRA MODELULUI MORBIDITĂŢII
Până acum s-a vorbit despre constituirea modelului de morbiditate şi despre relaţia cu partea ce se găseşte sub apă a aisbergului. Ceea ce apare deja sau încă nu apare deasupra apei este în principal urmarea comportamentului de/la boală al solicitantului. în ultimă instanţă, partea care "răspunde, ofertantă", adică medicul de familie, ca şi cea care "solicită", pacientul, influenţează comportamentul respectiv. Aceasta duce la desprinderea de diferite aspecte ale modelului morbidităţii, aşa cum vor fi descrise în capitolul următor.
a în acelaşi fel în care medicul de familie poate prezenta pozitiv (în sens că recunoaşte) anumite suferinţe şi afecţiuni, tot astfel el le poate prezenta negativ. Există medici de familie care de exemplu nu consideră ca discutabilă anticipativ o problemă de relaţie sau o problemă sexuală a unui pacient. Astfel de abordări anticipative nu apar în statisticile medicale.
b După o primă analiză, un medic de familie îşi poate întoarce pacientul la "linia nulă", la autoîngrijire sau îl poate trimite la linia a doua.
Depinde de metoda de înregistrare a medicului de familie faptul dacă aceste trei categorii de intervenţie ajung să fie enumerate ca prevalente (vezi pentru această noţiune capitolul 4).
c Frecvenţa contactelor, care contribuie la ponderea manifestării morbidităţii, este determinată în mare parte chiar de către medicul de familie însuşi: cât de frecvent recheamă un pacient, cum organizează controlul bolilor cronice ş.a.m.d.
d Cât de multe acţiuni întreprinde medicul de familie pentru a depista el însuşi boli. suferinţe şi simptome?
In acest capitol am oferii informaţii cu privire Ia categoriile de solicitanţi, faza premedicală, fenomenul aisberg, şi ceea ce depinde de acestea. Prin intermediul acestora se poate obţine o cunoaştere a modalităţii în care se conturează modelul de morbiditate în practica medicului de familie.
In capitolul următor vom da informaţii despre conţinutul modelului de morbiditate ca rezultantă a proceselor care au fost descrise în acest capitol.
Introducere
