in medicina sunt utilizate o serie de teorii asupra conceptualizarii bolii. Ele sunt necesare numai pentru a ordona conceptualizarile si pentru a le sublinia interdependenta. in invatamantul medical, explicitarea teoriilor emise nu merge prea departe in urma ceea ce poate genera o relativ haotica idee despre medicina ca stiinta. Dar chiar si mentionarea teoriilor poate conserva dezorientarea; sunt in fapt multe teorii folosite impreuna. O parte din acestea sunt folositoare si medicului de familie in formularea ipotezelor si cautarea solutiilor. Un mare numar de probleme cu care medicul de familie se de confruntat nu poate fi insa sustinui de accesul la teorii.
Aceasta are ca urmare faptul ca suferintele si simptomele, istoria precedenta si situatia de viata, sentimentele pacientului si interactiunea sa cu mediul inconjurator nu pot fi plasate impreuna in cadrul aceluiasi diagnostic. Medicul de familie nu poate insera in diagnostic o parte a datelor de care dispune profesional. Acestea pot fi folosite numai ca date de bun-simt de pe fundal, ceea ce are ca urmare o subevaluare a acestora Daca exista un singur cadru teoretic in care astfel de date ar putea fi plasate, atunci acesta ar putea insemna o contributie importanta la dezvoltarea medicinii - nu numai a medicinii familie. Atunci s-ar putea utiliza de o maniera optima experientele si cunostintele acumulate in medicina familiei.In acest modul va fi cautat un model in care sa se preia o serie de notiuni care ar putea fi folosite in medicina familiei prin felul in care sunt vazute problemele si prin felul in care este construit procesul de acordare de ajutor. Notiunea "stres" pare sa fie un termen-cheie, in ciuda semnificatiilor dirgente ce ii sunt atribuite.
Cuprins:
Introducere - diferite modele de a concepere a bolii |
sus  |
Până acum ne-am ocupat de caracteristicile medicinii familiei şi de natura şi abordarea problemelor cu care medicul de familie este confruntat în munca sa. în capitolele ce vor urma se va introduce o ordine a felurilor de ajutor pe care le oferă medicul de familie şi a fundamentului pe care acestea se bazează. Cunoaşterea ajutorului oferit este necesară, între altele, pentru a cunoaşte mai bine ajutorul care este solicitat de pacient, sau, cu alte cuvinte, a aşteptărilor, pe care le are pacientul faţă de medicul de familie. Un al doilea punct central este întrebarea dacă pacientul suferă un proces de boală real şi dacă acesta trebuie să fie tratat. Cea mai importantă sarcină a medicului de familie este de a ajunge la o "expertiză": care este problema, care sunt cauzele sau condiţiile, ce se poate face în acest caz? Aceasta este sarcina oricărui medic: formularea şi soluţionarea problemelor depind de felul în care fiecare îşi individualizează munca.
Pentru a nu lăsa procesul de acordare a ajutorului la voia întâmplării este important ca el să fie construit întâi în mod teoretic. Se va căuta întotdeauna explicarea ştiinţifică şi sistematică a semnelor de boală, manifestărilor şi soluţiilor. Acum, formarea unei teorii asupra explicaţiei bolii are sens numai în măsura în care duce la diagnosticare, terapie, prevenţie. Ştiinţa trebuie să ajute la a răspunde întrebărilor ridicate în societate.
DIFERITE MODELE DE A CONCEPERE A BOLII
Dacă luăm în considerare medicina vestică se observă că în cadrul ei sunt folosite diferite modele de concepere a bolii, deci teorii care explică apariţia bolii pe care se bazează eventuala lor tratare. Nu este vorba de o singură teorie: pentru diferite boli există tot atâtea teorii: boli infecţioase, boli de deficienţă, anormalităţi genetice, "afecţiuni degenerative", boli alergice şi boli endocrine. Formarea teoriilor are loc într-o interacţiune continuă cu cercetarea experimentală, pe care teoria trebuie să o testeze, completeze sau respingă.
Nivelul la care cercetarea poate avea loc depinde de dezvoltarea ştiinţei şi tehnologiei. Infecţiile bacteriene au putut fi într-adevăr înţelese după construirea microscopului; afecţiunile endocrine, după dezvoltarea metodelor respective de laborator.
O abordare analogă s-a petrecut şi cu îmbătrânirea timpurie. Hippocrate şi-a bazat medicina pe observaţii extrem de adecvate; medicina arabă şi o parte a celei egiptene au adâncit încă şi mai mult această observaţie. Aceste abordări pragmatice au fost sincretice în modalitate (vezi nota 1): din toate teoriile, tehnicile şi cunoştinţele, au fost folosite exact acelea care păreau cele mai potrivite.
Această abordare a avut importante consecinţe. Ea a condus la următoarea situaţie. O serie de boli sunt cunoscute din punct de vedere etiologic; aceste boli pot fi bine combătute şi chiar prevenite în măsură crescândă. O serie de boli infecţioase sunt prevenite prin vaccinare sau prin intervenţia asupra agenţilor bolii. Sunt boli ale căror cauze sunt cunoscute, dar pentru care este dificilă instalarea unei terapii cauzale, ca de pildă în cazul anormalităţilor genetice. Alături de acestea sunt multe boli care pot fi bine recunoscute, dar a căror etiologie este (încă) necunoscută. Din această cauză, nu se poate face prea mult din punct de vedere terapeutic. Exemple de acest fel sunt bolile degenerative, boli de bătrâneţe, boli de inimă şi circulatorii, şi afecţiuni maligne. Totuşi, teoria ajută în a cunoaşte mecanismele ascunse, diagnosticarea, alegerea unui medicament etc. în funcţie de felul în care teoriile tind să formeze o reţea şi să sublinieze relaţiile dintre ele, încrederea în aceste teorii creşte mult O astfel de situaţie se poate vedea în domeniul ştiinţelor naturii: biochimia, microbiologia, genetica, citologia se întrepătrund din ce în ce mai mult. Medawar1, laureat al Premiului Nobel, scrie în acest sens: "pe măsură ce o ştiinţă avansează, fapte particulare sunt înţelese tot mai mult în interiorul lor... în toate ştiinţele suntem progresiv eliberaţi, uşuraţi de ardenta instanţelor singulare, de tirania particularului.
Nu mai avem nevoie să înregistrăm căderea fiecărui măr".
Cu ajutorul diferitelor teorii se pot înţelege mai bine procesele de boală, şi pe această bază, se poate, într-o serie de cazuri, vedea aplicarea lor la un tratament raţional sau o prevenţie efectivă.
Un proces de acordare a ajutorului nu se poate limita însă numai la aceasta. El priveşte adesea solicitarea consultului unui specialist ca parte a acestui proces, solicitare care este făcută de medicul de familie, rezultând că o parte a procesului nu este de competenţa medicului de familie. Este vorba deci de oferirea de ajutor pe un teren foarte larg. El trebuie să încerce să răspundă nu numai la întrebarea: "ce are acest pacient?", dar şi - şi aceasta poate în primul rând - la întrebarea formulată de Morell: "de ce vine acest pacient acum la mine?". Răspunsul la această întrebare cuprinde o cunoaştere mai bună a felului în care a apărut boala, dar este mai ales cea care dă direcţia procesului de acordare a ajutorului. Se va mai reveni asupra acestui aspect în capitolele următoare.
Acum va fi vorba despre dezvoltarea unui model teoretic prin care să se înţeleagă mai bine cauza suferinţei şi solicitarea ajutorului. în acest model vor trebui să-şi găsească locul elementele specifice ale medicinii familiei, şi anume medicina cursului vieţii, medicina integrală şi medicina de familie.
Se va căuta acel model de concepere a bolii care ne poate ajuta în înţelegerea şi explicarea semnelor de boală în cadrul acestor trei aspecte. Nu este uşor de găsit un model teoretic în care să poată fi cuprinse aspectele personale sau ale cursului vieţii şi cele integrale. Acest lucru este în general dificil pentru că trebuie căutate interdependenţele dintre aspectele fizice, spirituale şi sociale. Cea mai ştiinţifică cercetare ce se poate efectua şi care poate ajuta la formarea unei teorii se găseşte în interiorul unuia din aceste trei
aspecte.
S-au efectuat multe cercetări pentru a traversa aceste graniţe. Mai exact, în domeniul psihosomaticii. în capitolul 10 se va aprofunda această problemă. De asemenea în sociologie s-au efectuat multe cercetări asupra faptului de a fi bolnav, urmărindu-se rezultatele sociale ale fenomenului (vezi nota 2).
O noţiune care este foarte folositoare în mai buna fundamentare a acestor probleme tipice ale medicinii familiei este cea de stres. Noi vom trata această noţiune pentru ca, cu ajutorul ei să facem o tentativă de a emile un model explicativ pentru întrebarea: de ce vine acest pacient acum la mine? Modelul va trebui să corespundă scopului de a avea o abordare multicondiţională; a priori se poate considera că o explicare mono-condiţională este întotdeauna insuficientă.
Noţiunea de stres fiziologic
Noţiunea de stres2 este utilizată în fiziologie, psihologie şi în sociologie. Ea a fost interpretată în diferite feluri de către diverşi autori. Originar, ea a apărut în tehnică. O putere, forţă exterioară - stres - se poate exercita ca un lucru mecanic necumulativ asupra unui obiect, de exemplu un pod. Urmarea stresului poate fi, în timp, distrugerea obiectului. Efectul stresului este numit supunere la tensiune. Sub tensiune, omul echilibrează, proporţionează dinamic forţele şi contraforţele pentru a obţine o prestare optimă. Stresul duce la o tulburare a echilibrului existent, şi în acest sens, o forţă exercitată din afară are un anumit efect disturbator. Prin analogie, termenul stres este folosit pentru a exprima ceea ce are influenţă asupra schimbărilor din structural şi/sau funcţionalitatea unui individ3.
Aceste schimbări se pot manifesta în diferite moduri: în fiziologie, via sindromului de adaptare al lui Selye (vezi mai jos), în psihologie, prin perceperea pericolului şi a ameninţării pe care acesta o reprezintă, în sociologie, prin devenirea periculoasă a structurilor sociale.
Primele două semnificaţii menţionate, noţiunea fiziologică şi cea psihologică de stres, servesc la o mai bună înţelegere a faptului de a deveni şi a fi bolnav. Aceste noţiuni ne pot ajuta să cunoaştem mai bine aspectele generale ale condiţiei de a fi bolnav, în timp ce teoriile asupra conceperii bolii numite mai înainte pot oferi mai multă cunoaştere în adâncimea aspectelor specifice ale diferitelor boli. Noţiunea sociologică de stres, care înlesneşte înţelegerea proceselor macrosociale, va rămâne în afara modelului. Selye4 a descris stresul pentru prima oară în 1936 ca fiind un model de reacţie stereotipă la un agent stresant de diferite naturi: frig, fierbinţeală, infecţie, intoxicaţie, sânge-rare etc. Conform lui Selye, stresul este o stare care apare într-un sistem biologic după constatarea că mecanismele de reglare homoestatică sunt insufi-ciente, lucru care determină individul să nu se mai poată adapta la situaţie.
El foloseşte deci noţiunea de stres altfel decât a fost descrisă mai sus: pentru el ea este identică cu noţiunea de supunere la tensiune, în timp ce "agentul stre-sant" se aseamănă cu descrierea de mai sus a noţiunii de stres. în acest sens este folosită noţiunea de cele mai multe ori, deşi sunt autori care continuă să asocieze noţiunea de stres cu cea de cauză.
Organismul uman este sub acţiunea continuă a stimulilor din mediul înconjurător. Trebuie să se reacţioneze de o manieră adecvată pentru a menţine homeostaza atât de importantă vieţii. Corpul şi mediul imediat se comportă ca un sistem închis în interiorul căruia este menţinută cât mai mult posibil stabilitatea prin intermediul mecanismelor de retroacţie. Dacă însă asupra organismului acţionează un stimul anormal, sau dacă organismul reacţionează de o manieră neadecvată la un stimul, atunci apare o stare de stres.
Organismul se dovedeşte a fi sub stres prin apariţia "sindromului de a fi bolnav", prin care se poate denumi faptul că cineva este bolnav, dar cauza acestui fapt nu este (încă) direct clară (în capitolul 16 se va reveni asupra acestui aspect). Cu alte cuvinte, este vorba de o reacţie generală la influenţa unui agent stresant exterior, ceea ce Selye numeşte sindromul de adaptare generală (GAS).
Acesta este diferenţial pe trei faze:
a Reacţia de alarmă. Apare deci, într-o primă perioadă, un şoc cu diminuarea bătăilor inimii, tensionarea muşchilor, o scădere a zahărului în sânge şi o creştere a unui număr de leucocite. în a doua fază apare un contraşoc cu o creştere a funcţiei renale.
b Dacă organismul, după un timp, nu-şi revine, şi nu creează condiţiile de combatere a stresului, atunci urmează faza de rezistenţă în care se produc procese vegetative în echilibrul metabolic superior. în această fază poate urma o refacere, restabilire. Dacă faza de rezistenţă durează prea mult, atunci intervine ca ultim resort faza din urmă.
c Faza finală. Aceasta poate fi urmată de moarte. La un stres foarte puternic, faza c poate interveni în faza a.
Este vorba, în fapt, de înţelegerea stresului ca "bazat pe răspuns": stresul nu este recunoscut ca o influenţă din afară exercitată asupra organismului, ci ca reacţia specifică pe care el o generează în organism. Selye a introdus între timp mai multe nuanţe conceptului său. El a distins, alături de reacţia nespecifică (GAS), o reacţie specifică ce se diferenţiază funcţie de diverşii agenţi stresanţi (frig, infecţie şi altele).
Dar el a fost de părere că un acelaşi agent poate provoca reacţii diferite la indivizi diferiţi. Aceste reacţii sunt codeterminate de prezenţa unor condiţii (condiţii endogene, cum este predispoziţia genetică, vârsta sau sexul, şi condiţii exogene, ca dieta sau utilizarea medicamentelor).
Dacă se preia în medicina medicului de familie numai semnificaţia fiziologică a noţiunii de stres dată de Selye, atunci există şansa unei cunoaşteri mai bune a sănătăţii şi bolii. Se cade însă să se utilizeze o semnificaţie mai cuprinzătoare a noţiunii de stres prin adoptarea semnificaţiei psihologice a faptului de a deveni şi a fi bolnav.
Noţiunea psihologică de stres
Există o literatură vastă asupra stresului psihologic în care apar o serie de contradicţii şi ambiguităţi. O deosebire fundamentală faţă de noţiunea fiziologică de stres constă în aceea că sensul fiziologic conţine o confruntare între agentul stresant/stresor (cel care provoacă stresul) şi organismul uman, ceea ce nu este cazul în sens psihologic. Această confruntare trebuie exprimată simbolic. Omul se află într-un contact continuu cu mediul său. El interpretează stimulii şi reacţionează ca atare.
Dacă stimulii respectivi au făcut parte dintr-o experienţă trecută, atunci acest proces se desfăşoară tot mai mult ca o rutină. Propriile experinţe sunt mereu testate prin intermediul procesului de feed-back. Este însă posibil ca omul să aibă de a face cu stimuli necunoscuţi sau să interpreteze greşit stimulii. Atunci stimulul poate deveni un stresor. Interpretarea situaţiei în care se află cineva este deci un nod esenţial al procesului la care conduce stresul. McGrath5 formulează această ideea astfel încât stresul se instalează dacă nu există nici un echilibru între cererile ce îi sunt formulate cuiva şi resursele pe care acesta le are pentru a reacţiona în mod adecvat.
Se pare deci că graniţele dintre fiziologic şi psihologic sunt permeabile. Stresul fiziologic poate avea urmări în sfera psihologicului; circuitul invers este de asemenea posibil. Aceasta aduce cu sine faptul că în măsurarea stresului psihologic se pot folosi chiar schimbările fiziologice ca schimbări ale ritmului inimii şi presiunii sângelui, schimbări ale rezistenţei pielii sau persistenţei unei sângerări, ca unităţi/parametri de măsurare. Dirken6 este de părere că manifestările vegetative sunt nuclelul noţiunii biologice de stres, şi că acestea se implică în cea psihologică ca "rezonanţă".
Relaţia dintre stresor şi stres este deci directă în noţiunea fiziologică de stres; în cea psihologică centrală este interpretarea de către cel afectat (conştientă sau nu) a stresoru-lui, şi neconcordanţa dintre acestea.
Moss7 introduce noţiunea de "rezonanţă bio-socială". Prin aceasta el înţelege un schimb reciproc dintre procesele fiziologice şi comportamentul social. Acest schimb are loc în anumite reţele, conjuncturi sociale. Dacă în interiorul unei reţele din care cineva face parte, sau între reţelele din care cineva face parte, se vehiculează informaţii contradictorii sau informaţii care nu sunt în concordanţă cu expectaţiile respectivei persoane, atunci apare stresul ("informaţia" este folosit aici în sensul de: expresie verbală sau nonver-bală a gândurilor, semnificaţiilor, dorinţelor etc).
Tulburarea echilibrului poate deci contribui la a deveni bolnav printr-o creştere a capacităţii şi predispoziţiei pentru o boală. Din aceasta se poate concluziona că evenimente specifice nu cauzează boli specifice, şi aceasta pentru următoarele motive:
a Un rol central în proces îl are semnificaţia pe care cel afectat o dă unui eveniment: "stresul este în ochiul celui ce-1 percepe".
b Stresul poate conduce la diminuarea rezistenţei contra bolii, putând astfel să favorizeze apariţia bolii, în ultimă instanţă a acelor boli pentru care toate celelalte condiţii există deja (de exemplu, o infecţie lentă, factori genetici sau o alergie deja existentă).
Din contra, noi am putea presupune că tulburările funcţionale - despre care se va vorbi mai mult în capitolul 13 şi care sunt caracterizate prin lipsa de procese de boală demonstrabile - pot apărea direct prin instalarea unui stres psihologic. Tulburările vegetative care sunt provocate de stres (vasodilataţie, schimbări în ţesutul muscular şi înţepături în sistemul nervos simpatic) pot provoca în mod direct suferinţe care pot fi descrise ca fiind disfuncţiî ale unui organ sau ale unui sistem de organe (de exemplu, tulburări ale stomacului, colon spastic şi dureri musculare ca urmare a tulburării locale a irigării sanguine).
Relaţia dintre stresul psihologic şi boală constă în două maniere de manifestare:
a stresul psihologic conduce la diminuarea rezistenţei la boală; factorii preexistenţi capătă deci o şansă în plus de a se dezvolta către boală;
b stresul psihologic conduce la tulburări vegetative, acele tulburări care pot afecta funcţionarea organelor.
Există un mare număr de teorii ale stresului psihologic.8 Cele mai importante sunt cele ale lui Dohrenwend, Lazarus, Mechanic şi ale grupului din Michigan. Cea a lui Dohrenwend ne oferă o serie de puncte importante de racord.
Dohrenwend distinge trei factori în dezvoltarea stresului: a stresorul sau cel ce cauzează stresul, b maniera în care se ia contact cu stresul, c maniera în care omul se adaptează la stres.
Ad absurdum a (ad a.) în principiu, orice eveniment poate conduce la stres. Dohrenwend acordă atenţie mai ales "vieţii (plină de evenimente) stre-sante", evenimente/întâmplări care marchează de o manieră vizibilă situaţia de viaţă a cuiva, cum sunt pierderea prin moarte a unei persoane dragi, divorţul, o nouă locuinţă sau schimbarea funcţiei. Trebuie avut în vedere însă că schimbarea în sine nu este determinantă pentru stres. Gersten şi colab.9 arată că stresul este mai puţin provocat de schimbări în viaţă din cazul tinerilor decât de factorii calitativi care persistă în viaţa lor, cum ar fi sărăcia, deteriorarea căsniciei părinţilor, sau o mamă bolnavă cronic. Deci, "evenimentul de viaţă", de exemplu, un divorţ, este numai un simptom al unei situaţii stresante cronicizate. Un eveniment poate avea de asemenea o semnificaţie aparte pentru cineva şi numai ca atare poate conduce la stres.
Cineva poate concepe căsătoria ca pe un fenomen armonic, dată fiind experienţa lui ca copil. Lipsa acesteia din viaţa lui poate fi deci mai gravă decât la altcineva.Atât timp cât stresul sub care este cineva nu este niciodată "citit" cu certitudine din punctul de vedere al naturii situaţiei sau evenimentului de către altcineva (de ex., de medic), anumite situaţii sau evenimente vor continua să fie stresante. Lucrul acesta este de înţeles pentru că viaţa individuală este centrală în apariţia stresului, dar această viaţă este codeterminată de mediul şi cultura în care se desfăşoară. Aakster10 a cuprins într-o perspectivă diferite forme de stres generate in special în societatea noastră. El distinge, între altele, următoarele forme:
1 Supraîncărcare. Două forme ale acesteia sunt distinse. In primul rând, supraîncărcarea care este atât de mare încât nu se poate reacţiona adecvat la ea prin intermediul mijloacelor "normale". Această supraîncărcare poate fi fizică (zgomot, climă, arşiţă, frig, tensionare corporală), dar poate fi conţinută şi în situaţiile interumane sau de familie (de ex., prezenţa unor membri de familie care necesită foarte multă îngrijire). în al doilea rând, este supraîncărcarea care este ,.normală" din punctul de vedere a ceea ce solicită, dar faţă de care individul nu are resurse să corespundă.
Aceasta ar putea fi numită ca fiind un handicap fizic sau spiritual (mintal). Este nesigur dacă se poate face o bună deosebire între cele două forme: este dificil să se spună ce este normal! în practică, această deosebire este însă de folos pentru că consecinţele terapeutice pentru fiecare dintre ele pot fi diferite: în primul caz se va pune accentul pe diminuarea stresului, în al doilea caz, individul va fi acela, dacă aceasta este posibil, care va fi întărit pentru "a face faţă" agentului stresant.
2 Subîncărcarea. Subîncărcarea continuă, atât corporală cât şi intelectuală, poate diminua capacitatea de a reacţiona adecvat la stimuli. Oragnismul nu mai este în stare să răspundă la solicitările la care poate fi supus.
3 Conflict interpersonal. Acesta poate fi un conflict de căsnicie, dar şi unul decurgând de pildă din faptul de a aparţine unei minorităţi (etnice, religioase, sexuale) sau unui grup stigmatizat (de ex., foşti deţinuţi sau foşti bolnavi mintali).
4 Deprivarea. Aceasta poate fi o deprivare relativă, de exemplu, a te simţi strâmtorat în privinţa spaţiului vital, sau viaţa în circumstanţe de sărăcie. Tot din rândul circumstanţelor neobişnuite pentru situaţia de viaţă se poate cuprinde, de exemplu, o ştirbire a statutului ca urmare a unei boli cronice sau a unui copil debil.
5 Supraaspiraţie şi supraevaluare. Este vorba de scopuri care rămân neatinse sau nu pot fi atinse pentru că fie că sunt prea înalte şi nu sunt în concordanţă cu capacităţile de realizare, fie nu pot fi realizate din punct de vedere social datorită lipsei unei diplome etc. Există un schimb între a voi şi a putea. Dintr-o cercetare proprie rezultă că astfel de probleme joacă un rol special în cazul suferinţelor de foarte lungă durată sau care apar foarte frecvent fără să fie vorba de o boală cauzată fizic. La bărbaţii tineri apar ca stresor impedimentele de a urca pe scara socială, în timp ce la bărbaţii de vârstă medie, care au ajuns în vârful scării, apare problema că nu poate avansa mai sus. Cei din urmă trebuiau să-şi îmbogăţească munca cu un conţinut diferit. Pentru bărbaţii mai bătrâni la care capacitatea de muncă a scăzut, a apărut dificultatea de a menţine la nivel corespunzător nivelul muncii lor, mai ales dacă aceasta presupune un volum mare de prestare socială de preluat.
Noi am vrea să adăugăm o a şasea categorie, şi anume cea care decurge din conflictele de rol. Prin conflict de rol înţelegem conflictul care apare din nepotrivirea reciprocă dintre aşteptările formulabile în sfera rolului social (rolul-expectanţă) şi îndeplinirea reală a acestuia.
Un conflict de rol poate apărea de asemenea dacă rolurile pe care trebuie să le îndeplinească un acelaşi individ nu se pot combina convenabil. Prin rol înţelegem comportamentul care se manifestă cu certitudine în mod regulat astfel încât el poate fi previzibil ca comportament de aşteptat. Nu este vorba deci de o caracteristică a comportamentului unui individ, ci de comportamentul (în relaţie) pe care cineva îl aşteaptă de la altcineva aflat într-o anumită funcţie: medic, poliţist, preşedinte, fotbalist sau soţ. Comportamentul de rol este colorat de individualizarea comportamentului. Comportamentul de rol face posibilă coexistenţa în cadrul unei comunităţi; altfel, coexistenţa ar avea un caracter dezorganizat pe care nu te poţi baza sau avea încredere (vezi şi notele 3 şi 7).
Semnificaţia unui eveniment se poate schimba de la un moment la altul pentru cineva. Este dificil ca cineva "să fie mereu contra", dar aceasta poate la un moment dat să constituie un factor favorizam în a contribui la crearea unei situaţii stresante. Acest factor în plus poate fi un conflict, dar şi o gripă sau un accident. Deci nu trebuie să ne mulţumim cu explicarea factorului care "a completat" cauzele unei boli, ci trebuie mers în adâncimea cauzelor (într-o astfel de situaţie, omul însuşi se poate aştepta la o mai ridicată sursă de accidente).
Pentru înţelegerea stresului, semnificativă nu este numai natura streso-rului, dar şi factorul timp poate avea o influenţă. Astfel, se poale ca o schimbare apărută brusc să conducă mai repede la stres decât una care este de aşteptat să fie de mai lungă durată, sau o prestare care trebuie efectuată în timp scurt poate fi mai stresantă decât una pentru care este timp suficient la dispoziţie. Una din cele mai importante caracteristici ale societăţii de azi este aceea că zeci de schimbări, atât pe terenul tehnicii cât şi pe cel al normelor şi valorilor, apar într-un tempo foarte ridicai. Presupoziţia conform căreia omul modern este mai expus riscului la stres decât cineva trăind într-o societate statică este la îndemâna oricui.
Totuşi, schimbarea nu este întotdeauna de evaluat negativ chiar dacă ea ridică riscul la stres: o căsătorie, naşterea unui copil, succesul personal12. Riscul la stres este mărit de asemenea de cantitatea mare de informaţie, adesea contradictorie care este pusă în circulaţie. De asemenea transformarea unor statuturi sociale poate fi stresantă; femeile şi copiii sunt mai emancipaţi decât cele/cei din secolul XIX, iar rolul dominant de bărbat/tată nu mai este la fel acceptabil.
Ad b) Maniera în care are de a face cu stresorul. Acesta depinde de factori diferiţi; în primul rând de factori personali: calificările/talentele, normele şi valorile pe care omul le utilizează. Acestea vor determina în ultimă instanţă capacitatea de a aborda stresul. Această capacitate poate fi consolidată chiar în copilărie; este de fapt una din cele mai importante datorii ale familiei13. De asemenea, felul în care sunt citite situaţiile poate contribui la o poziţie bună în privinţa comportamentului de cuplare. Măsura în care cineva se cuplează definitiv la un aspect al vieţii poate diminua vizibil capacitatea de a face faţă stresului. Se poate spune chiar că persoanele neurotice au cel mai adesea un componament de cuplare mai unilateral înclinat decât alţii. O inteligenţă orientată unilateral este mai neputincioasă în faţa stresului decât una mai flexibilă. Capacitatea de a face faţă stresului are un rol pozitiv de îndeplinit în cadrul capacităţilor generale ale cuiva. Pe lângă factorii personali, cei externi pot avea de asemenea o influenţă. Unele circumstanţe sociale conţin mai multe oportunităţi pentru un comportament adecvat decât altele; în multe situaţii, poziţia socială este un impediment (de ex., apartenenţa la o minoritate etnică, lipsa exercitării influenţei sociale, faptul de se afla într-o nesiguranţă în privinţa muncii, situaţia de dependenţă).
Ad c) Maniera în care se adaptează omul la stres. Pentru aceasta există diferite mecanisme, între altele, afective (mânie sau anxietate) şi cognitive. Cineva poate, de pildă, să piardă tot interesul pentru ceea ce mai înainte îl privea îndeaproape. Cineva poate avea o altă opinie despre evenimentele stresante sau schimbarea scopurilor propuse (de ex., să se concentreze asupra consecinţelor favorabile dintr-o situaţie de muncă). Aceste mecanisme pot fi foarte folositoare în confruntarea stresului, deşi ele pot duce şi la o negare sau o subevaluare a realităţii. Faza de negare din timpul procesului de deces (despre care se va vorbi mai mult în capitolul 18) este un exemplu al unor astfel de mecanisme. Unii au nevoie de această negare pentru a face faţă unei situaţii pe care o trăieşte, pentru alţii nevoia de negare este cu mult mai mică. Ca medic, nu este întotdeauna de dorit ca un astfel de mecanism de apărare să fie distrus. Cu ajutorul acestuia mulţi au supravieţuit lagărelor de concentrare sau exterminare.
Din toate acestea reiese că suportarea stresului nu trebuie să conducă automat la boală. Thomas14 este de părere că cineva se poate afla într-o criză care să conducă la stres, dar este posibil şi ca acel cineva să devină mai puternic, mai bogat spiritual şi mai matur tocmai prin învingerea crizei. Aceasta înseamnă pe de o parte că o societate "lipsită de asperităţi" nu este una ideală; ea poate sta în calea dezvoltării spirituale, iar stresul poate apărea chiar din faptul că mediul solicită prea puţin pe individ. Neobişnuitul, competiţia/provocarea sunt de asemenea necesare întreţinerii unei culturi. Concepţia istorică a lui Toynbee asupra supravieţuirii sau dispariţiei unor culturi este fundată pe ideea că o cultură îşi menţine existenţa numai dacă se confruntă de o manieră adecvată cu încercările vieţii şi ca urmare se ridică pe un nivel superior.
Un al doilea autor care s-a ocupat de teoriile despre stres este Lazarus15. El pune accentul pe faptul că o excitare, un eveniment sau o situaţie pot duce la stres dacă acestea constituie o ameninţare pentru individ. O întâmplare este taxată de cel vizat conform caracterului ei ameninţător. Lazarus numeşte aceasta "cântărire".
El merge chiar mai departe considerând că stresul poate apărea şi dacă cineva anticipează o viitoare, posibilă ameninţare; astfel se poate, de pildă, ca frica conştientă sau inconştientă de a nu îndeplini aşteptarile proprii sau ale altora poate cauza stres. Această cântărire (evaluare) depinde de stresor, de caracteristicile individului şi de factorii de mediu social-cultural. Lazarus subliniază mai ales aspectele negative ale stresului, în timp ce Thomas a evidenţiat mai ales posibilităţile pozitive ale acestuia.
Mechanic a accentuat încă mai mult ca Lazarus importanţa implicării active a individului în situaţie. Apariţia unei stări de stres nu este un proces din care omul face parte lipsit de voinţă şi pasiv; omul este un participant la proces. Aşa se face că un luptător face faţă mai bine stresului decât un altul, sau unul va ocupa o poziţie "mai avantajoasă" decât altul. Cercetarea ştiinţifică axată pe stres acordă tot mai multă atenţie rolului activ al celui implicat. Concluzia este că oricine poate fi afectat de stres. Nu este neapărat nevoie să fie un semn al "valorii scăzute" sau "slăbiciunii". Rezultatul final al confruntării cu stresul depinde de capacitatea de rezolvare a problemelor (comportamentul de cuplare), de capacitatea de a căuta soluţiile adecvate.
Am văzut că această capacitate nu depinde numai de calificarea/talentul personal, dar şi de situaţia de fapt, de condiţia fizică, de faza din viaţă în care se află respectivul, de faptul de a fi concentrat pe un singur scop etc.
Grupul Michigan s-a ocupat mai ales de stres în condiţiile de muncă. în apariţia acestuia joacă un rol: condiţiile obiective (organizaţia în care munceşte omul şi rolul pe care acesta îl îndeplineşte în cadrul ei), perceperea subiectivă a condiţiilor, răspunsul individului la mediu (condiţii) şi consecinţele ultime pe care le au reacţiile asupra individului şi mediului.
O cercetare foarte bine adecvată mecanismului de cuplare la stres a fost efectuată astfel încât au fost furnizate rezultate pentru o mai bună cunoaştere a relaţiei strânse dintre stresul psihologic şi cel fizic, şi reacţiile fizice la acesta
Sistemul imunitar cunoaşte atât mecanisme celulare cât şi umorale. Limfocitele sunt împărţite în celule B şi celule T. Celulele B produc anticorpii prin care se generează imunitatea humorală; cele trei tipuri de celule T distrug aşa-numitele celule-ţintă. Alături de acestea, sunt celulele "Ucigătoare Naturale" care omoară celulele infectate cu viruşi.
Măsura imunităţii poate fi apreciată de cantitatea de celule sau de cantitatea de imunoglobină din plasmă sau salivă.
Sub influenţa stresului, creşte secreţia unor hormoni ca ACTH, glucocor-ticoizi, catecolamine, prolactină, vasopresină şi opoide endogene. Celule imunitare au receptori pentru toţi aceşti hormoni. Important în acest cadru este ca dovezile unei legături nervoase directe între sistemul nervos central şi ţesutul limfoid să fie demonstrate.
Există cel puţin două sisteme biologice relevante pentru înţelegerea diferitelor mecanisme psihologice ale stresului.
1. Sistemul medulo-simpatic (SMS) (cu secreţia de epinefrină şi nore-pinefrină de către secreţiile medularosuprarenale).
0 un model de concepere a bolii utilizabil În medicina familiei |
sus |
Noi eram în căutarea unui model de concepre a bolii care poate fi de ajutor medicului de familie în a primi un răspuns la întrebarea "de ce vine acest pacient acum la mine?" Am fost de asemenea în căutarea posibilităţilor de a prelucra în cadrul lui o serie de elemente specifice medicinii familiei: elemente personale, integrale sau ale medicinii familiei. O sintetizare a celor discutate ne duce la următorul model:
a Punctul de intrare este individul cu caracteristicile lui specifice: fizice, spirituale, culturale şi sociale. Cum este formulat codul său genetic; care este condiţia lui fizică; sunt prezente boli preexistente; sunt celule care ameninţă să se dezvolte malign? Cum funcţionează sistemul nervos vegetativ şi sistemul endocrin? Apoi este important să se ştie în ce situaţie socială se află. Trăieşte într-un grup primar armonios, într-o familie fericită? Are o libertate de decizie în societate sau este complet închistat într-un sistem social constrângător? Se află într-o fază de construire, consolidare sau deteriorare a vieţii?
c Ce fel de stresor reprezintă "o viaţă plină de evenimente stresante". Stresorul nu trebuie neapărat să fie o întâmplare acută ca moartea unei fiinţe dragi, pierderea locului de muncă etc. Acesta poate fi şi un proces lent cum ar fi o căsnicie deteriorată sau probleme care persistă de mult timp la locul de muncă (vezi nota 5). Poate fi vorba de "un eveniment-cheie" care atinge pe cineva într-o chestiune de principiu.
d Dacă acest eveniment sau evenimente conduc la o situaţie în care solicitările la care cineva este supus sau la care se supune îl depăşesc, atunci apare stresul.
e Care sunt acele urmări ale stresului care depind de capacitatea de soluţionare a problemelor (comportament de cuplare) respectivului.
1 Dacă cineva este activ/luptător şi posedă capacitatea de a se confrunta cu situaţia, abilitatea de soluţionare a problemei poate fi puternică. Situaţia stresantă poate fi manipulată, şi respectivul poate ieşi din ea mai puternic şi mai îmbogăţit
2 Chiar dacă abilitatea de rezolvare a problemelor este puternică se poate ca cineva (temporar) să aibă totuşi suferinţe ca urmare a disfuncţionalităţii organelor sau sistemelor de organe (de ex., colon spastic, disfuncţionalităţi ale stomacului, tulburări ale ritmului inimii, hipertensiune etc; vezi mai departe capitolul 13).
3 Capacitatea de soluţionare a problemelor poate fi însă depreciată, diminuată. Atunci este posibil ca echilibrul fiziologic să fie afectat. Din punct de vedere fizic, acesta se poate manifesta sub diferite forme de evoluţie:
- pot fi antrenate tulburări în funcţionarea unui organ sau sistem de organe;
- rezistenţa la îmbolnăvire poate fi subminată şi o afecţiune preexistentă are o şansă în plus de a recidiva; în principiu deci aceasta poate privi toate bolile;
- apare un risc mai ridicat la expunerea la accidente provocate de aşa-numitele surse (potenţiale) de accidente (vezi şi nota 6).
Capacitatea de soluţionare a problemelor este decisă de o serie de factori determinanţi. Aceştia sunt, după Van Eijk17, următorii:
a Imaginea sinelui (auto-imaginea). Aceasta este construită în cursul interacţiunii cu ceilalţi, mai ales cu cei din grupul primar. Prin intermediul comportamentului şi reacţiilor celorlalţi, omul îşi extrage de asemenea şi propria evaluare. De mare importanţă este faptul că cei care şi-au construit o imagine de neputinţă asupra sinelui, sunt mai puţin în stare să trateze o situaţie care presupune activitate. Apare atunci o dezvoltare a comportamentului de necesitate care readuce starea de slăbiciune.
b Procesele de interacţiune din familie (sau într-un alt grup primar). Imaginile despre sine ale fiecăruia dintre membrii unei familii sunt m interdependenţă. Apare un model mutual al drepturilor şi datoriilor în care fiecare îşi primeşte un rol al lui. în funcţie de cât de multă presiune se exercită într-o familie pentru a corespunde aşteptărilor apare un model interacţional rigid, în care devierea de la aşteptări şi datorii nu este tolerată (vezi mai departe, capitolul 11).
c Procese de interacţiune în mediul social mai larg. Acesta este de ordonat în reţele, conjuncturi sociale. Omul face parte în general din mai multe conjuncturi. O conjunctură solidă poate oferi individului multă certitudine. Caracteristic pentru o conjunctură solidă este faptul că cei ce fac parte din ea ajung la un acord asupra normelor utilizate şi că exercită o presiune reciprocă şi se ajută reciproc pentru a menţine aceste norme. în conjuncturi nesolide apar subsidiar diferite norme; controlul şi ajutorul reciproc sunt (mai) blocate; nesiguranţa poate fi o urmare a acestei stări. O reţea, conjunctură solidă poate însemna un suport pentru capacitatea indivizilor de rezolvare a problemelor. Dar poate, pe de altă parte, sta în calea unei atitudini mai suple în procesul de adaptare în cazul unor schimbări severe.
O capacitate slabă de rezolvare a problemelor nu duce singură cu necesitate la boală. Ea poate duce la probleme de comportament, alcoolism, criminalitate ş.a.m.d. Această dezvoltare teoretică a unui model de concepere a bolii este un suport pentru o abordare personală (= cu implicarea cursului vieţii) şi una integrală a problemelor. Chiar întrebarea de ce vine un pacient acum să ceară ajutorul devine mai clară. Pe deasupra, teoria poale fi folositoare în a descoperi fapte, relaţii, trăiri şi sentimente ale pacientului.
Cele arătate mai sus au fost schematizate în figura 5-1.
Schema din figura 5-1 este într-adevăr o ilustrare a textului dezvoltat până acum, dar conţine şi informaţii proprii.
a Caracteristicile specifice ale individului sunt parţial "statice", ceea ce vrea să spună că unele sunt prezente într-o formă permanentă, cum sunt determinarea genetică, experienţele din copilărie, bolile deja făcute. O altă parte este mai supusă schimbării şi mai influenţabilă: boli care sunt în evoluţie (care sunt descoperite printr-un diagnostic timpuriu), o reducere temporară a rezistenţei datorită bolii (de combătut prin tratament), formula sângelui sub influenţe nefavorabile etc.
b Situaţia socială contribuie la a determina măsura în care există libertatea de alegere. Un supraveghetor al unei clădiri de 50 de ani are mai puţină libertate de a schimba circumstanţele vieţii lui decât un sociolog de 30 de ani, un sărac, mai puţină libertate decât un bogat, cineva cu educaţie inferioară, mai puţină decât cineva cu educaţie înaltă.
c Viaţa plină de evenimente stresante acţionează ca un stresor. Acesta este cazul numai dacă la un moment dat există o "capacitate de răspuns" nesatisfăcătoare.
Dacă omul este în stare să reacţioneze în mod adecvat la o situaţie sau eveniment, fie prin a ieşi din rutină, fie printr-o modalitate creativă, atunci nu este vorba de stres. Un stimulus devine stres numai dacă este urmat de o reacţie neadecvată.
d Dacă însă cineva este pregătit, atunci, în principiu, capacitatea de rezolvare a problemelor este prezentă. Aceasta înseamnă că omul, după reacţia de alarmă, ajunge în faza de formulare a rezistenţei, care poate fi urmată de revenirea la situaţia normală. Pe durata fazei de rezistenţă pot apărea suferinţe fizice ca urmare a apariţei de tulburări funcţionale (vezi mai departe capitolul 13). Puterea capacităţii de rezolvare a problemei ţine de asemenea de intensitatea, forţa stresului. Aceasta înseamnă că dacă cineva este relativ bine pregătit să înfrunte stresul, la înfruntarea cu un stres ce depăşeşte această pregătire (vezi nota 7) poate deveni bolnav sau poate dezvolta probleme de comportament.
Ceea ce este înscris la rubrica capacitate slabă de rezolvare a problemei: - relativizată prin a ţine cont de d - este specificată în figura 5-1 printr-o serie de reacţii posibile. Sunt posibile reacţii care pot rămâne cu totul sau parţial în afara câmpului de observare al medicului, cum ar fi problemele de comportament.
în câmpul de observare al medicului vine o mai mare sau mai mică parte a urmărilor unei tulburări a echilibrului fiziologic care, la rândul lor, pot avea diferite consecinţe:
- o disfuncţionalitate a unor organe sau sisteme de organe, o dezechilibrare a corelării diferitelor sisteme de organe între ele: tulburări funcţionale (vezi capitolul 13);
- o posibilitate sporită de îmbolnăvire, datorită căreia bolile organice au şansa de a se dezvolta, ca de ex., bolile infecţioase, bolile de sistem, bolile autoimune şi chiar afecţiuni maligne;
- o mai mare predispoziţie de reducere a accidentelor (vezi nota 6);
- este posibil ca cineva să caute în rolul de pacient un refugiu comportân-du-se ca un bolnav fără să fie vorba de un proces de boală sau de o anormalitate funcţională. Poate fi vorba însă de o problemă de comportament şi boală. Apariţia unei tulburări funcţionale poate atrage după sine o boală somatică: rolul de pacient poate fi îndeplinit de cineva care are suferinţe corporale.
Formarea teoriei medicinii familiei |
sus |
Medicul de familie este înclinat într-o primă instanţă să privească suferinţele, simptomele şi bolile ca fiind procese individuale şi să caute astfel aspectele lor specifice. în cele arătate mai sus am văzut însă cât de multă influenţă este exercitată din afară asupra procesului de devenire ca bolnav şi pacient.
Medicul de familie este însă foarte repede confruntat cu "aspecte ale medicinii de familie", cel puţin prin faptul că primeşte la consult şi alţi membri ai familei respective. Dar şi în timpul vizitelor la domiciliu el îşi poate face o impresie asupra interacţiunii, întrajutorării reciproce etc.
Huygen18 pledează pentru ca medicul de familie, alături de abordarea individuală, să utilizeze abordarea din perspectiva medicinii familiei. Aceasta înseamnă - pe scurt - că familia este considerată un sistem social în interiorul căreia au loc interacţiunile care influenţează decisiv asupra apariţiei suferinţelor, manifestării lor, devenirii şi rămânerii ca bolnav. Una din caracteristicile unui sistem social este aceea că el tinde să se menţină. Aceasta nu este dificil într-o circumstanţă statică; prin influenţele exercitate din afară se fac încontinuu corecţiile necesare.
Dacă o familie funcţionează bine ca sistem, ea se va dezvolta ca o individualitate în care libertatea tuturor membrilor de familie este construită în cadrul unei responsabilităţi mutuale.
O familie poate însă funcţiona mai puţin bine. Atunci creşterea şi dezvoltarea unuia sau mai multor membri de familie este strâmtorată. Aceasta se poate manifesta între altele prin suferinţe, simptome şi boli. Poate apărea un schimb de procese între membrii familiei în care un comportament anormal
sau greşit să fie indus unul altuia. Apare astfel ceea ce Huygen a numit "cauzalitate circulară" în care schimbul de procese între membri este atât de puternic, încât nu se mai poate stabili unde a fost generat procesul de îmbolnăvire. O astfel de situaţie poate duce la faptul că cineva îndeplineşte rolul de pacient într-o familie numai pentru a o menţine într-un echilibru. Conflictele mocnite pot fi astfel făcute să se manifeste. Acest proces poate avea drept consecinţă şi o fixare somatică. Despre aceasta se va vorbi mai mult în capitolele următoare. Dar procesul de fixare somatică nu are loc numai în interiorul familiei. Mediul de muncă poate contribui Ia el. Nota 5 aduce mai mult despre aceasta. Trebuie să fie clar că medicul are şi el un rol în generarea unei stări de fixare somatică. Despre aceasta se va vorbi în capitolul următor.
Un caz ca exemplu |
sus |
Capitolele din urmă s-au referit în mod repetat, uneori implicit, alteori explicit, la utilizarea modelelor de concepere a bolii. Decurgând din aceasta, se va face acum explicită istoria/evoluţia unei boli prin explicitarea aplicării diferitelor modele.
Doamna A are 67 de ani şi este căsătorită cu un bărbat cu cinci ani mai tânăr. Ea are doi fii adulţi. Copil fiind, ea a avut o paralizie infantilă (poliomelită); piciorul drept este, ca urmare, încă uşor atrofie (atrofiat). Ea a avut în 1956 şi 1960 o colică biliară; în 1961 i-a fost extrasă vezica biliară, în 1959, 1963 şi 1966 ea a avut dureri cervicale. De câţiva ani buni, ea are hipertensiune variabilă şi, pe deasupra, are perioade în care simte o durere la sân care atrage după sine o tensionare, încordare fizică. Durerea se manifestă astfel în braţul stâng şi la ceafă. Dacă se odihneşte, durerea dispare relativ repede. Aceasta este deci foarte sigur o angină pectorală instalată ca urmare a îngustării capacităţii vaselor coronariene.
Se formulează astfel un diagnostic somatic: hipertensiune şi angina pec-toris. Diagnosticul este bazat pe cunoaşterea tabloului bolii şi pe schimbările patologice manifestate Ia nivelul inimii şi vaselor sanguine. Pe baza acestei cunoaşteri se prescrie o terapie: reducerea sării din dietă, o dietă diuretică, mijloace de combaterea îngustării vaselor coronariene, şi eventual, anti-hipertensive. Se stabileşte şi o regulă de viaţă.
Reiese că suferinţele anginoase apar periodic şi nu sunt prezente permanent. Atunci are loc şi o ridicare a tensiunii sângelui. Una din asemenea perioade a avut loc acum cincisprezece ani, o a doua perioadă, cu aproximativ cinci ani în urmă, şi recent, aceste suferinţe s-au manifestat iar.
Doamna A este o persoană plăcută, inteligentă, prietenoasă, cu care se poate stabili uşor un contact. Ea realizează clar în discuţii faptul că este din ce în ce mai conştientă de situaţia în care se află. A a fost crescută, ca singura fată - împreună cu fratele ei - după un model tradiţional. Mama ei având grija casei, tatăl patriarhal, cu sentimentul intens al propriei valori. Această situaţie s-a prelungit, a persistat şi după căsătoria ei relativ târzie: mama ei a murit puţin timp după încheierea căsătoriei, iar tatăl s-a mutat în casa ei.
Acest lucru nu a creat decât puţine probleme dată fiind natura tolerantă a soţului ei. Au fost totuşi ceva tensiuni, dar acestea erau mai întâi urmarea faptului că doamna semăna mult cu tatăl ei: înclinare către a fi de sine-stătătoare, independenţă şi neacceptarea cuiva superior. înaintea căsătoriei, ea a fost într-o poziţie de dependenţă, de supunere - căsătoria nu a adus o liberare din acest punct de vedere. Felul posesiv al tatălui ei, care în trecut s-a exercitat asupra mamei, a crescut acum.
La aceasta a contribuit faptul că, financiar, familia ei era în parte dependentă de tatăl ei. Taţii vor să fie legea. Aceasta nu este o chestiune de discutat şi nici nu a fost vreodată.
în ciuda structurii caracterului ei, această pacientă nu a învăţat în tinereţe cum să-şi abordeze problemele. Ea trebuia să fie ascultătoare şi atât
în familia dinspre mamă nu au fost mulţi suferinzi de hipertensiune, deşi câţiva unchi şi mătuşi au decedat de atac de cord.
Sunt prezenţi deci unii factori preexistenţi: prezenţa în cadrul familiei a bolilor de inimă şi circulaţie sanguină şi o insuficientă învăţare a felului în care să se procedeze cu aceste probleme.
Pacienta trăieşte îritr-o situaţie care din punct de vedere social nu este de libertate, ci de dependenţă financiară şi emoţională faţă de tatăl ei.
Cu timpul ea a descoperit că nu poate atinge libertatea pe care şi-o doreşte şi tot atunci au apărut suferinţele anginice şi hipertensiunea în această situaţie, ea trebuia să alimenteze doi copii în creştere. Ea a simţit că lucrul acesta este deja împovărător: lipsă de libertate din partea tatălui şi cu un soţ care, iubitor fiind, nu oferea nici un suport.
Suferinţele apărute din felul foarte puternic de manifestare a personalităţilor din familie au condus-o la medic şi ea a devenit pacientă prin influenţa interacţiunilor din propria familie.
Când şi când izbucneau conflicte între fiică şi tată. Ea trebuia însă în general să-şi ascundă sentimentele pentru că a fost educată ca o fată ascultătoare şi iubitoare şi pentru că soţul ei nu era în stare să înţeleagă natura acestor conflicte. Această situaţie cronică poale fi numită o viaţă de evenimente stresante: dezvoltarea pacientei a fost inhibată atât de împrejurare, mediul ei, cât şi de imaginea pe care şi-a facut-o despre sine.
Capacitatea de rezolvare a problemei este la ea relativ scăzută; ea nu a învăţat în tinereţe cum să se ridice deasupra ei înseşi. Ea este hotărâtoare la apariţia bolilor, mai ales a unei boli pentru care există predispoziţii.
Ea caută la medicul de familie şi un suport, o supapă şi o posibilitate de a se vedea pe sine în afara familiei.
Cum tatăl a devenit şi el bolnav (afecţiune malignă), s-a făcut treptat mult mai blând. S-a schimbat felul în care ţinea la pretenţiile lui; la o vârstă înaintată el a apărut a fi capabil de a-şi schimba conduita S-a făcut mai mult loc pentru existenţa ei. După decesul lui, ea este mulţumită de ceea ce a făcut în ultimul timp pentru tatăl ei. Oricum, libertatea ei decizională în cadrul familiei a crescut.
Pentru ea, nu atât decesul tatălui a însemnat o eliberare cât perioada care a urmat.Cu cinci ani în urmă, băiatul cel mic a făcut o boală foarte gravă. La examen medical, o fotografie cu raze X a pus în evidenţă o mică extensie a medi-astinum-ului şi s-a stabilit diagnosticul "boala lui Hodgkin". Aceasta a cauzat multă îngrijorare şi multe temeri în familie. Au urmat multe investigaţii şi tratamente. Din fericire, procesul a fost redus (stadiul I) astfel că şansa de însănătoşire era mare. In această perioadă durerile ei anginice s-au intensificat şi presiunea sângelui s-a ridicat.
Era vorba în mod clar de un eveniment stresaiit de viaţă; punerea în pericol atât de mare a vieţii unui fiu a fost pentru mamă un eveniment care a lovit-o extrem de adânc.
în această perioadă, doamna A s-a plâns de dureri la ceafă, omoplat, muşchii bazinului şi ai părţilor superioare ale picioarelor ca şi cum ar fi "gripă". Investigarea a arătat că nu este nici-o anormalitate corporală. VSH era însă foarte mărit. S-a stabilit diagnosticul de polimialgie reumatică, o afecţiune care este bazată pe o artrită granulomatozică.
Pentru o confirmare a diagnosticului, pacienta a fost trimisă la un internist.
Aici s-a stabilit acelaşi diagnostic. Acest lucru a fost în ultimă instanţă important pentru că această boală a fost tratată cu corticosteroide.
Nu este încă clar cât de mult a contribuit stresul la fundamentarea a ceea ce a dus la apariţia acestei boli.
Acest caz limpezeşte faptul că pentru medicul de familie se ridică mereu aceleaşi două întrebări:
a de ce apare acum la această pacientă aceste suferinţe şi de ce vine această pacientă acum la mine?
b ce proces de boală există la această pacientă?
Introducere - diferite modele de a concepere a bolii
