Din ratiuni variate, este important pentru medicul de familie sa beneficieze de o cunoastere larga a suferintelor, simptomeior si bolilor care ajung sub ochii lui, ceea ce pe scurt este specificat ca "modelul de morbiditate". Una din cele mai importante ratiuni este aceea ca cunoasterea frecventei bolilor contribuie la procesul de diagnosticare: dupa cum boala apare mai des, aceasta va constitui fundamentul evaluarilor medicului de familie.
Cunoasterea frecventei este de asemenea importanta pentru felul in care este organizata efectuarea practicii sale. Ajutorul ce este oferit depinde de formularea problemei sau a diagnosticului. Daca, de exemplu, apar multe boli psihosomatice si functionale, atunci aceasta reclama alocarea de timp si posibilitati de colaborare cu alti profesionali din prima linie (ca asistentul social). Daca se preureaza multe boli cu temperatura, atunci practica va trebui organizata astfel ca sa permita zite la domiciliu. Daca apar multe stari periculoase pentru ficat, atunci medicul de familie trebuie sa fie accesibil incontinuu. Pentru student, "modelul de morbiditate" este important pentru cunoasterea a ceea ce va intalni in circumscriptia sa. Aceasta pare sa fie foarte deosebit in realitate fata de situatiile cu care are de a face in specializarea medicala.In acest modul, vor fi discutate atat natura cat si gratatea bolilor din practica medicului de familie.
Cuprins:
Introducere |
sus  |
în capitolul precedent ne-am ocupat în principal de întrebarea de ce cineva, la un moment dat, consultă medicul de familie. A reieşit că factori foarte diferiţi influenţează luarea acestei decizii. în acest capitol vom încerca să conturăm o cunoaştere mai avansată a naturii suferinţelor şi semnelor de boală cu care este confruntat medicul de familie. Acest fenomen este numit şi modelul de morbiditate, un termen nu întru totul potrivit pentru că nu este vorba numai de boli. Dar pentru că acest termen s-a încetăţenii, îl vom folosi şi noi. Există diferite motive pentru care să i se acorde atenţie:
a formarea imaginii asupra medicinii familiei;
b semnificaţia lui pentru procesul de diagnosticare;
c maniera în care este reglementată configuraţia practicii;
d consideraţii de ordin social;
e consideraţii de ordin ştiinţific.
Ad absurdum a) Un student acumulează cea mai mare parte a cunoştinţelor şi experienţei sale în timpul cursurilor şi co-asistarea pe secţii de specialitate ale medicinii. Aici se dezvăluie o imagine a viitoarelor probleme medicale din comunitate care nu este tocmai conformă cu realitatea Via lucrului în prima linie, medicina medicului de familie oferă o mult mai bună imagine a realităţii, ceea ce a rezultat din capitolul 3, deşi parţial.
In orice caz, modelul de morbiditate clinic şi cel al practicii medicului de familie nu sunt pe deplin identice. Clasică în acest sens este cercetarea lui Keith Hogdkin1. EI a înregistrat bolile cu care a venit în contact ca student şi apoi ca medic de familie. Figura 4-1 aduce în imagine unele din faptele constatate de el.
Ad absurdum b) în capitolul 8 se va arăta că la stabilirea diagnosticului, un medic de familie cunoaşte o serie de considerente pe care adesea chiar pe jumătate conştient le foloseşte. Este evident că frecvenţa cu care afecţiunile beneficiază de o modalitate de tratare/abordare depinde parţial de ipotezele pe care le are la dispoziţie medicul de familie. Astfel, la un pacient cu tuse, o primă posibilitate de luat în consideraţie este aceea a unei infecţii a căilor respiratorii superioare şi abia mai târziu, apariţia unei boli mai puţin frecvente. Este deci bine pentru medicul de familie să deţină cunoştinţe solide despre frecvenţa probabilă a acelei boli. Este inutil să mai spunem că şi alţi factori influenţează procesul de diagnoză. Despre aceasta se va vorbi mai mult în capitolul 8.
Ad absurdum c) Medicul de familie va explicita clar cum va rezolva problemele pe care le primeşte în tratare. Aceasta se poate exprima în diferite modalităţi. O satisfăcătoare prevenire a bolilor de inimă şi circulatorii poate fi îndeplinită de medicul de familie printr-o fundamentare mai bună a diagnosticării în acest domeniu (de exemplu, electrocardiogramă).
Dacă are de a face cu multe afecţiuni funcţionale sau psiho-somatice, atunci el îşi va organiza ora de consult neprogramabilă astfel încât să le poată da timpul necesar. Dacă medicul de familie are de a face cu multe boli ale aparatului loco-motor. atunci el trebuie să se asigure de contactul strâns cu un fizioterapeut. Aceste exemple se pot completa cu zeci de altele asemenea. Ad absurdum d) De când cu revitalizarea medicinii medicului de familie din anii \'50 s-au efectuat, în ţară şi străinătate, multe serii de studii asupra morbidităţii. Câteodată ele au dus la o lărgire a cunoaşterii problematicii, alterori s-a oferit mai ales o clarificare a felului de a formula problemele. S-ar părea că atenţia acordată acestor forme ale cercetării ştiinţifice este în descreştere, deşi o recent emisă clasificare internaţională2 pare să fie semnul unei relansări în acest domeniu.
Ad absurdum e) înregistrarea datelor privind morbiditatea are loc la cererea, printre altele, a conducerii de stat care, pe baza considerentelor specifice, este interesată în evoluţia modelului de boală pe tot teritoriul ţării, de exemplu, a modelului bolilor infecţioase sau afecţiunilor şi bolilor de inimă şi circulatorii. La aceasta, o contribuţie este adusă de instanţe de planificare printr-un proiect comun al Institutului Olandez al Medicilor de Familie şi Inspecţia Generală Medicală.
Clasificarea bolilor |
sus |
Pentru a face posibilă înregistrarea datelor de morbiditate a fost stabilit un sistem de clasificare atât în utilizarea spitalelor cât şi a practicilor medicilor de familie. A existat întotdeauna dorinţa de a colecta datele de morbiditate de la diferite surse astfel încât să fie bine asamblate. De aceea s-a apreciat ca foarte valoros fundamentul social al acestor sisteme de înregistrare. Bineînţeles, fiecare înregistrare a unei boli în lume este bazată pe Clasificarea internaţională a bolilor (prescurtat ICD)4. Aceasta provine la origini din Clasificarea cauzelor morţii (Classification ofcauses ofdeath) a lui Bertillon (1893), care a fost premers de Sauvager (1706-1777) în încercarea de a ajunge la o clasificare a tuturor afecţiunilor într-un mod analog celui în care Linneaus (Linne) a încercat să plaseze într-un singur sistem toate plantele.
Cam în acelaşi fel a încercat ICD de a detecta originea clasificării cauzelor care duc la moarte. A existat obiecţia la a utiliza o departajare pe clase funcţie de diferite principii, fie o împărţire în funcţie de localizare (tractus, aparatul afectat) sau/şi o împărţire funcţie de natura bolilor (infecţioase, maligne). De asemenea ICD a avut iniţiativa de a se orienta puternic în direcţia stabilirii diagnosticului pe baza investigării interne (intramural).
în 1977 s-a introdus totuşi o revizie care a adus un mare număr de îmbunătăţiri. Dată fiind posibilitatea largă de a disocia noi boli, s-a considerat că, pentru o serie de cazuri, trebuie făcută posibilă o clasificare dublă: pe de o pane, după etiologie, pe de alta, după forma semnelor de apariţie a bolii. Pentru medicina familiei este important mai ales ca posibilităţile de a beneficia de uzanţe policlinice şi externe (extramural) să fie amplificate. De asemenea, se poate ca pentru un număr de cazuri să se înregistreze ceva legat de gravitatea tabloului bolii, ca de pildă în cazul afecţiunilor maligne. în capitolul despre afecţiunile psihice sunt abordate formele de descriere care pot mări uniformitatea, standardizarea codificării.
Totuşi, pentru practica medicului de familie, înregistrarea foarte detaliată conform ICD-ului rămâne dificil de manipulat. In perioada dintre 1954 până în 1972 s-au lansat în diferite ţări clasificări pentru practica medicului de familie. O faimă certă a primit-o clasificarea "Lista E" lansată de englezul Eimerl care a conceput 523 de diagnoze care pot fi stabilite relativ foarte satisfăcător în practica medicului de familie. Această listă a fost tot atunci tradusă în olandeză. A apărut însă repede nevoia unei mai bune liste care să facă posibilă efectuarea de cercetări cu caracter comparabil internaţional.
Grupul numit mai înainte WONCA (World Organization) a stabilit o listă valabilă mai scurtă extrasă din cea a ICD-ului, care a fost revizuită în 19795.
PROBLEMA DIAGNOSTICULUI
O înregistrare constă sau reiese dintr-o denumire a ceea ce se vrea a fi înregistrat. în legătură cu aceasta se ridică probleme privind condiţiile de lucru ale medicului de familie, succedarea aspectelor problematice şi persoana medicului de familie.
Dependenţa de condiţiile de lucru ale medicului de familie
Deoarece medicul de familie lucrează în prima linie a serviciilor medicale, el nu este întotdeauna în stare de a stabili "o diagnoză". Cauzele acestui fapt sunt:
a medicul de familie este confruntat des cu pacienţi care se află în stadiul iniţial al bolii; deci simptomele nu sunt suficient de clare sau insuficient manifestate;
b el este confruntat cu boli care nu sunt de natură gravă, pentru a căror diagnosticare etiologică sunt necesare metode de investigare ce sunt complicate şi costisitoare şi care nu corespund mereu gravităţii respectivei afecţiuni; pe deasupra, amânarea cercetării de laborator cu un timp scurt presupune adesea că timpul de aşteptare să ducă până la însănătoşirea pacientului;
c medicul de familie vede des pacienţi la care semnele de boală au reapărut, sau repetat, ceea ce poate îngreuna stabilirea diagnosticului.
S-a demonstrat că abia 5% din toate diagnozele din practica medicului de familie constau în certitudinea din punct de vedere etiologic, patologic şi prognostic al respectivelor afecţiuni6. în 95% din toate afecţiunile se utilizează unul sau mai multe din aspectele de mai sus. O parte din aceste afecţiuni sunt diagnosticate cu o mare certitudine datorită cunoaşterii punctelor de vedere enumerate. Dintr-o cercetare efectuată de Unitatea de Cercetare din Birmingham a Colegiului Regal a Medicilor Generalişti (Birmingham Research Unit of Royal College of General Practitioners) rezultă că în 56% din cazuri este vorba de o diagnosticare fermă, în 30% este o diagnosticare probabilă , iar în 8% nu este stabilită nici o diagnoză.
Dependenţa de succedarea problemelor
Formularea unui diagnostic şi înregistrarea lui ca atare este o modalitate de a denumi problema aşa cum este ea recunoscută. Medicul foloseşte diagnosticul ca fiind o ipoteză de lucru pentru acordarea de ajutor şi, în consecinţă, a tratamentului. Dacă el va consideră decisiv că sarcina lui este de a stopa sau vindeca un proces primar de boală, atunci el poate satisface principiul înregistrării conform denumirii acelui proces de boală.
0 problemă este aceea că în procesul de boală intervin în mod variabil diferiţi factori corporali, spirituali şi chiar sociali. Este deci necesară acordarea integrală de ajutor (vezi capitolul 10 şi 13 în care acest aspect este dezvoltat). Această problematică complicată este dificil de formulat clar şi de aceea este dificil de clasificat. în clasificarea existentă nu se poate ţine seama decât de o dimensiune în denumirea unei boli. Urmarea este că medicul de familie aproape că nu-şi poate recunoaşte pacientul clasificat unidimensional pentru că ceea ce există în realitate nu corespunde unei expresii înregistrabile. Uneori o problemă ajunge să fie preluată de mai multe diagnoze formulate asupra aceluiaşi pacient; înregistrarea acestora ar putea fi o soluţie.
Dependenţa de persoana medicului de familie
O comparare a statisticilor diagnozelor stabilite de diferiţi medici de familie ne învaţă că există o foarte puternică variaţie între doctori ("interdoctor"). Aşa reiese dintr-o cercetare asupra a patru medici de familie dintr-o practică de grup din Ommoord7. în trecut s-a efectuat multă cercetare asupra apariţiei suferinţelor şi afecţiunilor "psihice". A rezultat că acei medici au emis evaluări foarte diferite, variind de la 2% până la 80%. Un asemenea rezultat poate fi explicat numai prin diferenţele dintre felurile în care medicii de familie abordează problema.
Mai exact, este vorba de măsura în care prevalează latura "psihică" sau "somatică" a unei suferinţe şi influenţa acesteia asupra modului în care suferinţa este înregistrată.
Probleme ale codificării |
sus |
Rezultatele înregistrării morbidităţii depind nu numai de "diagnosticare", dar şi de întrebarea ce anume pacienţi sunt înregistraţi. Aceasta depinde de scopurile în care urmează să fie folosită înregistrarea; poate fi vorba să se obţină o conturare a stării îmbolnăvirii unei populaţii sau se vrea cunoaşterea totalului purtătorilor de boli cronice, caz în care toţi pacienţii de boli cronice vor trebui înregistraţi. Vor trebui astfel înregistraţi şi pacienţii care sunt în tratamentul unui specialist. Dacă însă aceasta aduce cu sine împovărarea muncii medicului de familie, atunci cei din ultima categorie nu mai trebuie
reînregistraţi.
în înregistrarea morbidităţii vor fi utilizate următoarele trei noţiuni epidemiologice a Incidenţa. Prin aceasta se va înţelege totalul noilor cazuri de boală preluate într-o anumită perioadă. De cele mai multe ori, incidenţa se exprimă pe 1 000 de persoane pe an. Aceasta poate fi exprimată şi pe 3 luni, ca în Studiul
Naţional al Bolilor şi Performanţelor din Practica Medicilor de Casă (SNBPPMC). Incidenţa pe care medicul de familie o întâlneşte în practica sa depinde de comportamentul faţă de boală al oamenilor implicaţi (adică dacă ei se adresează medicului de familie) şi de diagnoza pe care acesta o poate formula
b Prevalenta. Prin aceasta se va înţelege lotalul cazurilor de boală care apar la un grup de oameni. Numărarea acestora poate privi o anumită perioadă, despre care se vorbeşte ca fiind "perioada-de-prevalenţă". în general exprimarea se face pe 1 000 persoane pe an, dar şi pe perioade de câte 3 luni. Colateral este folosită şi noţiunea "prevalenta de moment" care desemnează totalitatea cazurilor de boală la un moment dat. Dacă se determină incidenţa şi prevalenta aceluiaşi grup, cea de a doua este întotdeauna de la sine cea mai ridicată. Prevalenta depinde de metoda de înregistrare. Dacă aceasta este definitiv stabilită de către medicul de familie prin numărarea tuturor cazurilor de boală "vechi" şi "noi" care i-au venit sub ochi, atunci rezultatul va fi diferit faţă de cel bazat pe o analiză a administraţiei pacienţilor săi. în primul rând este posibil ca unii pacienţi să cada în afara câmpului său de vedere, de exemplu cei ce sunt conectaţi controlului sau tratamentului unui specialist. Prevalenta poate fi iar stabilită ferm prin înregistrarea chiar a unei părţi a populaţiei, ca de pildă prin intermediul investigărilor periodice. Dacă purtătorii unei boli nu sunt în tratamentul/consultul unui medic de familie, se poate ajunge la rezultate mai ridicate ale prevalentei.
c Cifra consultaţiilor. Prin aceasta se va înţelege numărul contactelor dintre pacient şi medic pe o anumită perioadă. în general, şi această cifră indicator este stabilită la 1 000 persoane pe an.
Aceste trei noţiuni pot fi utilizate în diferite feluri:
a cifra consultaţiilor exprimă cel mai bine conţinutul muncii medicului de familie;
b prevalenta aproximează cel mai bine modelul de îmbolnăvire al unei populaţii;
c incidenţa îşi demonstrează utilitatea în procesul de diagnosticare în care un rol este jucat de existenţa riscului pentru o anumită boală (vezi mai departe capitolul 8 şi capita selecta, subiecte alese).
SURSE PENTRU MODELUL DE MORBIDITATE
în Olanda s-au efectuat multe studii şi se mai efectuează încă asupra morbidităţii. Primul mare studiu olandez a fost efectuat de SNBPPMC ("cercetarea intermitentă a morbidităţii") între 1966-1967 asupra a 52 de medici de familie repartizaţi aproape în toată Olanda.
Paralel cu aceasta s-a efectuai o înregistrare continuă (CMR) în practicile a patru medici de familie.
Rezultatele au fost prezentate de Oliemans8. în mod sigur, proiectul instanţelor de planificare este o urmare a iniţiativei SNBPPMS: o reţea de 52 de medici de familie au înregistrat săptămânal un număr limitat de suferinţe, afecţiuni şi stări prezente. NUHI a reusit inregistrarea continuă timp de trei ani la rând într-o practică de grup din Stofwijk. înregistrări continue se fac pe mai departe la centrul, complexul de sănătate (sanatorial) Ommoord (Rotterdam) şi în practicile a patru medici de familie conectaţi la Institutul din Nijmegen al Medicului de Familie. De o mare importanţă este sus-numitul SNBPPMC efectuat la sfârşitul anilor "80 de către NIVEL (un proiect cu acest nume).
Din rândul studiilor efectuate în străinătate, doua studii naţionale engleze făcute în 1955 şi 1971 sunt mai importante9. Studii interesante au fost efectuate şi în Australia, Danemarca, Norvegia, fosta Iugoslavie şi în alte ţări. Toate aceste studii sunt importante în a ajuta medicul de familie să achiziţioneze cunoştinţe asupra modelului de morbiditate din practica medicului de familie.
Aşa cum s-a arătat în capitolul 3, este cert că modelele de morbiditate emise de variate practici ale medicilor de familie pot fi foarte diferite. Partea vizibilă a aisbergului este totuşi dependentă de un mare număr de factori, cum sunt comportamentul faţă de boală al pacientului şi abordarea de către medic a problemelor. Dar şi absenţa bolilor influenţează partea vizibilă şi aceasta depinde de compoziţia pe vârstă, sex a practicii, de exercitarea profesiunii, de gradul de urbanizare şi altele asemenea. Evoluţiile epidemiolog-ice pot de asemenea influenţa modelul de morbiditate. în plus, frecvenţa consulturilor poate fi influenţată, printre altele, de posibilitatea de a consulta alţi profesionişti - medicali sau nemedicali.
MODELUL DE MORBIDITATE
Ne vom ocupa acum de o serie de aspecte ale modelului de morbiditate. Astfel va fi vorba de următoarele aspecte:
a unele date generale asupra frecvenţei consultaţilor în funcţie de vârstă şi sex;
b psihosomatica în practica medicului de familie;
c diagnoza stabilită în cadrul practicii medicului de familie;
d afecţiunile cronice;
e gravitatea bolilor şi afecţiunilor;
f pacienţi cu probleme de comportament;
g munca preventivă;
h moartea (mortalitatea).
UNELE DATE GENERALE ASUPRA FRECVENTEI CONSULTAŢIILOR ÎN RAPORT CU VÂRSTA ŞI SEXUL
Global vorbind, în decursul unui an, 60 până la 70% din totalul oamenilor vizitează medicul de familie o dată sau de mai multe ori; în doi ani procentul se ridică la 80%, iar în trei ani la 90%. Din tabelul 4-1 rezultă că o cincime din totalul pacienţilor au cinci sau mai multe contacte pe an cu medicul, ceea ce constituie 70% din capacitatea/încărcarea cu lucru (exprimat în număr de contacte medic-pacient). în aceasta nu este cuprins aproape 7% pacienţi care au zece sau mai multe contacte pe an şi care împreună constituie cauza a mai mult de o treime a încărcăturii de lucru.
Din aceste date nu rezultă cine sunt utilizatorii (mai) frecvenţi: suferinzii de o boală cronică, pacienţii neurotici sau alţii? Din tabelul 4-2 rezultă că, pe an, femeile consultă mai mult decât bărbaţii medicul de familie. Din tabelul 4-3 reiese că această diferenţă există mai ales la femeile între 15 şi 45 de ani, şi într-o măsură considerabilă la femeile între 45-65 de ani. Frecvenţa ridicată a consulturilor femeilor între 15 şi 45 de ani este parţial amplificată de aspecte ale controlului naşterilor, graviditate şi naştere, afecţiuni urogenitale şi probleme psihice. Tabelul 4-3 evidenţiază în acelaşi timp faptul că mai ales copiii între 0 şi 4 ani şi vârstnicii necesită mult ajutor, şi că femeile necesită cu 40% mai mult ajutor decât bărbaţii.
Din cercetarea lui Oliemans în care au fost asamblate datele din perioada 1966-1967 reiese că medicul de familie a avut în medie de 4,2 ori contacte cu fiecare pacient. Foarte probabil, această cifră este acum mai scăzută. în cele două cercetări engleze efectuate în 1955 şi 1970-1971 rezultă 3,7 şi respectiv 3,0 media contactelor pe an, pe pacieni. Alte studii din străinătate indică valori asemănătoare ale contactelor dintre medic şi pacieni. Pe această bază se poate aştepta în Olanda o medie de aproximativ 3,5 contacte de acest fel pe an.
Tabelul 4-1
împărţirea pacienţilor după numărul contactelor pe an cu medicul de familie. (Preluat din al doilea studiu englez asupra morbidităţii.)
în legătură cu această situaţie este cazul să se mediteze asupra următoarelor lucruri. La întrebarea dacă să se consulte sau nu medicul de familie, pacientul este cel care, în ultimă instanţă, răspunde (sau ar trebui). Dacă este nevoie de un consult sau vizită următor(-oare), medicul de familie este cel care hotărăşte. Dintr-o cercetare engleză10 reiese că aproximativ 60% din cazuri presupun contacte repetate (primul consult este urmat de cel puţin un alt contact). Concluzia este că acestea sunt foarte mult influenţate de către medicul de familie însuşi.
Psihosomatica În practica medicului de familie |
sus |
în contextul perspectivei generale asupra bolilor ce apar în practica medicului de familie, se va discuta o importantă problemă a înregistrării. Aşa cum s-a arătat mai înainte, în sistemul existent de înregistrare este dificil să se înscrie un item sub mai mult de o dimensiune (este vorba de sistemul utilizat mai înainte; sistemul ICHPPC-2 aduce mai multe posibilităţi în acest
sens).
Aceasta are ca urmare fapiul că o mare influenţă asupra înregistrării o are cunoaşterea de către medic a naturii nenormalităţii sau bolii. Ca exemplu,poate fi luat următorul caz. Să presupunem că cineva acuză o suferinţă vagă la stomac. Un medic care gândeşte mai somatic, o va înregistra conform ICH-PPC-2 la rubrica "009 boală intestinală presupusă a fi infecţioasă de origine fie viral nespecifică, fie necunoscută". Un doctor care gândeşte mai mult psihosomatic va fi înclinat să o înregistreze ca: "558 sindromul colonului irila-tiv". Dacă medicul are în vedere posibilele baze sociale şi relaţionale ale suferinţei, atunci el va considera potrivită următoarea înregistrare: "V611 problemă maritală". Acest exemplu este completat de zeci de altele.
Este deci dificil să se obţină cunoaşterea frecvenţei tulburărilor psihosomatice, funcţionale şi psihice. Cunoştinţele se schimbă şi ele în decursul timpului. Se pare că există o mai largă recunoaştere a aspectelor psihosociale ale condiţiei de a fi bolnav decât era cazul în trecut şi deci mai des înregistrate ca atare. O imagine a acestei situaţii a rezultat din compararea celor două studii engleze asupra morbidităţii11. Astfel, din al doilea studiu rezultă că la femei mai bine de două ori mai multe "tulburări mentale" au fost înregistrate decât cu şaisprezece ani înainte. Creşterea este înscrisă sub diagnoza "neu-roză depresivă", care foarte probabil depinde foarte mult de diagnoza "tulburări de menopauză" la femei.
Este foarte dificil să se stabilească cu câte suferinţe psihosomatice sau/şi psihosociale vine în contact medicul de familie numai pe baza datelor oferite de SNBPPMC. După Oliemans, aproximativ 25% din toate contactele sunt consacrate afecţiunilor psihice şi psihosomatice. El a distribuit în cercetarea lui un număr de diagnoze ca astmul, adipozitatea, ulcerul duodenal, tulburările premenstruale şi eczema la rubrica boli psihosomatice şi pe această distribuţie şi-a bazat procentul. Apare deci întrebarea dacă aceasta este maniera de a proceda. Este sigur că o parte a suferinţelor şi bolilor presupun o contribuţie a componentei psihice la condiţia de a fi bolnav, dar, în principiu, orice situaţie psihică sau socială intervine în a influenţa condiţia de a fi bolnav.
Este, în ultimă instanţă, dificil de a aduce la o formă expresă acest element în înregistrarea morbidităţii. Zeci de cercetători au făcut încercări în acest sens, dar până în prezent fără reuşită.
în acest cadru se cade să fie menţionat obiectivul asumat de Crombie12. El şi-a propus elaborarea unei scale tridimensionale, în care diagnoză - clasificată conform 1CD - este rescalată pe o scală cu cinci valori, de la cea mai, sau cu totul somatică, până la cea mai, sau cu totul psihică; se înregistrează deci şi măsura în care "a fi psihic" joacă un rol. Crombie a înregistrat bolile din practica lui conform acestui sistem şi a ajuns astfel la următoarele rezultate: din bolile apărute, 52% sunt cu totul somatice, 21% sunt somatice cu unele implicaţii psihice, 13% sunt somatico-psihice, 6% psihice cu unele implicaţii somatice şi 8% sunt cu totul psihice. Calitatea de "a fi psihice" joacă deci un rol important în 27% din cazuri: un rezultat care este în acord cu cel al lui Oliemans. Braun13 a ajuns, din analiza a 300 de contacte medic-pacient. la concluzia că în 15% din cazuri cauza principală o constituie tulburările psihice. Rămâne însă dificilă, şi chiar insoluţionabilă numai în cadrul înregistrării, problema de a face dreptate aspectelor integrale care, în principiu, sunt prezente în fiecare suferinţă sau boală.
Diagnosticul În practica medicului de familie |
sus |
în ciuda acestei obiecţii, să urmărim totuşi unele impresii asupra modelului de morbiditate din practica medicului de familie. Datele sunt în principal bazate pe înregistrarea continuă a morbidităţii de NUHI, deşi se va face uz şi de datele altor studii ale morbidităţii, mai cu seamă Studiul Naţional al Bolilor şi Performanţelor din Practica Medicului de Familie. Din această ultimă înregistrare se vor reda mai întâi unele tabele de diagnoze asupra a douăzeci de diagnoze cel mai des formulate, atât în funcţie de incidenţă cât şi de prevalentă, distribuite în acelaşi timp funcţie de sex.
Din tabelele 4-4 şi 4-5 reiese clar că, de exemplu, la femeie apar cazurile de utilizare a pilulelor anticoncepţionale şi de graviditate, şi respectiv apar mai des cele de cistită. Datorită faptului că se consideră de către medicina mai recentă că nu mai este vorba de un control al folosirii mijloacelor anticoncepţionale orale, această categorie va ocupa un loc inferior în statistici. Afecţiunile nervoase, depresiile şi sindromul iritant Bowel apar mai des la femei decât la bărbaţi. Din contră, la bărbaţi apar mai des afecţiuni ale căilor respiratorii superioare şi ale inimii.
Tabelul 4-2 care va urma aduce pentru început o perspectivă globală asupra diagnozelor nou formulate. Este foarte evident că unele categorii de boli apar deosebit de des, în timp ce nouă capitole ale ICD-ului împreună nu ajung la mai mult de 8,5% din incidenţă. Dacă se compară aceste date, care au fost culese în perioada 1971-1978, cu cele ale SNBPPMC reprezentând date din 1967, atunci se observă o concordanţă globală. Numai incidenţa bolilor infecţioase este drastic scăzută. Aceasta este parţial determinată de scăderea numărului de cazuri de rubeolă şi vărsat de vânt (o scădere care poate avea diferite cauze, despre care nu se va insista acum). Atenţia se va concentra acum pe o serie de categorii de boli. în legătură cu acestea, datele vor fi luate în considerare după ceea ce un medic de familie ar întâlni într-o practică de aproximativ 2 800 de pacienţi. Din datele NUHI reiese că, pe an, aproximativ 5 200 de pacienţi vin pentru o suferinţă sau afecţiune nouă sau pentru măsuri preventive noi; ceea ce înseamnă cam 100 de pacienţi pe săptămână.
Boli ale aparatului respirator. Din figura 4-2 rezultă că acestei categorii îi sunt consacrate 30% din totalul contactelor noi. Un medic de familie va vedea deci pe săptămână în medie treizeci de pacienţi cu o boală a căilor respiratorii, deşi, sub influenţa sezonieră, ele nu sunt uniform repartizate. Este folositor să se facă o deosebire între afecţiunile căilor respiratorii superioare şi cele ale căilor inferioare. Din prima categorie, medicul de familie vede săptămânal o medie de douăzeci şi şapte, din a doua, o medie de trei. în majoritatea cazurilor este vorba de o infecţie bacteriană sau virală (care deci nu sunt înscrise la rubrica boli infecţioase!). în general, afecţiunile căilor superioare respiratorii nu sunt foarte dăunătoare (răceală cu sau fără temperatură, amigdalită, deşi şi otita medie se înscrie tot aici; ultima raportată o dată până la de două ori pe săptămână).
Dintre bolile căilor respiratorii inferioare, bronşita acută apare cel mai des, dintre care, pneumonia (1-2 ori în 14 zile într-o practică de 2 800 de pacienţi). Aproximativ o dată pe lună vine un pacient la care bronşita pare să aibă un caracter cronic. în general vorbind, afecţiunile căilor respiratorii apar mai ales la copiii mici şi la bătrâni, la care rezistenţa imunologică încă nu este sau nu mai este satisfăcător funcţională.
în sfârşit, facem cunoscut că o tumoare canceroasă pulmonară, bronhică sau traheică nou descoperită poate fi de aşteptat să apară de 1-2 ori pe an (ceea ce este însă înscris în ICD la capitolul neoplasm).
Boli cutanate şi ale ţesutului subcutanat. Medicul de familie vede aproximativ de 15 ori pe săptămână un pacient cu o afecţiune nouă de acest fel. Dintre acestea, de 3 ori este vorba de o afecţiune infecţioasă a pielii, iar de alte 3 ori de o eczemă sau o alergie a pielii (NB o pătrime a afecţiunilor se referă la mucozităţi ale ochiului sau traiectului auditiv al urechii; care în alte înregistrări sunt clasate la categoria ochi şi urechi).
Afecţiuni pe care medicul de familie abia dacă le întâlneşte o dată sunt între altele scabia, acnee, înţepături de insecte, boli ale glandelor sebacee sau afecţiuni cutanate datorate daunelor provocate (iatrogene). O boală ca psoriazisul, medicul de familie va vedea de 4-5 ori pe an un caz nou.
Boli psihice şi alte tulburări psihice. Medicul de familie va avea de a face aproximativ de 9 ori pe săptămână cu un pacient cu o boală sau probleme psihice. O psihoză nu apare decât rar: aproximativ o dată la două luni.
într-un astfel de caz este vorba de suferinţe sau afecţiuni psihoneurotice repetate, nevroze, tulburări psihogene sau funcţionale. O parte a acestor suferinţe -asupra cărora vom reveni - este însă înscrisă la alt capitol de către ICD.
Traume. Medicul de familie va vedea în medie aproximativ de 5-6 ori pe săptămână un pacient nou cu răni superficiale sau contuzii, deci cu afecţiuni relativ uşoare. Aproape o dată pe săptămână vine un pacient cu o fractură, în special subraţ, mână şi picior! în rest este vorba de o diversitate de afecţiuni dintre care mai frecvente sunt distorsiile, corpora alinea (ochi). Dacă se face media lor, 9 pacienţi în medie pe săptămână vin la medicul de familie cu afecţiuni traumatice. Munca, circulaţia şi sportul sunt cele mai dese motive
care le cauzează.
Boli ale aparatului locomotor. Aşa cum se indică în figura 4-2, medicul de familie vede în medie 8 pacienţi pe săptămână cu o suferinţă nouă a aparatului locomotor: articulaţii, ligamente, muşchi. în 6 din 8 cazuri este vorba de afecţiuni ale părţilor moi (ţesut subcutanat, muşchi). O dată la paisprezece zile se prezintă cineva cu afecţiuni ce ţin de artrită deformantă a uneia sau mai multor articulaţii.
Un caz nou de artrită reumatică se prezintă cu mult mai rar: 1-2 ori pe an. O hernie de disc apare, din contră, ceva mai des: în medie o dată la paisprezece zile. Evident, artrita deformans apare mai des la oamenii vârtnici, în timp ce afecţiuni ale părţilor mai pot apărea atât la vârstele medii cât şi la cele înaintate.
Bolile aparatului uro-genital. In seria categoriilor de boli, frecvenţa acestui grup de boli ocupă locul al şaselea prin prezentarea a 5 noi pacienţi pe săptămână. Doi dintre aceştia au o inflamare cistitică. O vulvită sau vaginită apare cam de 1-2 ori pe săptămână ca şi una sau o altă tulburare de menstruaţie. Piatră la rinichi sau uretre este de aproximativ 6 ori pe an descoperită. Bărbaţii sunt mai puţin înscrişi la această rubrică; afecţiunile genitale apar la ei cu mult mai puţin decât la femei, iar infecţii ale căilor urinare, chiar mai rar. O dată la trei luni vine un pacient cu o hipertrofie de prostată, iar o dată la 1-2 ani se descoperă o tumoră canceroasă de prostată. Afecţiuni maligne cervicale sau uterine apar o dată la 2-3 ani.
Boli ale aparatului digestiv. De 4-5 ori în medie pe săptămână un medic de familie are de a face cu un pacient nou cu o boală a canalului stomaco-intestinal. în jumătate din cazuri este vorba de o gastro-enterită diareică;
o dată pe săptămână vine un copil cu oxiuri (viermişori). în cursul unui an medicul de familie stabileşte diagnosticul de apendicită la 5 pacienţi, de 6 ori apar probleme ale vezicii biliare, de 7 ori ulcer stomacal. în ceea ce priveşte afecţiunile maligne, frecvenţa lor de apariţie la care se poate aştepta medicul de familie cu practică de 2.800 de pacienţi este aproximativ următoarea: gură şi faringe o dată la 10-20 de ani, esofag şi pancreas o dată la 10 ani, stomac o dată la 3-4 ani şi rect o dată la 2-3 ani.
Boli infecţioase. Bolile eczantematice sau de copii (pojar, robeolă, vărsat de vânt, eczantema instantanee/subitus şi parotita) formează cea mai mare parte a bolilor infecţioase, dar este în creştere contribuţia bolilor venerice cum este cazul cu cele ca gonoreea.
Restul categoriilor de boli. Ar lua prea mult timp să se prezinte totalitatea acestora. Numai unele boli marcante vor fi menţionate acum. Anual, medicul de familie formulează diagnoze noi pentru aproximativ următoarele feluri de afecţiuni:
Afecţiuni cronice |
sus |
Până acum nu am făcut nici o deosebire între afecţiunile acute şi cele cronice. Aceasta nu este chiar aşa de uşoară. După De Haan şi Dekker15 "cronic" stă în opoziţie cu acut, este de lungă durată şi trenantă (are consecinţe), în timp ce noţiunea "acut" este descrisă ca "ascuţită, apărută brusc, cu semne violente". Pe baza acestor descrieri, noţiunile "cronic" şi "acut" sunt totuşi dificil de a le face operaţionale. în practică există două căi deschise.
a Field16 vorbeşte nu de boli cronice, ci de "boli prelungite" bazându-se pe o idee a lui Bluestone: "boala prelungită trebuie văzută din unghiul tuturor scopurilor practice ca o extindere a bolii acute pe o perioadă mai lungă de timp". La o astfel de definiţie apar asociaţii cu noţiuni ca "lipsit de speranţă, netratabil, ducând până la invaliditate" (acestea sunt asociaţii privind adesea pe pacienţi atunci când se utilizează termenul "cronic"; aici trebuie să se ţină cont de felul în care este informat pacientul). Descrierea lui Bluestone indică faptul că se are de a face cu boli cu etiologii divergente şi simptome diferite, ca şi cu consecinţele pentru pacient ale faptului de a fi bolnav cronic, deşi ele sunt foarte deosebite între ele. In această direcţie cineva ar putea numi cronică fiecare boală-episodică care durează de o anumită perioadă de timp: fiecare boală poate, în principiu, căpăta caracter cronic.
Diferenţierea dintre bolile acute şi cele cronice este deci bine determinată de durata acelei boli. în cercetarea pe populaţie efectuată de către Centrul Naţional de Statistica Sănătăţii17 a fost stabilită durata de trei luni ca graniţă între cele două.
b Există şi o a doua metodă. Conform acesteia, o boală este numită cronică dacă ea apare pe lista bolilor şi afecţiunilor caracterizate ca cronice, adică Lista de control a condiţiilor cronice. Aici, nu durata bolii este caracteristica distinctivă prezentată, ci natura bolii.
Prima metodă menţionată nu poate fi aplicată de noi pentru că durata bolilor înregistrate nu este cunoscută. Cea de-a doua metodă este cu mare siguranţă aplicabilă. Noi am selectat din Lista E utilizată de SNBPPMC bolile care, în principiu, pot avea o evoluţie cronică în timp. Reiese astfel că, din toate contactele medic-pacient, 43% constau din ajutorul acordat pacienţilor cu boli cronice şi 39%, afecţiunilor acute. Aproximativ 18% din toate contactele dintre medicul de familie şi pacient se referă la prevenţie, informare şi obstetrică. Aceasta este în mod rezonabil în concordanţă cu concluzia lui Bramlage18 conform căreia cea 44% din contactele cu medicul de familie sunt consacrate bolilor acute.
Pentru a obţine o cunoaştere mai amplă asupra îngijirii pe care medicul de familie trebuie să o acorde unei serii de boli cronice, vom da în continuare,
Tabelul 4-6
Diagnoze care apar mai des de 20 de ori într-o practică de 2 800 de pacienţi
(prevalenta). (NUHI)
diagnoza nr. pacienţi într-o practică de 2 800
adipozitate 242
diabet zaharat 39
surzenie 59
psihoneuroză 38
infarct de inimă făcut deja 27
angină pectorală 37
cord miodegenerativ 30
hipertensiune benignă 150
varice 108
febra fânului 23
bronşită cronică 50
artroză deformantă 88
o sinoptică a perspectivei asupra prevalentei unui număr de afecţiuni care apar mai des şi durează mai mult. Aceste date sunt preluate de la înregistrarea continuă a morbidităţii a institutului din Nijmegen menţionat mai înainte (NUH1). Mai întâi să vedem care este perspectiva bolilor şi afecţiunilor apărute la mai mult de 20 de pacienţi într-o practică de 2 800 de pacienţi. Apoi, în tabelul 4-7, sunt redate diagnozele care sunt de aşteptat a fi formulate pentru aproximativ 10-20 de pacienţi dintr-o practică.
Tabelul 4-7
Diagnozele formulate de 10 şi 20 de ori într-o practică asupra a 2 800 de
pacienţi (prevalenta). (NUHI)
tumori uterine nepericuloase (uşoare)
accident cerebrovascular făcut deja şi altele asemenea
epilepsie
otită medie cronică
boli mamare nepericuloase (uşoare)
prolaps vaginal sau uterin
psoriazis
astmă
oligofrenie
Gravitatea bolilor si afecţiunilor |
sus |
Pentru a cunoaşte natura şi conţinutul muncii medicului de familie, localizarea procesului de boală nu este chiar atât de importantă. Gravitatea afecţiunii este în acest sens mult mai determinantă. Asupra distribuţiei afecţiunilor grave în raport cu cele negrave încă nu s-au efectuat prea multe cercetări. Importante sunt totuşi cercetările lui Hodgkin şi Fry19. Hodgkin este de părere că un medic de familie experimentat foloseşte aproximativ 500 de diagnoze. El a împărţit aceaste diagnoze în cinci categorii prin care este exprimată gravitatea:
a 33 de diagnoze se referă la anormalităţi uşoare ("boli minore") care presupun puţine probleme de diagnosticare şi terapie; din toate diagnozele formulate, acestea reprezintă 11,3%;
b 180 de diagnoze se referă la anormalităţi moderat uşoare care însă necesită multă atenţie în legătură cu posibilitatea apariţiei complicaţiilor, recidi-vării sau evoluţiei către afecţiuni grave; din toate diagnozele formulate, acestea reprezintă 72%;
c 144 de diagnoze se referă la boli pentru care un diagnostic timpuriu poate preveni o viitoare agravare; din ţoale diagnozele formulate, acestea reprezintă 11,3%;
d 73 de diagnoze se referă la afecţiuni cronice sau progresive cu urmări importante pentru starea de sănătate; din toate diagnozele formulate, acestea reprezintă 4,6%;
e 45 de diagnoze se referă la situaţii care pun în pericol viaţa, pentru care şi medicul şi pacientul se aşteaptă la o formulare timpurie a diagnosticului; din toate diagnozele formulate, acestea reprezintă 0,8%.
Fry ajunge la rezultate foarte asemănătoare mai ales ca ordine. Reiese deci - şi aceasta este foarte mult de aşteptat în munca de primă-linie - ca tulburări foarte uşoare ale sănătăţii să apară relativ des şi că ele sunt relativ grave, că tulburările uşoare sunt diagnosticate precis, definitiv, şi că cele grave sunt de o mare diversitate.
Pacienţi cu probleme de comportament |
sus |
Pentru a avea o imagine adecvată a muncii medicului de familie, va trebui să se trateze aspectele legate de pacienţii care dovedesc a avea probleme de conduită. Este vorba (vezi de asemenea capitolul 3, nota 2) de problemele care apar la cineva care nu se simte propriu-zis bolnav, dar care se adresează totuşi medicului, de exemplu, probleme de căsnicie, de relaţionare şi la locul de muncă. Statisticile morbidităţii acordă rareori atenţie acestor probleme de comportament
Cazul Ommoord s-a arătat a fi mai favorabil în acest sens. Lamberts şi col.20 au înregistrat aproape 30 000 de contacte, în 1972 la 11 000 de pacienţi. în 41 % din cazuri s-a putut stabili cert o diagnoză somatică. în 31 % din contacte a fost vorba de probleme de conduită şi reacţii psihice (din care: 6% forme reactive, 6% diagnoze psihosomatice, 7% descriau probleme sau aspecte problematice de viaţă, şi 11% erau suferinţe funcţionale). în aproximativ 10% din contacte au fost afectate "procedurilor" (declaraţii CB etc. ), în timp ce 8% au fost vagi sau neclare.
în acest cadru este vorba deci de un procent de 31 % de probleme de comportament şi reacţii psihice. Lamberts arată în mod prioritar că stabilirea situaţiei globale a problemelor de comportament constă, în primul rând, în existenţa unei mari variaţii interdoctor (în sensul de "între doctori").
Patru medici de casă din Ommoord au raportat procentaje ale problemelor de comportament extrem de divergente. Din aceasta reiese că medicul de familie influenţează mult modul în care este identificată, recunoscută ca atare o problemă de comportament, dar şi asupra prezentării (descrierii) sau neprezen-tării acesteia. Tocmai din această cauză este dificil să se generalizeze rezultatele emise de cercetarea efectuată în Ommoord. în al doilea rând, problemele de comportament sunt asociate în prezentarea lor cu reacţiile psihice. Lucru acesta nu este neobişnuit sau incorect; există în fapt un amestec al acestora. Totuşi acum am vrea să evidenţiem diferenţiat diagnozele psihosomatice şi suferinţele funcţionale. în orice caz, 7-13% din consulturi rămân, conform celor arătate mai sus, a fi considerate ca afectate problemelor de comportament.
MUNCA PREVENTIVĂ
Dacă se compară rezultatele obţinute de SNBPPMC cu cele ale înregistrării continue de către NUHI se observă care este deosebirea. SNBPPMC consideră că 9% din incidenţa totală revine categoriei "muncă preventivă", iar înregistrarea NUHI, 6%. Aceasta poate fi explicată printr-o deosebire în activităţi. în cadrul SNBPPMC sunt preluate multe controale asupra sugarilor, în înregistrarea NUHI, nu; din contra, la cea din urmă apare mult investigarea auditivă şi electrocardiologică. Sunt de asemenea multe deosebiri în manipulările administrative şi de examinare. în ambele instanţe, controlul naşterilor formează partea leului din munca preventivă: în înregistrarea NUHI, aproximativ 60% din total. Aceasta înseamnă că la un medic de familie vin 3-4 pacienţi pe săptămână pentru a cere aviz şi ajutor referitor la controlul naşterilor (cazuri noi).
în 197521 medicul de familie cu o practică de 2 500 de pacienţi a scris pentru prima oară o reţetă pentru anticoncepţionale hormonale pentru 40-50 dintre femei (mai înainte s-a arătat că controlul, reglementarea naşterilor formează o categorie aparte şi nu este nici o prevenţie; în statistici, anticoncepţia este totuşi înscrisă în cadrul prevenţiei).
Aceasta înseamnă că în majoritatea cazurilor se utilizează mijloace anticoncepţionale orale, lucru pentru care ele sunt sub control. în 1977, medicul de familie a prescris (trimis) pentru sterilizare în medie 8 femei şi 7 bărbaţi. Pe lângă acestea, el a prescris de 6 ori pastila de dimineaţa următoare (anticoncepţională) şi a prescris de 2 ori necesitatea unui avort provocat. La 50 până la 60 dintre femei a făcut pentru prima dată hartă funcţională cervicală (pentru diagnosticarea timpurie a tumorei canceroase).
MORTALITATEA
La încheiere, se va da o perspectivă sumară asupra mortalităţii în practica medicului de familie. Un medic de familie cu o practică de 2 500 de pacienţi, normal construită din punctul de vedere al vârstei şi sexului, se poate aştepta la aproximativ 21 de cazuri de moarte pe an. Jumătate din acestea se referă Ia persoane de 75 de ani sau mai vârstnici, un caz apare între 15 şi 44 de ani. Medicul de familie este relativ rar confruntat cu decesul copiilor: o dată la 3 ani, la un copil mai mic de un an, o dată la 4 ani, un copil între 1 şi 4 ani. Cauzele de deces din practica medicului de familie sunt astfel împărţite: a boli ale circulaţiei sângelui 9 pacienţi pe an
b afecţiuni maligne 8 pacienţi pe an
c boli ale organelor respiratorii 1-2 pacienţi pe an
d îmbătrânire sau boli descrise insuficient 1 pacient pe an e accidente şi inducţii violente 1 pacient pe an
f boli ale organelor digestive, tulburări endocrine şi boli urogenitale 1 pacient la 2 ani
Introducere
