Cu siguranta ca etimologia cuntului bolnav imprumuta ce din conceptiile vechi. Pentru omul primitiv care era cu totul dependent de conditiile naturale din jur, boala era cauzata de puterile, fortele naturii si de sublimarea in zei a acestora Daca omul ofensa acesti zei, ei se razbunau pe familia, clanul sau tribul vinot.
Omul trebuia deci sa se roage continuu la ei si sa se poarte intre ei cu precautie. Administrarea medicamentelor a fost inteleasa in primul rand de omul primitiv tot ca o modalitate de a scoate demonii din omul bolnav. De asemenea exista conceptia ca cine putea deveni bolnav prin facatura altuia, prin farmece sau ochi fermecat. A deveni bolnav este deci o urmare a contrazicerii regulilor sociale ale comunitatii.
Nu numai omul primitiv vedea o relatie intre boala si pedeapsa, ci si babilonienii credeau ca acestea sunt strans legate. Discipolii lui Iisus l-au intrebat cine ar urma sa fie vindecat, orbul insusi sau parintii orbului, pentru ca acesta se nascuse orb19. Eliberarea de gandirea magico-demonica a inceput abia o data cu viziunea iudeo-crestina asupra naturii. Din aceasta a intat omul ca el este deasupra naturii, ca el a primit ca o indatorire dominarea si conducerea ei si sa nu se supuna numai naturii.
Cuprins:
Nota 1. adnotări istorice |
sus  |
Gândirea magică nu a dispărut cu totul în decursul secolelor. Pascal mai credea că boala este o pedeapsă pentru un păcat, iar Osborn spunea că boala vine de la diavol. Chiar şi în acest secol unele boli sunt considerate în ultimă instanţă fructul unui păcat. Medicul de familie este confruntat în practică de această concepţie când este întrebat de pacienţi ce au făcut rău de au adus după ei boala. Chiar şi în cadrul gândirii medicale mai există presupuneri că boala ar fi cauzată de păcate sau vinovăţii. Freud ne învaţă că boala - sigur nevroza - este presupusă de trăirea unui conflict, şi că acest conflict este bazat pe contradicţia dintre bine şi rău. Dacă între aceste două categorii nu se poate face o deosebire, atunci omul se va afla într-o stare paradisiacă de nevinovăţie, liberă de boli sau nevroze. Aici este deci prezentă încă o ideea asupra răului, păcatului, vinovăţiei ca o componentă morală. Pentru a înlătura neînţelegearea, trebuie să se constate că prin această concepţie omul recunoaşte că boala nu poate fi manipulată de persoane individuale.
Un alt exemplu al interdependenţei dintre noţiunea de boală şi contextul cultural se poate găsi în perioada romantică (vezi nota 2 de la capitolul 10).
Această perioadă poate fi cu dificultate sintetizată numai în câteva cuvinte, dar una din caracteristicile acesteia este aceea că s-a petrecut o ridicare foarte mare a individualizării omului, pe de o parte, iar, pe de altă parte, s-a adâncit trăirea în interdependenţă cosmică cu toate lucrurile care există20. Omul credea în existenţa unei singure boli care era fundamentul tuturor celorlalte boli. Ideea unei teorii a bolii atotexplicative încă nu este abandonată. într-o serie de categorii de gândire se mai poate regăsi această idee; în medicina antropologică, în medicina psihosomatică şi chiar în cea integrală se pot recunoaşte clar reminiscenţe ale fundamentului romantic.
De asemenea, într-o serie de "modalităţi alternative de vindecare" (altele decât cele ale medicinii ştiinţifice) se mai găsesc concepţii de genul teoriilor atotexplicative21. Acest holism devine în fapt elementul esenţial al modalităţilor alternative de vindecare. O reacţie la acest holism este de remarcat în folosirea de către ştiinţa modernă a metodelor reducţioniste22. (NB: cercetarea ştiinţifică cere întotdeauna o reducţie, nu se poate cerceta niciodată totalitatea Este vorba însă de ce anume reducţie este folosită!) Medicina modernă este de asemenea clar un produs al culturii. Renaşterea a făcut posibilă fundamentarea de care a avut nevoie cercetarea ştiinţifică modernă.
Teoriile despre boală sunt generate şi de sistemele filosofice. în Corpus Hippocraticus, o culegere de scrieri medicale atribuite lui Hippocrate (deşi nu toate scrise de mâna lui) se pot găsi descrieri foarte detaliate ale evoluţiilor individuale ale bolilor şi chiar descrieri epidemiologice. După Riese23, sistematica de ordonare a textelor nu provine de la Hippocrate, ci de la Platon care, în dialogul său Timeus, a dat o clasificate a bolilor. Această clasificare se bazează pe filosofia naturii făcută de Empedocle, conform căreia corpul omenesc constă din patru componente: pământ, foc, apă şi aer. Boala apare printr-o dezarmonizare a acestor componente. Semnificaţia adâncă a acestor teorii este alcătuit în oferirea unei etiologii a boliilor; acestea apar datorită tulburărilor proceselor interioare. Şcoala lui Kos, din care a făcut pane Hippocrate, a înlocuit aceste patru elemente cu patru fluide sau substanţe, şi anume sânge, mucozitate, vezica galbenă şi vezica neagră. Acestea erau puse de acord cu patru puteri: fierbinţeala, frigul, umezeala (umiditatea vaporoasă) şi uscăciunea. Boala apare prin deteriorarea echilibrului dintre acestea. Agenţii exteriori nu sunt luaţi în consideraţie de către această teorie. Reise sugerează că această teorie asupra bolii este în consens fundamental cu concepţia politică a lui Platon, în care tot armonia dintre părţi este centrală, în statul de tip polis totul este decis în cadrul unui acord general.
Hippocrate consideră deci că boala poate fi combătută prin alimentaţie potrivită şi prin măsuri adecvate. Inteligenţa şi cunoaşterea pot influenţa deci boala, durerea şi moartea timpurie, ceea ce este o concepţie adaptată modelului de cultură greacă veche. De aici se poate trage o linie către prezent: mai ales în ceea ce priveşte modelul bolilor de tipul celor de evoluţie (lipsa de proteine, bolile infecţioase, avitaminozele etc.) care pot fi abordate conform modului de gândire al lui Hippocrate. Este de înţeles faptul că o concepere a bolii în maniera lui Hippocrate a apărut într-o perioadă în care se punea accentul pe coeziunea internă a modelului de boală, ceea ce s-a prelungit până în prezent. Mai există şi o altă viziune asupra cauzei bolilor. O dată cu Rousseau s-a considerat, din contră, că boala este o urmare a obiceiurilor culturale. Civilizaţia ne-a îndepărtat de la ceea ce este natural şi necesar către ceea ce este nenatural şi nenecesar, şi această evoluţie duce la apariţia bolii. Această linie duce de asemenea în prezent la apariţia "bolilor de civilizaţie". Boli ale colonului pot apărea datorită utilizării alimentelor produse de civilizaţie, cancerul pulmonar, datorită fumatului, iar tulburările psihice pot fi toate considerate ca făcând parte din această categorie. Noţiunea neomarxistă de boală, care consideră că societatea capitalistă este generatoarea bolilor, este într-un fel bazată pe filosofia lui Rousseau24.
De asemenea Jores ajunge la concluzia că multe boli sunt generate de cultură25, dar în sensul că multe valori şi norme şi-au pierdut valoarea absolută, s-au relativizat. Prin aceasta omul a câştigat într-adevăr mai multă libertate şi mai multă posibilitate de dezinhibare, dar, în acelaşi timp, el a pierdut o parte a securităţii în care trăia.
Hippocrate şi Rousseau au arătat amândoi câte una din faţetele unei medalii: Hippocrate a accentuat consecinţele faptului de a fi bolnav atunci când omul se supune naturii, în timp ce Rousseau a lăsat să se remarce influenţa pe care o are cultura în faptul de a fi bolnav. Teoriile de concepere a bolilor care sunt generate astfel de către un concept teoretic au abilitatea de a satisface cerinţa de integralitate care uneori este chiar şi estetică. Există însă riscul ca aceste teorii să se îndepărteze de realitate şi să nu se poată testa, aproape deloc, partea de adevăr pe care o cuprind.
Medicina cuprinde o serie de teorii de concepere a bolii care sunt mai apropiate de realitatea zilnică şi care sunt mai posibil de a fi testate şi evaluate. Vom da câteva exemple de acest fel.
a Noţiunea fiziologică de boală. în istoria medicinii se poate întâlni o semnificaţie a noţiunii de boală ce ar putea fi numită semnificaţia fiziologică. Galenus (129-199 după Cristos) este unul dintre întemeietorii acesteia. Bazându-se pe concepţiile lui Hippocrate, el a susţinut că îmbolnăvirile sunt în fapt devieri de la funcţionarea normală, fiziologică. A fi bolnav înseamnă a fi într-o stare de schimbare graduală din punctul de vedere al condiţiei de a fi sănătos şi deci nu stă în contradicţie absolută cu cea din urmă. în viziunea lui Galeus, trebuie să existe o anumită diateză pentru ca o boală să se poată dezvolta. In concepţia sa, cauza bolii este implicit prezentă. în medicina de azi, această concepţie se poate regăsi în abordarea biochimică, în care se consideră că funcţionarea organelor şi sistemelor de organe este asigurată de substanţele biochimice pe care acestea le produc şi care sunt o consecinţă a proceselor de sănătate şi boală. Datorită acestui mod de a vedea sănătatea şi boala ca stări ale unui continuum au loc discuţii interminabile asupra a ceea ce poate fi considerat ca normal şi care sunt valorile care exprimă un proces de boală.
b Noţiunea anatumo-patologică de boală
Alături de şcolile susţinând "curentele humoral-patologice" există unele care identifică procesul de boală cu anormalitatea demonstrabilă a unui organ sau sistem de organe (concepţia anatomică) sau cu natura procesului de boală (concepţia patologică). Omul a abordat corpul omenesc din interese de cercetare, ceea ce era tabu, deci imposibil în secolele trecute. Morgagni (1682-1771) a fost primul care s-a ocupat de procesele anatomo-patologice, deşi a acordat atenţie şi simptomelor clinice. El a trasat o relaţie între simp-tome şi laesis. Marele maestru al acestei abordări a fost Virchov (1820-1902). Virchov a ajuns la dezvoltarea unei patologii celulare, ştiinţa în care evidenţierea leziunii şi a bolii împreună sunt identificate. Această abordare este încă prezentă în medicină: prin formularea diagnosticului de ulcer duodenal, pentru mulţi, este identificată totodată şi boala!
c Noţiunea etiologică de boală. Gândirea etiologică a însemnat un mare salt înainte al medicinii. Prin aceasta şi prin abordarea afirmată Ia b s-a aşezat baza cercetării moderne care a determinai caracterul specific al medicinii vestice. Gândirea etiologică a fost importantă mai ales în cazul căutării agenţilor care procesualizau bolile infecţioase.
Descoperirea microbilor (Pasteur 1822-1895, Koch 1843-1910) a constituit pentru această abordare un fundament decisiv. Agentul a devenit boala însăşi!
Există un punct de racord cu concepţia demonologică asupra bolii: în ambele cazuri este vorba de o cauză venind din afară, acţionând direct. Procesul de boală poate fi însă cauzat şi de reacţia organismului la un factor venit din afară, cum este cazul cu reacţiile alergice. De asemenea, se pare că nu oricine vine în contact sau este atins de un agent provocator de boală devine într-adevăr bolnav. Trebuie să se concluzioneze că este vorba de mai mulţi factori care intervin în acelaşi timp. în afara factorilor cauzali veniţi din afară, asupra omului acţionează factori predispoziţionali (preexistenţi) şi de factori precipitanţi (provocatori). Boala apare deci nu numai datorită unei cauze ci sunt necesare condiţii care fac posibilă dezvoltarea ei: "le grain et le terrain" (sămânţa şi pământul) sunt amândouă necesare pentru apariţia bolii. Astfel se ajunge la vindecarea multicondiţională şi multicauzală a bolii, care constituie o bază pentru alte feluri de teorii asupra bolii; cea socială, psihologică, psihosomatică, integrală şi antropologică.
Din cele arătate mai sus reiese că nu poate fi vorba de o singură concepţie din care să rezulte o explicare a tuturor bolilor. Mai apare şi graniţa dintre teoria bazată pe experimente şi cea bazată pe filosofic Trebuie să se realizeze că dezvoltarea cercetării medicale depinde mult de posibilităţile tehnice şi de aceste graniţe. Sigerist26 atrage atenţia asupra faptului că posibilităţile tehnice sunt, la rândul lor, determinante şi au rol conducător pentru dezvoltarea teoriilor. Oportunitatea face leoria! Ca încheiere, trebuie să se remarce că în medicină a reapărut pledoaria pentru o gândire clinică realistă. Pentru aceasta, necesară este cunoaşterea istoriei naturale a bolii. Cunoaşterea procesului de boală se face prin observarea directă, continuă a pacientului şi prin stăpânirea informaţiilor despre pacient. Dovezi ale acestei abordări se găsesc deja în timpurile vechi. Medicina arabă s-a bazat pe acest fapt. Abordarea pragmatică a bolii în medicina egipteană este dovedită de papirusul Edwin Smith (al treilea mileniu înainte de Cristos). Sydenham şi Boerhave au fost urmaşi ai gândirii lui Baglivi. Ei au readus în atenţie abordarea ontologică (ontologia este studiul existentului, a ceea ce există) pe care au considerat-o în esenţă singura, ultima explicaţie adevărată pe care o poate aduce medicina.
Parţial, această reacţie este datorată utilizării în medicină a "cunoştinţelor ajutătoare" (chimie, biologie, fizică) ce pot câteodată să domine (mai mult decât ar fi cazul) gândirea clinică. Pentru a susţine propria identitate a medicinii ca ştiinţă prin intermediul abordării ontologice, aceasta trebuie să devină metoda centrală în medicina ştiinţifică. Abordarea practică în care se face uz de variate teorii care par sau s-au dovedit valoroase, şi care nu aspiră la a fi un sistem filosofic încheiat, este numită sincretism, un termen care, în teologie, de exemplu, stă într-o lumină negativă, dar care, în medicină, este evaluat, ca fiind pozitiv.
Legat de acestea, am vrea să facem o remarcă cu privire la dezvoltarea medicinii familiei. Este foarte interesant să se citească scrierile clinicienilor moderni importanţi, dintre care Osler, care este un exponent al stabilirii fundamentelor acesteia Gândirea clinică, bazată pe contactul cu pacientul, pe o bună anamneză şi o bună observare este baza medicinii familiei. Regelson27 este de părere, într-o scriere apărută în publicaţia JAMA, că medicina de azi s-a distanţat de gândirea clinică, că pacientul nu mai este văzut şi că cercetarea de la distanţă a devenit prea importantă în universităţi şi spitale. Aceasta se datorează în mare parte avântului tehnologiei în sfera medicinii, fără a fi împotriva acesteia28, ideea este că valorificarea tehnologiei trebuie să se schimbe. Preluarea bunelor tradiţii clinice şi dezvoltarea lor în continuare este o datorie a medicinii familiei.
Nota 2. noţiunea sociologică de boală |
sus |
Până acum am folosit semnificaţia medico-somatică şi medico-psiholo-gică a noţiunii de boală. Sociologia a dezvoltat un sens propriu al termenului boală pentru a extrage specificul sociologic al acesteia. Central din acest punct de vedere este faptul că a fi bolnav presupune un anumit comportament
social: bolnavul stă în general la pat, nu mai merge la lucru şi nu-şi mai face prezenţa în timpul mesei. Există o reacţie biologică a acestui comportament: bolnavul nu se simte în stare să mănânce şi să muncească. Dar acest comportament trebuie acceptat şi de mediul înconjurător. A fi bolnav ţine de maniera în care este îndeplinit un rol social; se aşteaptă de la bolnav un anumit comportament de rol, relativ cunoscut dinainte, acceptabil ca atare (vezi şi nota 3). Despre aceasta s-au dezvoltat diferite viziuni care depind de modelul social folosit: submodelul sau modglul conflictului.
Clasică este concepţiăTui Parsons29 care corespunde submodelului. A fi bolnav şi a fi pacient constituie un exemplu pe care el îl plasează în cadrul controlului sistemelor sociale. Faptul că bolnavul are nevoie de ajutorul altora face parte din rolul social de bolnav. Comportamentul său este "deviant" dar bolnavul nu se poate ajuta. Boala se configurează înlr-o stare emoţională care duce la o modificare a comportamentului. Acest comportament nu poate fi acceptat decât dacă el se încadrează stării de boală.
Nu se poate aştepta ca bolnavul să se vindece prin propriile forţe; de aceea are nevoie de un altul. în modelul nostru cultural, este de aşteptat să fie solicitat ajutorul mediului. Caracteristic pentru această abordare a unui model mai vechi este faptul că societatea îl învaţă pe individ că a fi bolnav este, din punct de vedere social, a avea un comportament diferit, deci deviant. Prin intermediul controlului social care oferă o expresie pentru îndeplinirea rolului social de pacient, boala este circumscrisă în modelul respectiv.
Abordarea lui Parsons a fost mult criticată (alături de canonizarea definiţiei pe care el a dat-o). Gordon30 a arătat că îndeplinirea rolului de pacient depinde de gravitatea prognozei, în cazul unei prognoze grave, pacientul îşi construieşte comportamentul în funcţie de mediul lui, în timp ce o prognoză relativ negravă duce la un comportament independent de mediu. Pflanz şi Rohde31 consideră că boala nu trebuie întotdeauna descrisă ca un comportament deviant. Comportamentul deviant este pentru ei (conform concepţiei lui K.Cohen) acela care încalcă sau desconsideră regulile normative şi instituţionalizate ale modelului de aşteptat32. Nu acesta este cazul cu a fi bolnav; comportamentul faţă de boală nu vine în contradicţie cu aşteptările, expectaţiile sociale.
Cu fiecare pacient, medicul de familie este confruntat cu o manifestare a rolului social de bolnav: consultarea medicului de familie face pane din manifestarea acestui rol. Acesta nu spune nimic prin el însuşi despre procesul de boală care are loc. Primar în îndeplinirea rolului de bolnav este manifestarea ideii că ceva este "în neregulă": manifestarea evaluării subiective de către pacient
în modelul conflictual boala nu este totuşi văzută ca un comportament deviant pe care îl manifestă cineva, ci încercarea cuiva de a ajunge la o actualizare a sinelui (a se realiza pe sine în noua poziţie). într-o societate în care dezvoltarea individuală este făcută dificilă prin ceea ce societatea oferă, manifestarea rolului de bolnav este adesea o formă de ştirbire a actualizării de sine. Iar aceasta poate constitui o posibilitate de evadare din sistemul social.
Rolul de pacient poate fi ales, conştient sau nu, ca o soluţie pentru un rol social conflictual impus de o reducere a disponibilităţilor la locul de muncă sau în familie. Lammers a specificat în acest sens un termen care vorbeşte de la sine: "ventilul medical pentru eşuările sociale"33. în societatea noastră toate sunt atât de strict reglementate şi ordonate, încât nu mai există alte posibilităţi de evadare; numai prin a te declara bolnav mai poţi scăpa de îndatoririle zilnice de la lucru şi din familie, şi nu numai individul, dar şi comunitatea alege adesea această soluţie.
Un şef în cădere, care a făcut un "pas greşit", este adesea trimis "în concediu medical". Van Doorn şi Lammers numesc "emiterea de ventil" o formă de control social34, prin care sistemul social oferă o modalitate de manifestare a tensiunilor interne. Medicina a devenit, din acest punct de vedere, o forţă socială în creştere, Zola35 vorbeşte, în legătură cu aceasta, despre "medicalizarea societăţii": medicina exercită un control social instituţionalizat care, este atât de mare, încât rivalizează controlul religiei sau legislaţiei din trecut.
Illich şi alţii au acordat atenţie acestui mecanism de când a fost evidenţiat. Zola este de părere că aceasta nu este o consecinţă a aspiraţiilor imperialiste ale medicilor, ci un rezultat al amplificării constrângerii exercitate de sistemul birocratic şi tehnologic în care ceea ce spune "expertul" este decisiv.
Din cele de mai sus reiese că omul are o libertate certă de a alege sau nu rolul de bolnav. Această libertate este însă foarte puternic dependentă de gravitatea stării în care se află. Dacă cineva este foarte grav bolnav (de ex., este în comă sau în dureri insuportabile sau cu temperatură ridicată), această libertate este foarte redusă, în timp ce în cazul unei boli care se agravează treptat, libertatea este iniţial mare, dar se reduce pe măsura manifestării
gravităţii bolii.
Măsura acestei libertăţi are implicaţii asupra unui alt aspect al rolului de bolnav: absentarea de la locul de muncă. Pentru bolile grave, necesitatea de a absenta de la lucru stă deasupra altor cerinţe, dar pentru bolile care se prefigurează ca mai puţin grave, mai ales pentru cele la care subiectivismul felului în care sunt trăite este mai mare decât obiectivitatea, necesitatea de a absenta de la lucru este mai puţin clar formulabilă. Foarte mulţi factori personali şi de mediu determină expresia ultimă pe care o ia un asemenea comportament. Philipsen36 a stabilit, într-o cercetare a patronilor (ofertanţi de slujbe) din optzeci şi trei de întreprinderi, că în trei din patru cazuri de boală alţi factori decât cei care obiectiv necesitau absenţa erau invocaţi în decizia de a se anunţa bolnav a cuiva! El a numit aceasta absentarea gri prin contrast cu absentarea albă care se bazează pe indicii obiective ale bolii, pentru care necesitatea de a absenta depăşeşte alte considerente. Absentarea neagră -nemotivată - nu apărea decât foarte rar.
Nota 3. noţiunea de rol |
sus |
Dacă cineva este în căutarea unei noţiuni care să poată exprima relaţia dintre o entitate individuală şi societate, noţiunea de rol pare la prima vedere nepotrivită. Van Doorn şi Lammers37 scriu în acest sens: "în această noţiune se întâlnesc împreună "individul" şi "cultura", roiul este specializarea (specificarea) unei culturi din punctul de vedere al comportamentului unui individ unic care se găseşte într-o anumită poziţie."
Prima asociaţie care vine în minte cu privire la cuvântul "rol" este aceea cu actorul. O zicală se apropie şi mai mult de această încărcătură de semnificaţie a noţiunii de rol: "Viaţa este un teatru; fiecare joacă un rol şi fiecare îşi primeşte partea". Un rol este, după dicţionarul Van Dale, "cuvintele, gesturile, acţiunile prin care un actor interpretează un anumiă personaj". Este vorba aici de un joc care, după Huizinga38, nu este viaţă obişnuită sau adevărată, ci un înlocuitor care cu timpul nu se mai deosebeşte de cea adevărată. Jocul nu este îndeplinirea unei datorii, ci un fapt al timpului liber. Aceasta nu este valabilă însă pentru orice joc: în dansul magic al "sălbaticului" nu există nici o deosebire între "a fi" şi "a juca", între identitate şi imaginea simbolică. Interesant este că atât caracterul relativ cât şi cel absolut al rolului se regăsesc în literatura ştiinţelor sociale! Cuvântul >,rol" este adesea întrebuinţat de o manieră figurativă în viaţa socială: omul îndeplineşte rolul de acuzator, cineva joacă prost un rol, cineva îşi schimbă rolul.
Noţiunea de "rol" şi-a găsit însă în sociologie şi psihologia socială un loc printre cele profesionale. Ea a devenit, prin aceea că se află pe graniţa dintre cele două discipline, mai neclară şi mai contradictorie. Asociat cu alte noţiuni de "bun simţ sau simţ comun" - iubire, comunitate, sănătate - "rolul" nu mai poate fi deloc descris exact "Fiecare societate dă astfel de denumiri lingvistice diferitelor roluri pe care indivizii sunt de aşteptat să le joace. Ceea ce au făcut antropologii şi sociologii prin recunoaşterea existenţei acestei categorizări a fost aceea de a o transforma într-un instrument analitic special"39. Noţiunea de rol, aşa cum a fost dezvoltată de semnificaţia ei ştiinţifică, are caracterul unui model, în sensul în care, de exemplu, o formulă moleculară sau tipul ideal posedă un caracter de model. De aceea, el trebuie luat numai ca un mijloc ajutător în construirea unei abordări ştiinţifice care deci nu are un caracter absolut de realism.
Este posibil să se presupună că forma care i se dă unui model depinde într-o măsură mare de imaginea asupra omului pe care cel ce face modelul o are. In acest sens este folositoare deosebirea pe care o face Van Leent40 între viziunea europeană şi cea americană pe care se bazează noţiunea de rol.ţCeea ce, în ultimă instanţă, este numit, în terminologia lui Van Leent, "european" revine la descrierea concepţiei lui Dahrendorf41.
Acest autor german este de părere că omul îndeplineşte un mare număr de roluri: acela de tată, de fiinţă sexuală, de participant la trafic ş.a.m.d. Sub aceste roluri se ascunde "şinele" adevărat, un sine care este pur în fapt, dar care se actualizează în jucărea rolurilor prin compromiterea lui, prin compromisurile faţă de ceea ce este pur. Societatea stă în calea libertăţii reale a individului prin "semnalarea a ceea ce este ofensant, scandalos". Cu privire la îndeplinirea unui rol omul este canalizat prin sancţiuni sau pedepse de grade diferite. Această modalitate dualistă de gândire care se întâlneşte şi Ia Goethe sau Jung de pildă, şi care e o esenţă idealistă, 1-a împins în final pe Dahrendorf la manipularea unor concepte sterile ca "individualizarea entităţilor de spiritualitate". O altă modalitate de abordare, care este tot de natură idealistă, este cea a lui Linton42. El pleacă de la o imagine asupra societăţii în care oamenii formează împreună un model. în cadrul acestuia ei au de a face unii cu alţii şi în aceste contacte are loc îndeplinirea de diferite roluri sociale. Locul pe care omul îl ocupă în model este statutul (lui). îndeplinirea unui rol este deci a face uz de drepturile şi datoriile prescrise acelui statut. Linton face deosebirea între rolurile "prescrise" şi cele "îndeplinite". îndeplinirea primului este valabilă din punct de vedere fizic (corporal) sau al factorilor nativi, cum este acela de a fi bărbat sau bătrân.
Un "rol de îndeplinit" este jucat din punctul de vedere al unei calificări, unei abilităţi pe care omul o achiziţionează, ca de exemplu, profesia.
Nadei vorbeşte despre "recrutarea şi îndeplinirea de roluri". Pentru prima categorie există o foarte redusă posibilitate de libertate de alegere, în cazul celei de a doua, există o mare cantitate de voluntarism.
Freedman43 are un cu totul alt punct de plecare: pentru el primordial este ca oamenii să-şi poată fi de folos în mod reciproc pentru ca relaţiile care se stabilesc astfel să poată lua expresia de roluri. Astfel, pentru el, societatea are mai mult aspectul unei reţele în care legăturile dintre noduri exprimă relaţiile. Status-ul este pentru el secundar; este o opinie de valoare (o evaluare deci) care este dată diferitelor roluri. Prin existenţa unei integrări, comportamentul de rol este prezentat, jucat cu mare certitudine: este deci vorba de o expectanţă de rol. Prin intermediul acestora este posibilă o stabilitate sigură a societăţii, în timp ce membrul individual ştie mai mult sau mai puţin care este ţinta acesteia, către ce se îndreaptă. Concepţia lui Freedman este de natură mai dinamică decât cea a lui Linton.
O altă direcţie care, în terminologia lui Van Lent, este numită "americană", este, de exemplu teoria lui Mead44. Acesta pleacă de la ideea că omul se constituie numai în relaţie cu ceilalţi. în afara legăturii de grup nu poate exista o dezvoltare conştientă de sine a personalităţii. "Al meu" apare prin limitarea de către om a îndeplinirii de către un altul a rolului său, astfel că omul ajunge la un anumit comportament de rol prin oglindirea în rolul jucat de un altul, prin imitare şi prin reacţia faţă de aceasta. "Al meu" este deci elementul social din om, care apare prin integrarea rolurilor celorlalţi, astfel că omul se poate numi un produs social. Există totuşi şi un "eu" care este reacţia invizibilă a organismului la "al meu"45.
Deci, în concepţia "europeană" este vorba mai mult sau mai puţin de jucărea unui rol, în cea "americană" de îndeplinirea unui rol. în primul caz, "eu" îşi pune o mască ("personajul" din drama antică), în celălalt caz, acest sine se confundă cu personajul ("el este masca pe care trebuie s-o poarte pentru a face astfel pe". Este adevărat că sociologia are mai ales o origine europeană, iar psihologia-socială, mai ales una americană, dar punerea lor în strictă contrarietate poate duce la neînţelegeri. în sfârşit, aceasta poate fi asociată
cu punerea în contrast a abordării idealiste faţă de cea neopozitivită.
Teoria rolului poate conduce repede la un determinism, conform căruia, omul ar fi cu totul determinat de situaţia sa. Comportamentul său întreg ar putea fi deci o reacţie la alţii şi la expectaţiile altora. Berger46 se ridică împotriva acestei înţelegeri greşite: "...individul are de ales păşirea în afara rolului". Si într-adevăr omul este în stare să dispună de supraputerea care constă în scopurile comportării conform rolului - o manifestare a "destinului nefast" - dar prin aceasta el nu est absolvit de responsabilitatea pentru propriile fapte, chiar dacă aceste fapte decurg, sunt determinate de îndeplinirea unui rol. Berger spune deci că: "Pentru un moment, noi ne vedem într-adevăr ca pe nişte marionete. Apoi însă, noi săpăm o diferenţă decisivă între teatrul de păpuşi şi propria noastră dramă. Spre deosebire de păpuşi, noi avem posibilitatea de a ne opri mişcările, privind şi percepând maşinăria prin care am fost puşi în mişcare. în acest act constă primul pas către libertate".
Noţiunea de rol nu este uşor de înţeles şi nu este transparentă. Acum trebuie s-o facem, într-un fel sau altul, operaţională. Pentru aceasta, am vrea să-1 urmăm mai ales pe Hooning47 care a reuşit aceasta de o manieră foarte înţeleaptă.
După Hooning, se poate sintetiza ceea ce diferiţii autori au relevat ca fiind caracteristici ale noţiunii de rol astfel:
a are implicare asupra comportamentului; b acel comportament este regulat şi c această regularitate face posibilă apariţia unei aşteptări cu privire la acel comportament. Hooning vrea să numească "comportament de rol" numai comportamentul care priveşte persoanele, cel care priveşte obiectele fizice este exclus. Nici orice comportament cu privire la persoane este numit de el "comportament de rol". El plasează fiecare comportament pe o scală care merge de la comportamentul pe deplin spontan, până la cel pe deplin conform rolului. Rolul informai (de ex., jucat de o mamă faţă de copilul ei) se află în vecinătatea comportamentului spontan; rolul formal (de ex., rolul decurgând din a avea o profesie) este mai mult în vecinătatea comportamentului de manifestat conform rolului. Hooning ajunge astfel la următoarea definiţie: "Rolul este partea instituţionalizată, standardizată a unei interacţii, care îi face pe partenerii la interacţie în stare să formuleze aşteptări cu privire la comportamentul unuia faţă de altul, ceea ce, în general, se va împlini."
Un rol nu este identic cu comportamentul actual. Un rol conţine întotdeauna o aşteptare; el are un element normativ; el face parte din ceva. Pentru noi, una din faţetele problematicii rolului este importantă în mod special: conflictul de rol. Zuithoff48 face o deosebire între conflictul psihic şi cel social de rol. El numeşte conflictul psihic de rol un conflict intrapersonal, care se manifestă dacă cineva, pe fundalul proceselor şi deliberărilor intime.
se află în nesiguranţă cu privire la activitatea lui conform rolului. El vorbeşte de un conflict social de rol atunci când activitatea conform rolului a cuiva nu este în acord cu aşteptările altuia pentru acel rol.
Van Doorn şi Lammers fac deosebire între conflictul intern şi cel extern de rol. Un conflict extern de rol apare atunci când pentru o aceeaşi persoană rolurile sunt dificil de combinat. Aceasta se poate întâmpla cu un medic de vapor care cere schimbarea cursului vasului pentru tratamentul unui pacient. Un conflict intern de rol este prezent atunci când există un conflict între rolurile dintr-o combinaţie. Un exemplu de acest fel este conflictul de rol care apare la un şef care este "înghesuit" între aşteptările muncitorilor săi şi cele ale superiorilor săi.
Conflictele de rol pot fi soluţionate în diferite feluri. Van Doom şi Lammers numesc următoarele posibilităţi:
a Omul poate ţine rolurile conflictuale separat şi proceda astfel încât să nu se facă nici o legătură între ele.
b Omul poate ajunge la un compromis prin a juca un dublu rol.
c Omul poate da prioritate la unul din cele două roluri. Goode adaugă acestor posibilităţi încă altele două: a cineva poate extinde o singută relaţie dintre roluri astfel încât să poată s-o folosească drept scuză pentru neîn-deplinirea datoriilor unuia din roluri, şi b cineva se poate opune relaţiei rolurilor prin apărare.
Oldendorff49 arată în această privinţă că rolurile conflictuale pot duce la tulburări psihice. Dată fiind integralitatea corpului cu spiritul, nu este surprinzător că există o legătură sigură între conflictele de rol şi bolile corporale, fizice. Este deci important pentru noi să învăţăm să recunoaştem eventualele conflicte de rol existente şi semnificaţia lor pentru pacient. Prin intermediul acestei noţiuni este cu mult mai posibilă achiziţionarea de cunoştinţe mai ample despre relaţia dintre a fi bolnav şi factorii sociali. (Conform: J. C. van Es, Pacienţii problemă, Assen, 1967).
Nota 4. măsurarea stresului |
sus |
Prin intermediul metodei chestionarului, Dirken50 a inventariat un mare număr de suferinţe şi semne de boală care se datoresc stresului. El a găsit un grup de douăzeci şi una de suferinţe între care a fost pusă în evidenţă o relaţie puternică printr-o analiză cluster (de grupare factorială). Acestea au fost: (epi)gastrită stomacală; senzaţie insuportabilă în stomac; supărări stomacale vagi; durere în epigastru; diminuare a poftei de mâncare, gust rău; pierderea poftei de mâncare, somnolenţă; oboseală la trezire; membre amorţite, înţepenite; durere lombară; durere în picioare, muşchi, palpitaţii; durere în regiunea inimii; oboseală persistentă: senzaţie de oboseală; disconfort în regiunea burţii; apăsare pe piept; insuficienţă respiratorie; ameţeală; durere de cap. Dirken a considerai că aceste suferinţe nu sunt cu totul în afara stresului şi deci ele apar mai ales într-o situaţie de stres. El a găsit şi alte grupări (clusters), mai mici (deci suferinţe care demonstrau a fi foarte sigur corelate), şi anume: înţepături la nas; uscăciunea mucoasei nazale; nas înfundai; usturime în gât; amorţeală, nervozitate, excitabilitate uşoară; durere în jurul ochilor, înţepături la ochi, tremurături ale mâinilor, extremităţi reci.
Nota 5. situaţia de muncă |
sus |
Medicul de familie vine în contact cu pacienţi care părăsesc câmpul muncii intrând în concediu medical. Pentru o parte a cazurilor este vorba sigur de un motiv medical: dacă pacientul zace la pat sau suferă de un handicap fizic, el nu-şi mai poate efectua munca. Dintr-o cercetare a lui Philipsen51 rezultă însă că rolul de pacient este acceptat, dar numai într-o mică parte a cazurilor este evidentă o necesitate medicală obiectivă. Deşi s-au cercetat mult cauzele absenteismului de la locul de muncă, mai sunt încă întrebări deschise.52 Incapacitatea temporară de muncă nu duce prea des la una definitivă astfel încât salariatul să intre în pensie de boală. Bolile cronice şi invaliditatea sunt în general cuprinse aici, dar nu întotdeauna. Cel mai adesea, omul devine bolnav în urma unui proces îndelungat..
a Faza de dezarmonizare: omul trăieşte o disproporţionare dintre cerinţele formulate de organizaţia de muncă, activităţile individuale pentru a le satisface, necesităţile subiective şi şansele de a se elibera de constrângerile respective.
b Faza de reducere a alternativelor: omul trăieşte din ce în ce mai puternic faptul că şansele în şi în afara organizaţiei devin mai mici, ceea ce vrea să spună că el vede din ce în ce mai puţine posibilităţi de rezolvare a problemelor.
c O creştere a dezgustului pentru situaţia de muncă lipsită de alternativă: pe măsură ce posibilităţile alternative tind spre zero, dezgustul, nemulţumirea cresc fără ca omul să mai ştie cum s-ar putea evada.
d Faza de cumulare: tot felul de întâmplări negative se acumulează în şi în afara situaţiei de muncă ceea ce duce la un comportament disfuncţional. Apar boli, omul are acces la rolul de pacient
e Faza incapacităţii de muncă definitive: Boala este recunoscută medical şi social; omul poate fi scutii sau pensionai medical.
Procesul descris mai sus este deci cel pe parcursul căruia pacientul stă sub stres. Există libertatea de a decide singur asupra situaţiei de muncă, dar aceasta este foarte mică. Factorii externi sunt adesea, tocmai în cadrul situaţiei de muncă, determinaţi într-o măsură importantă de gravitatea stresului. Câteodată mai sunt alte soluţii, dar de cele mai multe ori ele nu sunt trăite ca fiind alternative adevărate: o funcţie mai joasă înseamnă un venit mai scăzut; nu se mai poate lucra mult, deci se va câştiga mai puţin; şi adesea acestea sunt însoţite de o schimbare a locuinţei. Astfel de probleme apar la toate nivelele, de la director la cel ce face curat, deşi capacitatea de decizie este mai mare la cei cu educaţie ridicată.
La aceştia din urmă există mai multe posibilităţi de a face loc schimbării. Se întâmplă de asemenea că patronii să folosească starea de sănătate ca pe o posibilitate de a face zgomot pe seama afluenţei de personal!
Pe lângă nivelul educaţiei, vârsta joacă de asemenea un rol important în libertatea de a decide. Aceasta este determinantă pentru capacitatea de transformare. Solicitanţii mai vârstnici au foarte reduse şanse de a primi slujba solicitată. Ei şi-au pierdut o parte din rezistenţa la schimbările din societate şi deci, în cazul lor, stresul este adesea cel mai puternic.
Grosveld dă o altă schematizare a procesului de mai sus, aşa cum reiese din tabelul 5-1. Atât timp cât există un echilibru între cererile organizaţiei de muncă şi cele ale individului, există o stare de mulţumire, satisfacere reciprocă a patronului şi salariatului. Acest echilibru poate fi tulburat în fiecare din cele patru segmente ale tabelului 5-1. Cerinţele se pot schimba astfel încât individul să nu mai dispună de capacitatea de adaptare, ceea ce poate duce la apariţia stresului. Acesta poate fi cazul, de exemplu, cu o promovare la care cineva nu face faţă.
Stresul mai poate apărea din cauza unei insatisfâcătoare prestări, cum ar fi relaţii de necolaborare. De asemenea mai poate fi vorba de un nivel nesatisfăcător al pregătirii, ca în cazul salariaţilor vârstnici. Nevoile subiective se pot schimba de asemenea; omul poate de pildă considera că are dreptul la un salariu mai mare, la a i se încredinţa responsabilităţi mai mari, la alte condiţii de muncă etc. Atunci când, după ce intervin schimbări la nivelul întreprinderii sau al individului, nu se reechilibrează raporturile, este de aşteptat instalarea unei faze de dezarmonie. Dacă nu se poate scăpa din această situaţie, ca replasarea sau acceptarea unei alte funcţii, apare riscul, mai mare, de apariţie a suferinţelor, ceea ce atrage după sine tulburări în starea de sănătate. Pe baza descrierilor date mai sus, este deci posibilă apariţia de tulburări funcţionale şi boli corporale. Prin intermediul interacţiunii sociale, adică al mecanismului de a rămâne în concediu medical (sub legislaţia de boală şi deci în tratament medical), poate apărea chiar şi o fixare somatică.
Este deci sigur că una din cele mai importante sarcini ale medicului de familie este aceea de a se contrapune fixării somatice. Despre aceasta se va mai discuta în capitolele următoare.
Nota 6. predispoziţia la accidentare |
sus |
Mărirea riscului de a fi antrenai într-un accident este legală de o serie de aspecte. Acestea sunt în general văzute ca posibil de a apărea la cei ce se află într-o situaţie de stres. Riscul ridicai la accidente poate fi explicat prin diminuarea capacităţii de apărare. Mai este însă posibil ca să existe o dorinţă inconştientă de a scăpa, printr-un accident, de situaţia stresantă.
Nota 7. măsurarea evenimentelor stresante |
sus |
Deşi apariţia sau neapariţia stresului depinde în primul rând de interpretare, deci de semnificaţia ce se acordă evenimentelor, este totuşi util să se acorde atenţie măsurării evenimentelor stresante.
Se pare că unele evenimente duc în mod deosebit la instalarea stresului. Holmes şi Rahe53 au elaborat, pe baza unei cercetări anume, o scală de 43 de evenimente. Cele mai "negre" dintre evenimente au fost numite de el LCU (life change units - fapte de schimbarea a vieţii). Pe această scală, evenimente ca moartea soţului, pedeapsa cu închisoarea, desfacerea căsătoriei, pensionarea ocupă un loc principal.
A reieşit, de exemplu, că înaintea producerii unui infarct de cord, apăruse unul din evenimentele evaluate ca fiind LCU. Aceste evenimente posedă valori certe de producere a manifestării bolilor şi suferinţelor. Ele pot constitui, cel puţin, elemente de stabilire precisă a grupelor de risc.
Nota 1. adnotări istorice
