Un medic de familie preia asupra lui ingrijirea medicala a pacientilor sai. Aceasta se refera in primul rand la domeniul curativ. Daca un medic de familie se simte responsabil pentru sanatatea pacientilor sai, chiar daca acestia nu sufera (inca) de o boala sau chiar daca pacientul inca nu s-a prezentat la el, atunci se pune intrebarea cat de departe trebuie medicul de familie sa lucreze efectiv in maniera prentiva. Aceasta trebuie sa se realizeze prin a tine cont si a pastra responsabilitatea pacientului pentru propria lui sanatate. Medicul de familie poate insa ca, pe baza priceperii sale, sa avizeze pacientul, entual sa cerceteze si sa ia masuri de prenire. Medicul de familie are in mod deosebit posibilitatea de a tine sub control pacientii care au mai multe sanse de a contracta anumite afectiuni si boli.
De asemenea, este important ca medicul de familie sa poata combina procedurile prenti si curati.
Cat de departe trebuie sa mearga medicul de familie in domeniul prentiei depinde de cum isi concepe propria lui sarcina, ca si de asteptarile pacientului si ale comunitatii.
Cuprins:
Introducere |
sus  |
Partea cea mai remarcabilă a muncii medicului de familie se regăseşte în sectorul curativ. Aşa cum reiese din informaţiile NUHI, 6% din asistenţa acordată "noilor cazuri" ("incidenţa") este consacrată prevenţiei; după datele SNBPMC, acesta este de 9%. Din toate contactele medic-pacient, conform SNBPMC, între 11 şi 12% cazuri sunt consacrate prevenţiei. Aceasta priveşte însă în principal prevenţia primară, prin care se înţelege preîntâmpinarea bolilor.
Medicul de familie este însă ocupat şi cu prevenţia secundară. Prin aceasta se înţelege un diagnostic timpuriu: diagnosticarea unei boli în faza în care aceasta (încă) nu a cauzat prezentarea la medic (sub numele de prevenţie terţiară se va înţelege restabilirea sau revalidarea: preîntâmpinarea înrăutăţirii factorilor care au dus la îmbolnăvire).
întrebarea este acum dacă, şi dacă da, cât de mult trebuie să se ocupe medicul de familie cu prevenţia. în capitolul 3, aceasta a fost deja introdusă colateral. întrebarea se pune din nou din mai multe motive. în primul rând, pentru faptul că medicul de familie lucrează în prima linie a sănătăţii publice. Din consideraţii logice, este mai la îndemână ca medicului de familie să i se încredinţeze prevenţia. în al doilea rând, un medic de familie se îngrijeşte de o populaţie relativ constantă: "circumscripţia sa". Dacă un medic de familie se simte co-responsabil pentru starea de sănătate a pacienţilor săi, atunci el va tinde să încerce ca bolile să fie preîntâmpinate prin el. Vom urmări în continuare cât de departe merge într-adevăr preocuparea pentru prevenţie şi care ar fi posibilităţile în acest domeniu.
Prevenţia primară |
sus |
Prevenţia primară priveşte preîntâmpinarea cauzei bolilor. In general, prevenţia primară poate avea loc prin măsuri aplicate mediului şi prin măsuri orientate asupra oamenilor.
In direcţia mediului
Prin măsuri de igienă a mediului, se poate combate cauza şi/sau răspândirea bolilor (de exemplu, prin grija pentru calitatea apei de băut, evacuarea gunoiului, pentru aer curat şi o suprafaţă curată a apelor şi prin grija pentru locuinţe corespunzătoare). Crearea unei societăţi care este psiho-igienic bine articulată este, - într-adevăr sunând utopic - o condiţie a preîntâmpinării bolii. Măsurile preventive îndreptate asupra societăţii sunt bazate pe responsabilitatea comună care trebuie să-şi găsească forma în modul în care noi împreună ne asociem, în responsabilitatea pe care noi o dovedim pentru bunăstarea fiecăruia, exprimată în structurile politice care trebuie să facă posibilă o societate sănătoasă. Este clar că într-o societate modern-industri-ală, sunt necesare structuri, facilităţi şi disponibilităţi la scară mare: reguli
structurale ale jocului legal, facilităţi tehnice şi organe de control. Acestea se află cu totul în afara perspectivei medicului de familie. Dar chiar în acest cadru, funcţia semnalată mai sus a medicului de familie este importantă. Prin munca sa în prima linie a sănătăţii publice, medicul de familie este în situaţia de a a detecta anormalităţile din domeniul somatic şi psiho-igienic.
Boala şi dependenţa, depresivitatea şi agresivitatea sunt adesea reacţii la discrepanţa dintre puterea de a îndura şi cât este de îndurat. Dacă aceasta apare la multe persoane, atunci este posibil ca (o)presiunea exercitată de comunitate să fie prea mare. Medicul de familie poate să fie de ajutor în combaterea acestei opresiuni în primul rând prin a semnala astfel de discrepanţe (de exemplu, privind mediul, reducerea timpului de muncă, efecte ale suprautilizării, suprasolicitării, probleme raţionale şi poziţia grupurilor de minori lăţi.)
în concluzie, medicul de familie poate contribui la îmbunătăţirea mediului (în sensul larg al termenului: adică mediul fizic, psihic şi social) prin ţinerea unui ochi deschis asupra acestuia şi prin semnalarea efectivă către comunitate. Aceasta trebuie însă să fie o activitate generată de munca sa zilnică şi de conduita sa cu pacienţii care îi cer ajutorul1.
In direcţia oamenilor.
Medicul de familie poate oferi prevenţia primară orientată în direcţia oamenilor în diferite feluri:
a Prin creşterea rezistenţei pasive şi active împotriva bolilor. Astfel, folositoare sunt, de exemplu, vaccinurile infantile contra difteriei, tusei convulsive, tetanosului şi poliomielitei, prin injectarea de patru ori a vaccinului DKTP, şi contra pojarului, prin injectarea o singură dată cu vaccinul pojarului, urmată de o revaccinare mai târziu. Fetele sunt în prezent protejate contra rubeolei înainte de prima menstruaţie. în caz de iminenţă a hepatitei infecţioase, este posibilă imunizarea pasivă cu gammaglobulină. Călătorii spre zonele tropicale trebuie, funcţie de bolile prevalente acolo, să fie injectaţi împotriva, de exemplu, febrei galbene şi holerei. Profilaxia malariei este asigurată prin intermediul mijloacelor antimalarie. Activităţile de mai sus nu sunt de competenţa exclusivă a medicului de familie. Copiii mici (sugarii) şi şcolarii sunt injectaţi (imunizaţi) şi în cadrul cabinetelor de consult pentru sugari, respectiv pentru preşcolari (organizate de asociaţii ale Crucii Roşii) şi de către medicul şcolii. Serviciile medicale comunitare şi Institutul pentru Tropice "altoiesc" şi ele călătorii în/spre străinătate (vezi nota 1).
b Prin ceea ce oferă instituţiile de informare şi educare asupra sănătăţii şi alimentaţiei (IES)2. în acest domeniu sunt dezvoltate multe activităţi. Aceste IES au în vedere întreaga populaţie sau unele părţi ale acesteia, funcţie de cum aceasta este obţinută în combinaţie cu alte activităţi (de ex., în şcoli) sau de felul în care este concepută ca activitate specifică a unei organizaţii (de ex., asociaţii ale bolnavilor de inimă). IES-ul care este asigurat de medicul de familie este (re)cunoscut prin interdependenţa sa cu activitatea curentă a medicului. Informarea şi educarea nu formează o activitate izolată, ci esie inclusă în relaţia medic-pacient care utilizează această activitate în acumularea seriei de cunoştinţe despre pacient, dar şi în profunzimea situaţiei pacientului. Medicul de familie are astfel avantajul de a putea cupla activitatea lui de informare/educare cu problematica efectivă. De exemplu, dacă cineva are probleme cu stomacul, informaţiile despre modele de alimentaţie sunt binevenite, sau pentru probleme de inimă, cele privind fumatul, mişcarea fizică, stres şi altele asemenea. Dacă pacientul are deja probleme şi anumite simptome apărute deja, atunci el va fi mult mai sensibil la aceste informaţii educative şi el poate presupune că suferinţa sa este cu atât mai mare cu cât informaţia este mai nedirecţionată.
Medicul de familie poate deci îndeplini bine sarcini în domeniul prevenţiei primare. Măsura în care el o va face, va depinde mai mult de atitudinea sa şi de felul cum îşi organizează practica.
Atitudinea. Medicului de familie trebuie să-i placă să efectueze munca de medicină preventivă. Se cere însă să existe un cadru instituţionalizat astfel încât respectivele probleme să îi revină lui, aşa cum este cazul cu medicina curativă. El trebuie deci singur să le identifice, să le stabilească. Pe baza datelor şi cunoştinţelor medicale, medicul de familie trebuie să acţioneze pentru ca pacienţii ce i s-au încredinţat să fie protejaţi împotriva bolilor. Un anumit medic va merge mai departe decât un altul în această privinţă. Acest "un altul" va lăsa mai mult în seama iniţiativei pacientului. Aceasta reclamă însă propunerea scopului de a avea o bună informare. Un altul se va îngriji să-şi cheme pacienţii cât mai din timp pentru o vaccinare sau altele asemenea.
Organizarea practicii. Organizarea practicii medicului de familie este, cu mare certitudine, o reflectare a atitudinii faţă de serviciul său. Dacă el va considera că prevenţia este importantă, atunci el va crea şi facilităţile necesare acesteia. El va organiza, de exemplu, un cabinet de consultaţii pentru sugari şi preşcolari. Dar această eventualitate este limitată şi de factori externi, ca de pildă colaborarea cu asociaţii ale Crucii Roşii.
Aşa cum apare din practică, activitatea curativă este întotdeauna pe primul plan. Aceasta este de înţeles: iniţiativa aparţine pacientului şi serviciul pe care el îl cere trebuie satisfăcut. Munca de prevenţie primară cere însă o ordine: un sistem de înregistrare şi convocare, ore de consultaţie, locuri de consultaţie bine stabilite. Dacă activitatea curativă a medicului de familie este prea împovărătoare depăşind capacităţile acestuia, acesta va disturba ceea ce se cere pentru o activitate preventivă regulată.
Prevenţia secundară |
sus |
Prin prevenţie secundară se înţelege formularea foarte timpurie a unui diagnostic, aşa încât boala să poată fi vindecată. în fapt, prevenţia secundară este diagnosticul timpuriu. Termenul "prevenţie secundară" va fi însă rezervat pentru acţiuni ce se întreprind faţă de boli şi afecţiuni care încă nu au nu
au dus la prezentarea la medic. Dacă un pacient se adresează medicului o singură dală, şi aceasta constituie baza pentru o diagnoză în stadiu timpuriu, atunci aceasta nu se va numi prevenţie secundară, ci pur şi simplu performanţa unui "doctor bun".
Atunci, ce face, în afara medicului de familie, cercetarea medicală preventivă secundară ?
în cadrul cabinetului de consult pentru sugari şi preşcolari aceştia, sunt cercetaţi în vederea preîntâmpinării bolilor potenţiale (de ex., luxaţia congenitală de coapsă, surzenie, disturbări de dezvoltare şi retardare. Pe deasupra, se vor lua în astfel de privinţe, şi măsuri de prevenţie primară, aşa cum s-a arătat - vaccinul antipoliomielitic, difteric, tetanos etc, avizarea în probleme de sănătate).
Prin intermediul serviciilor medicale şcolare, copiii de şcoală sunt cercetaţi periodic în vederea depistării prezenţei bolilor şi anormalităţilor. Există categorii de organizaţii în cadrul cărora îşi găseşte locul cercetarea profilată pe o anumită boală, care priveşte atât grupe de populaţie cât şi indivizi. Cele mai vechi sunt cabinetele de consult pentru combaterea tuberculozei care acum sunt folosite la diagnosticarea timpurie a cancerului de plămâni şi a ARCA (afecţiune respiratorie cronică nespecifică) - afecţiunilor respiratorii nespecifice cronice (astmul, bronşita).
Categorii moderne de organizaţii sunt, între altele. CYT-U - Universitar din Utrecht pentru reprezentarea pe ecran a tumorii canceroase cervicale şi proiectul DOM, orientai către diagnosticul timpuriu al tumorii canceroase mamare. în ambele organizaţii funcţionează de asemenea şi cabinete de consult pentru inimă şi boli de îngrăşare.
Examinările medicale periodice din cadrul întreprinderilor, inclusiv cele din serviciul militar sunt în cea mai mare parte orientate către descoperirea mai multor feluri de boli, de exemplu, boli de plămâni, inimă, îngrăşare şi diabetice.
Rezultatele tuturor acestor forme de investigare sunt transmise medicului de familie, şi aceasta cu atât mai sigur cu cât sunt găsite anormalităţi. Medicul de familie poate deci decide dacă este necesară o cercetare mai în detaliu sau se poate trece la tratarea bolii.
La întrebarea dacă medicul de familie însuşi trebuie să procedeze la o cercetare pentru un diagnostic timpuriu se va răspunde pe parcursul acestui capitol. înainte însă se va vorbi despre ce condiţii trebuie să îndeplinească o cercetare pentru diagnostic timpuriu.
Condiţii ce trebuie Îndeplinite de cercetarea pentru diagnosticul precoce |
sus |
Punctul final trebuie să fie acela că avantajele sunt mai mari decât dezavantajele. Un avantaj poate fi acela că o descoperire din timp scurtează sau reduce pericolul de mărire a tratamentului sau de apariţie a urmărilor secundare ale bolii. în aceste situaţii, tratamentul este de început numai în extremis. în cele mai multe cazuri, acesta nu este uşor de stabilit definitiv. Se cere o cercetare epidemiologică şi clinică lărgită. Rezultatele analizelor sunt adesea în contradicţie unele cu altele. în cadrul acestui manual nu ne vom implica în discuţiile ocazionate de astfel de contradicţii. Dezavantajul unei descoperiri într-un stadiu în care pacientul (încă) nu s-a plâns este acela că (numai) prin descoperirea bolii, el devine pacient. Aceasta poate, între altele, să cauzeze anxietate (frică) şi îngrijorare, şi poale avea consecinţe sociale importante ca de pildă acceptarea rolului de pacient.
Contrabalansează aceste neajunsuri eventualele avantaje\'.\' Cu alte cuvinte: prevenţia secundară va "adăuga ani la viaţă" sau "viaţă la ani"?
a Prevenţia secundară trebuie să îmbunătăţească prognoza sau să mărească şansele de viaţă micşorând dezavantajele unei boli, sau ambele.
b Cercetarea necesară pentru un diagnostic timpuriu trebuie să fie cât mai uşoară pentru pacient. Efectuarea unei hărţi cervicale nu este neplăcută, însă efectuarea unei cercetări pentru depistarea polipilor pe colon este.
c Cercetarea trebuie să nu aducă nici un risc pacientului. în discuţie este, de exemplu, riscul de iradiere pe care îl implică efectuarea mamografiei (fotografia cu raze X).
d Riscurile şi dezavantajele eventualelor tratamente stabilite trebuie să fie de asemenea corelate cu câştigul pe care aceste tratamente îl pot aduce. Astfel, rezecţia parţială de intestin gros, făcută pentru a descoperi şi preveni eventualele noi formaţii în diverticolele colonului, ar putea fi o jertla prea mare.
e Simptomele timpurii trebuie într-adevăr să conducă la apariţia bolii într-un timp aflat, cu mare cenitudine, între limite previzibile. Astfel, de exemplu, apariţii timpurii ale unui diabetes mellitus, numai după o lungă durată ajung să fie urmate de manifestări diabetice. Acestea pot chiar să nu se manifeste. Pentru a lua decizii în legătură cu aceasta este necesară o mare pricepere în istoria naturală a unei boli.
f Dacă cineva vrea să reprezinte (screening) o boală, aceasta trebuie ori să aibă o astfel de frecvenţă, încât costurile, în amploarea lor, pot fi numite raţionale, ori să fie atât de gravă, încât descoperirea bolii sa aibă consecinţe foarte importante (care să facă acceptabile costurile, chiar dacă sunt ridicate). Un exemplu din ultima categorie este detecţia timpurie a fenil-cetonuriei care, în Olanda, este descoperită în aproape 10 cazuri din 173 000 de născuţi vii. Printr-un tratament adecvat se poate preîntâmpina această suferinţă la copii.
g Pentru cercetare, trebuie să fie la îndemână şi accesibilă o metodă care să fie şi sensibilă (de fineţe) şi specifică. Sensibilitatea dă măsura în care cercetarea suferinzilor duce într-adevăr la identificarea unei afecţiuni. Dacă sensibilitatea este de 100%, nu vor fi nici un fel de false rezultate-negative. Specificitatea dă măsura în care cei ce nu suferă de o boală nici nu vor fi identificaţi ca suferinzi. O specificitate de 100% înseamnă inexistenţa rezultatelor fals pozitive. Ideale sunt cercetările care pot să dea un răspuns în termeni de DA sau NU. Cercetarea asupra fenilcetonuriei este un astfel de exemplu. Acest test este şi specific şi sensibil. Testarea devine mai dificilă dacă este vorba despre interpretarea valorilor ei biologice, de exemplu, răspunsul la întrebarea la care valori ale presiunii sângelui se stabileşte diagnosticul de hipertensiune?
h Trebuie să se propună ca ponderile costurilor (materiale şi în resurse umane) să fie proporţionale cu celelalte costuri ale sănătăţii publice, şi în echilibru cu bugetul total. De asemenea, se poate vorbi de contrabalansarea costurilor şi profiturilor: de exemplu, costurile screening-ului pentru fenil-acetonurie trebuie să se echilibreze cu avantajele descoperirii acestor copii bolnavi.
Aspecte etice |
sus |
Această ultimă pondere (aşa cum a fost numită la h) nu este în ultimă instanţă o chestiune economică sau bugetară, ci una etică. Ce alegem, ce priorităţi formulăm în această convieţuire? Răspunsul la această întrebare se regăseşte în imaginea societăţii.
Evaluările etice trebuie deci, în ultimă instanţă, să se transpună în decizii politice. Acestea nu sunt luate numai de către medici, ci de către toţi cei ce trăiesc împreună. Totuşi, medicul are o mare responsabilitate. El este dator să prevină comunitatea cu astfel de informaţii încât să contribuie la o bună modalitate de formare a procesului de decizie.
O altă problemă etică este următoarea: există riscul ca un diagnostic timpuriu al unei afecţiuni descoperite să influenţeze condiţia de salariat a cuiva. Este posibil ca, pe această bază, cineva să fie respins la angajare, în timp ce omiterea investigaţiei pentru un diagnostic timpuriu nu (ar) pune în discuţie angajarea.
Nu este decis dacă efectuarea cercetării pentru diagnosticarea timpurie de către serviciul medical de întreprindere constituie o mai mare ameninţare decât dacă cercetarea ar fi efectuată de către medicul de familie. Esenţială este întrebarea în ce fel se asociază între ele rezultatele cercetării. Pacientul poate el însuşi să solicite medicului de familie păstrarea secretului.
O a treia problemă de valoare etică este permisibilitatea de a supune unei cercetări pe cineva care se simte sănătos şi nu formulează plângeri, în timp ce acesta ştie că respectiva cercetare poate avea ca urmare declararea lui ca "pacient". Eu sunt de părere că asupra nimănui nu trebuie exercitate presiuni, nici directe, nici indirecte, pentru a-1 forţa să se supună unei astfel de cercetări.
Trebuie medicul de familie să efectueze cercetare pentru diagnosticul precoce ? |
sus |
Există o mulţime de argumente pentru a conchide că este bine ca medicul de familie sâ se ocupe de diagnosticul timpuriu, dar şi argumente conform cărora, într-o serie de privinţe, el este indicat în mod proeminent.
în primul rând, medicul de familie, mai mult decât alte persoane, este în situaţia de a urmări pentru ce anume boli şi afecţiuni există un risc mai ridicat la pacienţii săi. El are, prin aceasta, ocazia de a se concentra în mod deosebit asupra acesior persoane. în cazul unei cercetări de ordin public (asupra populaţiei în general) această concentrare nu este posibilă; o astfel de cercetare poate cel mult să compare ponderile reprezentate pe vârstă şi sex. Asupra acestui punct vom reveni.
în al doilea rând, medicul de familie are ocazia de a corela împreună diagnosticul timpuriu şi partea curativă a muncii sale. Dacă diagnosticul timpuriu are consecinţe curative, acestea pot fi îndeplinite imediat. Dacă diagnosticul timpuriu nu are nici o consecinţă, nu este nevoie ca pacientul să fie încărcat emoţional, ceea ce, în cadrul diferitelor categorii de investigaţii (de genul înregistrării statistice a populaţiei) este adesea preîntâmpinat ("rezultatul nu este chiar aşa de bun, duceţi-vă deci la medicul dumneavoastră").
Medicul de familie poate să-şi apere pacientul prin a efectua el însuşi cercetări.
în al treilea rând, medicul de familie îşi poale proteja pacientul din punct de vedere social prin manipularea secretelor lui profesionale. Acest lucru a fost deja introdus.
Este de la sine înţeles că nu este nevoie ca medicul de familie să efectueze singur toate investigaţiile. Pe de o parte, el poate face uz de personal ajutător, pe de altă parte, el trebuie să utilizeze laboratoarele şi posibilităţile oferite de testele rontgen.
Metode ale diagnosticului precoce În practica medicului de familie |
sus |
în practica medicului de familie sunt aplicate o serie de metode ale diagnosticului timpuriu. Acestea pot fi împărţite în următoarele categorii: a cercetarea medicală periodică (CMP); b înregistrări (screening-uri) simple şi multiple; c supravegherea grupelor cu risc ridicat.
Cercetarea medicală periodică (CMP)
în ultimii 20 de ani s-a urmărit, de către un număr de medici de familie şi organizaţii, dacă CMP furnizează rezultate valabile. Aceasta şi-a găsit deja locul din timp în cazul copiilor mici (sugari), preşcolarilor, şcolarilor, gravidelor şi al anumitor întreprinderi. Dintr-o analiză efectuată reiese3 că controlul medical periodic este posibil să fie realizat de către medicul de familie.
O cercetare generală, completată cu o anamneză psiho-socială este atât de consumatoare de timp încât, în circumstanţele prezente, nu poate fi efectuată ca o rutină (poate cu excepţia unor intervale, deja prea scurte, aplicate grupei vârstnicilor).
Ten Cate4 a publicat rezultatele celei de-a doua runde (după 5 ani) ale unei cercetări medicale periodice a pacienţilor săi. El a cercetat 341 de persoane între 40 şi 65 de ani din totalul practicii sale de 2 500 de oameni. în total, această cercetare a luat 400 de ore sau 8 săptămâni de lucru, a câte 50 de ore de activitate.
Randamentul consumului de timp pare să nu fie ridicat: la doi pacienţi a fost constatată o glicemie nedescoperită la timp, mai departe, au fost găsiţi, în special la un test ECG, pacienţi cu hipertensiune şi cu anormalităţi, şi de asemenea, au fost stabilite un număr de cazuri de artroză. Interesant este că, după cercetarea medicală periodică, 9 pacienţi au suferit infarct de cord; 6 dintre aceştia avuseseră mai înainte un ECG normal! De asemenea, din alte cercetări medicale periodice care au fost efectuate în practici ale medicilor de familie, reiese că "producţia" este slabă, iar efortul mare.
înregistrări simple şi multiple
Sub numele de "înregistrări" se înţelege o cercetare de masă în cadrul căreia cei vizaţi sunt cercetaţi din punctul de vedere al prezenţei uneia sau câtorva boli şi afecţiuni.
Cercetarea populaţiei în privinţa tuberculozei (şi a altor boli de plămâni) cu ajutorul mijloacelor ambulatorii dotate cu rontgen este un exemplu în acest sens. Şi, mulţumită colaborării cu laboratorul de la CYT-U Universitar, la un număr de pacienţi ai medicilor de familie au putut avea loc înregistrări ale tumorei canceroase cervicale prin intermediul analizei citologice a hărţii cervicale.
Fără nici un dubiu, toţi nou-născuţii sunt cercetaţi în privinţa fenil-cetonuriei.
Van den Dool şi Spoelstra5 au cuplat, într-o cercetare a tuturor adulţilor din practicile lor, un număr de astfel de proceduri de înregistrare şi au creat pentru aceasta o procedură de înregistrare multiplă. Ei au determinat înălţimea, greutatea, tensiunea arterială, nivelul garnmaglobulinei în sânge şi al proteinelor şi zahărului în urină. într-o înregistrare - ei au făcut această cercetare în repetate rânduri - a fost făcută, în acelaşi timp, şi o electrocardiogramă; într-o altă înregistrare, s-a efectuat o cartografiere a membranei mucoase.
O foarte mare parte a lucrărilor poate fi încredinţată personalului ajutător, dar aceasta presupune o bună administrare şi organizare a practicii. Această modalitate de lucru este mai puţin consumatoare de timp decât cercetarea medicală periodică, dar cere totuşi destul din timpul medicului de familie. Pe bună dreptate se pune întrebarea dacă asemenea înregistrări trebuie să se petreacă în limitele practicii medicului de familie, sau dacă trebuie încredinţate unor centre (biometrice), organizate special pentru aceasta.
în special în Statele Unite (de exemplu, în cadrul Kaiser Foundation, şi în ţara noastră (Olanda), în cadrul Philips Eindhoven) sunt în utilizare astfel de centre. Medicii de familie pot face uz la maximum de înregistrări puse la dispoziţie de asemenea institute.
In legătură cu aceasta, următoarele scopuri atinse pot fi: a Medicul de familie vine în contact într-un an cu 60% dintre pacienţii săi; în trei ani, chiar cu 90%. Aceasta creează posibilitatea de a efectua cercetare medicală preventivă de o manieră neforţată, neconstrângătoare, după ideea că "ei tot s-au prezentat".
b Medicul de familie dispune de o cantitate de date asupra pacienţilor săi, în special asupra afecţiunilor preexistente, obiceiurilor de viaţă, familiei şi membrilor de familie. Medicul de familie este din această cauză în situaţia de a stabili factorii de risc ai pacienţilor săi.
Pe baza acestor două scopuri de urmărit, Van den Dool6 a pus la punct o formă a ceea ce el a numit medicina anticipativă. în cadrul acesteia, au fost aplicate aşa-numite metode de supraveghere: un pacient vine cu o suferinţă sau un simptom şi, în acelaşi timp este investigat şi în legătură cu factorii de risc ce sunt deja prezenţi.
Avantajele acestei modalităţi de lucru sunt evidente: a cercetarea rămâne particularizată la acele categorii de persoane la care riscul este mai ridicat; pentru aceasta se face uz de cele mai eficiente modalităţi, dintre mijloacele şi resursele umane ce stau la îndemână;
b cercetarea pretinde noi structuri organizatorice, dar poate fi efectuată şi în practică aşa cum există;
c cercetarea are lor într-o arie aflată între întreprinderi (deci nu în cadrul lor), lucru pentru care caracterul ei ameninţător şi pericolul de a apărea consecinţe ale faptului de a fi bolnav, sunt reduse la minimum;
d rezultatele cercetării vin direct sub ochii medicului de familie care poate să le ia în evidenţa directă; medicul de familie este în situaţia, mai bună decât a oricărui altuia, de a ţine la curent, în mod adecvat, pe pacient cu rezultatele cercetării, astfel încât pacientul să se simtă cât mai puţin ameninţat;
e contrar CMP-ului şi înregistrării, această manieră de lucru nu contrastează cu munca curativă a medicului de familie; din contră, aceasta poate fi un suport al medicinii anticipative;
f aşa se face că o parte a acesteia apare la iniţiativa pacientului, care joacă un rol mai mare; cu trecerea timpului, pacienţii învaţă să cunoască sistemul de supraveghere şi să poată lua ei înşişi iniţiativa de a-1 susţine.
Condiţiile pentru supraveghere
Pentru un sistem de supraveghere bun, condiţia este de a avea o administraţie bună. Aceasta presupune ca grupurile de risc să fie "demarcate" şi rezultatele cercetării să fie cu precizie şi în totalitate consemnate. De asemenea, sistemul trebuie construit în aşa fel încât pacienţii care nu s-au prezentat la medicul de familie într-o anumită perioadă să poată fi încunoştiinţaţi de posibilitatea de a face obiectul unei cercetări de supraveghere. Având în vedere că multe cercetări de supraveghere sunt implicit simple, acestea pot fi efectuate în mare parte de către asistentele(-ţii) medicale(-i). Aceasta reduce încărcătura de lucru a medicului de familie, dar presupune din plin o structură organizatorică care să ţină cont de specificul supravegherii. în capitolul 12 se va vorbi mai mult despre aceasta.
Categorii de grupe de risc
în cele ce urmează, pe baza scopurilor formulate mai înainte în acest capitol, scopuri ce se pot stabili pentru prevenţia secundară, se conturează ideea că, pentru unele grupe de risc, supravegherea efectuată de către medicul de familie este, în mod respectabil şi stimabil, plină de sens. încă o dată, este vorba despre a stabili un diagnostic mai devreme faţă de apariţia simp-tomelor. Aşa se face, de pildă, că inhalarea toxică de lungă durată este considerată deja ca o posibilitate de tumoră canceroasă laringeală, şi nu ca un punct de incidenţă pentru prevenţia secundară.
Din continua relaţie (medic-pacient) şi din aspectele personale ale medicinii practicate de medicul de familie, acesta este la curent cu un număr de factori preexistenţi.
Boli suferite mai devreme. Unele exemple în acest sens sunt următoarele:
a O femeie, la care unul din mameloane a fost atins de o tumoare canceroasă, are o mare şansă de a face tumoare mamară canceroasă şi la celălalt mamelon. Acest "celălalt sân" trebuie deci controlat regulat.
b După o rezecţie de stomac, se poate dezvolta cu timpul o anemie pernicioasă.
c După o operaţie de stomac în urma unui ulcer ventricular, se poate dezvolta în timp o tumoare canceroasă.
Tratamente efectuate mai înainte; de exemplu, o iradiere rontgen supraestimată poate să aibă ca urmare o malignitate. în mod cu totul special, iradierea zonei jugulare în tinereţe poate avea ca urmare o tumoare a glandei tiroide.
Boli deja prezente pot mări pericolul de a provoca alte afecţiuni, ca de pildă în următoarele cazuri:
a Degenerarea grăsoasă în interdependenţă cu diabetul.
b Hipertensiunea cu urmări ca deranjamente ale sistemului vascular, anormalităţi cardiologice sau renale.
c Invaliditatea substanţială (considerabilă) poate atrage după sine urmări secundare, de exemplu, decalcifierea scheletului şi atrofie musculară, ca urmare a insuficientei mobilităţi corporale (aşa-numita invaliditate care invalidizează).
Tot de competenţă medicală sunt şi factorii familiali sau moşteniţi care constituie un risc mai mare. Exemple ale acestora sunt următoarele:
a Ocurenţa, apariţia în familie a polyposis coli constituie un pericol de degenerare malignă.
b în familii cu hipercolesterolomie există pericolul ridicat de boli de inimă şi vasculare.
c în familii cu decese datorate bolilor acute de inimă, există pericolul mărit de boli de inimă.
d în familiile cu diabetici, diabetul se poate contracta mai mult.
e în anumite familii, există o incidenţă mai ridicată a cancerului de sân, ceea ce presupune că femeile din familie sunt expuse la risc.
Situaţia de viaţă poate conţine un număr de factori de pe urma cărora cineva poate suferi o ridicare a riscului.
a Fumatul duce la riscul ridicat de tumoră canceroasă la plămâni şi de boli de inimă şi vasculare. Combinaţia dintre mijloacele anticoncepţionale orale şi fumat măreşte pericolul la afecţuni cardiovasculare.
b Consumul exagerat de alcool poate duce la boli de ficat.
c Activitatea sexuală începută prea devreme şi neregulată ridică riscul de tumoare canceroasă cervicală.
d O viaţă sedentară cu insuficientă mişcare fizică înseamnă un balast pentru inimă şi circulaţia vasculară.
e Chiar şi starea de spirit (condiţia sufletească) poate conţine un risc ridicat, de exemplu, în depresie se ridică şansa de suicid.
f Aşa cum este bine-cunoscut, moartea recentă a unui partener măreşte riscul de boală şi chiar de moarte (a se vedea mai departe în capitolul 18).
g Conducerea maşinii sub stare de stres ridică pericolul de boală şi de producere a accidentelor (vezi capitolul 5).
Locul de muncă poate de asemenea să conţină factori de risc. Inhalarea/ingerarea unora dintre produsele chimice devine dăunătoare cu trecerea timpului. Deja de mult cunoscută, este tumoarea canceroasă respiratorie provocată de substanţele din industriile care folosesc azbestul.
Durata de viaţă poate să constituie în sine un indicator al apariţiei unui risc ridicat.
a în cazul copiilor foarte mici, există totuşi o imunitate slab construită la bolile infecţioase; ei sunt, de aceea, mai susceptibili de a le contracta.
b La vârstnici, există un pericol mai mare pentru "boli de bătrâneţe" ca de pildă, glaucom, afecţiuni cardiovasculare şi malignitate.
Activitatea sexuală poate de asemenea să aducă anumite riscuri, în special Ia femeie; mai multe şanse la afecţiuni ale organelor genitale decât la bărbaţi, şanse la efecte secundare ale anticoncepţionalelor şi o şansă în plus la infecţii ale căilor urinare.
Folosirea anumitor medicamente poate conţine anumite riscuri. Foarte multe medicamente se dovedesc a avea efecte colaterale care necesită control. Ar fi prea mult dacă le-am enumera aici în totalitate. Totuşi, un mare număr de medicamente influenţează capacitatea de conducere la volan (de exemplu, tranchilizantele), altele au influenţă asupra sistemului eritropoietic (de exemplu, butazolidina), şi multe altele, asupra mucoasei tractului digestiv (de exemplu, aspirina); preparatele anticoagulante pot provoca sângerări. Anticoncepţionalele orale se dovedesc a mări riscul la afecţiuni cardiovasculare la femei care deja au suferit mai devreme de afecţiunile: tromboză.
embolie, angină pectorală, infarct de cord şi hiperlipidemie. De asemenea, combinaţia cu fumatul constituie un risc în plus. Decesul provocat de boli de inimă şi vasculare este de aproximativ 5 ori mai mare la cele ce folosesc pastile anticoncepţionale decât la cele ce nu le folosesc7.
Factorii de risc nu sunt deci întotdeauna simpli. Riscul poate fi mărit printr-o combinaţie de factori prezenţi. Pentru a rămâne la ultimul exemplu: pe măsură ce se avansează în vârstă, utilizarea anticoncepţionalelor orale aduce cu sine mai multe riscuri. Modul complicat şi complex al interdependenţei factorilor de risc apare şi din următoarele:
Diferite statistici ale deceselor arată că există o relaţie între muribund -deci bolnav - şi apartenenţa la o anumită clasă socială. Un exemplu în acest sens este acela că în Anglia şi Weles, în ultimii 40 de ani, muribunzi, suferind de o afecţiune de cord coronariană, apar într-o măsură mai mare la straturile sociale joase decât la cele înalte, mai ales la bărbaţi. Printre cauzele acestei diferenţe s-au observat: se fumează relativ mai mult, o mai mare utilizare a zahărului şi a pâinii albe, ca şi prezenţa altor deosebiri (vezi nota 2).
Toate acestea înseamnă că medicul de familie este în situaţia de a specifica, pentru un număr de pacienţi faptul că ei aparţin unui grup la care riscurile sunt mai ridicate.
Introducere
