Ca si durerea dorsala inferioara, durerea de cap este o suferinta frecnta. Aceasta este o suferinta contra careia se aplica si automedicatia. Durerea de cap are un caracter negrav in majoritatea cazurilor. Cele mai des intalnite sunt durerea de cap de efort si cea vasculara. Durerea de cap provocata de efort apare la supunerea la un"efort mare a muschilor cefei. Aceasta poate fi cauzata de o pozitie, postura defectuoasa, de o viata tensionata sau de stres. Durerea de cap vasculara este cauzata mai ales de bolile febrile, dar alaturi de acestea mai sunt numeroase alte cauze ca anemia, intoxicatiile de natura endogena sau exogena s.a.m.d.
Durerea de cap mai poate aparea si in legatura cu organele capului: migrena si durerea de cap postraumatica ca urmare a unor anormalitati de domeniu ORL (nas-gat-urechi) sau olftalmologic, sau a unor boli de domeniul anormalitatilor neurologice periferice.
Durerea de cap este una din suferintele la care este cert caracterul complementar al medicinii medicului de familie si a celei a specialistului. Relativ rar, durerea de cap este cauzata de mari boli neurologice sau interne. Arta este de a le recunoaste pe acestea la timp.
Alaturi de acestea, se afla ideea ca durerea de cap este adesea o suferinta deosebit de deranjanta, care poate deni stanjenitoare pentru munca, odihna etc. Durerea de cap poate suscita neliniste la pacient si poate conduce - cum s-a mai spus - la automedicatie.
Cuprins:
Introducere |
sus  |
Fiecare cunoaşte durerea de cap din propria experienţă. Mai mult chiar decât în cazul durerii dorsale inferioare, în acest caz este dificil să se găsească date cu privire la frecvenţa ei. Mai întâi, aceasta se datorează faptului că durerea de cap este înregistrată, de statisticile de morbiditate, împreună, în spatele unor diagnostice dintre cele mai diferite. Durerea de cap poate fi cauzată - şi astfel va rămâne - de cauze extrem de diferite. Dintr-o cercetare a lui Folmer1 rezultă că durerea de cap vine pe locul al treisprezecelea, sau priveşte 2 1/2 din toate suferinţele. De asemenea, din această cercetare rezultă că suferinţa apare aproximativ de două ori mai frecvent la femei decât la bărbaţi. Cu trecerea anilor, se pare că suferinţa creşte în frecvenţă, dar pentru ea, medicul de familie este consultat mai puţin. Kentie2 a semnalat că, în practica sa de medic de familie, în 1971, unul din unsprezece contacte medic-pacient au privit suferinţa durere de cap.
Durerea de cap poate avea cauze extrem de diferite (vezi nota 1). Este de la sine înţeles că medicul de familie trebuie să depisteze aceste cauze. Nu rareori el are de a face cu o combinaţie de factori. în NHG Migrenă Standard3 se deosebesc trei categorii: migrena, durerea de cap de efort muscular şi durerea de cap mixtă. în funcţie de criteriile alese, 0,5 până la 5% din oameni au un atac de migrenă cel puţin o dată pe an. Celelalte forme de durere de cap apar cu mult mai des.
Medicul de familie va putea utiliza, în practică, unele puncte de reper care să-1 ajute să ajungă la un rezultat.
a Se pot deosebi unele tipuri de dureri de cap astfel încât să se uşureze formarea ipotezelor. Cele mai importante tipuri sunt durerea de cap miogenă de efort şi cea vasculară.
b Ambele forme de dureri de cap pot fi urmarea atât a anormalităţilor somatice cât şi a stărilor emoţionale tensionate.
c Medicul de familie este ajutat să formuleze ipoteze şi să le diagnosticheze în prezenţa altor suferinţe şi simptome. Prezenţa temperaturii este luată ca graniţă între un număr de categorii de boală importante (infecţii virale şi bacteriene).
Durerea de cap vasomotorie
Durerea de cap vasomotorie (numită durerea de cap vasculară atipică, sau durerea de cap constituţională) apare gradual, fără ca semne premergătoare să se manifeste. Rapiditatea apariţiei depinde de cauza durerii: o stare febrilă acută, de pildă, poate cauza o foarte rapidă manifestare de durere de cap vaso-genă. Durerea de cap vasomotorie se manifestă în valuri, crize, dar acestea sunt mai puţin remarcabile decât cele din cazul nevralgiei de trigemen.
între accese (dacă durerea de cap vasomotorie nu are nici o cauză acută) pacientul nu suferă deloc de durere de cap. Durerea este mai ales difuz localizată în cap şi are un caracter de pocnituri sau zvâcniri. O serie de forme de dureri de cap se agravează la mişcări bruşte (de exemplu, aplecare). La un număr de pacienţi, durerea de cap este influenţată de schimbări climatice (schimbări în presiunea atmosferică, apropierea unei furtuni\'sau unei ninsori oboseală, _lipsa somnului sau o cameră neaerisită pot provoca durere. Nu rareori, apare o combinare a durerilor vasomotrice cu cele de efort, mai ales dacă pe fondul lor se află un stres. Eforturile joacă un rol mare în marea majoritate a apariţiei durerilor vasomoiorii. La aceasta, contribuie şi modul de viaţă. Tocmai situaţiile stresante alcătuiesc modul de viaţă cel mai departe de cel corect: acesta este des recognoscibil prin împărţirea neregulată a zilei, culcarea prea târziu, somn prost, fumat mult şi multă cafea. Toate aceste elemente, prin ele însele, pot provoca durere de cap.
Durerea de cap vasomotorie poate fi însă cauzată şi de alte cauze corporale care trebuie eliminate înainte ca să se decidă dacă durerea de cap este datorată stresului sau modului de viaţă.
Următoarele cauze apar mai frecvent în practica medicului de familie.
a Boli cu temperatură. Bolile febrile formează cea mai largă grupă în cadrul afecţiunilor somatice care cauzează durere de cap. Febra în sine produce o durere de cap vasomotorie caracteristică, dar durerea mai poate fi provocată de afecţiuni ale capului care sunt responsabile de boala cu temperatură (de exemplu, meningita, encefalita sau sinuzita). Se va insista asupra acestora în capitolul 15.
Anemia. Atât multitudinea formelor hipocrome, cât şi apariţia de anemii hipocrome se pot combina cu durerea de cap vasomotorie. Cauza zace probabil în hipoxia ţesutului (probabil că este de înscris aici faptul că durerea de cap apare cu deosebire dacă, în acelaşi timp, există cu certitudine o arte-rioscleroză cerebrală; şi durerea de cap apărută ca urmare a unei încăperi neventilate este tot aici de trecut).
c Intoxicaţiile pot duce la durere de cap vasculară. Intoxicaţiile_cu_alcool nicotină şi cofeină formează cea mai mare grupă a acestora: fumători înrăiţi au, pe deasupra, o proporţie ridicată de monoxid de carbon în sânge, ceea ce contribuie la durerea de cap.
Durerea de cap puternică, atotcuprinzătoare poate fi provocată şi de intoxicaţii cronice cu monoxid de carbon cauzate de anumite condiţii de muncă, cum sunt garajele neventilate, sau o sobă (mai ales în zilele de iarnă fără vânt), care sunt adesea cauze necunoscute ale atacurilor de durere manifestate temporar la unele persoane. Atunci când durerea se combină cu alte semne de intoxicaţie (slăbiciune, vomă, ameţeală, somnolenţă), diagnosticul nu este dificil. Folosirea anumitor medicamente (între altele, antidepresive, antihiperactive, brom sau somnifere) poate să aducă cu sine durere de cap. în principiu, fiecare intoxicaţie exogenă se asociază cu durere de cap! Uneori este vorba de un abuz de analgetice, mai ales al fenacetinei în preparate combinatorii. Pacientul uzează, pentru combaterea durerii de cap, multe analgezice din seria acetamilide, ceea ce duce la instalarea obişnuinţei şi dependenţei. El ajunge astfel într-o stare de intoxicare care provoacă durere de cap, ceea ce duce la o amplificare a folosirii de analgezice. Un asemenea cerc vicios duce până la folosirea de 60 de tablete pe zi.
De asemenea, numeroase intoxicaţii endogene pot cauza durere de cap. Ne gândim, în acest sens, mai ales la apariţia uremiei ca urmare a unei insuficienţe renale, a unei preeclampsii, a unei boli de ficat şi stări acidotice. Mai puţin gravirTdar nu mai puţin frecventă) este durerea de cap datorată constipaţiei.
d Hipertensiunea. Temporar remarcabilă este apariţia durerii de cap (vasculare) în orele dimineţii, care trece adesea pe parcursul zilei. Uneori, durerea de cap este singura suferinţă de care se plânge hipertensivul. La femei, care suni predispuse, durerea de cap poate fi cauzată de folosirea anticoncepţionalelor orale; şi la acestea, uneori, durerea de cap este singura de care se plâng. Hipotensiunea este, comparativ cu hipertensiunea, foarte rar cauza de durere de cap.
e Tulburări endocrine. La unii pacienţi, trebuie să ne gândim la eventualitatea unui diabet. Atât hipo-, cât şi hiperglicemia, poate aduce durere de cap, ca de fapt şi numeroase alte boli (între altele, boala_Addison. boala Cushing). asupra cărora nu vom insista acum.
f La arterioscleroza cerebrală, pacientul se plânge des de o durere de cap surdă, apăsătoare, difuz localizată. Prin relaxare, aceasta trece adesea, la efort, creşte din nou.
Se pare iar că chiar o cantitate mică de alcool duce la durere de cap.
g La sfârşit, vom reaminti că şi sindromul de hiperventilaţie se asociază cu durerea de cap.
Durerea de cap de tensiune musculară
Alături de durerea de cap vasculară, aceasta este cea mai frecventă durere de cap cu care este confruntat medicul de familie. Caracteristică durerii de cap de efort este intensitatea cu care se manifestă; durerea este indicată ca fiind apăsătoare, ca o chingă în jurul capului, ca o senzaţie de coif greu care apasă capul.
Durerea de cap de efort nu debutează mai ales acut şi nu este prevestită de semne prodromale. Ea este prezentă toată ziua şi se poate menţine uşor ani la rând. Adesea, pacientul spune că durerea începe la ceafă, iar apoi se răspândeşte până la partea frontală, dar de multe ori ea apare în legătură certă cu ceafa; durerea poate apărea temporar deasupra ochilor, în timp ce poate fi indicată şi pe vertex. Durerea poate fi atât uni- cât şi bilaterală. Durerea poate fi cauzată de pieptănarea sau perierea părului sau purtarea unei pălării. Postura poate influenţa durerea; uşurarea poate interveni printr-o anumită întindere în pat sau suport al capului. Durerea este agravată de un somn prost peste noapte sau alcool.
La cercetare se relevă o hipertonie a muşchilor cefei; gâtul este mai puţin flexibil (numele de durere de cap de efort este deci de aici, şi nu de la tensiunile emoţionale care se pot ascunde în spatele acestor dureri!). Muşchii umerilor se pot resimţi de asemenea sub presiune; se deduce astfel o mio-gelozâ. Nu sunt de găsit semne neurologice. Cauza durerii se va căuta deci într-o ischemie a muşchilor, care este urmarea unei stări de contracţie peste măsură. Wolff4 descrie faptul că durerea poate fi cauzată şi de o supracontracţie de numai două minute. Apariţia durerii este încurajată şi de răceală (abur şi curent). Răceala aduce cu sine ischemie ceea ce. după Wolff, este resimţită mai ales ca o contractare a muşchilor. Emoţiile pot face ca ischemia să crească; acestea pot fi chiar cauza durerii de cap de efort, iar în majoritatea cazurilor, chiar este. Diagnosticul de durere de cap de efort, tensională nu poate fi deseori stabilită prin localizarea ei; soluţia va fi dală deci de natura ei.
Dacă durerea de la ceafă joacă un rol în modelul, tipologia suferinţei, atunci trebuie eliminate o serie de afecţiuni care seamănă cu durerea de cap de efort. în practica medicului de familie, acesta se poate întâlni, între altele, cu următoarele afecţiuni:
a Procese cervicale, din care, artroza deformantă este cea mai frecventă. Pentru artroza cervicală sunt valabile aceleaşi semne ca pentru durerea dorsală inferioară: intensitatea durerii nu este proporţională cu schimbările vizibile pe rontgen prin care se stabileşte caracterul artrotic al schimbărilor. Trebuie deci să ne ferim de a ajunge prea repede la concluzia că suferinţa este de înscris la categoria schimbări artrotice; eventualele aspecte funcţionale ar rămâne astfel în afara câmpului de observare. Alte procese cervicale, foarte rar manifestate, cum ar fi prolapsul cervical de disc şi afecţiuni reumatice, pot, încă şi mai mult, cauza durere de cap şi de ceafă. Trebuie excluse şi fracturile de_"vârf de bici". Nu vom mai insista acum asupra posibilităţilor ulterioare de diferenţiere. Este bine însă să rămână stabilit că în caz de continuitate, persistenţă a acestui tip de dureri de cap, trebuie acordată atenţie posibilităţii (deşi, relativ rare) existenţei unor procese locale.
b Limfadenită cervicală ca urmare a unei infecţii a pielii capului sau a bolţii bucale. Această afecţiunea poate fi uşor depistată prin palparea glandelor. Natural, cauza primară este cea care trebuie depistată.
c Nevralgia nervului (n.) occipital major şi inferior care, de exemplu, poate fi cauzată de o afecţiune a coloanei vertebrale cervicale. Diagnosticul se stabileşte mai ales pe baza caracterului nevralgic al durerii; adesea este de observat o durere de cap de tensionare, efort, înaintea nevralgiei.
d Şi procese care sunt localizare altundeva, de exemplu sinuzita, pot cauza dureri miogene la ceafă.
Ca şi în cazul durerilor dorsale inferioare, şi în cazul durerii de cap tensionale, de efort, sunt prezenţi mai mulţi factori: răceala, curentul sau o poziţie defectuoasă la maşina de scris sau cusut, sau în timpul cititului; mai cu seamă factorii psihici care stau în spatele acestora; deseori este vorba de cadrul şi stilul tensional al vieţii pacientului. Stresul poate fi de naturi diferite. Veenstra5 este de părere că durerea de cap miogenă poate fi asociată cu cele mai diferite tipuri de personalităţi şi eforturi, ceea ce vrea să spună că, în astfel de cazuri, încă mai puţin decât în cele ale altor afecţiuni funcţionale, specificitatea constă din natura personalităţii sau cea a stresului. El consideră că de remarcat este faptul că la suferinzii de dureri de cap de efort este vorba, în mod repetat, de o tipologie a rigidităţii, a caracterului accentuat nevrotic, care este de recunoscut prin hiperactivitale şi incapacitatea de odihnă.
Faptul că astfel motrica respectivă duce la acest tip de durere de cap este lesne de înţeles. Relaţiile stabilite de către alţi cercetători, cu referire la tendinţe de manifestare extrovertă pasională de natură agresivă sau sexuală, cu dependenţa, infanulitatea şi capacitate scăzută de suportare, cu depresii de naturi diferite şi cu sufocarea copiilor de către părinţi dominanţi, nu par, luate ca atare, să fie specifice durerii de cap tensionale, de efort. Totuşi, toate aceste aspecte pot sta în calea unui fel de viaţă armonios, care astfel contribuie la apariţia diferenţierii tipurilor de suferinţe.
Deşi durerea de cap de efort şi cea vasomotorie formează partea leului în practica medicului de familie, se cade ca şi alte forme de dureri de cap să fie discutate pentru că ele se prezintă cu regularitate medicului de familie.
Numai câteva procente din totalul pacienţilor de dureri de cap din practica medicului de familie sunt formate de suferinzii de migrene. Medicul de familie ştie, în general, care sunt aceşti pacienţi (faptul că la unii, aceasta se manifestă când şi când, iar la alţii, migrena izbucneşte o dată cu îmbătrânirea), simtom pentru care diagnosticul nu este dificil. Deşi unii pacienţi preferă să numească durerea lor de cap migrenă (este o boală "şic"!), este bine ca medicul să traseze graniţe precise între aceasta şi celelalte forme de durere de cap, mai ales cu durerea vasomotorie.
Migrena apare mai ales în cadrul familial şi începe la o vârstă relativ tânără, în jurul pubertăţii. Gravitatea şi frecvenţa atacurilor creşte după 50 de ani; nu este exclus ca la aceasta să contribuie aspectele hormonale. Unii autori consideră că migrena este o boală de moştenire; care trebuie înscrisă la repetabilitatea situaţiilor de la o generaţie la alta. Se pare, din cercetări ca cea a lui Wolff, ca suferinzii de migrenă apar mai ales în rândul celor cu un anumit tip de personalitate: timid, ascuns şi contradictoriu, ca copil; un nivel ridicat al ambiţiei şi o incapacitate de a se relaxa, odihni. Tipul de personalitate se impune printr-un număr de semne ale supraactivismului. Conform concepţiei lui Wolff, atacurile de migrenă sunt cauzate de provocarea unei vasoconstricţii intracere-brale, urmată de o vasodilaiaţie extracerebrală.
Mai recent, alte concepţii, ca cea a lui Olsen, consideră că o neregularitate a sistemului nervos central este de presupus că are efecte vasomotorii. Nu o uşoară hipoxie, cum presupune Wolff, ci un val de excitare neurogenă ar explica semnele de boală ale aurei6.
Migrena se deosebeşte foarte clar de durerea de cap vasomotorie prin localizarea ei unilaterală, prin implicarea aurii frontale şi prin intervalele libere de durere. Trăsăturile distinctive se pot sintetiza astfel:
a Apariţia într-o perioadă de relaxare după efort şi suprasolicitare în muncă. La o serie de pacienţi atacul este provocat de privirea într-o lumină orbitoare, folosirea anumitor alimente sau abuzuri de alcool, factori care, la alţii, provoacă o durere de cap vasomotorie.
b Apariţia unei auri frontale constând mai ales din tulburări vizuale, tremurături, uneori scurte tulburări de vorbire şi motorii.
c Existenţa de perioade nedureroase între atacuri de migrenă.
d Caracterul vascular mai ales al celor mai mari dureri.
e O localizare mai cu seamă unilaterală.
f Intoleranţa la lumină şi zgomot pe timpul atacului, care se combină cu voma şi ameţeala; pacientul caută o încăpere liniştită şi întunecoasă.
g Faptul că atacul de migrenă poale dura 6 ore, iar uneori chiar trei zile.
h (La un număr limitat de pacienţi), o diureză puternică după criză.
i O perioadă de durere surdă şi oboseală după atac, lucru pentru care pacientul cade în somn adânc.
j O trăsătură importantă a migrenei este aceea că administrarea de ergometrină are un efect favorabil (numai dacă este administrat temporar).
La o serie de pacienţi se manifestă, pe timpul şi după atac, semne trecătoare, alternative focare de excitare sau confundabile (parastezii, pareze, tulburări de vorbire, căderi ale sistemului nervos central); această formă de migrenă este numită "migraine accompagnee". Oricum, după atac, rămân manifestabile semne grele. Dacă se manifestă astfel de semne de ordinul celor neurologice, devine necesară o diferenţiere de alte afecţiuni, lucru pentru care se cere trimiterea la neurolog. O formă specială, neobişnuită de migrenă acompaniata este migrena oftalmoplegică, ce se asociază cu căderea nervului muşchiului ocular. In concluzie, oricine, suferind abia la vârste înaintate de migrene, trebuie cercetat de un neurolog pentru că riscul de suferinţă organică este mare.
Durerea de cap postcomoţională |
sus |
Această durere are, în multe privinţe, trăsături vasomotorii. Noi o tratăm totuşi separat pentru că pot apărea şi alte forme ale durerii de cap postrau-matice. Van\'t Hooft7 a stabilit, într-o cercetare a 665 de pacienţi cu traumatism cranian, că 60% din toţi bolnavii sufereau, în prima săptămână, de durere de cap. De mare interes este faptul că aceasta nu era în relaţie liniară cu gravitatea traumatismului: la o comoţie uşoară 65% se plângeau de durere de cap, iar la o contuzie mediu-gravă, 60%. Se pare că aceasta nu avea de a face cu faptul că pacienţii au avut dureri de cap; există însă o relaţie pozitivă cu ameţeala. Din cercetarea menţionată rezultă că aproximativ 15% din toţi pacienţii care au avut o traumă craniană, încă mai sufereau de durere de cap după jumătate de an de la accident. Wolff8 este de părere că s-a dezvoltat chiar o durere de cap cronică postraumatică ce, la o treime a pacienţilor, a fost atât de gravă încât a necesitat internarea în spital (ceea ce este o vagă indicare a unei categorii!). Van\'t Hooft a inventariat în Olanda 3 000 până la 4 000 de suferinzi de durere de cap după o traumă craniană pe perioade lungi de timp: medicul de familie vede, în medie, o dată pe an un astfel de pacient.
Concluzia lui Van\'t Hooft conform căreia nu ar exista o relaţie între gravitatea traumei şi durere de cap postraumatică, a fost întărită de alţi cercetători. Wolff menţionează, în acest sens, o cercetare a lui Brenner et al,, în care nu s-a găsit nici o corelaţie între durata inconştienţei şi amneziei, şi durerea de cap postraumatică, ce, încă şi mai puţin, depindea de schimbări ale reflexelor, o ridicare a licuorii, sânge în licuor, fractura craniului şi schimbări ale EEG. Explicarea durerii de cap postraumatice trebuie deci să se facă prin alţi factori.
S-a găsit astfel o relaţie cu răni ale ţesutului extracranian al capului; durerea de cap durează mai mult în caz de leziuni nevindecabile. Totuşi, Janseny este de părere că durerile de cap persistente sunt datorate suturilor arac-noidale, adeziunilor subdurale şi altor cicatrice ale membranei creierului.
Aceste tipuri de dureri de cap se aseamănă cel mai mult cu durerea de cap de efort, tensională, dar şi cu durerile de cap vasculare care se remarcă prin caracterul pulsatil, iar uneori, prin greaţă şi fotofobie. O mişcare bruscă a capului poate mări durerea, iar temperatura şi consumarea alcoolului pot provoca durere de cap.
Adesea, există o anumită labilitate vegetativă, care este fie provocată, fie agravată de traumă.
Factorii psihici joacă adesea un rol important. Wolff este de părere că apare anxietate şi îngrijorare faţă de urmările traumei craniene pentru leziuni pe creier care ar avea urmări în funcţionarea intelectuală. Capul este o parte foarte importantă a corpului din punct de vedere emoţional; accidentul sau întâmplări de război pot constitui stresuri mari.
Prin toate acestea, este vorba deci de urmări ale traumei care conţin un stres. Un accident poate fi o blocare a dezvoltării superioare a unui individ, care poate aduce cu sine sentimente de vinovăţie, dacă cel în cauză este vinovat de accident etc. Se poate presupune că cineva, aflându-se într-o situaţie stresantă, era expus deja unei surse de accidente ceea ce a contribuit la producerea accidentului; durerea de cap postraumatică poate fi deci susţinută de efectivitatea situaţiei stresante. Trauma craniană poate constitui un motiv pentru a scăpa de o situaţie care pare insolubilă (de pildă, un conflict de muncă).
Inconştient sau semiconştient, este căutat un câştig secundar prin intermediul suferinţelor postcomoţionale, cum este întreruperea îndelungată a muncii. Nu trebuie pierdut din vedere că durerea de cap postcomoţională poate avea ca urmare un sindrom hiperestetic-emoţional.
Revederea celor de mai sus duce la concluzia-că durerea de cap postcomoţională poate fi cauzată de anormalităţi somatice, mai ales de leziuni, cicatrice extracraniene, dar o influenţă încă şi mai mare este exercitată de aspectele emoţionale ale traumei şi de personalitatea respectivului. Medicul de familie trebuie să ţină seama de acestea în tratamentul său: tratamentul nu va consta numai din prescrierea de odihnă la pat până ce trece durerea de cap.
Faptul că o serie de probleme emoţionale stau în interdependenţă cu apariţia diverselor forme de dureri de cap reiese dintr-o cercetare a lui D. Bijl şi al.|0. Relaţia este pusă în evidenţă mai ales în cazul durerii de cap de efort, tensională, aşa cum reiese din tabelul 14-1.
Durerea de cap cauzată de anormalităţi de domeniul orl (nas-ga;t-urechi) |
sus |
Cea mai mare parte a durerilor de cap de origine extracraniană prezente în practica medicului de familie este formată de cele cauzate de o afecţiunea a nasului, gâtului sau urechilor. Orice ocluzie a căilor nazale poate duce, în prin-cipu, la durere de cap, Cauzele nasului înfundat suntnumeroase: vegetaţii ade-noide, polipi, corpora alinea, disformitâţi ale septului, sinuzita, inflamaţii ale membranei mucoase etc. Trebuie să se ţină cont de ciclul fiziologic al inflamării şi dezinflamării mucoasei nazale care poate fi tulburat în ritmul său de timpul redus rezervat somnului de noapte sau o viaţă neregulată. Si spasme ale membranei mucoase nazale, combinată cu inflamări udematoze, pot duce la dureri de cap; acestea sunt deci localizate des la rădăcina nasului. Această localizare a durerii este valabilă şi pentru alte procese inflamatorii din nas. Un mijloc de diagnosticare este folosirea picăturilor de nas care combat starea de inflamare a membranei mucoase (de exemplu-simpaticomimetice ca adrenalina). Dacă durerea de cap este cauzată de nasul înfundat atunci, după administrarea picăturilor, aceasta se duce repede.----------
Foarte frecvent se pune diagnosticul de sinuzită. Anamnetic, se menţionează că durerea de cap apare ca urmare a unei răceli. Nasul este înfundat pe o, sau ambele părţi. Uneori, se elimină din nas un lichid purulent.
La examinarea bolţii gură-gât, se poate observa o supurare pe peretele dorsal al farinx-ului. La rinoscopie anterioară, este vizibilă o supurare mai ales sub conca medie. Caracteristic este faptul că durerea apare adesea în a doua jumătate a dimineţii; prin faptul că la ridicarea din pat, supurarea se scurge în jos, face să apară o depresurizare în sinus, care cauzează durere de cap. Medicul de familie poate fi condus la descoperirea unei sinuzite prin indicarea de către pacient a durerii când se ciocăneşte sinusul frontal şi maxilar. Localizarea durerii se referă însă şi la o relativă depreciere. Wolff" a stabilit experimental că sensibilizarea, sinusului maxilar produce durere în zona de sub ochi, de lângă ochi şi parietal, iar a sinusului etmoidal va cauza durere paranazală, cea a sinusului sfenoidal, pe locul vertex-ului.
Sensibile la durere sunt mai ales căile de evacuare şi ostia. Se pare însă că în practică localizarea durerii din sinuzită nu este în acord cu aceste relaţii experimentale. în funcţie de infectarea sinusului, durerea poate fi localizată frontal, parietal, occipital, pe locul vertex-ului sau facial. Noi am arătat deja că poate apărea şi durere în gât.
Infectarea unuia din sinusuri este rară; de cele mai multe ori, infectarea cuprinde mai multe sinusuri în acelaşi timp. Prin intermediul diafanoscopiei se poate descoperi dacă un sinus este mai uşor atins decât altul. Dacă avem de a face într-adevăr cu un sinus mai leneş, acesta poate li semn de sinuzită (cauza poate fi şi un sinus mic sau unul gros lăsând la vedere structura osoasă). Pe o astfel de bază se poate, în practică, recurge la un tratament cu aburi şi, eventual, cu antibiotice si picături. Dacă la diafanoscopie, după zece zile, situaţia pare neschimbată, iar suferinţele de origine încă persistă, se efectuează un examen rontgen. Acesta aduce mai multă claritate decât diafanoscopia
Durerea de cap poate fi cauzată de o infectare a urechii. Se va remarca totuşi dacă durerea din jurul urechii nu este cauzată de o otită medie, şi trebuie să existe motive serioase pentru a merge mai departe cu investigarea: complicaţii nu sunt de aşteptai decât rar.
Durerea de cap cauzată de afecţiuni dentare |
sus |
Cea mai mare parte a durerilor de cap de origine extracraniană prezente în practica medicului de familie este formată de cele cauzate de o afecţiunea a nasului, gâtului sau urechilor. Orice ocluzie a căilor nazale poate duce, în prin-cipu, la durere de cap, Cauzele nasului înfundat suntnumeroase: vegetaţii ade-noide, polipi, corpora alinea, disformitâţi ale septului, sinuzita, inflamaţii ale membranei mucoase etc. Trebuie să se ţină cont de ciclul fiziologic al inflamării şi dezinflamării mucoasei nazale care poate fi tulburat în ritmul său de timpul redus rezervat somnului de noapte sau o viaţă neregulată. Si spasme ale membranei mucoase nazale, combinată cu inflamări udematoze, pot duce la dureri de cap; acestea sunt deci localizate des la rădăcina nasului. Această localizare a durerii este valabilă şi pentru alte procese inflamatorii din nas. Un mijloc de diagnosticare este folosirea picăturilor de nas care combat starea de inflamare a membranei mucoase (de exemplu-simpaticomimetice ca adrenalina). Dacă durerea de cap este cauzată de nasul înfundat atunci, după administrarea picăturilor, aceasta se duce repede.----------
Foarte frecvent se pune diagnosticul de sinuzită. Anamnetic, se menţionează că durerea de cap apare ca urmare a unei răceli. Nasul este înfundat pe o, sau ambele părţi. Uneori, se elimină din nas un lichid purulent. La examinarea bolţii gură-gât, se poate observa o supurare pe peretele dorsal al farinx-ului. La rinoscopie anterioară, este vizibilă o supurare mai ales sub conca medie. Caracteristic este faptul că durerea apare adesea în a doua jumătate a dimineţii; prin faptul că la ridicarea din pat, supurarea se scurge în jos, face să apară o depresurizare în sinus, care cauzează durere de cap. Medicul de familie poate fi condus la descoperirea unei sinuzite prin indicarea de către pacient a durerii când se ciocăneşte sinusul frontal şi maxilar. Localizarea durerii se referă însă şi la o relativă depreciere. Wolff" a stabilit experimental că sensibilizarea, sinusului maxilar produce durere în zona de sub ochi, de lângă ochi şi parietal, iar a sinusului etmoidal va cauza durere paranazală, cea a sinusului sfenoidal, pe locul vertex-ului.
Sensibile la durere sunt mai ales căile de evacuare şi ostia. Se pare însă că în practică localizarea durerii din sinuzită nu este în acord cu aceste relaţii experimentale. în funcţie de infectarea sinusului, durerea poate fi localizată frontal, parietal, occipital, pe locul vertex-ului sau facial. Noi am arătat deja că poate apărea şi durere în gât.
Infectarea unuia din sinusuri este rară; de cele mai multe ori, infectarea cuprinde mai multe sinusuri în acelaşi timp. Prin intermediul diafanoscopiei se poate descoperi dacă un sinus este mai uşor atins decât altul. Dacă avem de a face într-adevăr cu un sinus mai leneş, acesta poate li semn de sinuzită (cauza poate fi şi un sinus mic sau unul gros lăsând la vedere structura osoasă). Pe o astfel de bază se poate, în practică, recurge la un tratament cu aburi şi, eventual, cu antibiotice si picături. Dacă la diafanoscopie, după zece zile, situaţia pare neschimbată, iar suferinţele de origine încă persistă, se efectuează un examen rontgen. Acesta aduce mai multă claritate decât diafanoscopia
Durerea de cap poate fi cauzată de o infectare a urechii. Se va remarca totuşi dacă durerea din jurul urechii nu este cauzată de o otită medie, şi trebuie să existe motive serioase pentru a merge mai departe cu investigarea: complicaţii nu sunt de aşteptai decât rar.
Durerea de cap cauzată de afecţiuni dentare |
sus |
Durerea de dinţi se combină cu durerea de cap: relaţia dintre cele două este evidentă. Durerea de cap poate apărea după o extracţie sau tratament dentar. Relaţia poate fi însă şi mai puţin evidentă: o periodontită sau un abces la rădăcină poate provoca durere de cap fără durere dentară; aceasta este localizată mai ales parietal, dar poate fi menţionată şi frontal sau pe vertex, şi nu va trece decât după un tratament stomatologic bun (din care nu trebuie să lipsească examenul rontgen al danturii). ^
Pe graniţa dintre medicină şi stomatologie se găseşte sindromul Costen. Acesta se face remarcat prin durere în vecinătatea cartilagiilor maxilare şi urechii, care radiază spre regiunea parietală şi maxilară. Aceasta este deseori foarte puternică, de formă nevralgică şi este cauzată mai cu seamă de o mal-ocluzie (nepotrivirea reciprocă dintre maxilarul superior şi cel inferior), în timp ce la aceasta poate duce şi o artroză deformantă a cartilagiului maxilar. Există astfel o solicitare defectuoasă a cartilagiului, a articulaţiei, uneori cu o sublixaţie a acesteia; acest tablou nu se prezintă des în practică, dar atunci este de multe ori incorect cunoscut. Cauza durerii este căutată în mod incorect la ureche (ceea ce, în restul cazurilor, poate fi corect dacă este vorba de carii sau infecţii ale elementelor submaxilare). Pacientul cu acest sindrom trebuie trimis la stomatolog.
DUREREA DE CAP CAUZATĂ DE AFECŢIUNI OLFTALMOLOGICE
Durerea de cap este adesea atribuită unei afecţiuni a ochilor, dar o astfel de anormalitate nu are decât o relativ rară relaţie cu cauza durerii de cap. Deseori, pacientul vine la medicul de familie plângându-se că are dureri de cap la citit sau când se uită la televizor. El singur consideră astfel că este vorba de o cauză oculară, şi deci are nevoie de ochelari, dar numai în puţine cazuri această concluzie este corectă. De cele mai multe ori, cauza este o hipermetropie. Tocmai formele uşoare par să facă obiectul plângerilor: omul trebuie să se acomodeze încontinuu. Localizarea durerii de cap ca urmare a hipermetropiei este foarte schimbătoare: în faţa sau spatele capului, sau la ceafă (pentru aceasta, o cauză rezidă şi în poziţia defectuoasă Ia studiu). Nici timpul când apare durerea de cap nu este sistematic dai. Durerea apare mai ales pe timpul studiului, muncii manuale etc, dar uneori nu se manifestă decât abia dimineaţa următoare.
La marea majoritate a pacienţilor, este vorba însă de o postură defectuoasă care duce la apariţia durerii de cap miogene; fumat mult, staţionarea în încăperi neventilate, odihnă insuficientă sau tensiuni emoţionale (un examen!) pot duce la durere de cap.
In caz de durere în ochi coroborată cu durere de cap în jurul ochiului respectiv, sau localizată frontotemporal, pacientul trebuie cercetat dacă nu are irită sau glaucom. Acestea sunt boli care apar relativ rar în practica medicului de familie; identificarea timpurie a acestora poate avea urmări pe termen lung pentru pacient.
Durerea de cap extracraniană cauzată de afecţiuni neurologice |
sus |
Diferiţi nervi cranieni pot cauza nevralgii; cea mai frecventă dintre acestea este nevralgia de nerv trigemen Nevralgia de trigemen este identificabilă prin atacuri unilaterale de durere, care durează câteva minute, şi este extrem de puternică. De cele mai multe ori, aceasta este localizată în zona terminalului celui de-al doilea trigemen, uneori paralel cu terminalul celui de-al treilea trigemen; prima ramură este rareori antrenată (o nevralgie izolată a primei ramuri reclamă investigare neurologică pentru că aceasta poate ascunde alte procese). Atacurile dureroase se pot succeda relativ frecvent, şi apar mai cu seamă periodic. Atacurile de durere pot fi provocate de excitarea anumitor "puncte trigger" (prin atingere uşoară, bărbierire, răceală sau vorbire). Uneori, atacurile se combină cu fluxuri apoase sau grăsimoase, cu roşeaţă locală şi transpiraţie. Nevralgia de trigemen este o boală a vârstnicilor; cele mai multe cazuri apar după vârsta de 50 de ani. Cercetarea neurologică nu revelă nici o anormalitate; diagnosticul se stabileşte pe baza anamnezei.
După un zona zoster la cap, se poate suferi lung timp de durere de cap.
Nevralgia nervului glosofaringeal apare numai rareori. Aceasta cauzează dureri de un acelaşi fel, dar de data aceasta, în tonsil, plafonul bucal şi la baza limbii.
Nevralgia de trigemen, ca şi migrena, trebuie deosebită de durerea de cap grupată. Aceasta nu este o nevralgie care se manifestă într-un anumit loc. Cluster headache se manifestă în atacuri deosebit de dureroase în zona tâmplei sau în jurul unui ochi. Atacurile dureroase durează minute până la maximum câteva ore, şi apar mai cu seamă noaptea sau în timpul primelor ore ale dimineţii. Durerea are mai ales un caracter zvâcnitor. Pe regiunea în care este localizată durerea se poate constata o inflamare uşoară şi o hiperhidroză locală, în timp ce, pe partea respectivă, pot apărea fluxuri apoase sau senzaţie de nas înfundat. La aproximativ 10% dintre pacienţi se poate observa, pe timpul atacului, şi o ptoză şi mioză (vezi nota 2). Atacurile apar mai ales după odihna prelungită de după eforturi suprasolicitante. Eforturile psihice şi consumarea alcoolului se pot încheia cu un atac dureros. Atacurile apar adesea la primele vârste ale maturităţii şi se manifestă pe perioade.
O altă formă de durere de cap este cea cauzată de arterita temporală; aceasta afecţiune nefrecvenlă cauzează dureri violente în regiunea tâmplelor, care apar mai ales noaptea, şi se acutizează la tuse, strănut sau apăsare. La palpare, antero temporala este deosebit de sensibilă la apăsare, este îngroşată şi puternic oscilantă. în astfel de cazuri, dacă există o arterită celulară cuprinzătoare, atunci apare riscul ridicat de orbire, prin închiderea canalelor, capilarelor retinei. Viteza de sedimentare se ridică mult. Diagnosticul trebuie precizat şi susţinut prin cercetare anatomo-patologică şi de laborator. Tratamentul cu corticosteroide este absolut necesar.
DUREREA DE CAP LA STĂRI PERICULOASE PENTRU VIAŢĂ
Formele de durere de cap discutate până acum pot fi foarte neplăcute pentru pacient, dar ele nu pun în mod special în pericol viaţa Există însă şi unele tipuri care aduc cu ele pericole deosebit de mari pentru pacient. Medicul de familie trebuie deci să fie foarte atent în acest sens.
a O durere de cap puternică apărută brusc, care se asociază cu semne de rigiditate a cefei, indică o sângerare, hemoragie aracnoidala ca urmare a spargerii unei aneurisme secundare. Adesea pacientul cade repede în comă. Internarea imediată este necesară pentru că viaţa este în pericol. Adesea pacientul moare la scurt timp.
b O durere de cap mai puţin acută, care se asociază nu numai cu rigiditatea cefei, dar şi cu temperatură, necesită o internare de urgenţă dată fiind probabilitatea de diagnosticare a meningitei. Diagnosticul trebuie certificat, printre altele, cu ajutorul puncţiei lumbale; natura agentului trebuie foarte bine precizat.
c Durerea de cap care se asociază cu semne de ridicare a presiunii intracraniene (vizibile în ritmul pulsului, greaţă, vomă şi, la cercetare, semne de propulsie a papilelor nervilor optici, o schimbare a distanţării pupilelor, şi o schimbare a reacţiei la lumină), şi se combină cu somnolenţă mortală şi cu semne neurologice de cădere sau surescitare, necesită o cercetare neurologică adâncită dată fiind probabilitatea unui diagnostic de proces intracranian (acest proces poate fi de naturi diferite: hematom subdural, hematom epidural, abces sau tumoare).
d La o durere de cap apărută la un matur care înainte nu a mai suferit de dureri de cap, sau o durere care îşi schimbă caracterul la un suferind cronic de dureri de cap, la care medicul de familie nu poate găsi o cauză, se vor lua în calcul considerente privind un posibil proces intracranian, cu atât mai cert cu cât acestea se combină cu schimbări în structura personalităţii, cu semne de cădere sau supraexcitare neurologice şi cu aspecte epileptiforme.
Urmărirea şi consultul trebuie să facă posibilă deosebirea dintre pacientul la care durerea de cap este una dintre suferinţele şi semnele de boală, şi cel la care durerea de cap este principala suferinţă. Diagnosticarea şi terapia vor trebui, în primul caz, direcţionate spre întregul tablou al bolii. Un grup important din această categorie poate fi eliminat, separat, în mod simplu, şi anume acele boli care se manifestă cu temperatură şi care fac parte, în majoritatea cazurilor, din una sau mai multe feluri de boli infecţioase. Despre aceasta se va insista mai mult în capitolul 15. Un loc aparte este ocupat de categoria stărilor de periculozitate pentru viaţă. Este de la sine înţeles că, în astfel de cazuri, medicul de familie trebuie să efectueze de urgenţă trimiteri la specialist, în marea majoritate a cazurilor, specialistul ales va fi neurologul. Numai în cazul că se apreciază că este vorba de o intoxicaţie, trimiterea va fi făcută la internist.
Mai ales în cazul bătrânilor, trebuie să ne gândim la o cauză organică a durerii de cap. Numeroase cauze din cele discutate mai sus pot fi prezente şi la bătrâni, dar, tot astfel, numeroase alte boli pot zace pe fondul durerii de cap: un proces intracranian, un accident cerebrovascular, anormalităţi traumatice şi altele asemenea. De aceea, la vârstnici, este bine să nu se formuleze diagnosticul de tulburare funcţională pe baze practice. Mai complicat este faptul că luarea anamnezei şi investigarea corporală a vârstnicilor decurg adesea mai dificil.
Dacă copiii mici se plâng de dureri de cap, trebuie căutată în mod repetat o cauză organică. După o decidere rapidă asupra stărilor de periculozitate pentru viaţă şi a tablourilor de boală în care durerea de cap este suferinţa conducătoare, se obţine un grup mare de persoane la care durerea de cap este suferinţa principală.
Anamneză - investigarea corporală - tratamentul |
sus |
Mai întâi, trebuie să se cunoască, să se afle durata durerii de cap. Când a apărut aceasta pentru prima oară\'? A fost ceva care a premers durerea de cap, de exemplu, un accident, un eveniment emoţional sau o perioadă de extenuare?
După aceea, trebuie să se afle dacă există eventuale elemente interdependente sistematice ale apariţiei durerii de cap (între paranteze sunt menţionate exemple): în primele ore ale dimineţii (hipertensiune), în orele târzii ale dimineţii "(smuzita),-după stat mult la volan (co~-intoxicaţie), după consumarea de alcool, pe timpul sau după orele de studiu (tulburări de vedere, durere de cap de efort, tensională), după staţionarea într-o cameră neventilată (hipoxie), pe timpul mestecării şi mâncatului grăsimilor reci sau calde (sindromul lui Coster, cauză dentogenă), la schimbarea bruscă a poziţiei, posturii (arterioscleroză), la schimbări climatice (durere de cap vasomotorie), sau la anumite situaţii emoţionale.
în al treilea rând, trebuie achiziţionate informaţii despre natura, durata şi localizarea durerii de cap. Un număr de forme de dureri de cap (ca migrena şi nevralgia de trigemen) pot fi astfel diagnosticate.
Diagnosticul de durere de cap de efort, tensională este stabilit adesea prin, şi pe baza localizării şi radierii. Aceasta nu se poate face însă întotdeauna Am arătat mai înainte că, în cazul sinuzitei, localizarea este puţin precizabilă.
Durerea în ochi reclamă atenţie în sine. Diferite feluri de dureri de cap vasomotorii au mai cu seamă un caracter de zvâcnituri şi bubuituri, nu decurg în atacuri pro-priu-zise şi durează ore până la zile, dar nu întotdeauna acesta este un model cert.
în al patrulea rând, trebuie să se cunoască eventualele semne neurale: greaţa şi voma, tulburări vizuale, răceala, nasul înfundat, evacuările nazale, durerea de ureche, durerile la ceafă sau umeri, ameţeală.
Se presupune că medicul de familie este la curent cu eventualele boli deja făcute. De importanţă în acest sens sunt, între altele, hipertensiunea boli de rinichi, ficat, tractul circulator sau de sânge. De asemenea, medicul de familie ştie deja, pentru o serie de cazuri, de apariţia în mod familial a durerilor de cap (migrene!), dacă nu, el trebuie să adreseze întrebări anume în acest sens.
în al cincilea rând, medicul de familie trebuie să afle totul despre folosirea de mijloace medicamentoase. Medicamente pot fi prescrise, în mod repetat, de către specialişti, fără ca medicul de familie să fie informat.
O atenţie specială se va da medicamentelor care cauzează durere de cap. De asemenea automedicaţia trebuie să facă obiectul observaţiilor, pentru că tocmai la suferinzii de dureri de cap aceasta este excesivă. Pentru a avea un control exact şi complet al medicamentelor folosite de pacient, medicul trebuie să ceară pacientului să vină o dată, la unul din consulturi, cu toate cutiile si flacoanele.
In final, medicul trebuie să se informeze, încă de la primul contact cu pacientul suferind de durere de cap, asupra existenţei eventuale a unui stres, şi aceasta nu numai pentru importanţa medicală a acestor informaţii, dar şi pentru a clarifica, explica pacientului, încă de la început, faptul că circumstanţele emoţionale pot juca şi ele un rol. Dacă se decide că o cauză a durerii de cap rezidă într-o boală corporală sau mai multe boli fizice, se va merge mai departe pe această linie.
INVESTIGAREA CORPORALĂ
Cercetarea suferindului de durere de cap este specificată mai ales de culegerea de date anamnetice. Dacă reiese că este% vorba de un nas înfundat,
0 cercetare pentru explicarea cauzei acestuia nu trebuie să lipsească; dacă durerea de cap apare la citit sau la privit la televizor, o cercetare orientată către hipermetropie, asligmatism şi eso- sau exoforie, este necesară.
Atunci când anamneză nu satisface punctajul corespunzător, atunci cercetarea ulterioară va fi nevoită să completeze anamneză. Această cercetare constă din următoarele elemente:
a Inspecţia faciesului pentru găsirea de inflamaţii (abcese maxilare, tumoarea unui sinus), de roşeli locale, fluxuri apoase, poziţia capului.
b Examinarea bolţii gură-gât (dantura, articulaţia, cartilagiul mandibular, amigdale, peretele dorsal al farinxului [de supuraţiij).
c Palparea regiunii occipitale, cervicale şi submandibulare (prezenţa de glande palpabile, miogeloze, muşchi dureroşi la apăsare şi evaluarea la pal-pare a craniului). d Mişcarea cefei.
e Rinoscopia anterioară (cu atenţie pentru prezenţa supurării, corpora alinea, deformări ale septului, membrană mucoasă atrofică sau alergică şi polipi).
f Diafanoscopia prin transiluminarea sinusului se face la aprecierea că ar fi vorba de o sinuzită.
g O eventuală rinoscopie posterioară (o metodă de investigare care nu este stăpânită decât de puţini medici ai familiei) sau, mai practic, o palpare a unui eventual adenoid.
h Examinarea ochilor (prezenţa de infecţii, reacţia pupilară, forma pupilei); măsurarea presiunii intraoculare, bulbului ocular este cu siguranţă necesară dacă se suspectează un glaucom. Pentru mulţi medici ai familiei, aceasta înseamnă trimiterea la olftalmolog.
i Cercetare pentru depistarea eso- sau exoforiei, astigmatismului şi hipermetropiei. Şi aceasta poate fi efectuată numai de către puţini medici de familie; cei mai mulţi limitează cercetarea ochilor la cercetarea vizualităţii cu ajutorul panoului Snellen sau TNO. Prin aceste metode, nu se pot diagnostica eventualele anormalităţi relativ subtile. Se cere ca medicul de familie să înveţe cum să efectueze această cercetare.
j O evaluare a fundului de ochi din punctul de vedere al eventualelor semne de presiune, tensiune şi anormalităţi circulatorii.
k In orice caz, trebuie luată tensiunea sângelui. Nu este prea mult dacă subliniem că determinarea simplă, doar o dată a tensiunii sanguine constituie o bază insuficientă de diagnosticare: măsurarea trebuie repetată.
1 O cercetare completă de laborator se cade să cuprindă cel puţin teste ale urinei, prin care se ţintesc următoarele aspecte: sortul deficienţelor, proteine, zahăr şi sedimente. Analiza sângelui va determina viteza de sedimentare şi proporţia de hemoglobine.
O discuţie despre stres, tensiuni emoţionale şi situaţia de viaţă (muncă, familie, repartizarea timpului de muncă/liber, somn, obiceiuri de viaţă).
Dacă această cercetare nu aduce clarificările necesare din punctajul anam-netic pentru diagnosticare, atunci ne vom orienta către următoarele aspecte:
a se va reconsidera posibilitatea unei afecţiuni a nărilor nasului, pentru care se va efectua analiza rontgen respectivă;
b se va reconsidera o anormalitate cervicală: analiză rontgen a coloanei vertebrale a gâtului;
c se vor reconsidera procesele intracraniene: fotografii ale craniului şi un EEG (cea de pe urmă cercetare este şi la dispoziţia medicilor de familie, şi ei o pot efectua);
d analize lărgite de laborator, între altele, reacţia reumatică, reacţia sero-logică la sifilis, şi probe ale funcţionării rinichilor;
e efectuarea unei investigaţii corporale generale.
După aceea, calea spre specialist stă deschisă. Trimiterea la oftalmolog pentni controlul ochilor a fost deja menţionată mai înainte. Dacă se presupune existenţa unei cauze neurologice sau interne, trimiterea se va face la specialiştii respectivi. Trebuie menţinui în atenţie faptul că trimiterea la specialist poate duce pe pacient la gândul că "ceva este bolnav în cap". O trimitere nu este o activitate organizatorică sau administrativă; este un eveniment medical cu caracter de intervenţie. Totuşi, durerea de cap necesită, cel puţin o dată, trimiterea la specialist pentru a elimina din calcul afecţiuni grave!
Pe parcursul întregului proces de acordare a ajutorului unui pacient, atât pentni diagnosticare cât şi pentru terapie, trebuie să se ţină cont de valoarea emoţională a capului. Pe drept cuvânt, omul localizează în cap capacitatea de gândire.
Comportamentul este în multe privinţe determinat în principal în creier: capul este "centrala" corpului. "A nu fi bun la cap" înseamnă a nu funcţiona psihic bine. Capul are un rol central şi în relaţiile cu ceilalţi. Este de aceea extrem de important faptul că, pentru mulţi pacienţi, capul suferind constituie o sursă de anxietate. Cei care suferă de dureri de cap manifestă adesea frica de a nu avea o tumoare. Pentru medicul de familie cercetarea capului este deosebit de dificilă, o dată pentru cele arătate mai sus, iar apoi pentru că are de a face cu o cavitate închisă care este greu accesibilă. Medicul de familie trebuie să-şi învingă teama, pentru că altfel nu va putea aduce siguranţa de care pacientul are atâta nevoie.
TRATAMENTUL
Tratamentul durerii de cap este, în ultimă instanţă, îndreptat spre însănătoşirea cauzelor durerii. Dacă acestea rezidă într-o boală infecţioasă, o infecţie a articulaţiei mandibulare sau unui sinus, o intoxicaţie sau o hipertensiune, aiunci acestea vor fi cele tratate în primul rând. Tulburările de vedere trebuie corijate, iar malocluzia trebuie corectată.
Tratamenul suferindului de migrenă trebuie mai întâi direcţionat în sensul ajutării pacientului să se relaxeze, să se odihnească, să ajungă la un mod de viaţă sănătos, mai puţin marcat de graba de a presta. Pentru a combate repede un atac mai periculos se poate administra, conform Standardului Asociaţiei Olandeze a Medicilor de Familie 12, metoclopramida sau domperidon 30 mg oral. Dacă atacul continuă, se va alege mai întâi metoclopramida 10 mg sau domperidon 10 mg oral, iar după jumătate de oră un analgezic în doză ridicată, de exemplu paracetamol 1 000 mg. Dacă acestea nu ajută satisfăcător, atunci, alături de cele numite, se poate administra, de exemplu, ibuprofen 600 mg oral sau naproxen 1 000 mg oral. O a treia alternativă este ergotamina, 1 mg (eventual 2 mg) rectal, repetată eventual dupâ o oră. Doza maximă este de 4 mg per administrare şi 8 mg pe săptămână.
Efecte secundare acute ale ergotaminei sunt vomismente, diaree, crampe abdominale, moleşeală şi spasme circulatorii. Dacă se foloseşte mai mult de 15 mg pe lună, va trebui să se ia în considerare o profilaxie. Prima alternativă este o Betablocant: propanolol 80-160 mg pe zi sau melopronol 100-200 mg pe zi. Se mai poate prescrie şi o serotonină-antagonislă sau clonidină.
Nevralgia de irigemen reacţionează, la o serie de pacienţi, la administrarea de carbamazepină care este folosită şi ca anti-epileptic. Alţi pacienţi necesită un tratament neuro-chirurgical.
In caz de durere de cap vasomotorie, se cade tratată de asemenea cauza. Dacă factori constituţionali sau de stres joacă un rol, tratamentul se va orienta în acest sens. Este bine să se avizeze pacientul ca munca şi odihna să fie bine alternate, să aibă somn suficient şi mişcare fizică. Trebuie avut grijă ca încăperea în care se stă mai mult să fie aerisită, iar alcoolul să fie redus la minimum. Viaţa sub stres trebuie să fie discutată şi văzut în ce măsură este nevoie de cooptarea unui asistent social sau psiholog pentru a soluţiona sursa de stres. Este important ca pacientului să i se clarifice cauza durerii de cap. Apoi se consideră suportul medicamentos al tratamentului.
Analgeticele obişnuite par să nu aibă nici un efect asupra durerii de cap vasomotorii. Pentru aceasta trebuie administrat un preparat de ergotamina în doze mici, în combinaţie cu un sedativ uşor.
Şi pentru durerea de cap de efort, tensională se va promova instalarea de reguli de viaţă sănătoasă. Durerea de cap poate fi un impediment pentru instalarea acestora! De asemenea, personalitatea suferindului de durere de cap poate sta în calea terapiei. Deseori, durerea poate fi redusă prin aplicaţii calde, masaj uşor sau aşa-numitul masaj popular indonezian (masarea până apar puncte de sângerare). Specialistul în fizioterapie medicală îl poate ajuta pe pacient să înveţe să se relaxeze. Foane folositor poate fi participarea la exerciţii de grup. Şi la această formă de durere de cap trebuie acordată atenţie eventualului stres. Prin contrast cu durerea de cap vasomotorie, la durerea de cap de efort ajută mult analgezicele în combinaţie cu un sedativ uşor. La pacienţii înclinaţi spre automedicaţie, apare riscul de a lua medicamentele prescrise în doze tot mai mari. Analgezicele conţinând acetosal pot provoca.
mai ales în combinaţie cu alcoolul, deteriorări ale mucoasei stomacului, ceea ce se poate constata, între altele, la reacţia benzidinică a fecalelor. Adesea, pacientul este alergic la aceste preparate. Un efect bun îl are administrarea temporară a unui somnifer, în caz de tulburare a somnului de noapte. Trebuie luptat contra folosirii cronice a acestor medicamente, şi contra prescrierii de doze din ce în ce mai mari.
Ar trebui să fie limpede deci că un suferind de durere de cap nu trebuie să fie ajutat numai prin administrarea unei tablete calmante, ci şi prin abordarea lui integrală (cu formularea unui diagnostic şi construirea unei terapii) pentru a ne plasa pe calea cea bună.
Note la capitolul 14
NOTA 1. STRUCTURI SENSIBILE LA DURERE
Durerea de cap poate avea numeroase cauze, care se pot afla atât pe terenul neurologic, cât şi pe cel intern, al oftalmologiei, sau cel de nas, gât şi urechi. Durerea de cap poate cuprinde toate structurile sensibile la durere din craniu sau faţă!
Toate ţesuturile din afara bolţii craniene pot fi sensibile; în interiorul craniului sunt următoarele structuri sensibile: sinusul venos, părţi ale durei cavităţii craniene anterioare şi posterioare, canalele durale ale bazei craniului şi unii nervi cerebrali.
NOTA 2. DUREREA DE CAP GRUPATĂ (CLUSTER)
Durerea de cap vasculară este bine înscrisă unei leziuni a vaselor simpatice din peretele aortei (a.) carotide interne, ca urmare a unei dilataţii arteriale recidivate. Uneori, artera temporală superficială este inflamată.
Introducere
