in modulul 5 au fost discutate teorii ale conditiei de a fi bolnav sau care puteau fi explicate prin aceea ca se avea de a face cu suferinte. Teoria stresului a jucal un rol central intre acestea. Daca acum ne concentram asupra interdependentei dintre aspectele corporale, spirituale si sociale ale conditiei de a fi bolnav, atunci ne vom regasi, cu folos, in modelul in care stresul este central.
Acum se va demonstra ca modalitatea psihosomatica este o perspectiva de a pri lucrurile. Faptul ca medicul de familie se intereseaza in mod deosebit de legatura dintre corporal, spiritual si social, depinde de expectatiile formulate in ceea ce-l priveste si de felul in care el insusi isi sileste indatoririle ce decurg din astfel de asteptari. Nu este vorba numai de a constata daca este sau nu un proces de boala, si daca da, sa fie eliminat. Este vorba de oamenii care se incredinteaza medicului si care vor sa fie ajutati in totalitate. Prin unitatea si integritatea unui om se intelege descoperirea dependentelor. Lucrul acesta este valabil nu numai pentru "renumite" boli psihosomatice ca astma bronsitica, dar si pentru afectiuni somatice "adevarate", ca boli infectioase si afectiuni maligne.
Prin intermediul unei astfel de abordari, ajutorul medicului de familie consta in promovarea integritatii pacientului. Daca ajutorul nu este axat pe aceasta, procesul de acordare a jutorului se disperseaza. Aceasta poate duce. intre altele, la o fixare somatica. O fixare somatica poate fi cauzata de un mare numar de factori. Medicul care trateaza are o influenta si in aceasta printa. Este deci important ca el sa invete sa recunoasca si sa ete acest proces.
Cuprins:
Introducere |
sus  |
Medicina cursului vieţii a fost discutată în capitolul precedent pe drept cuvânt ca o segmentare a duratei de călTe existenţa umană. Medicina integrală operează o resegmentare transversală în care corporalul, spiritualul şi socialul sunt puse în lumină sub forma relaţiilor dintre ele. Această modalitate de gândire este centrală în medicina integrală. Aceasta nu vrea să spună că fiecare din procesele corporale, spirituale sau sociale nu sunt importante ca atare. Din contră, dar acestea sunt arii de cercetare, domenii concentrate în fiziologie, biochimie, psihologie, sociologie. Un rol este jucat de schimburile dintre părţi ale acestor domenii, dar sistemul în care este jucat acest rol este altul decât cel în care apare importanţa medicinii integrale (vezi nota 1). Prin integrare, se va înţelege în general, "cuprinderea conştientă a scopului de a aduce diferitele părţi componente la un tot armonic sau la o loialitate de ordin superior"1.
Aceasta implică faptul că medicina integrală constă în ceva mai mult decât compunerea din cele trei componente (vezi nota 2). Totalitatea, unitatea unui organism este bine exprimată de termenul holism (grec: holos = totalitate) folosit pentru prima oară de J. C. Smuts. La origini, acesta a fost o reacţie la explicaţiile mecaniciste, localiciste şi vitaliste ale vieţii.
în loc de "integral", poate fi folosit termenul de "psihosomatic". Aşa cum devine clar din aceşti termeni, aspectele sociale capătă o exprimare mai subliniată în medicina integrală decât în cea psihosomatică, dacă, în ambele cazuri, nu se uită de ele.
Medicina psihosomatică s-a dezvoltat mai ales după al doilea război mondial, deşi termenul a fost continuu folosit de când. în 1818. Heinroth 1-a lansat (în timpul în care a apărut psihiatria). Atenţia medicinii psihosomatice s-a concentrat mai puternic pe un număr de boli la care caracterul psihosomatic era evident. Se ştia de mult timp că astmul bronşic este puternic influenţată de emoţii şi tensiuni. La fel se poate spune şi despre ulcerul duodenal şi colita ulceroasă.
Devine din ce în ce mai clar că medicina psihosomatică este o modalitate de abordare, un fel de a privi lucrurile. Medicul de familie îşi vede pacientul în mediul acestuia. Mai mult, medicul de familie este în situaţia de a ţine cont, aproape de Ia sine înţeles, de emoţii şi stres. Querido a mers atât de departe încât a numit medicina integrală o specialitate a medicului de familie.
Vom discuta acum pe rând unele faţete ale unei abordări integrale.
Aspecte integrale ale condiţiei de a fi bolnav |
sus |
Dacă psihosomatica este într-adevăr o modalitate de a privi lucrurile, atunci lucrul acesta este cel mai bine explicabil prin contrast cu unele categorii de boli care nu au fost remarcate tradiţional ca boli psihosomatice. Noi am ales dintre acestea "bolile infecţioase"\' şi "afecţiunile maligne".Bolile infecţioase
Se pare că bolile infecţioase se formează nu numai datorită scăderii capacităţii de apărare în faţa infecţiei, dar şi datorită altor factori. Este de la sine înţeles că cineva care este sub stres are o capacitate scăzută de rezistenţă la stres. Fiecare medic de familie ştie aceasta din experienţă, dar s-au afectuat şi cercetări în acest sens.
Meyer şi Haggerty2 au controlat, pe durata unui an, 100 de membri din 16 familii, înregistrând toate bolile infecţioase care le-au fost prezentate în acea perioadă. Ei au efectuat regulat recoltări în gât şi au determinat anticorpii serici. A rezultat că apariţia unei infecţii era corelată cu apariţia unei situaţii care a condus la stres, după caz, moarte sau boală în familie, divorţul sau şomajul tatălui. Aceşti factori de stres au apărut de patru ori mai frecvent în cursul a două săptămâni premergătoare bolii, boală care a apărut prin instalarea unui streptococ ce s-a manifestat două săptămâni de la instalare. De asemenea, a apărut o legătură între infecţiile streptococice şi stresul cronic.
Dintr-o cercetare a lui Heinricke şi Westheimer3 a reieşit că la preşcolari au apărut boli febrile în perioada în care au fost despărţiţi (puţin) de mame.
Schellack4 a găsit că, în cazuri de angină pectorală, există o relaţie cu o naştere intervenită în familie, cu concursuri şi examene, şi cu relaţii de dragoste constând din frica de a pierde propria personalitate.
Acestui cadru i se integrează de asemenea imaginea "anginei de căsătorie": apariţia unei angine pectorale cu puţin înaintea contractării căsătoriei, a instalării unei relaţii fixe. Foarte cunoscută este relaţia dintre stres şi tuberculoză. A se citi Muntele vrăjit al lui Thomas Mann. Conform lui Brăutigam5, în devenirea manifestă a tuberculozei, un rol important este jucat de evenimentele stresante din relaţia cu partenerul sau la locul de muncă. De asemenea, se pare că, pe durata tratamentului cu antibiotice, rezultatele la pacienţii sub stres sunt mai slabe decât cele ale pacienţilor care nu sunt sub stres.
Reiese că rezistenţa individului contra infecţiei este codeterminală de suferirea sau nu a unui stres. Aceasta este valabilă atât pentru infecţiile bacteriene, cât şi pentru cele virale. Alături de aceştia, sunt mulţi alţi factori care au influenţă; despre aceştia nu se va insista aici.
Tumori maligne
Deja din vechime s-a stabilit o legătură între starea psihică şi cancer. Galenus6 a remarcat că de obicei, cancerul de sân apare mai frecvent la femeile melancolice decât la cele sanguinice. Cercetarea modernă s-a oriental spre două aspecie: starea/condiţia spirituală (psihică) şi caracteristici ale personalităţii.
Dintr-o mulţime de cercetări7 a rezultat că devenirea manifestă a cancerului are loc foarte des în urma pierderii şocante a cuiva, despărţirea de o per-soană-cheie sau neatingerea unui scop al vieţii. Acesie evenimente cauzează deci depresie care are ca urmare starea de neajutorare şi pierderea speranţei. Greene şi Swisher8 au cercetat cupluri de gemeni în care unul din ei a făcut leucemie. A rezultat că acesta a suferit pierderi foarte grave şi frustraţii, în timp ce celălalt a avut o viaţă relativ fericilă. Şi LeShany a depistat această lipsă fundamentală de speranţă ("disperarea" lui Kierkegaard) la pacienţii de cancer. El a găsit la aceştia următoarele caracteristici:
a pacienţii de cancer au pierdut, înaintea diagnosticării bolii, o persoană extrem de importantă;
b ei nu pot să exprime în afară, să-şi dea drumul la sentimente de duşmănie şi mânie;
c există tensiuni irezolvabile ca urmare a morţii unuia din părinţi.
Aceşti pacienţi sunt, din cauza tuturor acestor factori, depresivi. Adesea, disperarea este înăbuşită, iar pacientul devine iar aciiv şi orientat către cei din preajmă. Această extrovertire poate fi un semn că pacientul nu vrea să se adân-crească în propriile emoţii şi sentimente. De asemenea, a apărut că pacienţii de cancer şi-au resimţit mama ca fiind lipsită de sentimente şi rece, iar tatăl ca oferind puţină proiecţie. Ei nu au învăţat în copilărie să-şi exprime sentimentele şi să trăiască prin a avea încredere în alţii. Esie de la sine înţeles că, mutatis mutandis, acestea sunt valabile şi pentru bolile infecţioase: o serie de alţi factori care contribuie la apariţia tumorilor maligne nu vor mai fi abordaţi aici.
Din ceea ce s-a spus despre apariţia bolilor infecţioase şi tumorilor maligne reiese că modelul stresului, aşa cum a fost descris în capitolul 8, se aplică şi aici. Atât ceea ce s-a sedimentat în prima tinereţe ca mod de a avea de a face cu stresul, cât şi relativ scăzuta capacitate de rezolvare a problemelor conduc, în ultimă instanţă, la boală şi chiar la moarte. Cunoaşterea acestei concluzii poale contribui la un diagnostic integral. Aceasta poale avea sau poate să nu aibă consecinţe terapeutice. Pentru luarea de măsuri efective - ca în cazul cancerului - este adesea prea târziu.
Totuşi, medicul poate fi de ajutor prin "deblocarea" pacientului, ceea ce poate fi de mare valoare pentru timpul pe care îl mai are de trăit. Este probabil ca aceasia să influenţeze prognoza?
Toate acestea indică de asemenea cât de importantă este cunoaşterea unei situaţii şi prelucrarea problemelor de rezolvat pentru viaţa de mai târziu. Cu siguranţă că prin oferirea de sfaturi se efectuează şi o muncă preventivă.
Toate acestea nu exclud faptul că cele ce s-au discutai nu formează o condiţie pentru apariţia unei boli, dar că, pentru aceasta, este nevoie de mai mult. Despre acestea nu se va insista acum.
Este cunoscut că alte stări de boală pot apărea sub stres. Lucrul acesta este clar pentru schimbul de substanţe şi afecţiuni endocrine, pentru ulcer duodenal şi astma bronşitică. şi pentru tulburările funcţionale. Despre alte boli nu se va vorbi mai mult; cancerul şi bolile infecţioase au aici numai o funcţie exemplificatoare.
Reacţii psihice la afecţiuni somatice |
sus |
Până acum s-a discutat asupra acelei părţi a medicinii integrale în care bolile corporale apar (şi) sub influenţa stresului psihosocial.
Există însă şi o relaţie inversă: a fi bolnav fizic reclamă reacţii psihice şi sociale. Acestea sunt de naturi diferite, în funcţie de suferinţele somatice şi de persoana în cauză. Se pot distinge următoarele categorii de reacţii:
Cineva devine bolnav acut şi dovedeşte a avea sindromul "pur şi simplu nu mă simt bine"; aceasta din urmă este o fază în reacţia la stres (stresorul este, de pildă, un virus). Senzaţia de boală aduce nevoia specială de a se face ceva; acea persoană nu mai este în condiţia satisfăcătoare de a comunica. El se pune singur în afara vieţii normale, pentru că simte că nu mai poate lua parte la ea. Pe de o parte, aceasta poate provoca sentimentul de vinovăţie şi neputinţă, pe de alta, un sentiment de uşurare pentru că este eliberat - cel puţin temporar - de unele îndatoriri. Bolnavul are sentimentul că i se cuvine toată atenţia. Aceasta poale, în sine, constitui un model de reactivitate bun care să contribuie la restabilire.
Un proces de boală poate începe şi în alt fel. Pacientul poate avea suferinţe şi semne de boală care presupun că în organismul lui ceva se întâmplă. Suferinţele pot fi atât de intense - de pildă, durere - încât se impune o consultaţie. Nu de puţine ori, această fază se asociază cu anxietate, frică de o boală gravă, de invaliditate şi de deprivare. Frica poate duce la solicitarea ajutorului. Pacientul se poate simţi foarte ameninţat. Semnele de boală pot aduce cu ele sentimentul de ruşine pentru a fi altfel decât ceilalţi, cei sănătoşi. Ruşinea poate apărea şi pentru a avea anumite anormalităţi, de exemplu, anormalităţi ale pielii, sânilor sau organelor genitale. Uneori, aceasta se asociază cu sentimentul că boala este o pedeapsă, că omul însuşi este vinovat de boala ce-a făcut-o. Lucrul acesta poate fi raţional, pe drept, în cazul unei boli venerice sau cancerului de plămâni la un fumător. A fi bolnav pune la încercare propria valoare: "eu nu mă îmbolnăvesc, eu nu sunt bolnav". O dată intrat în rolul de pacient, cineva poate să se simtă mai în siguranţă. Omul este evaluatorul multor scopuri, el poate lăsa munca să aştepte; poate fi scuzat. Lucrul acesia face uneori dificilă reîntoarecerea la starea normală după refacere.
De asemenea, alte reacţii produc o boală îndelungată. La anumiţi pacienţi, sentimentele de frică, vinovăţie, ruşine şi îndoială devin fundamentale. Alţii manifestă semne de regresie. Lederer10 a diferenţiat patru elemente: egocen-tricitatea, camuflarea necazurilor, suprasolicitările, ipohondria şi dependenţa emoţională. Pentru pacient, buna funcţionare a corpului lui este cea mai importantă şi cei din jur trebuie să se adapteze. Bolnavul se manifestă astfel ca cei din jur să fie de acord cu preocupările lui şi, pe parcurs, îi poate tiraniza. Egocentricitatea aduce cu sine o reducere continuă a sferei obiectului suprasolicitării, necazurilor, el nu mai are decât un interes redus pentru ceea ce se întâmplă în lumea din afară sau cu ceilalţi. Prin acestea, dar şi prin faptul că el stă în afara proceselor sociale "normale", se ridică marele risc al însingurării. Suferinţele pe care le are un pacient îl fac adesea ipohondru; toate semnele de boală sunt analizate la scară mare şi sunt interpretate minuţios. Dependenţa emoţională vine aproape de la sine.
Această dependenţă - pane ca urmare a nevoii reale de ajutorare a pacientului, parte, ca urmare a celorlalte trei caracteristici ale regresiei numite de Lederer - poate aduce cu sine sentimente ambivalenţe cu privire la mediul înconjurător, dar toate acestea pot fi şi reclamate, provocate de către mediu.
Reacţiile şi sentimentele pacientului pot, la rândul lor, influenţa procesul de boală. Temperamentul pacientului poate fi determinant în procesul de vindecare. Sentimentele pacientului au, de la sine-înţeles, o influenţă asupra îndeplinirii rolului de pacient. Reacţiile pacientului muribund merită atenţie specială; asupra acestora se va reveni într-un capitol anume consacrat.
Procesul de fixare somatică |
sus |
Din practică reiese că, adesea, un proces se produce atunci când se deteriorează relaţiile reciproce dintre fizic, spiritual şi social. Acesta se poate exprima într-o explicaţie pur somatică a suferinţelor care sunt o unnare a multiplei acumulări de probleme, ceea ce revine la a considera că, între medic şi pacient, numai somaticul este de deliberat.
Acesta este, de pildă, cazul cu un pacient care îşi consultă medicul de familie pentru că este prea obosit. Medicul de familie ia o anamneză şi investighează, fără a găsi o manifestare clară a suferinţei. Persoana are supărări la locul de muncă, se simte ameninţat că nu-şi poate menţine poziţia în întreprindere. Aceasta are consecinţe asupra relaţiei cu soţia. Toate acestea nu sunt în ordine. Oboseala, care nu poate fi explicată de investigarea corporală, persistă. Aceasta este suficientă pentru o trimitere la internist care, de exemplu, găseşte o diminuare a funcţiei ficatului. Aceasta este considerată de pacient o explicare pentru suferinţele sale. El intră sub legislaţia de boală, iar conflictele de acasă capătă un alt caracter; el este, nu-i aşa, bolnav. "Boala" devine un element important în cadrul interacţiunii şi poate funcţiona ca un alibi pentru amânarea problemelor reale. Definiţia de mai sus şi termenul "fixare somatică" provin de la Huygen" care, împreună cu colectivul său, a efectuat o cercetare asupra acestui sindrom12.
El a acordat mai ales atenţie rolului pe care pacientul îl poate îndeplini cu privire la familie şi medic atunci când apare şi se menţine o fixare somatică. Se pot dezvolta procese circulare care reclamă şi menţin fixarea somatică. Un astfel de proces circular poate intra în funcţie pe diferite puncte ale cercului. Acestea pot fi, de pildă, un eveniment stresant; este dificil ca cel în cauză să se afle într-o fază în care capacitatea lui de soluţionare a problemelor este diminuată; de asemenea, sănătatea poate fi minată prin repetarea unei boli. Conform cercetării lui Huygens şi colab., există o serie întreagă de factori care intervin într-un astfel de proces circular. Nu toţi factorii intervin în toate sau în fiecare caz. înainte de a enumera aceşti factori, se cade amintit că cercetarea a privit mai cu seamă cadrul medicinii familiei. Aceasta, aşa cum este discutată în acest capitol, este totuşi suficientă pentru a demonstra cât de dependente reciproc sunt psihosomatica şi medicina familiei, ceea ce este valabil şi pentru medicina cursului vieţii.
Grupul Huygens a identificat următoarele cicluri (care deci pol prelua un input pe oricare din puncte!):
a O receptivitate mărită la boală poate fi întărită, promovată de o capacitate slabă de rezolvare a problemelor şi poate, la rândul ei, constitui o stare de nesănătate şi poate aduce cu sine boală.
Aceasta din urmă poate avea o influenţă nefastă asupra capacităţii de rezolvarea problemelor ele. (vezi capitolul 8). b Aceste elemente reapar în al doilea ciclu, dar. pe deasupra, a avea suferinţe sau a fi bolnav poate avea o funcţie stabilizatoare în interacţiunea socială. Cu alte cuvinte, dacă într-o familie există un echilibru labil, cu relaţii problematice, prezenţa cuiva cu suferinţe sau boală poate echilibra stabil relaţiile. Conflictele prezente pol fi înăbuşite; este vorba de "comportamentul de evitare". Despre acesta se va vorbi mai mult în acest capitol.
c Elementele input apar şi în ciclul trei, dar, pe deasupra, medicul este cel ce promovează fixarea somatică, şi anume, dacă acesta acordă atenţie exclusivă somaticului, atunci apare riscul foarte mare ca pacientul şi cei din jurul lui să fie convinşi pe această linie şi, într-adevăr, să se instaleze boala fizică.
Pentru medic, pacientul are deci fie o boală fizică, fie una. dacă acesta este cazul, "psihică". O asemenea concepţie, care îşi găseşte exprimarea în abordarea pacientului, poate avea consecinţe funeste. Aceasta reiese din următorul exemplu.
Domnul Z, de 40 de ani, căsătorit (doi copii), administrator la un garaj, îşi consultă medicul de familie asupra unei dureri în abdomenul superior. Durerea este vagă şi nu radiază în afară. Pacientul nu a avut colici. El poate mânca orice, cu condiţia ca masa să nu fie prea copioasă. Consultul corporal nu a evidenţiat nici o anormalitate, cu excepţia unei dureri la palpare în epi-gastru. Testul urinii şi fecalelor nu a indicat nimic anormal. Medicul de familie i-a spus pacientului că nu are nimic. I-a prescris un calmant uşor. După paisprezece zile, domnul Z a venit iar la consult. El se plânge că doarme mai mult ca de obicei, dar durerea nu s-a diminuat. Medicul de familie cere analize ale sângelui (sedimentare, procentajul de hemoglobina, numărul de leu-cocite. diferenţierea celulelor albe) şi un examen radiologie al stomacului şi a căilor biliare. Toate aceste investigaţii au relevat stări normale.
Medicul de familie conchide iar că nu este vorba de o boală. Paisprezece zile mai târziu, domnul Z revine la medic cu aceleaşi suferinţe. El vrea să fie trimis la un specialist. Internistul îl cercetează policlinic; el repetă analizele de sânge, urină, fecale şi cere efectuarea unui examen radiologie al colonului. Când domnul Z a venit să ia rezultatele analizelor, a subliniat că durerea persistă. Internistul 1-a internat în spital pentru observare clinică, iar perioada de observare a durat cinci săptămâni.
Pe parcursul acestei perioade, s-au făcut o serie de cercetări: determinări de laborator, EOG, rectoscoscopie, sondaj duodenal, rontgen al abdomenului şi bilei, pielograme, investigarea analomo-patologică prin extracţia glandei submandibulare. Toate aceste cercetări nu au relevat nimic neobişnuit. Numai amilaza din sânge este ceva mai ridicată. S-a stabilit diagnoza de "pancreopatie", pentru care s-au prescris nişte tablete.
Pacientul a lipsit, datorită tuturor acestor investigaţii, de la muncă aproape trei luni. Câteva săptămâni de la externare, el s-a întors la lucru. El rămâne sub controlul internistului. Pe parcursul anului, medicul de familie nu l-a văzut decât o dată, datorită unei gripe. El relatează medicului de familie că specialistul nu a mai făcut nici o investigaţie şi că are mereu de a face cu o nouă reţetă. Durerile însă nu s-au micşorat. Nu mult după asta, el s-a prezentat la ora de consult neprogramată cerând o trimitere la un psihiatru. "Nu mai înţeleg nimic", s-a plâns el, "doctorul X spune dintr-o dată că nu am nimic şi că lotul este o chestiune psihică şi că trebuie să merg la psihiatru. Am impresia că l-am agasat şi că mă crede prea insistent." Domnul Z, care suferă acum de insomnii şi nervozitate pentru că lucrul nu-i merge bine - el s-a identificat cu durerea lui - a venit la psihiatru care a stabilit diagnoza de "neuroză de organ".
S-au prescris diverse tranchilizante în doze relativ ridicate.
Două luni mai târziu, domnul Z a fost internai în spital în stare de inconştienţă şi cu contuzii la cap: în stare de somnolenţă, s-a lovit cu motoreta de un copac. După vindecarea contuziilor, el a rămas mult timp cu dureri de cap. El a mai lipsit alte trei luni de la lucru. La întoarcerea la muncă, patronul i-a spus că ar fi mai bine să intre sub legislaţia de boală: "el nu-l mai poate totuşi folosi la lucru"\'. El consideră de altfel, că domnul Z nu mai lucrează bine în ultimul timp, şi este mulţumit că-1 poate "concedia" via o pensionare temporară de boală. Domnul Z este confruntat cu riscul de a se alătura armatei de şomeri. El continuă să aibă dureri abdominale, dar durerea de cap a devenit principala suferinţă. Rezultatul final este următorul:
a Un om care, cu un an şi jumătate înainte, funcţiona încă normal, a devenit declasat, neurotizat prin daune provocate, cu suferinţe post-comoţionale şi care se află sub teroarea unei afecţiuni maligne.
b O familie care suferă de pe urma prezenţei unui tată bolnav de luni de zile. Din punct de vedere social, familia are de asemenea de suferit.
De remarcat în această relatare a unei boli este că s-a gândii în termeni de "sau - sau": fie este vorba de o boală fizică, fie de una "psihică". Cazul trebuia gândit în termeni de "şi - şi". Este vorba aici - aşa cum s-a mai subliniat - de relaţiile reciproce dintre fizic, psihic şi social.
Mai există încă un ciclu privind medicina familiei care nu a fost preluat în cercetarea lui Huygen, dar care este extrem de important şi care apare deosebii de des. Acest ciclu cuprinde multitudinea de factori enumeraţi, plus un număr de factori sociali.
Prin aceasta se înţeleg următoarele. Cele două terenuri pe care stresul este resimţit sunt familia şi locul de muncă. Adesea, trăirea unui stres în situaţia de muncă apare drept o deprivare de capacitate de soluţionare a problemelor se asociază cu absentarea de la lucru. Aceasta poate avea diferite cauze.
a Stresul a adus cu sine atâta suferinţă şi boală încât munca a devenit imposibilă.
b Situaţia stresantă poate fi ameliorată prin declararea cuiva bolnav.
O dată intrat sub legislaţia de boală, reîntoarcerea la lucru esie mai dificilă. Mai înlâi, stresul a apărut într-o situaţie care, pentru ceilalţi de la locul de muncă, nu este stresantă. Nu de puţine ori, se dezvoltă o atitudine negativă, de exemplu, faţă de şef sau colegii din schimb, atitudine care nu este uşor de învins. Reîntoarcerea la locul de muncă este îngreunată şi de schimbările care au avut loc între timp. Uneori, fuzionările şi reorganizările sunt o cauză de stres. Cel în cauză poate fi "dezarmat în faţa" acestora, mai ales dacă nu a fost prezent un timp. Se mai poate ca, dacă nu este prea mult de lucru pentru un grup de muncă, acesta să fie mulţumit că cineva absentează, şi acesta chiar este încurajat să se întoarcă numai când este pe deplin restabilit.
Legislaţia de boală şi pensionarea de boală (WAO) preiau o parte a şomajului. Beneficiul social este mai puţin obiect al unui control financiar strict în cazul celui de boală. Nu există presiunea socială de a relua lucru ca în cazul şomerilor.
Nu trebuie pierdut însă din vedere că sistemul cere omului capacitate şi voinţa de a munci, i se cere să presteze o muncă. Din cercetări reiese însă că participarea la procesul de muncă esie determinată de limitele procesului de muncă însuşi. Omenii nu sunt acceptaţi prea uşor în câmpul muncii; o muncă potrivită este adesea de negăsit.
Toate acestea încurajează rămânerea la rolul de pacient şi pot chiar întări suferinţele. Cu cât durează mai mult absentarea de la lucru, cu atât mai dificilă este întoarcerea la o situaţie normală.
Abordarea psihosomatica |
sus |
Realizarea practică a abordării psihosomatice nu este uşoară, dar nici imposibilă. Nu întotdeauna este cazul să păstrăm în vizor aspectele fizice, psihice şi sociale. De aceea, Jaspers spune: "Medicamentul nu vindecă fără a avea ideea că vindecă." Altfel spus, există o anumită manieră de a aborda, de a privi la pacienţi şi suferinţele lor. Aceasta nu înseamnă că este vorba de un fel de abstracţie filozofică. Din contra, există foarte multe date privitoare la abordarea psihosomatică.
O primă condiţie a acesteia este ca medicul de familie să se intereseze atât de aspectele fizice, cât şi de cele psihice şi sociale. Apoi, el trebuie să cunoască relaţia dintre ele. El poate astfel să construiască o modalitate de lucru ca cea descrisă în capitolul 8. Asupra unora din elementele menţionate acolo, se va reveni acum.
De cea mai mare însemnătate este ca medicul de familie să lucreze sistematic. Aceasta previne pierderea din vedere sau uitarea unor aspecte. Van Aalderen şi colab. a făcut din aceasta un concept foarte util sub forma "muncii metodice"14. Această manieră de lucru, chiar dacă nu îşi propune în mod strict o abordare integrală, este totuşi o formă de a aplica consecvent această abordare. Multe informaţii asupra muncii metodice au fost date în capitolul 8.
Aici se va insista asupra importanţei metodei în cadrul abordării integrale.
a în prima fază (preluarea), scopul, între altele, este de a stabili, împreună cu pacientul, care este obiectul solicitării de ajutor. Aceasla are drept consecinţă faptul că medicul de familie trebuie să se deschidă pacientului -"ca un crater" - şi să fie cu deosebire orientat, centrat pe pacient. Aici există loc nu numai pentru suferinţele fizice, dar şi pentru cum sunt trăite evenimentele şi circumstanţele în care trăieşte pacientul. Dacă toate acestea capătă accesibilitate în cadrul contactului, atunci o abordare integrală este deja foarte posibilă.
b în a doua fază (efectuarea planului de tratament) se disting mai multe categorii de solicitare a asistenţei: solicitări somatice, dar şi pe terenul psihosocial, şi aici apare posibilitatea unei abordări integrale. Important este mai ales ca planul de tratament să se stabilească de comun acord cu pacientul. Dacă planul este stabilit conştient, riscul unei fixări somatice se diminuează deja. iar şansa abordării integrale creşte.
Medicul de familie trebuie să-şi distribuie atenţia pe multe câmpuri. El trebuie să se concentreze alternativ când asupra unora, când asupra altora, dar, în final, el trebuie să ajungă la reciprocitatea relaţiilor dintre câmpuri.
Astfel. în cazul unui pacient cu tuse şi temperatură, el se va concentra pe cercetarea plămânilor, dar mai apoi, el va corela rezultatele investigaţiei cu motivele pentru care pacientul a devenii bolnav şi cu consecinţele bolii asupra familiei. Ar fi un mod de gândire greşit dacă s-ar presupune că un stres psihic, care cauzează suferinţe, trebuie tratat numai şi numai psihic. entru psihogeneza unei boli, se poate foarte bine ca un tratament pur somatic să fie necesar, în timp ce boli având o cauză somatică certă pot uneori să fie tratate cu cooperarea psihologică. Ceea ce urmează este un exemplu în acest sens. Este cunoscut faptul că în situaţii ameninţătoare secreţia acidă şi motorica stomacului pot scădea sau creşte. Teama, depresia şi sentimentul de pierdere de sine într-o situaţie pot duce la scădere, în timp ce agresivitatea şi răutatea pot duce la o creştere. Apare deci o congestionare a mucoasei gastrice; pot apărea sângerări şi ulceraţii. Tratamentul psihologic este insuficient: pacientul are nevoie de un regim alimentar, de un tratament medicamentos şi, eventual, chiar de o intervenţie chirurgicală.
Acest exemplu este de completat cu zeci de alte exemple. O artrită reuma-toidă îşi are adesea originea într-un stres. Dar, dacă pacientul va fi netratat medicamentos şi lăsat fără fizioterapie, acesta va fi pur şi simplu deprivat. Pentru un pacient cu o diminuată capacitate de rezolvare a problemelor, se va căuta o sursă de rezolvare a acestora în schimbarea situaţiei sociale. Aceasta înseamnă deci că la o incapacitatea de a duce povara, povara trebuie redusă, în sfârşit, în cazul unei boli somatice nevindecabile, alături de combaterea simptomului, tratamentul psihologic este adesea singurul - şi de mare importanţă - ce poate fi oferit. Acesta se impune mai ales muribunzilor. Din aceasta reiese că omul nu trebuie tratat în trei compartimente diferite, pentru că nu există nici un divorţ între corporal, psihic şi social.
La încheiere vom sublinia încă o dată că medicina integrală este foarte puternic întrepătrunsă atât cu medicina cursului vieţii, cât şi cu cea de familie. Cursul vieţii este parţial influenţat de ceea ce este mai târziu înregistrat ca stres. De asemenea, natura reacţiilor fizice este parţial influenţate de cursul vieţii. Despre procesul de somatizare şi resomatizare care poate zace pe fundul acestuia se va discuta în capitolul 12.
Relaţia cu medicina familiei este la îndemână şi a fost evidenţiată în câteva rânduri. Este de remarcai faptul că mediul de muncă cade mai puţin sub incidenţa medicului de familie decât mediul din familie. Faptul este explicabil prin aceea că mediul de muncă constă din diferenţierea complexă pe foarte multe terenuri - fabrici, birouri, întreprinderi agricole, spitale, hoteluri şi restaurante etc. Ar fi cu mult prea mult pentru medicul de familie să fie priceput în toate aceste terenuri. Această îndatorire revine medicului de întreprindere.
Nota 1. teoria sistemelor |
sus |
Structurile vii, procesele vitale şi organismele au caracter de sistem. Un sistem constă dintr-un număr de caracteristici, proprietăţi15.
a Există o certă ordine a organizării, ceea ce vrea să spună că structura şi calitatea ei nu constau numai în asociere de părţi. O casă, de pildă, este mai mult decât colecţia de pietre, ciment, lemn şi sticlă.
b Elementele se asociază împreună într-o astfel de relaţie încât numai împreună alcătuiesc un tot funcţional. Totalitatea nu este, de aceea, numai ceva mai mult decât părţile; este vorba de o altă dimensiune a "planului de
construcţie" ca atare.
c Structura şi funcţia conţin împreună o anumită cantitate de informaţie. Dacă cineva, vrând să analizeze un sistem, îl dezmembrează, de pildă, o parte de informaţie se pierde. Tocmai această pierdere de informaţie este importantă pentru că ea este indispensabilă înţelegerii sistemului. Totalitatea nu este niciodată reductibilă la o sumă de elemente.
Un sistem poate fi definit pe mai multe niveluri, şi anume, celulă, ţesut, organismul uman, organizaţie şi (sub)cultură. Depinde de nivelul sistemului pe care omul vrea să-l dirijeze, ce anume concepte, teorii, modele şi metode de cercetare sunt necesare. Familia ca sistem cere o altă abordare decât omul
ca sistem sau inima.
Sistemele sunt întotdeauna în relaţie cu alte sisteme. Sisteme comparabile, compatibile formează reţele mai mari (celule - ţesut; persoane - familie). Se formează de asemenrea, ierarhii de sisteme (nucleul ca parte a celulei; familia ca parte a reţelei sociale).
Nota 2. bazele istorice ale medicinii integrale |
sus |
Preocupări de gândire integrală se găsesc dinainte de al doilea război mondial, dar această formă de medicină s-a dezvoltat mai ales după război. Aceasta a fost parţial filosofic (Jaspers), parţial biologic (biologul von Uexkiill), fundamentată în Germania. Medicina antropologică a trasat o relaţie între structurile biologice şi funcţionarea omului ca fiinţă spirituală. Jores16, care a fost un exponent al acesteia, a diferenţiat bolile "umane" de "ne-umane". Cele din urmă pot apărea la animale (boli infecţioase, boli de deficienţă), iar primele apar în viaţa socială a oamenilor.
El a conchis că aceste boli apar pentru că s-au pierdui şi relativizat multe valori şi norme. Prin aceasta s-a câştigat mai multă libertate şi posibilităţi de emancipare, dar în acelaşi timp s-a pierdut ceva din securitatea vieţii. Concepţia lui Jores se trage din cea a lui Rousseau care - pe aceeaşi linie -considera boala o urmare a obiceiurilor culturale. Dezvoltarea ne-a îndepărtat de natură şi de ceea ce este necesar, împingându-ne către nenecesar şi supraabundent. Astfel apar bolile de civilizaţie. Pe baza viziunii lui Rousseau, a apărut conceptul neo-marxist de boală, care consideră apariţia bolii ca un fapt ţinând de societatea capitalistă17.
Cercetătorii din domeniul psihosomaticii şi-au îndreptat atenţia tocmai către numitele "boli de civilizaţie". Mai ales în cazul acestor boli s-a evidenţiat influenţa factorilor psihici în apariţia şi menţinerea unor boli. O serie de boli chiar s-au numit psihosomatice (ulcerul duodenal, hipertensiunea esenţială, artrita reumatoidă, tirotoxicoza, colita ulceroasă, neuroder-matita şi astma bronhică). Mai târziu, şi-a făcut loc concepţia conform căreia, într-un fel, în orice caz de boală intervin factori psihici. Psihosomatica a devenit, prin aceasta tot mai mult o modalitate de abordare a condiţiei de a fi bolnav şi a bolii, şi tot mai puţin numai o caracteristică a unor boli.
In zona anglo-saxonă au fost dezvoltate alte teorii asupra specificităţii, care vor fi amintite pe parcurs. Dunbar18 a dezvoltat teoria conform căreia pentru ca un om să sufere de o anumită afecţiune psihosomatică este nevoie ca acesta să facă parte dintr-un tip de personalitate. Pe parcurs, aceasta teorie s-a dovedit a fi incompletă. Alexander19 a fost de părere că anumite conflicte pot conduce la apariţia anumitor boli psihosomatice. După el, există totuşi o specificitate certă; dar aceasta nu depinde de tipul de personalitate, ci de natura situaţiei conflictuale. Mai târziu, el a ajuns la concepţia că cineva trebuie totuşi să posede o anumită structură de personalitate pentru a face anumite afecţiuni şi, în final20, el ajuns la concluzia că, pentru o boală psihosomatică, trebuie să fie prezenţi trei factori:
a trebuie să existe o sensibilitate înnăscută sau o predispoziţie constituţională pentru boală;
b în prima perioadă a vieţii, trebuie să fi apărut problematizări psihologice ale anumitor tipuri de conflicte;
c Pentru ca boala să se manifeste, trebuie să existe o exacerbare acută a conflictelor numite la b.
Alexander acordă valoare experienţelor timpurii în apariţia de afecţiuni psihosomatice. Situaţia conflictuală actuală trebuie deci corelată cu ceea ce a fost problematic în trecut privind evenimentele din prezent.
Groen21 trebuie şi el menţionat aici. Prin aceea că şi el a acordat o mare însemnătate conflictului, concepţia lui se aseamănă cu cea a lui Alexander. El este însă de părere că la suferinzii de ulcer duodenal nu există numai o frustrare de dorinţe pasive, ci şi un comportament activ direcţionat către acestea cu intenţia de a deveni independent de alţii. După Groen. este vorba de un dublu conflict.
Rooymans22 face, în acest cadru, o deosebire utilă între relaţia "specifică" şi cea "tipică". O relaţie este specifică dacă există o legătură constantă între doi factori. Dacă această legătură nu există, dar există o dependenţă statistică semnificativă (care deci nu se verifică în toate cazurile), atunci el numeşte această relaţie tipică. El citează studii din care reiese că, de exemplu, există o dependenţă tipică între bolile ulceroase şi o anumită constelaţie emoţională, dar această relaţie nu este specifică. Foarte multe idei de resortul medicinii integrale au venit din SUA sub forma medicinii umanistice23.
Valoarea acestei forme a medicinii integrale constă mai ales în aceea că teoriile, care au persistat în timp, au devenit utilizabile practic. Caracteristici ale acesteia sunt:
a cel ce acordă asistenţă, ajutor, nu se poale limita la manipularea, folosirea cunoştinţelor şi abilităţilor medicale;
b a fi bolnav este echivalent cu o disturbare a relaţiei dintre corp, sentimente şi spirit, iar acestea, în contextul relaţiei cu ceilalţi:
c în cadrul acordării de ajutor, trebuie stimulată preluarea responsabilităţii personale a pacientului:
d a fi bolnav poale constitui o şansă de creştere a personalităţii;
e în cadrul acordării ajutorului, trebuie respectată valoarea, calitatea umană a pacientului.
Un apel la holism este făcut de altfel şi de o serie de modalităţi alternative de vindecare. Adesea, acestea sunt bazate pe fundamente religioase sau filozofice, şi mai puţin pe experimentări şi cunoştinţe ştiinţifice. Cu siguranţă, legătura pe care acestea o stabilesc cu întreaga medicină psihosomatică, este de regăsit în perioada romantică. în cadrul acestui cureni de gândire, s-a căutat găsirea unei singure concepţii asupra bolii. Romantismul poate fi cu greu sintetizai în câteva cuvinte, dar o caracteristică esenţială se desprinde totuşi, şi anume, pe de o parte, individualizarea omului ca o mare evoluţie singulară, iar pe de alta, o trăire a unei adânci dependenţe cosmice dintre toate lucrurile. "Ele îl fac (pe om) ca un individ de sineslălător, dar care, în acelaşi timp, este un membru al universului care pulsează în ritmuri şi curente cosmice"24.
Huch a văzut în medicina romantică următoarele trăsături:
a Omul credea în existenţa unei singure boli care era la fundamentul tuturor celorlalte, care ar fi deci vindecabilă printr-un singur medicament, mijloc de vindecare. Lucrul acesta a fost interpretat în variate feluri. Mesmer a spus că toate puterile vindecătoare se află în magnetism, în timp ce Markus a considerat că toate inflamaţiile se regăsesc într-un singur tip.
b O a doua trăsătură a fost că s-a intenţionat exercitarea medicinii ca pe o artă. Pentru exercitarea profesiei de medic, omul trebuie să posede talent.
c Ştiinţa şi arta pot evolua împreună Şi se pot înălţa, ceea ce numai în religie se mai poate găsi.
Visul unei teorii atoiexplicative încă nu s-a stins: se mai găsesc şi acum astfel de elemente în unele teorii: in medicina antropologică, în psihosomatică şi de asemenea în medicina integrală se mai pot regăsi astfel de dorinţe.
Introducere
