Asistarea medicala a muribundului este o sarcina care, prin felul ei, poate fi indeplinita cel mai bine de catre medicul de familie. Desi "totalitatea", despre care s-a vorbit in primul modul, este in final sfaramata, in perioada premergatoare, pe parcursul careia mai este inca timp, este de dorit si necesar ca acordarea ajutorului sa fie directionala asupra totalitatii omului. Aceasta nu este numai o dorinta sau un scop existential; asistenta care este indreptata catre integralitate chiar si in faza de moarte, este mai efectiva cel putin in a combate durerea. Medicamentele calmante de durere vor ajuta cu mult mai bine daca exista o relatie de incredere intre medic si pacient. Daca medicul de familie se va implica in suferintele psihice si in trairea situatiei, atunci aceasta va promova combaterea durerii.
Urmarirea muribundului este orientata catre a face pe cat posibil suporila viata pe timpul care a mai ramas. Aceasta se refera, intre altele, la mentinerea comunicarii cu ceilalti. Se pot ridica numeroase obstacole in calea acesteia. Ele pot fi de natura fizica (durere, greata), psihica (depresie, neoza) sau relationala. Miezul asistentei este de a indeparta aceste obstacole pentru ca pacientul sa-si poata duce existenta de o maniera rezonabila.
Cuprins:
Introducere |
sus  |
Pe parcursul capitolului precedent, s-a vorbit despre acordarea ajutorului pacientului bolnav cronic care avea o prognoză favorabilă; acum se va vorbi despre asistarea pacienţilor care au o boală cu o evoluţie ireversibilă către moarte. în capitolul 4, am menţionat că un medic de familie cu o practică de 2 500 de pacienţi este confruntat cu aproximativ 21 de cazuri mortale într-un an. Din acestea, decesul intervine după o boală de inimă sau circulatorie, sau datorită unei afecţiuni maligne în 17 cazuri. Din aceşti pacienţi, 15 sunt mai în vârstă de 65 de ani, iar o dată la unul sau doi ani, medicul de familie are de a face cu un copil muribund mai mic de 15 ani. Se ştie că, în 1970, 44% din cazurile mortale au avut loc în spitale1, restul pacienţilor murind acasă sau într-o casă sau centru de bătrâni, în principal deci sub urmărirea medicului de familie (excluzând numărul relativ mic de accidente mortale de pe stradă).
Natura, specificul ajutorului acordat depinde de un mare număr de factori, iar unul dintre aceştia este durata procesului de boală. O boală cu prognoză fatală se poate prelungi pe ani de zile, dar moartea - mai ales în procesele de boală cardiacă sau cerebrovasculare - poale interveni brusc şi pe neaşteptate. S-au făcut diferite tentative de a determina perioada dintre instalarea "bolii mortale, terminale" şi sfârşirea în moarte. Acestea duc la considerarea unei varietăţi de provenienţe.
Mai întâi, această perioadă este determinată în mare măsură de populaţia peniru care se face înregistrarea: într-un spital există o altă componenţă a populaţiei decât cea dintr-o casă de bătrâni. în al doilea rând, rezultatele depind de felul în care s-a determinat momentul de iniţiere a "bolii terminale". Hinton2 informează că dintr-o cercetare britanică pe toată ţara a rezultat că din bolnavii nevindecabili, cu o prognoză nefastă, 75-80%, mor în primele trei luni de la ultima internare în spital. O cercetare dintr-o secţie de geriatrie a unui spital a furnizat un rezultat asemănător: 82% din pacienţi mor la trei luni după internare. Pentru cei ce suferă de o afecţiune malignă, ultimul pat de spital durează aproximativ 6 săptămâni; alţii, care suferă de o artrită sau alte boli ale aparatului locomotor, au fost uneori, ani de-a rândul, sever handicapaţi până când au decedat de o boală intermitentă. Dewi Rees3 a efectuat o cercetare pe 50 de pacienţi, asupra duratei şederii pe patul de moarte, într-o regiune din Llanidloes (Marea Britanie). Jumătate din aceştia au fost pe patul de moarte o săptămână sau chiar mai puţin, o treime, 1-4 săptămâni, iar restul au suferit mai mult pe patul de moarte. Din aceste date numai se poate conchide că durata suferinţei pe patul morţii este foarte diferenţiată. Hinton4 a stabilit cu precizie că 70% din pacienţii cu evoluţie mortală a infarctului de inimă mor în săptămâna următoare. Fieren5 a conchis, pe baza unei cercetări în zona rezidenţială "Neder-Veluwe", că 60% din cei ce au supravieţuit unui infarct de cord au decedat pe timpul unui cvartal (reprezentând 27% din totalul celor atinşi de un infarct de inimă). în astfel de cazuri, medicul de familie are foarte puţin de făcut; singurul ajutor pe care el îl poate eventual oferi are caracterul de prim-ajutor.
în acest capitol principala tema va fi acordarea ajutorului celui ce moare. Prin aceasta se va înţelege, în acord cu Kyle6: îngrijirea pacienţilor care nu mai sunt de vindecat şi la care se aşteaptă curând. în orice caz într-un an. ca ei să moară.
Această definiţie ne trimite imediat la problema prognosticului. Fără stabilirea unei prognoze fatale şi fără o aproximare a duratei de viaţă, conform acestei definiţii, acordarea ajutorului nu poate să se configureze şi nu poate începe. In general, nu se poate aproxima exact sau aproape exact care este timpul de care se mai dispune. Evoluţia bolii este insuficient cunoscută; pot apărea remisii, iar temporar, procesul de boală se poate stabiliza. Deseori este dificil de interpretat diferitele semne de boală: inexistenţa sau existenţa deja a metastazelor pe creier sau altundeva în organism (ficat) este greu de decis cu precizie. Astfel, se poate recurge la metode efective de tratament între aceste momente, care nu mai marchează o ameliorare temporară.
Cu aproape 25 de ani în urmă, s-a diagnosticat la doamna G, de 33 de ani, căsătorită şi fără copii, o tumoare canceroasă mamară, o dată cu descoperirea de metastaze pulmonare. Tratamentul a fost considerat ca imposibil. Prognoza a fost comunicată soţului: ea mai are o jumătate de an de trăit. Tot atunci, s-a descoperit că un tratament hormonal poate avea succes la această formă de carcinom. Doamna G a primit un astfel de tratament, iar metastazele pulmonare (atât cât erau conform interpretării anormalităţilor de pe fotografia rontgen) s-au retras, au dispărut. Apoi, starea s-a înrăutăţit iar, dar s-au aplicat, în mod succesiv, ultimele descoperiri în metodele de tratament provenind din ovarectomie şi extirparea glandelor renale. Până la urmă, pacienta a supravieţuit 30 de ani după descoperirea procesului de boală.
Pentru afecţiunile maligne, prognosticul este dificil: pentru alte boli ca insuficienţă renală şi o decompensare de cord, nu este la fel de greu. Această concluzie ne forţează să nu separăm prea strict ajutorul-pentru-menţinerea-în-viaţă de ajutorarea la moarte.
Aceasta cu atât mai mult în practică: dacă perioada premergătoare morţii se instalează după un timp de boală la pat, medicul de familie a recurs deja, pe timpul bolii la pat, la un ajutor orientat integral; el s-a concentrat pe vindecarea procesului de boală, dar el a acordat atenţie şi felului în care pacientul îşi duce boala, ca şi relaţiilor dintre pacient şi cei din jur. Acordarea ajutorului nu este orientată numai spre combaterea cauzelor bolii, dar şi asupra uşurării suferinţelor manifestate ca urmare a bolii. Medicul se luptă cu adevărat pentru însănătoşire, pentru cure, dar aceasta este cuprinsă în cadrul îngrijirii celui bolnav. Dacă aceasta rezultă ca fiind zadarnică, iar pacientul devine din ce în ce mai bolnav astfel că refacerea nu mai este probabilă, atunci ajutorarea la moarte poate lua un loc relativ, eventual din ce în ce mai mare, în cadrul îngrijirii. Nu trebuie să apară nici o fisură în procesul de ajutorare. Asistarea-pentru-însănătoşire şi cea pentru întâmpinarea morţii se întrepătrund; ele se petrec nu numai în acelaşi timp, dar fiecare este prezentă în cadrul celeilalte. Prin aceasta noi înţelegem că medicul de familie - chiar şi în cazul bolilor relativ negrave - să nu elimine niciodată eventualitatea unei evoluţii fatale, chiar dacă acest gând nu este prezent în mod conştient.
Lucrul acesta nu înseamnă că medicul de familie va provoca temeri pacientului şi familiei că orice boală poate fi ceva grav. Liniştirea pacientului este parte componentă a asistenţei medicale. Aceasta înseamnă că orice bolnav şi orice caz de boală trebuie privit cu toată seriozitatea. Prin aceasta, ajutorarea-pentru-vindecare poale deja conţine ceva din asistarea la caz de moarte.
Medicul de familie poate îndeplini acest rol excepţional în ajutorarea la moarte pentru că el a efectuat deja o asistare integrală, continuă şi personală, astfel că ajutorarea la moarte apare ca un proces neîntrerupt. Procesul de ajutorare capătă o altă formă, despre care se va vorbi mai târziu în acest capitol. Oricum, medicul trebuie să fie conştient dacă procesul de deces aînceput deja O greşeală extrem de dăunătoare a fost făcută de un medic de familie în următorul caz.
Un tânăr de 16 ani a început să sufere de un osteosarcom. El a fost iradiat, a urmat o amputare de sus a picioarelor şi a primit o proteză. El se pregăteşte pentru viitoarea profesie. Medicul de familie i-a spus că are cancer osos şi nu are nici o şansă de supravieţuire. El nu a negat că pacientul nu este deja în faza mortală. Medicul a considerat necesar să-1 informeze pe pacient de prognoza rea a bolii de care suferea.
Acum, la 6 ani, pacientul se află într-o stare foarte bună, a călătorit în toată lumea şi şi-a terminat studiile. Dar, în toţi aceşti ani, el a trăit cu teama enormă că ar putea muri. în ciuda aparenţei vesele, oricine poate observa un fond depresiv. Informarea brutală, din bune intenţii, a medicului 1-a marcat afectiv timp lung şi încă îl mai marchează.
Pe parcursul următoarelor două paragrafe, vom pune în lumină acordarea ajutorului muribundului în domeniul somatic şi psihologic. Se cade ca aceste două aspecte să fie concepute ca o entitate inseparabilă. Apoi vom discuta faptul că esenţa acordării ajutorului din punctul de vedere al acestor două aspecte constă în eliminarea cât mai multor obstrucţii şi inhibări de natură fizică şi psihică pentru ca bolnavul, în limita posibilităţilor date, să poată avea o existenţă umană, cât mai liberă. Tocmai aici, deosebirea dintre asistarea-pentru-vindecare şi cea la moarte este mai mică.
Acordarea de asistenţă În domeniul somatic |
sus |
în funcţie de procesul de boală, dar şi de constituţia psihică a pacientului, numeroase sunt semnele şi manifestările de boală care reclamă un tratament. Asistarea la moarte constă din faptul că nu se (mai) instituie nici un tratament cauzal. Cauza suferinţei este definitiv stabilită şi nu poate fi combătută, ci ne putem numai împotrivi ei prin adoptarea de paleative şi tratament simptomatic. Pentru ca acestea să se efectueze în mod optim, trebuie depistată cauza suferinţelor şi simptomelor. Aceasta nu va fi totdeauna posibilă, dar este o condiţie a calităţii asistenţei. Trebuie să existe o foarte fină evaluare a proporţiilor: dacă se prefigurează necesitatea (re)formulării unei diagnoze care presupune o suprasolicitare insuportabilă pentru pacient, atunci medicul de familie va trebui să aibă motive extrem de puternice pentru a supune pacientul la o cercetare.
Durerea
Cea mai frecventă, şi cea mai de temut suferinţă pentru pacient, ca şi pentru cei din jurul lui, este durerea. Durerea este de combătut cu necesitate fie şi numai pentru că ea pune la încercare condiţia umană pe toate faţetele ei. Comunicarea umană devine un efort prea mare, întreaga condiţie este profund tulburată, cititul sau ascultarea unei muzici devin factice. Durerea violentă îl animalizează; cu durere nu se poate trăi.
Durerea ameninţă şi poate fi demonică. Este vorba de o experienţă relativ subiectivă care nu este determinată numai de excitarea receptorilor periferici, dar şi de compararea informaţiei care intră în organism prin intermediul nervilor dureroşi cu experienţele stocate în memorie7. Trăirea durerii este determinată deci de experienţele personale trecute care, la rândul lor, sunt influenţate cultural şi social.
în mod obişnuit, când se vorbeşte de combaterea durerii, ne gândim la tratament medicamentos. Lucrul acesta nu este exact; o abordare multiplă este indicată.
Tratarea cauzei durerii. Atunci când este posibil, va fi combătută cauza durerii. Medicul va trebui să aibă continuu în vedere că şi la pacientul din faza mortală are sens diagnosticarea, şi că aceasta este necesară.
a în cazul în care cauza directă rezidă în tumori sau metastaze, atunci se va încerca, prin intermediul operaţiei, iradierii, chimioterapiei sau tratamentului hormonal să reducă cât mai mult presiunea mecanică şi excitarea exercitată asupra nervilor dureroşi. Un tratament cu corticosteroide poate avea rezultate favorabile.
b Dacă durerea este cauzată de o creştere din interior a rădăcinilor, trunchiurilor nervoase sau într-un plex (care provoacă dureri violente), atunci devine necesară o intervenţie şi tratament neurochirurgical.
c Foarte des, durerea este cauzată de apariţia de contractări ca urmare a poziţiei defectuoase sau a imobilizării îndelungate la pat. Prin combaterea acestora încă de la început se poate scuti pacientul de dureri multe şi grele. Medicul trebuie să se ocupe pentru găsirea celei mai confortabile poziţii, dar trebuie să se străduiască să-1 mobilizeze pe pacient. Acest lucru are şi avantaje sociale, psihologice şi somatice: pacientul are mai multe şanse de a fi ocupat cu ceva, de a avea mai multe contacte sociale şi de a evita apariţia unui decubit, a durerilor osteoporotice, a atrofiei muşchilor şi a tulburărilor circulatorii.
d Pacientul poate avea dureri ca urmare a unor microinfecţii şi microfrac-turi care sunt cauzate de metastaze ale scheletului. Aceste dureri au un caracter paroxistic şi se manifestă mai ales la schimbarea aşternuturilor sau activităţilor de asistenţă medicală. Un serviciu competent şi sfătuire din partea asistentei de cartier pot preveni multă durere.
e Durerea poate fi urmarea metastazelor pe creier, în timp ce acestea pot provoca şi cauzalgii sau dureri-fantomă. O terapie raţională este adesea imposibilă.
Relaţia dintre pacient şi medic în această situaţie. Dacă vreodată, cineva a funcţionat ca "doctor-medicamenf8, atunci aceasta s-a petrecut la combaterea durerii. Dacă medicul de familie acordă toată atenţia muribundului. ascultă la toate nevoile şi dorinţele lui, încearcă să-1 înţeleagă cât mai bine, îşi face timp pentru el şi îi câştigă încrederea, atunci toate acestea vor avea un efect calmant asupra durerilor. In acest fel, medicul va contribui la relaxare şi liniştire: nu de puţine ori, durerea nu se accentuează, iar calmantele se reduc. Despre aceasta vom mai insista în paragraful următor.
Tratamentul medicamentos. Evident, tratamentul medicamentos este, cel mai adesea, inevitabil. Scopul acestuia este de a aduce pacientul la starea în care să nu sufere de nici o durere pentru a putea fi capabil de o existenţă omenească netulburată în funcţiile ei. Pe de altă parte, trebuie mereu să evaluăm efectele nescontate ale produselor farmaceutice.
Combaterea medicamentoasă a durerii trebuie adaptată la nevoile pacientului. Alegerea, combinarea şi dozarea preparatelor vor fi înloldeauna strict individualizate. Tocmai de aceea este foarte bine ca pacientul să fie lăsat să determine singur când trebuie folosite pastilele calmante; pacientul trebuie să le aibă pe mână: el este în fapt acela care poate stabili cel mai bine ce anume are nevoie. Cineva s-ar putea teme că se va ajunge astfel la prescrierea dozei maxime, dar în practică a rezultat că se întâmplă tocmai invers: prin certitudinea că dispune oricând de medicamente, se creează un sentiment de siguranţă şi linişte care face ca utilizarea de calmante să se reducă.
Trăirea durerii este nefavorabil influenţată de stări de tensiune nervoasă. Prin combinarea calmantelor cu sedative şi tranchilizante se pot reduce dozele de consum ale primelor. Trăirea durerii este încă şi mai nefavorabil influenţată de starea depresivă de spirit. în astfel de situaţii, de mare ajutor în diminuarea durerii este introducerea, în doze mici, de antidepresive.
Deoarece există oarecare înţelegere greşită a combaterii durerii în ultima fază a vieţii, se va separa, se va considera aparte şi prin excluderea a ceea ce se înţelege prin urmărirea farmacologică. La prescrierea mijloacelor calmante se poate face uz de introducerea globală în faze, conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii9.
Faza 1. La fiecare 4-6 ore, 500 mg de acid acetilsalicilic, oral, maximum 6 g pe zi, sau paracetamol, 500 mg oral de 4-8 ori pe zi, sau, sub formă de supozitoare de 1 000 mg de 2-4 ori pe zi. Poate fi foarte ajutătoare administrarea, mai ales la metastaze osoase ale carcinomului mamar, de indometa-cină de 4 ori pe zi câte 50 mg, sau naproxen, 250-500 mg de 2 până la 3 ori pe zi, sau ibuprofen, maximum 2,4 g pe zi.
Faza 2. Dacă această medicaţie apare ca insuficientă atunci se va considera că este nevoie de mai mult. Astfel, se va adăuga codeină de 4-6 ori pe zi câte 20 mg. Natural, constipaţia provocată de acestea trebuie combătută de preferinţă prin siropuri lactuloze. Nu de rareori este bine ca medicaţia să se combine cu prometazine sau cu o doză scăzută de antidepresive. Cele din urmă ajută numai dacă este vorba de o depresie sau stări depresive.
Faza 3. Dacă toate acestea nu (mai) ajută se va trece la opiacee fără prea multă ezitare. Se pare că sedarea, depresia respiratorie, obişnuinţa şi dependenţa creează foarte puţine probleme colaterale. Constipa ţia trebuie combătută în orice caz. De preferai sunt, de la sine înţeles, mijloacele orale (băuturi sau tablete) sau administrarea rectală. Dozarea trebuie adaptată nevoii, deci poate varia foarte mult şi nu ajunge la o constituţie proporţională, la doza maximă. Dozarea maximală trebuie totuşi evitată pentru că aceasta poate duce la somnolenţă inevitabilă. Aceasta ar putea fi pe nedrept pusă pe seama procesului de boală. La metastaze osoase se pot, de asemenea, prescrie antiinflamatoare. De asemenea, pot fi prescrise metadon, nocomorfină sau bezitramide. Mai ales la caz de greaţă şi vărsături, dar şi la apariţia anxietăţii, se poate lua în considerare administrarea de haloperidol sau droperidol.
Faza 4. Dacă în ultima fază de suferinţă la pat, administrarea orală nu mai este posibilă, se vor adopta alte forme de administrare: parenteral (subcutanat, intravenos sau prin infuzie) şi uneori chiar intratecal sau epidural.
Este remarcabil faptul că tocmai în fazele ultime durerea se diminuează. Adaptarea individualizată a dozării aduce cu sine o reducere corespunzătoare a medicamentelor; în unele cazuri, medicaţia este abandonată cu totul.
Greaţa şi vărsăturile
Nu rareori, muribundul se plânge de greaţă şi vărsături. Şi la această suferinţă este bine să se caute cauza. Cele mai frecvente cauze sunt: a tulburarea funcţiei ficatului sau rinichilor ca urmare a procesului de boală; b obstrucţia tubului digestiv printr-o inflamare pe esofag, stomac sau colon; o inflamare poate apărea altundeva în abdomen sau ascite provocând obstrucţie; c iritarea locală a mucoasei stomacului, gastrită; d anorexie nervoasă; e utilizarea medicamentelor care provoacă în mod curent greaţă, ca citostatice, calmante contra durerii şi mai ales opiumurile.
Tratamentul se orientează mai întâi călre îndepărtarea cauzei. Dacă există o obstrucţie, aceasta trebuie pe cât posibil eliminată; prin intermediul unei intervenţii paleative sau prin practicarea unui anus contra naturii, se poate uşura durerea. Greaţa pe fond nervos se cade tratată cu tranchilizante şi seda-tive, în timp ce asistarea psihologică trebuie să stea alături de tratament. Medicamentele provocatoare de greaţă trebuie reduse, eventual înlocuite. Greaţa se mai poate combate, în paralel, printr-o dietă uşoară şi cu supozitoare proclorperazine (StemetilO- Uneori, numai o băutură purgativă mai are un efect. Combaterea greţei nu se face cu succes la orice pacient, conform lui Hinton10, numai în două din trei cazuri.
Sufocarea
Pacientul muribund are adesea sufocări, nevoia de a respira, care aduc cu ele multă suferinţă. Pacientul care se sufocă este foarte anxios. Cauze ale sufocării sunt: a reducerea funcţiilor inimii şi plămânilor printr-un proces local (carcinom), pneumonie, sau prin reducerea puterii muşchilor căilor respiratorii; b producerea de salivă care, din cauza diminuării puterii, nu mai poate fi expectorată; c o poziţie defectuoasă în pat prin care traheea este obstrucţionată; d anemie; e hiperventilaţie. Dacă sufocarea este provocată de un schimb insuficient de gaze, singura ameliorare o poate aduce administrarea de oxigen. Aparatura necesară poate fi procurată de la asociaţiile de Cruce Roşie, şi oxigenul poate fi administrat acasă. Dacă sufocarea este provocată de o pneumonie, medicul trebuie să se întrebe dacă aceasta va (mai) fi tratată cu antibiotice. Obiecţia la un astfel de tratament este că viaţa muribundului este prea forţat prelungită, mai ales dacă pacientul, ca ultimă dorinţă, preferă să renunţe la un astfel de tratament. Pe de altă parte, o pneumonie amplifică procesul de sufocare. Scopul asistării la moarte nu este nici de a prelungi, nici de a scurta viaţa, ci de a o face suportabilă pe durata pe care este posibilă. Dacă administrarea de antibiotice poate contribui cu ceva în acest sens, medicul nu i-o va refuza pacientului, chiar dacă tratamentul presupune o prelungire a vieţii.
Dacă saliva nu mai poate fi expectorata, se va încerca îndepărtarea ei cu ajutorul asistentei sau celor din familie. O poziţie corectă în pat este de mare importanţă: este bine să se stea pe jumătate întins, susţinut de perne, cu capul susţinut într-o poziţie corectă faţă de trunchi.
Dacă sufocarea este provocată de anemie, trebuie să luăm în considerare o transfuzie de sânge. Aceasta are sens numai dacă se consideră că după ea pacientul va beneficia de o stare temporară acceptabilă, fără a se resimţi de pe urma durerii. Dacă din acest punct de vedere, nu se mai prefigurează nici o perspectivă, se abandonează ideea de transfuzie.
Dacă sufocarea apare ca urmare a hiperventilaţiei, atenţia trebuie să se îndrepte către stările tensionale care o provoacă.
Oboseala şi senzaţia de stagnare
Printr-o combinare de cauze, la o serie de pacienţi muribunzi, apare o senzaţie de oboseală enormă şi de stagnare, de trăire a apropierii morţii. Procesul de boală în sine, atrofia de inactivitate a aparatului locomotor, reducerea funcţiilor ficatului şi rinichilor, anemia, dificultatea în a mai suporta poziţia întinsă, poziţia defectuoasă în pat, deshidratarea, stările depresive şi medicamentele, toate acestea pot contribui la sentimentul "că nu se mai poate suporta".
Acesta poate duce la dorinţa mai mare de a muri. Pacientul nu mai este în stare de nimic; toate funcţionează prost: înghiţitul merge greu, el nu mai simte nevoia de a mânca, de a defeca sau a micţiei care sunt profund disturbate. O bună asistenţă medicală poate contribui la uşurarea acestor suferinţe. Important este un regim potrivit: vizitele se vor reduce pe cât posibil, iar timpul de odihnă şi somn se va extinde. Dacă pacientul este în stare să stea câteva clipe pe un scaun, nu i se va refuza aceasta. Dacă la starea de extenuare, anemia este cea în cauză, se va recurge la transfuzie.
Deshidratarea
Pacientul muribund este chinuit des de sete. Nevoia de mâncare se reduce, dar cea de lichide rămâne sau se amplifică. Pentru că adesea pacientul nu mai este în stare să bea singur, el devine, în această privinţă, dependent de cei din preajmă. Aceştia nu pot adesea cunoaşte la timp nevoia de a bea astfel că muribundul suferă adesea de însetare. Dacă înghiţirea nu mai funcţionează bine. a bea durează mult, iar dacă îngrijitorul nu are răbdare, are loc, nu rareori, o deshidratare. Un pacient intrai deja în comă nu mai suferă de sete. deci administrarea intravenoasă de lichide nu mai are sens.
Alte suferinţe şi semne de boală
Decubitul pielii, ţesutul conectiv subcutanat al sistemului muscular, mai ales din zona sacrală şi a trunchiului reclamă o bună îngrijire. Este importantă prevenirea decubitusului prin menţinerea unei mobilităţi, schimbarea aşter-nuturilor şi curăţirea de către asistentă a locului, chiar mutarea pe o piele de oaie sau saltea specială. Decubitul şi rănile deschise de diferite naturi pot provoca miros greu. Este deci bine să se facă uz de deodorante la asistarea medicală şi îngrijire pentru a nu fi o sursă de limitare a contactelor sociale. In funcţie de boală, se pot manifesta diferite alte semne ca sughiţul, mâncărimea sau tulburări de urinare care pot fi extrem de neplăcute şi demoralizante. Un anus contra naturii reclamă îngrijire multă.
Asistarea psihică a muribundului |
sus |
Medicul de familie nu are de a face numai cu urmările somatice ale unei boli nevindecabile: cel ce moare este o fiinţă umană! Pentru a putea oferi o asistarea la moarte cât mai bună, medicul de familie trebuie să aibă o cunoaştere adâncă a procesului de deces în general, a pacientului său, a semnificaţiei acestuia pentru cei din mediul apropiat şi pentru sine însuşi.
Decesul
Suferindul de o boală cronică poate ajunge pe diferite căi la certitudinea că boala sa se va sfârşi în moarte. Medicul care îl tratează îl poate informa în acest sens, dar el poate deduce din suferinţele pe care le are şi din tratamentul pe care-1 primeşte. Reacţiile la o astfel de eventualitate pot fi de cele mai diferite feluri, deşi teama este cea mai frecventă şi de înţeles. Hinton" arată însă în această privinţă că nu este sigur pentru ce anume se teme pacientul. De cele mai multe ori teama se referă la durerea şi celelalte suferinţă care îl aşteaptă în preajma morţii. Se pare că anxietatea se manifestă cu putere atunci când există conştientizarea faptului şi când apar sufocări. Hinton a stabilit că din trei pacienţi la care apropierea morţii se asocia cu insuficienţă respiratorie, doi erau anxioşi, pe când la ceilalţi pacienţi, unul din trei manifestau anxietate. Frica poate de asemenea să fie generată de apropiata despărţire de cei dragi şi prieteni.
Frica de despărţire a fost constatată de Hinton mai cu seamă la copii, deşi aceasta apare tot atât de des şi la adulţi. Apoi, frica poate apărea din temerea că ar putea fi pedepsit, pentru faptul că ar trebui să plătească pentru păcate, pentru a nu se putea înălţa la ceruri după moarte. Nu este deloc uşor să se ştie de ce anume precis este cauzată frica; pacientul muribund nu ştie nici el întotdeauna. Pentru a se împotrivi acesteia, pacientul încearcă s-o neutralizeze prin concentrarea asupra lucrurilor mărunte, cum ar fi asupra unei suferinţe sau dureri neimportante. Cel mai greu este de suportat frica şi grija pentru câte un membru al familiei, sau pentru familia întreagă care rămâne în urmă, o frică ce loveşte ca un trăsnet. Cea de pe urmă este de fapt nu mai mult decât o mascare a propriei anxietăţi: grija reală pentru cei care rămân în urmă este în esenţă exprimarea sentimentului de responsabilitate şi este proporţională cu adâncimea şi căldura relaţiilor dintre el şi familie. Mulţi obişnuiesc să spună: "Dacă el (ea) poate nu rezistă să rămână după aceea; lasă să fiu eu cel ce se va duce ultimul." Uneori. în această zicală se poate ascunde gândul că, o dată decedat celălalt, se recapătă libertatea.
Conform lui Kiibler-Ross12, care a efectuat o cercetare foarte importantă asupra felului în care este trăită apropierea morţii, aceasta nu se asociază numai cu sentimente de frică. El a diferenţiat un număr de cinci stadii pe care le poate parcurge muribundul. Felul în care acestea se departajează şi succed nu este valabil pentru toţi pacienţii: unii pacienţi pot rămâne mai mult timp într-un stadiu, la alţii abia dacă se poate diferenţia un stadiu de un altul. De asemenea, stadiile nu se succed întotdeauna de o aceeaşi manieră: următorul poate fi altfel decât s-ar aştepta, sau ele pot decurge în paralel sau manifesta parţial. De aceea, termenul stadiu nu este cel mai fericit ales.
Primul stadiu: negarea şi izolarea. Pacientul neagă existenţa prognozei fatale. Se caută (aparenţe de) certitudine. El vrea să consulte un al medic, cu speranţa că acesta va ajunge la un alt diagnostic. Pacientul poate vorbi, în acest stadiu, despre boala lui ca despre o afecţiune negravă. Negarea devine manifestă mai ales la pacienţii care au fost încunoştiinţaţi prea abrupt şi din vreme, astfel încât nu s-a ţinut deloc cont de felul în care pacientul ar putea reacţiona la o veste atât de rea.
Lucrul acesta este cu atât mai greu suportabil cu cât ştirea a venit de la un medic pe care pacientul abia îl cunoştea. La început, pacientul intră într-o stare de autoapărare, urmată de gândul că este imposibil ca tocmai el să moară. Această atitudine trece cu timpul în una de diminuare a cramponării de mecanismul de conservare. Măsura în care aceasta persistă depinde de o serie de factori: a maniera în care a fost încunoştiinţat; b timpul de care dispune pacientul pentru a ajunge la o înţelegerea realistă a faptului; c măsura în care a învăţat în viaţă să procedeze la necaz; d atitudinea medicului, a personalului de asistenţă medicală şi a familiei. Dacă aceştia sunt predispuşi să îndepărteze gândul la moarte, lucrul acesta va întări negarea de către pacient a posibilităţii morţii. Atunci se poate ca situaţia să se complice astfel că pacientul va menţine o atitudine de negare în faţa celor din mediul apropiat, în timp ce, cu alţii, va vorbi mai des despre moarte. Rezultă deci că atât o atitudine de îndepărtarea gândului din partea celor din jur, cât şi o prea radicală informare activează sau întăresc negarea de către pacient.
Stadiul al doilea: furia. Dacă adevărul se impune pacientului, iar negarea nu mai poale fi o atitudine de folos, atunci apar sentimente de ură, furie şi gelozie. Pacientul devine gelos pe cei ce sunt sănătoşi, devine uşor iritabil la orice, îşi dă drumul la furie şi face reproşuri de neputinţă familiei, medicului şi asistenţilor medicali. Acest stadiu este cel mai dificil de suportat de către cei din jur. Ei trebuie să poată înţelege că manifestările explozive de furie şi agresivitate nu suni de fapt îndreptate împotriva lor! Contracararea agresivităţii este cea mai proastă reacţie la care ne-am putea gândi. Marele risc din acest stadiu este ca cei din mediul apropiat să se retragă, reducând sau scurtând vizitele la pacient, ceea ce nu face decât să alimenteze mânia. Dacă pacientul este tratat cu respect şi înţelegere, atunci acest stadiu se trece mai cu uşurinţă, ajungându-se la următorul.
Stadiul al treilea: negocierea. Bolnavul incurabil speră că, prin faptul de a face ceva bun, prin credinţă sau rugarea şi negocierea cu Dumnezeu sau cu ceilalţi oameni, va reuşi să trăiască mai mult, va avea mai puţine dureri sau va suferi mai puţin.
Deşi acest lucru este adesea copilăresc, medicul nu se va exclude de la această negociere: el poate contribui la eliminarea sentimentelor de vinovăţie care se cer rezolvate. Pastorul poate de asemenea fi de mare ajutor în acest stadiu.
Stadiul al patiulea: depresia. Kubler-Ross au deosebit două forme de depresie, una care lucrează retroactiv, cealaltă care lucrează în avans. Prima este depresia ca urmare a faptului că muribundul se simte devaluat de boală sau deprivare, sau de a nu mai fi în stare de nimic pentru familie, ca şi de alte urmări ale bolii despre care s-a mai discutat în capitolul 11. Cea de-a doua formă de depresie apare dacă pacientul a trăit deja sentimentele de anxietate; el priveşte atunci la viitor. El devine din ce în ce mai trist şi chinuit, ceea ce se poate vedea în cât de tacitun şi de necomunicativ este. Cuvintele nu mai sunt necesare, dar compasiunea celor din jur rămâne o necesitate.
Stadiul al cincilea: acceptarea. în acest stadiu, pacientul este pregătit pentru a muri. Se discută deja asupra dorinţelor de după moarte, iar corpul este (ceva) mai puţin chinuit de suferinţe. Muribundul se retrage în sine, iar interesul pentru lumea exterioară devine din ce în ce mai mic. El are o nevoie tot mai mică de vizite, dar nu vrea să fie lăsat singur de cei mai apropiaţi.
Stadiul de pe urmă trebuie foarte bine identificat - prin aceea că pacientul este atât de obosit (anemie), atât de sfârşit (suprautilizarea calmantelor şi tranchilizantelor), încât a abandonat lupta pentru supravieţuire. Atunci este foarte necesar ca tratamentul să fie centrai pe cauzele acestora, adică pe o transfuzie şi reducere a medicaţiei. Astfel, el mai poate beneficia de încă o perioadă de viaţă la un nivel acceptabil. Dacă pacientul se află cu totul într-un stadiu de acceptare a morţii şi abandonarea eforturilor de a mai trăi, atunci măsurile instituite pentru menţinerea vieţii trebuie reduse sau eliminate. Dacă nu se face o deosebire fină între cele două forme, mai exact când anume intervine abandonul de sine, atunci pacientul este supus unui chin inuman, pe de o parte de sistarea prea devreme-a tratamentului, pe de altă parte, de continuarea lui prea mult timp.
Atât pentru pacient, cât şi pentru familie este folositor să fie informaţi şi să se discute asupra stadiului în care se află pacientul şi asupra reacţiilor posibile. Familia poate fi astfel mai de ajutor, poate înţelege mai bine ce se poate face şi pot fi mai bine pregătită pentru ceea ce va urma.
Totuşi, fiecare caz de deces este unic deoarece el este determinat de foarte mulţi factori de diferenţiere, ca timpul care a mai rămas la dispoziţie, suferinţele corporale, reacţiile mediului apropiat, relaţiile existente înainte, manifestările neurotice. capacitatea spirituală şi capacitatea de soluţionare a problemelor. Barton1-\' vorbeşte, în cartea lui Dying and death, despre funcţiile pe care le are negarea morţii. Conform autorului, negarea este prea adesea interpretată negativ deşi ea poate constitui un mijloc ajutător în confruntarea problemei morţii. Acest subiect - negarea morţii - alcătuieşte şi esenţa cărţii lui Becker14. El consideră că nu mai este posibil ca, în faza de dinanintea şi în cea a morţii, să se trăiască cu conştiinţa neştirbită că moartea este inevitabilă. Negarea şi mecanismele de conservare ne ajută să mai avem o existenţă rezonabilă. Negarea este uneori văzută ca o expresie de felul tot-sau-nimic. De fapt, aceasta presupune o gradare. Barton a folosit următoarea listare elaborată de Weisman: a negarea de ordinul întâi: cine este cel ce interpretează primele semne de boală ale pacientului (vezi şi conceptul de "comportament de amânare", din capitolul 3); b negarea de ordinul doi: interpretarea urmărilor bolii, şi c negarea de ordinul trei: cu referire la sfârşirea prin moarte.
Pe parcursul fazei de deces, avem de a face mai ales cu cea din urmă. Aceasta însă este influenţată de celelalte două tipuri de negare. Apoi, negarea nu este întotdeauna absolută. Barton vorbeşte astfel de "cunoaştere de mijloc (parţială)" ca despre o formă de certitudine incertă. Manifestarea acesteia poate fi observată foarte des. Negarea şi recunoaşterea sunt alternante şi se întrepătrund pe timpul de care se mai dispune.
Atitudinea pacienţilor ca şi cea a medicilor s-a schimbat fundamental pe parcursul anilor. înainte de anii 1950 se făcea uz de procedura de a ascunde pacientului adevărul asupra situaţiei în care se află, deşi se mai practică şi acum această modalitate. Pacienţii pretind în general să fie mai autonomi. Dreptul la autodeterminare şi independenţă este pe primele locuri ale listei de valori. Medicii nu numai că s-au adaptat acestei schimbări, dar chiar fac parte din schimbare. Se mai văd uneori devieri, când medicii nu ţin seama suficient de situaţia şi sensibilităţile pacienţilor. Dar felul în care în trecut se proceda cu adevărul nu se mai manifestă decât foarte rar.
Acordarea ajutorului de către medicul de familie în diferitele stadii Medicul de familie trebuie să pună de acord profilul ajutorului pe care îl acordă cu stadiul în care se află pacientul.
Când s-a vorbit despre stadiul de negare, s-a remarcat faptul că negarea poate fi introdusă prin felul în care pacientul este informat asupra stării lui. Este injust să se ascundă pacientului adevărul asupra stării lui. Dacă medicul recunoaşte valoarea pacientului, atunci el va recunoaşte şi dreptul pacientului de a şti. Mai sunt însă şi considerente practice: cineva poate mai este în stare să-şi reglementeze unele treburi şi afaceri, să-şi mai facă unele "socoteli". Dar este tot atât de injust să impună pacientului ideea că va muri în curând; pentru aducerea la cunoştinţă a acestui fapt, trebuie ca cineva să-i stea alături pacientului. Totuşi se mai întâmplă ca nu toate precauţiile să fie luate şi aproape că nu ne putem imagina ce urmări sinistre poate avea un astfel de comportament. Mai întâi, există o tendinţă generală de a fi onest faţă de pacient. Nu mai este de actualitate ca medicul să se comporte cu autoritate, ascunzând pacientului adevărul. Este, nu-i aşa, democratic, ca pacientul să fie informat imediat asupra stării şi evoluţiei. Apoi, medicul nu vrea să fie singurul în posesia adevărului şi responsabilităţii: el vrea să le împartă cu pacientul; tocmai de aceea, aproape totdeauna este implicat mai mult decât un singur medic în diagnosticare.
Nici unul nu vrea să rămână în urma altuia şi să lase impresia că nu a ştiut de interpretarea diagnosticului. De asemenea, o atitudine nereţinută a medicului face ca pacientul să nu mai aibă nici o şansă de a mai discuta asupra incertitudinilor şi temerilor lui. Este deci de o mare însemnătate ca medicul de familie să asculte cu răbdare şi calificare la ceea ce vrea să spună pacientul despre boala lui. Tot restul procesului de control, dirijare, asistare depinde de participarea pacientului la el: astfel, medicul trebuie să evalueze cu multă fineţe cât de departe trebuie să meargă cu informarea şi în ce manieră este aceasta făcută. Nu este vorba de a aduce la cunoştinţă orice veste rea, ci de a spune atât cât adevărul să nu fie ştirbit. Atunci când adevărul este împlinit (Heidegger) şi dacă a trăi în adevăr este o condiţie a vieţii libere, atunci datoria medicului de familie este de a fi de ajutor pacientului pentru a ajunge la adevăr. Medicul de familie este, tocmai în această privinţă, prin definiţie, în situaţia specifică de a nu uita de această îndatorire. Ultimativ, el nu este singurul ce se poate asocia la îndeplinirea acestei îndatoriri, un prieten sau partenerul pot contribui încă şi mai mult. Uneori, este de dorit să existe o bună coordonare între aceştia, nu pentru a complota contra pacientului, ci pentru a nuanţa şi îmbunătăţi ajutorul.
Coordonarea va fi cu atât mai necesară cu cât medicul, din cauza unor circumstanţe personale de exemplu, nu este în stare să protejeze pacientul de unul singur.
Este vorba deci de a ajuta pacientul să îşi cunoască starea şi posibilităţile în unicitatea şi unitatea lor. Dacă medicul nu se limitează la o avizare competentă, ci stăruie în a-1 asculta pe pacient, nu participă numai verbal ci şi faptic, atunci el dezvoltă un proces în care pacientul, uneori mai repede, alteori gradual, învaţă singur să descopere adevărul. Este vorba ca medicul să nu se implice în fapt atât cât să nu mai lase pacientului loc de a contribui el însuşi la acest proces. Pentru un medic, sfârşitul este un fapt de o mare gravitate ceea ce-1 face să se repeadă cu aducerea la cunoştinţă a întregii diagnoze; pentru un altul, abia dacă este posibil să ajungă la ceea ce de fapt vrea să spună, pierzându-se în remarci că nu merge tocmai bine, nu se cunosc prea multe lucruri în privinţa asta, că eventual bolnavul nu se va însănătoşi. Sigur este că şi medicul şi pacientul trebuie să trăiască şi să moară în adevăr.
O condiţie este ca medicul să fie în stare să asculte şi să facă remarci asupra întrebărilor pacientului. Lucrul acesta va fi posibil nu numai dacă el este suficient de sensibil, ci şi prin faptul de a vorbi deschis despre eventualitatea propriei morţi ca pe ceva inevitabil, eliminând astfel tabu-ul reprezentat de moarte.
Abia după aceea este posibil ca adevărul să fie dezvăluit gradual, de maniera care este cea mai adaptată felului de a fi, ritmului, stării şi inteligenţei pacientului. Un astfel de proces poate fi promovat prin discutarea, din timp în timp, atunci când discuţia nu este legată de o boală nefastă, faptului că boala poate duce la moarte astfel ca eventualitatea morţii să devină un subiect mai puţin neobişnuit. Circumstanţe pentru astfel de discuţii se pot regăsi în perioade de ridicare a frecvenţei consulturilor prin faptul că se suferă de anxietate, sau de o altă boală, sau se apropie bătrâneţea Dacă pacientul ajunge la siguranţa că se poate discuta cu medicul lui chiar şi eventualitatea morţii, atunci când chiar va fi vorba de o asemenea eventualitate, va ezita mai puţin.Stadiul de furie al pacientului poate fi dificil pentru medicul de familie. Agresivitatea se manifestă mai cu seamă împotriva lui, ceea ce constituie o experienţă dureroasă. El va fi acuzat că nu a descoperit din timp boala, că nu 1-a trimis mai repede la specialist, că nu a venit ori de câte ori a fost chemat. Reproşurile au un efect adânc asupra medicului de familie pentru că şi el se întreabă dacă prognoza nu ar fi fost atât de gravă dacă ar fi identificat într-adevăr boala într-o fază timpurie. Nu este deloc uşor ca, în astfel de situaţii, să se pună toate reproşurile numai pe seama disperării pacientului, dar, pe de altă parte, medicul de familie nu trebuie să se lase copleşit abandonând orice responsabilitate.
La pacient pot apărea sentimente de vinovăţie, mai ales în stadiul de negociere. Medicul va fi de ajutor dacă va asculta exprimarea acestora, iar dacă vinovăţia este pusă pe seama altui membru din familie, lucrul acesta trebuie să devină discutabil.
O depresie poate fi tratată parţial cu antidepresive, dar o depresie adâncă nu este mereu posibil de combătui; aceasta se adânceşte o dată cu avansarea procesului morţii, ceea ce reduce drastic capacitatea de a mai ţinti libertatea. Medicul trebuie să ţină cont că acest proces disturbă profund spiritualitatea pacientului. Astfel, contactul neverbal pare să aibă pentru pacient o însemnătate cu mult mai mare. Aceasta înseamnă că vizitele pot decurge prin folosirea de puţine cuvinte, dar ele pot fi nu mai puţin intense. Acesta este cazul în stadiul de pe urmă.
Acordarea ajutorului de către medicul de familie este orientat către îndepărtarea obstacolelor şi blocajelor. Lucrul acesta se face prin iniţierea procesului de conştientizare pentru a se ajunge cât mai repede la stadiul de acceptare. Medicul de familie are, poate, propriul lui ideal în a trăi şi muri, pe care-1 poate împărtăşi pacienţilor săi. Un astfel de nivel a fost atins de clinicianul William Hunter atunci când scria, despre propria moarte:,,Dacă aş avea destulă putere pentru a ţine un stilou în mână, a-şi scrie cât de uşor şi plăcut lucru este să mori". Nu este însă vorba despre ceea ce medicul de familie se aşteaptă de la pacienţi, ci de a înţeles că fiecare moare în felul său.
Medicul de familie nu trebuie să încerce să imprime propria concepţie. El trebuie să se modeleze conform nevoilor, dorinţelor pacientului însuşi. Lucrul acesta este valabil şi pentru momentul ales pentru a se vorbi despre anumite lucruri. La un moment dat, pacientul va voi să vorbească despre apropierea morţii, pentru ca ziua următoare o astfel de discuţie să nu mai fie posibilă. S-ar părea că discuţia precedentă a fost cu totul uitată. Mai târziu, se vede că nu era vorba de uitare. O astfel de convorbire trebuie deci să se plieze pe nevoia temporară a pacientului şi pe timpul de care are nevoie ca să se gândească. La unii pacienţi, o astfel de convorbire nici nu are loc.
Acesta a fost cazul cu domnul T., care a decedai din cauza unei tumori canceroase la pancreas. El a fost întotdeauna un bărbat puternic, un om muncitor, mândru de ceea ce era în stare să facă. După moartea lui, soţia spunea că: "El, din fericire, nu a ştiut că o să moară. El a sperat mereu că va fi mai bine. El nu mai voia decât să poată lăsa picioarele să atârne peste pat pentru a recăpăta putere în muşchi. El a fost mereu atât de puternic, el a voit mereu să-şi pună la lucru corpul".
Alţi oameni nu vor să fie pronunţat cuvântul moarte, în ciuda faptului că ştiu cum stau în această privinţă. Pacientul poate spune foarte decis că ştie totul dar nu vrea să vorbească despre aceasta. Aceasta poate fi o trecere foarte armonioasă a perioadei cât se află pe palul de moarte. Dar nu totdeauna este vorba de pacienţi care nu vor să vorbească despre moartea lor, astfel că medicul de familie nu trebuie să piardă din ochi că o astfel de convorbire este bine să aibă loc şi pentru aceasta poate fi găsit cineva din mediul apropiat pacientului.
Sunt pacienţi care parcurg stadiile de negare, furie şi negociere în mod strâns organic. Unui om de afaceri de 60 de ani, cu o viaţă spirituală foarte intensă şi o solidă filozofie, i s-a descoperit o afecţiune malignă. Puterea lui se diminua cu rapiditate. La cererea lui, el a fost încă de la început la curent cu starea lui. "După ce am avut o zi foarte grea, după cum chiar el s-a exprimat, am acceptat moartea." împreună cu soţia şi copiii, s-a pregătit de despărţire. Si-a privit viaţa trecută cu dorinţa de a mai trăi. Totuşi, şi ultima zi poate fi trăită: până în ultima clipă s-a mai uitat la televizor şi apus la punct unele detalii ale afacerilor şi stării financiare a familiei.
Se poate ca un altul, care nu a trăit în spiritul religiei, să nu atingă niciodată stadiul acceptării, rămânând în cel al mâniei. El a murit plin de mânie şi ură contra soţiei şi copiilor, cu suferinţa unică pentru ce i s-a făcut. Conduita lui devenise atât de agresivă şi insuportabilă, încât a trebuit internat în spital.
Niciodată nu se poate prevedea felul în care cineva va muri. Uneori, se produc surprize mari. Un bărbat nevrotic, domnul P., căsătorit pentru a doua oară şi care a preferat să-şi urmeze propria cale, s-a îmbolnăvit de carcinom pulmonar. El a trăit în conflict cu sine şi cu copiii. Cu ani în urmă obişnuia să plece de acasă luni întregi. La început, el nu şi-a acceptat moartea; a cunoscut foarte bine stadiile de negare, furie şi negociere. Dar la un moment dat, se pare că ceva a produs o schimbare radicadă; a apărui un fel de renaştere prin care toate tarele nevrotice s-au exacerbat trecând în inversul lor. Cu multă emoţie şi linişte a vorbit despre viaţa trecută din ultima vreme cu soţia şi copiii. Teama pentru moartea care se apropia a dispărut şi el a murit liniştit La acest pacient s-a petrecut ceea ce Le Shan16 spune, citându-1 pe Rosenthal: "Un mod de a reduce teama de moarte a pacientului este să-i ridici iar impulsurile creative". Aceasta poate avea consecinţe dureroase pentru cei din jur.
Un bărbat în vârstă a avut în timpul vieţii multe sentimente de ură faţă de soţia lui. El s-a bucurat de plăcerile iubirii, dar nu cu ea. Pe patul de moarte, el a vrut să se elibereze de toate minciunile, astfel că i-a spus soţiei despre toate infidelităţile.
Comportamentul deci nu poate fi cu totul previzibil. Hinton17 a găsit că educaţia, profesia, veniturile, pe scurt clasa socială din care face parte cineva, influenţează trăirea fricii. Hinton a găsit însă şi o relaţie certă cu viaţa dusă în credinţă: cei ce au crezut cu putere, şi acest lucru s-a exprimat în viaţa lor. suferă mai puţin de frica morţii. Lucrul acesta este însă valabil pentru cei ce au fost conştienţi de credinţa lor. Poate că din aceasta se va trage concluzia că numai cei ce au crezut în mod conştient, adică credincioşii creştini, sunt absolviţi de frică, dar la eliberarea de frică au acces şi necredincioşii.
La un anumit moment sau stadiu, se va considera că pacientul trebuie informat asupra prognozei. Lucrul acesta nu simplifică tratamentul ci creează posibilitatea instaurării lui integrale. Pentru ca eficienţa tratamentului să fie optimizată, trebuie ca pacientul să fie implicat în înţelegerea a ceea ce se petrece cu el. Medicul trebuie să acţioneze foarte subtil şi sâ modeleze convorbirea după cele mai nuanţate reacţii. Lucrul acesta priveşte fiecare contact medic-pacient, dar, pentru cel murind, subtilitatea, nuanţarea şi intensitatea trebuie să fie excepţionale.
Un pacient la care s-a făcut analiza unui eşantion extras este informat că rezultatul este negativ. Pacientul îşi va spune: "negativ este întotdeauna ceva rău". Unui all pacient i se spune pe patul de moarte că "a fost un om al zilei", din care el trage concluzia că va muri chiar în acea zi. Un exemplu excepţional de încunoştiinţare pe limba pacientului se găseşte în biografia pe care Cushing a scris-o despre William Osler18. Timp scurt, el a funcţionat ca medic de familie: despre felul în care el a tratat o pacientă mică, mama fetiţei scrie următoarele: "El o vizita pe mica noastră Janet de două ori pe zi, de la mijlocul lui octombrie, până la moartea ei, o lună mai târziu. Ea aştepta cu fericire şi interes aceste vizite [...] Foarte repede, camera ei s-a schimbat într-o lume de poveşti, şi, înveşmântat într-o haină de poveste, el vorbea despre florile, păsările şi păpuşile care îi stau la picioare. [...] Astfel, el a reuşit să afle tot ce avea nevoie ca să o ajute. Momentul excepţional a venit într-o dimineaţă rece de noiembrie, când sfârşitul ei era aproape. El a venit cu un trandafir roşu, frumos, împachetat cu grijă şi eleganţă, şi i-a povestit cum a văzut că trandafirul mai rămăsese încă în grădină după trecerea verii şi cum i-a strigat, la plecare, că şi el vrea să meargă la mica Janet. în acea după-amiază am făcut un fel de mică petrecere-poveste cu o masă aşternută lângă patul ei.
Sir William a vorbit cu trandafirul, cu mica Janet şi mama în modul cel mai cuceritor [...] iar fetiţa a înţeles că şi zânele şi oamenii pot căpăta culoarea rozei pe obrajii lor, sau că ei pot sta într-un loc cât de mult timp vor, dar că ea poate merge să locuiască într-o altă casă, iar că cei ce rămân în urmă, mai ales părinţii, nu vor avea nimic împotrivă, iar fetiţa a înţeles că nu a fost nefericită sau nenorocoasă".
Speranţa. Viaţa fără speranţă nu este posibilă, pentru că fără speranţă nu există viitor. "Deschiderea lumii spre înainte este un răspuns la speranţa oamenilor."19 Speranţa dată muribundului poate fi uşor dăunătoare, cea de speranţe false, în orice caz. Uneori, pacientul aude că la anul va ieşi afară, va arăta iar bine etc Dacă un medic procedează astfel, atunci el nu are respect pentru adevăr. Astfel de acte din bună intenţie sunt incorecte. Dar, nici toate speranţele nu trebuie luate muribundului.
Speranţa stă în relaţie directă cu semnificaţia acesteia pentru cineva. Barton20 arată importanţa esenţială pe care o are ideea că se mai dispune de timp, pentru cineva confruntat cu moartea. Aceasta se regăseşte în a fi ocupat cu lucruri pe care cineva nu le-a mai făcut în viaţă. Lucrul acesta va fi făcut de fiecare după felul şi capacitatea lui. Ele se vor axa pe elemente fizice, aşa cum s-a întâmplat cu domnul T., pentru care era atât de importantă funcţionarea corpului. La domnul P. aceasta s-a oriental către sfera psihologică, în timp ce la omul de afaceri de 60 de ani, centrală a fost dimensiunea spirituală. Starea de spirit îl poate ajuta pe muribund să-şi învingă pierderea speranţei. Relaţia cu ceilalţi are un rol mare în calitatea acestei stări de spirit. Cel ce acordă ajutor, asistenţă îi poate sta alături în a descoperi ceea ce a dat sens vieţii. Lucrul acesta poate înlocui speranţa de refacere fizică ce nu mai poate fi întreţinută.
Acordarea de ajutor familiei
Medicul de familie are de a face nu numai cu pacientul muribund, ci şi familia acestuia are nevoie de ajutorul lui. Pentru aceasta, el trebuie să acorde atenţie unor aspecte diferite.
Cunoaşterea adevărului încurajează moartea. Nu rareori, cel ce este informat mai întâi despre progonza fatală este un membru al familiei. Lucrul acesta are. parţial, raţiuni practice: este vorba de a lua măsuri de organizare, dând familiei şansa de a se pregăti. De asemenea, medicul vrea să se elibereze de eventuala vină că "nu ar fi ştiut". El trebuie însă să fie conştient că produce un mare necaz familiei, dar că nu se poate altfel decât împărţind cu ei sarcina grea ce îl aşteaptă. De cele mai multe ori, în practică, întreaga familie este pusă la curent. Când cel informat este partenerul de căsnicie, lucrul poale avea urmări foarte grave. Unii vor, în mod conştient, ca pacientului să nu i se spună. Arme Philipe descrie, în renumita ei carte, Nimic mai mult decât o respiraţie, cât de mult a ţinut ca soţul ei să nu ştie şi ce fericit a fost el pentru aceasta: "«Nu mai este nici cea mai mică speranţă», au spus doctorii, iar eu ştiam că spun adevărul. Nu ai nevoie decât să deschizi o carte de medicină pentru a te convinge. Dacă totuşi ei ar fi ascuns adevărul, dacă aş fi rămas la fel de naivă ca el? Nu, a fost bine ce-au făcut. Dacă ar trebui să aleg între a şti şi a nu şti, aş alege mereu pe cel din urmă.
Dar în privinţa asta nu am fost consecventă cu mine însămi. Mă aştept ca oamenii să se poarte de o anumită manieră cu mine, iar eu nu fac tot astfel cu alţi oameni. Am ocolit egalitatea pentru că am devenit protectoare. Acesta a fost adevărul, am vrut să fi fericit si să servesc dorinţelor tale. Atunci când ai spus: «sunt fericit», toate minciunile şi adevărurile ascunse au devenit dulci ca mierea. Dau toată lumea pe un zâmbet al tău, pe care voiam să-1 păstrez şi care mă urmăreşte, de atunci, tot timpul." Dar mai sunt oameni care nu pot suporta astfel de minciuni, pentru care a trebui să tacă este echivalent cu a trăda relaţia dintre ei. Medicul de familie trebuie să fie mereu atent când şi de ce partenerul nu lasă pe pacient să ştie. Pot apărea multe contradicţii. O femeie muribundă a cerut ca adevărul să nu fie comunicat soţului pentru că el îl va respinge. Din cauza aceasta, ea s-a retras într-o mare însingurare. Abia după câteva convorbiri în trei. respingerea adevărului de către soţ a fost rezolvată astfel că femeia a putut muri în pace. în ultimele săptămâni de viaţă, ei au discutat, împreună, despre tot ce este de făcut în privinţa apropierii morţii. Este surprinzător ce mult limp se face pentru convorbiri legere, pentru a sta în faţa televizorului, pentru un nou interes pentru lumea din jur, pentru discutarea micilor treburi gospodăreşti, peniru relaţiile care nu mai au nevoie de cuvinte, atunci când moartea devine deja un lucru acceptat.
Dacă familia este activă în această privinţă, implicându-1 pe muribund, atunci şi apropierea perioadei de doliu pentru ei va fi mai uşoară. Anticiparea acestuia duce la trăirea lui mai uşoară. De calitatea stării de fapt depinde mult starea viitoare a celor în viaţă. Glaser şi Strauss22 lasă să se înţeleagă că moartea poate fi mult influenţată de faptul că toţi ştiu de venirea ei.
Reacţii la moarte. Medicul de familie trebuie să dea atenţie reacţiilor membrilor familiei. Represiunea lor poate duce la depresie care, uneori, poate fi atât de gravă, încât să devină necesar un tratament psihiatric. Rareori, există o asemenea insuportabililate a procesului de deces încât îngrijirea acasă aproape că nu mai este posibilă.
Nu de puţine ori, copiii dintr-o familie în care se moare devin instabili emoţional. Li se acorda multă atenţie, dar nu se ţine cont suficient de felul în care înţeleg problematica morţii şi frica de despărţire. Moartea cuiva din familie poate provoca depresii şi la copii. Apoi, apar sentimente de vinovăţie şi ruşine, mai ales când încep să se exprime dorinţele muribundului. Acestea se manifestă şi la adulţi.
Mai ales dacă a existat o relaţie proastă cu muribundul, sentimentele de vinovăţie se accentuează.
Capacitatea de suportare. Medicul de familie trebuie să aprecieze foarte bine dacă îngrijirea poate fi făcută de membrii familiei sau dacă aceasta duce la o extenuare. Dacă tratamentul se prelungeşte şi nopţile, atunci el trebuie să aibă grijă de reglementarea de noapte a serviciului. Lucrul acesta este extrem de important; nu este acceptabil - iar lucrul acesta se întâmplă des - ca familia să fie cu totul absorbită timp îndelungat cu faptul morţii.
Informaţia asupra procesului de deces. Medicul de familie poate avea o contribuţie importantă prin a ţine la curent membrii familiei cu ceea ce presupune decedarea, mai ales prin explicarea a ceea ce constituie al cincilea stadiu.
A muri acasă
Cele arătate mai sus ne aduc la întrebarea dacă este de preferat să se moară acasă sau la spital, sau aşezământ de asistenţă medicală. Cei mai mulţi pacienţi preferă să moară acasă. Conform statisticii, în Olanda, 50% din cazurile de deces au loc acasă. Numărul celor care mor la spital a crescut în ultimii ani. Următoarele elemente determină dacă se va muri acasă.
a Natura procesului de boală. La unii pacienţi, îngrijirea în spital poate uşura mult suferinţa fizică la caz de inconştienţă puternică, decubirus sau imobilitate accentuată.
b Capacitatea familiei de a îngrijii pacientul, cu ajutorul asistentei de cartier şi un alt ajutor în familie. Durata procesului de boală, apariţia altor necesităţi de îngrijire ca cele pentru copiii mici, vârsta şi sexul celui bonav. vor influenţa luarea unei decizii. Sheldon2-1 a stabilit că 64% din femei şi 80% din bărbaţi pot fi îngrijiţi acasă. Din cercetarea lui reiese că femeile în vârstă au considerat îngrijirea muribundului ca cea mai grea perioadă din viaţa lor. Apoi, important este nu numai dacă membrii familiei sunt în stare, dar şi dacă vor să îngrijească muribundul. Dorinţa pacienţilor de a muri în propriul lor mediu este în creştere. Aceste dorinţe sunt respectate din ce în ce mai mult, iar sistemul de asistenţă la domiciliu s-a îmbunătăţit pentru le a face faţă. Această tendinţă merge mână în mână cu preocuparea crescândă pentru graniţele posibilităţilor de tratament. Mulţi pacienţi nu mai vor ca "absolut orice" să fie făcut pentru a-i ţine în viaţă.
c Circumstanţele de locuire şi gospodărire trebuie să facă posibilă îngrijirea acasă.
d Relaţiile reciproce din familie, mai ales dintre soţi, trebuie să fie astfel încât muribundul să poată fi el însuşi. Dacă nu acesta este cazul, atunci se recurge adesea la îngrijirea în spital.
e Influenţa pe care o are asupra pacientului specialistul care îl tratează şi cooperarea lui cu medicul de familie.
Decesul În sensul ororii lui |
sus |
Este extrem de dificil să se prevadă momentul morţii. Este de înţeles faptul că despre acesta nu există încă nici o expresie exactă. Uneori, primul semn mai clar al aproprierii morţii este o respiraţie Cheyne-Stoke. Uneori, mai apar şi alte semne: perislaltismul intestinului gros se opreşte, înghiţirea aproape că nu mai este posibilă, gura rămâne deschisă, iar limba este uscată şi tinde să se retragă în spate. Aceasta, în combinaţie cu saliva care nu mai poate fi îndepărtată, constituie o imagine înfricoşătoare. Muribundul începe să aibă faţa hippocratică: nasul se ascute, se răceşte, urechile se înmoaie, ochii se duc în fundul orbitelor, faţa este lividă. De cele mai multe ori, pacientul are incontinenţă a fecalelor şi urinei. Muribundul transpiră sporadic, pulsul se încetineşte, devine neregulat şi filiform, extremităţile se răcesc repede; cam în 24 de ore, intervine moartea Chiar înaintea acestui timp, muribundul îşi pierde în general cunoştinţa Uneori, înaintea morţii apare o hiperpiroxie (febră).
Suportarea morţii poate fi uşurată prin aerisirea şi luminozitatea camerei: observarea acestui proces este însă foarte dificilă, iar semnele pot fi confundate şi se poate crea panică. Dacă pacientul transpiră, el trebuie tamponat regulat. Pătura trebuie să fie uşoară; muribuntul suferă în general de căldură.
Cât timp mai poate înghiţi, i se va da apă rece sau ceea ce vrea, dacă mai vrea ceva anume. Pliurile aşternutului trebuie întinse, iar poziţia de ridicat pe jumătate se va schimba alternativ des cu cea întinsă. Urina şi fecalele vor fi curăţate imediat.
Camera muribundului trebuie să fie liniştită; nu trebuie să fie prea multă circulaţie şi agitaţie înjur prin prezenţa mai multor persoane în acelaşi timp. Este bine ca cei mai dragi să-i stea alături, să-i ţină mâinile în mâinile lor şi să nu-şi arate frica. Aceasta va reduce sentimentul de însingurare, iar muribundul reacţionează de obicei pozitiv. Nu trebuie vorbit încet sau prea încet pentru că pacientul are deja auzul slăbit, dar pot apărea şi momente de revenire, mai ales la pacienţii în stare de subcomă.
Constatarea morţii
Cei ce sunt prezenţi la patul de moarte ştiu adesea foarte bine când a intervenit moartea, dar cel ce stabileşte acest lucru este medicul de familie. Pentru muribund, aceasta este o experienţă foarte puternic emoţională, el trece printr-o fază de iluminare a vieţii, când, în câteva clipe toată viaţa îi trece prin faţa ochilor. Semnele morţii sunt: a încetarea respiraţiei şi bătăilor inimii; b căderea tensiunii sanguine; c căderea sistemului muscular; acesta nu mai reacţionează la mişcare indusă; d încetarea reflexului corneei; e simptomul lui Tonelli: apăsarea corneei formează o adâncitură care nu îşi mai revine; f rigor mortis, rigiditate mortală; g hipostaziere şi h pătarea corpului. Medicul care a constatat moartea trebuie să scrie o declaraţie de deces conform articolului 5 al Legii din 1 iunie 1865 (formularul A şi B)24.
Eutanasia (din grecescul: eu = bun, thanatos = moarte) |
sus |
Despre problema eutanasiei s-au scris biblioteci întregi. Nici nu este de mirare: este vorba de un concept şi concepţie de o mare intensitate emoţională, în care sunt implicaţi factori medicali, religioşi, culturali, vitali şi ţinând de personalitate. Se pare că există dificultăţi de definire, tocmai ca urmare a multitudinii de factori, a concepţiilor şi evaluărilor pe care factorii îi exprimă.
Mai întâi se distinge aşa-numita eutanasie pasivă. Prin aceasta se înţelege faptul de a nu se mai aplica măsurile de menţinere a vieţii, ca încetarea tratamentului unui proces canceros prin oprirea radiaţiilor sau/şi chimioterapiei. Alte forme sunt, de pildă, încetarea tratării cu antibiotice a unei pneumonii la un suferind de cancer de plămâni într-un stadiu avansat, sau încetarea alimentaţiei artificiale la un pacient aflat de mult timp în comă. Administrarea de doze repede crescătoare de morfină poate fi de asemenea parte din această categorie.
Aşa-numita eutanasie pasivă este o activitate trecută cu totul în practica şi răspunderea medicală. Medicul este deci acela care ţine mereu cont de prognoză şi pune tratamentul de acord cu aceasta! Simţirea necesităţii eutanasiei pasive marchează graniţa dinspre ceea ce, medical, se poate. înainte vreme, nu se vorbea de eutanasie: era vorba de o abstinenţă de la tratamentul considerat că nu mai are sens.
în funcţie de posibilităţile medicale în creştere, dezvoltării cunoaşterii şi tehnologiei medicale, momentul când se prefigurează lipsa/pierderea sensului pentru continuarea tratamentului, a fost împins mereu mai departe. Eutanasia pasivă este adesea o alegere conştientă pentru întreruperea tratamentului care, deşi pare promiţător, nu este astfel în ultimă instanţă. Eutanasia pasivă intervine dacă îngrijirea şi asistenţa medicală nu pot decât ne satisfăcător combate suferinţa pacientului. Conceptul de eutanasie pasivă trebuie de fapt eliminat fără întoarcere. Activitatea medicală adevărată este direcţionată către însănătoşire, uşurarea suferinţelor şi încercărilor la care este supus pacientul. Dacă, continuarea unui tratament nu (mai) poate conduce la acestea, atunci încetarea tratamentului este o fază normală a activităţii medicale. Tocmai continuarea fără sens a tratamentului medical poate fi numită o activitate medicală incorectă.
La întreruperea tratamentului, medicul, care are cea mai bună perspectivă asupra pacientului, îndeplineşte un rol important, dar acesta se prefigurează din punctul de vedere al avizării: pacientul şi eventual familia lui apropiată (dacă pacientul nu mai este în stare să-şi facă cunoscută voinţa) este/sunt ultimul, ultimii care au cuvântul decisiv.
Această alegere nu constituie nici un fel de excepţie de la alte forme de decizie asupra pacientului: decizia de a sfârşit, de a lăsa să se petreacă sfârşitul este în seama pacientului. Medicul trebuie însă să dea informaţiile necesare cu privire la posibilităţile şi graniţele activităţii medicale, asupra consecinţelor acestora, astfel ca pacientul să ajungă la o judecare conştientă. Această regulă generală este valabilă pentru decizia de a înceta un tratament. Responsabilitatea medicului care tratează este şi rămâne foarte mare, deoarece pentru pacient, care se află adesea într-o situaţie foarte proastă, va fi greu să ajungă la o decizie. în această privinţă, el nu va trebui abandonat de medicul său.
Este însă mai limpede efectuarea unei alte distincţii: aceea între eutanasia directă şi cea indirectă. Această distincţie se referă numai la eutanasia activă. Prin eutanasie activă, indirectă se va înţelege "administrarea intenţionată unei alte persoane de mijloace, în ideea vizibilă ca suferinţele acesteia sa fie uşurate în beneficiul persoanei respective, în timp ce cel ce administrează mijloacele ştie că mijloacele administrate (pot) scurta viaţa respectivei persoane"25. Acestea se referă la calmante contra durerilor puternice. Aici, la bază, stă uşurarea durerii şi nu scurtarea vieţii.
Prin eutanasie activă, directă se înţeleg activităţi intenţionale de sfârşirea vieţii cu privire la o altă persoană, în beneficiul ei, pentru a sfârşi suferinţa. Dacă termenul eutanasie este cu totul asociat acestei forme active, directe, pot apare confuzii terminologice. Există cazuri excepţionale când suferinţa unui pacient este atât de mare şi diminuarea ei este atât de neînsemnată, încât apare întrebarea dacă nu este mai bine să se pună capăt acesteia Concepţia noastră este contra unui astfel de gând: datoria principală a unui medic este de a conserva viaţa şi, în orice caz, de a uşura suferinţa. Dacă însă viaţa, având în vedere natura bolii de care suferă pacientul, nu mai este posibilă, şi dacă. în plus, suferinţa nu mai poate fi ameliorată, sau satisfăcător ameliorată, atunci care este calea de ieşire? Mai poate fi un act, făcut cu inima deschisă, de ajutare a vieţii, care nu mai oferă nici-o şansă, să se regăsească într-unui de sfârşirea vieţii? Uneori, ambele datorii: conservarea vieţii şi eliberarea de suferinţă par să nu mai fie împreunate. Această problemă ultimativă a fost ani în şir discutată în Olanda de către medici, jurişti, eticieni şi organizaţii ale pacienţilor. S-a recunoscui faptul că astfel de situaţii pot exista în mod excepţional. Numai câteva grupări mici. mai ales de l\'undamentalişti, s-au declarat împotrivă.
Desigur că pe parcurs, s-a ajuns la dezvoltarea unei proceduri de echilibrare, care este lucrativă în practică. Pe scurt, aceasta constă din următoarele: Conform Codului Penal, a pune capăt vieţii este un fapt pedepsibil. Dar s-a dezvoltat o procedură, de către jurişti şi medici care, dacă este urmată întocmai, un medic nu poate fi urmărit penal. Condiţiile pentru aceasta sunt: pacientul trebuie ca, în mod repetat şi în deplină libertate, să îşi facă cunoscută voinţa de a muri. Pacientul trebuie să se afle în faza de deces iar tratamentul trebuie să fie imposibil. Pacientul trebuie cercetat de un al doilea medic, care nu are nici o legătură cu primul medic (cel al pacientului), şi acesta trebuie să ajungă, independent, la aceeaşi concluzie că eutanasia este singura cale umană de ieşire pentru pacient. Medicul de familie trebuie să completeze un protocol de efectuare, în care sunt descrise clar toate aspectele numite mai sus. După deces, faptul este adus la cunoştinţa serviciului de autopsie al comunităţii, care judecă dacă toate au fost îndeplinite în acord cu regulile. Dacă nu acesta este cazul (se constată neregularităţi), atunci este convocat Ofiţerul de Justiţie care poate dispune eventuala urmărire penală. Această reglementare este, în general, suficientă: ea cuprinde o modalitate riguroasă de utilizare a criteriilor, în timp ce aceasta este făcută să corespundă voinţei pacienţilor care, în cazuri excepţionale, au simţit necesitatea eutanasiei.
Insuportabilitatea suferinţei, dar şi un sentiment de desfigurare (deformare) pot motiva cererea pacientului. Medicul trebuie să ajungă să fie convins că nu este vorba de o disperare de moment, ci de o dorinţă persistentă.
Dintr-o cercetare efectuată reiese că în Olanda 130 000 de oameni mor anual. în aproximativ o treime din cazuri, la deces nu a fost prezent nici un medic (moarte de inimă acută, moarte apopleptică, accident etc). în ceva mai mult de jumătate din restul cazurilor, medicul a avut de luat, la un moment dat, o decizie care, cu probabilitate, a urgentat sfârşitul vieţii. Lucrul acesta se desprinde fie din încetarea tratamentului de întreţinere a vieţii, fie din neîn-ceperea ridicării nivelului medicatiei pentru a ţinti suferinţa cu riscul de a scurta viaţa, fie prin intervenţia activă de a sfârşi viaţa. Această din urmă categorie - adevărata eutanasie se constată numai într-o proporţie foarte redusă. Sfârşirea activă a vieţii are loc în 1,8% din toate cazurile de deces26.
Pentru medicul de familie, procentul este mai scăzut deoarece el este confruntat cu o problemă de eutanasie, în medie, o dată la doi, trei ani. Se pare că în practică solicitarea de eutanasie este mai frecventă, dar, fie că pacientul nu persistă în cerere, fie că, între timp, a decedat, nu se ajunge la efectuare.
Pentru mulţi pacienţi, ideea că, în caz că suferinţele lor devin de nesuportat, există o cale de ieşire, este deja de natură să aducă oarecare linişte.
Recurgerea ultimativă la eutanasie este un eveniment de mare emoţionalitate, care provoacă insomnie multor medici (ai familiei). Se ajunge mereu la a fi impresionat de gravitatea problemei eutanasiei.
Dacă s-a luat o dată decizia de a se aplica eutanasia. atunci aceasta trebuie efectuată conform unei modalităţi foarte profesionale.
Această practică olandeză este foarte sever judecată de cercurile esenţialmente fundamentaliste din ţară şi străinătate, printre altele, prin a o pune pe o aceeaşi linie cu practicile naziste din lagărele de concentrare, din timpul celui de-al doilea război mondial. Trebuie însă să devină foarte clar că această critică conţine o mare neînţelegere a motivelor pe care atât medicul, cât şi pacientul le au.
După deces, medicul de familie are îndatoriri faţă de familia rămasă în urmă. Despre simptomatologia şi tratarea stării de mare necaz şi durere s-au scris, în ultimele decenii, numeroase studii. Una din cele mai importante este celebra cercetare a lui Lindemann27 care a intervievat un număr de persoane îndoliate. El a ajuns la un tablou al celor cercetaţi care este remarcabil de uniform. Acesta se remarcă prin:
a Sindromul poate să se manifeste imediat după criză, necaz, dar şi ceva mai târziu. Cineva trebuie să fie foarte puternic pentru a nu-1 lăsa să se manifeste. Uneori, imediat după deces, persoanele se află într-o stare de insensibilitate: ele îşi reglementează treburi şi afaceri, primesc vizite şi pun la punct înmormântarea fără semne evidente de îndurerare. Mai ales la intervenţia neaşteptată a morţii, prin accident sau atac de cord, această fază ia forma unui şoc. Străinii interpretează, injust, această stare ca fiind un semn de insensibilitate.
b O dată devenită manifestă emoţia, aceasta se asociază cu semne fizice, corporale: senzaţia de a nu se simţi bine, cu nod în gât şi uscăciune, cu nevoia de a respira în care oftatul este imperativ şi o senzaţie neplăcută în abdomen. Apare o moleşire a muşchilor care fac obositoare urcarea unei scări. Mâncarea nu mai are gust, îmbucăturile sunt împinse, gura este uscată.
Dacă cineva se concentrează pe amintirea celui pierdut, suferinţele se amplifică.
c Forme uşoare de derealizare (pierderea contactului cu realitatea), o senzaţie de irealitate în care distanţa faţă de ceilalţi se măreşte, iar preocuparea pentru cel decedat este foarte intensă. Toate acestea sunt prezente pe diferite grade. De asemenea, apar des halucinaţii despre decedat. Dewi Rees28 a stabilit că acestea se manifestă în aproximativ jumătate din cazuri, uneori chiar până la zece ani după deces. Gorer29 arată că dintre cei 80 intervievaţi de el 31 aveau vise foarte vii, realiste despre cel decedat.
d De cele mai multe ori apar sentimentele de vinovăţie. Nici o relaţie umană nu este perfectă. Lucruri sunt negate sau trecute cu vederea spunân-du-se "Mai târziu am să repar eu". Atunci când numai este nici un mai târziu, omul se judecă şi învinovăţeşte. Sentimentul de vinovăţie este reclamat de ideea că nu s-a avut destulă grijă de celălalt: doctorul a fost prea târziu avertizat iar durerile nu au fost suficient de bine puse în evidenţă. Sentimente de vinovăţie pot apărea la copii prin existenţa, conştientă sau pe jumătate conştientă, a doririi morţii cuiva.
e Mânie şi agresivitate se manifestă mai rar. dar ele pot apărea. Intr-un sfert din cazuri, acestea sunt îndreptate împotriva medicului sau a pastorului (preotului): uneori, acestea sunt întemeiate pe adevăr, alteori este vorba de a a căuta un vinovat.
Nici decedatul nu este scutit de a provoca sentimente de furie şi agresivitate; Hinton30 a stabilit că în 80% din cazuri apar sentimente agresive faţă de cel decedat. Cel rămas în urmă se simte abandonat, trădat.
f Des apar sentimentele de anxietate, frică. Acestea sunt de pus pe seama fricii de a fi rămas singur. Kalish31 consideră că frica de despărţire apare mai cu seamă la copii.
g Comportamentul normal de viaţă se pierde: nu se mai simte nevoia de a vorbi, mai ales despre cel decedat, se pierde liniştea, nu se mai poate sta liniştit şi se umblă de colo colo fără scop. Pe de altă parte, se pierde capacitatea de iniţiativă şi posibilitatea de a fi ocupat în mod ordonat.
h Contactele sociale, cele cu prietenii şi schimburile normale se diminuează. Pe de o parte, acestea sunt urmarea schimbării modului de comportament prin lipsa celui decedat, pe de altă parte, există şi cauze sociale ale schimbării. Mai ales poziţia socială a văduvei, care, în plus, nu munceşte, se schimbă din temelii. Contactele sociale ale perechii se diminuează, iar menţinerea contactelor pe care le-a avut soţul nu mai este posibilă.
Procesul, perioada de doliu conţine elemente de felul celor identificate de Kubler-Ross pentru procesul de decedare.
Moartea şi doliul sunt, ambele, orientate către felul în care se are de a face cu despărţirea. Elemente asemănătoare se pot manifesta în ruperea unei relaţii, divorţ sau pierderea unei prietenii. Pe timpul războiului se manifestau reacţii de doliu la faptul că cineva este absent, plecat de mult timp, acolo unde erau împrejurări ameninţătoare. Astfel de reacţii apăreau la cei rămaşi în urmă ca formă de exprimarea durerii pentru cei de pe front sau lagăre de concentrare. Dacă se petrecea totuşi o reîntoarcere şi reunire, restabilirea relaţiei devenea ori dificilă, ori imposibilă din cauza trăirii doliului. La fel se petrec lucrurile după un divorţ.
Analog acestora, se poate observa că partenerul se află deja într-un proces de doliu dacă zăcerea pe patul de moarte durează mult timp. Faza de doliu începe când muribundul este încă în viaţă. Aceasta poate avea ca urmare faptul că perioada de doliu de după decesul propriu-zis este mai scurtă, sau chiar se încheie înaintea intervenirii morţii.
Procese anormale de îndoliere
O serie de procese de doliu de după moarte se manifestă neobişnuit, ceea ce solicită atenţia medicului de familie. Lindemann a descris o serie de reacţii de acest fel. Este foarte important ca suferindul să fie adus la forma la care aceste reacţii sunt normale deoarece, altfel, există riscuri foarte mari. Cât de grave pot fi acestea reiese din faptul că Lindemann le numeşte "tablouri de boală". El distinge următoarele astfel de tablouri:
a Amânarea reacţiei. Dacă cineva este lovit de pierderea cuiva, într-un moment când era ocupat cu o muncă importantă care trebuie, în mod hotărât, să fie terminată, cum ar fi grija pentru o familie numeroasă, este posibil ca reacţiile de doliu să fie amânate sau reduse. Acestea se manifestă însă mai târziu, poate chiar mai grav. Dacă persoana nu este implicată emoţional, un caz de deces nu produce reacţii ample de doliu.
b Reacţii anormale. Acestea pot apărea pe perioade intermitente luând forma unui/unor comportament(e) anormal(e). în principiu, unul sau mai multe acte comportamentale anormale se pot manifestaşi în cadrul complexului normal de reacţii. Atunci, ele rămân limitate ca intensitate şi durată.
Lindemann distinge, în acest sens, următoarele: a supraactivitate, fără ca persoana să ajungă la rezultatul că a suferit o pierdere; b un comportament care seamănă cu cei al decedatului; c simptome ale ultimei boli a decedatului, ca expresie a unei mari identificări cu acesta; d boli adevărate; dintr-un studiu reiese că 33 din 41 de pacienţi cu colită ulceroasă au făcut această boală ca urmare a pierderii cuiva care a însemnat mult pentru pacient; e o relaţie schimbată cu prietenii şi familia; pacientul se retrage în izolare îndelungată, este adesea iritat şi reacţionează duşmănos faţă de cei din jur, f o duşmănie care, cel mai adesea, se concentrează asupra unei singure persoane, de pildă medicul care a tratat decedatul; g o tulburare a exprimării sentimentelor, dispariţia emoţiilor adânci; aceasta are un rol (în autoconservare); h incapacitatea de interacţiune socială, de a începe ceva, stare de nelinişte şi incapacitate de a dormi; i activităţi nerealiste cu privire la aspecte economice; iresponsabilitate în cheltuieli şi tranzacţii dezavantajoase; j depresie agitată cu tensionare, insomnie, sentimente de devaluare şi pierdere de sine, o mare nevoie de autopedepsire. La pacienţii din această ultimă categorie există riscul mare de tentative de sinucidere. Pacienţii care au mai suferit înainte de depresii agitate fac mai des această formă de îridoliere.
Importanţa procesului de doliu este în prezent mai mult recunoscută decât în trecut. S-a recunoscut că ritualurile datând de secole, religioase, dar şi sociale, constituie un mare suport Mult timp, însemnătatea acestora a fost subapreciată, în timp ce, datorită secularizării, aceste ritualuri abia dacă mai există. Există o tendinţa, în vremurile de azi, de individualizare, de găsirea a formelor mai personale. Este cert că copiii mici care au fost ţinuţi în afara proceselor de moarte şi doliu se dezvoltă spiritual mai sănătos decât cei implicaţi sau loviţi de astfel de necazuri.
Riscul mărit la boală şi moarte a partenerului rămas în urmă Din diverse cercetări rezultă că partenerul care a rămas în urmă este expus riscului mare de a muri. Young32 a stabilit că în primele şase luni de la decesul unuia din soţi riscul de moarte al soţului devenit văduv este cu 40% mai ridicat decât al partenerilor necăsătoriţi. Cauzele morţii par să fie foarte diferite: tuberculoză, sifilis, carcinom, diabet, accident cerebrovascular, boli de inimă, ciroză la ficat, boli de pancreas, suicid. Murray Parkers33 a constatat chiar, prin urmărirea sistematică pe 9 ani a persoanelor văduve de 55 de ani şi mai vârstnice, că persoanele văduve dintr-o fostă căsnicie mor cu 40% mai mult în prima jumătate de an de la decesul partenerului, decât partenerul necăsătorit.
Cauza morţii a fost mai ales tromboza coronariană, arterioscleroza şi boli degenerative de inimă. Este deci foarte limpede că îndolierea semnifică pentru mulţi un stres grav: rezultă de asemenea, că, în astfel de circumstanţe, mecanismul de rezistenţă şi imunologic sunt sever puse la încercare.
Din ultima cercetare a rezultat de asemenea că după moartea partenerului, medicul de familie este consultat mai des. Acest fapt este cauzai de o multitudine de factori: a pe timpul când decedatul a zăcut pe patul morţii, nimeni n-a mai avut timp să se plângă de ceva; apoi se face timp pentru a da atenţie şi acestora; b un control regulat al partenerului rămas în viaţă are loc aproape de la sine; c partenerul care a supravieţuit poate avea mai mare nevoie de suportul medicului de familie; d pot apărea mai multe boli ca urmare a stresului provocat de moartea partenerului.
Acordarea de ajutor de cave medicul de familie
Moartea şi doliul sunt ambele procese orientate către a-1 face pe celălat liber. La cel îndoliat, acesta este numit "consumarea doliului". Durata acestui proces depinde, conform lui Lindemann, de măsura reuşitei de consumare a acestui proces: eliberarea de legăturile strânse cu cel decedat pentru a se adapta la împrejurările şi mediul din care acesta lipseşte, şi construirea de noi relaţii.
Pentru aceasta este însă nevoie ca îndoliatul să îndrăznească să recunoască şi să vorbească deschis despre sentimentele de vinovăţie, furie şi frică. Pentru a da expresie acestor sentimente, medicul de familie se va ajuta mai ales de pastor sau de un prieten bun. Adesea, cineva care a participat la petrecerea morţii, care a fost acolo, poate fi de mare ajutor33. Datoria principală este de a asculta cu înţelegere, răbdare şi compasiune, de a arăta că mânia şi vinovăţia nu trebuie reprimate, ci, din contră, lăsate să se exprime, că ele nu constituie semne de infidelitate faţă de cel decedat. Medicul de familie trebuie de asemenea să manifeste indulgenţă faţă de agresivitatea cu care este tratat şi chiar să o accepte iniţial. într-un stadiu ulterior, este bine ca agresivitatea faţă de el să fie discutată de o manieră raţională. Aceasta din urmă este folositoare nu numai pentru sentimentul propriei valori a medicului, ci mai ales pentru readucerea la realitate a celui lovit de necaz.
Este bine ca, temporar, insomnia să fie combătută, eventual medicamentos, iar prescrierea de sedative este folositoare mai ales imediat după inter-venirea morţii.
Dacă însă apar reacţii patologice de îndoliere, medicul de familie trebuie să-şi concentreze atenţia asupra lor. în cazurile când nu se prefigurează ameliorări, trimiterea la psihiatru este indicată. Grupurile de autoajutorare pot fi cooptate cu rezultate bune. în sfârşit, este clar pentru oricine că medicul de familie trebuie să acorde atenţie sănătăţii corporale a îndoliatului. Acesta face deja parte, cum s-a mai spus, din grupul de expuşi la riscuri!
Medicul de familie şi moartea pacientului său |
sus |
Cu toate câ moartea este un eveniment grav, ea a devenit tot mai mult un fapt caracteristic timpurilor noastre prin frecvenţa ei din lagărele de concentrare, războaie şi violenţa traficului. Medicul face şi el parte din această cultură a violenţei, şi el trăieşte în acelaşi mediu ameninţător. Ca oricare altul, propria moarte nu-1 preocupă, dar, prin profesia pe care o are, el este confruntat cu moartea sub toate aspectele ei. Exercitarea profesiei lui este tocmai de a nega moartea. Aceasta stă în centrul existenţei lui prin aceea că luptă constant contra ei. Dacă această luptă nu reuşeşte, iar pacientul va trebui să moară, medicul trece printr-o experienţă adesea profund personală, ca fiind o deprivare sau chiar vinovăţie. Medicul poate avea astfel tendinţa de a-1 ocoli pe muribund în ideea că tot nu se mai poate face nimic. Pacientul este deci "abandonat". El însă poate învăţa că un pacient nu trebuie niciodată abandonat, şi că îngrijirea la moarte face parte din îndatoririle lui. Pentru ca medicul să ofere o asistenţă de calitate la moarte, trebuie ca el să fi gândit propria moarte. Ar fi însă prea mult să se ceară medicului să-şi anticipeze moartea şi să o experimenteze aproape cu totul, dar este de aşteptat ca el însuşi să fi avut puterea de a se gândi şi de a vorbi despre ea. Kubler-Ross35 spune despre aceasta: "Pe termen lung, ajută tocmai îngrijirea terapeutului care a prelucrat mental suficient complexul propriei morţi la al face pe pacient să depăşească frica de moarte".
Dacă lucrurile nu se petrec astfel, atunci medicul de familie va fi înclinat să evite chiar şi discutarea morţii pacientului. El nu va fi în stare să recunoască, să identifice momentul când pacientul ar vrea să vorbească despre moarte. Apoi, el va suferi de sentimente de vinovăţie mai mult decât normal, ceea ce va avea ca consecinţă faptul că nu va fi în stare să reacţioneze corect Ia reacţiile agresive ale muribundului. El va fi înclinat să limiteze agresivitatea muribundului deşi lăsarea ei liberă este singura soluţie.
Despre asistare vrem să mai facem unele remarci din care va reieşi că asistarea la moarte are aceleaşi fundamente ca şi alte forme de acordarea ajutorului.
a Pacientul trebuie tratat fără discriminare şi trebuie să i se stea alături.
b Aspectele somatice şi psihologice trebuie să fie combinate în cadrul acordării ajutorului, iar ele trebuie să formeze un tot în ajutorul acordat familiei.
c Acordarea de ajutor reclamă investirea de timp.
d Acordarea de ajutor trebuie să se facă cu răbdare în sensul în care Gabriel Marcel s-;a exprimat: să intri în ritmul celuilalt.
e Moartea trebuie să constituie, cât mai repede, punctul unei convorbiri între medic şi pacient. Posibilitatea aceasta este cu atât mai mare cu cât pacientul se apropie realmente de moarte.
Aceasta înseamnnă că medicul nu se va eschiva atunci când i se cere să poarte o astfel de discuţie, care rezidă în orice caz de boală. Ansohn36 este de părere că dacă aceasta se petrece ceva mai des, relaţia boală-moarte poate deveni mai fracţionată, astfel că ultima boală şi poate cea fatală va fi mai suportabilă.
f Mai puţin decât în alte cazuri de îmbolnăvire, poate medicul să cadă în rutină. Experienţa îl va face un medic mai bun, dar nu trebuie să uite că aceasta nu trebuie să ducă la clişee şi prejudecăţi.
Esenţa ajutorului acordat de medicul de familie pacientului şi celor din mediul lui se îhscrie în concepţia supremă că "el este de folos la a ajuta pacientul sa se elibereze". Medicul va face acest lucru prin îndepărtarea obstacolelor fizice, psihice şi sociale. Pentru ceea ce se referă la aspectele psihologice, promovarea ajutorului celor din jur este de mare importanţă. Asistenţa din punct de vedere somatic se poate realiza cel mai bine prin colaborarea cu asistenta de cartier, pe de o parte, şi cu specialiştii din spitale, pe de altă parte. Uneori, medicul de familie este în situaţia de a construi o relaţie şi atitudine foarte intensă cu un pacient. Exact atunci când acordarea ajutorului priveşte un proces de deces, el va trebui deseori să ia distanţă pentru a-şi putea exercita profesia, adică ceea ce Karl Jaspers descrie ca:
,,Pe parcursul decesului, are loc şi o eliberare de medic, ceea ce pentru medic este bine pentru că, altfel, neeliberarea ar duce la suportarea unei responsabilităţi care l-ar ruina".
Pe parcursul acordării ajutorului la moarte şi doliu, medicul de familie devine martorul măreţiei ca şi micimii umane, al dragostei şi indiferenţei, dar şi al regretului pentru o viaţă neîmplinită. Tocmai la graniţele existenţei poate medicul fi şcolarul pacienţilor săi, să înveţe de la ei pentru ce trăieşte şi a trăit un om. Partea de minunăţie a ajutorului dat de medic atinge acum puncte culminante ale muncii şi vieţii medicului. LeShan38 a exprimat bine de ce este astfel: Mai departe, cineva descoperă ceva care numai rareori este menţionat în manualele de psihologie şi psihiatrie. Cineva vede clar puterea şi demnitatea fiinţei umane, altruismul adânc, calităţile pozitive care există la toate nivelurile personalităţii. A lucra cu oameni care se află sub loviturile (ciocanul) soartei, creşte enorm respectul cuiva pentru aceştia şi îl fac mândru de a fi fiinţă umană.
Introducere
