Pacientii bolnavi acut si cu temperatura formeaza o categorie bogata de cazuri noi din cadrul pacientilor practicii medicului de familie. O majoritate a acestora se insanatosesc in cateva zile spontan, o parte mica ramane grav bolnava. Intr-o serie limitata de cazuri, exista la debut o stare premejdioasa vietii, care trebuie bine deosebita de afectiunile usoare, "auto-limitati".
Este o sarcina importanta a medicului de familie sa selecteze, din multitudinea de cazuri de boala, pe cele de natura usoara, de cele gra. Lucrul acesta nu este usor pentru ca numeroase boli se manifesta temporar, la inceput, in mod asemanator, cu un "sindrom nespecific prodromaal, premergator".
Cuprins:
Introducere |
sus  |
în ultimele trei capitole ne-am ocupai în principal de suferinţe şi stări de boală care. în general, nu dezvoltau un tablou acut de boală. Datorită faptului că medicul de familie lucrează în prima linie, el este solicitat în 40% din cazurile acute. Din această categorie fac parte numeroase boli care merită să fie discutate.
Ne vom limita, în acest capitol, la o singură formă a îmbolnăvirii acute care este foarte exact descrisă de Van den Berg1:
"După o noapte neliniştită, cu somn deranjat, mă trezesc dimineaţa cu senzaţia că nu mă simt bine. Mă scol din pat cu părerea că peste zi, în ciuda oboselii, voi reuşi să mă ocup ca de obicei de treburi, dar văd repede că nu voi reuşi. Am durere de cap, greaţă, îmi vine să vomit şi mă simt atât de incapabil să fac ceva, încât mă consider sigur bolnav, aşa că mă întorc la pat în ideea de a rămâne culcat. Termometrul arată că hotărârea mea este întemeiată.
Ideea că poate aş vrea să mănânc ceva face încă şi mai clară starea în care mă aflu. Sunt suferind de o boală. Mă uit prin felia de pâine şi peste ceaşca de ceai şi nu le văd, iar lot ce ştiu este că voi abandona toate planurile şi îndatoririle mele de azi, aşa că mă cuibăresc în pat, a cărui căldură mă îmbie la imobilitate, închid ochii, dar nu pot să dorm."
Frecvenţa bolnavilor febrili din practica medicului de familie |
sus |
Pe baza statisticilor de morbiditate nu se poate stabili prea bine câţi pacienţi cu febră tratează medicul de familie. Diagnosticele nu conţin date suficiente despre aceasta. Pe de o parte, boli care se manifestă în mod obişnuit cu febră, cum sunt bolile infecţioase, pot decurge şi fără temperatură. Pe de altă parte, boli care în mod obişnuit nu se fac cu febră, pot avea manifestări febrile.
O evaluare se poate face totuşi dacă ţinem cont că, în majoritatea cazurilor de infecţie, acestea provoacă temperatură, şi numai o fracţiune a suferinţei provocate de temperatură este cauzată de alte boli.
Oricum, dacă medicul de familie are de a face cu un pacient cu febră, primul lui gând se va îndrepta către posibilitatea unei infecţii a căilor respiratorii superioare. Informaţiile ulterioare asupra simptomelor şi suferinţelor vor fi în măsură să aducă precizări pentru diagnosticare.
Pacienţii febrili se înregistrează mai ales în rândul copiilor. Acest fapt reiese cu claritate din tabelul 15-1.
La persoanele în vârstă se observă iar o creştere a frecvenţei.
SINDROMUL PREMERGĂTOR NESPECIFIC
O parte a vizitelor la domiciliu ale medicului de familie au ca obiect un tablou de boală care începe cu următoarele semne: o stare generală proastă, senzaţia de a nu fi în stare de muncă, senzaţie vagă de greaţă, durere de cap, febră şi lipsa poftei de mâncare. Acest sindrom premergător nespecific poate fi expresia unei tulburări foarte trecătoare în starea de sănătate, dar poate fi şi primul semn al unei boli sau afecţiuni grave. Aceasta marchează deja prima problemă a medicului de familie: el va trebui să stabilească, de o manieră efectivă şi responsabilă dacă este vorba fie de o boală uşoară, "autolimita-tivă", fie de dezvoltarea unei boli cu consecinţe prelungite, importante pentru pacient.
In acest capitol vor fi discutate o serie de boli care trebuie să facă obiectul consideraţiilor medicului de familie dacă ele manifestă sindromul premergător aspecific, în timp ce vom prezenta un număr de elemente care nu trebuie să lipsească din urmărirea de către medicul de familie a acestor boli. Din acestea fac parte mai ales simptomele de început ale acelor boli care trebuie evaluate pe baza diagnosticului diferenţial, dar acestea nu vor fi discutate decât în măsura în care evaluarea şi decizia medicului de familie sunt necesare în prima lor fază. Trebuie să fim conştienţi că aceasta constituie o altă perspectivă, un alt unghi de vedere decât acela din materialul didactic al specialităţilor clinice, şi în care tablourile bolilor sunt descrise în întregime.
Medicul de familie trebuie să lucreze eficient la prima abordare. Aceasta se referă la faptul că aprecierea stării pacientului trebuie să fie cât mai responsabilă, iar el trebuie să ţină seama de timpul pe durata căruia este accesibil. Diferenţierea dintre variatele boli trebuie să se facă de o manieră neconsumatoare de timp, pentru că medicul de familie trebuie să combine funcţia ■ de sine stătătoare cu aceea de a acorda ajutor bolnavilor gravi. Orice infecţie care este apreciată după modelul "sănătos" sau "nesănătos" duce la o incorectă axare a atenţiei asupra pacienţilor pe care medicul de familie îi are în îngrijire. Aceasta înseamnă că important este să se facă deosebirea între boli "autolimitative" şi boli pentru care este necesară o tratare ulterioară: viaţa pacientului poate depinde de acest fapt.
Temperatura ridicată a corpului |
sus |
Temperatura ridicată a corpului este, în sindromul premergător nespecific, singura informaţie obiectivă. Uzual, luată dimineaţa rectal, aceasta este, normal, de 37°C sau mai scăzută, iar luată după ora 18,00, temperatura normală nu se ridică mai mult de 37,5°C. Pentru luarea orală sau axilară a temperaturii, din aceste valori se poate scădea 0,5-l°C; aceste metode de măsurare nu sunt de încredere. Pe curba zilnică minima sa află între orele 2 şi 4 noaptea, iar maxima, între 6 şi 8 seara. Există o înclinare puternică a medicului să considere ridicarea temperaturii corporale la un pacient ca fiind expresia unor boli infecţioase; fie şi numai prin frecvenţa de apariţie a bolilor infecţioase (în comparaţie cu alte boli), această tendinţă este legitimă. Dar în principiu, orice afecţiune care se poate asocia cu deteriorarea ţesutului, cauzează ridicarea temperaturii corpului.
Teoria asupra apariţiei temperaturii s-a schimbai mult în ultimele decenii4. Iniţial, leucocitele care devin activate au fost indicate ca sursă a febrei, prin intermediul producţiei de peptite endogene, apoi pirogenele endogene şi pirogenele Ieucocitale s-au corelat, s-au considerat legate de factorul activant de leucocite (FAL). Acestea nu au fost deosebite între ele. Mai târziu, numele s-a schimbat în Interleuchine 1.
Sub influenţa pirogenelor ca viruşi, bacterii şi toxine, dar şi în funcţie de reacţia imunologică, formarea de interleuchine 1 este stimulată de către macrofageni şi celulele endoteele. Această inţer-leuchină lucrează asupra celulelor endoteele ale hipotalamusului anterior, unde se eliberează prostaglandina E 2, ceea ce intervine asupra "termosta-tului" din hipotalamus.
Acest proces are loc în cazul următoarelor afecţiuni:
a Afecţiuni maligne ca de exemplu tumoare canceroasă la stomac sau pancreas (mai cu seamă dacă apar metastaze la ficat), boala lui Hodkin sau lim-fosarcom. Şi leucemiile pot provoca temperatură.
b Afecţiuni metabolice acute, ca hipertiroidia, gută şi porfiriurie. Dat fiind faptul că ia bolile de mai sus, temperatura este adesea singurul simptom, diferenţierea bolilor infecţioase poate fi foarte dificilă. Acesta este mai puţin cazul cu următoarele boli şi afecţiuni, pentru că la acestea sunt prezente şi alte simptome:
d Afecţiuni traumatice; contuzii grave ale părţilor moi sau fracturi.
e Afecţiuni vasculare, ca infarctul de inimă sau plămâni.
f Boli sau afecţiuni ale sistemului termoregulaiiv şi ale hipotalamusului; acestea pot aduce cu ele atât hiper- cât şi hipotermie. Acesta poate fi cazul cu leziuni cerebrale ca urmare a unei hemoragii, tumori sau infecţii. De asemenea, intervenirea morţii la temperatura de 41°C sau peste, este de considerat tot ca o deregularizare cerebrală.
g Expunerea la căldură exterioară, insolaţii, pot cauza ridicarea până la 42°C a temperaturii. La arsuri, poate de asemenea apărea o ridicare a temperaturii.
h Prin folosirea anumitor medicamente atropinice se poate inhiba sistemul termostatic, ceea ce face să se ridice temperatura.
i La pacienţii cu suferinţe funcţionale poate apărea o ridicare a temperaturii (deşi rar), fără a fi prezente cauze fizice ale acesteia. Diagnosticul trebuie să fie stabilit cu precauţie.
Medicul trebuie să fie sigur că temperatura a fost măsurată corect; termometrul trebuie să funcţioneze corect, iar temperatura nu trebuie luată imediat după un efort corporal al pacientului: aceasta poate creşte vizibil. Uneori se întâmplă ca termometrul să fie făcut să se ridice sub apă caldă. Uneori aceasta se întâmplă dacă este nevoie de temperatură pentru a se sustrage de la ceva (boala de şcoală!). în caz de dubiu, medicul de familie trebuie să ia el singur temperatura (chiar dacă aceasta trebuie să fie o formă a încrederii în pacient şi în cei din jurul lui).
Temperatura se poate asocia cu durere de cap vasculară, cu durere în muşchi, articulaţii şi cartilagii.
Nu este totuşi pe deplin clar dacă aceste semne sunt urmarea directă a temperaturii sau a cauzei temperaturii, de exemplu, un virus. Unii pacienţi pot observa singuri, cu exactitate, dacă au temperatură, alţii nu au această capacitate.
La febră foarte ridicată, poate apărea o stare delirantă. Atunci când nu acesta este cazul, sau atunci când starea delirantă se dezvoltă după o fază acută, atunci trebuie să se ia în considerare procese cerebrale.
Temperatura nu este periculoasă în sine; numai o hiperpirexie mai mare de 42°C ca urmare a unei insolaţii sau după o operaţie, poate pune în pericol viaţa. La copiii sub doisprezece ani, sistemul termoregulator nu este optim. Ca urmare a unui joc agitat sau unor eforturi, temperatura lor poate creşte uşor, ceea ce alarmează multe mame. De asemenea, după restabilirea, însănătoşirea după o boală febrilă, se poate observa la copii o perioadă cu temperaturi subfebrile (înjur de 37,7°C), care poate dura câteva săptămâni. Aceasta poate, în ultimă instanţă, solicita îngrijire şi atenţie atât din partea mamei cât şi a medicului de familie.
Totuşi, este mai folositor să se sfătuiască mama, atunci când copilul a fost declarat sănătos - după confirmarea dată de analizele de laborator şi examenul corporal - să se comporte ca atare, şi nu ca şi cum copilul ar fi încă bolnav. O anumită termomobilitate, care poate duce până la stări subfebrile, poate apărea uneori şi la persoanele vârstnice. După unele perioade cu temperatutră se pot observa hipotermii temporare. Acestea nu au o semnificaţie ulterioară.
Stările gripale |
sus |
Temperatura forţează pe medicul care tratează să efectueze o cercetare pentru descoperirea cauzei acesteia. El nu va reuşi într-o serie de cazuri. Atunci este de datoria lui să facă o deosebire între stările de boală care reclamă un tratament simptomatic şi stări pentru care este necesară o terapie mai specifică. Aşa cum rezultă din practică, medicul de familie deosebeşte, într-o primă instanţă, între infecţii virale, de genul gripei şi alte stări de boală. Cu excepţia unor cazuri ieşite din comun, stările gripale nu necesită alt tratament decât şederea la pat pentru câteva zile şi combaterea simpiomelor prin care se manifestă; în celelalte cazuri, linia de conduită ce trebuie adoptată pentru celelalte boli depinde de natura acestora. Stările gripale se aseamănă cu alte stări de boală atât de mult şi de des, încât se poate vorbi, pe drept, de o ambivalenţă.
Pentru a evita greşeala, vom evita să diagnosticăm complet, în astfel de cazuri, gripa, pentru că, în fapt, aceasta nu constituie o entitate de diagnosticare: există diferite tablouri clinice care. toate, sunt cauzate de diferiţi agenţi virali, şi care, toate, sunt numite astfel gripă (vezi nota 1).
Cu unele excepţii, medicul de familie trebuie să se bazaze în diagnosticare pe evaluarea tabloului clinic; numai în puţine cazuri, siguranţa în diagnosticare a naturii agentului îi va fi dată de anumite simptome.
Numai rareori va cere medicul de familie determinarea virusului care provoacă boala prin intermediul incubării pentru că acesta nu are niciodată consecinţe terapeutice (cauza renunţării la această analiză este şi faptul că rezultatul ei vine exact după ce pacientul s-a restabilit). Dacă medicii de familie întreprind totuşi astfel de cercetări, aceasta este pentru că fie este vorba de interesul lor ştiinţific, fie participă la culegerea de date pentru centrele statistice de prognoză. Uneori, un anumit virus poate avea evoluţii epidemice, ceea ce poate reieşi numai dacă se fac astfel de cercetări.
în categoria stărilor gripale se pot insera bine trei feluri de tablouri clinice recunoscute:
a Afecţiunea respiratorie acută. Boala este caracterizată de un început relativ acut cu semne de sindrom premergător nespecific. Pacientul se plânge şi de dureri în membre. Temperatura se poate ridica relativ mult, până la 40"C rectal; în câteva zile această stare se ameliorează, iar într-o săptămână are loc restabilirea. Suferinţele sunt concentrate mai ales la căile respiratorii superioare: durere în gât, mai ales la înghiţit, tuse în reprize, uscată, cu puţine expectoraţii albe, salivă închegată, uneori chiar puţin răguşit.
Pacientul are nasul înfundat. La consult, se găseşte des roşeaţă pe peretele faringeal şi pe bolta gurii. Membranele mucoasei sunt uşor inflamate. Glandele sub-mandibulare sunt uşor inflamate şi dureroase la palpare. Analizele sângelui relevă, în unele cazuri, o ridicare moderată a vitezei de sedimentare, combinată cu o leucocitoză care indică o leucopenie. Agentul bolii poate fi un ade-novirus, dar şi alţi viruşi: virusul sincitial respirator, virusul de parainfluenţa, virusul Coxsackie, virusul ECHO etc. Adenovirusul apare mai ales iarna în epidemii; vara, el cauzează epidemii mai puţin răspândite. Acesta este câteodată combinat cu o conjunctivită (febra farigoconjunctivală). Celelalte virusuri cauzează mai ales mici epidemii de "gripe de vară".
b Răceala nasului. Pacientul este în general mai puţin bolnav decât în cazul afecţiunii respiratorii acute. In afara semnelor sindromului premergător nespecific, apare şi o uşoară durere în gâl. A doua zi apare o rinită foarte puternică, cu secreţii mai întâi apoase, iar apoi uşor purulente. Agentul este de cele mai multe ori un rinovirus, dar boala poate fi provocată şi de paravirusul influenţei, virusul sincitial respirator ele. La investigare se găsesc numai semne ale unei rinite. iar în unele cazuri şi gât roşu. Mai rar, se constată ridicarea moderată a vitezei de sedimentare. Restabilirea are loc în câteva zile.
c Influenza. După un timp de incubare de până la trei zile, pacientul se îmbolnăveşte brusc; influenza începe adesea cu frisoane reci, apoi cu semne ale sindromului premergător nespecific şi temporar cu dureri de cap puternice, vasomotorii. frontale. Durerea este indicată şi retro-orbiial. Pacientul se plânge de dureri mari în membre şi dorsă. Temperatura este adesea ridicată şi poate rămâne astfel o săptămână. Pacientul poale deveni foarte bolnav şi se poate simţi epuizat. Suferinţe ale căilor respiratorii superioare sunt mai puţin indicate decât în cazurile descrise la a şi b. Pacientul tuşeşte mult şi are nasul înfundat, dar gâtul roşu este mai puţin frecvent; adesea el se plânge de durere în piept. La investigare se găsesc puţine anormalităţi; pacientul face însă impresia de suferind de boală grea: el se simte sfârşit, pielea este uscată, iar faţa este roşie. Agentul provocator de influenza se manifestă de obicei în epidemii, dar poate apărea şi sporadic; în cazul din urmă, pacientul devine mai puţin bolnav. Gravitatea influenzei este schimbătoare.
Notorii au fost epidemiile din 1918/1919 cu virusul influenza-A/de tipul, asemănător Swine, şi cea din 1957-1958 cu virusul A2, care au făcut victime mai ales în rândul copiilor şi bătrânilor. Mai ales pacienţii expuşi la un risc ridicat al infecţiei căilor respiratorii par să fie victime sigure. în prezent, prin intermediul organizaţiilor mondiale ale sănătăţii se fac informări asupra dezvoltării, răspândirii epidemiilor şi a lipului agentului viral. La începutul unei epidemii, aproape toţi pacienţii au aceleaşi simptome. Apoi intervin deosebirile asupra cărora medicii trebuie să fie informaţi, pentru că ele atrag complicaţii.
Semnele de apariţie a infecţiilor virale |
sus |
Termenii de "gripă" şi "influenza" sunt rezervaţi afecţiunilor virale, care, în principiu, sunt boli "auto-limitative", de natură negravă. Aceste diagnostice pot fi stabilite numai dacă investigarea corporală nu relevă decât anormalităţi, schimbări uşoare: ridicarea temperaturii, gâl roşu, o uşoară inflamare a glandelor submandibulare. Mai există şi senine care apar în cazuri de infecţii virale şi care fac parte din formele negrave. Alături de acestea, se pot găsi tablouri de boală care sunt tot de natură virală, dar care pot avea o evoluţie cu mult mai gravă. Unele semne de boală sunt cauzate în mod particular de anumiţi viruşi, altele se manifestă în legătură cu sensibilitatea, predispoziţia pacientului. Mai jos, vom da exemple de tablouri clinice din ambele categorii. La introducerea acestor tablouri nu s-a ţinut seama de virusul care a cauzat infecţia.
Semne de boală în principiu uşoare, negrave
a Am arătat mai înainte că forme de "gripe de vară" atrag după ele o conjunctivită (cauzată, între altele, de un adenovirus). Molipsirea se face mai ales prin apa bazinelor de înot. Adesea, pacienţii suferă de o inflamare glandulară preauriculară. Durerile şi suferinţele nu durează, de cele mai multe ori, mai mult de o săptămână.
Mai ales la copii, se pot depista bubiţe de herpes în gură şi pe bolta gurii, şi anume pe vela palatină; acestea trebuie deosebite de stomatita aftoasă. Acestea sunt uşor de spart la apăsare, ele constau mai ales dinlr-o mică zonă roşie cu un centru gri deschis, de câţiva milimetri. Copiii se plâng de durere la înghiţit (cauzată, între altele, de Coxsackievirus), care dispare în câteva zile. Adesea, pacientul este puternic bolnav, are febră mare şi vomită.
c Uneori, un virus poate provoca şi o enantemă sau o stomatita. Membrana mucoasă a bolţii bucale este roşie, inflamată şi dureroasă.
d La infecţiile virale poate apărea uneori o exantemă constând din pete mici, maculopapilare, roz-roşii (mai ales la infecţii cauzate de un enterovirus), care încep mai ales pe faţă şi apoi se răspândeşte pe piept. Uneori, acestea pot fi observate şi pe extremităţi, inclusiv pe mâini şi labele picioarelor. Ea poate persista până la cinci zile. Poate fi vorba de o exantemă subită dar, spre deosebire de aceasta, exantemă virală poate apărea la toate vârstele. Ea se poate asemăna cu exantemă de la pojar sau rubeolă.
e Semne gastro-intestinale se manifestă în mai mică măsură - anorexie -în general, dar uneori ele pot lua forme grele: vome şi diaree; o stare gripală poate presupune chiar şi semne de gastrită. Manifestările gastro-inteslinale pot rămâne cu totul pe fundal (diareea de vară). Toiuşi, se va lua în seamă şi posibilitatea unei salmoneloze.
f Mialgia epidemică acută (boala lui Bormholm) este o infecţie (Coxsackie) care începe acut, cu durere puternică mai ales în piept, dar şi în abdomen. Cauza acesteia este o afecţiune a sistemului muşchilor striaţi. La formele toracice, poate provoca sufocare. Tabloul se aseamănă cu cel al unei pleurezii sau embolii; la formele abdominale se manifestă cu tensionarea muşchilor astfel că se ajunge la diagnosticarea de abdomen acut. Prognoza este bună, boala durează 3-14 zile şi poate antrena epidemii. Atinsă este mai ales diafragma; durerea mai mare este indicată pe locul joncţiunii.
g Febră convulsivă, convulsii febrile. Aproape patru procente dintre copii au avut o dată o febră convulsivă. Aceasta apare mai ales dacă febra se instalează repede.
Uneori, convulsia este singurul semn de dezvoltarea a unei febre. Convulsiile febrile nu cauzează deteriorări ale creierului, iar prognoza este bună. Pentru părinţi, aceasta este o manifestare care îi sperie mult. Dacă este vorba de o recidivare, atunci există riscul unei predispoziţii familiale la convulsii fie chiar şi în absenţa temperaturii. Febra convulsivă nu poate fi prevenită prin mijloace antifebrile.
La convulsie, este imponant să se menţină libere căile respiratorii. Diazepam, 5 mg rectal, ajută la prevenirea unui atac. Aceeaşi doză poate fi repetată încă o dată. Dacă aceasta nu are nici un efect, o internare de urgenţă este necesară. Aceasta reclamă considerarea unei infecţii la cap, drept pentru care este cercetată posibilitatea unei meningite.
Semne de boală în principiu grave
a Mai ales la copiii mici, o infecţie virală nu se limitează numai la căile respiratorii superioare; ele pot fi urmate de o bronşită, bronşiolită sau bron-hopneumonie. Gravitatea stării poate fi dedusă mai întâi de aspectul de boală grea al pacientului şi mai ales de măsura în care el se sufocă. Aproape întotdeauna este necesară internarea în spital. Trebuie să se realizeze foarte bine că letalitatea este foarte mare la sugari.
b într-un număr relativ mare de cazuri, pot apărea semne de iritare, excitare meningeală, mai ales la infecţii cauzate de virusul ECHO sau virusul Coxsackie. Meningita virală se vindecă în general fără urmări, dar în unele cazuri, se suferă mult timp (de dureri de cap). Esenţială este diagnosticarea diferenţială cu privire la deosebirea de o meningită bacteriană. Despre urmărirea, asistarea acesteia, vom reveni.
c Un mare număr de virusuri pol cauza encefalite. La sugari, aceasta se manifestă prin febră ridicată şi convulsii; la copiii mai mari şi adulţi, semnele acesteia sunt febră mare, greaţă, vomă şi durere puternică de cap. Dacă pacientul este în deplinătatea facultăţilor mintale, diagnosticul trebuie stabilit cu semn de întrebare, când însă apar semne de cădere neurală a nervilor oculari (vedere dublă) sau alte manifestări confundabile neurologic, diagnosticul este cert. Această encefalită virală apare relativ rar, deşi foarte probabil că unele forme uşoare sunt trecute cu vederea. Diagnosticarea probabilistă ulterioară a encefalitei se face dacă un pacient care a suferit de dureri puternice de cap se restabileşte prea lent. Dacă după o gripă, se instalează un sindrom hipereste-tic-emoţional, atunci se poate considera că el a suferii şi de o encefalită.
d Relativ rară este miocardita virotică; şi această boală este uneori trecută cu vederea. Punctele de reper anamnetice pentru diagnostic sunt tulburări ale ritmului şi semne de decompensare (pentru care trebuie luate în considerare vârsta şi situaţia de viaţă de dinaintea bolii). în situaţii neclare, trebuie efectuat un examen cardiologie. Este vorba şi aici de o refacere lentă după gripă, cu bradicardie şi tensiune scăzută a sângelui. Acestea pot fi expresia unei tulburări neurovegetative (ca urmare a unei infecţii virale) care poate dura relativ mult timp şi reclamă convalescenţă îndelungată. Si pericardita mai poate apărea ca unitare a unei infecţii virale.
e Foarte rar se poate întâlni un pacient care devine bolnav acut şi, în câteva ore, cade în comă. Este vorba de un şoc vasomotor care, în ultimă instanţă, este greu de combătut. Foarte probabil, un centru vasomotor cerebral este deteriorat de un virus. Medicul de familie este în medie confruntat o dată cu un astfel de tablou dramatic în cariera Iui.
Durata bolii
Pacientul aflat într-o stare gripală se restabileşte în general în 3-7 zile.
Cu răceala comună, obişnuită el poate chiar munci; dacă se culcă mai devreme câteva zile, aceasta este suficient ca să se refacă. Suferindul de afecţiune respiratorie acută sau influenza are nevoie cam de o săptămână de întrerupere a lucrului, mai ales dacă apar sau ca să se prevină complicaţii. S-a arătat mai sus că o miocardita sau encefalită (neobservate) pot încetini refacerea; un sindrom hipereste-zic emoţional poate de asemenea îngreuna vindecarea în sfârşii, în unele cazuri poate fi vorba de o evoluţie atipică, prin care pacientul este suferind o perioadă de două săptămâni, are temperatură mare de tipul continuu (numită şi forma tifoză). Nu apar anormalităţi organice, iar analizele de laborator nu indică ceva anormal, cu excepţia unei ridicări a vitezei de sedimentare. Această situaţie, din fericire rara, îl pune pe medicul de familie în faţa unor mari probleme: faptul că pacientul este bolnav îndelung are mult timp temperatură ridicată, se simte extenuat, ridică întrebarea dacă nu cumva este vorba de prezenţa unei alte cauze de boală. Medicul de familie se simte limitat în posibilităţile de diagnosticare şi nu rareori este necesară, de neevitat, o internare (ceea ce solicită atenţia familiei). în multe cazuri -deşi în principiu, nu este corect- se încearcă mai întâi cu un antibiotic, ceea ce nu poate avea nici un rezultat la infecţii virale.
Se speră astfel de fapt depistarea unei eventuale infecţii bacteriene, de exemplu o prenumonie centrală, care s-ar putea vindeca astfel. Nu de puţine ori, o pneumonie virală nu se lasă depistată la examenul fizic, ci abia la examenul radiologie. Dacă vindecarea apare spontan, medicul nu va şti sigur dacă a fost vorba de o infecţie virală sau de o altă cauză neobservată. Dacă vindecarea intervine după un tratament cu antibiotice, nu este mai sigur ce fel de natură a avut procesul de boală. Vindecarea este, cum se poate presupune într-o serie de cazuri, pusă pe seama antibioticului.
Infecţii secundare
Pe baza infecţiei virale, căile respiratorii se pot resimţi de pe urma unei infecţii bacteriene. Aceasta se poate manifesta la 2 până la 4 zile de la începutul stării gripale, dar se poate manifesta chiar şi de Ia început, astfel încât nu se poate vorbi sigur dacă este o infecţie secundară sau o afecţiune bacteriană primară. Această diferenţiere nu are consecinţe practice prea mari pentru că ambele feluri de afecţiuni sunt tratate (de pildă, cu antibiotice) ca şi cum ar fi determinate de infecţia bacteriană.
Reconsiderea unei posibile infecţii bacteriene a căilor respiratorii se poate baza pe următoarele:
Aspectul sputei. Dacă sputa (care a fost puţină cantitativ, incoloră sau albă) se schimbă la aspect şi consistentă, acesta este semn sigur de infecţie secundară. Dacă pacientul elimină o cantitate mai mare de spută şi aceasta este verde sau gri, cel mai probabil este vorba de o infecţie streplococică hemolitică. Dacă sputa devine mai ruginiu-brună la culoare (sputa rufa), atunci se va lua în considerare o infecţie pneumococică, în timp ce sputa cu sângerări sau purulentă poate fi semnul unei infecţii stafilococice. Acestea apar. din fericire, rar. Trebuie să se ţină seama de posibilitatea unei infecţii cu Micoplasma pneumonală; la această afecţiune, ca şi la o infecţie virală, se produce spută puţină, consistentă şi albă.
Constatări clinice. Un caz poate fi acela al unui pacient care, după o însănătoşire, cade iar brusc bolnav, cu ridicarea puternică a temperaturii şi frisoane reci. Intr-un astfel de caz, lemperaiura continuă să se ridice. Este necesară repetarea cercetării specifice. La o infecţie stafilococică, pacientul este grav bolnav. Acesta este un tablou cu periculozitate pentru viaţă. Un tratament antibiotic temporal previne în general acest tablou pentru că - cu excepţia pneumoniei stafilococice - nu ajunge să se dezvolte întregul tablou, în caz de infecţie pneumococică, pot apărea manifestări de pleurită cum sunt dureri la inspirare şi pe flancuri.
In caz de infecţie cu Micoplasma pneumo-nală, pacientul este mai puţin bolnav, el are rareori tremurături şi frisoane, temperatura este în general scăzută, durerea de pleură este rară; tabloul se aseamănă mult cu cel al unei stări gripale.
La investigare se constată semne ca de bronşită, bronhopneumonie sau pneumonie lobară, cea din urmă, mai ales în cazuri de infecţii pneumococice. Dacă infecţia căilor respiratorii este cauzată de Mycoplasma pneumonală, atunci semnele fizice sunt adesea relativ slabe. Ca şi în cazul pneumoniei virale, şi aici poate exista o mare disproporţie între semnele constatate la investigarea corporală şi cele constatate la examenul ronlgen. Diagnosticul se stabileşte, de aceea, post factum, dacă examenul ronlgen are loc după faza acută (de exemplu, la tuse cu înecăciuni sau refacere prea lentă).
Numeroase alte infecţii secundare ale căilor respiratorii sunt posibile, dar, pentru că acestea apar foarte rar, le vom lăsa în afara descrierii. De asemenea, nu vom insista asupra apariţiei bronşitei ramificaţiilor bronhiilor, abcesului la plămâni sau alte afecţiuni. Pacientul cu astfel de boli trece în tratamentul specialistului. Tot astfel, nu ne vom ocupa de alte infecţii virale din seria celor descrise, ca de pildă, psitacozis.
Pacienţi cu risc ridicat din punctul de vedere al infecţiilor căilor respiratorii f Pacienţii cu malformaţii ale toracelui care duc la o diminuare a funcţiei respiratorii.
g Purtători de stafilococi sau membri ai familiei acestora, de exemplu, suferinzi de furuncule, sau blefatite. Aceste infecţii sunt adesea greu de combătut. Dat fiind faptul că pneumonia stafilococică are adesea un curs letal, atenţia acordată suferinzilor de astfel de infecţii de familie trebuie să fie foarte mare.
h Diabeticii sunt expuşi unui risc mai mare, deoarece o infecţie poate decompensa un diabet, în timp ce un diabet rebel aduce cu sine riscul mai mare la infecţii.
i Persoanele foarte bătrâne au o funcţie diminuată a inimii şi plămânilor, iar rezistenţa lor la infecţii este deja mai mică.
Faptul dacă gravidele sunt expuse unui risc mai mare, este o chestiune discutabilă.
O atenţie deosebită este cerută de tumoarea canceroasă bronşică ce poate conduce la apariţia repetată de infecţii ale căilor respiratorii. Pentru persoanele mai expuse riscului la cancer bronhie (fumătorii de peste 40 de ani), trebuie lărgită investigarea mai cu seamă dacă reiese că acestea au suferit în repetate rânduri de infecţii ale căilor respiratorii. O cercetare lărgită este indicată mai ales dacă sunt prezente cele mai mici semne ce indică posibilitatea unei tumori canceroase (cum este, de exemplu, analiza urmelor sângeroase din spută).
O serie de pacienţi sunt mai expuşi riscului la infecţii ale căilor respiratorii, şi mai ales la riscul de a face infecţii secundare. Din această categorie fac parte cei necesitând profilaxie contra influenzei. Aceşti pacienţi sunt, în general vorbind, cei suferind de insuficienţă sau diminuarea funcţiei inimii sau plămânilor, pacienţi sensibili la infecţii şi pacienţi care sunt mai puţin rezistenţi la infecţii. Se pot distinge următoarele categorii:
a Pacienţi cu afecţiuni cronice cardiovasculare sau cu hipertensiune. La aceşti pacienţi, fluxul pulmonar măreşte riscul la pneumonie (pe deasupra, miocardul este mai expus riscului provocat de deteriorări toxice).
b Suferinzii de afecţiuni cronice ale căilor respiratorii, adică pacienţii de ARCA (afecţiune respiratorie cronică aspecifică). Dacă este deja prezentă o floră bacteriană, riscul la o infecţie secundară este cu mult mai mare. Acesta poate fi cazul cu suferinzii de bronşite, emfizem sau bronşite ale ramificaţiilor capilare bronşice.
c Pacienţii care au suferit o lobectomie sau pneumectomie.
d Pacienţii cu fibroză de pancreas sunt mai expuşi riscului la infecţii cronice ale căilor respiratorii, bronşite ale capilarelor bronşitice sau fibroză pulmonară.
e Suferinzi de afecţiuni neurologiec care presupun o diminuare a funcţiei respiratorii.
Alte ca;teva boli care pot Începe cu un sindrom nespecific premergător |
sus |
Este imposibil a se discuta toate bolile care debutează cu un sindrom pro-dromal nespecific. Se vor discuta deci în acest paragaf numai acele semne premergătoare care se manifestă relativ mai frecvent; cu toate că ne vom ocupa şi de unele boli care apar rar, dar sunt mai grave, şi care, prin consecinţele lor trebuie să facă obiectul unui diagnostic diferenţial.
Boli pe fundalul cărora stau suferinţe ale gâtului
Durerea în gât, la înghiţire, şi roşeaţa în gât se manifestă mai cu seamă în stările gripale, dar ele pot apărea, în practică, şi la alte boli. Distingerea acestor boli este deci mai dificilă. Se va vorbi deci în continuare despre unele din aceste boli: amigdalită acută, mononucleoza infecţioasă, angina lui Plaut-Vincent, leucemia şi agranulocitoza.
Amigdalită acută. Inflamarea infecţioasă a gâtului şi împrejurimilor apare foarte des. J. Fry5 a stabilit, analizând situaţia acestei boli în practica sa de medic de familie din Anglia, că 51% din cazurile de amigdalită acută au fost provocate de activarea în gât a streptococilor hemoliiici. El a considerai ca posibil ca în 46% din cazurile de infecţii în gât originea lor să fi fost virală.
Studiul Naţional (1991) oferă următoarele date recente în acest sens:S-au mai înregistrat, în afara celor din tabelul 15-3, şi alte dureri/simp-lome în gât şi infecţii streptococice, dar cifrele erau prea mici pentru a le mai menţiona.
Pe de altă parte, Bots6 a efectuat şi el o cercetare asupra infecţiilor din gât. El a luat în cercetare pacienţii mai vârstnici de şase ani şi care aveau următoarele semne: a durere la înghiţit, b înroşirea amigdalelor, sau, în absenţa amigdalelor, a ţesutului limfoidal din faringe, c prezenţa unei rinoree, larin-gite sau bronşite. La 69.9% din 342 de pacienţi înregistraţi s-au depistat streptococi 6-hemolitici. Nu este exclus ca procentajele găsite de Fry şi Bots să fie prea scăzute; agenţii pot da rezultate negative ale analizelor.
Amigdalită acută începe adesea brusc, cu febră mare. frisoane reci, durere de cap şi gât; la copii apare des şi cu greaţă şi vome. Pofta de mâncare dispare. Durerea din gât radiază spre umeri astfel că mişcarea capului este dureroasă. Mai pot apărea înecăciuni, nas înfundat şi tuse uscată. Bolnavul trece. în general, de punctul culminant după două sau trei zile, după care temperatura scade litic. suferinţele se diminuează, iar refacerea intervine după o săptămână. Din această descriere reiese că această suferinţă se aseamănă mult cu cea din starea gripală. Şi manifestările corporale se pot asemăna deşi sunt totuşi deosebiri de grad: la amigdalită acută, peretele posterior al faringelui este roşu şi inflamat, ca şi velva palatinală (roşeaţa şi inflamarea se găsesc mai ales în jurul amigdalelor); de asemenea, uvula este adesea udemaloasă.
La amigdale se văd des puncte albe; relativ caracteristic este exudatul alb-gri sau galben de pe amigdale şi peretele faringeal, care pot fi îndepărtate fără dificultate şi fără ca să fie antrenate sângerări. Glandele limfoide cervicale, mai ales cele submandibulare, sunt puternic inflamate şi dureroase. Pe baza acestui tablou clinic se poale stabili numai un diagnostic probabil, pentru că nu presupune certitudine. Constatările lui Bots sunt ilustrative din acest punct de vedere. Rezultă astfel că nu există deosebiri între semnele unei infecţii în gât cauzai de streptococi şi cele necauzate de streptococi. Se poate totuşi concluziona că prezenţa exudatului este cu deosebire indicativ pentru o infecţie streptococică. Diagnosticul se poate baza aproape numai pe tabloul sângelui alb. La o infecţie streptococică, numărul leucocitelor creşte la peste 12 000; la o infecţie virală, acesta va fi numai rareori cazul.
Scarlatina (Scarletfever). Infecţia streptococică se manifestă, într-o serie
»de cazuri, ca o scarlatina. Remarcabil este că această boală tot mai rară. nu apare menţionată nici în 1PCC (International Classification of Primary Care).
Boala se manifestă prin semnele descrise deja, plus o exantemă şi o enan-lemă. Gâtul şi bolta gurii au o culoare roşiatică (zmeurie); mucoasa bucală este adesea inflamată. După a cincea zi, are loc o descuamare care se manifestă prin pete albe în gură; limba este cuprinsă, punctul şi marginile lui sunt roşu-foc, iar papilele inflamate. Dacă descoamarea cuprinde şi limba, aceasta capătă aspectul caracteristic de "limbă-căpşună". Pentru stabilirea diagnosticului nu trebuie aşteptat până apar toate acesle semne. Exantemă are o culoare deschisă până la închisă. Pielea este roşie în întregime, iar foliaţiile sunt ceva inflamate astfel că apare pielea de găină. Exantemă dispare la apăsare. Pot apărea puncte de sângerare la cot sau subraţ. Caracteristic scar-lalinei este faptul că zona din jurul gurii rămâne mai ales liberă de exantemă. Chiar mai caracteristice sunt descuamările de pe mâini şi labele picioarelor, care apar la una până la trei săptămâni de la începutul bolii.
Dacă există semne asemănătoare probabile între amigdalită şi scarlatina, atunci diferenţa constă în existenţa de sută la sută a cauzei infecţioase, şi anume cu streptococi hemolitici B.
Tratamentul infecţiilor streptococice
Deşi infecţiile streptococice sunt, în principiu, autolimitative, există totuşi un număr de cazuri care cer un tratament cu antibiotice. Medicul de familie face tentativa aceasta des în practică: dacă medicul de familie este de părere că pentru a evita ca pacientul să devină foarte bolnav este bine de administrat antibiotice la infecţii streptococice, atunci el va prescrie un antibiotic cu spectru larg; dacă nu, atunci el se va limita la un tratament simptomatic. Antibioticele sunt prescrise şi dacă boala se prelungeşte. Mai sunt însă şi alte aspecte care sunt luate în calcul: se va prescrie sau nu penicilină.
Cu ajutorul unui test, aşa-numitul "streptest (dungat)", prin analiza unui eşantion din gât. medicul de familie poate determina într-o oră dacă este vorba sau nu de pacient din grupa A a streptococilor hemolitici 6. Sensibilitatea şi specificitatea acestui test sunt ridicate (cu privire la in-cubare): adică de 85-98%7. Problema este însă că prin acest test nu se poate deosebi un pacient care este numai purtător de unul care este îmbolnăvit. Purtătorii pot depozita streptococii în gâtul lor fără a fi bolnavi.
Numai testul pozitiv împreună cu tabloul de boală al scarlatinei formează o indicaţie pentru terapia cu antibiotice. Pacienţii care au făcui o glomeru-lonefrită sau un reumatism poliarticular acut sunt primii trataţi astfel. Mononucleoza infecţioasă (boala lui Pfeiffer, febra glandei). O boală foarte puţin frecventă care se asociază cu durere în gât şi temperatură este mononucleoza infecţioasă. Această boală nu se manifestă în epidemii, ci mai cu seamă sporadic. Ea este dată de contacte directe la şcoală, dar mai ales în familie. Boala este în mică măsură molipsitoare şi apare cu deosebire la tineri. Agentul ei este virusul Epstein-Barr.
După o perioadă de moleşeală, oboseală şi neodihnă, pacientul capătă semnele sindromului nespecific premergător. Temperatura nu este prea ridicată, uneori atinge 40°C. La consult se găseşte o faringită cu un edem moderat, deseori de natură foliculară. Glandele submandibulare şi cervicale sunt inflamate, o dată cu glandele din lungul membranei sternocleidomastoidoze. (Inflamarea celei din urmă este semnul cel mai sigur al bolii.) Tuşea este absentă. Pe baza acestui tablou de boală, se stabileşte de multe ori gripă, dar dacă boala se prelungeşte mai mult de câteva zile, diagnosticul nu mai este corect. Punctele de reper din anamneză indică necesitatea de a diagnostica mononucleoza infecţioasă.
Dacă există o materie gri pe peretele farinxului, glandele (şi glandele limfatice axilare şi inghinale) sunt inflamate, iar la palpare, se simte splina mărită, atunci trebuie să se considere acest diagnostic. Aceste din urmă manifestări nu sunt prezente însă mult timp: adesea mărirea splinei nu se poate constata; exudatul poate de asemenea lipsi. Boala poate evolua iar uşor.
Pacientul poate avea semne de icter iar o cercetare de rutină a funcţiilor ficatului indică semne ale unei uşoare hepatite. Mai poate apărea o enantemă de forma unor gămălii de ac, cu furnicături, pete roşii care sunt localizate mai ales pe bolta gurii. Uneori se instalează o exantemă trecătoare; dacă se administrează ampicilina la un pacient cu mononucleoza infecţioasă, în 70% din cazuri, exantemă se retrage. Acest fapt este foarte caracteristic pentru febra glandei (ampicilina nu este deci de administrat). La analiza sângelui se constată o relativă limfocitoză; limfocitele dovedesc parţial o structură atipică (mari, incomplet dezvoltate şi cu vacuole).
Diagnosticul poate fi confirmat cu ajutorul reacţiei Paul-Bunnell. Aceasta este, după o săptămână, pozitivă în 50% din cazuri, iar după a doua săptămână, în 90% din cazuri. Medicul de familie poate efectua în propria lui practică un test de identificare: Monosticonul.
Ambele teste au o mare sensibilitate: 80-90%, iar specificitatea este de cea 90% (Monosticon) sau 98% (Paul-Bunnell). Dacă probabilitatea bolii este foarte scăzută, Monosticon poate da rezultat fals-pozitiv.
Perioada bolii este de trei săptămâni în şir, după care urmează o convalescenţă de luni de zile.
Pot apare remisii din cauza cărora convalescenţa poate dura multe luni de zile. Nu există un tratament specific, boala se retrage spontan.
Mononucleoza infecţioasă trebuie deosebită cu grijă de toxoplasmoza care are un tablou clinic de acelaşi fel.
Angina lui Plaut-Vincent. Această boală apare prin infectarea combinată cu bacterii fuziforme şi spirochete.
Aprinderea apare brusc, cu dureri mari la înghiţire, gust rău şi temperatură. Amigdalele şi zonele din jur sunt roşii, inflamate şi acoperite cu o substanţă gri, ceea ce provoacă ulceraţii. Exudatul poate fi îndepărtat prin badijonaj. Glandele regionale sunt inflamate în mod obişnuit. Caracteristic este faptul că tulburările încep mai ales unilateral, iar numai apoi se întind bilateral. Pacientul are relativ puţină durere, dar tabloul gâtului arată că este de aşteptat multă durere. Există o leucocitoză.
Angina se asociază, într-o serie de cazuri, cu o gingivită acut ulceroasă, care este cauzată de acelaşi agent: gingiile sunt acoperite cu un exudal gri. în acelaşi timp cu apariţia de necroze ale papilelor. Mucoasa bucală sângerează repede la atingere. Gingivită poate apărea şi fără semne ale anginei. Pentru cazurile mai grave se introduce un tratament antibacterian, pentru cele mai uşoare, este suficient un tratament local. Afecţiunea se manifestă foarte rar.
Leucemia şi agranulocitoza. Ambele afecţiuni apar extrem de rar în practica medicului de familie, dar trebuie ţinut mereu seama de ele în legătură cu gravitatea lor. Ambele afecţiuni se pot manifesta, alături de numeroase alte semne, prin anormalităţi în gură şi bolta gâtului la care sunt vizibile leziuni ulceroase şi sângeroase. Acestea pot apărea în faringe, dar şi pe gingii, buze, bolta gurii şi mucoasa obrajilor. Dacă se consideră probabilă una din aceste boli, atunci analiza sângelui şi trimiterea la specialist trebuie să se facă de urgenţă.
Anormalităţi în faringe pot apărea în cazul a numeroase boli. Din acestea fac parte, între altele, difteria (care, de la introducerea vaccinaţiei, nu mai apare, practic, în Olanda; tabloul acesteia este foarte asemănător cu cel al gâtului unui copil, o zi după extracţia amigdalelor), sifilisul primai; secundar sau terţiar, tuberculoză, tumoare canceroasă, lirnfosarcorn şi pemfigus.
"Boli de copii" molipsitoare.
Câteva din "bolile copiilor" pot debuta cu un sindrom premergător aspe-cific Acestea sunt mai ales pojarul (pojarurile), exantemă subită şi rubeola. Alte boli ale copiilor, ca vărsatul de vânt sau eritema infecţioasă, nu se combină niciodată cu semne premergătoare, ci abia după îmbolnăvire se lasă observabile în mod direct seninele bolilor respective. în Olanda există un program larg de efectuare a vaccinării (contra difteriei, tusei convulsive, poliomielitei, tetanusului, pojarului şi rubeolei), astfel că aceste boli apar numai extrem de rar. Cu toate acestea, ne vom ocupa puţin de ele.
Rujeola (morbilli. measles). Această boală nu se mai întâlneşte în ţara noastră; efectuarea ei aduce o imunitate pe viaţă. Copilul nu face deci de două ori pojar în viaţa lui, deşi ea poate fi diagnosticată în practică cel puţin încă o dală.
Dacă se întâmplă astfel, atunci una din cele două infecţii este cauzată de un alt virus. Hoevenaars8 descrie că, la oraş. 95% din copii au avut pojar înainte de vârsta de şase ani. La copii mai mici de şase luni. boala este extrem de rară şi atunci este cauzală de prezenţa unor anticorpi (ca urmare a infecţiei făcute de mamă). Datorită vaccinării, tabloul tipic al pojarului s-a schimbat foarte mult. Pojarul are un timp de incubare de 10-11 zile. O perioadă premergătoare de 2-4 zile se caracterizează prin temperatură, o stare generală de boală, durere în gât şi anormalităţi catarale ale căilor respiratorii superioare şi conjunctivită, ceea ce îl face asemănător gripei. Aspectul apos este cel care ne face să considerăm că un pojar este pe cale de apariţie. La investigare se constată, în afara semnelor catarale, o uşoară inflamare a glandelor sub-mandibulare, şi la sfârşitul stadiului premergător, pete punctuale pe bolta gurii (puncte albe de mărimea gămăliei de ac pe pete uşor roşii, localizate mai ales pe mucoasa bucală a măselelor mandibulei superioare).
Confirmarea pojarului este susţinută de date epidemiologice (apariţia în familie, la şcoală, în vecinătate).
Diagnosticul este adesea stabilit chiar de mamă. După câteva zile, temperatura scade, iar pacientul pare să fie mai bine. După aceea, temperatura se ridică puternic, iar exantema devine vizibilă; ea începe după urechi şi se răspândeşte repede pe faţă, piept şi spate, până cuprinde tot corpul. Aceasta este roz şi maculată; apoi devine roşu închis, iar petele se întind astfel că apare un fel de grilaj pe piele. Pielea dintre pete rămâne albă. Exantema persistă 5-8 zile şi dispare cam tot în atâtea. Temperatura scade litic. Uneori, apar semne de uşoară descuamare, iar pojarul se combină cu mâncărime. Conform lui Hoevenaars, complicaţii apar numai în 20% din cazuri (în principal, infecţii ale căilor respiratorii inferioare, otite medii, uneori sinuzite, rareori encefalite sau meningite sau alte forme de infecţii). Mai ales copiii la care sunt prezente şi alte afecţiuni (ca o anomalie congenitală a inimii, mongoloidie sau afecţiuni ale sistemului nervos central) sunt mai mult expuşi riscului la complicaţii.
O formă extrem de rară a pojarului poate fi letală prin forme hemoragice (pojarul albastru), care este identificabil prin sângerări şi purpură. în sfârşit, se va menţiona că la un suferind de tuberculoză pojarul poate cauza recidi-varea acestei boli.
Exantema subită (roseola infantum, numită şi a şasea boală). Această boala apare rar la sugari şi la copiii foarte mici; la copiii de grădiniţă, aceasta nu se mai poate întâlni. Nu există nici un curs epidemiologie cert.
Caracteristica principală este un debut acut cu temperatură care se poate ridica până la 41°C. Aceasta poate fi continuă, dar şi intermitentă. Perioada cu febră se menţine 3 până la 5 zile. La consult, nu se constată anormalităţi, în afara câtorva cazuri de gât roşu şi de mărire a glandelor limfatice retro-auriculare şi cervicale.
Uneori sunt prezente semne de excitare uşor meningeală. Boala provoacă multă nelinişte părinţilor. La un moment dat, temperatura scade brusc şi, în acelaşi timp, sau scurt timp după aceea, apare vizibilă exantema care se aseamănă mult cu cea de rubeolă. Exantema rămâne limitată la trunchi. Nu apar complicaţii specifice. Analiza sângelui indică o ridicare posibilă a lim-focitelor până la 95%.
Rubeola (rubella. German measles). Rubeola nu produce, în general. în cadrul bolilor acute cu temperatură, probleme de diagnosticare diferenţială.
deoarece semnele premergătoare sunt atât de uşoare încât adesea nici nu sunt remarcate. Copilul este ceva mai molâu; temperatura este puţin ridicată. Uneori, se constată inflamarea dureroasă a glandelor occipitale şi retro-auri-culare. După câteva zile se instalează exantema maculoasă; mai întâi cu aspect roşu difuz, pe faţă. apoi direct, pe trunchi şi membre. Contrar pojarului, această exantema se dezvoltă în câteva ore. Complicaţiile apar rar (encefalită, purpură trombocitopenică). De mare importanţă este protejarea femeilor în primele trei luni de sarcină contra rubeolei pentru a preveni malformaţii ale fătului. Fetele sunt vaccinate. în prezent, la vârsta de unsprezece ani. Orice copil cu exantema în împrejurimi provoacă panică.
Alte boli infecţioase
Toate bolile infecţioase pot debuta, în principiu, cu un sindrom nespecific prodromal. Este bine ca în practică acesta să fie cu grijă evaluat şi considerat pentru că acesta apare relativ complet şi poate induce în eroare prin caracterul lui vag de începui al unor boli. Ne vom limita în principal la aceste feluri de boli.
Hepatita. Hepatita poate apărea din cauze foarte diferite: viruşi, bacterii, substanţe toxice, abuzul de alcool sau medicamente. Din grupul virusurilor, se pot distinge următorii:
- HAV cauzează ceea ce mai înainte vreme se numea hepatita infecţioasă;
- HBV cauzează ceea ce înainte de numea hepatita serică/serum;
- HDV sau dellavirus. Cu aceasta nu se pot infecta pacienţi care sunt deja infectaţi cu HBV (mai ales în jurul Mării Mediterane);
- HCV cauzează serumhepalita;
- HEV cauzează epidemii în locuri în care igiena este foarte proastă. Pentru convenienţă, vor fi redate în tabelul 15-4 caracteristicile diferitelor
forme.
Important este că, înainte ca hepatita să devină manifestă, pacientul are adesea diverse semne premergătoare care, într-o serie de cazuri, sunt asemănătoare celor de gripă: adică temperatură care se poate ridica până la 40°C, tuse şi răceala la nas (comună), ca şi dureri în braţe şi picioare. O senzaţie de moleşeală generală şi oboseală apare foarte des.
Relativ des sunt prezente elemente anamnestice care indică posibilitatea unei hepatite infecţioase: pacientul se plânge de lipsa poftei de mâncare, mai ales grăsimile îi fac greaţă şi sunt insuportabile, el se plânge de asemenea de greaţă, vome şi senzaţia de balonare cu uşoară durere în epigastru: de asemenea, el nu mai are nici un chef să fumeze.
Dacă pacientul este investigat în acest stadiu, se constată numai o uşoară ridicare a temperaturii, un gât uşor roşu, durere la apăsare în epigastru. mai ales sub coastele din dreapta. Pe baza acestora, se stabileşte de cele mai multe ori diagnosticul de gripă până apare prezent icterul: ca urmare a unei biliru-binurii, urina este brun închis, iar pielea tinde să se coloreze în galben, iar fecalele sunt decolorate, cu pete verzulii, ca de semafor.
In acelaşi timp, sclera devine galbenă şi eventual şi pielea şi membranele mucoase. Dacă boala evoluează cu totul anicteric - iar aceasta se întâmplă temporar mai ales la copii - este posibil ca diagnosticul să nu fie pe deplin stabilit. Diagnosticul poale fi susţinut de datele epidemiologice: aproape o treime din pacienţi au avut înainte contact repetat cu un suferind de hepatită infecţioasă.
Cazurile de curs anicteric al bolii pot forma canale de contagiune necunoscute. Molipsirea orală are în vedere mai ales fecalele. Acestea rămân contagioase foarte mult timp.Infecţia căilor urinare. Mai ales la copii, infecţii ale căilor urinare pot apărea fără semne specifice. Acest lucru este valabil şi pentru adulţi, dar aceasta are în vedere mai ales infecţii ale părţilor superioare: pielită sau pielonefrită. Pacientul indică durere spontană în zona membrelor şi durere la apăsare sau lovire a lojei rinichilor - acestea sunt puncte de anamneză care conduc la diagnostic. în caz de afecţiuni preexistente (pietre la rinichi, anormalităţi congenitale ale rinichilor sau inhibări ale fluxului urinei), medicul de familie trebuie să ia în considerare acest diagnostic. Dacă acesta nu este sigur, se cade să se facă o analiza a urinei. La copiii mici cu temperatură, analiza urinei face parte din cercetarea de rutină.
Septicemia. Dacă un pacient face impresia de bolnav grav şi are febră mare lung timp, trebuie să se ia în calcul diagnosticul de septicemie, mai ales dacă anamneză nu aduce clarificări în sensul altor diagnostice. Pacientul a avut de suferit adesea de o infecţie de mai lungă sau scurtă durată (pneumonie, meningită, sinuzită, otită medie, apendicită, infecţii ale căilor urinare, furuncul). Pacienţii care au fost trataţi cu corticosteroide sunt expuşi riscului mare de a face septicemie.
Tabloul febril clasic este format de cursul remitent zilnic al temperaturii alternat cu episoade de ridicare a acesteia, combinai cu frisoane reci, care se schimbă, trec în perioade cu transpiraţie; evoluţia temperaturii este foarte neregulată. O relativă accelerare bruscă apare adesea la caz de septicemie. Uneori se simte că splina este mărită, dar câteodată aceasta este dificil de palpat. La un curs extrem de acut, apar semne de şoc, care sunt deci specifice bolii. Apoi, pot fi înregistrate anormalităţi în multe organe. Cele mai evidente sunt anormalităţile pielii; cel mai des" apare o exantemă hemoragică. Septicemia lentă, cauzată de Streptocooccus viridans, are un curs foarte lent.
Infecţii ale organelor şi ţesuturilor. Numeroase infecţii locale se pol asocia cu relativ puţine semne locale; accentul cade pe simptomatologia generală. După ceva timp apar şi semnele locale, care clarifică diagnosticul. Atunci însă când aprinderea are loc la ţesuturi din profunzime, este greu de stabilit diagnosticul. Astfel, o perinefrită localizată retroperineal, este cu deosebire dificil de diagnosticat; medicul nu merge mai departe de un diagnostic probabil. Uneori, singurul semn indicativ este o inflamare uşor dureroasă în zona membrelor inferioare, la nivelul rinichilor, alături de semnele generale de boală febrilă.
Abia uneori apare şi o supurare. De asemenea, un abces la rinichi poate fi înmagazinat mult timp deoarece anormalităţile din urină apar o dată cu perinefrită. Şi o prostatitu poate avea la început puţine senine remarcabile. Un abces subfrenic, un abces lombar sau ilical se manifestă mai repede prin dureri locale. La caz de meningită bacteriană, pacientul manifestă foarte repede semne de excitare, iritare meningeală, dar acestea sunt greu de recunoscut la sugari. Mastita puerperală poate fi iniţial foarte înşelătoare. Femeia are temperatură, durere de cap, senzaţie de moleşeală. nici o poftă de mâncare şi dureri la sâni care, iniţial, sunt de trecui la categoria de combustii, aprinderi. Numai atunci când apar semne locale de infecţie
se poate stabili diagnosticul. în cazuri de colecisiitâ. pericolecisritâ. anexiiă. epididimitâ şi zeci de alte infecţii există semne locale ale debulului pe fondul celor generale.
Deşi tuberculoza se întâlneşte foarte rar în ţara noastră, în caz că pacientul suferă îndelung de temperatură, trebuie luată în considerare şi aceaslă posibilitate; mai ales dacă pacientul vine dintr-o ţară în care tuberculoza încă mai există (salariaţi străini). Acelaşi lucru este valabil şi peniru malarie, mai cu seamă dacă nu au fost luate măsuri profilactice suficiente.
Boli neinfecţioase
Deşi majoritatea cazurilor de boală, care debutează cu un sindrom premergător nespecific, sunt de origine virală sau bacterială, se cade ca medicul de familie să nu piardă din vedere că tabloul bolii poate fi generat de altceva.
Când este vorba de boli care se manifestă, fundamental, prin dureri în gât, cauze ale tabloului gripal pot fi numite şi leucemia şi agranulocitoza. Sunt însă mai multe afecţiuni care pot debuta cu senzaţia generală de moleşeală, oboseală, dureri în membre şi temperatură. Toate aceste boli reclamă deja trimiterea la specialist, fie şi numai pentru confirmarea diagnosticului. Acestea suni, între altele, următoarele boli:
Afecţiuni maligne. Mai ales sarcoame ale scheletului sau ţesuturilor limfatice, hipernefroamele, boala lui Hodgkin, şi tumori ale stomacului şi pancreasului pot debuta cu sindromul nespecific premergător. Aparent, pacientul suferă de o gripă, până ce cursul bolii face să se manifeste şi alte semne ale afecţiunii astfel că se ajunge la certitudine. Un mijloc ajutător poate fi ţinerea unei evidenţe stricte a temperaturii. Mai ales metastazele de ficat pot cauza temperaturi ridicate.
Artrita reumatoidă. Deşi semnele iniţiale ale acestei boli constau în dureri la articulaţii şi cartilagii, în unele cazuri ea poate debuta cu ridicarea temperaturii, lipsa poftei de mâncare, moleşeală generală şi dureri în membre; mai pot apărea chiar şi măriri ale glandelor limfatice. După un timp mai scurt sau mai lung. se manifestă şi semnele articulare.
Reumatismul poliarticular acut. Reumatismul acut este urmarea unei infecţii cu streptococi hemolitici a căilor respiratorii superioare. Intervalul dintre această infecţie şi apariţia reumatismului poliarticular acut variază între una până la şase săptămâni (dar mai ales, una şi jumătate până la două săptămâni). Afecţiunea apare mai cu seamă la copii. De multe ori boala este confundabilă cu semnele de poliartrită, cardită sau chorea, dar în unele cazuri, boala debutează cu un tablou nespecific, cu dureri în membre şi temperatură, fără ca anormalităţi ale articulaţiilor, cartilagiilor să fie vizibile.
Lupus eritematos. Această boală de colagen se poate manifesta de manierele cele mai diferite peniru că ea poate atinge diferite organe. Adesea ea este urmată de remisii. Evoluţia poate fi însă foarte acută, cu temperatură, slăbiciune, somnolenţă şi pierderi în greutate. Suferinţele pot fi însă uneori atât de vagi încât, de multe ori, ne gândim la o tulburare funcţională. La caz de tablou de boală ciudat, de neînţeles, este bine să luăm în considerare şi posibilitatea unui lupus eritromatos.
Periartrita nodoasă. Şi această boală colagenă poate da un tablou bizar şi ciudat. Semnele timpurii sunt adesea temperatura, oboseala, durerea de cap, durerea musculară, dureri în articulaţii, greaţa. Şi această diagnoză poate fi uşor confundată şi greşită.
Reacţia la medicamente.
Foarte multe medicamente pot aduce cu ele o reacţie alergică ce se combină cu: "febra medicamentului". Ridicarea temperaturii poate interveni direct după administrarea medicamentului, dar ea se poate dezvolta şi numai la o săptămână. Adesea, febra medicamentoasă se asociază cu o exantemă. Problema este că multe medicamente, care tocmai la caz de gripă sau boli febrile se prescriu, pot cauza "drugfever", cum sunt acetosalicilice, laxa-tivele, barbituricele, antibioticele şi sulfonamidele. Temperatura este cauzată iniţial de agentul bolii, lucru pentru care cea generată de reacţia la medicament poate trece neobservată; medicul care tratează poate fi înşelat, astfel că el consideră uneori că o ridicare a dozei este necesară pentru combaterea febrei.
Dacă semnele iniţiale ale bolii dispar, iar medicul îndrăzneşte să întrerupă medicaţia, temperatura scade vizibil. De cele mai multe ori, aceasta se petrece foarte repede, dar uneori poate interveni numai la câteva zile.
Reiese deci că atunci când medicul de familie este chemat la un pacient care se simte bolnav, el trebuie să ia în considerare boli foarte diferite. în marea majoritate a cazurilor, este vorba de o boală care poate fi foarte neplăcută pentru pacient, dar care poate evolua către o refacere completă. Numai în foarte puţine cazuri este vorba de o afecţiune gravă. Medicul de familie este confruntat cu datoria dificilă de a-şi forma o opinie asupra bolii, adesea numai pe baza unor simptome iniţiale vagi. astfel încât să se treacă la o urmărire, asistare eficientă a acesteia.
Urmărirea de către medicul de familie este orientată astfel pentru ca:
a evaluarea măsurii îmbolnăvirii şi gravităţii bolii să se facă cât mai repede posibil;
b să se stabilească pe cât posibil un diagnostic;
c să se decidă dacă este necesară instalarea unui tratament, şi dacă da, care anume;
d să se hotărască dacă pacientul urmează să fie tratat acasă, de medicul de familie, sau dacă este necesară internarea în spital;
e să se poată da indicaţii pacientului şi celor din jur asupra îngrijirii, alimentaţiei, administrarea de lichide, izolarea, mobilizarea, reluarea lucrului şi indicaţii asupra situaţiilor când pacientul trebuie să solicite ajutorul medicului;
f să se informeze pacientul şi cei din jur asupra naturii bolii de o manieră care este potrivită situaţiei pacientului;
g să se specifice dacă, fie imediat, fie în viitor, sunt necesare măsuri preventive cu privire la pacient şi cei din jur;
h să se determine dacă boala trebuie anunţată la o instanţă.
Pentru a putea efectua toate acestea, medicul de familie trebuie să obţină o serie de date anamneslice precise: el trebuie să recunoască, să identifice simptomele pe care le are pacientul şi eventual trebuie să dispună de date de laborator.
Apoi, este de mare importanţă dacă el cunoaşte sau nu reacţia pacientului şi a celor din preajma lui la un eventual stres provenind din mediul de viaţă sau muncă.
Acordarea ajutorului, asistenţei trebuie să se axeze pe vizitele la domiciliu, investigaţiile medicale, urmărirea pe mai departe, dirijarea după însănătoşire şi a vaccinărilor; aceeaşi atenţie va fi dată celor din mediul pacientului. Toţi aceşti factori vor fi discutaţi pe rând.
Vizita la domiciliu
Una din trăsăturile specifice muncii în prima linie este aceea că medicul de familie este solicitat fără ca o selecţie să fi avut loc. Comportamentul de boală al pacientului şi opiniile celor din preajmă determină dacă sau nu medicul de familie va fi chemat. Uneori, medicul de familie va considera că chemarea a fost neîntemeiată. El îşi poate da seama chiar din felul în care este solicitat cam care este imaginea naturii şi gravităţii bolii, astfel că poate decide dacă trebuie să-l viziteze imediat, sau suportă amânare, sau este cu totul nenecesară. In caz de boală acută cu temperatură, el poate aprecia necesitatea vizitei pe baza următoarelor informaţii:
a Dacă este informat asupra unor semne care indică o stare de pericol pentru viaţă, ca de exemplu, pierderea cunoştinţei, sufocare, convulsii, leşin adânc, cianoză, semne de intrare în şoc.
b Dacă este informat că pacientul are aspectul general de foarte bolnav, iar acest mesaj este relativ de încredere.
c Dacă cererea pacientului de a fi vizitat acasă este repetată, cu menţiunea că starea s-a agravat.
Medicul de familie se va lăsa condus, în urmărirea asistenţa ce o va acorda, de următorii factori.
d Dacă pacientul face parte dintr-un grup expus la risc ridicat, cum sunt sugarii, persoanele foarte bătrâne, suferinzii de diabet sau boli de inimă sau plămâni.
e Aparenţa de nelinişte pe care o are mesajul. Medicul este dator să dea unele informaţii astfel încât, dacă este posibil, să fie eliminate anxietatea şi spaima. Acestea pot, în sine, agrava lucrurile la pacient ca şi la cei din jur. In al doilea rând, temerea exprimată o dată cu chemarea poate fi un semn al gravităţii stării. Nu oricine poate prezenta sistematic suferinţele şi semnele unei boli, într-un mod relevant pentru medic, cu siguranţă nu dacă starea esie considerată ameninţătoare. Temerea celui care îl solicită poate spune uneori mai mult decât multe cuvinte.
f Un comportament de boală instalat deja mai dinainte. Medicul de familie va fi înclinat să nu răspundă chemărilor tot atât de des pe cât suni formulate, mai ales dacă pacientul are obiceiul de a-1 solicita pentru orice.
Mai ales în perioadele de abundenţă a vizitelor la domiciliu (iarna, primăvara sau pe timpul epidemiilor), medicul de familie va aprecia, pe baza acestor informaţii, dacă vizita acasă este într-adevăr necesară. Nu rareori, chiar cei din jurul pacientului se întreabă dacă este sau nu cazul, date fiind anumite semne şi suferinţe, să fie chemat medicul. Medicul de familie va trebui să ia în considerare următoarele situaţii:
a cel ce solicită este destul de inteligent pentru a putea informa convenabil asupra durerilor şi semnelor de boală; cei din mediul respectivului sunt mai repede în stare să aprecieze o situaţie cu înţelegere, cu discernământ;
b între datele de anamneză pe care le primeşte, medicul de familie poate găsi numai elemente ale unei stări gripale;
c pacientul nu este descris ca fiind grav, rău bolnav;
d nu este vorba de un pacient care face parte dintr-un grup de risc;
e medicul de familie îi cere solicitantului să revină cu cererea de ajutor la caz de agravare sau prelungire a stării;
f solicitantul trebuie să fie de acord cu această procedură.
în caz de dubiu, medicul de familie va vizita pacientul. între cele două extreme, de vizitare sau nu, există o scală pe care se află momentul la care se decide vizitarea pacientului, momenl care depinde de felul în care practica este organizată, ruta vizitelor zilnice la domicilii, obiceiurile medicului şi de ceea ce doreşte pacientul însuşi.
Cercetarea
La intrarea în casă, medicul de familie constată dintr-o privire unele lucruri care ulterior, în faza de asistare, urmărire, au o mare importanţă: dacă este îngrijită, ordonată sau nu, şi îşi face o părere asupra relaţiilor dintre pacient şi cei din jur. O atitudine tensionată poate fi mai totdeauna presimţită, iar schimbările intervenite prin apariţia unui bolnav în casă se pot vedea chiar în lucruri mici, ca şi tendinţa bolnavului de a exagera. Medicul poate observa şi dacă bolnavul beneficiază de condiţii de îngrijire, o cameră aparte, atenţia celor din jur. Reacţiile şi temerea celor din jur sunt vizibile şi ele au o semnificaţie importantă pentru asistarea şi ajutorul care trebuie acordat în continuare.
Decizia dacă pacientul va fi consultat între patru ochi sau în prezenţa unei alte persoane nu depinde numai de măsura în care pacientul este bolnav, ci şi de factori relaţionali. Dacă pacientul face impresia de a fi foarte bolnav şi zace pasiv în pat, asistenţa altcuiva este de nelipsit, iar în cazul copiilor mici, este de la sine înţeles. In alte cazuri, şi mai ales dacă aceasta este dorinţa pacientului, el va fi cercetat numai de către medic, fără altcineva în jur. Uneori, părinţii prea speriaţi pot tulbura consultul. Înainte de orice, este necesar ca situaţia să fie creată, construită astfel ca anamneză să poată fi luată în linişte iar examenul corporal să aibă loc în mod ştiinţific.
Despre tablourile de boli discutate până acum, anamneză trebuie să cuprindă următoarele elemente asupra cărora se va concentra atenţia. Pentru o mai bună înţelegere, vom da aici câteva informaţii care pot fi importante alături de înregistrarea durerilor şi semnelor de boală pentru care a fost solicitat ajutorul medicului de familie.
a Date epidemiologice. A fost pacientul în contact cu alţi pacienţi, sau este, sunt multe cazuri de boli contagioase observabile în preajmă, ca de pildă, la şcoală (infecţii respiratorii virale, hepatite epidemice, boli de copii ele.)? A fost pacientul de curând în străinătate?
b Schimbări bruşte în evoluţia bolii (infecţii secundare etc). c Evoluţia curbei temperaturii, între altele, pentru identificarea complicaţiilor gripei şi apariţia septicemiei, d Utilizarea de medicamente.
e Durata de persistenţă a stării de slăbiciune, dacă pacientul a slăbii (afecţiuni maligne etc).
f Aspectul sputei (infecţie bacteriană), urinei şi fecalelor (icter).
g Informaţi despre fumat, pofta de mâncare, nesuportarea anumitor mâncăruri.
Medicul de familie trebuie să examineze corporal pacientul bolnav acut cu temperatură de o manieră eficientă şi responsabilă, fără a deranja prea mult pacientul. Depinde în primul rând de datele anamnestice ce anume direcţie va lua cercetarea corporală, la care se adaugă impresia generală. Numai rareori ar putea fi necesar ca examenul corporal complet să se facă direct, înaintea anamnezei. Examinarea unui pacient cu un sindrom premergător nespecific trebuie în orice caz să satisfacă următoarele:
- măsurarea temperaturii (dacă încă nu s-a efectuat);
- luarea pulsului;
- inspecţia pielii;
- inspecţia bolţii gurii, gâtului;
- palparea glandelor regionale;
- controlul semnelor meningeale;
- palparea ficatului şi splinei;
- ascultarea inimii şi plămânilor;
- (la copii mici) inspecţia timpanelor;
- inspecţia eventualei spute şi a urinei.
Sub indicaţie, poate fi efectuată o cercetare completă de laborator. Aceasta va fi limitată, în majoritatea cazurilor, la determinarea vitezei de sedimentare, numărarea leucocitelor, o diferenţiere a tabloului sângelui alb şi analize ale urinei.
Dacă medicul de familie consideră că poate fi vorba de o hepatită sau o mononucleoză infecţioasă, atunci se vor efectua teste ale funcţiilor ficatului, respectiv o analiză Monosticon; dacă se presupune o malarie, se va administra în picături un preparat consistent alcătuit după caz etc.
Urmărirea în continuare
De puţine ori se poate stabili un diagnostic sigur în primul stadiu.
Medicul de familie (şi pacientul) trebuie adesea să fie mulţumiţi dacă se constată prezenţa unei boli infecţioase şi nu se constată semne ale unei boli grave. Dacă anamneză nu relevă puncte de reper ale unei alte boli, şi dacă investigarea corporală relevă numai un gât roşu cu o eventuală inflamare a glandelor limfatice regionale, atunci este responsabil să se stabilească diagnosticul de gripă (stare gripală) - cu privire la evoluţie şi starea prezentă. în acest caz, medicul de familie îşi face datoria recomandând un tratament simptomatic, orientat pentru aîndepărta suferinţele (durere, tuse etc.) pacientului. în funcţie de nivelul temperaturii şi de cât de slăbit şi bolnav este pacientul, el sfătuieşte rămânerea la pat pentru câteva zile şi întoarcerea la lucru să se facă numai câteva zile după ce temperatura revine la normal. Pe durata febrilă, nu este nevoie de mâncare, iar lichidele nu trebuie să fie în nici un caz prea abundente; lichidele (ceai, sucuri de fructe, bulion slab de came) trebuie administrate moderat.
Pacientul este instruit ca, în caz că boala se agravează către o infecţie secundară (temperatura se ridică iar, produse purulente, spută galben-verde sau roşu-brună), să cheme medicul încă o dată.
Resolicitarea trebuie făcută dacă temperatura persistă mai mult de 3, 4 zile sau dacă pacientul se simte iar bolnav. Dacă se stabileşte un alt diagnostic decât cel de gripă, terapia va fi direcţionată în acest sens.
Medicul de familie va reveni din proprie iniţiativă dacă pacientul suferă de o boală care reclamă controale ulterioare, ca hepatita, mononucleoză infecţioasă, reuma acută, dar şi dacă semnele de boală sunt dificil de interpretat. Acesta este de pildă cazul cu un pacient cu o uşoară (semne de) meningită (de exemplu, numai o rigiditate moderată a cefei fără un Kernig pozitiv, fără semne ale ridicării presiunii în creier indicate de un puls scăzut, vome, sufocare şi fără alte semne neurologice). Trebuie menţionat că unui astfel de pacient trebuie să i se facă o puncţie lombară pentru a diagnostica diferenţial o infecţie virală de una bacteriană. Pentru aceasta este necesară o internare în spital: în Olanda, puncţia lombară nu se face acasă. Dat fiind faptul că infecţiile virale sunt mult mai frecvente decât cele bacteriene, şi că acestea nu necesită un tratament cauzal, o mare parte a pacienţilor este îndreptată către spitale. De aceea este bine să se decidă un timp de aşteptare de 12 ore când se va face o nouă examinare.
în caz de agravare a stării, pacientul va fi internat totuşi în spital pentru că există riscul mare al unei infecţii bacteriene. Dacă semnele meningeale erau de origine virală, atunci ele se reduc deja în intensitate, iar internarea nu mai este necesară.
La alegerea formei urmăririi, asistenţei, medicul se va lăsa condus, în afara gravităţii semnelor, de datele epidemiologice (unele virusuri, ca virusul ECHO sau virusul Coxsackie, cauzează în mod repetat manifestări meningeale), de vârsta pacientului (la copii, întotdeauna o puncţie lombară) şi de starea generală a pacientului. O semnificaţie absolută a acestora nu poate fi definitiv stabilită: pe timpul epidemiilor virale poate apărea o meningită bacteriană.
Pot de asemenea să fie prezente alte semne pentru care medicul de familie îl solicită pe pacient să revină în scurt timp la control; dacă acesta face impresia de grav bolnav, dacă febra este extrem de ridicată sau dacă se apreciază că este vorba de o complicaţie cerebrală, cardiacă sau pneumonală. Dacă un pacient este expus unui risc datorită, de exemplu, unei boli preexistente, acest fapt reclamă cu deosebire un control suplimentar. Orice dubiu asupra diagnozei constituie o indicaţie de revenire.
Dacă boala durează mai mult decât este de aşteptat, justeţea diagnosticului trebuie reconsiderată. Majoritatea suferinzilor cu stare gripală se refac în patru zile: temperatura revine la normal, se restabileşte pofta de mâncare şi, de părăsire a patului. Dacă nu se întâmplă astfel, atunci există diferite alte posibilităţi:
a Agentul cauzal al bolii a devenit manifest: pacientul are deja semne de îngălbenire, sunt vizibile anormalităţi în sedimentul urinei, este observabil un infiltrat pulmonar. De asemenea, rezultatele analizelor de sânge pot fi deja cunoscute, ceea ce duce la specificarea unui diagnostic ca cel de mononucle-oza infecţioasă.
b Agentul cauzal al bolii poate fi încă ascuns, necunoscut. Dacă gravitatea bolii permite, medicul de familie va încerca să stabilească un diagnostic prin intermediul repetării investigaţiei corporale şi de laborator. Dacă acest lucru nu este posibil, atunci va depinde de măsura în care pacientul se simte bolnav, dacă şi cât să se aştepte până Ia decizia de internare în spital. Decizia va ţine cont de vârsta pacientului şi de riscul suplimentar reprezentat de o boală preexistentă. în general vorbind, medicul nu va prefera să interneze un vârstnic deoarece aceasta poate duce, între altele, la o uşoară activare a unui proces de demenţializare. Chiar pacientul şi cei din jur pot pleda pentru o rămânere acasă mai degrabă decât pentru o internare.
Medicul de familie se foloseşte în general de factorul timp .pe baze practice ca unul din elementele modului de lucru. Dacă, pe baza rezultatelor clinice, riscul prezenţei unei afecţiuni grave este apreciat ca mic, medicul de familie acţionează în consecinţă, până când îşi reconsideră activitatea ca urmare a apariţiei de semne de agravare. Acest proces de cercetare nu trebuie să producă supraîncărcarea pacientului sau a organizaţiilor respective. Această modalitate de lucru este de considerat ca eficientă şi din punct de vedere financiar-economic.
Pentru un pacient acul, medicul de familie trebuie să îndeplinească cu discernământ rolul de conducător, dătător de direcţie. Relaţia dintre medic şi pacient are caracterul modelului de "ghidare-cooperare" (vezi capitolul 6). Aceasta este chiar necesară: pentru diagnosticare şi terapie, accentul mai puternic cade pe profesionalismul medicului de familie. El trebuie să realizeze foarte bine când se va schimba această relaţie în cea de participare mutuală, care, tocmai pentru restabilirea pacientului, este o condiţie fundamentală: pacientul trebuie să se întoarcă singur la modelul vieţii normale.
După însănătoşirea clinică
După restabilirea clinică, în unele cazuri, implicarea medicului de familie nu mai este necesară. Aceasta depinde de natura bolii avute şi de caracteristicile pacientului. în acest cadru, vom face unele remarci asupra măsurilor ce trebuie luate după refacerea de pe urma unei stări gripale fără complicaţii.
Dacă pacientul se restabileşte prea lent, medicul de familie trebuie să se întrebe dacă acest fapt nu este de înscris în rândul cazurilor de pneumonie virală cauzată de un virus necunoscut, de encefalită sau o miocardită. Plămânii trebuie investigaţi prin rontgen, iar sedimentarea sângelui trebuie determinată. O cercetarea ulterioară neurologică sau cardiologică este deja necesară în funcţie de gravitatea stării, dar, în general, acestea sunt cazuri nefrecvente. O însănătoşire întârziată poate fi de asemenea cauzată de o mononucleoză infecţioasă sau o hepatită, sau o altă boală rămasă necunoscută. Aceste afecţiuni au nevoie de o perioadă de luni de zile de convalescenţă; pacientul se plânge mai ales de oboseală. Refacerea întârziată este însă cauzată, în majoritatea cazurilor, de factori psihologici: dificultăţi la locul de muncă pot duce la recidivare până la reluarea muncii: medicul de familie trebuie să acorde atenţie acestor aspecte.
în sfârşit, medicul trebuie să prescrie o perioadă lungă de odihnă după o convalescenţă prelungită pe parcursul căreia s-a manifestat un sindrom hiperestetic-emoţional.
Dacă a avut loc o infecţie secundară a căilor respiratorii, este bine să se repete un examen radiologie al plămânilor şi analizele pentru determinarea VSH-ului. Iar dacă se presupune un carcinom pulmonar, cercetarea ulterioară este cu atât mai necesară. Mai ales pacienţii făcând parte dintr-un grup de risc trebuie cercetaţi ulterior, în continuare.
Pacienţii care fac parte din grupul de risc ridicat la infecţii ale căilor respiratorii ar fi bine să fie vaccinaţi primăvara şi toamna contra influenzei.
Măsuri de luat în beneficiul celor din jur
Tocmai medicul de familie este acela care trebuie să aibă ochi pentru consecinţele unei boli asupra celor din preajma pacientului: în acest sens se mani-fesă funcţia lui de medic de familie. Care anume vor fi măsurile indicate depinde de natura bolii; cu acestea ne-am ocupat pe parcursul discutării diferitelor tablouri de boală. O scurtă sintetizare are în vedere următoarele măsuri de luat:
a Este bine ca sugarii să fie cât mai bine protejaţi contra infecţiilor, chiar şi a celor virale care pot provoca infecţii ale căilor respiratorii profunde.
b Este bine ca gravidele, mai ales de mai puţin de trei luni. să fie protejate contra contagierii cu rubeolă şi, de preferinţă, contra celorlalte infecţii virale care pot dăuna fătului (dacă şi alte infecţii în afara rubeolei pot dăuna fătului nu este pe deplin, cu siguranţă cunoscut).
c Este de asemenea indicat ca rezistenţa persoanelor foarte în vârstă şi a celor expuşi riscurilor mai mari să fie întărită.
d Medicul de familie va trebui întotdeauna să-şi facă o opinie asupra faptului dacă cei din preajma pacientului, mai ales mama sau gospodina, sunt în stare, atât fizic, cât şi mental, să asigure asistarea şi îngrijirea bolnavului.
f Medicul de familie trebuie să ofere informaţii folositoare. Astfel poate fi prevenită panica şi incertitudinea (de pildă în caz de meningococimeningită sau rubeolă).
Note la capitolul 15
NOTA 1. GRIPĂ SAU INFLUENZA
Există o confuzie semantică cu privire la stările gripale. în ţările de limbi germanice, romane (latine) şi slavice, prin cuvântul "gripă" se înţelege acelaşi lucru cu ceea ce este desemnat de cuvântul "influenza" în ţările anglo-saxone. Totul devine mai clar dacă cea de pe urmă numită este rezervată pentru stările de boală care sunt cauzate realmente de virusul influenzei A, B sau C. Dacă restul infecţiilor virale se vrea să fie numite gripă, aceasta se poate, dar atunci apare riscul ca aceasta să fie descrisă ca o entitate etiologică, şi atunci nu este "gripă". Mai corect este dacă se vorbeşte de stări gripale.
Introducere
