Tulburarile functionale sunt tulburari in functionarea unui organ sau sistem de organe fara ca la baza lor sa fie procese organice de boala demonstrabile. Ele pot provoca suferinte care se aseamana foarte mult cu bolile somatice. Diferentierea acestor doua categorii este insa foarte importanta in practica. Exista riscul de a exagera o boala fizica sau, daca este prezenta o tulburare functionala, de a incuraja o fixare somatica. Tulburarile functionale apar foarte des in practica medicului de familie. Este deci de cea mai mare importanta ca un medic de familie sa stie cum sa procedeze in astfel de cazuri. Suferintele sunt adesea vagi. uneori se refera la un sistem de organe. Pentru cazul din urma, este de diferential intre complexele de simptome.
Stresul joaca adesea un rol important in aparitia tulburarilor functionale. Trebuie sa existe insa o certa inclinare, predispozitie pentru a reactiona la tulburari functionale. Fiecare om este, in principiu, in stare de aceasta: ele nu desemneaza oaia neagra a societatii noastre. Dat fiind faptul ca prin ajutorul sau medicul de familie acorda atentie atat aspectelor corporale, cat si celor psihice si sociale, el este cu deosebire cel ce ne in intampinarea lor.
Cuprins:
Introducere |
sus  |
Medicul de familie este confruntat frecvent cu pacienţi având suferinţe corporale Iară a avea anormalităţi somatice care să explice aceste suferinţe. Există cauze diferite ale unor astfel de suferinţe.
a Procesul de boală se poate afla într-un stadiu atât de timpuriu încât anormalităţile nu sunt vizibile. Din acest punct de vedere, bolile de sistem, afecţiunile maligne şi în general bolile care se dezvoltă lent sunt notorii. O tumoare canceroasă de pancreas poate cauza lung timp dureri dorsale şi alte suferinţe înainte ca procesul malign să fie vizibil; o tumoare cerebrală poate cauza dureri de durată înainte ca boală să devină manifestă. Chiar în stomac, anumite procese pot fi lung timp inconstatabile. Un exemplu în acest sens este următoarea istorie de boală.
Doamna X, o femeie de 46 de ani şi mama unei familii numeroase, suferă din tinereţe de astmă. Ea are o viaţă foarte tensionată (mereu ocupată cu ceva) la care se adaugă necazurile provocate de caracterul dificil al soţului care este din ce în ce mai invalidizat de o actaza bronhică şi o proastă funcţionalitate a plămânilor. Un an înainte ca ginecologul să-i fi operat o anexă, ea s-a plâns medicului de familie de vagi dureri în abdomenul inferior.
Anamneză a relevat numai o durere nelocalizată. Nu sunt tulburări funcţionale ale fracturilor. Medicul de familie a efectuat, prin repetare, un examen corporal, care nu a evidenţiat nici o anormalitate. De asemenea, nici touche-ul vaginal şi rectal nu a relevat nimic. Testele de laborator pentru fecale, urină şi sânge nu au pus în evidenţă nici o anormalitate; în fecale nu se găseşte sânge, iar rata de sedimentare a sângelui este normală. De asemenea, examenul rontgen, solicitat de medicul de familie, nu a evidenţiat nici o anormalitate la stomac, bilă sau colon. Deoarece suferinţele persistau, pacienta a fost trimisă la internist, care nu a găsit de asemenea nici o anormalitate. El a descris suferinţele ca frică de cancer care, într-adevăr, este prezentă, şi care este urmare a faptului că mama pacientei a murit cu un an în urmă de tumoare canceroasă pe colon. Câteva luni mai târziu, ea şi-a consultat iar medicul de familie pentru că continua să aibă dureri abdominale şi pentru apariţia de sânge pe anus. La touche-ul rectal, s-a simţit de data asta o oarecare tumoare. Ea a fost trimisă la internist şi chirurg care au extras polipi din colon, din care unul era o degenerare malignă. A avut loc o rezecţie totală de colon; un anus preater nu a fost nevoie de plasat. Cincisprezece ani mai târziu, pacienta este încă în condiţie bună.
La această pacientă nu s-au putut constata deci anormalităţi. De aceea, suferinţele au fost înregistrate la capitolul constituţiei ei psihice: astma ei, circumstanţele supărătoare din familie şi moanea mamei au contribuit la aceasta Totuşi, este cunoscut că polipoza colică cu degenerare malignă este o boală ce apare în familie, de familie!
Această istorie de boală a fost oferită ca avertizare asupra unei prea rapizi decizii conform căreia nu ar fi prezent un proces de boală numai pentru că nici o anormalitate nu este de găsit. Aceasta lasă să se vadă că, la apariţia unui nou simptom, trebuie să ne reîntoarcem la qui-vive şi trebuie să fim pregătiţi si reformulam diagnosticul iniţial. b Când ajutorul medicului de familie este solicitat, boala poate fi uneori atât de deasupra punctului ei culminant, încât simptomele acesteia să nu mai poată fi puse în evidenţă. Aceasta se întâmplă la bolile autolimitative! Dacă în astfel de cazuri nu este vorba de afecţiuni grave, neglijarea consecinţelor acestora de către o diagnoză este relativ neînsemnată; totuşi, la suferinţe de lungă durată, un astfel de diagnostic stă în calea tratamentului.
c Boala poate avea o evoluţie atât de uşoară încât recunoaşterea ei este foarte dificilă sau imposibilă. Pe baza unei anamneze amănunţite, se poate afla, de pildă, că s-a suferit de o infecţie virală, dar nu s-a putut găsi nici o dovadă a acesteia în analizele de laborator sau rontgen.
d Boala, de felul ei, poate fi dificil depistabilă. Sunt o serie de boli care numai pe baza anamnezei pot fi diagnoslicate. Exemple de acest fel sunt migrena şi angina pectorală.
e Este posibil ca medicul care conduce investigarea să nu cunoască sau să cunoască insuficient simptomatologia unei boli, să o observe incorect, să ceară prea puţine sau incorect dirijate analize de laborator, sau să le ceară la un moment incorect ales. Neglijarea unei analize serologice pentru sifilis sau unei reacţii Mantoux pentru tuberculoză la momentul când ele ar fi fost indicate, poate face boala intratabilă. O hipertiroidie sau o hepatită anicterică pol fi de asemenea ireconogscibile.
f în afara circumstanţelor arătate mai sus, în care un proces de boală poate fi nemanifest, neevident, mai există o categorie de tulburări a căror semnificaţie este cu totul alta. Asupra acestor tulburări funcţionale vrem să insistăm în acest capitol.
Noţiunea de tulburare funcţională |
sus |
O tulburare poate fi cauzată de un proces de boală, ca de exemplu, interferenţa dintre celulă şi structurile de ţesut. Dar într-un astfel de caz nu se vorbeşte de o tulburare funcţională. Se poate vorbi de o astfel de tulburare dacă există o "tulburare operativă (de efectuarea lucrului)" care, în principiu, este reversibilă, ca de pildă, stare de crampă în musculatura intestinului gros. O asemenea tulburare poate fi cauzată atât de spine iritative somatice cât şi psihice. Astfel se poate ca spasmele de colon să se datoreze prezenţei unei tumori canceroase sau pietrelor la bilă (via un reflex viscero-visceral). Se poate vorbi, în astfel de cazuri, de tulburări funcţionale simptomatice. Dacă însă tulburările se datorează unor tensiuni psihice şi altora de acest fel, atunci se va vorbi de tulburări "funcţionale esenţiale". în acest capitol, ne vom limita la această categorie.
Zeci de ipoteze s-au formulat pe parcursul timpului, pentru explicarea apariţiei tulburărilor funcţionale. Teorii mai vechi au pus accentul pe funcţionarea prea puternică sau prea slabă a sistemului simpatic sau vag. Mai târziu, s-a spus, de către G.von Bergmann între alţii, că este vorba de existenţa unei coroborări a vagotoniei şi simpaticoniei. O "stigmatizare vegetativă" (prezenţa vizibilă a unui semn vegetativ, ca dermografie pozitivă.
transpirarea rapidă, instalarea rapidă a bătăilor accelerate de inimă sau tensiunii labile) ar fi urmarea instalării unei tulburări funcţionale. Mult mai târziu s-a presupus că la baza acestora stau anormalităţi endocrine uşoare, dar lucrul acesta nu s-a dovedit pe deplin. în prezent, există tendinţa de a pune apariţia tulburărilor funcţionale, între altele, pe seama factorilor psihologici. Noţiunea de stres este un conector esenţial şi, având în vedere că perspectiva multicondiţională este o abordare de valoare a bolilor, acum putem să stabilim, cu privire la tulburările funcţionale, următoarele.
a Ele nu pot fi explicate printr-o anormalitate fizică vizibilă.
b Ele apar sub influenţa stresului. Acest stres poate fi, originar, atât somatic (de exemplu, supraoboseala sau intoxicarea), cât şi psihogen (trăirea unei situaţii). Tulburările funcţionale pot fi cauzate de o multitudine de astfel de factori; ele pot fi determinate multicondiţional.
c Individul însuşi este în posesia unei "predispoziţii" certe de reacţionare prin tulburare funcţională în general sau a unui anumit sistem de organe, în special.
Este de cea mai mare însemnătate cunoaşterea faptului că tulburările funcţionale pot fi provocate atât de factori somatici cât şi psihici, astfel ca, în practică, să se cerceteze atât cauzele corporale cât şi cele psihice. O boală infecţioasă sau o afecţiune malignă se poate manifesta prin simptome comparativ analoge cu cele ale unei afecţiuni funcţionale. Una din marile probleme ale medicinii modeme este aceea că nerecunoaşterea din timp a unei afecţiuni somatice este probabil de a fi descrisă ca o "greşeală de artă". Există deci înclinaţia ca. la apariţia suferinţelor, să se caute iar, şi în continuare, cauzele somatice. Aceasta poate contribui la instalarea unei fixaţii somatice. Medicul de familie trebuie să navigheze înlre Scilla nedescoperirii, nere-cunoaşterii unei afecţiuni grave, şi Caribda unei fixări somatice. Asupra acestora se va reveni în acest capitol.
Nu este simplu să se achiziţioneze cunoştinţe asupra frecvenţei tulburărilor funcţionale în practica medicului de familie; rezultatele diferitelor cercetări diverg foarte mult. Mai întâi, depinde într-o măsură mare dacă suferinzii de tulburări funcţionale se prezintă cu suferinţele lor mediului familiei, ceea ce influenţează în mare măsură statistica bolilor în acest sens.
în al doilea rând, nu fiecare medic interpretează identic semnele de boală şi durerile unui acelaşi pacient: un medic le va numi funcţionale, un altul le va considera somatice, un altul psihice. Ceea ce-l interesează pe medicul respectiv va fi iar de importanţă; un medic de familie cu interes pentru tulburările funcţionale le va recunoaşte mai des, în timp ce, pe deasupra, pacienţii cu astfel de supărări vor îndrăzni să se prezinte mai repede la un medic cu astfel de preocupări. La sfârşii, dar nu mai puţin important, statisticile de morbiditate abia dacă oferă posibilităţi de înregistrare pentru unele sisteme de organe astfel încât să se permită înregistrarea tulburărilor funcţionale.
Din cercetarea deja citată SNBPPMC1 reiese că în statistici s-a găsit o incidenţă a bolilor funcţionale de inimă de 36.9 pe 10 000 de pacienţi, în timp ce aceasta este de 29,0 pentru angină pectorală, şi de, respectiv, 15,1 pentru infarct de inimă. S-a formulat diagnosticul de boală funcţională de inimă, în practica medicilor familiei (cel puţin după SNBPPMC), de două ori mai des decât diagnosticul de infarct de inimă. Pentru durerile de abdomen, diferenţierea dintre tulburările funcţionale şi bolile organice este încă şi mai dificilă.
O dovadă a acestei frecvenţe este cu certitudine de găsit în datele conform cărora incidenţa suferinţelor de abdomen cu o vizibilă bază organică este de 85 per 10 000, în timp ce aceasta este de 60 pentru suferinţe de abdomen fără bază organică.
Dacă se doreşte obţinerea de informaţii asupra frecvenţei cu care se manifestă tulburările funcţionale, atunci trebuie să ne îndreptăm către acele studii în care se poate avea încredere pentru că au fost efectuate special în acest scop. Folmer2 a efectuat o cercetare a bolilor apărute într-o circumscripţie din nordul Norvegiei. Pentru fiecare pacient, el a înregistrat trei suferinţe principale împreună cu diagnosticul lor. A rezultat că 405 din 1 974 de suferinţe (20% din totalul acestora) puteau fi trecute la capitolul tulburări funcţionale. Procentul de tulburări funcţionale pe fiecare suferinţă a fost însă foarte diversificat.
Astfel el a stabilit cu exactitate că angina de efort (durere în piept la efort) a avut o bază funcţională în numai 6% din cazuri, iar bătăile accelerate de inimă, din contra, în 65% din cazuri. Vom enumera acum unele procente ale tulburărilor funcţionale aşa cum au fost ele găsite de Folmer: angina de efort 6%, durere în gât 7%, dispnee de efort 10%, oboseală 25%, ameţeală 35%, durere abdominală 50%, durere în piept 60%, bătăi accelerate de inimă 65%.
S-au efectuat şi alte cercetări. Von Uexkull3 informează, în sinteza lui asupra afecţiunilor funcţionale, că în circumscripţia lor, Jores, Lewis şi Watts au găsit un procentaj de 40, 41 şi respectiv, 60 al afecţiunilor funcţionale. Kuypers4 a stabilit, în practica sa din mediul rural, că, pe parcursul unui an, i s-au prezentat aproximativ 10% pacienţi cu tulburări funcţionale. Shepherd ei al.5 au ajus Ia un procentaj de 9, Hodgkin6, la unul de 15%. Kuypers a înregistrat 15% din totalul contactelor dintre medic şi pacient cu privire la această categorie de suferinţe.
Pentru el, aceasta a semnificat faptul că, în medie, 4 din 26 de pacienţi consultaţi zilnic au venit pentru astfel de suferinţe. Analiza unor practici de specialitate indică de asemenea că afecţiunile funcţionale au fost foarte variat diagnosticate: astfel, într-o practică ginecologică, Gauss a identificat, a caracterizai astfel 33% din cazurile diagnosticate, iar Kronfeld, 80% într-o practică de interne. în timp ce Kaufman şi Bergstein au trebuit să preia la rubrica "boli funcţionale" 81 % din suferinţele dintr-un spital de pe Muntele Sinai. Cele de pe urmă au fost identificate pe baza unor cercetări specializate şi superspecializate.
Noi vom face comentarii pe marginea acestora care indică faptul că trimiterea la specialist şi retrimiterea la medicul de familie s-a făcut adesea neadecvat. Mai târziu în acest capitol, noi vom conchide că tocmai tratamentul tulburărilor funcţionale este sarcina prin excelenţă a medicului de familie. De ce apar tulburările funcţionale?
Tulburările funcţionale pot. în principiu, ca orice afecţiune, să apară sub influenţa factorilor genetici, dispoziţionaii şi siiuaţionali. Despre influenţa factorilor genetici se cunoaşte puţin. Ceva mai mult se ştie despre influenţa factorilor dispoziţionaii. Se pare că mai ales educarea copiilor mici este co-determinantă în apariţia tulburărilor funcţionale. După Jores7, un rol impor-lant este jucat mai ales de felul în care un copil învaţă cum să procedeze cu frica De asemenea expectaţiile implicite ale părinţilor cu privire la copil au o semnificaţie de punere la încercare (vezi nota 1).
Pentru formarea imaginii despre bolnavii cu tulburări funcţionale, este important de ştiut că aceştia nu sunt caracterizaţi de o anumită structură de personalitate. Trebuie să devină stabilit faptul că noţiunile "funcţional" şi "nevrotic" nu au de-a face una cu alta: nevroza este expresia unei tulburări de dezvoltare.
Şi noţiunea de nevroză de organ poate duce la confuzii: termenul desemnează suferinţe localizate la un organ. Semnificaţiile dependenţei de nevroză, în sens strict, diferă între ele. Este de aceea mai bine, ca termenul de "nevroză de organ" să nu se folosească. Acelaşi lucru este valabil şi pentru isterie. Pacienţii nevrotici pot, în ultimă instanţă, avea şi simptome funcţionale; tot atât de bine ca şi suferirea de boli corporale. Tabloul suferinţelor poate fi multiplu colorat într-un astfel de caz. Dacă stresul este prea mare, fiecare poate avea tulburări funcţionale! Aceasta nu exclude faptul că cei ce sunt înclinaţi la anxietate nu ar fi mai repede victime.
Factorul de "degajare" intervine mereu în substratul unui eveniment sau situaţii stresante. Aceasta reclamă adaptarea la situaţie, ceea ce poate duce la reacţii somatice. Mai înainte am vorbit despre faptul că stresul nu poate singur, în ultimă instanţă, conduce la tulburări funcţionale, dar la boli psihosomatice şi somatice, da
Interdependenţa dintre vârstă şi sex. Vârsta.
Din numeroase cercetări reiese că afecţiunile funcţionale apar mai ales la adulţii tineri. Un exemplu poate fi furnizat de Registrul de evidenţă continuă a morbidităţii de la Institutul Medicilor de Casă din Nijmegen, ca cel din tabelul 12-1. Scăderea este cu atât mai mare cu cât vârsta este de peste 70 de ani.
Pasamanik8 a găsit la vârstele între 15 şi 24 de ani de două ori mai multe tulburări funcţionale decât la cele de 33 până la 65 de ani. Peste 65 de ani, el nu a mai găsit tulburări funcţionale. Von Uexkull9 a găsit la pacienţii de boli interne policlinică, din Giessen, cea mai ridicată cotă la vârstele de 20 până la 40 de ani. La pacienţii de peste 70 de ani, abia dacă s-au înregistrat 3.9% simptome funcţionale. Bolile organice devin mai frecvente cu vârsta, dar descreşterea celor funcţionale nu este uşor de explicai. După von Uexkull sunt posibile. în teorie, trei explicaţii: a tulburările funcţionale se vindecă cu înaintarea în vârstă; b pacienţii cu simptome funcţionale nu devin tot atâi de bătrâni ca şi cei de aceeaşi vârstă, dar fără aceste suferinţe; c simptomele funcţionale degenerează pe parcurs în boli organice. Ca o a patra explicaţie.
se poate adăuga schimbarea în comportamentul de boală al bătrânilor care nu se adresează tot atât de repede medicului de familie. A se compara cu tabelul.
Tabelul! 2-1.
Distribuţia suferinţelor funcţionale pe vârste şi sex, pe 1 000 pacienţi
înregistraţi. (Preluat: "Cifrele de morbiditate din practica generală",)10
vârsta incidenţa total prevalenta total
bărb. femei bărb. femei
0-4 41 26 34 0 1 1
4-9 44 43 44 3 0 2
10-14 56 46 51 1 2 1
15-19 70 170 118 1 6 3
20-29 129 224 176 10 34 22
30-39 153 216 184 45 77 60
40-49 156 189 173 68 117 92
50-59 124 162 143 92 152 122
60-64 70 132 103 74 160 119
65-75 68 114 93 51 154 108
75 + 43 76 63 29 133 92
total 102 150 126 34 73 54
Care din aceste explicaţii este cea potrivită, nu se poate spune, dar cert este că fiecare trebuie probată. Lucrul acesta nu este uşor pentru că necesită o cercetare prospectivă pe foarte mulţi ani. Se pare însă că prognoza durerilor şi simp-tomelor funcţionale nu este rea. Pacienţii cu astfel de suferinţe le pot suporta, cu mai mult sau mai puţin ajutor, mulţi ani fără ca din ele să decurgă boli organice.
O consecinţă a celor de mai sus este aceea că, în practică, nu trebuie să se formuleze diagnosticul de "tulburare fruncţională" la vârstnici. Mai curând, trebuie să se vadă dacă nu este vorba de cauze corporale.
Un exemplu de boală care poate fi greşit evaluată, din acest punct de vedere, este "apople-xia/paralizia silenţioasă" (urmare a unor microembolii cerebrale, sclerozări interne, schimbări ale tensiunii sanguine etc.) Aceasta poate decurge adesea foarte repede, ca un "mic infarct", fără manifestări exterioare; dar ele se pot manifesta şi ca oboseală excesivă, durere şi schimbări de comportament care le pot face confundabile cu suferinţele funcţionale.
Sexul. Din tabelul 12-1 reiese de asemenea că tulburările funcţionale apar cu mult mai des la femei decât la bărbaţi. La femei, incidenţa este de aproximativ o dată şi jumătate mai mare decât la bărbaţi, iar prevalenta, de două ori mai mare. Pentru evaluarea acestui rezultat, trebuie să se ţină cont de faptul, deja menţionat, că prevalenta tuturor bolilor este, pe total, de 60% la femei şi 40% la bărbaţi. Parţial, aceasta a fost explicată de deosebirile în modelul de îmbolnăvire şi comportamentul de boală.
Diferenţa în cifrele globale de morbiditate se poate datora, bineînţeles, frecvenţei ridicate a suferinţelor funcţionale la femei, dar şi deosebirilor în comportamentul de boală. Pentru cea din urmă nu există dovezi cifrice satisfăcătoare pentru a da un răspuns.
Van den Velden" a găsit la femeile necăsătorite, mai mult decât la cele căsătorite şi deci mai mult decât la bărbaţi, "apariţia sindromului de femeie casnică" constând din depresivitate, îmbătrânire, senzaţii de înţepături, lipsa poftei de mâncare, oboseală, dureri musculare şi articulare, şi mâncărime. Nu este exclus ca acest sindrom (sub forma tulburărilor funcţionale) să se manifeste mult mai mult la femei, datorită faptului că aceasta, ca femeie casnică, se poate afla mai repede într-o situaţie de stres.
Diagnosticul tulburărilor funcţionale
Din cele de mai sus reiese clar că formularea unui diagnostic de "tulburare funcţională" este adesea foarte dificil. Simptomele pot fi des asemănătoare cu ale unei afecţiuni organice. Este deci necesar să se ia o anamneză precisă şi să se întreprindă investigaţii potrivite. Riscul este ca medicul de familie să trimită pacientul la specialist dacă nu sunt vizibile anormalităţi care ar putea explica simptomele şi durerile. Acesta poate fi primul pas în direcţia unei fixaţii somatice, mai ales dacă corelarea dintre medicul de familie şi specialist nu este optimă.
Sunt însă unele criterii care susţin evaluarea unei tulburări funcţionale. Acestea sunt următoarele:
a Excluzând sindroamele ce se pol descrie cu certitudine ca fiind tulburări funcţionale, durerile vagi pot fi tulburări funcţionale, şi anume acelea care apar mai puţin des în cazul bolilor somatice. Mai ales combinaţia de oboseală, durere de cap şi ameţeală se poate lua în seamă, dar şi neliniştea, insomnia, tulburări de concentrare, scintilaţii şi tremurături.
b Tulburările funcţionale se caracterizează des printr-o etapă premergătoare de lungă durată. Anamneză arată că suferinţele au existat cu mult înainte de adresarea la medicul de familie. Pacientul însuşi a avut sentimentul că nu este vorba de ceva grav. Pe deasupra, nu se poate stabili exact începutul suferinţei.
c Suferinţele funcţionale sunt caracterizate tipic de numărul mare de dureri şi simptome pe care le prezintă pacientul. Kuypers consideră că acestea pot fi în asocierea dintre suferinţe corporale şi psihosomatice; pe caz de boală, el a găsit o medie de 2,5 suferinţe corporale şi 2,5 psihoemoţionale.
Acestea pot fi foarte diferite; dat fiind faptul că se pot distinge şi suferinţe mai specifice: dureri în membre, dorsale, tremurături, frisoane, unicaria, transpiraţii bruşte, mâncărimi, tuse de iritatie, tulburări ale somnului şi lipsa poftei de mâncare, apatie, diminuarea puterii de concentrare şi umorii.
d Dacă se priveşte un pacient din perspectiva vieţii lui, se observă că el a avut adesea diverse episoade de tulburări funcţionale. De remarcat este diversitatea simptomelor de manifestare: un episod se poate caracteriza prin alte suferinţe decât altul. Dar se pol găsi şi pacienţi la care suferinţele de manifestare rămân relativ constante.
e Stresul. Am arătat deja că tulburările funcţionale pot apărea sub influenţa stresului. Acesta poale fi atât de natură somatică, cât şi psihologică. Poate fi vorba de o situaţie confliciuală în familie sau la locul de muncă, de o supraîncărcare sau de un conflict de rol. Un eveniment recent (decesul unui membru al familiei, naşterea unui copil sau o căsătorie) poate fi generatorul unor tulburări funcţionale. Este necesar, în astfel de cazuri, să se menţină în atenţie că există o interdependenţă între sires şi devenirea manifestă a acelor boli care pot duce la afecţiuni maligne.
De aceea, trăirea stresului de către un pacient nu trebuie prea repede văzută ca o indicaţie pentru caracterul funcţional al durerilor şi semnelor.
Noi am subliniat adesea că o tulburare funcţională nu se asociază cu anormalităţi organice vizibile care explică aceste suferinţe. Acestei atât de importante faţete vrem să-i mai acordăm încă o dată atenţie.
O boală somatică poate decurge la început fără simptome, sau având simp-tome care induc în eroare. O afecţiune gravă poate începe foarte lent: tumoarea canceroasă la stomac, scleroza multiplă. Diabetul, anemia pernicioasă bolile de creier, ficat sau rinichi se pot manifesta, la început, ca şi cum ar fi tulburări funcţionale. Evitarea unui diagnostic greşit se poate face prin supunerea pacientului la o cercetare corporală precisă, corectă şi prin urmărirea evoluţiei durerilor şi semnelor de boală, acordându-se atenţie eventualelor noi simptome.
Important este apoi că la un pacient se pot găsi anormalităţi corporale accidentale, care nu au legătură cu suferinţele prezente - de pildă, un uşor "suflu" la inimă - şi care nu constituie nici o explicare pentru suferinţele funcţionale.
Deci nu trebuie ca anormalităţile găsite să fie folosite ca un fel de "cuier" pentru suferinţe. Pentru mulţi medici de familie şi pacienţi, periculozitatea constă în faptul că o cauză somatică este prezentă. Medicul poate, prin aceasta, aduce uşor daune iatrogene. Nu puţini sunt pacienţii care continuă să trăiască cu convingerea că suferă de o "boală", o convingere pentru care şi medicii sunt vinovaţi. Adesea, o siare de echilibru se poate atinge chiar prin punerea la "cuier" a ceea ce este uşor somatic, a unei suferinţe, dar cu o astfel de soluţionare nu trebuie să ne declarăm prea repede mulţumiţi.
Trebuie să se ţină totuşi seama că un pacient poate suferi ani la rândul de tulburări funcţionale, ceea ce, la un anumit moment, poate degenera în boli fizice. Eventualele schimbări în tipologia suferinţelor trebuie privite mai ales în acest fel. Remarcabil este că, după aceea, suferinţele funcţionale originale dispar adesea
Reamintim că tulburările funcţionale pot fi recunoscute, într-o serie de cazuri, după natura modelului, tipului suferinţelor. Se disting deci suferinţe în general, sau generale şi suferinţe centrale pe organ.
Suferinţe generale. Foarte adesea. în tulburările funcţionale este vorba de triada oboseală, durere de cap, ameţeală. Ele se poi manifesta ca atare, sau se pot asocia cu suferinţe emoţionale (anxietate, nelinişte, nesiguranţă, îndoială şi depresie), cu o suferinţă centrată pe organ, sau cu amândouă.
a Oboseala. Aceasta este una din cele mai frecvente suferinţe în medicină. Ea este un simptom al unor boli foarte diferite, al unor tulburări funcţionale a organelor, al intoxicaţiilor etc. Oboseala normală pentru care odihna este trăită cu plăcere se poate disocia greu de cea datorată altor cauze. Totuşi, o deosebire se poate face: oboseala funcţională nu se relaţionează cu efortul, aşa cum este cazul, de exemplu, cu oboseala ca urmare a bolilor de inimă sau plămâni. Oboseala este resimţită mai des dimineţile decât după-amiezile (aici trebuie să se facă deosebirea cu oboseala din depresie care se manifestă asemănător). Oboseala funcţională nu este, de asemenea, relaţionată cu oboseala din picioare; aceasta poaie fi cauzată de lipsa de mişcare. Trebuie iar să se deosebească oboseala prin lipsă de somn, dar aceasta din urmă poate fi des o manifestare a tulburărilor funcţionale. Pacienţii la care oboseala este cea mai importantă suferinţă necesită o investigare corporală bună şi teste de laborator suplimentare. Oboseala intervine, între altele, în boli de rinichi, de ficat, diabet zaharat, hipertensiune, boli de inimă şi plămâni, neurologice şi endocrine. Cu cât apare mai vag, cu atât va fi cercetarea mai lărgit. Suferin-ţa-oboseală se regăseşte însă în numai 15% din cazurile de anormalităţi organice!
Tipul, modelul de suferinţe care, în decursul timpului, a avui multe nume, este acum trecut la rubrica sindrom cronic de oboseală (SCO) şi i se acordă multă atenţie. Uneori se înregistrează epidemii care, uneori, se asociază cu semne neurologice de boală, şi deci uneori sunt specificate ca fiind ence-falomielită mialgicâ (M.E.j. Au fost considerate zeci de cauze ale acestora: infecţii virale, depresie, dar şi anormalităţi în sistemul imunologic (vezi şi capitolul 5). Legătura nu a fost însă niciodată deasupra oricărui dubiu, stabilită. Global, se poate presupune că la apariţia şi menţinerea SCO un rol este jucat atât de factori corporali, fizici, cât şi de factori psihici.
b Durerea de cap. Manifestarea numită durere de cap, care poate fi atât de natură mialgenă, cât şi vasculară, va mai fi tratată anume în capitolul 14.
c Ameţeala. Dacă se observă mai bine, reiese că nu este chiar alâl de des vorba de o ameţeală propriu-zisă, cât mai ales de o senzaţie de ameţeală. O adevărată "ameţeală cu rotire" indică mai curând înţepături vestibulare, în timp ce ameţeala prin schimbarea stării, posturii poate, între altele, indica tulburări circulatorii sau anemie. Cauzele neurologice şi ontologice mai ales trebuie excluse, numai în ultimă instanţă şi atenţie trebuie acordată şi ochilor.
Utilizarea seda-tivelor şi tranchilizantelor poate, subsidiar, duce la ameţeală şi oboseală.
Kuypers12 a găsit, în cercetarea sa, la 345 de pacienţi cu suferinţe funcţionale. în 65,6% din cazuri, oboseala, în 35%, durerea de cap, iar în 28% ameţeala.
Suferinţe centrate pe organ. Sub ceea ce se numeşte suferinţe centrale pe organ se pot recunoaşe un număr de sindroame. Mai ales canalul stomac-lractul gasirointestinal şi sistemul circulator par să fie predispuse la tulburări funcţionale. Apoi, tulburări de natură funcţională pot apărea la aparatul locomotor, piele, căile respiratorii şi micul bazin (zona pelvisului).Kuypers a conchis că există o relaţie între sistemele de organe tulburate funcţional şi apariţia anxietăţii şi depresiei. Din datele obţinute de el, se poate extrage tabelul 12-2.
Tabelul 12-2
Relaţia dintre anxietate şi depresie, pe de o parte, şi suferinţe centrate pe organ, pe de alta. (Preluat: Kuypers, C. A., "Tulburări «psihosomatice» în practici din mediul rural", în Medicul de familie şi Ştiinţa, 1966, p. 9, 42)
pacienţi cu suferinţe p eponderente
preponde- cardiacă stomac-intest. ambele total
renţă: total abs. % abs. % abs. % abs. %
anxietate 151 57 37 29 19 9 6 95 62
depresie 109 4 4 59 54 2 2 65 60
ambele 70 15 21 30 43 8 11 53 75
total 330 76 23 118 36 19 6 213 65
Din acest tabel reiese că anxietatea se asociază des cu tulburări funcţionale cardiace, iar depresia cu tulburări digestive. Această tendinţă se manifestă atât la bărbaţi cât şi la femei.
Acum este timpul să urmărim o serie de sindroame corelate, centrate cu/pe organ.
Sindroame funcţionale cardiovasculare |
sus |
Durere în regiunea inimii.
Medicul de familie este relativ des confruntat cu pacienţi care se prezintă cu "dureri în regiunea inimii". Un astfel de pacient este, bineînţeles, speriat uneori că are un infarct. La aceasta conduce un recent atac sau moarte cardiacă a cuiva din mediul imediat al pacientului, sau faptul că infarctul de inimă a avut loc în familia sa (suspiciunea este deci cu atât mai mare: pacientul provine dintr-o "familie marcată"). Suferinţa poate apărea însă fără ca factorii predispoziţionali de mai sus să ducă la anxietate.
Pentru binele pacientului este, natural, de o importanţă esenţială să se facă deosebirea dintre o afecţiune de inimă care pune în pericol viaţa şi o boală funcţională de inimă. Anamneză poate aduce o contribuţie importantă la această deosebire. Pentru o afecţiune funcţională de inimă pledează durerea, localizată la peretele toracelui stâng, durere care este descrisă ca "lovituri/înţepături" (de cuţit sau ac) şi care durează câteva secunde. Un asemenea atac dureros se poate repeta, iar durerea nu radiază în afară. Anamneză trebuie condusă astfel încât, pe baza ei, deja să se poată stabili un diagnostic. Cercetarea nu evidenţiază nici o anormalitate fizică. Suferinţele funcţionale pentru care durerea are un caracter trecător în termeni de ore sau chiar zile sunt foarte greu de deosebit de un infarct (ameninţător).
Localizarea este difuză, dar este centrată pe partea stângă a pieptului. Adesea, un astfel de tip de durere este rezultatul unei perioade de muncă foarte obositoare şi emoţională. Pacientul devine el însuşi conştient de durere când se odihneşte după-amiaza pe un scaun sau când se întinde în pat. La investigare se poate găsi mai ales o senzaţie uşoară de presiune în jumătatea stângă a pieptului. Mai există şi o formă a cărui bază constă din hiperestezia jumătăţii stângi a pieptului.
Aceste tablouri trebuie deosebite în primul rând de infarctul de inimă, ceea ce, în acest cadru, revine la un diagnostic diferenţial. Important este faptul că tipul de durere în cazul infarctului de inimă este adesea de cu totul altă natură: mai decisivă şi presantă, ca şi cum s-a pus o piatră pe piept. Această durere este localizată mai ales retrosternal, timp în care apar radieri spre braţul stâng (dar chiar şi cel drept), gât şi mandibulă. La un infarct al peretelui dorsal, durerea se poate localiza şi în zona superioară a stomacului. Pacientul este adesea anxios şi neliniştit (deşi tot astfel se întâmplă şi la durere funcţională în piept). O analiză ulterioară relevă că astfel de semne prevesteau un infarct de inimă ameninţător.
Este important să se diferenţieze suferinţele funcţionale de un infarct de inimă ameninţător pentru viaţă. Wellens13 face deosebirea între cele trei feluri în care un infarct de inimă periculos se poate manifesta:
a Apariţia unei angine pectorale la un pacient care nu a avut niciodată suferinţe angioase. O astfel de suferinţă apare spontan şi durează între un sfert şi o jumătate de oră. Nu sunt deci (încă) prezente semne clinice, elec-trocardiografice sau biochimice. Acest tablou se potriveşte şi la o angină pectorală progresivă la efort. Caracteristic pentru ambele forme este faptul că în câteva zile sau săptămâni suferinţa creşte luând o formă gravă.
b Angina pectorală devine cea mai gravă la un pacient care a avut deja, pe o durată lungă, o angină pectorală stabilă. Agravarea apare mai ales de o manieră bruscă. Durerea se manifestă deplin şi mai intens decât înainte, este mai grea, durează mai mult şi reacţionează mai puţin la nitraţi decât înainte.
c Reapariţia suferinţei anginoase la un pacient care a avut un infarct de inimă, şi care după aceea, a suferit mult timp de dureri.
Diagnosticul de "infarct de inimă periculos" se poate stabili de fapt numai pe baza unei anamneze. Este de mare importanţă să se cunoască aceste tablouri spre care diagnosticul va fi direcţionat, mai ales dacă pacientul face parte dintr-un grup de risc ridicat la infarct de inimă (hipercolesteromie, diabet zaharat, adipozitate, hipertensiune, lipsă de mişcare fizică, fumat abuziv şi cazuri de infarct de inimă în familie).
Van der Does şi Lubsen14 au efectuat o cercetare asupra semnificaţiei semnelor şi simptomelor prevestitoare de infarct de inimă. Ei au alcătuit un fel de scală numerică cu ajutorul căreia să poată depista elementele premergătoare.
Examenul corporal poate evidenţia, mai mult sau mai puţin, semnele unui infarct de inimă pentru că numai uneori acestea apar într-o măsură palpabilă (schimbarea calităţii pulsului, tahicardie, puls neregulat, scăderea tensiunii sanguine, semne de şoc şi mai rar. pericardită).
Ultimativ, este indicată o investigare cardiologică lărgită, inclusiv cea a sângelui. Dacă există un dubiu, pacientul trebuie (ratai de la început ca şi cum acesta ar avea un infarct de inimă. Atunci când se constată că nu acesta a fost cazul, continuarea aceluiaşi tratament nu mai este indicată. Prin investigaţiile şi controalele de lungă durată, se poate induce uşor unui pacient ideea că el este ..pacient de inimă". Vom reveni, în acest paragraf, asupra tratamentului sindroamelor funcţionale.
De mare importanţă este ca medicul de familie să fie la curent cu faptul dacă pacientul este supus unui risc ridicat. Anamneză care relevă o familie cu predispoziţii (la boală) este unul din factori; fumatul, lipsa mişcării fizice, hipercolesteromia şi proporţia ridicată de trigliceride în sânge sunt alţi factori.
Dar mai sunt şi alte afecţiuni care trebuie deosebite de durerea funcţională în piept. Cele mai frecvente sunt următoarele:
a Angina pectorală. Aceasta apare la efort fizic. Caracteristică acesteia este starea de mai bine după administrarea sublinguală a nitroglicerinei.
b Sindromul lui Tietze: pericondrită aseptică a canilagiului coastei. Cauza acesteia este des o (micro)traumă. Este evidentă senzaţia de presiune, inflamarea canilagiului uneia sau mai multor coaste. Suferinţele pot persista foarte lung timp (luni, ani). Sindromul lui Tietze este uşor şi nu necesită nici un tratament.
c Sindromul de flexura colonului. Despre aceasta se va vorbi mai mult în paragraful următor.
d Afecţiuni în partea superioară a abdomenului, mai ales a stomacului şi bilei care, prin intermediul unui mecanism de reflex viscero-visceral. pol da dureri în regiunea inimii.
e Spondiloz-artroza vertebrelor toracice poate câteodată cauza durere în piept (sub forma unei neuralgii intercostale).
f Herpes zoster în regiunea toracică poale aduce cu sine dureri puternice. O dată apărut pe piele, diagnosticul nu mai este dificil. Durerea se poate instala cu 7-10 zile înaintea exploziei pe piele.
Boli nefrecvente ca procesele intratoracice şi boli ale peretelui pieptului trebuie, natural, excluse. Din această categorie mai fac pane: pericardită, metastază în coaste, boala lui Kahler, tumoarea canceroasă pe esofag şi cardiacă.
Sincopa va so-vagă
Medicul de familie poate fi solicitat pentru un pacient care "a leşinat"\'. Mai ales persoanele vaso-labile au o mai mare predispoziţie la leşin. "Leşinul" apare mai ales sub influenţa emoţiilor (chiar de la o vizită la medic), a unei alarme, dar şi la stat mult în picioare (militari), arşiţă, soare prea mult. efon fizic prea mare, mai ales în timpul gravidiei şi la persoanele tinere, deşi se poate manifesta la toate vârstele. în principiu.
Cauza acestuia o constituie o spină iritativă care duce la o scădere a presiunii sângelui, asociată cu irigarea sanguină a creierului, ceea ce duce direct la o sincopă. Semne premergătoare sunt: paloarea, şuvoi de transpiraţie. vineţeală în jurul ochilor, greaţă (senzaţie de vomă), eventual vomismente, şi adesea tahicardie de scurtă durată. La sincopă, presiunea sângelui poate ajuge la 60/30. iar frecvenţa pulsului la cea 40/minut; inspiraţia rămâne normală.
Dacă pacientul este întins (pe jos), i se dezleagă legălurile. eventual i se ridică puţin picioarele şi se previne aspirarea de salivă şi vomă prin ridicarea capului, starea de inconştienţă durează rareori mai mult de câteva minute. O hipoxie cerebrală periculoasă poate apărea dacă pacientul nu este întins la orizontală (stă pe scaunul unui dentist, stă prins între alţii, continuă să stea în picioare în ciuda leşinului). Un asemenea atac trebuie deosebit, în ultimă instanţă, de pierderea cunoştinţei ca urmare a unei leziuni cerebrale, a unui infarct de inimă, a unei hemoragii interne, intoxicaţii ele.
La un atac vaso-vagal pot apărea şi convulsii; diferenţierea acestora de o epilepsie este deci necesară.
Sindroame gastro-intestinale funcţionale |
sus |
Abdomenul superior pare să fie adesea sursa sindroamelor şi suferinţelor funcţionale. Este imponantă diferenţierea variatelor sindroame unele faţă de altele, şi diferenţierea lor de eventuale afecţiuni organice.
Senzaţia de nod în gât
Suferindul se plânge că are o senzaţie ca şi cum ar avea în gât "o înghiţitură de măr care nu vrea să alunece". Aceasta poate antrena senzaţia de strangulare, sufocare. "înghiţitura care nu alunecă" ar sta pe locul glandei tiroide, dar şi deasupra sau dedesubtul acesteia. Mai înainte, sindromul de nod în gât era considerat un simptom sigur de isterie; a devenit însă clar că o asemenea corelare nu există: toţi am cunoscut senzaţia de "nod în gât" Ia emoţii puternice. Dar ea este şi o vomă cronică ce poate dura mult.
O adevărată problemă de înghiţire de fapt nu apare, procesul de înghiţire este netulburat. Dacă acesta este totuşi tulburat, atunci trebuie ca afecţiuni ale esofagului să fie excluse. De asemenea răguşirea nu poate apărea: aceste simptome constituie dovezi ale prezenţei unei afecţiuni organice (de exemplu, tumoare canceroasă pe laringe sau hipeniroidie).
Suferinţe funcţionale de stomac
Simptomatologia suferinţelor funcţionale de stomac se poate asemăna foane mult cu cea a unui ulcer ventricular, ulcer duodenal, tumoare canceroasă la stomac şi gasirită. Atât la ulcerul duodenal cât şi la suferinţe funcţionale de stomac poate fi vorba de balonarea abdomenului superior, durerea stă în relaţie cu plinătatea stomacului, poftă slabă de mâncare, arsuri, nesuponarea anumitor grăsimi. Interdependenţi atât de caracteristică ulcerului duodenal, dintre alimentare şi durere, este. în cazul suferinţelor funcţionale de stomac, numai vagă. Durerile nocturne şi pyrosis apar. în astfel de cazuri, rareori. Nu se poate enunţa decisiv că nesuponarea anumitor
alimente este specifică suferinţelor funcţionale de stomac. Cu toate aceste semne depistate, diferenţierea este adesea foarte dificilă.
Din SNBPPMC15 rezultă că incidenţa ulcerului duodenal şi ventricular este la 10 000 de 17,6. în timp ce tulburări ale funcţiei stomacului, de 48,6 la 10 000. Dintr-o cercetare pe 15 000 de pacienţi de stomac din Mayoclinics. reiese că numai 20% dintre aceşti pacienţi s-au dovedit a avea un ulcer, o tumoare canceroasă sau o altă anormalitate vizibilă; la pairu din cinci pacienţi nu este deci vorba de o cauză somatică a suferinţelor lor. Diagnosticul de "suferinţă funcţională de stomac" abia dacă se poate formula prin excludere.
Dacă medicul de familie este confruntat cu un pacient cu suferinţe de stomac, cercetarea somatică va fi necesară, cu atât mai mult cu cât acestea persistă în timp.
Cercetarea fecalelor dacă conţin sânge şi un rontgen al stomacului şi duodenului oferă suficientă certitudine pentru diagnosticare, în majoritatea cazurilor; o anamneză bine luată este însă întotdeauna de o însemnătate esenţială. Majoor16 a descris un număr de şase pacienţi la care ulcerul nu a fost relevat nici de analiza rontgen, dar anamneză a fost cea care a stabilit diagnosticul. La persoanele vârstnice, diagnosticul de "tulburări funcţionale de stomac" nu trebuie niciodată formulat, ci trebuie să se ţină cont de o evoluţie neobservabilă atipică de început a unei tumori canceroase. Nu rareori se stabileşte diagnosticul de "gastrită". Diferenţierea dintre această boală şi suferinţele funcţionale de stomac nu este prea mult ajutată de analize rontgen sau gastroscopice.
Dischinezia biliară
Este important de ştiut că tulburarea funcţională a căilor digestive poate apărea tot astfel ca şi colicile biliare. Analizele rontgen ale ficatului şi căilor digestive nu relevă nici o anormalitate. O colecistecomie nu are, în acest caz, un efect favorabil. Cauza dischineziei se află în supraexcitarea vagă care duce la o crampă a sfincterului lui Oddi şi la ridicarea presiunii în bilă. Această stare poate fi provocată de emoţii. Apar însă şi dischinezii secundare prin intermediul unui reflex viscero-visceral: la o colică a rinichilor, bila poate reacţiona cu spasme. Anamneză singură nu poate da, aici. un rezultat decisiv: trebuie eliminate, prin investigare corporală, teste rontgen şi de laborator şi sondaj de duoden, pietrele, tumorile, inflamaţiile. Diagnosticul de dischinezie se stabileşte numai dacă s-au exclus cauzele organice colaterale ale durerilor şi colicilor biliare, ceea ce necesită efectuarea de investigaţii de specialitate. Frecvenţa acestora este relativ scăzută.
Colon spastic (colon iritabil, colitis mucosa).
Aceasta afecţiune este foarte des întâlnită în practică şi este una din principalele cauze ale durerilor abdominale. Dintr-o cercetare17 reiese că în Olanda la 1 000 de pacienţi, pe o perioadă de trei luni, incidenţa este de 4,0, iar prevalenta de 6,1. Reiese de asemenea că această afecţiune este de 2,5 ori mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Se pot distinge la acestea două feluri de durere: a o durere difuză, supărătoare, regională, care adesea este localizată în întregul abdomen, dar mai ales în epigastru sau stânga-jos; b durere puternică de natură colică ce poate dura minute sau ore, în general este mai puţin puternică decât la colicii căilor urinare sau digestive. Ambele forme de durere pot sta în legătură cu luarea mesei: durerea apare după una sau câteva ore de la masă. Mai există şi o relaţie cu postura: durerea apare dacă pacientul stă, ore la rând, în aceeaşi poziţie, la birou sau la volan. Zdruncinăturile (mersul pe bicicletă pe drumuri cu gropi) sau oftatul adânc pot înrăutăţi durerea. Adesea pacienţii se plâng că, pe parcursul zilei, burta se balonează, iar hainele strâmte măresc durerea.
Există şi o constipare spastică într-o serie de cazuri: defecarea este dificilă, iar fecalele, tari şi puţine, sub formă de căcăreze închise la culoare. Uneori, fecalele lari sunt urmate de unele mai subţiri. La unii pacienţi, constipatia alternează cu diareea (constipatia paradoxală care poate fi cauzală de procese organice cum ar fi tumorile maligne), sau elimină numai fecale de consistenţă nenormală. Defecaţia poate fi deosebit de dureroasă numai dacă cantitatea eliminată este foarte mică.
La o consfătuire recentă18, s-au formulat următoarele caracteristici ale colonului spastic:
Tabelul 12-3.
Criterii diagnostice pentru colonul spastic [Irritable bowel syndrom (IBS)]
- Durere în abdomen care scade prin defecare, sau care evoluează dependent de schimbarea în frecvenţă sau de schimbarea consistenţei fecalelor.
- Un tip neregulat de defecare, în cel puţin 25% din cazuri, care se asociază cu cel puţin trei din următoarele caracteristici:
- frecvenţă schimbătoare a defecării;
- consistenţă schimbătoare a fecalelor (dur, moale, apos);
- ieşirea schimbătoare a fecalelor: cu crampe, senzaţia de eliberare insuficientă;
- mucozităţi în sau pe lângă fecale;
- senzaţia de balonare a abdomenului.
Colonul spastic se asociază cu insomnia, oboseala, durerea de cap, scăzută sau lipsa poftei de mâncare, greaţă vagă. Examenul corporal arată durere la palpat pe tot parcursul colonului, dar mai ales în regiunea cecală, epigastru sau în partea caudală a colonului descendent; aceasta din urmă se simte dură la palpat. La ascultare, se aud borborisme normale sau mai puternice.
Spasmele de colon sunt defavorabil influenţate de anumite alimente cum sunt cafeaua, mirodeniile, grăsimile şi grăsimile prăjite, băuturi acide (zeamă de varză). Şi răceala poate cauza spasme ale colonului. Spasmele de colon pot apărea şi la copii, dar, normal, ele se manifestă abia la pubertate.
Sindromul de Jlexurâ de colon. O formă mai deosebită de colon spastic este sindromul de flexură a colonului. Acesta este cauzat de supradensitatea gazelor iniestinaie în colon, în jurul flexurii lienalis şi, într-o mai mică măsură, din jurul flexurii hepatice. Tensiunea dintre intestinul gros şi bulele de gaz poate fi atât de mare, încât presiunea să se manifeste şi la organele din jur. Uneori, durerea se transmite până la piept, dar se poate determina un tablou clinic al bilei sau efectelor asupra esofagului.
La cercetare, se găseşte palpare dureroasă sub curbura coastelor, la palpare percutorie, se poate uneori depista prezenţa concentrării de bule gazoase. Eliberarea unei mari cantităţi de gaze din intestinul gros aduce uşurare.
Tablourile descrise mai sus nu sunt de natură gravă. Ele trebuie totuşi cu precizie deosebite de spasmele de colon care apar secundar la afecţiuni organice. Astfel, se vor deosebi două categorii: a afecţiuni care sunt plasate în colon; cele mai frecvente sunt procesele infecţioase ca diverticulii, poliposis coli şi afecţiuni maligne; b procese de boală aflate în abdomen şi colon; o boală biliară, pietre la bilă sau ulcer duodenal pot cauza spasme ale colonului.
Mai ales la spasme ale colonului care apar la vârste mai înaintate, se cade să ne centrăm pe qui-vive şi, în ultimă instanţă, pe întrebarea dacă sunt prezente anormalităţi fizice.
Aerofagie.
Pacientul are obiceiul de a înghiţi aer şi de a-1 elimina apoi prin salve de eructaţii (râgâituri); aerul poate merge mai departe la canalul intestinal, ceea ce duce la balonare, meteorism şi eliminarea de gaze (nemirositoare). Presiunea aerului ingerat poate cauza suferinţe de genul sindromului de fle-xură de colon. Aerofagia poate fi cauzată de factori emoţionali şi apare în cazuri de ulcer, gastrită sau boli biliare.
Durere În abdomenul inferior |
sus |
Nu numai abdomenul superior este locul unor sindroame funcţionale, ci şi cel inferior, mai ales la femei. Pot apărea dureri vagi, neclare în care nu se poate recunoaşte nici un sindrom; probabil că spasme ale sigmoidului debitează acolo regulat. Un sindrom funcţional mai clar descris este cel numit durere a (oaselor) bazinului.
Kloosterman19 informează, în lecţia lui clinică pe acest subiect, un număr de douăzeci de denumiri pe care, în decursul anilor, acest sindrom le-a purtat, şi care oglindesc concepţiile cercetătorilor asupra etiologiei acestei boli: uter iritabil (Gooch), "parametrită posterioară" (Schultze), "marea nevralgie pel-viană" (Jaboulay), "sindrom cervical" şi "neurodistonie pelviană" (Schockart). Suferinţele vizează uterul, ţesutul de legătură al oaselor bazinului, suprairigarea cu sânge a organelor, afecţiuni vegetative ale sistemului nervos, sau anormalităţi ale peretelui abdominal, dar nici una din aceste explicaţii nu poale fi dovedită. Rezultate în acest sens pot fi oferite şi de extirparea uterului sau tăierea plexului presacral. Asemenea intervenţii au loc adesea ca măsură ultimă sau ca urmare a insuficientei cunoaşteri a acestui, mai rar, sindrom. Acesta poate duce pe drept cuvânt la intervenţie dacă este neglijat.Există deci durere în abdomenul inferior, care este localizată Ia stânga şi dreapta suprainghinal.
Ea radiază adesea în jur, mai ales în sus, spre organele genitale externe sau/şi dorsal, până la articulaţiile sacro-iliace via creasta iliacă, şi pol fi de natură colică. Atacul dureros poate dura câteva minute, dar după aceea femeia poate suferi zile întregi de o durere surdă în abdomenul inferior.
Uneori, acest început cu aspect colic nu este atât de depistabil de anamneză. Nu rareori, pacienta se plânge de o scurgere albă: micţiunea este frecventă ca la cistită. Durerea apare uneori la începutul unui coitus. Femeia se plânge de dureri la coitus adânc, care se asociază cu insomnie, oboseală şi nervozitate. Touche-ul vaginal este dureros.
Pe o astfel de bază, se formulează des diagnosticul de "anexită" sau "endometrioză" (endometrită). Aceasta cu atât mai mult cu cât se găseşte un miom (polip); nu rareori se diagnostichează "sarcină extrauterină". La o cercetare precisă reiese că durerea nu este localizată la organele din bazin, ci în peretele abdominal, ceea ce, după Kloosterman, se poate constata la palpare bimanuală cu precauşii (palparea unimanuală este deci insuficientă). Investigarea trebuie completată cu o hartă a cervixului, teste ale sângelui (numărul leucocitelor, viteza de sedimentare) şi ale urinei, prin care nu numai că se exclud afecţiuni ale cervixului, infecţii ale bilei, salpinx şi altele asemenea, dar se elimină din calcul afecţiunile neginecologice (apendicită, afecţiuni ale rectului sau hemoragii ale peretelui abdominal).
Sindromul de bazin dureros se poate confunda cu durerea la ovulaţie. La aceasta, durerea este mai unilateral localizată, în timp ce durerea uterului care se mută de la un loc la altul este mai puternică. De asemenea, este dificil de deosebit sindromul de bazin dureros de colonul spastic. Dacă ne gândim mai bine, la femeie există o mai mare concentrare pe organele genitale, aşa cum este frica de graviditate sau cancer al cervix-ului, sau probleme sexuale.
Ca şi în cazul pacienţilor care se tem de un infarct de inimă pentru că acesta a avut loc în mediul apropiat, tot astfel, o afecţiune malignă a organelor genitale suferită de o prietenă sau vecină poate induce teama de ea la o pacientă cu sindrom de bazin dureros.
Mai pol fi şi sentimente de vinovăţie cu privire la masturbare sau un coitus conira voinţei care să rezulte în teama de o boală ginecologică, venerică. Nu de puţine ori, o restabilire rapidă are loc dacă se explică natura adevărată a suferinţelor ei.
Cu toate acestea, durerea poate persista, dar aceasta este mai acceptată de suferindă şi nu mai duce alât de des la solicitarea ajutorului medical.Nu toţi sunt convinşi de caracterul pur funcţional al complexului de simp-tome. Se face totuşi simţită prezenţa unui fundament organic de importanţă generală sau colaterală scăzută. Aceasta este o problemă academică înainte de a fi una practică: problema este deci, care este explicarea corectă a acestui tablou simptomatic; esie necesar ca pacientul(a) să fie liniştit, şi să nu fie trimis(ă), în baza acestui complex de simptome, la o operaţie sau supus(ă) la tratamente inadecvate.
Sindromul de hiperventilaţie |
sus |
în încheiere, se va vorbi despre o serie de suferinţe dependente de tulburări ale respiraţiei. Ca şi în cazul sindromului de durere la oasele bazinului, şi aici sunt mai multe denumiri (ceea ce dovedeşte că sindromul nu este întotdeauna bine identificat şi este interpretat diferit); "sindromul (de) hiperventilaţie" (Lewis), "tetanie respiratorie" (Rossier), "nevroza de recif mediu" (Jamin), "sindrom cardio-respirator" (Delius), "tulburare respiratorie funcţională, "dispnee psihogenă",, şi "sindrom de efort". Fondul sindromului este - aşa cum spune şi numele - o creştere a inspiraţiei fără ca organismul să aibă nevoie de (mai mult) oxigen. Astfel, nivelul C02 din sânge scade, ceea ce are ca urmare o alcaloză. Aceasta duce la tulburări atât neurovascu-lare şi neuromusculare, cât şi centrale. Hiperventilaţia apare din cauze emoţionale ca anxietatea bruscă, dar şi din cauza unei stări de extenuare, febră etc. In caz de hiperventilaţie, trebuie căutate deci cauze somatice. Unele persoane sunt predispuse la aceasta.
Hiperventilaţia, care se manifestă foarte des, poate lua forme diferite. Christian20 deosebeşte:
a hiperventilaţia cu oftare adâncă: între inspirări regulate, accentuarea acesteia mai adâncă, din când în când;
b hiperpnee liniştită: ritmul respiraţiei este regulat, dar accelerat;
c hiperpnee agitată: inspirarea accelerată este neregulată;
d inspirare "oprită/întreruptă": inspirare impusă, foarte regulată.
Aceste tulburări de respiraţie nu se constată adesea cu claritate prin anamneză dacă ele sunt necunoscute pacientului (acesta este adesea inconştient de manifestarea lor).
O mare problemă a identificării sindromului de hiperventilaţie este relaţia neclară dintre acesta şi respiraţia nenormală. Dacă un pacient se plânge de probleme respiratorii, atunci este ştiut că ele apar la sindromul de hiperventilaţie (în contrast cu dispneea cardiacă sau pulmonară), iar dacă nu este o expirare prelungită (în contrast cu astma bronşică). Pacientul are senzaţia că nu mai poate respira (în continuare); el are adesea un loc pe osul pieptului de la care respiraţia "nu merge mai departe". Suflul (respirare de uşurare) nu aduce nici o uşurare. Se instalează o senzaţie de nevoie de aer, de noduri înlănţuite în piept; se poate instala durere în regiunea inimii. Alte suferinţe, ca cele următoare, stau pe fundal.
a Durere de cap, o senzaţie puternică sau chiar slabă în cap, ameţeală, senzaţia de mare oboseală.
b Tremurături de amplitudini alternative, mai ales ale uneia sau mai multor extremităţi: şi ca spasme: reflexul lui Chvostek poate deci fi pozitiv. Cauza acestora este o diminuare a ionizării calciului datorată alcalozei.
c Tulburări vaso-molorii periferice ca urmare a frigului, şi uneori, extremităţi livide.
d Uneori, este o combinaţie cu aerofagia şi nodul în gât.
f Foarte adesea, stări de anxietate: suferinzii de acest sindrom sunt adesea foarte tensionaţi.
Este de înţeles faptul că, prin necunoaşterea sindromului de tulburare a respiraţiei, acesta este adesea neglijat. Un mijloc ajutător pentru diagnostic este provocarea lui. Pacientul este lăsat să hiperventileze peniru cea 3 minute: suferinţele pot deveni astfel vizibile. Dacă pacientul este pus să respire într-o pungă, hiperventilaţia este cupată. Acesta se dovedeşte a fi şi un mijloc terapeutic; legătura dintre suferinţe şi hiperventilaţie devine mai clară.
Trebuie să se realizeze că triada durere de cap, ameţeală, oboseală poate fi o explicare şi a sindromului de hiperventilaţie.
Diferenţierea cu privire la unele tablouri de boală psihiatrice |
sus |
Acest capitol este în întregime consacrat laitmotivului diferenţierii dintre tulburările funcţionale şi tablourile somatice de boală. Mai sunt însă şi tablouri de boală psihiatrice de care tulburările funcţionale trebuie diferenţiate. Aceasta nu este numai de importanţă teoretică, ci şi cu consecinţe terapeutice. Ne vom ocupa de un număr de două tablouri de boală care sunt mai frecvente în practica medicului de familie, şi care adesea sunt greşit interpretate prin prezenţa unui tip, patron funcţional al suferinţelor.
Sindromul hiperestezic-emoţional.
Acest sindrom este una din reacţiile exogene tipice ale lui Bonhoeffer. El poate fi condiţionat de foarte multe boli, dar el apare mai ales la afecţiuni care duc cu certitudine la extenuare; chiar şi la copii poate apărea. El se constată cel mai frecvent la femeia care naşte; dar se mai constată şi după trecerea unei boli deplin consumate de pacient, şi poate avea forma unei stări gripale, unei hepatite infecţioase sau a altor boli infecţioase. Sindromul se manifestă mai curând după o operaţie grea sau traumă craniană. Rumke21 consideră că el poate apărea la anemie pemiciosă şi diabet zaharat.
Tabloul bolii constă dintr-o suprasensibilitate de exprimare, colorată atât pozitiv, cât şi negativ. Pacientul lăcrimează, plânge repede şi este impresionabil, mişcat de ce li se întâmplă altora. Muzica, o carte, un peisaj îl pot mişca adânc. El este suprasensibil şi la aspecte exprimate fizic: pacientul nu suportă lumina cenuşie, iar o uşă buşită poate trezi o reacţie puternică. El este uşor iritabil, de pildă de copii, ceea ce duce des la conflicte acasă, în căsnicie, şi la locul de muncă. Este vorba de o putere scăzută, din punct de vedere psihic, de suportare, tracţiune, iar capacitatea de concentrare este diminuată; activitatea se integrează, se leagă greu. Somnul este mai ales tulburat; adesea apar confuzii halucinatorii la căderea în somn; apare manifestarea de "dejâ-vu". Toate sunt manifestări care pot apărea la oricine este sub mare oboseală. Uneori este prezentă, după Riimke, "Sctrwerbesinnlichkeit". De obicei, tabloul este categorisit ca "muncă peste măsură" (vezi nota 2). Tabloul bolii apare şi la copii: ei sunt iritaţi, excitaţi şi dorm prost; părinţii înnebunesc unori purtând noaptea copilul în braţe. Prin contrast cu tratamentul pentru tulburările funcţionale, pentru suferinzii de sindromul hiperestetic-emoţional, trebuie să se prescrie foarte multă linişte; uneori, chiar odihna la pat este necesară.
Din punct de vedere spiritual, pacientul nu trebuie să devină o povară: este de preferat să i se facă plăcerile, cu plăcere. Uneori, roborantia poate fi de folos. Pentru restabilire trebuie acordat timp cu generozitate; în general este nevoie de o perioadă de şase săptămâni.
Depresia psihica.
Gradele cele mai grave de depresie sunt întotdeauna uşor de identificat de către medic, cele mai puţin grave, care apar mai frecvent, sunt însă adesea greşit recunoscute. Riimke descrie depresia ca fiind sub o presiune fără ca să se ştie ce anume ne presează; ceea ce ştim este că avem senzaţia de surzire, de inhibare a activităţii, inhibate ne sunt şi gândurile; nu mai găsim cuvintele care în mod obişnuit ne stăteau la dispoziţie; ne simţim obosiţi. Lumea nu ne mai vorbeşte, muzica pe care o auzim nu ne mai interesează, lectura nu ne mai poate mira. Toate apar plictisitoare. Ne simţim "închişi" şi nu putem să spargem închiderea. La cel normal, toate acestea nu persistă mult timp; pe parcursul zilei, senzaţiile se precizează. [...] Atunci când suntem depresivi în sens normal, remarcăm că timpul trăit este schimbat; acesta pare să se scurgă mai lent. Numai când se ia cota stării de spirit şi se constată că pacientul se simte după-amiezile mai bine decât dimineţile, se poate considera o uşoară depresie.
Această considerare se poate formula dacă medicul îl cunoaşte pe pacient de mult. Se poate constata o anumită periodicitate a suferinţelor, cu pauze intermediare de luni sau chiar ani. Acestea pot fi şi de natură corporală (dureri abdominale, în piept etc). Ea apare adesea în mod obişnuit. Dacă un pacient solicită periodic ajutorul, existenţa unei depresii trebuie luată întotdeauna în considerare. O depresie nu este întotdeauna de recunoscut de prima dată, ci abia după repetarea suferinţelor. Medicul de familie poate aprecia dintr-o privire dacă este vorba de o depresie fie şi numai prin a observa că pacientul este ceva mai tragic sau mai instabil. Pacientul nu trebuie forţat, împins până Ia a-şi smulge părul din rădăcină ca Von Munchhausen. Faptul că fiecare cere pacientului depresiv să "se împotrivească acesteia", sau "să se ţină tare" poate avea efectul invers. Un sentiment de uşurare, de eliberare poate fi adus dacă i se spune pacientului că el singur nu se poate elibera şi că nu este vinovat de această situaţie, iar medicul îl ajută tratându-1 cu medicamente (în combinaţie cu sfaturi şi măsuri de luat şi/sau terapie conversaţională). Medicul trebuie să aibă în vedere posibilitatea de suicid.
URMĂRIRE ŞI TRATAMENT
Dat fiind faptul că tocmai urmărirea tulburărilor funcţionale este atât de importantă şi exemplară pentru o mare parte a ajutorului acordat de medicul familie, ne vom concentra, în cele ce urmează, asupra acestuia. Mai mult ca oricând, acum se cere o abordare integrală în care aspectele fizice, spirituale şi sociale sunt privite cu atenţie în relaţia lor reciprocă. Dacă acest lucru nu este efectuat, atunci vor apărea variate posibilităţi de rătăcire: a medicul poate promova sau provoca o fixare somatică prin concentrarea continuă pe aspectele corporale, prin investigaţii repetate prin trimiteri la specialist şi altele asemenea;
b prin faptul că Ia un pacient este cu mult prea obişnuită plângerea la medic, acesta poate neglija simptome şi boli pe care astfel le lasă să se dezvolte mai departe;
c pacientul intră în rolul de pacient care aduce cu sine multe dezavantaje pentru pacient, medic şi societate.
Umărirea acestor pacienţi trebuie să beneficieze de o bună cunoaştere a naturii suferinţelor lor. Alături de aceasta, trebuie acordată atenţie eventualelor situaţii stresante care stau pe fondul tulburărilor, în timp ce combaterea simptomului ţine de tratament. "Achiziţionarea cunoaşterii" pare mai uşoară decât este în realitate; cea mai mare problemă este aceea că medicul de familie nu trebuie să creadă de la început cu certitudine că ar fi vorba de o tulburare funcţională.
Aceasta va interveni numai cu trecerea timpului, adesea după o foarte fundamentală cercetare şi nu rareori, după ce pacientul a avut deja unele tulburări funcţionale. Tocmai la pacienţii cu tulburări funcţionale va găsi medicul de familie dureri ale încheieturilor bazinului. Pentru aceasta se cere o integrare a cunoaşterii sale, perspectivă şi pricepere, în timp ce atitudinea lui faţă de pacient şi atitudinea faţă de viaţă în general sunt de o însemnătate fundamentală. Punctul final este, din toate timpurile, ca medicul de familie să ia în serios pe pacient şi să-1 accepte în mod intrinsec. Dacă lipseşte această acceptare, atunci nu mai este de aşteptat ca convorbirea cu pacientul, şi deci nici asistenţa acestuia să decurgă cu eficacitate.
Convorbirea cu pacientul
Pentru a reduce la minimum posibilitatea de a porni pe un drum greşit, medicului de familie i se cere mai întâi ca, împreună cu pacientul, să ajungă la o clarificare a conţinutului solicitării. Aceasta este de o mare importanţă pentru fiecare contact dintre pacient şi medicul de familie, dar atunci când este vorba de tulburări funcţionale, importanţa acesteia este şi mai mare.
Clarificarea suferinţelor rămâne tot o primă cerinţă. Dacă se foloseşte mai din timp "abordarea crater", se măreşte şansa de a integra mai multe aspecte şi de a rezerva atenţie semnificaţiei situaţiilor şi evenimentelor, ceea ce face ca să se observe mai repede dacă este vorba de o eventuală trăire a unui stres.
Chiar dacă, în ultima instanţă, reiese că este vorba de o boală somatică, această abordare rămâne un avantaj.
Medicul de familie poate, foarte probabil, să depisteze mai uşor caracterul funcţional al simptomelor şi suferinţelor dacă acestea privesc sindroamele descrise mai sus. De asemenea, el va putea să nu confunde o lulburare funcţională simptomatică de una esenţială. Medicul de familie se află în circumstanţa de a şti, din contactele trecute şi din contactele cu membru familiei, care este fundalul şi panea personală a vieţii pacientului. El însă se apără contra tentaţiei de a crede prea repede că ştie suferinţele pacientului în baza relaţiei cu acesta.
O preocupare profesională poate stânjeni munca medicului: el va fi înclinat să plaseze suferinţele pacientului în propriul sistem noţional. Această înclinaţie, pe care o cunoaşte fiecare persoană care acordă asistenţă nu poate fi suficient compensată de posibilitatea pacientului de a-şi prezenta suferinţele prin felul propriu de exprimare şi de a se face ascultat fără prejudecăţi. De fapt, aceste informaţii date de pacient trebuie completate de o serie de date pe care pacientul nu le oferă spontan, dar care sunt necesare pentru adâncirea cunoaşterii. Pe de o parte, anamneză trebuie deci să dea pacientului posibilitatea de a se exprima liber, pe de altă parte, aceasta trebuie să fie structurată şi direcţionată. Este extrem de important ca medicul să caute semnificaţia din spatele cuvintelor bazându-se pe mimică şi motrică. pe elementele non-verbale ale convorbirii cu pacientul.
Pentru viitorul tratament al suferindului de o tulburare funcţională, este de o însemnătate fundamentale ca medicul să lase deschisă, de la primul contact cu pacientul, posibilitatea intervenţiei unor factori psihologici, chiar dacă cercetarea se orientează de la început către cauze somatice.
Se reduce astfel posibilitatea ca, mai târziu, pacientul să facă un "salt mortal". Medicul de familie nu trebuie nici să se gândească de la început că ar fi o boală somatică, nici, dacă aceasta nu este diagnosticată, să spună că "este psihică". O asemenea gândire sau-sau este funestă şi pentru pacient şi pentru medic. Acordarea de ajutor reclamă gândirea şi-şi fie că aceasta priveşte acum sau nu o afecţiune somatică, una funcţională sau una psihică.
Pe parcursul procesului de acordare a ajutorului, accentul se schimbă. Dacă într-adevăr este prezentă o tulburare funcţională, atunci aspectele psihosociale trebuie să beneficieze de mai multă atenţie, dar, în ciuda acestora, nu trebuie diminuată prea mult atenţia pentru aspectele corporale ale suferinţei. Realitatea este că abordarea integrală este mereu necesară.
Investigarea corporală
Mai ales atunci când se presupune că este o formă gravă de tulburare funcţională, pacientul trebuie supus unei investigaţii corporale adecvate şi analizelor de laborator.
Pentru o serie de cazuri, investigarea de către un specialist nu trebuie să lipsească. Pentru aceşti pacienţi, este însă obligatoriu cao trimitere la specialist să nu aibă niciodată caracterul de "arătat drumul". In funcţie de natura suferinţei, se va aprecia ce fel de cercetare este necesară. Pentru o suferinţă centrată pe organ, o cercetare direcţionată va fi suficientă. Mai dificil devine atunci când suferinţa nu poate fi localizată pe unul din organe; se cere atunci efectuarea de investigaţii generale. în funcţie de cât de vagi sunt suferinţele, cercetarea se lărgeşte. Este în general bine ca investigarea socotită ca necesară să fie îndeplinită cât mai repede: este, mai precis, de o însemnătate esenţială ca pacientul să fie informat asupra rezultatelor. Pentru aceasta, este important ca medicul să folosească un sistem noţional, de semnificaţii care poate fi înţeles de către pacient. Nu trebuie niciodată spus: "Nu aveţi nimic", pentru că atunci se merge la o semnificaţie a bolii în care boala este identică cu a avea anormalităţi somatice vizibile.
Pacientul poate întreba în mod legitim care este cauza durerii lui. Atunci trebuie să i se explice că emoţiile, oboseala şi altele asemenea pot exercita o influenţă asupra enervării şi irigării cu sânge a organelor, ceea ce poate provoca apariţia de tulburări funcţionale.
Uneori, explicaţia poate fi mai clară prin folosirea de comparaţii ilustrative: legătura dintre emoţii şi nodul în gât, îmbujorarea sau creşterea micţiei. Chiar termenul de tulburare funcţională îl poate face pe pacient să se gândească la faptul că suferă de o boală somatică. Este deci bine ca, încă din prima convorbire cu pacientul, acestuia să i se pună întrebări cu privire la posibilitatea unui stres psihosocial, la care medicul să se întoarcă mai uşor după cercetarea corporală.
Diagnosticarea şi terapia sunt, în acest fel, strâns corelate; efectuarea diagnosticării poate avea deja un efect terapeutic pe care să se bazeze rediagnosticarea
Cooperarea cu specialistul
Trimiterea la specialist constituie una din probleme. Este important ca specialistul şi medicul de familie să cerceteze temeinic pacientul, dar ei nu trebuie să repete această cercetare din nesiguranţă (în afară de cazurile când aceasta este indicată), pentru că astfel, gândirea lor (şi cea a pacientului) se orientează prea mult spre "calea somatică". O investigare îndelungată de specialite îl face pe pacient oricum să ajungă la concepţia că ar suferi de o boală somatică.
Acest proces nu mai poate fi ţinut în frâu atunci când se fac trimiteri la specialist. Cel mai bine este ca pacientul să fie trimis la specialist împreună cu un set de întrebări bine precizate, iar acestuia să i se ceară să trimită apoi pacientul înapoi la medicul de familie. Aceasta presupune o comunicare bună şi o încredere reciprocă între medicul de familie şi specialist. Structura actuală a serviciilor medicale nu promovează o astfel de manieră de lucru. Ca urmare, un mare număr de pacienţi care nu ar trebui trimişi la specialist se "opresc" totuşi la al doilea eşalon al serviciilor medicale.
Atenţia
Dacă un pacient a fost informat asupra existenţei sau inexistenţei unei anormalităţi somatice, atunci trebuie să i se dea acestuia posibilitatea uneia sau mai multor consultaţii. Esenţial în acest sens este existenţa unei atmosfere de încredere între pacient şi medic, la care să nu se adopte o abordare de genul unor directive. Aceasta costă timp pe medicul de familie, dar, dacă el este calificat în conducerea convorbirii, timpul este consumat cu folos.
Medicul de familie trebuie să cunoască bine graniţele asistenţei în care este competent; dacă pacientul se dovedeşte a fi puternic nevrotic, ajutorul unui psihiatru va fi necesar, atunci când accentul cade mai mult asupra problemelor de relaţionare şi stresul este atât de mare încât o schimbarea a situaţiei stresante se impune, trebuie solicitat ajutorul unui asistent social. Dat fiind faptul că, în cazul tulburărilor funcţionale, intervin atât factori somatici cât şi psihosociali, tocmai această categorie de pacienţi formează partea centrală a asistenţei- acordate de medicul de familie. Suferinţele lor sunt "presate" între medicina somatică şi cea psihosocială, iar pacienţii se află între două alternative: nu sunt nici de competenţa unui specialist clinic (în afara unor eventuale raţiuni de diagnosticare), nici de cea a psihiatrului (afară de cazul când pacientul are simptome nevrotice evidente).
Pentru un mare număr de cazuri este benefică o convorbire de informare în care pacientului i se oferă şansa de a se exprima. Aceasta poate duce la o liniştire a pacientului; el poate fi ajutat să înţeleagă şi să accepte suferinţele şi semnele de boală.
Numai într-un număr mic de cazuri este necesară o asistenţă de lungă durată, iar aceasta depinde, între altele, de capacitatea interesul şi timpul pe care medicul de familie le-a avut pentru acordarea de către el însuşi a ajutorului sau pentru implicarea asistentului social. Scopul ultim al acordării de ajutor nu este acela de a face pe pacient să se adapteze situaţiei în care se află indiferent de cost, ci de a-1 învăţa cum să aibă el singur de a face cu problemele lui. într-o serie de cazuri, este necesară schimbarea situaţiei generatoare de stres. Tratamentul trebuie întotdeauna să ţină seama atât de insuportabilitatea situaţiei cât şi de suporta-bilitatea pacientului. Aici se află rolul important al asistentului social. Schimbarea muncii sau locului muncii poate constitui o soluţie într-o serie de cazuri, dar trebuie să se recunoască faptul că partea evidentă a stresului provine din structura societăţii. O parte a oamenilor "traduc" această stare disconfortantă, nefavorabilă a lucrurilor în semne de boală. Alţii recurg la a se manifesta prin "comportament neadecvat", criminalitate, recurgerea la droguri şi alcool, în resemnare şi retragere, pe când alţi se vor dedica unor activităţi creative, sau umanitare.
Medicul trebuie să ştie că la temelia acestor forme de stres stau norme sociale şi politice. Sarcina lui nu este aceea de a îndrepta adaptarea pacientului la greşelile sociale: el trebuie să realizeze că o parte a suferinţelor psihosociale sunt pe nedrept cauzate de societate22, iar datoria lui va consta cel puţin, în a-şi ajuta pacienţii să opună rezistenţă acestora. O serie de medici vor trage concluzia că problemele sociale constatate de ei vor trebuie cel puţin semnalate de către ei. Numai o parte limitată a acestora se vor gândi mai departe la consecinţe politice. Aceia care nu procedează astfel nu realizează de fapt că neutralitatea politică conţine şi luarea de poziţie politică. Aceasta nu înseamnă totuşi că fiecare medic de familie trebuie să "se implice în politică", ci faptul că el trebuie să fie conştient de implicaţiile politice ale suferinţelor pacienţilor săi şi să le discute cu pacienţii în cadrul acordării asistenţei medicale. Regulile de viaţă
Deseori este folositor ca pacientul să fie sfătuit să adopte unele reguli de viaţă prin care să se instaleze o proporţie între muncă şi odihnă. Uneori, este suficientă mişcarea fizică. Medicul de familie trebuie să acorde atenţie odihnei de noapte.
Pacientul trebuie, de preferinţă, să meargă la pat fără somnifer, şi este important ca dormitorul să fie liniştitor, nici prea cald, nici prea rece, nu prea multă lumină, iar patul să fie plăcut. Uneori, o plimbare înaintea somnului şi un duş sau o baie scurtă ajută. Dacă persistă totuşi insomnia, atunci se încearcă, pe perioadă scurtă, un somnifer. Dacă insomnia se datorează unei nelinişti psihice, atunci se poate prescrie, pentru un oarecare timp, un seda-tiv. Este însă mai bine dacă pacientul învaţă să-şi odihnească corpul şi spiritul. Pentru aceasta, exerciţii simple sunt uneori de folos. Unii pacienţi recurg la exerciţii de relaxare sub îndrumare, ca exerciţiile yoga şi altele asemenea. Prin prescrierea de odihnă nu trebuie să se înţeleagă neapărat odihna la pat (în afara perioadelor scurte când pacientul este fizic supraobosit); este mai bine ca pacientul să se bucure de un somn de noapte bun şi regulat.
Reducerea muncii nu va fi indicată decât dacă există o supraobosire a organismului sau dacă stresul conţinut în muncă nu poate fi soluţionat. Perioada de reducere sau întrerupere a muncii trebuie bine stabilită, iar motivele acesteia trebuie explicate pacientului. Dacă acest motiv rezidă în situaţia de muncă generatoare de stres, în căutarea de soluţii trebuie să fie implicaţi şi alţii (de pildă asistentul social al întreprinderii sau medicul de întreprindere).
Suportul medicamentos al tratamentului
Pentru o serie de cazuri care, ultimativ, abia dacă sunt de natură simptomatică, este folositor ca tratamentul să fie susţinut medicamentos, pentru perioade scurte. Motivul pentru care se prescriu medicamente trebuie explicat pacientului pentru ca acesta să nu ajungă la concluzia că "ceva este totuşi cu mine". Dacă pe fundalul semnelor de boală există o nervozitate, se va prescrie un sedativ. Contra tulburărilor funcţionale ale canalului digestiv care se asociază cu spasme este bine să se prescrie antispasmolilice.
Acest capitol s-a ocupat cu tulburările funcţionale. Au fost oferite, în acest sens. o serie de tablouri de boală. în următoarele două capitole ne vom ocupa de durerea dorsală inferioară şi de durerea de cap ca suferinţe. Acestea sunt foarte adesea de natură funcţională. Pentru a aborda aceste două suferinţe este bine să se arate ce fel de amestec are loc între factorii organici, constituţionali şi psihici; de aceea, fiecăreia din suferinţe li se va consacra un capitol aparte.
NOTA I. TEORII EXPLICATIVE
Există numeroase teorii care încearcă să explice tulburările psihosomatice sau funcţionale. Von Uexkiill s-a axat pe acestea în manualul său.23
Alături de teoriile care sunt bazate pe conceptul de stres, mai sunt teorii care au la origine teoriile psihanalitice sau fenomenologice. Ar lua prea mult timp discutarea lor, dar câteva cuvinde se vor spune totuşi.
Teoriile bazate pe psihanaliză
a Şcoala monistică a lui Groddeck: un simptom fizic are întotdeauna o semnificaţie psihologică inconştientă. Boala este deci un simbol, o exacerbare a "Esenţei (lemnului)" din care. o parte, este adusă în expresia pe care limba nu o poate exprima. Spre deosebire de Freud, Groddeck nu separă deloc corporalul de psihic (monism). El aplică conceptul freudian de conversie la bolile corporale.
b Alexander s-a concentrat pe conceptul de specificitate psiho-dinamică. El a făcut o deosebire între psihoneuroză şi neuroza vegetativă. Pentru prima numită, activităţile motorii sunt substituite de cele psihice, realitatea de fantezie. La neurozele vegetative, din contră, activităţile orientate către în afară rămân neexprimate, iar tensiunea emoţională nemanifestată cauzează schimbări vegetative cronice. Aşa este, de pildă, ridicarea tensiunii sângelui o expresie a unei mânii reţinute. Apar deci tulburări dacă individul nu reuşeşte să găsească forme de exprimare - chiar dacă nu deja nevrotice - ale emoţiilor şi necesităţilor. Componenta fiziologică este deci o "pregătire" vegetativă: există un mecanism-de-luptă-zbor. Dacă lupta şi zborul nu reuşesc să apară, atunci corpul rămâne instanţa în care emoţiile şi necesităţile se extind.
c Max Schur a creat teoria de- şi resomatizării24. Conform acestei teorii, formarea de reacţii corporale inconştiente ale eu-ului la, de pildă, ameninţare, se înlocuieşte prin procese cerebrale conştiente. Pe durata procesului deci, reacţiile vegetative stau pe fundal. Activităţile devin substituite de gânduri. Scopul acesteia este luarea sub control a excitării cu un minimum de energie folosibilă (economia echilibrului).
Ca urmare a acestui proces de coacere, eu-ul oamenilor sănătoşi dezvoltă posibilitatea de a reacţiona la conflicte interne sau externe, sau libertatea de a dispune de energia psihică existentă. Aceasta înseamnă mai mult spaţiu şi elasticitate decât în cazul animalului acţionând somatic neimportant, slab. Omul învaţă să aibă de a face cu anumite primejdii prin planificare, prin reţinerea impulsurilor de patimă etc Această libertate de a dispune de energia existentă se poate cu greu deosebi în cadrul unei homeostaze din primii ani ai copilăriei, care este dependentă de îngrijirea din partea mediului (a mamei, de pildă). Acest proces este ireversibil în anumite circumstanţe: resomatizarea. Aceasta poale avea loc dacă un pericol din afară sau din interior nu mai poate fi controlat prin dispunerea liberă şi neutralizantă de energie. Astfel, poate apărea anxietatea care duce la regresie, şi anume la elemente premergătoare ale proceselor de gândire, sentimentelor, senzaţiilor, patimilor şi activităţilor de rezistenţă. Această regresie duce la ceea ce Schur a numii o activirate-de-organ.
d Contrar acestora sunt teorii ca cea a lui Erikson, care vede cauza suferinţelor psihosomatice tocmai în procesul de desomatizare.
Suferinţele apar dacă eul nu a învăţat să integreze impulsurile afective şi pasionale. Aceasta ar duce la distanţarea de ceilalţi şi superficialitate afectivă. Din cauza incapacităţii de a manifesta impulsurile emoţionale, acestea ar căuta, nu-i aşa, o ieşire somatică.
e Pe graniţa dintre teoriile psihoanalitice şi cele fenomenologice se află teoria comunicaţională a lui Ruesch şi Bateson25. După aceştia, procesul de dezvoltarea a unei tulburări fizice care ia forme simbolice de expresie se găseşte în copilărie. Acest proces este tulburat mai ales de tulburările de relationare din prima copilărie. Copilul continuă să recurgă la exprimarea corporală: suferinţele corporale funcţionează ca atare.
Abordarea fenomenologică. Prin contraşi cu abordarea psihanalitică la care centrală este problematizarea trecută, abordarea fenomenologică se concentrează pe situaţia actuală. La aceasta trebuie să se apeleze pentru înţelegerea suferinţelor. Adesea, teoretizarea prea adâncă acţionează inhibam (von Weizsăcher). Abordarea fenomenologică este deci mai mult o metodă, o modalitate de abordare decât o teorie. Aceasta tratează omul ca o totalitate care fiinţează în lume (Gestali). Suferinţele psihosomatice, prin această lume, pot fi explicate şi nu prin relaţiile cauzale dintre corp şi spirit.
NOTA 2. A FI SUPRASOLICITAT DE MUNCĂ
A fi suprasolicitat de muncă este un termen des folosii şi contradictoriu. Th. B. Kraft vrea, în cartea sa Supraefortul (Haarlem, 1972), să se înţeleagă prin acesta ceva cantitativ. Accentul nu cade atât de mult pe problemele emoţionale. Este vorba- simplu spus - de faptul că omul trebuie să se odihnească, să evite efortul prea mull dată fiind siluaţia de muncă. Accentul cade mai ales pe relaxarea intelectuală, pe care Kraft o numeşte "relaxare mentală".
Introducere
