Durerea dorsala inferioara (bazala de spate) este o suferinta intalnita foarte des de medicul de familie. Una din dificultati rezida in aceea ca ea poate fi atat de natura functionala, cat si organica. Nu de putine ori este vorba de o "subconstructie" somatica a unei "supraconstructii" functionale. Este important ca medicul de familie sa acorde atentie ambelor aspecte. O a doua problema este aceea ca structurile dorsale sunt relativ complicate si dificil accesibile cercetarii, testarii. O a treia dificultate consta in aceea ca adevaratele cauzele somatice ale durerii dorsale se pot regasi atat dorsal, cat si in abdomen.
Durerea dorsala are de asemenea importante consecinte sociale. Aceasta suferinta este una din cele mai importante baze de selectie pentru pensionarea de boala. Nu de putine ori, aceasta priste oamenii care efectueaza munci suprasolicitand coloana rtebrala, ca de pilda, cei din constructii.
Se ridica deci intrebarea ce anume joaca rolul cel mai important in astfel de cazuri: o societate care inactiaza membrii ei mai varstnici, un mod de viata in care suprasolicitarea corporala este mai putin suportata, o prea unilaterala suprasolicitare corporala sau interntia stresului?
Cuprins:
Introducere |
sus  |
Durerea bazală de spate este o suferinţă foarte frecventă. Din statisticile asupra morbidităţii nu reiese cu certitudine mare cât de des consultă medicul de familie pacienţi cu dureri dorsale. Cauza acestei situaţii este că, în cele mai multe statistici, sunt înregistrate numai diagnosticele, fără durerile de care pacientul se plânge. Dată fiind multipla cauzalitate a durerii dorsale, aceasta este răspândită în mai multe grupe de diagnostic. Numai Folmer1 a înregistrat suferinţele, plângerile din practica sa din nordul Norvegiei. Astfel, durerile bazale de spate au apărut a fi pe locul patru ca frecvenţă, după tuse, febră şi durere în piept. Durerea "dorsală inferioară" a format 4% din toate suferinţele. Astfel de rezultate se regăsesc şi în Olanda; un medic de familie se poate aştepta o dată sau de două ori pe zi la un pacient cu dureri dorsale inferioare.
Din prima cercetare asupra morbidităţii, efectuată în Olanda la Institutul Medicilor de familie Olandezi2, reiese că un medic de familie primeşte la tratament, în medie, un pacient nou pe fiecare săptămână, ca urmare a anormalităţilor coloanei vertebrale.
Bărbaţii prezintă această suferinţă mai des decât femeile, şi cu atât mai des cu cât aceştia sunt între 45 şi 64 de ani. La aceştia se adaugă pacienţii cu dureri dorsale inferioare ca urmare a anormalităţilor interne sau ginecologice.
Din iabelele 13-1 şi 13-2 reiese că diagnosticele lombago, ischialgie şi hernie de disc sunt de cele mai multe ori formulate. Suferinţele dorsale se manifestă mai des la bărbaţi decât la femei. Aceasta se datorează cu siguranţă faptului că aceştia au munci grele, care solicită mult corpul. Vârsta este şi ea un factor important: cea mai mare frecvenţă apare la bărbaţi de peste 25 de ani, în timp ce suferinţa creşte la cei mai bătrâni. Aceasta este explicabil prin suprasolicitarea corpului prin munci grele.
O mare parte a acestor pacienţi sunt trataţi de către medicul de familie. La specialist, în ultimă instanţă, sunt trimişi 20% dinire aceştia.
Etiologia pluricauzală a durerilor dorsale inferioare |
sus |
Dacă un pacient se adresează medicului cu suferinţa "dureri dorsale inferioare", aceasta se datorează unei multitudini de factori. Aceasta reclamă o abordare integrală prin care să se ajungă la aceşti factori. Pentru a realiza o astfel de abordare pentru depisiarea multiplă, medicul de familie irebuie să acorde atenţie următorilor:
a factori emoţionali care pot fi expresia unui stres;
b obiceiuri de viaţă, mai ales cele care au influenţă asupra sistemului muscular (muncă, sport);c prezenţa unor procese de boală atât în structurile dorsei cât şi ale abdomenului şi în organele aflate retroperitoneal.
Aceşti factori sunt, în multe cazuri, prezenţi împreună. Pentru claritate, aceştia vor fi discutaţi acum pe rând.
Factorii emoţionali
Tensiunile emoţionale pot avea o contribuţie importantă la apariţia durerilor dorsale. Acestea trebuie socotite tulburări funcţionale întrucât sus-pectarea de cauze somatice şi funcţionale este dificilă tocmai în cazul durerilor dorsale inferioare. Cercetarea lui Dorpat şi Holmes4 este clarificantă în acest cadru. Ei au cercetat 65 de pacienţi cu dureri dorsale inferioare la care abia dacă era evidentă o anormalitate obiectivă.
S-a efectuat o investigare electromiografică a muşchilor dorsali şi membrelor, paralel cu luarea de interviuri psihiatrice; apoi s-a înregistrat resimţirea subiectivă a durerilor pe o scală în zece puncte. Pe măsură ce se menţionau elemente emoţionale şi sentimente de duşmănie şi frustrare, apărea că pacienţii suferă mai mult de durere, paralel cu o creştere a tonusului muscular dorsal şi al membrelor. Autorii au ajuns la concluzia că durerea este cauzată de o ischemie a muşchilor care, la rândul ei, este cauzată de ridicarea anormală a tonusului. Dat fiind faptul că durerea însăşi poate duce la ridicarea tensiunii musculare, este de înţeles că avem de a face cu un cerc vicios.
Bierkens5 arată în acest sens că, în psihologia preştiinţifică de toate zilele, postura, poziţia dreaptă a corpului a fost pusă în legătură cu starea subiectivă de sănătate, cu stilul de viaţă şi autoevaluarea ca încrederea de sine, accesibilitatea, supunerea, slugărnicia. Poziţia corpului pare deci să fie o expresie a felului de a fi şi capacităţii de rezistenţă. Această concepţie se regăseşte în multe zicale: cineva "nu are şira spinării", "nu se poale ţine pe picioare", "s-a încovoiat sub greutăţile vieţii", "are spate (lat)". Ca medic, cineva nu trebuie să preia cu totul această concepţie conform căreia un pacient cu un spate lipsit de tonus ar avea un caracter leneş sau insuficientă putere spirituală.
Acestea constituie un pericol pentru că mulţi pacienţi cu dureri de mijloc care nu se vindecă constituie de fapt şi un appel la medic. Totuşi postura unui pacient poate spune multe despre starea în care se află şi sentimentele lui: într-o fază depresivă, omul are o altă postură corporală decât atunci când se simte bine. Biekers citează o serie de cercetări, printre altele cea a lui Condrau, din care rezultă că "extensia spatelui" poate fi expresia unei rezistenţe, opoziţii la dependenţă şi împotrivire- la sexualitate. Mulţi alţii pun accentul pe caracterul de appel al durerii dorsale: ea este un semn al unei necesităţi fizice sau psihice, prin care se cere ajutorul altcuiva, în acest caz, al medicului. Uneori, nu se poate aprecia unde sfârşeşte "nu-poate-să vrea" şi începe "nu-vrea-să-poată".
întrebarea este dacă o astfel de relaţie specifică există într-adevăr între anumite conflicte sau probleme şi durerea dorsală inferioară. Interesantă în acest sens este cercetarea psihologică efectuată de Biekers asupra a 60 de pacienţi cu dureri dorsale inferioare care erau de mult sub tratament. Abia la 3 dintre aceştia existau anormalităţi obiective evidente. La restul se prefigurau următoarele probleme: Ia 19 pacienţi existau dificultăţi legate de situaţia de muncă (sentimente de frustrare, se simţeau pasaţi, aveau sentimentul de îmbătrânire, tensiuni cu superiorii), la 17 pacienţi existau dificultăţi mari în căsnicie (certuri, impotenţă, relaţii extraconjugale) şi 26 de pacienţi aveau dificultăţi de domeniul independenţei în sau în afara căsniciei (de pildă, o mare dependenţă de cineva).
Dacă recapitulăm aceste rezultate reiese că multe din ele se regăsesc şi în cazul suferinţelor şi simptomelor funcţionale sau somatice; ele nu sunt deci specifice durerilor dorsale inferioare.
De o însemnătate fundamentală este faptul că stresul se distinge în manifestarea durerii dorsale inferioare, chiar fără să existe indicii de cauze organice. Investigarea corporală relevă forme ale tensiunii musculare; se găseşte mai ales o presare dureroasă în partea de jos a coloanei vertebrale lombare.
Factori care se află în sistemul muscular
Durerea poate fi urmarea nu numai a tensiunii locale din sistemul muscular, dar şi a atrofiei, insuficienţei sistemului muscular. Muşchi dorsali leneşi, neantrenaţi menţin mai puţin bine postura spatelui. Dar şi muşchii pieptului şi ai abdomenului au o funcţie importantă de susţinere a coloanei vertebrale. După Morris et al.6, prin suportul fibulei musculare din jurul coloanei vertebrale, presiunea asupra părţii lombare a coloanei este cu 30% mai mică. Muşchi abdominali lacşi pot fi urmarea, între altele, a mai multor gravidii, operaţii pe abdomen şi antrenament insuficient (automobil, timp liber pasiv, mecanizarea muncii şi munci sedentare) care nu sunt compensate de exerciţii fizice de întreţinere. A sta jos constituie, pe deasupra, o suprasolicitare (cu 20% mai mult decât a sta în picioare).
De asemenea, multe locuri de muncă nu sunt adaptate la dimensiunea corpului: înălţimea multor instalaţii este încă bazată pe dimensiunile corporale a câtorva generaţii din urmă, iar maşinile şi mesele nu au înălţimea potrivită pentru oricine. Cât de solicitante sunt aceste efecte ale mecanizării şi vieţii pasive, de origine americană, reiese dintr-o cercetare a lui Pohdorf7 care a arătat că, în general, condiţia fizică a 10 000 de băieţi şi fete din Anglia, în 1958/1959 era mai bună decât a unui grup comparabil de tineri americani. De atunci, cifrele engleze s-au apropiat de cele americane. Dintr-o cercetare din Austria8 reiese că între 1952 şi 1958 procentajul copiilor care au trecut nesatisfăcător un test fizic era de 9,5 până la 15,2%, ceea ce înseamnă o dublare a cifrei în şase ani. Durerea dorsală inferioară nu este deci cauzată atât de suprasolicitarea multiplă a oamenilor, cât de insuficienta menţinere a condiţiei fizice a omului modem. Este foarte probabil ca creşterea numărului de suferinţe dorsale inferioare din ultimii 20 de ani să se datoreze acestui fapt corelat cu creşterea insuficienţei tonusului sistemului muscular.
Boli somatice |
sus |
Manualele de ortopedie, chirurgie, neurologie, medicină internă şi ginecologie descriu un mare număr de tablouri de boală care cauzează dureri dorsale inferioare. Proporţional, unele din aceste tablouri de boală apar şi în practica medicului de familie. în capitolul 8 s-a vobit deja despre influenţa pe care o are frecvenţa de apariţie a unui tablou de boală asupra formării ipotezelor medicului de familie. Tablourile care apar cel mai frecvent trebuie deci discutate cu prioritate.
Lombago
Aproximativ două treimi din cei care consultă medicul de familie pentru prima oară în legătură cu dureri dorsale (ceea ce priveşte deci incidenţa), se referă la o criză de lombago. O treime din totalul prevalentei pentru durerile dorsale inferioare se referă la această boală. Aceasta apare mai ales ca un atac dureros direct legat de o mişcare bruscă, neatentă, mai ales dacă prin aceasta are loc o torsionare a coloanei vertebrale. Puterea mişcării respective joacă un rol indistinct; cauza principală este mişcarea greşită: un junghi poate apărea la ridicarea unei hârtii de jos. Durerea izbucneşte la spate, mai ales într-o parte a regiunii lombare. Investigarea stabileşte că aplecarea este prima care devine dificilă. Aplecarea spre înainte nu mai este posibilă; omul se mişcă astfel încât să scutească partea dureroasă.
Revenirea la verticală este încă şi mai dureroasă decât aplecarea. La pacientul care stă în picioare se poate găsi o scolioză reflectorie cu convexarea laturii dinspre partea cu pricina. La pal-pare, se simte că muşchii din regiunea lombară sunt sub tensiune musculară ridicată. Durerea nu radiază înjur. Nu sunt semne confundabile neurologice. Apariţia junghiului este provocată de folosirea neadecvată a muşchilor respectivi, de pildă, o poziţie defectuoasă de lucru (masă prea joasă, înălţime incorectă a scaunului etc). La aceasta, poate predispune şi o răceală, ca şi supraoboseala care, în sine, poate duce la o inadecvată folosire a muşchilor. Astfel, medicul de familie vede o femeie cu atac de lombago după o curăţenie în casă sau o mutare. Dar este posibil ca o cauză adâncă (la propriu şi la figurat) să existe: o anormalitate a discului intervertebral, o degenerare de disc, o anormalitate congenitală de coloană vertebrală. Mai ales dacă un lombago recidivează, trebuie căutate astfel de anormalităţi. Dacă însă un pacient are pentru prima oară semnele descrise mai sus, această diagnoză poate fi formulată, cu excepţia cazurilor când nu s-au găsit la anamneză dureri asemănătoare care stau la baza altor procese de boală. Dacă suferinţa persistă mai mult de câteva săptămâni, trebuie căutate alte cauze.
Terapia este direcţionată în sensul restabilirii tensiunii normale a muşchilor prin căldură, calmante, întindere corectă la pat şi exerciţii adecvate. De o însemnătate esenţială este spargerea cercului vicios durere -> tensiune musculară -> durere mai mare -> tensiune musculară mai mare. Poziţia scoliotică, reflectorie, care este orientată spre destinderea grupelor de muşchi respective, poate prin sine cauza durere nouă. Suferinţele dispar în una două săptămâni, în majoritatea cazurilor.
Durerea lombosacrală cronică. Din restul pacienţilor care vin la medicul de familie cu suferinţe dorsale, majoritatea au în mod repetat durere în partea inferioară a spatelui. Durerea este indicată mai ales pe linia mediană, adesea la nivelul L4-L5-S1. Durerea este adesea puternică, uneori ea este descrisă ca surdă. Uneori, durerea devine mai mare pe parcursul zilei. La cercetare se găseşte o durere vagă la apăsare. Aplecarea este mai dificilă, dar se poate face. Uneori, coloana vertebrală lombară se menţine ţeapănă. O deplasare fiziologică a unei vertebre lombare spre interior nu se simte cu totul la aplecare. Nu sunt evidente nici un fel de anormalităţi neurologice.
Trebuie să se realizeze că Ia baza acestor suferinţe se află atât cauze organice cât şi funcţionale. In foarte multe cazuri este însă vorba de o construcţie somatică sau de o construcţie funcţională; durerea dorsală este deci multicondiţionată.
Artroza deformantă
Dacă se efectuează un examen rontgen, se observă numărul semnificativ de mare al cazurilor de anormalităţi de natură artrozică (spondiloză deformantă, spondilartroză). Este de remarcat că, foarte des, abia dacă există o relaţie între gradul anormalităţilor găsite prin cercetarea rontgen şi gravitatea suferinţelor. Nu de puţine ori, o artroză deformantă a vertebrelor este găsită accidental la pacienţi care nu s-au plâns de dureri dorsale inferioare, în timp ce dureri puternice abia dacă se asociază cu anormalităţi artrotice minime. Ten Kate9 informează că fotografiile rontgen Splitthof ale oamenilor sănătoşi sunt asemănătoare cu cele ale suferinzilor de dureri dorsale inferioare. Ten Kate numeşte chiar o cercetare a lui Bistrom care a examinat 151 de muncitori industriali. A rezultat că 29 dintre aceştia nu aveau nici o schimbare a coloanei vertebrale vizibilă pe fotografii rontgen. Dar semnificaţia schimbărilor artrotice trebuie bine cunoscută; acestea formează numai unul din factorii care duc la apariţia suferinţelor.
La examenul rontgen se poate constata de multe ori o presare a interstiţiului dintre vertebre, mai ales între L4-L5 şi St. Beks10 explică apariţia durerii printr-o schimbare a proporţiei tensionale dintre ligamente şi capetele carti-lagiilor alăturate. Şira spinării şi suprafaţa cartilagiilor se apropie, ceea ce se asociază cu durere. Pe parcurs, prin apropierea cartilagiilor intervertebrale, se produce o măcinare a părţii dorsale. Măcinarea are loc mai mult pe latura din faţă a discului; aceasta se curbează, lucru pentru care apare o fractură parţială cifotică între vertebre. Atunci suprafeţele cartilagiilor pierd din consistenţă (se moleşesc) şi ţepii vertebrelor se îndepărtează, ceea ce se asociază cu întinderea ligamentelor. Aceasta din urmă duce la tensiunea reflectorie a muşchilor cu fixarea, între altele, a vertebrelor adiacente. Aceasta poate fi însoţită, într-o serie de cazuri, de constricţia unui nerv, dar nu în mod necesar. Este limpede că măcinarea, frecarea dintre discurile vertebrale provoacă durere, deşi aceasta poate fi descoperită accidental la pacienţi cu dureri dorsale inferioare.
Alte afecţiuni
Mai ales la pacienţii vârstnici, examenul rontgen poate pune în evidenţă semne de osteoporoză; este deci vorba de o decalcifiere a scheletului vizibilă pe fotografia rontgen (dacă, 40% din calciul scheletului lipseşte). Această decalcifiere poate fi urmarea, între altele, unei deficienţe de calciu şi fosfat, o diminuarea a funcţiei gonadelor, o utilizare îndelungată a corticosteroidelor şi o imobilizare îndelungată. Urmarea poate fi o durere supărătoare, surdă la spate; această durere se diminuează la odihnă şi creşte la stat în picioare mult timp. Osteoporoza poate provoca însă şi dureri puternice într-o serie de cazuri; cauza rezidă mai ales în fractura de compresie a unei vertebre (urmare a slăbirii scheletului). în cazurile grave, poate apărea o cifoză a coloanei vertebrale sau scheletul de peşte. Nu rareori se găseşte o combinaţie de schimbări atrotice cu osteoporoza.
La cercetarea rontgen se mai poate găsi, surprinzător, o anomalie congenitală a coloanei vertebrale, cum ar fi o lombalizare pe jumătate sau integrală a unei vertebre sacrale (S{ se comportă ca a şasea vertebră lombară), sau o sacralizare pe jumătate sau integrală a unei vertebre lombare (L5 se comportă ca prima vertebră sacrală).
Mai poate fi vorba de apariţia unei deplasări a unei vertebre ca în cazul spondilozei (corpul unei vertebre poate aluneca ventral pentru că există un lisis în coloana vertebrală) sau ca în cazul spondilolisteză (vertebra alunecă în întregime ventral). Şi în astfel de cazuri poate apărea durere locală surdă cu tensionarea reflectorie a muşchilor şi menţinerea fixă a vertebrelor adiacente.
Anomalia statică (de exemplu, diferenţe în lungimea picioarelor, contrac-tura coapsei sau genunchiului sau picioare subdezvoltate) poate duce la schimbarea poziţiei oaselor bazinului, şi deci la schimbarea întregii posturi (între altele, scolioză). Schimbarea de apăsare care intervine prin aceasta, şi schimbarea tensiunii musculare pot duce la dureri dorsale inferioare.
Am văzut că toate aceste anormalităţi contribuie la a provoacă dureri dorsale inferioare, dar că şi alţi factori joacă un rol. Faptul că afecţiunile enunţate nu trebuie subestimate reiese dintr-o cercetare a lui Kosiak". El a respins 4103 viitori salariaţi (candidaţi) la care a efectuat o fotografie rontgen a coloanei vertebrale lombare. Din cei respinşi, 28% au avut una din anormalităţile descrise mai sus; ei au fost respinşi de la o muncă fizică foarte grea Prin această metodă, numărul de zile de concediu medical datorat durerilor dorsale inferioare a fost redus la 3%.
Durere dorsală însoţită de durere vertebrală
Printr-o hernie de disc, dar în principu şi prin alte procese care au ca urmarea apăsarea pe una sau mai multe vertebre, poate apărea un tablou de boală care este în general numit "hernie" (vezi Nota 1). Acest tablou de boală formează un procent mic în totalul suferinţelor dorsale. Conform SNBPPMC, 5% din incidenţa totală a durerilor dorsale inferioare este dată de hernia nuceli pulposi. Adesea acestea sunt premerse de lombago sau dureri dorsale inferioare neplăcute.
Semnele constau în durere dorsală inferioară, durere care radiază în picior, mai ales spre zona gluteală, partea abdominală a osului superior, pielea articulaţiei şi spre marginea laterală a tălpii (în acord cu a V-a vertebră lombară şi I sacrală). Dacă sunt atinse şi a IH-a şi a IV-a vertebră lombară (ceea ce rar este cazul), atunci durerea radiază spre partea anterioară a piciorului superior şi genunchi. Ea este deosebit de puternică, intensă şi reacţionează la orice măreşte apăsarea pe vertebră: anumite mişcări, tuse, strănut, apăsare. De asemenea, întinderea vertebrei provoacă durere, iar testul lui Lasegue este pozitiv.
Poate fi prezentă, de asemenea, o intersectare Lasegue. Pot apărea tulburări motorii şi în sensibilitate. Puterea se poate diminua. Unori, reflexele laturii dorsale a gleznei sau călcâiului lui Achile se pot diminua sau dispărea. Dacă un tablou clinic este complet, precizarea diagnosticului este rareori dificilă. Atunci când accentul cade însă mai mult pe durerea dorsală, iar durerea vertebrală este mai puţin importantă, diagnosticul poate fi mai dificil. Cercetarea de specialitate, inclusiv fotografii de contrast, este deci de neevitat. Se relevă astfel că durerea dorsală este repetată, iar reacţia la tratamentul medicului de familie a fost insuficientă.
In caz de prolaps propriu-zis, tratamentul conservator duce în general la succes; numai în unele cazuri este nevoie de operaţie, mai cu seamă dacă sunt implicate semne neurologice. Dacă se constată semne de presare pe cauda equina care se manifestă într-o paralizie a bilei sau sfincterului rectal, decizia de operare imediată este o necesitate pentru a preveni extinderea semnelor confundabile.
Mai sunt multe procese care pot provoca durere dorsală inferioară. Vom numi aici numai câteva dintre acelea pe care medicul de familie trebuie să le judece în diagnosticul diferenţial, deşi acestea sunt relativ rar cauza suferinţelor dorsale.
Anormalităţi traumatice ale coloanei vertebrale, cum ar fi o fractură impre-sivă a corpului vertebrei sau o fractură a unui proces transversal. O fractură a corpului vertebrei poate avea urmări diferite, de la durerea locală până la semne de leziune transversală. Aproape întotdeauna este vorba de o legătură cu o traumă; uneori este vorba de un accident nedeclarat sau uitat care poate induce în eroare. O fractură a unui schelet osteoporotic este foarte probabilă. Bolile de oase pot şi ele duce la o fractură sau la o fractură spontană.
Numeroase boli de oase se pot manifesta chiar în vertebre, între altele:
a Metastaze ale unei tumori canceroase. în funcţie de frecvenţa tumorii primare, se poate evolua către metastaze mai ales ale sânilor, prostatei, şi într-o măsură mai mică, a plămânului şi cervixului.
De cele mai multe ori, tumoarea primară era deja cunoscută, dar în unele cazuri metastaza poate fi prima manifestare clinică. Oricum, trebuie căutată mai întâi tumoarea primară.
b Boala lui Kahler. Şi aici se găsesc semne în alte părţi ale scheletului, în timp ce diagnosticul se formulează şi prin ajutorul electroforezei imunologice (paraproteinimie).
c Tuberculoza vertebrei. Manifestările de tuberculoză din Olanda fac ca riscul de acest fel să nu fie mare, dar importul din alte ţări nu trebuie exclus.
d Anormalităţi sifilitice şi numeroase alte boli se cer să fie considerate, în ultimă instanţă. Aceasta priveşte însă o foarte mică fracţiune a suferinzilor de dureri dorsale inferioare. Anormalităţi reumatice ale coloanei vertebrale- Artrita reumatică apare des şi la alte cartilagii decât cele ale coloanei vertebrale. Dacă şi coloana vertebrală este atinsă, atunci este vorba mai ales de vertebrele cervicale superioare. La un sfert din cazurile de artrită reumatoidă juvenilă se pot găsi şi cazuri de sacro-iliacă12. Există de asemenea şi o afecţiune reumatică seronegativă a cartilagiilor, care poate duce la dureri dorsale inferioare: spondilita anchilopoelică.
Această este o afecţiune erozivă şi anchilozantă a cartilagiilor coloanei vertebrale şi cartilagiilor sacro-iliace; ea apare mai des la bărbaţi decât la femei (5:1), şi începe deseori între vârsta de 20 şi 30 de ani, iar în 10% din cazuri chiar înainte de pubertate. începutul decurge lent. în 75% din cazuri, suferinţele debutează cu dureri dorsale inferioare care radiază spre fese şi pulpele picioarelor. Caracteristică este rigiditatea care, dimineaţa, abia după o jumătate de oră sau chiar câteva ore, trece. Uneori, pacientul este trezit noaptea din somn de durere. Pe parcursul anilor, rigiditatea se întinde spre craniu. La început, consultul relevă o senzaţie de presiune a cartilagiilor sacro-iliace (cel mai bine de palpat pacientul întins pe burtă), o deplasare diminuată, dar rigidă a unei vertebre spre interior care, la aplecarea spre înainte, nu relevă o cifoză. Torsionarea şi aplecarea laterală sunt inhibate. Pe durate mai lungi, pacientul începe să aibă o postură caracteristică: rigiditate, cifoza coloanei vertebrale, pacientul abia dacă se mai poate apleca înainte din şold.
Cartilagiile costovertebrale participă şi ele la acest proces, lucru pentru care excursia respiraţiei devine mai mică. Suferinţele dorsale inferioare pot persista ani înainte ca ele să devină vizibile pe fotografia rontgen. Viteza de sedimentare/precipitare este moderată până Ia ridicată. Uneori apar iritis şi chiar boli de inimă şi circulatorii (rar), colite ulceroase şi emerite regionale. Boala se dovedeşte, în mare măsură, a fi de ordin familial. Tabloul deplin dezvoltat al bolii nu poate fi confundat. Este totuşi important de ştiut că ea rămâne adesea limitată la o sacro-ilitită pe ambele părţi sau la dureri musculare inferioare ale dorsei.
Mason13 raportează că la respingerea candidaţilor pentru serviciul militar, o spondilita anchilopoelică este descoperită, cam o dată, dar 60% de admişi pol îndeplini serviciul militar. Sacro-ilitila şi spondilita apar şi la sindromul lui Reiter.
Pentru completitudine, se mai poate numi şi boala lui Scheuennann, o necroză epifizară a vertebrelor care, în practică, abia dacă se întâlneşte o dată. Această afecţiune este familială şi apare numai la bărbaţi.
Ea apare la pubertatea târzie şi în câţiva ani dă dureri dorsale (de fapt, mai ales toracice, unde procesul este localizat în principal). După 3-5 ani, procesul se stabilizează, iar dovada că un astfel de proces a avut loc este dată de o cifoză toracică, arcuită, ireponibilă. Tabloul este vizibil clar pe rântgen.
Un cuvânt şi pentru copiii mici. Durerile dorsale inferioare apar la ei relativ rar, şi atunci ele sunt urmarea poziţiei statice. Dacă însă este implicată o fixare reflectorie a dorsei, atunci se cade ca o cauză somatică să fie căutată, pentru că într-un astfel de caz este vorba de o afecţiune gravă (una malignă sau o infecţie). Afecţiuni ginecologice şi interne
Cauzele durerilor dorsale inferioare sunt de căutat cel mai des în regiunea dorsală, iar cercetarea este limitată la aceasta. Dar afecţiuni de domeniul ginecologiei sau internelor pot şi ele provoca dureri dorsale.
O reflexie, înclinare a uterului provoacă uneori durere la nivelul sacral. Dacă este posibilă repunerea manuală a uterului, durerea se reduce prompt. Dacă o astfel de refacere are loc, atunci este posibilă o legătură cu retrover-sia uterină. Sunt numeroase femei care au o retroversie fără ca aceasta să cauzeze durere de mijloc.
Durerile dorsale inferioare şi retroversia se pot găsi împreună fără ca între ele să existe o relaţie cauzală.
Toate celelalte procese din bazinul mic, o infecţia a anexelor, o tumoare a anexelor sau uterului şi mai ales o endometrioză pot duce la dureri dorsale inferioare, ca şi sindromul durerii oaselor bazinului, descris în capitolul precedent.
Pe timpul gravidiei, pot apărea dureri dorsale inferioare care sunt puse pe seama unei creşteri a înclinării coloanei spre interior. Aceasta poate duce şi la insuficienţa muşchilor bazinului.
Durerea dorsală care este localizată în zona membrelor poate fi cauzată şi de o afecţiune a rinichilor (cel mai frecvent, pieliţă şi pietre la rinichi). Durerea (care deci apare la nivelul de sus al dorsalei inferioare) radiază lateral, via uretere, spre abdomenul inferior. La cercetare, se găseşte presiune sau durere percutantă la compartimentul rinichilor. Investigaţiile ulterioare, mai ales microscopice, ale urinei, trebuie să permită medicului de familie să depisteze afecţiunea. în caz de dubiu, va fi necesară o cercetare prin pielo-gram intravenos sau urologică.
O afecţiune relativ rară este perinefrita care se poate remarca prin durere în compartimentul rinichilor, durere puternică la urinare, durere percutantă şi senine de infecţie (temperatură, viteză ridicată de sedimentare şi schimbări în celulele albe ale sângelui).
Durerea din zona lombară poate fi cauzată de un colon spastic. Această durere este, în mod obişnuit, foarte difuză şi vagă. Semnele de boală ale colonului stau, foarte probabil, la bază.
Ulcerul ventricular şi ulcerul duodenal pot aduce dureri dorsale, mai ales dacă sunt localizate pe partea din spate sau se ramifică spre pancreas.
în încheiere, în caz de durere dorsală localizată lombar superior, trebuie considerată o afecţiune a pancreasului. Uneori, durerea persistentă îndelung poate fi semnul unui început de tumoare canceroasă a pancreasului. Suferinţele de vezică biliară se asociază cu dureri dorsale.
Nu trebuie lăsat uitării herpes loster ca o cauză a durerii. Aceasta poate apărea cu cea 5 zile înainte ca herpesul să se vadă pe pielea din regiunea respectivă. Timpul rezolvă, desigur, puzzel-ul diagnosticării.
Prima întrebare la care medicul de familie trebuie să-şi răspundă este dacă pacientul trebuie trimis imediat la specialist sau dacă pacientul va fi tratat chiar de el.
O trimitere imediată este necesară dacă se constată semne de presiune pe cauda equina; aceasta reclamă o intervenţie neuro-chirurgicală pentru care fiecare oră este importantă. O astfel de decizie se ia pe baza datelor de anamneză: intervenţia de specialitate este cert necesară dacă, la durere dorsală inferioară, sfincteml bilei sau rectal nu funcţionează. Aceasta este însă o boală foarte rară cu care puţini medici de familie cu practici neîndelungate au fost confruntaţi. Pentru o serie de cazuri, chiar trimiterea la specialist nu este de prea mare urgenţă. Investigarea pacientului trebuie, în primul rând, să se axeze pe ideea dacă trimiterea la specialist este necesară. O a doua întrebare priveşte rămânerea la pat a pacientului. Dacă revedem bolile şi afecţiunile descrise mai sus, indicaţia de a sta la pat se dă dacă prezenţa vizibilă a semnelor de boală de presiune pe una sau mai multe vertebre este principală (mai ales ca urmare a unei hernii de disc). Şederea la pat va trebui să fie absolută, iar poziţia în care pacientul are cele mai puţine dureri trebuie căutată. Cauza presiunii pe vertebre trebuie apoi stabilită cu precizie.
Se va vorbi mai întâi, în acest cadru, despre ceea ce conţine cercetarea, investigarea pacientului.
Investigarea corporală
Investigarea regiunii dorsale este orientată, mai întâi, spre a exclude afecţiunile care reclamă o trimitere la specialist. Apoi, în al doilea rând, vine întrebarea ce (alte) cauze pol fi ale durerii dorsale şi ce fel de terapie trebuie aplicată. Cercetarea unui pacient cu semne indicatoare de lombago, şi la care nu este vorba de o recidivă, se poate proceda relativ sumar. Medicul îi cere pacientului să se aşeze pe un scaun fără spate şi îl observă cum se ridică de pe scaun, şi anume dacă mişcarea este foarte dificilă şi se evită antrenarea uneia din părţi. Se observă apoi dacă aplecarea spre o parte (cea bolnavă) se poate face şi mai ales cât de dificilă este ridicarea. Partea lombară a coloanei este ţinută fixă. Nu apar semne de presiune pe vertebre; sunt însă dureri de apăsare a muşchilor antrenaţi, contractaţi, paravertebrali. Pentru astfel de cazuri, investigarea poate rămâne limitată la examenul de mai sus.
Pentru restul cazurilor, este necesară o cercetare mai amplă, dar şi dacă este vorba de un lombago de mai mult de 1-2 săptămâni. Examinarea se efectuează pe pacientul stând în picioare şi întins, şi nu necesită mai mult de 5-7 minute. Aceasta se desfăşoară astfel:
a Se ia aminte bine la felul în care pacientul îşi face intrarea, avansează, cum se mişcă pe timpul luării anamnezei, la dezbrăcare şi îmbrăcare.
Merg toate acestea încet sau repede? Pacientul îşi protejează, scuteşte spatele, sau nu? Este rigid? Face impresia de bolnav? Este slăbit? Cum îi este starea de spirit, umoarea?
b Pentru cercetarea spatelui, pacientul trebuie dezbrăcat de tot. Medicul nu trebuie să examineze pacientul îmbrăcat cu cămaşă sau pantaloni strâmţi.
c La examinarea în linişte, meticuloasă, se va urmări cu atenţie: Este vorba de o ţinută neobişnuită, de relaxare\'.\' Sunt ambele picioare la fel solicitate? Cum este dezvoltat sistemul muscular? Care este forma coloanei vertebrale? Este o poziţie scoliotică? Există o londorză fiziologică (înclinare spre interior în zona lombară a coloanei)? Există o cifoză toracică? Este talia respiratorie dintre tors şi braţe la fel proporţionată la dreapta şi stânga? Este linia procesului spinal pur verticală? Stă bazinul pur orizontal? Sunt de observat anormalităţi ale coapsei sau picioarelor, contracturi, atrofii, cicatrice? Există o convexitate sau concavitate a genunchilor şi picioarelor? Există o pilozitate anormală pe spate? Există abdomen lăsat în jos? Sunt cicatrice de operaţii pe abdomen de văzut?
d La inspectarea mişcărilor se vor observa următoarele: Dacă pacientul se apleacă încet înainte, procesele spinale rămân pe o aceeaşi linie sau are loc o deviere spre stânga sau dreapta? La aplecare, o eventuală scolioză se corijează sau rămâne la fel? Are loc o întindere a lordozei lombare la aplecare, sau aceasta rămâne fixată? La aplecare, o deplasare lombară constatată spre interior persistă? Se desfac suficient procesele spinozice lombare la aplecare mai adâncă? Aceasta poate fi simţit prin plasarea degetului gros şi arătătorului pe vertebrele lombare şi astfel să se urmărească excursia mişcării (cuprinderea cu mâna a lui Schober) sau să se măsoare cu ajutorul unui centimetru. Se apleacă pacientul în principal prin flexie din coapsă? Se poate apleca mai departe în latura frontală spre stânga şi dreapta\'? Această examinare poate fi cel mai bine efectuată la pacientul şezând pe un taburet; bazinul este astfel fixat. Tot în această poziţie poate fi examinat şi torsul, observându-se dacă el este suficient şi egal la dreapta şi stânga. Pacientul este pus, în picioare, să se aplece diagonal spre spate, la dreapta şi stânga, mişcare prin care se detectează locul durerii vertebrale (simptomul lui Kemp).
e Dacă este de presupus un proces sau o fractură, se va cerceta dacă există durere de presiune pe ax, prin punerea pacientului să stea pe vârfurile picioarelor şi apoi să cadă pe călcâie, sau prin apăsarea puternică pe cap şi umeri.
f Prin intermediul testului lui Trendelenburg se poate urmări dacă există o insuficienţa a muşchilor bazinului. în caz de insuficienţă a bazinului, jumătatea bazinului de pe latura piciorului vizat se va lăsa în jos în loc să se ridice.
g Apoi, se vor palpa muşchii spatelui în cea mai relaxantă poziţie pe care o poate lua pacientul care este întins, şi se cercetează dacă există o durere percutantă, ticăitoare la vertebre sau o durere de apăsare a cartilagiilor sacro-iliace.
h La lungirea pe spate a pacientului se cercetează simptomul lui Lagegue: piciorul întins de la genunchi se reflectă în coapsă. Normal, aceasta este posibilă până la cea 90°; în caz de excitare vertebrală, are loc mai devreme o excitare reflectorie: ridicarea, de pildă, nu se poate decât până la 30°. Astfel se poate ca pacientul să indice durere în picior; la simptom, aceasta se petrece însă în acelaşi timp cu fixaţia! Dacă şi în celălalt picior este reclamată durerea, atunci se vorbeşte de un Lasegue încrucişat.
Simptomul lui Lasegue trebuie bine diferenţiat de eventualele inhibări de flexie ale coapsei.
i Dacă anamneză se orientează către o posibilă hemie de disc sau alt proces la măduvă, atunci se va efectua un examen neurologic sumar: reflexul la genunchi, reflexul la călcâiul lui Achile, reflexul laturii externe a tălpii, cercetarea puterii din picioare, eventual, cercetarea tulburărilor de sensibilitate. j La sfârşit, are loc o cercetare prin toucheu abdominal, rectal, şi la femei, şi vaginal.
Depinde de anamneză şi de ceea ce se constată la investigarea corporală dacă trebuie să aibă loc, şi ce anume investigaţii complete trebuie să se efectueze. Atunci când suferinţele s-au instalat deja de mult timp şi când este prezent un proces local, o fractură, o spondilită anchilopoetică sau o anormalitate congenitală, se va efectua un examen rontgen. Ideea este că, în funcţie de fotografia rontgen, ele trebuie excluse din calcul dacă nu sunt vizibile. Nu trebuie neglijat şi elementul de liniştire a pacientului (şi medicului) pe care examenul rontgen îl poate aduce. Cercetarea de rutină trebuie să cuprindă determinarea vitezei de sedimentare a eritrocitelor sângelui şi teste ale urinei.
In majoritatea cazurilor, cercetarea abia dacă pune în evidenţă uşoare anormalităţi: o postură fixată, rigidă a coloanei vertebrale lombare sau durere de presiune a muşchilor paravertebraii. Tratamentul se va începe deci după cum urmează.
a Pentru a sparge cercul vicios durere -> tensiune musculară -> durere, trebuie redusă concentrarea tensiunii din muşchi, cu ajutorul aplicaţiilor calde (raze infraroşii, pernă electrică, haine călduroase). Foarte populară este aplicarea de unguente. Acestea provoacă pacientului o senzaţie locală de căldură care aduce cu sine o îmbunătăţire subiectivă. Contra durerii, se poate prescrie un analgetic. Deseori este prescrisă şi vitamina B. Efectul acesteia nu este pe deplin clar; probabil că ridică nivelul de sensibilitate la durere. Dacă pacientul este tensional psihic, este util dacă se combină tratamentul de mai sus cu un sedativ. Pentru unele cazuri, administrarea unui mijloc calmant pentru muşchi completează serviciul tratamentului cu un efect favorabil. De mare importanţă este ca tratamentul medicamentos să nu fie perpetuat pe zile întregi.
b Medicul dă pacientului unele sfaturi simple: gimnastică uşoară de cameră, pe cât posibil să înoate; în general, mişcare corporală suficientă, să nu stea pe un scaun adânc, ci pe unul drept. Dacă pacientul se plânge de durere peste noapte, el este sfătuit să schimbe patul, dacă aceasta ajută.
Un pat mai tare şi nu prea adâncit este în general mai bun; nu fiecare trebuie să fie întins pe scândură! Pacientul singur trebuie să caute ceea ce-i prieşte.
c Pacientul este tratat în funcţie de poziţia, corectă sau incorectă, de muncă. Pentru o serie de cazuri, este folositor dacă se contactează medicul de întreprindere. Atenţia pentru poziţia la lucru priveşte şi femeile casnice.
d Conform felului în care se procedează în caz de tratament al tulburărilor funcţionale, şi pentru durerile dorsale inferioare se va obţine informaţie asupra eventualelor stresuri psihologice, se va merge cu atât mai adânc cu cât prezenţa anormalităţilor somatice vizibile este mai mică.
e Cu avizul de încetarea, întreruperea muncii, trebuie să fim reţinuţi. La junghi acut sau durere puternică, nu ne mai reţinem, dar în general trebuie să se lupte ca rămânerea acasă să fie limitată. Trebuie să se discute cu pacientul întreruperea, absenţa de la lucru.
Dacă durerea este prezentă mai mult de câteva săptămâni, şi nu se poate identifica nici o cauză locală sau specifică, o prelungire, adâncire a tratamentului este necesară.
Medicul poate antrena în tratament pe fizioterapeut sau pe specialistul în gimnastică terapeutică, cu rezultate fructuoase (chiar şi în faze acute, dar acest fel de terapeuţi nu sunt tocmai la dispoziţie). Fizioterapeutul poate administra şi medicamente pe lângă exerciţii, ca terapie caldă, de băi sau masaj. Cel ce execută gimnastică terapeutică îl ajută pe pacient să-şi folosească în mod conştient muşchii şi să-şi corijeze postura. Trebuie acordată atenţie şi mişcărilor statice: poziţia bazinului la scris se poate corija prin ridicarea pantofilor sau tocurilor de la pantofi; dacă pacientul are dureri în picioare, se prescrie încălţăminte bună, eventual proteză de platfus. Nu trebuie subapreciată relaţia umană dintre pacient şi terapeut, în timp ce chiar atingerea, non-verbală, lerapeută are un efect în sine.
Se pare că un rol important este jucat de construcţia funcţională, lucrul căruia este bine să i se acorde atenţie. Modul de viaţă al pacientului trebuie privit cu lupa; atât din raţiuni somatice cât şi psihice, este bine ca pacientul să înveţe să ştie dacă dă suficientă atenţie sportului, distracţiei active şi calităţii somnului de noapte.
Se pare că în practică astfel de sfaturi nu sunt urmate întocmai; omul este prizonierul unui mod de viaţă de care nu se poate debarasa fără consecinţe sociale adânci. Nu de puţine ori este vorba de o cantitate de muncă prestată care stă în calea unui mod sănătos de viaţă. Dacă medicul reuşeşte să-1 facă pe pacient să ştie de ce este necesară schimbarea modului de viaţă, atunci medicul a atins o ţintă depărtată.
Dacă o eventuală reducere a muncii se prefigurează de mai lungă durată, medicul de familie trebuie să ajungă la un acord cu responsabilul pentru asigurările de sănătate. Ei vor trebui să ajungă la o soluţie astfel ca pacientul să evite pe cât posibil situaţia de incapacitate de muncă.
Pentru o serie de cazuri, este necesară efectuarea unui tratament orientat în mod specific.
Dacă la un pacient se diagnostichează, pe baza anamnezei, a investigaţiei corporale, care pune în evidenţă semne de presare a vertebrelor, şi eventual pe baza examenului rontgen complet, o hernia nuceli pulposi, atunci se cade prescrisă întinderea la pat. Prin cura de stat la pat se ţinteşte ridicarea presiunii de pe vertebre, astfel ca durerile să scadă.
într-o mare parte a cazurilor, durerile se reduc pe parcursul a 2 până la 5 săptămâni, astfel încât pacientul poate fi iar apt să se întoarcă la lucru. Solicitarea ajutorului unui terapeut de mişcare poate avea un efect foarte bun, mai ales dacă pacientul este pus la
exerciţii la pat. Numai dacă, în ciuda tratamentului, suferinţele persistă, dacă recidivează în mod repetat, dar mai ales dacă există semne neurologice confundabile, trebuie să se ia în considerare un tratament operativ. Pentru stabilirea precisă a acestuia, pacientul va fi trimis la neurolog.
In caz de osteoporoză sau de risc de dezvoltare a acesteia, se va alege terapia direcţionată diferenţial. Dacă inactivitatea se află pe fondul afecţiunii, se va prescrie mărirea activităţii corporale, dacă este posibil. Procesele specifice sau traumatice care provoacă dureri dorsale inferioare trebuie, în orice caz, tratate conform unor tratamente adaptate. Trimiterea la specialist devine astfel, în general vorbind, necesară.
Trimiterea la specialist
O dată ce trimiterea devine iminentă, pentru pacient este important să fie trimis la specialistul potrivit. Fiecare specialitate are propriile ei metode de cercetare şi terapie, şi cauza durerii dorsale inferioare trebuie să poată fi depistabilă, dacă specialitatea este bine aleasă. Dar graniţe precise între specialităţi nu se pot trage. Suferinzii de dureri dorsale inferioare cauzale de un proces local (afecţiune malignă, infecţie, boala lui Kahler) sau o fractură trebuie trimişi cu siguranţă la internist, dacă ei nu sunt deja în tratamentul unui internist pentru bolile cauzale! Pentru suferinţe care privesc evoluţia unei hernii de disc sau dacă, în general vorbind, este vorba de afecţiuni ale măduvei spinării sau nervilor periferici, trimiterea de ultimă instanţă este la neurolog. în cazul prezenţei unor anormalităţi statice, ca anormalităţi congenitale ale coloanei vertebrale sau semne de alunecare a vertebrelor, pacientul este trimis la un chirurg ortoped. Afecţiunile de natură reumatică, şi în mod special boala lui Bechterew, fac necesară trimiterea la un reumatolog chiar din stadiul de începui. Dacă durerea dorsală inferioară este cauzată urologic, ginecologic sau intem, trimiterea la specialiştii respectivi este necesară de multe ori.
Cooperarea dintre medicul de familie şi specialist trebuie să fie benefică pentru pacient. Stabilirea unui consuli la specialist poate dura săptămâni sau chiar luni. Amânarea prea mult a trimiterii şi tratamentului poate provoca întreruperea îndelungată a lucrului. Medicul de familie trebuie, pe cât posibil, să vadă dacă trimiterea a avut efectul scontat.
Dacă factorii psihologici joacă un rol important - mai ales când aceştia se regăsesc la locul de muncă - riscul de întrerupere a muncii ca urmare a trimiterii la specialist devine foarte mare. Uneori este bine dacă sunt conectaţi medicul de întreprindere, asistentul social de întreprindere sau un asistent social general. Oricum, trebuie să se lupte, prin comunicarea cu cei ce acordă ajutor, pentru o optimă "unitate a tratamentului", ceea ce vrea sâ spună, evitarea avizelor contradictorii sau deranjării reciproce a celor ce acordă ajutorul. Noi am informat deja că 20% din suferinzii de dureri dorsale inferioare suni trimişi la specialist.
Nu este improbabil ca o parte a acestora să fi fost trimisă pentru "suport moral" şi nu în baza unei indicaţii precise. Acest lucru priveşte mai ales pacienţi care suferă de mult timp de dureri. Tocmai cu privire la aceşti pacienţi - ceea ce se referă şi la suferinzii de tulburări funcţionale - are medicul de familie o datorie importantă de îndeplinit. El trebuie să se ridice împotriva unei evoluţii a consecinţelor sociale care, pe de o parte, provoacă în mare măsură aceste suferinţe şi, pe de altă parte, trebuie să acorde pacienţilor de aceste suferinţe un loc adecvai. De asemenea, medicul de familie trebuie să acţioneze în direcţia întăririi pacientului contra stresului, şi în cazul suferinzilor de dureri dorsale inferioare.
în încheiere, merită menţionat că la pacienţii cu dureri dorsale inferioare, procesul de somatizare, de fixare somatică, apare de foarte multe ori.
Notai. tipuri de dureri dorsale |
sus |
Este necesar ca diferitele tipuri de dureri dorsale să se deosebească între ele.
Durerea locală. Durerea este reclamată în regiunea lombo-sacrală, uneori, localizată la mijloc, alteori, lateral. Deseori, localizarea nu este indicată cu precizie, durerea este difuză. Ambele localizări pot apărea în acelaşi timp, are un caracter supărător, este mai mult sau mai puţin permanentă, şi se poate diminua la adoparea unei anumite poziţii. Durerea poate însă avea şi un caracter acut şi atunci este mai ales laterală. Efectuarea oricărei mişcări provoacă dureri violente.
Durerea radiantă. Durerea din regiunea dorsală se răspândeşte, de cele mai multe ori spre zona gluteală, partea dorsală a picioarelor, la muşchiul pulpei, până la laba piciorului; uneori durerea radiază şi la partea din faţă a picioarelor. Durerea are un caracter difuz în majoritatea cazurilor, este de natură surdă şi permanentă. Prin adoptarea unei poziţii "convenabile", durerea se reduce. La un număr limitat de pacienţi se găseşte o durere puternic radiantă, precisă, care se agravează la aplecare, tuse, strănut sau presare. Aceste dureri de vertebre apar brusc, mai ales la efectuarea unei mişcări. Există şi alte forme de dureri care radiază înjur, care îşi au originea mai ales în abdomen, iar de acolo diverg către spate.
Medicul întâlneşte în practică pacienţi cu dureri locale sau radiale, care, ambele pot fi fie acute şi violente, lente şi surde. Este bine de ştiut că următoarele ţesuturi de nervi de durere sunt prevăzute: periost, annulus fibrosus, syovia şi muşchi.
Prima sarcină a medicului de familie este aceea de a depista cauza durerilor dorsale. Lucrul acesta nu este întotdeauna uşor, şi datorită faptului că structura dorsei este dificil accesibilă, prin construcţia anatomică, investigaţiei corporale. Medicul se va ajuta de anamneză, cercetarea funcţionării dorsei, eventual de examene neurologice, rontgen, de laborator, pentru cântărirea posibilităţilor de diagnosticare. O problemă importantă de diagnosticare a durerii locale este faptul că una din cauzele primare ale durerii dorsale inferioare poate rezida în muşchi, dar durerea din muşchi poate apărea secundar, ca urmare a unei alte anormalităţi. Dacă, de pildă, durerea se manifestă la cartilagiile vertebrale, atunci muşchii înconjurători se vor antrena reciproc reflectoriu cu scopul de a imobiliza cartilagiile respective. Aceste contracturi de lungă durată ale muşchilor cauzează în sine durere, printre altele, prin tracţia la periost. Durerea musculară poate apărea şi prin folosirea greşită a acestora sau la răceală.
Pentru a se putea ajunge la astfel de concluzii, trebuie să se vadă în ce măsură, în spatele durerii dorsale provocate de contracţia musculară, se/nu se află un proces de boală. La investigarea corporală a unui suferind de durere dorsală, se pot găsi adesea părţi ale bolii erector trunci local contractate şi dureroase la apăsare. Atunci, medicul trebuie să caute cauze subsidiare reciproce înainte de a se trage concluzia că aici este vorba de o abia existentă, slabă durere musculară.
Introducere
