Diferentierea dintre starile grave si cele mai putin grave este de o insemnatate cruciala in medicina familiei. Recunoasterea, identificarea la timp a starilor amenintatoare poate sal vieti. S. Talma (1847-l918) care a fost profesor de medicina interna in Utrecht, povestea colegilor despre un medic de familie, pentru care avea mare consideratie, pentru ca acesta putea diferentia numai doua diagnostice: "sanatos" si "nesanatos"22. Bolile care faceau parte din prima categorie erau bolUe "auto-limitative",.caje set puteau vindeca si fara tratament, cele din a doua grupa necesitau ajutorul unor autoritati mai inalte! Talma a fost reprezentantul nihilismului terapeutic. Medicii din cadrul aceStei iinji, dd gandire., de la mijlocul secolului al XlX-lea, au avut o atitudine roarte critica fata de tratamentul medicamentos. Din acest punct de vedere, profesorul universitar din Amsterdam, Pal, a fost un premergator al lui Talma; totusi, acesta i-a intat pe studenti multe retete!
Cuprins:
Nota 2. a lucra metodic |
sus  |
Un grup de lucru din cadrul Asociaţiei Olandeze a Medicilor de Familie a elaborat, în 1975, sub preşedinţia prof. H. van Aalderen, raportul: "Cum ajută doctorul". Atenţia a fost centrată, printre altele, pe munca metodică a medicului de familie. Mai târziu, o urmare a acestui raport a fost publicată în Medicul de familie şi ştiinţa23. Munca metodică este considerată sub două aspecte: îndeplinirea scopului şi munca sistematică, şi, utilizarea la maximum a relaţiei cu pacientul în folosul acordării ajutorului.
S-a subliniat faptul că medicina familiei conţine mai mult decât numai ajutorul somatic. Medicul de familie este văzut mai întâi ca un profesionist în domeniul bolilor. De aceea, acordarea de ajutor din partea lui nu este posibilă în toate domeniile. Acordarea de ajutor integral (ceea ce este altceva decât maniera integrală de gândire) nu mai este, de aceea, un scop de propus; parţial pentru că alţi profesionişti, din sfera spirituală sau a asistenţei sociale, pot acorda ajutor în aceste domenii. De aceea, devine o necesitate cooperarea în mod interdisciplinar.
Se vor distinge trei faze ale procesului de acordare a ajutorului.
Preluarea!convorbirea. Solicitarea de început a pacientului este clarificată şi se dă o formă precisă formulării solicitării ajutorului. Ca încheiere, se stabileşte un tratament, urmat de stabilirea activităţilor medicale necesare şi, în acelaşi timp, se analizează dacă este posibil să fie atins scopul urmând alte căi. Atât una cât şi cealaltă vor fi discutate cu pacientul, pentru ca acestea să aibă o imagine a ceea ce are de aşteptat şi a rezultatelor probabile.
Efectuarea tratamentului.\'Planul de tratament va pune de acord variate întrebări şi cerinţe privitoare la diferite părţi ale ajutorului.
a Cererea de ajutor somatic. Aici, se oferă ajutorul uzual, bazat pe anamneză, cercetare (investigare), diagnoză şi terapie.
b Alte cereri de ajutor. Acordarea ajutorului pentru probleme trăite. Mulţi pacienţi aşteaptă un sfat, un tratament sau să se ia o măsură care va duce la soluţionarea problemei chiar şi atunci când el însuşi poale aduce o schimbare în situaţia în care se găseşte.
c Cererea de dirijare, coordonare.
Rămâne de văzut dacă medicul de familie însuşi trebuie să acorde această dirijare sau dacă mai curând alţii sunt indicaţi.
d Solicitări figurative, metaforice de ajutor. Uneori se prezintă cereri pentru care medicul de familie poate fi jucat pe cartea pacientului.
e Felul de cereri care se află în vecinătatea cererilor cu scop: pacientul vrea să atingă un scop, iar medicul de familie este singurul mijloc disponibil, ca de exemplu, pentru trimiterea la un specialist.
f Cereri-alibi. Pacientul este în căutarea calificativului unui medic pentru, de plidă, a se pune sub legislaţia de boală.
încheierea acordării de ajutor. Medicul şi pacientul trebuie să vadă împreună dacă scopul urmărit a fost atins, dacă acordarea de ajutor cu privire la cererea formulată trebuie avansată, sau dacă aceasta trebuie urmată de o nouă solicitare, în care întregul proces este reînceput.
Nota 3. Înregistrarea informaţiilor |
sus |
Este obişnuit ca medicii de familie să facă uz de fişele standard emise de AOMC (Asociaţia Olandeză a Medicilor de Casă) pentru înregistrarea datelor medicale. Pe acestea se pot trece pe scurt, bolile preexistente, iar ulterior fişa este un instrument de lucru. Această metodă de lucru se dovedeşte a fi insuficientă pentru anumite domenii. O modalitate de lucru care se bucură de o mare popularitate este metoda "orientării spre problemă", elaborată de Weed24.
Concepţia fundamentală a acestei metode constă în forţarea medicului de a înregistra sistematic problemele una după alta, astfel încât acestea să fie cât mai mult cu putinţă corelate şi să fie formulat planul de rezolvare a fiecărui pas. De aceea, se vor nota toate "elementele-cheie, cuvintele de ordine" (sau semnalele). După aceea se caută o dependenţă care duce la o ipoteză. Dacă aceasta nu este posibilă, întoarcerea la punctul de început este uşoară.
Grupul de Lucru înregistrare din cadrul AOMC a elaborat, în acest sens, o serie de obiective şi formulare25 speciale pentru înregistrarea datelor orientate spre problemă (IOP). Această formă de înregistrare se caracterizează prin aceea că se despart datele notate despre consultul zilnic de informaţia care este importantă pe termen lung şi de notarea celor mai importante boli şi probleme avute.
Nucleul sistemului de înregistrare este alcătuit din următoarele părţi:
Lista problemelor. Toate problemele considerate relevante vor fi notate pe rubrici ca la dicţionar. Acestea sunt deci aspecte care suni importante pentru formarea unei opinii privind, de pildă, diagnosticul, durerea, simptomul, rezultatele de laborator, problemele relaţionale şi sociale şi factorii de risc. Aspecte care au numai o semnificaţie marginală nu fac pane din această listă. (Este adesea dificil să se decidă ce este important; o răceală, de pildă, nu este importantă, dar mai multe făcute în serie, da)
Informaţiile de bază. Aici se vor fixa datele pe care cineva vrea să le păstreze îndelung: datele personale, fundamentele sociale, istoria medicală trecută şi rezultatele de laborator.
furnal. Aici se vor nota remarcile zilnice de lucru. Ulterior, informaţiile trecute în jurnal se vor rescrie în cele două forme de înregistrare menţionate mai sus, iar paginile de jurnal se elimină. Pe paginile jurnalului se vor prelucra probleme pe măsura prezentării lor conform aşa-numitului sistem SOAP: S = informaţiile subiective date de către pacient; O = date obiective; A = afirmaţii, formarea ipotezelor (ceea ce gândeşte doctorul); P = planul acordării de ajutor (ceea ce face doctorul).
Alături de aceste trei forme de înregistrare, sunt pagini-anexe: pagina de măsurători, pe care se notează, de pildă, tensiunea sanguină, prezenţa sarcinii la femei sau administrarea de anticoncepţionale. De asemenea, există o listă a medicamentelor, pe care se notează medicamentele ce sunt îndelung folosite.
Această metodă încă nu este introdusă în mod generalizat, deşi se dovedeşte a fi de o mare valoare nu numai pentru acordarea ajutorului, dar şi pentru cercetare şi învăţământ. Totodată, această metodă oferă posibilitatea, neoferită de altele, de a nota factorii de risc.
Mulţumită dezvoltării de software pentru computere, acum este posibil să înregistreze foarte multe informaţii asupra pacientului în memoria computerului. Dar acesta nu este desigur primul pas ce trebuie făcut; mai întâi este de promovat înregistrarea sistematică manuală. Costurile implementării unui sistem computerizat sunt de altfel destul de ridicate.
Codificarea cu ajutorul clasificării primare internaţionale este extrem de folositoare atât pentru înregistrarea cu ajulorul sistemului de fişe, cât şi pentru înregistrarea computerizată. Cu ajutorul acestui sistem de codificare se pot stabili în mod standard atât diagnozele cât şi simptomele, dar şi "raţiunile de care s-a ţinut cont" şi tratamentele stabilite de către medicul de familie26.
Nota 4. aspectul clinic |
sus |
Privirea clinică poate fi comentată ca parte a situaţiei descrise la pp. 211-212. Pe deasupra această privire clinică depinde de acumularea capacităţii de observare şi de creşterea continuă a cunoaşterii şi experienţei. Toate acestea sunt de fapt internalizate, iar toată cunoaşterea şi experienţa acumulate mai înainte sunt folosite pentru fiecare contact în mod inconştient sau pe jumătate conştient. Cu mare certitudine, unul va fi mai talentat în privinţa asta decât un altul. Se cere o mare inteligenţă şi o mare sensibilitate, şi ar fi incorect să se descrie privirea clinică fără intuiţie.
Nota 5. fixarea somatica (vezi şi capitolul 10) |
sus |
Una din manifestările care influenţează în profunzime sistemul serviciilor medicale este manifestarea fixaţiei somatice. Aceasta apare atunci când cineva se concentrează cu aeosebire sau exclusiv pe aspectele corporale ale problemelor intervenite, când se neglijează întrevederea şi a altor componente ale durerii, suferinţei. Aceasta este o formă de manifestare foarte frecventă cu care este confruntat şi medicul de familie şi specialistul. Există un complex de cauze care o provoacă, cauze care se află pe diferite nivele.
a Cel mai adânc nivel a fost cu siguranţă depistat de către Frankl27, care a stabilit că omul modern este înclinat să somatizeze problemele psihice. Probabil că nu trebuie să căutăm prea mult ca să aflăm că, în trecut, omul cu probleme găsea o consolare în credinţă. Mai ales credinţa în viaţa de după moarte putea ajuta în a face faţă atrocităţilor din această lume. Secularizarea, apărută după Renaştere, a avut ca urmare o pierdere a credinţei în Dumnezeu. Omul a devenit din ce în ce mai autonom, ceea ce a adus cu sine faptul că omul se putea încrede mai mult în sine. Propria funcţionalitate a devenit de o mare însemnătate, în ceea ce priveşte şi corpul. în timp ce, în trecut, spiritul îşi găsea o exprimare în relaţie cu Dumnezeu, acum, într-o existenţă autonomă, el îşi găseşte locul numai în corp.
b O suferinţă sau boală corporală este trăită, experimentată mai ales ca ceva de care omul nu este vinovat. (Ideea conform căreia fumatul, lipsa mişcării fizice, alimentaţia inadecvată şi altele de acest fel, sau promovarea acestora, va aduce, pe parcurs, modificarea ideii de nevinovăţie.) Omul se cade să combată singur aceste probleme; dacă nu se reuşeşte, atunci, acesta e semn de neputinţă şi incapacitate. O boală somatică este o "scuză" mai bună decât o suferinţă psihică. Apariţia lor graduală se supune şi ea schimbării.
c O suferinţă devenită obiect al medicinii se cade a fi, în ochii multora, şi o suferinţă fizică; dacă nu e fizică, nu ar fi medicală. Această idee este cea care, cu certitudine, a "transpus" problemele psihosociale şi psihice în probleme fizice, corporale.
d Acordarea de ajutor medical poate, într-o măsură destul de mare, să încurajeze somatizarea şi fixarea somatică. Despre aceasta a fost întreprinsă o cercetare la Institutul Medicilor de Familie din Nijmegen, şi se va discuta mai mult în capitolul IO28.
Atenţia acordată de medicul de familie exclusiv somaticului poate introduce pacientul într-un cerc vicios în care să i se întărească ideea că într-adevăr el este foarte bolnav fizic.
Astfel, dacă nu se face nici un apel la propriile lui capacităţi de soluţionare a problemelor. Aceasta va duce la diminuarea treptată a capacităţilor sale. Acestea se cade să fie mobilizate de către el însuşi atunci când apare un stres psihosocial. Semnificaţia stresului psihosocial este scoasă din joc, iar medicul şi^pacientul rămân ocupaţi numai cu aspectele fizice. Acestea deci nu vor putea, prin definiţie, să fie soluţionate.
Este posibil, de asemenea ca suferinţa fizică să aibă o funcţie stabilizantă într-o familie, să fie folosită ca un mecanism de mascare a problemelor şi de camuflare a conflictelor (vezi şi capitolul despre medicina de familie). Dacă medicul de familie acordă atenţie numai aspectelor somatice, el încurajază acest proces şi diminuează şansele de soluţionare a problemelor relaţionale. Dirijarea de către medicul de familie trebuie de aceea să fie efectuată pentru a preveni ca oamenii să se eschiveze din calea schimbărilor, şi pentru a preveni ca responsabilitatea pentru introducerea schimbărilor să cadă pe alţii. O dată apărută o fixare somatică, este dificilă combaterea ei. Este important să se disceamă că fixarea somatică nu este atât o caracteristică strict personală, cât una a relaţiilor pacientului cu cei din mediul său, inclusiv a relaţiei cu medicul.
Cele trei categorii de finalităţi de mai jos sunt de o fundamentală însemnătate pentru acordarea ajutorului:
a Responsabilitatea pentru propria bunăstare şi stare se cade să fie lăsată în seama pacientuului. Aceasta nu înseamnă că medicul de familie nu poate interveni în anumite momente, dar intervenţia lui trebuie să se limiteze numai la situaţiile de mare necesitate.
b Plângerea cu care vine pacientul trebuie luată foarte în serios şi cercetată ca atare. Aceasta nu înseamnă însă că toate consecinţele legate de aceasta cad în seama medicului, deci ajutorul nu este nelimitat.
c Se cade ca, împreună cu pacientul, să fie stabilit în mod explicit un plan de tratament (vezi nota 2).
La toate acestea trebuie să se adauge că "prevenţia rolului de pacient"29 poate fi corelativ promovată printr-o bună trimitere la specialist. Dacă un pacient este trimis la un clinician, atunci urmează o investigare, extinsă de specialitate, eventual cu internarea pentru observare. Astfel de evenimente pot provoca ele însele suferinţe. în plus, specialistul consideră că el este acela care trebuie să vindece pacientul. El poate astfel să ţină sub tratament un pacient pe timp îndelungat, fără succes însă.
Uneori numai după mult timp -specialistul ajunge la concluzia că totuşi, "nu i s-a întâmplat nimic" pacientului, între timp, poate avea loc o fixare somatică. Conform datoriilor şi funcţiei sale, specialistul nu este cel mai indicat să prevină intrarea pacientului în rolul de bolnav. De aceea, este important ca medicul de familie şi specialistul să încerce să colaboreze foarte bine prin a delibera împreună. Este necesar ca pacientul să fie trimis înapoi la medicul de familie, adică la cel care are ca datorie prevenţia rolului de pacient. Aceasta înseamnă că, în foarte multe cazuri, rolul de consultant al specialistului va căpăta un accent mai mare decât rolul de terapeut.
Nota 2. a lucra metodic
