Cea mai mare parte a muncii medicului de familie se refera la sarcini curative. Se pare ca acestea nu pot fi intelese numai conform schemei anamne-za-cercetare-diagnostic-terapie. Continutul ajutorului curativ acordat de medicul de familie este determinat, intre altele, de locul pe care acesta il ocupa in cadrul sistemului serciilor medicale. Acesta determina cat de departe trebuie sa mearga medicul de familie cu diagnosticul si terapia, care aspecte ale acestora vor fi antrenate, in ce situatii trebuie silita o colaborare si cu cine. Pozitia lui in prima linie determina de asemenea ce date anume vor fi culese si cum vor fi implicate in actitatea lui.
Medicul de familie poate face uz in actitatea lui de date provenite din parcursul etii pacientului (aspecte personale), el poate aduce impreuna datele fizice (corporale), spirituale si sociale (medicina integrala), si el poate antrena activ datele prind starea medicala a familiei intregi. in interiorul acestui cadru, medicul de familie manipuleaza tehnici partiale care sunt folosite si in alte ramuri ale medicinii, cum sunt investigarea fizica, oferirea de aze, sfaturi si prescrierea medicamentelor.
Cuprins:
Introducere |
sus  |
Deşi medicul de familie desfăşoară o importantă activitate preventivă, părerea pe care oamenii şi-o formează despre el se bazează mai ales pe activitatea curativă. Activitatea curativă este şi ea foarte importantă. De aceea noi vom urmări îndeaproape procesul de asistenţă curativă acordat de medicul de familie şi vom analiza o parte a factorilor ce-1 infuenţează.
Este la îndemână să considerăm că procesul de acordare a ajutorului depinde de natura solicitării. Există o mare diferenţă între un pacient care pare să aibă numai dreptul la cineva care să asculte ceea ce el vrea să spună, şi un pacient care are nevoie de cineva care se implică adânc în procesul de boală.
Acordarea ajutorului se desfăşoară altfel în cazurile de urgenţă decât în cazul pacienţilor cronici, altfel în cazurile uşoare decât în cazul unui muribund. Totuşi, vom încerca să descriem o serie de aspecte ale structurii de fond a procesului de acordare a ajutorului şi ne vom referi numai incidental la diferenţa cauzată de situaţii neobişnuite.
înainte ca procesul de acordare a ajutorului să fie abordat, se vor face câteva remarci.
în primul rând, se va vorbi despre semnificaţia întrebării ce fel de medic al familiei vrea cineva să fie, determină într-o măsură mare conţinutul activităţii de diagnosticare şi a celei terapeutice.
în al doilea rând, vor urma unele remarci asupra direcţionării diagnosticului, în special în medicina medicului de familie. Apoi, se vor discuta unii factori externi; factori care nu decurg din relaţia dintre pacient şi medic, ci din "plasarea" lor acolo unde sunt activi.
Apoi se va discuta analizarea procesului de acordare a ajutorului.
Ce fel de medic de familie vrea cineva să fie ? |
sus |
Aşa cum vom demonstra, procesul de acordare a ajutorului de către medic este un continuu proces de decizie. Mereu se decide care va fi pasul următor. Pentru o serie de ramuri ale medicinii, aceşti paşi sunt relativ aceiaşi. Acesta este, de exemplu, cazul intervenţiilor chirurgicale, în care o anumită manevră tehnică este construită pe cea precedentă. De asemenea, procedurile de tratament ale unor boli sunt mai mult sau mai puţin stabile, până când cunoaşterea aduce cu sine schimbarea acestora. Procedurile stabile sunt în mare parte rezultatul experienţelor trecute, al cercetării ştiinţifice şi al deliberării în comun. Datorită faptului că în medicina de specialitate se lucrează din ce în ce mai mult în echipă, creşte necesitatea de a delibera, de a stabili de comun acord ce este de făcut şi de a stabiliza procedurile. Formarea echipei este abia la începui în medicina medicului de familie, de aceea procedurile stabilizate abia dacă sunt dezvoltate.
Aceasta nu este însă singura cauză. Câmpul medicinii familiei este atât de vast, încât este dificil să se dezvolte modelele de decizie în toate componentele şi procedurile lor. în sfârşit, dar nu mai puţin important, este faptul că medicul de familie trebuie să stabilească singur, în cea mai mare măsură, ce fel de decizii vrea să ia
De aici decurge că, la un medic de familie, culegerea datelor necesare pentru specificarea urmăririi, formularea diagnosticului sau luarea unui hotărâri cu privire la terapie va avea un conţinut diferit faţă de cel al unui alt medic de familie. Din multitudinea de date, unul va face o selecţie, iar altul, o alta. Pentru anumite componente, aceasta nu este valabilă. Ca un exemplu, o dată remarcate simptomele unui "abdomen acut", atunci este clar că urmează o trimitere la un chirurg. Dacă un pacient are bronhopneumonie, atunci este indicată prescrierea de antibiotice.
Există deci anumite "fragmente", şi anume cele medico-somatice, în legătură cu care trebuie urmate procedurile necesare chiar şi în medicina medicului de familie. Lucrul acesta nu se bazează numai pe necesitatea medicală. Sunt multe alte reguli nescrise de conduită care contribuie la determinarea necesităţii. De exemplu, în anumite zone, există obiceiul ca paracenteza unei otite medii să fie efectuată de i-ătre un specialist, deşi medicul de familie poate foarte bine să o facă. Activităţile medicului de familie sunt deci code-terminate de prevalenta obiceiurilor şi de aşteptările pacientului care decurg din acestea.
Se disting diferite tipuri de medici.
a La una din extremele unui continuum stă medicul care îşi propune să depisteze un proces de boală posibil sfârşind prin a o vindeca cât mai bine. într-o astfel de abordare medico-tehnică, centrală este "vindecarea".
b La cealaltă extremă a continuum-ului se află medicul pentru care acordarea de ajutor constă în asistarea celui ce solicită, la nevoie fiind ajutorul. La acest medic, centrală este "îngrijirea". în realitate, nici un medic nu se află exclusiv numai la unul din poli, ci, întotdeauna, undeva între ei. în orice caz, o "îngrijire" bună este de negândit fără ca aspectul "vindecare" să nu fie reprezentat în mod optim.
Activităţile medicale trebuie să fie efectuate în funcţie de libertatea pacientului de a decide asupra propriei lui condiţii. Această libertate se cade să fie în ultimă instanţă un scop (în sine). Libertatea ca scop ultim înseamnă că este recunoscut dreptul pacientului la a hotărî asupra propriei stări şi propriei sănătăţi. Aceasta necesită în mod primar o activitate de avizare din partea medicului de familie, care poate negocia verbal asupra a ceea ce pacientul consideră acceptabil. Acest "ceea ce găseşte acceptabil" ("consimţământ") poate însă să nu se petreacă. Datorită bolii, nevrozei sau tulburărilor psihice, pacientul poate să nu fie în stare să ia o decizie liberă. Atunci, recăpătarea libertăţii este un scop: medicul de familie se va lupta să combată lipsa de libertate existentă datorită bolii şi tulburării psihice, astfel încât pacientul să trăiască în liberiate cât mai mult cu putinţă. Rezultă deci că libertatea, demnitatea şi valoarea umană sunt centrale în activităţile medicului.
Efectuarea diagnosticului |
sus |
Formularea unui diagnostic joacă un rol important în procesul de acordare a ajutorului. Se spune chiar, în medicina modernă, că activitatea terapeutică nu este posibilă in lipsa formulării unui diagnostic. Aceasta ridică întrebări asupra a ceea ce este într-adevăr diagnosticul. Este un termen cu variate înţelesuri.
Un diagnostic este exprimat de preferinţă în termenii unei etiologii, ca de pildă gonoree sau infecţie pulmonară datorată unui bacii Koch. Dar aceasta are sens mai ales dacă, pentru cauza bolii, există o terapie potrivită.
Un diagnostic poate fi exprimat şi în termenii unei vizibile anormalităţi anatomo-patologico-biochimice, de exemplu ulcer duodenal şi hepatită infecţioasă. Si aceasta poate forma baza unei terapii.
în afara unghiului activităţii terapeutice, diagnosticul este important şi din punctul de vedere al prognosticului. Viitorul unui pacient nu este definitiv determinat de diagnostic. La acest viitor contribuie şi condiţia, vârsta, prezenţa altor boli, sistemul nervos. Din aceasta se deduce că un diagnostic inechivoc, bazat pe etiologie sau pe anormalitate, nu constituie un fundament suficient pentru activitatea medicului.
Efectuarea unui diagnostic poate fi suficientă pentru înregistrarea cazurilor epidemiologice. Bacteriologul sau anatomo-patologul pol acţiona la un diagnostic mono-cauzal; el chair trebuie să-1 ţintească. Clinicianul însă nu rămâne aici.
Care anume elemente joacă un rol în diagnosticare depinde de locul pe care un cadru medical îl ocupă în sistemul sănătăţii publice şi de caracteristicile disciplinei din care face parte. Este de la sine înţeles că diagnosticul medicului de familie este co-determinat de munca lui în prima linie. El este în stare să formuleze un număr de diagnostice pe baza anamnezei şi cercetării. Formularea altor diagnostice necesită aparatură mai avansată şi o cunoaştere mai adâncă. în astfel de cazuri, medicul de familie poate veni cu un diagnostic probabil, în timp ce formularea lui exactă revine unui specialist (nota 1). în ambele cazuri, diagnosticul contează ca bază a urmăririi pe mai departe.
Dar un medic de familie poate stabili o formă de urmărire în absenţa unui diagnostic etiologic sau anatomo-patologic. El este adesea forţat s-o facă. Diagnoza constă deci dintr-un număr de evaluări şi concluzii care pot forma baza unui prim pas spre soluţionarea problemei, ca de pildă în diagnosticul formulat în sensul de mai sus.
Diagnoza medicului de familie poate fi stabilită adesea numai în termeni descriptivi, stabilindu-se diferitele elemente ale procesului de boală şi suferinţei de care se plânge pacientul.
Dar situaţia de muncă a medicului de familie nu conţine numai o limitare a diagnosticului şi terapiei, ci chiar şi posibilităţi specifice. Acestea sunt constituite mai ales de caracteristicile medicinii medicului de familie: aspectele personale (= cursul vieţii), integrale şi de familie. Medicul de familie poate solicita date despre cursul vieţii pacientului care au atât semnificaţie diagnosticată cât şi terapeutică, de pildă boli avute mai înainte, alergii existente, utilizarea de mijloace medicamentoase, anumite reacţii psihologice la boală şi la asumarea ei. De la totalitatea informaţiilor personale ale pacientului se pot desprinde informaţii despre influenţa stresului, date asupra circumstanţelor de viaţă, despre reacţiile psihice la boli fizice şi despre urmările sociale ale tensiunilor şi emoţiilor. De la aspectele medicinii de familie se pot prelua cunoştinţe despre interacţiunea din familie, elementele genetice şi altele asemenea.
Nu este numai plin de sens, dar este chiar o chestiune de datorie a medicului de familie ca aceste aspecte specifice, aceste posibilităţi aduse de medicina de familie să fie preluate în diagnosticare. Numai astfel de diagnoze formează baza acordării ajutorului de către medicul de familie şi, pe deasupra, aduc informaţie suplimentară în beneficiul prognosticului, mai mult decât un diagnostic monocauzal.
Factori structurali |
sus |
Munca curativă a medicului de familie, formularea diagnosticelor şi tratarea bolilor şi afecţiunilor, nu este determinată numai de ceea ce se petrece între pacient şi medicul de familie; o influenţă deosebită o au o serie întreagă de factori structurali din care se pot aminti:
a Pacienţii care solicită ajutorul medicului de familie nu sunt preselectaţi, ca în cazul solicitării specialistului. Aceasta înseamnă că medicul de familie, în consideraţiile sale, trebuie să ţină seamă de existenţa sau nu a unei boli, mult mai mult decât un specialist. Lucrul acesta necesită o altă abordare. Specialistul acceptă din principiu ideea că solicitantul este suferind, până la proba contrarie. Acest fapt determină natura şi forma cercetării sale. Medicul de familie trebuie însă să plece de la ideea că solicitantul este sănătos până când proba contrarie devine probabilă. Dacă el nu procedează astfel, atunci cercetarea va avea toate consecinţele pentru pacient: daune provocate pe teren somatic (riscuri ale cercetării), psihologic (inducerea rolului de pacient) şi social (absenţa de la muncă).
b Procesul de acordare a ajutorului este parţial influenţat de măsura în care medicul de familie face uz de investigaţiile paraclinice. Medicul de familie care, ca şi specialistul, poate utiliza metode de diagnostic de laborator, rontgen, etc.
Desigur că medicul specialist, care dispune de o dotare mai bună poate merge, mai departe decât medicul de familie care nu dispune, sau dispune pe scară limitată de astfel de dotări.
c Acordarea ajutorului va depinde de asemenea de alte forme de ajutor accesibile în prima linie a serviciilor medicale. Acestea influenţează atât asupra diagnosticului cât şi asupra terapiei. Dacă, de exemplu, un medic de familie poate coopera cu un asistent social, atunci el este obligat să facă trimiteri de o manieră responsabilă. Aceasta înseamnă, între altele, că el trebuie să ajungă la o stabilire de indicaţii împreună cu pacientul. Lucrul acesta necesită o adâncire a diagnosticului, o specificare crescândă a lui, mai mult decât dacă nu ar fi nici o posibilitate de abordare a altor forme de ajutor în prima linie. Acelaşi lucru este valabil pentru cooperarea cu fizioterapeutul. Activitatea terapeutică a medicului de familie este şi ea sub influenţa circumstanţelor existente: dacă acestea nu există sau accesibilitatea la ele este nesatisfăcătoare, atunci medicul de familie se va simţi dator să efectueze singur asistarea terapeutică.
d De asemenea posibilităţile care ţin de a doua linie a serviciilor medicale determină activitatea de diagnosticare şi terapie a medicului de familie. Astfel, trimiterea unui copil cu afecţiune cardiacă congenitală la cardiolog sau pediatru are sens atunci când există posibilităţi terapeutice dezvoltate de cardiochirurgie.
Influenţa noilor metode de cercetare sau tratament folosite de către specialişti poate cere medicului de familie noi exigenţe.
e într-o altă ordine de idei vine fazarea activităţii de diagnosticare şi terapeutice de către medicul de familie, prin care el introduce factorul timp. Medicul captează procesul printr-o aproximare a riscului pe care o suferinţă sau un simptom îl poate conţine. Dacă acest risc este mare, procesul de diagnosticare se derulează repede. Acesta va fi cazul unor stări acute (de exemplu, durere în piept), dar şi cu dureri sau simptome care pot fi indicative pentru o afecţiune malignă. Dacă riscul este apreciat într-o primă instanţă ca scăzut, atunci medicul de familie aşteaptă până când stabileşte un diagnostic. El cântăreşte deci atât evoluţia bolii cât şi eventuala reacţie la medicamente drept criterii pentru activităţile următoare. De pildă, dacă un pacient are diaree şi prezintă puţine alte simptome de boală, atunci se va stabili mai întâi un tratament simptomatic. Numai când simptomele se menţin pe o mai lungă durată decât era de aşteptat în primă instanţă sau când pacientul devine mai bolnav, va încerca medicul de familie, cu ajutorul analizei fecalelor, de exemplu, să meargă mai departe cu diagnoza.
Din aceasta decurge faptul că, îh medicina familie, diagnosticul şi terapia constituie mai puţin decât în alte ramuri ale medicinii un proces de succedare liniară a fazelor: în practica medicului de familie, ele sunt aproape confundate. Aceasta pare a fi în contradicţie cu ideea că o terapie poate fi instalată numai pe baza unei diagnoze. Dar aceasta nu este întotdeauna o necesitate, iar adesea nu este posibilă; de multe ori se cuvine instalarea unui tratament simptomatic justificat de o cât mai bună taxare a situaţiei, de un diagnostic în curs sau de o suferinţă exprimată. Cel mai adesea, medicului de familie nu îi este permis să amâne tratamentul până la stabilirea fundamentală a unei diagnoze; pacientul ar suporta dureri în mod nenecesar. Trebuie să fim conştienţi însă că, după instalarea unui tratament, a merge mai departe cu diagnosticarea este o necesitate. Această manieră de lucru conţine ultimativ riscul ca taxarea efectuată să fie greşită. Medicul de familie trebuie să racordeze suficiente mecanisme de feed-back pentru a reduce la minimum un astfel de risc. Cu toate acestea, principala cauză a criticii formulate de cei din afară privind medicul de familie rezidă în această manieră de lucru.
Dată fiind situaţia lui de lucru, medicul de familie este în general în stare să urmeze traseul unui proces. El va putea elimina un număr de boli, suferinţe şi simptome care sunt de natura celor "auto-limitative" (presupunând refacerea spontană) prin introducerea factorului timp. Altele vor necesita, datorită agravării sau unor evoluţii surprinzătoare, mai mult efort din partea medicului de familie.
Procesul de acordare a ajutorului de către medicul de familie |
sus |
Clarificarea solicitării
Este de datoria medicului de familie să stea alături de solicitant pentru a înlătura inhibiţiile pe care le-ar putea avea, astfel încât el să poată lua decizii în stare de deplină cunoştinţă. Prima întrebare este dacă pacientul are nevoie de ajutorul altora, şi dacă da, atunci ajutorul poate fi acordat de către medicul de familie sau de către alţii. Răspunsul la această întrebare trebuie dat cât mai repede deoarece acesta are consecinţe asupra decurgerii procesului de acordare a ajutorului1. Totuşi este adesea posibil ca răspunsul să apară numai într-o fază ulterioară (nota 2). Pentru aceasta este necesară obţinerea de foarte multe date. Esenţial este ca o suferinţă corporală să nu fie privită numai ca un simptom al unei posibile boli corporale şi diagnosticata ca atare, ci, în acelaşi timp, şi ca un semnal care ar putea avea o cu totul altă semnificaţie. De exemplu, o suferinţă poate fi exagerată pentru că solicitantul este speriat că ar suferi de o boală gravă sau pentru că trăieşte sub tensiune şi deci a se declara bolnav este o formă de ieşire de sub tensiune, sau pur şi simplu pentru că vrea să fie liber un timp.
Este de la sine înţeles că, înainte de a acorda ajutor şi înainte de a hotărî cine va fi antrenat în procesul de ajutor, de o mare însemnătate este să se ştie dacă pacientul se plânge pentru că are neplăceri şi suferă sau pentru că este speriat de ceea ce se întâmplă cu el. Medicul de familie trebuie ca, împreună cu pacientul, să vadă care sunt aşteptările pacientului faţă de ceea ce i se întâmplă. Medicul de familie va trebui să ceară consimţământul asupra activităţii lui. Dar solicitantul nu este întotdeauna conştient de ceea ce el însuşi solicită. Convorbirea cu medicul de familie este necesară şi pentru a procura pacientului această clarificare.
Culegerea informaţiilor
Pentru a ajunge la o judecată, medicul de familie trebuie să dispună de informaţii. Acestea sunt necesare atât pentru clarificarea solicitării (aşa cum este formulată), cât şi pentru formarea ipotezelor. Pentru culegerea de date, medicul de familie efectuază o serie de activităţi2: luarea anamnezei, consultarea corporală, cercetarea completă, activităţi terapeutice, trimiterea la un specialist. Culegerea informaţiilor de către medicul de familie posedă un număr de caracteristici speciale.
a De o foarte mare însemnătate este faptul că, în cea mai mare parte a cazurilor, pacientul este cunoscut din contactele precedente. Există deci mereu la îndemână informaţie care poate fi activată. Influenţa acesteia este atât de mare, încât adesea medicul de familie poale formula ipoteza înainte ca pacientul să spună ceva sau înainte să aibă loc contactul, de exemplu dacă este cerută o vizită la domiciliu. Aceasta înseamnă, între altele, că formarea ipotezelor are loc mereu, într-un stadiu al procesului de culegere a informaţiilor. b Recunoaşterea factorilor de risc existând la un pacient influenţează de asemenea diagnosticul şi terapia.
c într-o serie de cazuri - cum este vizita acasă - pacientul poate fi observat în propriul său mediu, ceea ce procură de asemenea informaţii.
Aceste caracteristici comportă utilizarea aspectelor personale (ale cursului vieţii), integrale şi de familie în activitatea medicului de familie.
Culegerea datelor este deci un pas în procesul de acordare a ajutorului de către medicul de familie. Care anume date sunt culese depinde de ceea ce el consideră a fi relevant pe baza cunoaşterii şi priceperii lui. Alegerea datelor depinde de sistemul de valori al medicului3. Acesta este bazat pe anumite valori personale, profesionale şi culturale.
a Personal. Medicul poate să vrea să neglijeze, să nege anumite aspecte, iar altele să le supraaccentueze. Starea pacientului poate fi interpretată de aceea din punctul de vedere al criteriilor şi pragmaticii medicului. Ele pot fi deci proiectate asupra pacientului. De asemenea, părerile personale pot juca un rol important.
b Profesional. Relevanţa anumitor informaţii poate fi predeterminată de modelele medicale în uzanţă. Astfel, un medic orientat către anlroposofie sau homeopalie va culege alte fapte decât un medic "obişnuit".
c Cultural. Posedare de către medic a anumitor norme şi valori existente într-o cultură vor contribui la determinarea relevantei datelor.
Informaţia este culeasă în diferite modalităţi. O parte este deja cuprinsă în memoria sistemului de fişe sau în sistemul computerizat al medicului de familie (vezi nota 3), Datele actuale sunt de achiziţionat numai prin contactul medic-pacient. Se pot, în principiu, deosebi doua metode de culegere a dateior4.
a Metoda "centrată pe doctor". Medicul este cel care conduce convorbirea, el formulează întrebările şi, adesea, acestea sunt întrebări directe. Metoda nu prea lasă loc exprimării emoţiilor, sentimentelor şi altor stări asemănătoare.
b Metoda "centrată pe pacient". Acum pacientul este cel ce pune în discuţie ceea ce constituie subiectul convorbirii. Medicul ascultă cu atenţie, eventual formulează întrebări deschise şi încurajează pacientul să se exprime liber.
A doua metodă oferă o mult mai mare şansă pentru o clarificare a solicitării şi pentru aducerea la ordine a acelor aspecte pe care pacientul le apreciază ca fiind importante. In această metodă-crater sau estuar, medicul de familie trebuie să fie, într-o primă instanţă, receptiv, preia informaţii verbale şi neverbale şi încearcă să nu ajungă direct la o părere.
Datorită faptului că prin această metodă medicul de familie face loc pacientului, acesta se va simţi imediat la largul lui şi va da informaţiile care sunt relevante pentru el. Medicul este mai puţin în pericolul de a pierde ceva din motivele pe care le are pacientul cu privire la solicitarea ajutorului.
O astfel de abordare pare a fi prolixă, dar de foarte multe ori reiese în final a fi cu mult mai puţin consumatoare de timp, scutind de eventualele neînţelegeri. Pe deasupra, experienţa ne-a învăţat că, printr-o astfel de metodă, zeci de informaţii care altfel ar fi trebuit extrase numai prin tractanamneză (chestionarea sistematică asupra diferitelor dureri şi simptome pe sisteme de organe), sunt acumulate acum aproape spontan. Cea mai mare dificultate a acestei abordări este de a asculta cât mai nemişcat cu putinţă. Această metodă este de promovat mai ales Ia începutul unei relaţii medic-pacient. Din când în când, de pildă, în cazul formulări^unor întrebări la obiect, metoda poate deveni una "centrată pe medic". întrebările la obiect vor fi adesea necesare pentru ca anumite supoziţii să fie scoase în evidenţă înainte de a fi eliminate.
Formarea ipotezelor
Din cercetări variate5- 6 rezultă că existenţa de presupoziţii la medicul de familie antrenează întrebarea ce se întâmplă acum cu pacientul. Formarea de ipoteze are loc înainte chiar ca medicul să dispună de toate datele. în procesul de acumulare a datelor, acestea sunt culese astfel ca ipotezele să fie fie dovedite fie respinse. Această manieră de lucru este numită metoda ipotetico-deductivă.
Ipotezele capătă formă din existenţa unor elemente:
a natura suferinţei: suferinţele şi simptomele trimit diagnosticul, de la sine înţeles, într-o anumită direcţie;
b persoana pacientului: medicul de familie se aşteaptă la un anumit diagnostic pentru un pacient mai mult decât la altul pe fondul datelor genetice, familiale şi personale; apartenenţa la un "grup de risc ridicat" trimite investigarea spre o anumită direcţie;
c medicul de familie: cunoaşterea şi preocuparea lui cu privire la ceea ce este de făcut sunt de asemenea determinante pentru proces.
Ipotezele capătă consistenţă urmând o ordine, de exemplu un proces care cel mai adesea este numai pe jumătate conştient. în acest proces, sunt determinante următoarele elemente:
1 Frecvenţa afecţiunii. Dacă o boală apare des, diagnoza se formează mai repede.
2 Gravitatea afecţiunii. Nu numai latura statistică are de jucat un rol, ci şi consecinţele pe care un diagnostic le are asupra pacientului şi asupra activităţilor medicului. O boală gravă necesită cu deosebire intervenţia, de aceea, ea trece înaintea altor consideraţii. Medicul nu vrea să greşească!
3 Potenţialul de tratare a unei boli joacă de asemenea un rol. Un diagnostic al unei boli pentru care se poate face ceva pare a fi mai repede formu-labil decât diagnoza pentru care nu se poate întreprinde prea mult. Posibilităţile de care dispune medicul în această privinţă depind şi de situaţia lui de muncă. Asupra acestui aspect important se va vorbi mai jos.
4 Probabilitatea (de apariţie) unei boli la un pacient. La un pacient care a avut o tumoare, metastaza va fi prima luată în consideraţie. Datele referitoare la viaţă pot şi ele să conducă la considerarea unei diagnoze.
5 Dacă medicul de familie nu cunoaşte un diagnostic, el nici nu îl va putea lua în considerare. Pe fondul experienţei lui trecute, medicul de familie poate deţine o preocupare certă cu privire la o anumită diagnoză. O experienţă recentă cu un diagnostic poate duce Ia formularea acestuia şi la următorul pacient (aceasta rezidă cu siguranţă în fenomenul cunoscut ca "Duplicitatea cazurilor sigure").
6 Concepţia medicului de familie joacă un mare rol. Dacă pentru un medic de familie, principală este abordarea specifică medicinii de familie, el va ierarhiza informaţiile mai repede pe această direcţie; ceea ce este valabil şi pentru alte feluri de abordare (psiho-somatică, psihologică, relaţională etc).
Se pare că medicul nu poate formula mai mult de cinci ipoteze deodată. Această manieră de lucru are sens pentru că, cu ajutorul ipotezelor, este structurat repede haosul şi multitudinea datelor cu care medicul este confruntat; ipotezele acţionează ca nişte unde, ca trasee pentru soluţia unei probleme de geometrie. Dar în această manieră deductivă rezidă şi unele riscuri. Se pare, în primul rând, că o prea mare subiectivitate se ascunde în alegerea şi ierarhizarea ipotezelor; formularea acestora poate de aceea (dar şi datorită unei limitate cunoaşteri şi experienţe) să se diferenţieze numai pe o scală limitată. Pe al doilea loc stă posibilitatea psihologică de a lăsa să cadă ipoteza odată formulată şi de a relua tot procesul ipotetico-deductiv de la început. în al treilea rând. această manieră de lucru se potriveşte cel mai bine la operarea cu conceptul de boală, prin care a fi bolnav este asociat cu a avea o afecţiune.
caz în care medicul este orientat către natura afecţiuni din punct de vedere anatomo-patologic şi biochimic.
Semnificaţia situaţiei de muncă. Diagnosticul este într-o măsură importantă co-determinat de scopul pe care îl are medicul, iar acesta, la rândul lui, este influenţat de instituţia în care acel medic lucrează. Instituţia determină, la rândul ei, expectaţiile cu privire la un anumit medic. De la un chirug se aşteaptă să efectueze o operaţie fără greşeală conform unei indicaţii precise. Pentru aceasta el trebuie să deţină o fundamentare bună a diagnosticării. Diagnosticul său este deci de fundamentat în direcţia naturii şi extinderii procesului de boală, pentru ca operabilitatea să fie stabilită. Medicul de familie, din contră, va satisface modul de gândire al pacientului dacă îl va trimite la timp la specialist. Pentru el este suficient dacă presupune necesitatea tratamentului chirurgical. în funcţie de cât de largă este cunoaşterea lui în calitate de clinician, el va putea formula mai precis indicaţia necesară.
Pe deasupra, ca medic de familie, el are de a face cu tipul de viaţă al pacientului, cu semnificaţia pe care o eventuală intervenţie o are pentru pacient şi familia sa etc. El trebuie să direcţioneze activităţile de diagnosticare către aceste aspecte.
Aceasta înseamnă că stabilirea datoriilor doctorului este determinată prin intermediul diagnosticului său: medicul de familie are alte probleme decât chirurgul, iar descrierea problemei de rezolvat este determinată prin intermediul diagnosticului.
In acest fel, se manipulează modele diferite de boală, la care sunt cuplate diferite modele de diagnosticare ce trebuie să fie folosite. Despre aceasta s-a vorbit în capitolul 4 în -legătură cu problematica clasificării bolilor. Clasificarea, care este aplicată la un domeniu sau o specialitate, nu este întotdeauna relevantă la orice situaţie de diagnosticare. Diagnosticul este încă şi mai mult determinat de posibilităţile terapeutice care stau la dispoziţie: "diagnosticul trebuie să fie un mâner pentru terapie"7.
Importantă din acest punct de vedere este concluzia la care a ajuns Rooymans8 într-o cercetare asupra a ceea ce poate face probabil diagnosticul psihiatric, conform căreia, un medic alege mai repede un diagnostic pentru care dispune de un tratament, decât un diagnostic pentru care nu dispune de tratament. Trebuie să se realizeze că este nevoie, pe de o pane, de teorie pentru a putea observa - se vede numai ceea ce este de aşteptat să se vadă - dar că, pe de altă parte, teoria poate bloca observarea. Istoria medicinii dispune de exemple de acest fel.
Rooymans descrie diferiţi factori care influenţează credibilitarea, încrederea diagnozei. El acordă atenţie în acest sens, mai ales factorilor care rezidă în diagnoza însăşi, deşi şi alţii pot avea o semnificaţie. Vom enumera aici o serie de factori care şi pentru medicina familiei pot juca un rol.
Din cercetări asupra activităţii psihiatrilor reiese că, la o comparare a diagnozelor diferiţilor medici pe acelaşi pacient, aceştia cad de acord asupra clasării lor în grupe principale de diagnosticare, în 60-70% din cazuri, iar în 40-50% din cazuri, ei cad de acord asupra clasării în categorii mai adânc specificate, diferenţiate. Acordul dintre medici a fost cel mai ridicat în cazul tulburărilor bio-organice, în cazul neurozelor a fost cel mai scăzut.
Acest nivel scăzut al acordului în diagnosticare nu este un fenomen tipic psihiatrilor; el apare des şi în ramurile somato-clinice. Dintr-o cercetare a lui Fletscher rezultă că numai opt din douăzeci de pacienţi cu emfizem au fost diagnosticaţi ca atare. Alte cercetări relevă că citirea fotografiilor rontgen beneficiază de un acord în 70-80% din cazuri. Acelaşi lucru se întâmplă, natural, şi în practica medicului de familie, iar acesta este observabil mai ales în cazurile de trimitere la specialist, măsura apariţiei acordului depinde de următorii factori:
a Gravitatea tabloului bolii. Ajungerea la un acelaşi diagnostic - şi deci încrederea în acel diagnostic - devine mai mare funcţie de patologia pe care un tablou mai grav o demonstrează. Dar noi am vorbit deja de faptul că tocmai cazurile uşoare şi bazele de început ale bolilor grave sunt cele ce nu beneficiază de o bună diagnosticare în medicina familiei.
b Priceperea dovedită în convorbirea anamnetică. Priceperea în a lua o anamneză influenţează diagnoza; nepriceperea poate duce la scăparea anumitor aspecte. Pe deasupra, din cercetarea lui Rooymans reiese că mai ales datele culese la prima anamneză au avut o mult mai mare influenţă asupra diagnozei decât cele de mai târziu. Parţial, aceasta s-ar putea explica prin aceea că, în mod obişnuit, se culeg mai întâi acele date care sunt considerate ca importante. Şi aceasta cu atât mai mult cu cât procesul de formare a ipotezelor începe adesea foarte de timpuriu. Aceste prime date vor avea, de aceea, influenţa principală.
c Gândirea stereotipă. Diagnosticul poate fi influenţat de utilizarea diagnozelor care nu acoperă simptomatologia apărută la un pacient.
Se utilizează astfel stereotipuri care stau în calea identificării, recunoaşterii nuanţelor din simptomatologie. Cunoaşterea unui număr de sindroame poate aduce cu sine înclinaţia medicului de a forţa suferinţele pacientului să intre în schema dorită. Aici lucrează şi mecanisme, descrise în capitolul 6 ca fiind "ţinuta apostolică a medicului", prin care pacientul şi mai ales suferinţele sale sunt prezentate astfel încât să se potrivească stereotipurilor medicului.
d "A simţi despre ce este cazul." Rooymans indică astfel că o serie de medici, pe baza a numai câtorva date, au deja un "simţ al cazului"; ei iau repede o poziţie fată de diagnosticare, din care nu se mai poate ieşi uşor. Judecata lor este predeterminată, ceea ce face ca informaţia ulterioară să nu fie luată în seamă sau să fie privită numai într-o anumită lumină. Şi la medicul de familie apare adesea acest "a simţi despre ce este cazul". Adesea, medicul de familie crede că ştie despre ce este vorba chiar şi numai când pacientul apare la uşă. O contribuţie însemnată o aduce cunoaşterea pe care medicul de familie o are deja despre pacient.
El ştie, în ultimă instanţă, care este starea motorie a unui pacient şi poate evalua din ochi cam care sunt modificările. Astfel se poate recunoaşte o depresie, o anemie, o pierdere în greutate etc. De asemenea, sunt cunoscute suferinţele şi bolile de care a fost tratat pacientul mai înainte, ca şi reacţiile lui la anumite situaţii. Acestea pot fi de nepreţuit pentru diagnostic şi terapie. Durerile de coloană apărute la o pacientă care a suferit o amputare mamară îl vor conduce pe medicul de familie, cât mai repede cu putinţă, la considerarea unei metastaze osoase. Nu rareri se poate ca un mesaj telefonic să fie suficient pentru ca medicul de familie să aibă deja un diagnostic în vedere când se îndreaptă spre casa pacientului (vezi nota 4).
Alaiuri de avantajele pe care toate acestea le au, există şi aspecte cu care nu suntem de acord. Medicul poate fi atât de preocupat de propria manieră de gândire, încât să nu mai audă ce-i spune pacientul; sau se poate ca medicul să fie atât de "axat" pe pacient încât să nu mai înregistreze ca nenormale semne ca paloarea sau adipozitatea. Tocmai datorită acestor raţiuni este important ca un pacient să fie uneori văzut şi de către un alt medic, deşi relaţia continuă cu propriul său medic rămâne de o valoare inestimabilă.
Este vorba aici, conform lui Rooymans, de o prejudecată, (termenul "prejudecată" sau "înclinare" ["bias" = lipsă de neutralitate] este manipulat de Rooymans cu mare precizie; este vorba literalmente de pre-judecată asupra factorilor care intervin influenţând emiterea unei judecăţi), care este ancorată în cunoaşterea explicită şi în experienţă. Faptul că anumite boli şi suferinţe apar mai des la unul din sexe sau la anumite vârste influenţează de asemenea diagnosticul. Un medic va considera o infecţie a căilor urinare, de exemplu, mai repede la o femeie decât la un bărbat, o arteroscleroză, mai repede la un bătrân decât la un tânăr, iar în cazul unui marinar, se va gândi repede la o boală venerică.
e Prejudecata datorată instituţiei. O prejudecată se prefigurează adesea în funcţie de instituţia în care este prezentată. Medicul de familie are un mod de gândire bazat pe experienţa lui cu pacienţii în această instituţie (în acest caz, cel al practicii medicului de familie). Rooymans arată, de pildă, că un psihiatru din spital ajunge mai repede la diagnosticul de psihoză, în timp ce un psihiatru din policlinică va ajunge mai repede la diagnosticul de neurozâ! La un pacient cu tuse, un medic al familiei va ajunge mai repede la diagnoza de infecţie a căilor respiratorii, un medic pneumo-ftiziolog, la o afecţiune mai malignă.
f Există de asemenea prejudecăţi individuale care influenţează procesul de diagnosticare. Concepţiile şi trăirile personale ale medicului pot conduce la eliminarea sau, dimpotrivă, supraaccentuarea anumitor probleme (ca cele sexuale). Culoarea pielii poate fi iar o prejudecată în a manipula anumite teorii, de pildă cu privire la psihogeneza unei boli. în acelaşi timp, consideraţia pe care un medic o are pentru un pacient poate influenţa diagnosticul; la un pacient simpatic nu se va grăbi cu diagnosticul de isterie, în timp ce la unul morocănos, acesta poate fi "pedepsit" cu un astfel de diagnostic devaluant. Interesantă în acest cadru este cercetarea lui Elliot-Bins9 care conchide că vizitele uitate de medicul de familie (cererea de a se duce la domiciu este notată, dar vizita rămâne neefectuată) se referă mai ales la pacienţii cu care medicul a avut experienţe neplăcute. Dată fiind "lipsa de neutralitate" personală şi general medicală, medicul de familie are de-a face în mod deosebit cu prejudecăţi decurgând din situaţia lui de muncă; şi anume, acestea se formează prin cunoaşterea istoriei trecute a pacientului, a bolilor de care acesta a suferit şi de modelul lui de reactivitate, ca şi de cunoaşterea de către medic a mediului pacientului, a factorilor ereditari şi a existenţei stresului şi a altora asemănătoare.
Diagnostic fără prejudecată nu există. Cel mai adesea, aceasta se poate foarte mult fructifica pentru că prejudecăţile îl pot ajuta pe medic să găsească repede calea în labirintul suferinţelor prezentate. Ele pot duce însă şi la scurtarea căii, prin, de pildă, o inadecvată formare a teoriei. Dacă o prejudecată antrenează o anumită evaluare, aceasta poate conţine mari riscuri. Despre lecţia clinică descrisă în Jurnalul Olandez de Medicină privind un hippy cu păr lung, care locuia într-o casă de prostituţie, s-au scris cărţi întregi. Când acest tânăr a fost adus, în comă, la spital, diagnosticul primar formulat a fost de abuz de droguri, mai târziu însă s-a dovedit că el avea o meningită.
Testarea ipotezelor
Pe dată ce plângerea a fost formulată şi imediat ce aceasta a căpătat o formă clară, se formează tot felul de ipoteze şi ele sunt supuse unui proces de consolidare sau eliminare. Eventual, se formulează noi ipoteze. Ca urmare, se vor culege mai multe date pentru a asigura certitudinea. Aceasta se petrece prin chestionarea mai adâncă a pacientului asupra obiectului plângerii, prin consultul corporal şi eventual, prin cercetarea, investigarea completă.
Crombie10 a înregistrat, pentru 304 de pacienţi noi, cu ce fel de metode de diagnosticare s-a ajuns la un diagnostic şi ce marjă de siguranţă posedă acest diagnostic. A rezultat că la 16 pacienţi diagnoza a fost posibil de formulat numai pe baza anamnezei;
la 129 de pacienţi, alături de anamneză, a avut loc şi o investigare la faţa locului (inspecţia gâtului, urechii, palparea unei glande şi altele de acest fel). La 106 pacienţi a trebuit lărgită investigarea până la a cuprinde un sistem de organe, iar la numai 19 pacienţi (6%) a fost indicată o cercetare corporală completă.
Brouwer" a înregistrat 110 "noi" diagnoze din practica lui pe parcursul unei săptămâni. A rezultat că în 47 din 110 cazuri s-a putut stabili o diagnoză nosologică (grecescul nosos = boală, nosologie = ştiinţa de clasificare a bolilor), anamneză şi consultul (inspecţia) dovedindu-se suficiente. O diagnoză probabilistă s-a putut stabili în 27 de cazuri (ca gripă, comoţie cerebrală, etmoidită şi depresie psihică); la această categorie a trebuit să se ia în considerare ce fel de afecţiune zace pe fondul suferinţei. în 31 de cazuri, era vorba de un simptom fără anormalităţi vizibile fizic-diagnosticabile (ca mialgie, diaree, tuse, durere de stomac, durere de cap şi oboseală), în timp ce în 5 cazuri a trebuit să se lucreze cu diagnostic diferenţial care nu s-a putut definitiv declara în acel moment, ca de pildă o hipertrofie de prostată sau tumoare de prostată, bronhopneumonie sau semne de cataractă. (Introducerea în aceste grupe este relativ arbitrară; abia dacă se poate obţine o privire globală.)
Este limpede că medicul de familie nu poate satisface decât o cercetare limitată într-un relativ mare procentaj de cazuri. Dar lucrul acesta este benefic pentru că altfel el nu şi-ar putea efectua munca din prima linie a serviciilor medicale. Una din condiţiile funcţiei lui de diagnosticare este aceea de a învăţa să guverneze "triajul" (= selectarea pacienţilor, termenul este împrumutat din medicina militară, privind selectarea victimelor). Dintr-o cercetare a lui Buma12 în zece circumscripţii, reiese că medicul de familie vine în contact cam cu 1, 5% din pacienţii săi, zilnic; 30% dintre aceştia prezintă un caz nou de boală, iar restul se referă la o repetare a contactelor. Aproximativ 50% din toate contactele pot fi.manipulate mai mult sau mai puţin obişnuit de către medicul de familie; ele se referă la investigaţii, activităţi şi sfaturi simple. Pentru puţine procente este necesară o investigare intensivă. Aproximativ 15% din contacte sunt consacrate supravegherii sau controlului pacienţilor cronici, în timp ce între 15 şi 20% din contacte se referă la pacienţi cu probleme de familie, pentru care este necesară acordarea unui ajutor intensiv multidisciplinar.
Medicul de familie face uz, pentru o serie de cazuri, de teste complete de laborator şi rontgen. Majoritatea medicilor de familie dispun de astfel de mijloace în domeniul lor13.
Conceperea procesului decizional în activitatea medicului de familie
Se acordă o atenţie din ce în ce mai mare procesului de diagnosticare din medicină. "Ştiinţa decizională" formală şi-a făcut încă de mult apariţia. Aici se vor face numai câteva remarci globale despre aceasta.
Spuneam că medicul îşi formează, dintr-un stadiu timpuriu, unele ipoteze, care se cer apoi testate. Aceasta înseamnă că medicul de familie vrea să-şi mărească şansa de a formula un diagnostic exact prin intermediul culegerii de informaţii complete (anamnetice, consult corporal sau investigaţii în profunzime). Factorul, elementul, şansa "a priori" poate fi limitat(ă) înainte ca cercetarea să fie efectuată. Acest element depinde de populaţia cu care are de a face medicul respectiv. Astfel, şansa, riscul de tumoare canceroasă la întreaga populaţie este foarte scăzut. El este însă mai ridicat la nivelul practicii unui medic de familie. In practica unui chirurg sau a unui oncolog, care tratează decisiv pacienţii trimişi de medicul de familie, riscul a priori de existenţă a unei tumori canceroase mamare este cel mai ridicat. Aceasta are drept consecinţă faptul că în practica unui medic de familie efectuarea unei cercetări complete este ceva mai puţin indicată decât într-o practică oncologică.
Riscul a priori determină într-o mare măsură valorile previzibile pe care le ia rezultatul testului. Atât unul cât şi celălalt pot fi exprimate cantitativ, ponderal şi numeric, dar pentru aceasta este necesară deţinerea de informaţii de bază ca frecvenţa de apariţie a afecţiunilor într-o populaţie. Astfel de informaţii pot fi culese în cadrul studiilor de morbiditate.
Ca ilustrare, urmează un exemplu statistic în care sunt comparate valorile previzibile ale unei mamograme nenormale (VW+) cu ale unei mamograme normale (VW-) la tipuri de pacienţi cu diferite riscuri a priori de cancer de sân. Acest exemplu statistic beneficiază de o senzitivitate şi specificitate a testului de 90 şi respectiv 85%.
Tipul de pacient riscul a priori VW+ VW-
1. Fără plângeri la medic, populaţia gen. 0, 2% -l, 2% 99, 99%
2. 20-30 de ani, se prezintă cu nodul pe
sân la medicul de familie 5, 0% 24, 0% 99, 38%
3. 50-60 de ani, se prezintă cu nodul pe
sân la medicul de familie 40, 0% 80, 0% 92, 72%
Alternativele în diagnosticare, ca şi în strategiile terapeutice pot fi formulate în "arborele decizional". în acesta sunt fixate diferitele momente de alegere şi se formulează, cu o precizie cât mai mare, cifra şi proporţia valorilor probabile, previzibile ale diferitelor operaţii efectuate. Astfel reiese, de exemplu, că, în cazul unei investigaţii a posibilităţii de tumoare canceroasă mamară, şansa ca aceasta să "aleagă" o femeie de 60 de ani diferă de "alegerea" unei femei de 25 de ani. Consideraţiile clinice surit ferm stabilite, ca pondere şi numeric, în arborele de ramificare a deciziei.
Abordarea din perspectiva ştiinţei decizionale constituie un fundament şi o justificare a diferenţelor din activitatea de diagnosticare a medicului de familie şi din cea a specialistului.
Urmărirea ulterioară
O dată testate ipotezele, pasul următor trebuie stabilit. într-o serie de cazuri, se poate formula o diagnoză în sens clasic, pe baza căreia se poate construi un plan de acordare a ajutorului, al terapiei, inclusiv. în alte cazuri, nu se poate formula un diagnostic. Totuşi o decizie trebuie luată şi urmărirea ulterioară trebuie efectuată.
Alegerea dintre a aştepta şi a avansa cu procesul de diagnosticare este determinată de mulţi factori.
a Semnificaţia unei plângeri sau a unui simptom. Dacă acestea, de pildă, trimit la o afecţiune malignă, investigaţia ulterioară devine absolut necesară.
b Gravitatea pe care o manifestă o suferinţă va face încă şi mai necesară mergerea mai departe. La o sângerare neextinsă a nasului, medicul de familie va aştepta; una mai persistentă face tamponarea necesară.
c Semnificaţia pe care un simptom o are la un anumit pacient. Lucrul acesta este valabil mai ales la pacienţii la care există un risc ridicat dată fiind prezenţa unei anumite boli. Pentru un pacient care, ca urmare a unei afecţiuni maligne, a suferit o amputare mamară, iar acum suferă de dureri de coloană.
se va face repede o radiografie a coloanei vertebrale pentru a decide dacă este sau nu cazul de metastază, decât la o pacientă care nu are o astfel de manifestări.
d Semnificaţia pe care o plângere sau un simptom o au pentru un pacient.
Dacă acesta se va simţi foarte ameninţat de ceea ce i se întâmplă, medicul va fi mai înclinat să meargă mai departe cu diagnosticarea.
e Agravarea sau vindecarea nesatisfăcătoare a unei afecţiuni va duce la o prelungire a procesului de diagnosticare.
f Riscul pe care îl aduce cu sine o adâncire a cercetării, investigării. Dacă, de pildă, trimiterea la un specialist presupune efectuarea unei cercetări care nu este fără risc, aceasta este un factor inhibam.
g O investigare poate constitui pentru pacient o pierdere de timp, durere şi poate constitui un impediment.
h Extinderea investigaţiei poate costa timp pentru laboratoare, diferitele organizaţii şi medicul de familie. Formularea de priorităţi este deci foarte importantă; timpul consacrat unui pacient este luat din timpul pentru un altul.
i Costurile investigaţiei extinse. Costurile joacă un rol din ce în ce mai mare. Se pare că aplicarea de proceduri nelimitate de diagnosticare a devenit deosebit de costisitoare în medicină. Din ce în ce mai mult, se prefigurează necesitatea de a formula priorităţi ale costurilor. Medicul de familie are deci şi o sarcină economică, de a veghea asupra costurilor. Cercetarea duce, pe deasupra, la vizibile absenţe de la lucru, ceea ce are de asemenea o importantă consecinţă economică.
Este important să se aibă în vedere că atunci când sunt atât de mulţi factori de atât de diferite naturi în cântărire, luarea unei decizii poate diferi de la un caz la altul. Procesul de alegere şi realegere între a aştepta şi a merge mai departe este însă executabil numai atunci când amândoi, medicul şi pacientul, sunt gata să colaboreze într-o manieră ce conţine un risc responsabil. O astfel de ţinută de viaţă depinde mai ales de cultura - inclusiv religia - în care aceştia trăiesc, dar încă şi mai mult de calităţile personale. Factorii discutaţi ca participând la procesul decizional al medicului de familie sunt schematizaţi în figura 8-2.
Deliberarea asupra diagnosticului si limitarea acordării de ajutor pe mai departe |
sus |
O dată stabilită un diagnostic, în sensul celor discutate la începutul acestui capitol, trebuie să se specifice urmărirea pe mai departe. O întrebare-cheie este dacă pacientul are nevoie de un ajutor profesional, şi dacă da, este acesta de acordat de către medicul de familie însuşi, de alţi profesionişti din prima linie, sau de specialiştii din a doua linie?
Intr-o manieră responsabilă, trebuie avute în vedere, garantate şi promovate, capacitatea şi libertatea pacientului. Aceasta cere un răspuns adecvat la întrebarea de mai sus. Mai ales în cazul bolilor evident mai puţin periculoase ca cele "auto-limitative-*. autoajutorul pacientului poate fi pro-movat cu responsabilitate. Acesta este cazul şi atunci când nu este vorba de o boală. Medicul de familie va trebui în orice caz să cântărească avantajele şi dezavantajele acordării pe mai departe a ajutorului. Această cântărire este procesul prin excelenţă decizional din munca medicului de familie şi el cere o mare pricepere şi co-participare umană. Medicul de familie trebuie să dis-cearnă riscurile daunelor provocate (iairogene). Aceste daune pot fi regăsite pe diferite terenuri:
a Un tratament medicamentos poate duce la efecte nedorite şi secundare.
b Un sfat asupra stilului de viaţă poate duce la o intervenţie profundă în existenţa individului. Avizele referitoare la dietă au influenţă asupra întregii familii, mai ales asupra celor ce pregătesc mâncarea Sfaturile cu privire la muncă influenţează poziţia social-economică a familiei. Adesea, sfaturile medicale au urmări imprevizibile, influenţează şi stilul personal de viaţă.
c Trimiterea la un specialist poate avea ca urmare o extindere a investigării sau o internare în spital. Există mereu riscuri asociate diferitelor metode de investigare, în timp ce internarea în spital presupune contactul cu noi surse de infecţie (coli, bacterii coch rezistenţi la antibiotice) ca şi prejudiciile aduse de şederea la pat.
d Foarte importantă este dauna adusă de inducerea rolului de pacient. Cercetarea şi tratamenul în sine pot induce pacientului şi celor din mediul său ideea de poziţie ieşită din comun, mai mult decât este nevoie. Cu totul excepţional, medicul poate contribui la o somatizare, fixare somatică. Prin aceasta se înţelege concentrarea pe probleme manifestate cu deosebire corporal, neglijându-se faptul că acestea pot avea şi alte componente. Lucrul acesta se întâmplă mai ales când se formează ideea existenţei unei boli vomalice, chiar şi în cazurile când corporalitatea, este (numai) o formă de manifestare, a bolii sau, de explodare a altor probleme (vezi nota 5 şi, de asemenea, capitolul 10).
e Dacă cineva se află în rolul de pacient, faptul acesta poate aduce cu sine dezavantaje sociale cum ar fi absenţa de la lucru, impedimente în construirea carierei, respingerea de la o funcţie.
Pe de altă parte, medicul de familie trebuie să cântărească foarte bine la ce restrângeri este supus pacientul dacă se menţine ajutorarea lui profesională.
a Pe parcursul procesului de acordare a ajutorului există posibilitatea ca o serie de cunoştinţe utilizate să se schimbe. Datorită neobţinerii rezultatului aşteptat conform unui anumit tratament, ipoteza acesuia poate fi respinsă şi una nouă să se formeze (diagnose ex juvantibus). La o întrerupere prea timpurie a ajutorului profesional, acest "feed-back" nu mai există.
b Dacă medicina oferă într-adevăr posibilităţi de uşurare a suferinţei sau de însănătoşire, atunci este nejust ca acestea să fie refuzate unui solicitant.
Cântărirea avantajelor şi dezavantajelor trebuie să aibă loc pe baza argumentelor ştiinţifice. Dată fiind existenţa de elemente incompatibile care se confruntă, un rol foarte important este jucat de decodarea, cunoaşterea semnificaţiei fiecărui element. Lucrul acesta nu depinde numai de cunoaşterea profesională, ci şi de concepţia, normele şi valorile la care subscrie medicul de familie. Procesul de cântărire nu poate fi efectuat de medicul de familie în mod unilateral.
Pacientul trebuie să primească atâta informaţie încât să poală decide. Lucrul acesta este important dacă se pune problema trimiterii la un specialist sau a continuării sau nu a asistenţei. O bună deliberare asupra acestora poate preveni iniţiativa de autoajutorare a pacientului în caz de întrerupere a ajutorului din partea medicului de familie. Luarea unei decizii unilaterale poate fi o faptă inumană.
Acordarea ajutorului de către medicul de familie |
sus |
Dacă se ia decizia că ajutorul va fi acordat de medicul de familie însuşi, atunci se deschid variate căi. El poate da pacientului informaţie faptică (fac-tuală), va servi ca amor, sfătuitor, poate prescrie reguli de viaţă şi altele, sau el poate aplica una din formele de terapie conversaţională. Alături de acestea, el aplică un tratament medicamentos sau poate efectua o intervenţie. Primele patru forme de ajutor au loc în cadrul uneia sau mai multe convorbiri, consultaţii cu pacientul.
Convorbirea cu pacientul
Din cele arătate mai sus reiese că discuţia cu pacientul poate servi mai multor scopuri.
a Informarea pacientului nu trebuie să lipsească din nici un proces de acordare a ajutorului. Este de cea mai mare însemnătate ca pacientul să fie ţinut la curent cu rezultatele cercetărilor medicului. El nu numai că are dreptul acesta, dar informaţia poate avea şi un efect pozitiv. Dacă cineva ştie care este cauza suferinţelor şi ce se poate face sau ce s-a făcut deja în această privinţă, atunci el se poate eventual angaja activ. Lucrul acesta este valabil mai cu seamă în cazul bolilor şi afecţiunilor contra cărora nu se prea poate face mult.
De exemplu, în cazul artritei cu deformare sau a bolilor presupunând alte feluri de modificări în organism. De asemenea, uneori este suficient dacă pacientul ştie că nu este vorba de nici o boală gravă. Efectul informaţiei este optim dacă se cade de acord asupra acesteia în forma originară de solicitare a ajutorului.
b Pentru o serie de cazuri, este necesară formularea unui aviz (sfat). Acesta poate privi domenii foarte diferite, ca alimentaţia, modul de viaţă, şederea la pat, întreruperea activităţii sau schimbarea profesiei. Sfatul poate privi deci aspecte de la o intervenţie minoră până la schimbarea întregii vieţi. Avizul se cere fundamentat pe priceperea medicului de familie. El trebuie însă să realizeze foarte bine că majoritatea avizelor se bazează pe o judecată de valoare. Dacă, de pildă, se indică o dietă anticolesterolică, atunci acesta se bazează pe concepţia conform căreia urmările ulterioare ale hipercoles-terolului trebuie prevenite. Dacă cineva este sfătuit să-şi aleagă o altă profesie, dată fiind deformarea coloanei vertebrale, aceasta are la bază consideraţia că o invaliditate timpurie este mai grea decât părăsirea unei munci plăcute.
Dacă există într-adevăr un singur domeniu în care se exercită "puterea medicală", atunci acesta este cu siguranţă cel al oferirii de sfaturi.
c Asupra întrebării cât de efectiv este sau trebuie să fie medicul de familie în "terapeutica convorbirii" există diferite concepţii. Una din probleme este cuprinsă în terminologia care este utilizată: ce trebuie să se înţeleagă prin terapie conversaţională sau prin psihoterapie? Acestora li s-au dat foarte multe definiţii. Este vorba, în principal, de faptul că ajutorul este acordat de o manieră metodică cu scopul de a diminua problemele psihice şi/sau de a mări posibilităţile de autorealizare. Pentru aceasta au fost multe metode create şi adaptate, atât de multe încât s-a vorbit de o "creştere sălbatică" (Dijkhuis). După părerea mea, este incorect să se aştepte un ajutor psihote-rapeutic din partea medicului de familie conform uneia sau altea dintre metode, chiar dacă unii medici de familie ar putea-o face. Chiar şi numai datorită timpului pe care aceasta ar cere-o, ea devine imposibilă. Pe deasupra, psihoterapia necesită - funcţie de metoda aplicată - o altă relaţie cu pacientul (care devine astfel client) decât cea avută ca medic de familie15. Aceasta nu exclude însă faptul că relaţia medicul de familie-pacient ar putea avea un ^/ecrpsihoterapeutic prin aceea că se ascultă trăirile emoţionale şi problemele pacientului, se descoperă şi se discută corelaţiile, se discută asupra aspectelor suferinţelor fizice, se stabilesc împreună scopurile, motivele, ţinuta pacientului, şi mai ales se specifică ceea ce pacientul experimentează, trăieşte ca problematic16.
Dacă medicul de familie vrea să rezolve bine toate acestea, atunci se cere ca el să fie pregătit, să le dedice timp şi să fie expert în domeniul comunicării. Pentru aceasta din urmă este necesară cunoaşterea în adâncime a procesului de interacţiune dintre pacient şi medicul de familie, şi nu în ultimul rând, cunoaşterea de sine.
Tratamentul medicamentos
Prescrierea de medicamente este încheierea a două din trei contacte dintre pacient şi medic17. Ea este activitatea în care se exprimă expertiza medicului, şi încă şi mai puternic, ea este principala activitate determinată şi specificată de către medic. Dar lucrul acesta nu este decât în parte adevărat. Prescrierea sau neprescrierea de mijloace medicamentoase este influenţată de următorii factori.
a Cunoaşterea procesului de boală şi prezenţa unui argument raţional pentru a prescrie un anumit medicament, mijloc de însănătoşire, ca de pildă, antibiotice la bronhopneumonie sau un calmant contra durerilor mari.
b Cerinţa socială de a prescrie un anumit medicament. Howie18 a găsit, de exemplu că, dacă trebuie să se plece repede într-o călătorie sau dacă cineva este în faţa unui examen, o infecţie în gât primeşte mai repede un antibiotic.
c Nevoia de "a se întreprinde ceva", chiar dacă acţiunea este doar simbolică, nu lipsită de magie, ea poate duce totuşi la însănătoşire. Reţeta joacă deci un rol important în interacţiunea dintre medic şi pacient, ca şi în expectaţiile (oricum, presupuse) ale pacientului.
d Scrierea şi înmânarea reţetei constituie încheierea consultului. Reţeta are deci o importantă funcţie comunicativă.
Utilizarea în fapt a medicamentului este la latitudinea pacientului. Se pare că, în foarte multe cazuri, "încrederea în terapie"este mai scăzută decât ne-am gândi. Aceasta depinde iar de o serie de factori:
a Atitudinea pacientului faţă de medicamente, credinţa pe care el o are în valoarea lor.
b Trăirea gravităţii bolilor şi suferinţelor, concepţia asupra cauzelor.
c Frica, atât în forma ei extremă cât şi tocmai lipsa fricii de urmările bolii.
d Durata tratamentului: cu cât acesta durează mai mult, cu atât mai mult se încalcă prescripţiile.
e Frecvenţa de administrare a medicamentului pe zi: cu cât trebuie să fie luat mai des, cu atât mai scăzută este încrederea în acesta
f Numărul, cantitatea de medicamente ce trebuie luate pe zi: cu cât mai mare este numărul, cu atât mai mică este încrederea.
g Relaţia medic-pacient: când există o relaţie bună, pacientul este mai înclinat să urmeze prescripţiile.
Alegerea medicamentului sau mijlocului de vindecare decurge ultimativ din diagnosticul stabilit de către medicul de familie. Dacă, pentru un anumit diagnostic, există, un tratament medicamentos, atunci medicul îl va indica pe acesta. Alegerea este însă determinată şi de riscurile corelate cu un anumit mijloc medicamentos, ca şi cu combinaţia eventuală cu altele prescrise deja. Medicul de familie este de asemenea influenţat de elemente din afară: de medicaţia prescrisă de către specialişti, de literatura de specialitate şi cursurile postuniversitare, de către industria farmaceutică, şi de către informarea medico-farmaceutică pusă în circulaţie de către organismele de asigurări medicale. O serie de medici de familie se consultă regulat cu farmaciştii.
La alegerea unui mijloc de vindecare contribuie în acelaşi timp consideraţiile asupra vieţii. Este posibil ca cineva să aibă mai multă încredere în mijloacele naturale de vindecare şi să le acorde deci o şansă în plus faţă de utilizarea într-un stadiu timpuriu a procesului de boală a antibioticelor, de exemplu. Pentru o serie de medici, consideraţiile de natură antropozofică sau homeopatică joacă un rol decisiv.
Efectuarea unei inteiyenţii
Aşa cum medicaţia este partea de medicină internă din medicina medicului de familie, tot astfel efectuarea intervenţiilor este o prelungire a chirurgiei. Cu trecerea timpului, această parte a muncii medicului de familie s-a redus, deşi în mediul rural mai pesistă. Lucrul acesta are cauze diferite.
Infecţiile cu formarea de flegmon sau abces sunt mai bine combătute cu antibiotice decât în trecut. Dar la aceasta contribuie şi ameliorarea din punct de vedere igienic.
Apoi, ajutorul medicului de familie este mai puţin solicitat acum pentru accidentele de pe stradă; pentru acestea este solicitat serviciul de ambulanţă de stat sau municipal.
Trimiterea la specialist care deţine tehnici mai subtile decât ale medicului de familie se face mai repede acum. Tocmai de aceea, aşteptările pacientului cu privire la solicitarea sau nu a chirurgului devin foarte importante.
Cooperarea in prima linie |
sus |
Este posibil ca medicul de familie să considere necesară solicitarea ajutorul altor colegi din prima linie. Aceştia pot fi următorii, în domeniul medical şi paramedical:
Fizioterapeutul. Este de fapt remarcabilă enumerarea fizioterapeutului în rândul celor din prima linie. Pacienţii nu au de fapt acces direct la el; indicaţia pentru un astfel de tratament este stabilită de către un medic. După aceea, fizioterapeutul este acela care preia responsabilitatea pentru natura tratamentului aplicat, deşi, de preferinţă, acesta este deliberat de comun acord. Fizioterapeutul este, în general, antrenat pentru anormalităţi ale aparatului loco-motor, pentru afecţiuni ale căilor respiratorii şi pentru afecţiuni cardiace. Terapeuţii de mişcare fizică, de gimnastică medicală (Mensendieck şi Cesar) pot fi solicitaţi pentru defecţiuni ale aparatului locomotor, şi cu totul excepţional, pentru defecţiuni de postură, de ţinută.
Asistenta de cartier. Aceasta are sarcini extinse în domeniul igienei copiilor, îngrijirii bătrânilor, şi pentru asistarea unor categorii de pacienţi. Ea are însă şi o sarcină de ordinul asistenţei medicale reieşită din colaborarea cu medicul de familie în domeniul curativ. Lucrul acesta priveşte mai ales pacienţii care zac la pat şi cei cronici.
Asistenta socială. Mai ales în cazul pacienţilor cu probleme de viaţă sau sociale, se poate solicita ajutorul asistentei sociale.
Trimiterea la aceasta trebuie să fie făcută cu mai multă grijă decât trimiterea la fizioterapeut sau asistenta de cartier. Rezultatul ajutorului acordai depinde de cât de potrivite sunt aşteptările pacientului cu privire la asistenta socială. Medicul de familie poate avea o contribuţie importantă în a le adopta.
Fizioterapeutul, asistenta de cartier şi asistenta socială sunt cei trei funcţionari cu care medicul de familie colaborează în mod special. Dar mai sunt şi alţi funcţionari cu care medicul de familie poate colabora.
Pastorul sau preotul fac şi ei parte din cei ce acordă ajutor bolnavilor, mai ales celor care cred într-o religie creştină sau care simt nevoia unui sprijin pentru viaţa lor spirituală. Bolnavul are mare nevoie de ajutorul lui mai ales dacă se petrece o regândire a existenţei lui. Nevoia unui preot se resimte nu numai datorită faptului că se simte ameninţat, dar şi pentru că se simte "temporar scos din circulaţie". Totodată, obligativitatea de a sta la pal pe un timp mai îndelungat poate crea necesitate de ajutor a pastorului sau preotului. Dacă este vorba de o boală incurabilă şi de preeminenţa morţii, atunci nevoia prezenţei preotului este enormă.
Dar pastorul sau preotul mai pot fi de ajutor şi în alte cazuri, mai ales dacă o situaţie duce la o suferinţă spirituală. El poate sta alături de cei ce au suferit o mare pierdere. O asistenţă bisericească prelungită poate fi necesară celui lovit pentru a găsi o nouă perspectivă de viaţă. Aceasta mai poate fi necesară şi în cazul problemelor de familie sau de homosexualitate. Deliberarea asupra acestui fel de cazuri, dinlre medicul de familie şi pastor sau preot, este benefică. Comunicarea dintre ei este însă, în practică, obstrucţionată de aceiaşi factori care influenţează colaborarea cu alţi profesionişti din prima linie: acelaşi medic de familie trebuie să comunice cu mai mulţi preoţi. Un obstacol în plus îl poate constitui o insuficientă cunoaştere a intenţiilor şi manierei de lucru a preotului sau pastorului. Medicul de familie trebuie să se încreadă în acesta cât mai mult. Lucrul acesta va avea o contribuţie nu numai în privinţa comunicării, dar, mai mult o cunoaştere de către medic a fundamentelor, preocupărilor şi trăirilor religioase îl va ajuta să-şi asiste pacienţii. El va trebui să nu neglijeze o serie de ritualuri, mai ales sacre aduse pacienţilor grav bolnavi.
Mai sunt mulţi alţi funcţionari şi organizaţii cu care medicul de familie poale colabora în ajulorarea pacienţilor. Despre aceştia se va vorbi mai mult în capitolele umătoare.
COOPERAREA CU SPECIALISTUL DIN A DOUA LINIE
Trimiterea la un specialist apare des. Aproximativ 15% din toate "problemele" care se prezintă medicului de familie fac obiectul unei trimiteri la specialist (exclusiv trimiterile la oculist pentru anormalităţi de refracţie, vezi şi nota 6).
Se pare că medicul de familie tratează de sine-stătător relativ mai multe boli de o anumită categorie, în timp ce altfel de boli fac mai mult obiectul trimiterii la specialist (tabelul 8-2). Este lesne de imaginat că trimiterea la specialist a cazurilor de tumori maligne sau de infarct cardiac are în vedere atât raţiuni de stabilire a diagnosticului cât şi privind tratamentul; sterilitatea necesită efectuarea unei investigaţii care nu este la îndemâna medicului de familie; pacienţii cu tumori benigne sunt adesea trimişi la chirurgul care-i poate trata; bolnavii de tiroidă şi diabet zaharat au nevoie de o consolidare, confirmare a diagnozei pentru care, ca şi pentru terapie, sunt trimişi la specialist. Din aceste exemple reiese că trimiterea la specialist poate avea loc atât din raţiuni de diagnosticare cât şi din raţiuni privind tratamentul; adesea, aceste raţiuni sunt în contradicţie, dar mai poale fi vorba şi de faptul că pacientul este acela care vrea să fie trimis la specialist (vezi tabelul 8-3).
Bremer19 distinge, în continuarea afirmaţiilor lui Paterson, următoarele trei indicaţii:
a Pentru că nu ştim: pacientul este trimis din raţiuni de diagnosticare.
b Pentru că nu putem face: pacientul este trimis din raţiuni terapeutice.
c Pentru că avem nevoie de suport moral: medicul simte dacă pacientul are nevoie de opinia unui specialist sau pacientul poate cere el însuşi trimiterea.
Este foarte dificil să se ilustreze aceste trei rubrici cu procente. Fry şi Hopkins au găsit, în cercetarea lor, 24% şi respectiv 30% trimiteri cu indicaţia diagnosticare, şi 73% şi respectiv 54% pentru indicaţii terapeutice20. O cercetare olandeză asupra trimiterilor a evaluat motivele acestora. Rezultatele sunt prezentate în tabelul 8-3.
Dar chiar şi aceste rezultate posedă o relativ slabă credibilitate. Mai întâi, adesea este dificil să se ajungă la motivele reale, acele motive ale pacientului ce nu pot fi cunoscute satisfăcător, sau de care el nu este chiar conştient.
Tabelul 8-2
Procentajul trimiterilor noi din totalul noilor cazuri din anumite categorii de boli. (Preluat din J. C. van Es şi H. R. Pijlman, "Trimiterile pacienţilor cu asigurări de sănătate de bază, în 122 de practici ale medicilor de familie din Olanda", "Medicul de familie şi ştiinţa", 1970, 13, p. 433).
Diagnoză % trimiteri din total
cazuri (incidenţă)
- boli infecţioase (exclusiv TBC şi boli venerice) 1,5
- pneumonie, bronşită acută 4
- boli ale bilei si uretrei 4
- toate formele de artrită, atroză, fibrozită, miozită, mialgie 8
- toate tulburările psihice (exclusiv depresie şi psihoză) 8
- febra fânului, astmă, dermatoze alergice 15
- hipertensiune 17
- otită (toate formele) 17
- toate formele de eczemă şi dermatită, psoriazis 19
- boli ale sistemului nervos periferic, boli ale coloanei, hernie
- de disc, lumbago 21
- depresie (endogenă şi reactivă) 23
- tulburări ale ciclului menstrual 24
- angină pectorală 48
- schizofrenie şi alte psihoze 51
- diabet zaharat 68
- boli de tiroidă 68
- tumori benigne (exclusiv verrucae) 77
- sterilitate 90
- infarct 100
- tumori maligne 100
Adesea este vorba de o multitudine de motive contradictorii. Uneori amândoi, medicul de familie şi pacientul, aşteaptă momentul când unul din ei va aduce vorba de trimitere ca un lucru de dorit sau necesar. într-o relaţie bună, aceasta se petrece mai mult sau mai puţin în acelaşi timp şi se poate derula armonios.
Trimiterea la specialist a bolnavului este o activitate extrem de dificilă a medicului de familie. Consecinţele ce decurg din aceasta sunt adesea foarte extinse, cuprinzând şi pe cei din jurul pacientului. Mai întâi, orice trimitere are ca urmare întotdeauna cercetarea şi eventuala tratare a pacientului, conform uzanţelor din specialitatea respectivă. Specialistul va încerca pe cât posibil să îl tragă pe pacient pe domeniul lui. Tocmai atunci când la un pacient "nu este nimic de găsit" cercetarea se prelungeşte şi orice cercetare nu este Iară riscuri. Acelaşi lucru este valabil şi pentru internarea în spital Abandonarea modelului normal de viaţă, şederea prea îndelungată la pat şi sursele de infecţii din spitale constituie un risc, mai ales pentru vârstnici.
Tabelul 8-3 \'
Motive ale trimiterii la specialist, exprimate în procente (N = 5. 862).
(Preluat din C. J. van Es şi H. R. Pijlman, op. cit., 1970, p. 433.)
trimiteri %
- pentru că nu există suficientă calificare şi cunoaştere pentru diagnoză şi terapie 56, 0
- pentru că este clar că pacientul vrea să fie trimis, şi chiar cere 20, 3
- pentru că terapia a avut un rezultat ne satisfăcător 9, 4
- pentru că posibilităţile de diagnosticare sunt prea limitate 3, 4
- pentru că posibilităţile terapeutice sunt prea limitate 1, 0
- pentru că tratamentul costă prea mult timp pe medicul de familie 3, 1
- pentru că un specialist are nevoie de ajutorul altui specialist 1, 4
- alte motive sau motive necunoscute 5, 3
total
99,9
Este deci important ca medicul de familie să trimită la specialistul potrivit. Pacientul cu abdomen acut, care, din motive de diagnosticare, este trimis la internist, poate, câteodată, să fie dus la un chirurg. Abordarea unei probleme de "durere de mijloc" este, pentru reumatolog, altfel decât pentru neurolog sau un chirurg ortoped! Dat fiind faptul că fiecare specialitate deţine propriile posibilităţi, dar şi propriile limitări, răspunderea medicului de familie pentru alegerea specialistului la care se face trimiterea este foarte mare.
Apoi este important ca, în cadrul unei specialităţi, să fie ales specialistul potrivit Funcţie de priceperea alegerii specialistului la care este trimis un bolnav grav se poate ca acesta, la rândul lui, să antreneze şi un alt specialist. Unu specialişti au o capacitate ieşită din comun, pe care alţii nu o au. (S-ar putea considera că pacientul are libertatea de a alege el însuşi specialistul, dar în practică, nu prea este aşa; se urmează aproape întotdeauna avizul dat de medicul de familie. în alegerea unui specialist, un rol important îl are şi distanţa geografică, preferinţa pentru un anumit spital sau chiar faptul că specialistul este un cunoscut.)
In al treilea rând, este bine să se înţeleagă că trimiterea la un specialist are o semnificaţie emoţională pentru pacient, mai ales când iniţiativa aparţine cu totul medicului de familie. Faptul că medicul de familie consideră că are nevoie de ajutorul unui specialist este un semn al gravităţii şi incertitudinii stării. Pe de altă parte, trimiterea poate aduce cu sine o uşurare şi sentimentul de certitudine: s-a făcut, totuşi, "tot" ce era de făcut. Familia se resimte şi ea de pe urma unei astfel de trimiteri.
în al patrulea rând, trimiterea înseamnă pentru pacient o scoatere din circuit şi absentarea de la lucru, dar mai ales faptul că acum se accentuează rolul de bolnav mai mult ca înainte. Totuşi, vrem să evidenţiem că numai o trimitere poate depista unele probleme, dacă medicul de familie "nu le găseşte". La un procentaj nu tocmai scăzut de cazuri, va fi vorba de tulburări funcţionale. Dacă un bolnav cu tulburări funcţionale este trimis la medicul specialist există riscul ca bolnavul să facă o fixaţie somatică. Specialistul la care se face trimiterea poate să "nu găsească nimic", nici el, şi nu de puţine ori, "pentru toată siguranţa", sunt consultaţi un întreg şir\'de specialişti. Urmarea poate fi o agravare, o neurotizare, parţial provocată de medici, care poate duce la situaţia de rezistenţă la terapie. (Asupra acestei probleme, vom reveni în capitolul 12.)
O trimitere la un specialist, mai ales la un psihiatru, poate constitui adesea un stigmat.
In al cincilea rând, o "a doua opinie" a unui coleg poate avea mare însemnătate pentru medicul de familie. Bremer îl citează pe drept cuvânt pe Blum: "numai rareori este cazul ca o consultaţie să nu constituie nici un confort, nimic benefic, nici pentru medic, nici pentru pacient". Fie chiar şi numai scrierea trimiterii îl forţează pe medicul de familie să se concentreze asupra pacientului; el regăseşte adesea, în istoria trecută, aspecte care sunt relevante pentru soluţionarea problemei. Expunerea problemei la un coleg poate iar să aibă un astfel de efect; unul din avantajele practicii de grup este acela că este mai uşor de realizat consultarea cu un coleg. Faptul că medicul de familie împarte responsabilitatea cu un specialist poate constitui o uşurare pentru primul, mai ales când responsabilitatea este prea mare.
Trimiterea poate constitui un fapt emoţional şi din partea medicului de familie, ceea ce se poate transmite pacientului. Este la îndemână să se considere că o trimitere trebuie întotdeauna cuplată cu o informare completă şi adecvată a specialistului. Aceasta este necesară pentru a asigura cât mai mult continuitatea tratamentului. Datele oferite de medicul de familie pot fi de mare însemnătate pentru diagnoza şi tratamentul specialistului.
O parte esenţială a trimiterii o constituie pregătirea pacientului. Este de foarte mare importanţă ca pacientul să fie pregătit asupra a ceea ce se poate aştepta cu privire la investigaţii, intervenţii sau o eventuală internare în spital etc. Lucrul acesta este valabil mai cu seamă în cazul copiilor. în acelaşi timp este bine ca, în general, pacientul să fie ţinut la curent asupra motivelor, astfel încât el să-şi poată forma un model, un orizont al aşteptărilor, să-şi prefigureze rezultatul optim pe care îl are de aşteptat de la trimitere. Medicul de familie trebuie, în sfârşit, să realizeze că, o dată cu formularea unei trimiteri, sarcina lui nu este încheiată. El nu a transmis specialistului decât o parte a responsabilităţii, nu întreaga responsabilitate. El rămâne responsabil de sănătatea pacientului, şi anume, pentru acea parte pentru care motivul trimiterii nu decurge cu claritate.
Mai mult, De Melker21 a arătat că majoritatea specialiştilor sunt de părere că medicul de familie mai are încă o datorie cu privire la pacientul care trebuie internat în spital. Se pare că. în realitate, medicul de familie poate fi de folos la prelucrarea problemelor şi îngrijire. Dar el mai poate arunca un pod între spital şi familia pacientului prin informarea membrilor de familie.
Trecerea din spital în mediul de acasă poate beneficia de ajutorul lui mai ales la pregătirea membrilor familiei cu privire la externare şi la considerarea ajutorului altor profesionişti. La aceasta se adaugă funcţia lui importantă în a-1 informa pe pacient. El este adesea cel mai indicat, prin cunoaşterea pe care o are asupra pacientului şi mediului său, oferind informaţia de care pacientul are cea mai mare nevoie.
Dacă un medic de familie şi un pacient comunică eficient între ei, întreruperea continuităţii relaţiei dintre ei presupusă de trimitere poate fi redusă la minimum.
URMĂRIREA REZULTATELOR AJUTORULUI ACORDAT
în sfârşit, medicul de familie trebuie să urmărească rezultatele ajutorului acordat. Dacă problema este rezolvată, nu prea mai este nimic de dorit. Dacă însă reiese că rezultatele sunt necorespunzătoare, trebuie să se continue cu ceea ce este indicat. Este posibil ca diagnosticul stabilit să nu fie cel exact. Atunci se vor formula din nou ipoteze ce vor trebui testate. Este posibil ca soluţia să nu fi fost bună. Faptul că va trebui să se reia procesul de soluţionare a problemei sau segmente ale acestuia, nu este întotdeauna uşor. Pentru a schimba perspectiva, este necesară multă supleţe, ceva ce nu trebuie să lipsească unui medic bun.
URMĂRIREA BOLNAVILOR CRONICI
Procesul descris mai sus are loc, în majoritatea cazurilor, când este vorba de afecţiuni acute sau de "un caz nou", deci la începutul procesului de acordare a ajutorului, sau pe parcursul episodic al evenimentelor care se succedă. Medicul de familie are însă de-a face şi cu pacienţi pentru care procesul de diagnosticare, de stabilire a tratamentului şi feed-back-ul rezultatelor are loc de mult timp, şi cu pacienţi la care s-a dezvoltat un proces de cronicizare, fie de natură progresivă (de pildă, afecţiune malignă), fie de natură stabilă (de exemplu, un incident cerebro-vascular). Datoria medicului de familie este deci dependentă de natura, gravitatea, măsura progresiei procesului de boală, şi de reacţia pacientului şi a celor din mediul lui la boala lui.
Totuşi, diferenţa faţă de ajutorul dat pentru afecţiuni acute nu este de principiu, ci numai de grad. Medicul de familie va trebui să întrebe mereu dacă au intervenit schimbări, complicaţii sau agravări ale procesului. El va trebui să urmărească pe parcursul terapiei sale rezultatele obţinute şi, eventual, să o revizuiască.
INTEGRAREA AJUTORULUI PREVENTIV ŞI CURATIV
Dacă medicina familiei este exercitată în mod optim, atunci formele de acordare a ajutorului descrise în acest capitol şi cele descrise în capitolele precedente se vor combina foarte bine. Stabilirea factorilor de risc care decurg din procesul curativ va avea în vedere în special pe aceia care au consecinţe în sfera medicinii preventive. La rândul lor, factorii de risc care sunt mereu ţinuţi sub control joacă un rol în diagnosticare şi procesul terapeutic.
Introducere
