Pentru o mai buna intelegere a diabetului, este important sa cunoastem mecanismul care ne furnizeaza energia. Oamenii au neie in permanenta de energie, pentru a trai, a se misca, a rbi si a gandi. Chiar si pentru a dormi, avem neie de energie. Creierul, de exemplu, este principalul consumator de energie.
Cuprins:
Pentru a cunoaşte mecanismul care ne-o furnizează, trebuie mai întâi să ne îndreptăm atenţia către sistemul digestiv. Alimentele pe care le mâncăm conţin o anumită cantitate de glucide, numite şi hidraţi de carbon. Acestea sunt nutrimente al căror element principal este zahărul. în timpul digestiei, ca urmare a procesului de degradare a moleculelor organice, glucidele se transformă, mai repede sau mai încet, în glucoza, principala substanţă zaharoasă a organismului, numită şi zahăr sangvin. Toate glucidele din alimentaţie sunt transformate în glucoza, deoarece organismul nu le poate folosi decât sub această formă. De exemplu, zahărul obişnuit pe care îl consumăm este o specie de zaharoză, care trebuie digerată pentru a se putea transforma în glucoza.
în mare parte, glucoza reprezintă principala sursă de energie pentru întregul ansamblu de celule al corpului uman, el având absolută nevoie de aceasta, în fiecare secundă, pentru a-şi putea îndeplini funcţiile. Altfel spus, alimentele pe care le digerăm se transformă în glucoza, iar ea pătrunde în sânge şi circulă prin organism, oferindu-le celulelor energia de care au nevoie pentru a produce căldura necesară menţinerii temperaturii corporale, pentru a reacţiona la activitatea fizică şi pentru a-şi asigura propria creştere şi regenerare. Glucoza este, într-un fel, hrana celulelor, carburantul organismului.
Există două categorii de glucoza sangvină:
. glucoza endogenă (produsă de organism), care provine din două surse: din glucidele de rezervă stocate sub formă de glicogen în ficat şi în muşchi şi din trigli-ceridele stocate în ţesutul adipos, sub formă de grăsime;
. glucoza exogenă (produsă în afara organismului), care provine din glucidele absorbite din hrană.
Odată extrasă din alimente de către sistemul digestiv, glucoza trece în sânge. Urmează apoi două căi diferite, în funcţie de nevoile organismului. Poate fi utilizată direct, pentru a-i furniza acestuia energie, sau poate fi transformată în glicogen, pentru a fi depozitată în ficat şi în muşchi, cu scopul de a fi folosită mai târziu, când corpul nu va avea glucoza imediat disponibilă. O mică parte din glicogen este stocată în muşchi, dar cantitatea rămasă, mult mai mare, îi aparţine ficatului. Tocmai această capacitate, de fabricare a glicogenului, este exploatată de sportivi prin adoptarea unui regim bogat în glucide cu câteva zile înaintea unei competiţii. Astfel, ei îşi fac rezerve de energie.
Concentraţia de glucoza în sânge (procentul de zahăr sangvin) poartă numele de glicemie (termen derivat din cuvintele greceşti glykys = dulce şi haima = sânge).
Ficatul este placa turnantă a metabolismului normal al glucozei. El primeşte toate nutrimentele provenite din intestin şi stochează energia sub formă de glicogen, pe care îl transformă apoi în glucoza, când corpul are nevoie de energie, însă nivelul de glucoza din sânge nu trebuie să fie nici prea scăzut, nici prea ridicat. Reglarea glicemiei este asigurată de pancreas, o glandă cu formă alungită, anexă a tubului digestiv, situată în partea superioară a abdomenului, în spatele stomacului, între duoden şi splină, traversând orizontal cavitatea abdominală. Pancreasul intervine în procesul digestiv prin secretarea sucului pancreatic, furnizor al anumitor enzime, esenţiale pentru digerarea alimentelor şi absorbirea zaharurilor şi grăsimilor. în pancreas există o grupare de celule, insulele lui Langerhans, care produc doi hormoni ce sunt eliberaţi în sânge: glucagon (produs de celulele alfa din insulele lui Langerhans) şi insulina (secretată de celulele beta din insulele lui Langerhans). Aceşti doi hormoni sunt indispensabili metabolismului glucidelor, care furnizează energie organismului.
în timpul digestiei, glucagonul descompune glucidele conţinute de alimente într-o zaharidă simplă, glucoza, pe care o eliberează apoi în sânge. De vreme ce are ca efect creşterea glicemiei, glucagonul este un hormon hiperglicemiant.
Cu alte cuvinte, el e un element-cheie care le permite celulelor corpului să absoarbă glucoza din alimente şi să o transforme în energie.
Toate celulele au nevoie de un aport constant de glucoza, însă aportul de glucide este discontinuu. De fapt, glucidele transformate în glucoza sunt disponibile abia după masă. Prin urmare, organismul trebuie să-şi facă rezerve, stocându-le sub formă de glicogen. Abia din acest moment intervine insulina, celălalt hormon secretat de insulele lui Langerhans. Cu ajutorul ei, glucoza trece din sânge în celulele corpului, unde îndeplineşte rol de carburant şi dirijează surplusul de glucoza, transformat în surplus de glicogen (provenit din grăsimi şi proteine), către celulele ficatului, ale muşchilor şi ale altor ţesuturi, pentru a fi stocat în vederea producerii energiei la momentul oportun. Astfel, organismul dispune de cantitatea necesară de glucoza chiar dacă alimentaţia a fost întreruptă. Insulina scade concentraţia de zahăr în sânge atunci când aceasta este prea ridicată. Prin urmare, e un hormon hipogli-cemiant. Ea are o importanţă vitală, deoarece menţinerea unei cantităţi suficiente de glucoza în sânge este capitală pentru buna funcţionare a tuturor ţesuturilor unui organism viu. Secreţia pancreatică se află sub o continuă monitorizare, ea depinzând de concentraţia de glucoza din sânge. Monitorizarea are drept scop menţinerea cantităţii de glucoza la un nivel constant.
De fapt, între mese, pancreasul secretă în permanenţă insulina, în cantitate mică, pentru a modula producţia de glucoza din ficat. După masă, odată ce glicemia creşte, creşte şi secreţia de insulina, pentru a permite o stocare rapidă şi masivă a cantităţii mari de glucoza ajunse în sânge. O mică parte din aceasta este stocată de celulele ficatului, iar cea mai mare parte se depune sub piele şi în muşchi, pentru a fi folosită mai târziu. Procesul de stocare se desfăşoară timp de o oră, imediat după terminarea mesei. în momentul în care posibilitatea de "aprovizionare" cu glicogen se reduce, ficatul transmite un mesaj pancreasului, pentru ca acesta să diminueze secreţia de insulina. Astfel, dacă nu prea mai există surse de glicogen, prin sânge va circula mai puţină glucoza şi va fi nevoie de o cantitate mai mică de insulina. La scăderea glicemiei (în urma unui efort fizic, de exemplu), pancreasul produce glucagon, hormon care permite ficatului şi muşchilor să elibereze glucoza stocată anterior, în linii mari, glucagonul transformă glucidele în glucoza, pe care o eliberează în sânge. Atunci când există prea multă glucoza în sânge, intervine insulina, pentru a transforma glucoza în glicogen şi a crea, astfel, rezerve de energie. Ea diminuează glicemia, accelerând procesele de eliberare a glucozei în sânge şi de absorbţie a acesteia de către celule. La amânarea unei mese sau la prelungirea efortului fizic, tot glucagonul este cel care intervine pentru a retransforma în glucoza glicogenul stocat în muşchi şi în ficat, în vederea eliberării lui în sânge. Prin asocierea insulinei cu glucagonul, se formează un sistem de reglare a nivelului glicemic. Pe scurt, glucagonul şi insulina joacă roluri opuse.
Facem aici o mică paranteză, pentru ca persoanele diabetice să se descurce mai uşor cu unităţile de măsură folosite în determinarea cantităţii de glucoza din sânge. Aceasta poate fi exprimată în grame per litru (g/l), dar şi în milimoli per litru (mmol/1), molul fiind o modalitate standardizată de exprimare a unităţilor biologice. Pentru a transforma un g/l în un mmol/1, înmulţim cantitatea dată în mg/l cu 5,5, astfel: 1 g/l x 5,5 = 1 mmol/1. Invers, pentru a transforma un mmol/1 în un g/l, înmulţim cantitatea dată în mmol/1 cu 0,18, astfel: 1 mmol/1 x 0,18 = 1 g/l.
Cantitatea de glucoza din sânge este relativ constantă la persoanele sănătoase, chiar dacă aporturile alimentare sunt discontinue, iar consumul de energie e mai mare ca urmare a unor eforturi fizice susţinute. Ea oscilează între 0,7 şi 1,26 g/l (între 4 şi 7 mmol/1), acestea fiind valori normale ale glicemiei măsurate pe nemâncate. Aportul alimentar brusc şi masiv din timpul mesei duce la creşterea nivelului glicemic până la maximum 1,8 g/l [10 mmol/1], pentru o oră sau două, răstimp în care organismul stochează glucidele alimentare sub formă de rezerve, în ficat, apoi în ţesutul adipos şi în muşchi. Astfel, glicemia revine la nivel normal. Am văzut că acest proces foarte precis de reglare, care face ca în sânge să nu avem nici o cantitate prea mare, nici prea mică de glucoza, depinde de insulina şi de glucagon.
Din nefericire, minunatul nostru sistem de reglare nu este infailibil. Se poate ca pancreasul să nu mai producă insulina sau ca producţia lui insulinică să fie prea mică pentru a reuşi să acţioneze eficient la nivelul celulelor. Ori se poate întâmpla, de asemenea, ca insulina să fie "defectuoasă". într-un asemenea caz, celulele corpului dezvoltă o anumită rezistenţă la insulina, şi doar o parte a glucozei din sânge continuă să fie transferată în acestea şi folosită. Cea mai mare parte din ea rămâne însă în sânge. Fenomenul se numeşte hipergli-cemie. Rămânând în sânge sau fiind transferată direct în urină, înainte de a-şi îndeplini rolul, glucoza nu mai hrăneşte celulele (mai ales pe cele ale ţesuturilor muscular, adipos şi hepatic), iar acestea mor de foame. Atunci vorbim despre diabet. Odată celulele private de sursa cea mai importantă de energie, se manifestă consecinţe fiziologice importante. Pe lângă o diminuare generală a energiei organismului, se constată adesea apariţia unor complicaţii, care ar putea fi de trei tipuri: metabolice, microvasculare şi macrovasculare. Prin urmare, hiper-glicemia este rezultatul unei prea mari acumulări de glucoza în sânge, iar diabetul reprezintă cauza acestei acumulări.
Dacă valorile normale ale glicemiei sunt considerate a fi cuprinse între 0,7 şi 1,26 g/l (între 4 şi 7 mmol/1), diferitele surse consultate nu se pun de acord în ceea ce priveşte limita superioară maximă admisă pentru cantitatea de glucoza din sânge.
Unele afirmă că glicemia nu ar trebui să depăşească 1,10 g/l (6 mmol/1), altele, că această limită este de 1,26 g/l sau 7 mmol/1. Totuşi, ultima valoare poate fi regăsită de cele mai multe ori ca indicator probabil al diabetului. Dacă ne măsurăm glicemia într-un moment oarecare, indiferent de ora la care am mâncat, şi obţinem, de exemplu, 11 mmol/1 sau 1,98 g/l, este posibil să suferim de diabet. Şi dacă, pe lângă să nu avem nici o cantitate prea mare, nici prea mică de glucoza, depinde de insulina şi de glucagon.
Din nefericire, minunatul nostru sistem de reglare nu este infailibil. Se poate ca pancreasul să nu mai producă insulina sau ca producţia lui insulinică să fie prea mică pentru a reuşi să acţioneze eficient la nivelul celulelor. Ori se poate întâmpla, de asemenea, ca insulina să fie "defectuoasă". într-un asemenea caz, celulele corpului dezvoltă o anumită rezistenţă la insulina, şi doar o parte a glucozei din sânge continuă să fie transferată în acestea şi folosită. Cea mai mare parte din ea rămâne însă în sânge. Fenomenul se numeşte hipergli-cemie. Rămânând în sânge sau fiind transferată direct în urină, înainte de a-şi îndeplini rolul, glucoza nu mai hrăneşte celulele (mai ales pe cele ale ţesuturilor muscular, adipos şi hepatic), iar acestea mor de foame. Atunci vorbim despre diabet. Odată celulele private de sursa cea mai importantă de energie, se manifestă consecinţe fiziologice importante.
Pe lângă o diminuare generală a energiei organismului, se constată adesea apariţia unor complicaţii, care ar putea fi de trei tipuri: metabolice, microvasculare şi macrovasculare. Prin urmare, hiper-glicemia este rezultatul unei prea mari acumulări de glucoza în sânge, iar diabetul reprezintă cauza acestei acumulări.
Dacă valorile normale ale glicemiei sunt considerate a fi cuprinse între 0,7 şi 1,26 g/l (între 4 şi 7 mmol/1), diferitele surse consultate nu se pun de acord în ceea ce priveşte limita superioară maximă admisă pentru cantitatea de glucoza din sânge. Unele afirmă că glicemia nu ar trebui să depăşească 1,10 g/l (6 mmol/1), altele, că această limită este de 1,26 g/l sau 7 mmol/1. Totuşi, ultima valoare poate fi regăsită de cele mai multe ori ca indicator probabil al diabetului. Dacă ne măsurăm glicemia într-un moment oarecare, indiferent de ora la care am mâncat, şi obţinem, de exemplu, 11 mmol/1 sau 1,98 g/l, este posibil să suferim de diabet. Şi dacă, pe lângă obţinerea unui asemenea rezultat, manifestăm şi anumite simptome specifice diabetului, atunci diagnosticul devine mai degrabă cert decât probabil. Dar numai examenele complementare specifice duc la stabilirea lui exactă.
Tipurile de diabet |
sus  |
Cuvântul "diabet" provine din termenul grecesc diabetes, derivat din diabainen, ceea ce înseamnă "a trece prin". In cazul diabetului, glucoza este cea care trece prin rinichi şi ajunge în urină, de unde şi micţiunile dese (poliuriile) care caracterizează această boală. înainte, medicii nu aveau decât o modalitate de a diagnostica diabetul - gustau urina pacientului, pentru a constata dacă este dulce. Această metodă a dăinuit până în secolul al XlX-lea. Vom vedea într-un capitol următor că mijloacele de diagnosticare au evoluat foarte mult de atunci. Din fericire pentru medici!
Ori de câte ori cuvântul "diabet" este folosit singur, se referă la diabetul zaharat. Există mai multe tipuri de diabet, de origine genetică sau hormonală, dar numai trei dintre ele sunt principale: diabetul de tip 1, diabetul de tip 2 (astăzi se folosesc mai degrabă cifrele arabe decât cele romane, pentru a se face o demarcaţie clară faţă de vechea nomenclatură, schimbată în 1997) şi diabetul gestaţional. în această carte, vom vorbi despre diabetul de tip 2, cea mai frecventă formă a bolii.
Diabetul de tip 1 |
sus |
Diabetul de tip 1 se manifestă la aproximativ 10% dintre diabetici şi este diagnosticat în general la copii, adolescenţi şi tineri, adică la oameni de sub 30 de ani. De aceea este adesea supranumit "diabet juvenil". Acest tip de diabet,căruia altădată i se spunea insulinodependent, este imposibil de prevenit în prezent. Problema pacienţilor în cauză este că nu mai posedă deloc celule producătoare de insulina. Sistemul lor imunitar le distruge încă din copilărie. Diabetul de tip 1 se caracterizează printr-o reacţie anormală a sistemului auto-imunitar. în cazul lui, celulele imunitare acţionează practic complet aiurea, eliminând din pancreas celulele beta ale insulelor Iui Langerhans, celule responsabile cu sinteza insulinei. De asemenea, producţia pancreatică de insulina poate fi întreruptă din cauza unui atac viral sau toxic.
Drept urmare, organismului îi va lipsi insulina, iar celulele nu vor mai avea acces la glucoza, aceasta rămânând în sânge şi acumulân-du-se. Aşa se manifestă hiperglicemia.
Atunci când organismul nu produce deloc insulina, pentru a trăi, insulinodependenţii au nevoie de un aport terapeutic de insulina, asigurat prin injecţii zilnice. Iată de ce acest tip de diabet a fost denumit iniţial insulinodependent (D1D). Mult timp i s-a spus şi diabet slab, deoarece lipsa de insulina duce la slăbire. Din păcate pentru diabeticii de tip 1, luată pe cale bucală, insulina este digerată. Pentru a evita trecerea ei prin stomac, este nevoie, aşadar, de injecţii subcutanate.
Diabetul de tip 2 |
sus |
Diabetul de tip 2, maladie evolutivă cronică, este cel mai des întâlnit. Reprezintă aproape 90% din totalul cazurilor diagnosticate de diabet şi e cea mai înşelătoare formă de manifestare a bolii. Simptomele, posibil nesemnificative, trec adesea neobservate ani de zile, însă, odată ce este depistată, boala devine ireversibilă. Speranţa de viaţă variază în funcţie de vârsta avută de pacient în momentul îmbolnăvirii. în general, boala aceasta reduce speranţa de viaţă cu 5-10 ani. Cu cât persoana în cauză e mai tânără la momentul diagnosticării, cu atât speranţa sa de viaţă este mai redusă.
Diabetului de tip 2 i se spune frecvent şi noninsulinode-pendent, deoarece viaţa diabeticului nu depinde de injecţiile cu insulina. Acronimele care îl desemnează sunt DT2 sau DN1D. El este descris şi ca fiind "diabetul adultului" ori "diabetul maturităţii", fiindcă se manifestă în cazul persoanelor de peste 40 de ani, de regulă supraponderale. Există însă şi anumite populaţii, cum ar fi cele indigene din Canada, la care incidenţa acestui tip de diabet creşte vertiginos, din păcate, în rândurile tinerilor, chiar şi a copiilor. Această formă a bolii a primit numele de "diabet de tip 2 juvenil". Merită menţionat şi faptul că multă vreme diabetului de tip 2 i s-a spus "diabet gras", deoarece este favorizat adesea de surplusul de greutate.
Diabetul de tip 2 e o maladie metabolică, caracterizată de un exces cronic de glucoza în sânge (hiperglicemie). Doi factori interdependenţi provoacă această anomalie. în primul rând, insulina îşi pierde eficacitatea şi nu mai acţionează asupra celulelor aşa cum ar trebui, iar ele dezvoltă un fel de insuli-norezistenţă, adică manifestă o mai mică sensibilitate faţă de insulina. Unii pun acest lucru pe seama excesului de grăsime din zona abdominală.
în al doilea rând, pancresul este nevoit să-şi dubleze eforturile pentru a produce mai multă insulina şi a forţa pătrunderea glucozei în celule. Cu timpul, el ajunge la capătul puterilor, întâmpinând probleme în secreţia de insulina. Efectiv nu mai produce suficientă, ca să compenseze rezistenţa la insulina şi să răspundă nevoilor organismului. Doar o parte a glucozei prezente în sânge este transferată în celule şi folosită de acestea, însă cealaltă parte, care nu a putut fi metabolizată adecvat, se acumulează în sânge.
Acesta este momentul în care începe să se manifeste hiperglicemia - e adevărat, mai puţin violent decât în cazul diabetului de tip 1 (deşi există şi diabetici de tip 2 care au nevoie de injecţii cu insulina), dar făcându-şi totuşi simţită prezenţa. Pe lângă faptul că produce tulburări în funcţionarea celulelor, hiperglicemia este cauza formării unor depozite de reziduuri care se acumulează şi obturează vasele sangvine. Drept consecinţă, pe termen lung, se pot produce perturbări funcţionale şi pot apărea complicaţii acute şi cronice serioase, în special la nivelul nervilor şi al unor organe, de genul ochilor, rinichilor şi inimii.
La diabeticii de tip 2, importanţa relativă a reducerii producţiei de insulina şi a insulinorezistenţei diferă de la o persoană la alta.
Diabetul gestaţional |
sus |
Diabetul se poate dezvolta în timpul sarcinii. Numit diabet gestaţional sau diabet zaharat tranzitoriu, deoarece este doar temporar, el se întâlneşte la aproximativ 5% dintre femeile însărcinate şi dispare la puţin timp după momentul naşterii, în aproape 90% dintre cazuri.
In timpul sarcinii, funcţionarea pancreasului poate fi dereglată de hormonii placentari, care reduc efectul insulinei. Organismul nu mai este capabil să satisfacă cererea de insulina, ceea ce provoacă diabet gestaţional la anumite femei. Acest tip de diabet poate să apară din a patra lună de sarcină, dar survine cel mai des în ultimul trimestru. De obicei, problema dispare după naştere, când nivelul glicemiei revine la valoarea normală, hormonii placentari nemaiintervenind în activitatea organică insulinică. Sunt rare cazurile de apariţie a unor complicaţii, la mame sau la copii, din cauza diabetului gestaţional. Şi totuşi, aproape 50% dintre femeile care au suferit de aşa ceva au dezvoltat câţiva ani mai târziu un diabet de tip 2.
Alte tipuri de diabet |
sus |
Celelalte tipuri de diabet, mult mai rare, nu au nici o legătură cu diabetul zaharat. Ne referim aici la diabetul insipid central, diabetul insipid nefrogen, diabetul MOYD, diabetul bronzat şi diabetul renal.
. Diabetul insipid central este o maladie destul de rară, cauzată de producerea insuficientă a hormonului anti-diurctic, numit vasopresină, care este secretat de hipota-lamus şi are rolul de a împiedica umplerea vezicii cu o cantitate prea mare de lichid. Maladia poartă numele de diabet pentru că, la fel ca în cazul diabetului zaharat, micţiunile sunt abundente (poliurie). Cantitatea de urină poate ajunge la 8-10 litri pe zi, chiar şi la 15-20 de litri. Urina este transparentă ca apa, diluată şi fără gust, de unde şi adjectivul "insipid" (să ne amintim de vechea metodă de diagnosticare, ce consta în degustarea urinei!)
. Diabetul insipid nefrogen poate fi ori ereditar (este transmis de către femei, dar se manifestă doar la bărbaţi) ori provocat de o maladie renală cronică sau de un medicament. Acest tip de diabet se caracterizează printr-o diminuare a capacităţii renale de concentrare a urinei, din cauza unei rezistenţe manifestate de rinichi faţă de hormonii antidiuretici.
Pe scurt, diabetul insipid, fie el central sau nefrogen, este însoţit de o creştere a debitului urinar, în timp ce glicemia rămâne normală. Şi, pe lângă eliminarea abundentă de urină, bolnavul nu reuşeşte niciodată să-şi potolească setea. Bea fără oprire, atât ziua, cât şi noaptea (diabet insipid nefrogen: diabet ce ţine de o genă recesivă, localizată într-un cromozom sexual).
. Diabetul MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), care se mai numeşte, în mod paradoxal, şi diabetul adult al tinerilor, regrupează o serie de defecte genetice din cauza cărora tinerii de sub 25 de ani, chiar şi copiii, devin predispuşi să dezvolte rezistenţă la insulina. Unii includ această categorie în diabetul de tip 2, alţii o clasifică separat. Acest tip de diabet reprezintă 5% din cazurile de diabet de tip 2. MODY 2 este un tip de diabet nonin-sulinodependent destul de inofensiv, caracterizat de rare creşteri ale nivelului glicemic pe nemâncate, din cauza unei dereglări a celulelor B pancreatice, observabilă atunci când ele devin mai puţin sensibile la glucoza. MODY se manifestă sub diferite forme, cel puţin cinci la număr, dintre care cea mai răspândită este MODY 2.
Acesta c un diabet monogen (cauzat de mutaţia unei singure gene), spre deosebire de alte tipuri de diabet, pentru care se cunosc multiple gene ce predispun la boală, dar nu au puterea să o şi declanşeze. Iată de ce factorii de mediu, ca obezitatea şi sedentarismul, au un rol important în dezvoltarea maladiei. In cazul diabetului MODY 2, părinţii transmit boala odată cu gena, în timp ce pentru celelalte forme de diabet (de tip 1 şi tip 2), ei transmit doar predispoziţia la îmbolnăvire.
. Diabetul bronzat, numit şi hemocromatoză, este o maladie apărută ca urmare a acumulării excesive de fier în ţesuturile organismului.
. Diabetul renal se caracterizează printr-un surplus de glucoza în urină, prezent în ciuda faptului că nivelul glucozei din sânge este normal.
Mecanismul
