Dominique e
Doctor in psihologie, specializata in psihoterapia de orientare cognitiv-com-portamentala, responsabila a serviciului de terapie comportamentala si cognitiva (Serviciul CC) si a serviciului de psihologie din sectia de psihiatrie st, Spitalul de psihiatrie din Prangins (Eltia), cotraducatoare a lucrarilor Marshei Linehan despre terapia comportamentala dialectica. Richard Toth
Psiholog, acreditat in psihoterapia cognitiv-comportamentala, colaborator in cadrul servicului de terapie comportamentala si cognitiva (Serviciul CC), Spitalul de psihiatrie din Prangins (Eltia). Aziz Salamat
Infirmier specializat, acreditat in psihoterapia cognitiv-comportamentala, colaborator in cadrul servicului de terapie comportamentala si cognitiva (Serviciul CC), Spitalul de psihiatrie din Prangins (Eltia).
Cuprins:
Contribuţii teoretice |
sus  |
Definiţia tulburării de personalitate de limită (TPEL)
Definiţie
Tulburarea de personalitate de limită
TPEL se caracterizează princr-un aspeci general de instabilitate emoţională, in special în cadrul relaţiilor interpersonale. dar şi printr-o impulsi\\itale mârcaiă, ale cărei manifestări clinice sunt următoarele:
- eforturi foarte mari pentru a evita abandonurile;
- relaţii interpersonale intense şi instabile;
- imagine şi cunoaştere de sine perturbate;
- instabilitate afectivă şi de dispoziţie ;
- trăiri cronice de vid :
- intensitate şi gestionare defectuoasă a furiei :
- comportamente impulsive1;
- comportamente automutilante (scarificări, arsuri etc. I;
- comportamente suicidare.
DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2003) menţionează şi apariţia tranzitorie. în simaţii de stres, a unei ideaţii de persecuţie sau a unor simptome disociative severe şi precizează că cinci din cele nouă caracteristici clinice descriptive ale tulburării trebuie să fie prezente pentru a pune diagnosticul respectiv.
Epidemiologie
Prevalenta tulburării de tip TPEL în populaţia generală este de 2 %. TPEL se manifestă la 10% dintre persoanele tratate în serviciul de psihiatrie în regim ambulatoriu şi la 20% dintre pacienţii spitalizaţi.
O tulburare de personalitate diagnosticată din două este de tip "de limită".
Acest diagnostic este de trei ori mai frecvent la femei decât la bărbaţi. TPEL este asociată cu, în medie, alte trei diagnostice\'. Procentul de mortalitate prin sinucidere la persoanele suferind de TPEL este de 10%, adică de cincizeci de ori mai ridicat decât la populaţia generală.
Conceptualizarea tulburării de personalitate de limită
Abordată dintr-o perspectivă bio-psihosocială, TPEL ar constitui rezultatul unei interacţiuni problematice dintre un copil al cărui sistem emoţional prezintă fragilităţi de origine biologică şi un mediu invalidam, care prezintă dificultăţi în a răspunde adecvat nevoilor crescânde ale copilului. Cu cât mediul este mai disfuncţional, cu atât răspunsurile pe care le oferă acesta sunt invalidante : trei sferturi dintre persoanele care suferă de TPEL mărturisesc că au fost supuşi unor abuzuri sexuale sau fizice în timpul copilăriei, adică de patru până la cinci ori mai mult decât în cazul persoanelor care suferă de alte patologii psihiatrice.
în acest context, însuşirea de cunoştinţe necesare unei gestionări competente a emoţiilor nu s-a putut realiza, generând astfel comportamente caracteristice tulburării de personalitate de limită.
Terapia comportamentală dialectică (TCD)
Dezvoltată de Marsha Linehan (1993), TCD este un program de terapie a persoanelor care suferă de TPEL, în special de pierderi severe ale controlului comportamental. Este vorba despre o abordare în mod esenţial cognitiv-comportamentală, completată cu practici de inspiraţie budistă, cum ar fi utilizarea de procese dialectice1 sau capacitatea de a observa ceea ce se petrece în interior fără a emite judecăţi.
TCD propune cinci modalităţi de organizare a terapiei:
- grupurile psihoeducaţionale de antrenament pentru însuşirea de competenţe,
- terapia individuală,
- consultaţiile telefonice,
- supervizarea echipei,
- dacă este nevoie, tratamente auxiliare.
Angajarea într-o terapie comportamentală dialectică solicită persoanei care suferă de TPEL să participe simultan la activităţile grupurilor psihoeducaţionale şi la şedinţele individuale2.
înainte de începerea tratmentului, una sau mai multe şedinţe sunt consacrate prezentării modelului de concepere şi de tratament al TPEL. Aceste şedinţe se încheie printr-un contract de lucru în care sunt precizate obiectivele, aşteptările şi regulile de funcţionare.
Grupurile psihoeducaţionale de antrenament pentru însuşirea de competenţe
Grupurile psihoeducaţionale3 au drept obiectiv să-i înveţe pe pacienţi strategii şi tehnici necesare unei gestionări competente a emoţiilor, gândurilor şi comportamentelor asociate acestora. Ele sunt organizate în patru module de învăţare a câte opt şedinţe fiecare: . Modulul de conştientizare totală are drept obiectiv să-i înveţe pe participanţi să-şi observe senzaţiile fiziologice, gândurile şi comportamentele în aşa fel încât să diminueze sentimentul de confuzie în ceea ce-i priveşte, sentimentul cronic de vid şi perturbaţiile cognitive caracteristice TEPL.
. Modulul de reglare emoţională are drept obiectiv întărirea, pe cât posibil, a controlului emoţiilor, astfel încât să se poată contracara labilitatea afectelor.
. Modulul de toleranţă la suferinţă îşi propune învăţarea comportamentelor alternative la conduitele impulsive, automutilatoare şi suicidare.
. Modulul eficacităţii interpersonale este axat pe învăţarea gestionării conflictelor, astfel încât persoana cu TPEL să obţină ceea ce are nevoie respectându-se în acelaşi timp pe sine şi pe interlocutor.
în cadrul acestor module, fiecare şedinţă este structurată în mod clasic:
- primirea participanţilor,
- trecerea în revistă a sarcinilor,
- pauză,
- învăţarea de noi competenţe,
- prescrierea sarcinilor pentru săptămâna care urmează,
- concluzie la sfârşitul şedinţei.
Terapia individuală
Terapeutul individual este considerat ca fiind terapeutul principal, "firul roşu" al terapiei; el gestionează crizele împreună cu pacientul şi îl supervizează pe acesta din urmă în timpul aplicării strategiilor învăţate în cadrul grupurilor psihoeducaţionale. El se întâlneşte cu pacientul într-un program de o şedinţă săptămânală de o oră.
Conţinutul şi structura şedinţelor
Conţinutul convorbirilor terapeutice individuale este structurat în funcţie de manifestarea sau nu, în timpul săptămânii, a comporta-mentelor-problemă:
- comportamentele suicidare şi automutilatoare sunt supuse travaliului terapeutic cu prioritate;
urmează apoi comportamentele care interferează cu terapia\';
- în sfârşit, terapeutul individual şi pacientul urmăresc împreună comportamentele care au efect asupra calităţii vieţii.
Convorbirile individuale sunt structurate astfel:
- primirea pacientului,
- analiza fişelor de autoobservare şi a sarcinilor prescrise,
- agenda şedinţei,
- travaliu terapeutic asupra comportamentelor-problemă2,
- concluzii în legătură cu şedinţa3.
Strategii terapeutice
In timpul convorbirilor individuale, terapeutul utilizează o panoplie de strategii terapeutice cum ar fi contractele de funcţionare a terapiei, analizele comportamentale progresive şi soluţiile respective, identificarea modelelor de funcţionare, psihoeducaţia patologiei şi a instrumentelor terapeutice, procedurile administrării contingenţelor, antrenamentul în vederea însuşirii de competenţe, expunerile, modificarea cognitivă, intervenţia asupra mediului, consultarea pacientului, strategiile utilizate în cazul comportamentelor suicidare, automuti-lărilor sau al celor care interferează cu terapia, protocoalele de spitalizare sau în ceea ce priveşte medicaţia etc.
Alte strategii îi solicită în mod direct competenţele sale relaţionale : validarea emoţională, validarea comportamentală, validarea cognitivă, strategiile de întărire, observarea limitelor, comunicarea reciprocă, comunicarea ireverenţioasă, utilizarea paradoxurilor, metaforele, tehnica "avocatul diavolului" sau exagerarea etc.
Consultaţiile telefonice
în timpul consultaţiilor telefonice, pacientul este invitat să-i ceară terapeutului său individual o supervizare în aplicarea competenţelor însuşite în cadrul grupurilor psihoeducaţionale privind situaţiile dureroase pe care le traversează.
Regulile consultaţiei telefonice
Oricare ar fi contextul consultaţiei telefonice, este necesar să se respecte cu stricteţe două reguli:
- o consultaţie telefonică nu este o convorbire terapeutică; ea se centrează pe modul în care pacientul supravieţuieşte crizei, şi nu asupra rezolvării acesteia, şi constă într-o supervizare a aplicării unor competenţe care durează între 10 până la 20 de minute maximum:
- terapeutul şi pacientul nu sunt autorizaţi să apeleze la consultaţiile telefonice in intervalul de 24 de ore care urmează manifestării unui comportament-problemă\'. astfel încât să uu-1 întărească pozitiv.
Supervizarea echipei terapeutice
Una dintre axele terapeutice centrale ale TCD este terapia terapeutului care lucrează cu o persoană care prezintă TPEL. în cadrul unei şedinţe săptămânale2, terapeuţii individuali şi cei de grup îşi autoadministrează principiile terapiei comportamentale dialectice având drept obiectiv menţinerea relaţiilor terapeutice cu pacienţii, echilibrarea acestor relaţii şi furnizarea contextului terapeutic necesar acestui tip de tratament. Terapeuţii sunt invitaţi mereu să realizeze sinteza dintre poziţiile extreme în care este posibil să se blocheze3.
Tratamentele auxiliare
Oricare alt1 tratament în afară de TCD este considerat ca fiind auxiliar. Ideea de a apela la alte forme de terapie este încurajată de către terapeuţii care utilizează TCD cu scopul de a-i permite pacientului să devină un utilizator eficient şi competent al acestor modalităţi de tratament.
Evaluări ştiinţifice ale TCD
Un număr de treizeci de publicaţii (vezi bibliografia) evaluează pertinenţa clinică a TCD aplicată în totalitate sau parţial, în cazul tulburărilor de tip TPEL sau al persoanelor care suferă de alte patologii2.
In mod global, rezultatele obţinute în urma observării pacienţilor care urmează un tratament de tip TCD pot fi sintetizate astfel:
- procentul de remisie este în general superior celui obţinut în urma utilizării unui tratament clasic, chiar şi atunci când pacienţii prezintă probleme de abuz de substanţe comorbide;
- durata şi frecvenţa spitalizărilor sunt reduse în raport cu rezultatele altor alte terapii;
- numărul tentativelor de suicid şi de comportamente automutilante se diminuează semnificativ;
- ideile suicidare şi sentimentul de disperare se diminuează la fel de mult ca şi în cazul unui tratament clasic; în paralel, argumentele pentru a continua să trăiască tind să se multiplice;
depresia îşi reduce intensitatea, cu o uşoară superioritate în cazul pacienţilor care urmează o terapie de tip TCD;
- furia este, în general, administrată mai bine;
- frecvenţa episoadelor disociative şi a comportamentelor impulsive este în mod semnificativ redusă;
- cazurile de consum de produse psihotrope sunt mai puţin numeroase ;
- zilele cu manifestări binge eating1 însoţite de conduite de purgaţie apar cu o frecvenţă în mod semnificativ redusă.
Terapia comportamentală dialectică are drept consecinţă o ameliorare semnificativă a patologiei TPEL, dar nu se poate vorbi despre o remisie, chiar dacă numărul de criterii diagnostice s-a diminuat sau a pierdut din intensitate.
TCD este un model de tratament în devenire, aflat într-o fază incipientă de dezvoltare. Cercetările viitoare - care vor acorda atenţie protocoalelor de cercetare ce includ un grup de control randomizat - vor permite o mai bună identificare a elementelor terapeutice eficiente.
Studiu de caz |
sus |
Prezentarea cazului
Ca urmare a unei rupturi sentimentale provocate de prietenul său, doamna B, disperată, a înghiţit mai multe medicamente cu alcool, apoi i-a telefonat acestuia pentru a-şi lua rămas bun. Spitalizată într-o clinică de boli somatice timp de mai multe zile, ea a fost îndrumată către un serviciu de terapie cognitivă şi comportamentală. Doamna B a avut parte de unele experienţe de viaţă dificile. La vârsta de doi ani, tatăl său a părăsit domiciliul familial fără a mai da semne de viaţă. Mama sa s-a recăsătorit trei ani mai târziu, iar Doamna B a fost victima unor abuzuri sexuale din partea tatălui său vitreg, în mod intermitent până la vârsta de cincisprezece ani, când a fugit de acasă şi s-a instalat într-un spaţiu frecventat de toxicomani. Ea a fost iniţiată în utilizarea produselor psihotrope şi a devenit dependentă de heroină. Pentru a-şi procura dozele zilnice şi al satisface nevoia de consum a partenerului său ea s-a prostituat.
Ea a întâlnit, pe când se prostitua, un funcţionar superior căsătorit care a instalat-o într-un apartament în care se întâlneau în mod regulat. Acesta i-a finanţat mai multe internări în clinici specializate şi Doamna B a reuşit sevrajul de droguri.
Doamna B este copleşită în mod regulat de dorinţa de a muri care răspunde sentimentelor de tristeţe, de angoasă, de ruşine şi de mânie care o invadează. Sunt mulţi ani de când îşi controlează aceste emoţii dureroase provocându-şi arsuri cu ţigara. Ea s-a internat de mai multe ori în clinici de boli somatice şi psihiatrice ca urmare a douăsprezece tentative de suicid începând de la vârsta de cincisprezece ani.
Faza de angajare în terapie
Trei şedinţe sunt consacrate evaluării prezenţei şi intensităţii tulburării de personalitate de limită şi comorbidităţii psihiatrice. Terapeutul îi prezintă modelul de organizare a TPEL doamnei B şi detaliază modalităţile de desfăşurare a tratamentului. La sfârşitul acestei faze de angajare în terapie, cei doi semnează un contract în care sunt precizate aşteptările terapeutului faţă de doamna B şi ale doamnei B faţă de terapeut1.
Grupurile psihoeducaţionale
Caracteristici generale Prima şedinţă
Prima şedinţă a fiecăruia dintre cele patru module respectă acelaşi mod de desfăşurare:
- prezentarea participanţilor şi a coanimatorilor,
- obiectivele grupurilor psihoeducaţionale,
- reamintirea criteriilor de excludere,
- şedinţe filmate cu camera video,
- fişe de autoobservare.
Coanimatorii respectă împreună cu participanţii regula de aur a însuşirii de competenţe: exerciţiu, iar şi iar. Ei orientează discuţia spre principiile care determină şi menţin comportamentele: sunt trecute astfel în revistă condiţionările respondente, operante şi compensatorii.
Şedinţele următoare
Următoarele şedinţe ale modulului încep cu întrebări relative la şedinţa precedentă. Se realizează şi o trecere în revistă a sarcinilor realizate în cursul săptămânii. Atunci când competenţele au fost aplicate cu succes, coanimatorii întăresc pozitiv participantul; în caz contrar, animatorii utilizează o analiză de tip rezolvare de probleme; în situaţia în care competenţele n-au fost aplicate, ei lucrează asupra acestei probleme cu pacientul ca şi cum ar fi vorba despre un comportament care interferează cu terapia1.
După o pauză de o jumătate de oră, partea a doua a şedinţei este consacrată însuşirii de noi competenţe. In primele momente.
coanimatorii expun competenţa pe care doresc s-o transmită, apoi încep discuţia cu participanţii şi propun utilizarea instrumentului în timpul şedinţei.
Atunci când şedinţa ia sfârşit, animatorii fac un rezumat al acesteia cu ajutorul participanţilor.
Ei prescriu sarcinile care urmează a fi realizate în intervalul dintre şedinţe şi invită participanţii să practice competenţele însuşite în cursul săptămânii care urmează1.
Şedinţa ia sfârşit sub forma unui ritual. Ultimele cinci minute sunt consacrate încetării activităţilor, transformării şedinţei într-una de relaxare, de lectură a unui poem sau a unei poveşti.
Modulul de conştientizare totală
în timpul primei şedinţe, doamna B ia cuvântul şi împărtăşeşte grupului problemele sale personale ; animatorii îi amintesc faptul că aceste dificultăţi vor fi abordate împreună cu terapeutul său individual.
Animatorii continuă, explicând faptul că participanţii pot să le telefoneze în intervalul dintre şedinţe dacă şi numai dacă aceste apeluri au legătură cu şedinţele2.
în legătură cu regula celor "Patru şedinţe neonorate", doamna B se revoltă împotriva acesteia, considerând că este ridicolă: "Şi dacă mor, mă scoateţi din tratament ? ". Animatorii o ajută pe doamna B să-şi identifice emoţiile: este evidenţiată o teamă puternică legată de perspectiva de a fi abandonată dacă nu se ridică la înălţimea aşteptărilor terapeuţilor. Aceştia din urmă îi validează cu bunăvoinţă emoţiile resimţite şi îi reamintesc doamnei B faptul că aceste reguli au drept obiectiv desfăşurarea în bune condiţii până la capăt a tratamentului, fără o întrerupere unilaterală a contractului. Doamna B este încurajată să lucreze din nou asupra acestei situaţii împreună cu terapeutul său individual.
Problema anonimatului
începând cu a doua şedinţă, doamna B evocă neliniştea sa la ideea de a trebui să completeze fişele de autoobservaţie. La începutul documentului trebuie să fie înscrise numele şi prenumele şi ea se teme că o persoană rău intenţionată va descoperi aceste fişe. Doamna B ar dori să le completeze sub protecţia anonimatului; animatorii o felicită pentru faptul că a identificat o sursă de dificultăţi în ceea ce o priveşte şi pentru că s-a gândit la strategii de rezolvare ale acestei probleme. Ei o invită să se gândească la incapacitatea în care s-ar găsi terapeuţii de a oferi feedbackuri celorlalţi membri ai grupului dacă toţi ar refuza să-şi dezvăluie identitatea. Participanţii şi animatorii caută, în această situaţie, să realizeze o sinteză între cele două opţiuni extreme1.
Observaţie, descriere şi participare
Sunt însuşite trei tipuri de competenţe în ceea ce priveşte conştientizarea totală:
- observarea,
- descrierea,
- participarea.
Pentru a li se amplifica efectul, aceste trei competenţe trebuie să fie practicate fără a fi analizate, prin centrarea atenţiei asupra a ceea ce tocmai se execută şi având ca obiectiv eficienţa2.
Sunt propuse două exerciţii de observare: observarea punctelor de sprijin ale corpului pe scaun, observarea senzaţiilor fiziologice care apar în braţe după ce întreaga musculatură a fost contractată.
Doamna B îşi exprimă disconfortul resimţit în timpul celui de-al doilea exerciţiu de observare. în ciuda eforturilor realizate, ea nu percepe diferenţe între senzaţiile fiziologice care preced exerciţiul şi cele care apar după încetarea acestuia. Cu lacrimi în ochi, ea îşi declară incompetenţa şi ameninţă că nu va rămâne în cadrul grupului. Unul dintre animatori îi cere permisiunea să se aşeze alături de ea pentru a o ajuta, apoi o invită să-şi închidă ochii şi să observe gândurile negative care îi trec prin minte: el îi cere să ataşeze fiecare gând de un balon umplut cu heliu şi să-1 privească cum zboară. Realizarea acestui exerciţiu de observare îi permite doamnei B să înţeleagă importanţa conştientizării totale fără să emită judecăţi în legătură cu cele observate.
Animatorii propun la fiecare şedinţă noi exerciţii de observare şi exerciţii de descriere1 sau exerciţii de participare .
Conştiinţă raţională, conştiinţă emoţională şi conştiinţă evoluată
Terapeuţii explică conceptele de conştiinţă raţională (competenţe care să mobilizeze raţionamentul), de conştiinţă emoţională (competenţe pentru a trăi emoţia) şi de conştiinţă evoluată (competenţe pentru realizarea sintezei dintre raţionamente şi emoţii).
Doamna B vorbeşte despre dificultăţile pe care le întâmpină în încercarea de a intra în contact cu conştiinţa sa evoluată. în mai multe rânduri, ea îşi mărturiseşte teama că nu are o astfel de conştiinţă. Ea evaluează cu greutate dacă se află într-o stare de conştiinţă emoţională sau raţională, atât de mare este dificultatea pe care o întâmpină în a intra în contact cu senzaţiile sale fiziologice şi cu afectele sale. Terapeuţii validează dificultatea şi o încurajează să continue exerciţiile. în timpul celei de-a cincea şedinţe, doamna B
împărtăşeşte împreună cu grupul o experienţă trăită în timpul săptămânii şi identificată ca fiind o luare de contact cu conştiinţa sa evoluată: factorul poştal a depus în cutia sa de scrisori un aviz pentru o scrisoare recomandată; convinsă că era vorba despre o factură de plată, doamna B a fost cuprinsă de panică. Ea a aprins o ţigară pentru a-şi provoca arsuri, dar amintirea ultimei şedinţe de grup a fost mai puternică: identificând faptul că acţiunea sa era motivată de conştiinţa emoţională, ea şi-a stins ţigara şi a hotărât să meargă călcând pe talpa întreagă la fiecare pas, concentrându-se în acelaşi timp asupra tensiunilor musculare create de realizarea acestei mişcări. După douăzeci de minute, starea sa de panică s-a diminuat progresiv şi doamna B a reuşit să-şi mobilizeze conştiinţa raţională şi să se concentreze asupra strategiilor pe care le are la dispoziţie pentru a controla situaţia.
în final, ea a a ajuns la concluzia că trebuie să meargă la poştă pentru a recupera scrisoarea, a lua cunoştinţă de conţinutul acesteia şi a face ceea ce trebuie pentru a rezolva situaţia. Doamna B descrie că a resimţit apoi un fel de declic şi o imensă alinare.
Modulul de reglare a emoţiilor Definiţia emoţiilor
Este propusă o teorie a emoţiilor: sunt identificate opt emoţii de bază1. Ele sunt învăţate ulterior. Emoţiile sunt reacţii la evenimente particulare - interne sau externe - . ele dispar sau apar, se autoîntreţin şi se modifică, trecând de la emoţiile primare (de exemplu, furia) la emoţiile secundare (de exemplu, ruşinea de a se fi înfuriat).
Trăirea unei emoţii implică apariţia unor modificări corporale. Reglarea emoţiilor începe deci prin dezvoltarea capacităţii de a repera, a identifica şi a poziţiona senzaţiile fiziologice proprii în funcţie de diferite emoţii. Prin expunerea progresivă la aceste senzaţii fiziologice, reducerea intensităţii emoţiilor devine posibilă.
Manifestarea emoţiilor
Se insistă asupra modului în care fiecare participant a învăţat să-şi manifeste emoţiile. Terapeutul iniţiază o discuţie şi un travaliu terapeutic asupra comportamentelor nonverbale care sunt duse la bun sfârşit, astfel încât pacientul învaţă să-şi armonizeze expresiile nonverbale şi pe cele verbale.
Atunci când exprimă un sentiment de angoasă, doamna B nu poate să-şi stăpânească un surâs, situaţie care îl obligă pe interlocutor să se confrunte cu o disonanţă între ceea ce pacienta spune şi arată şi care constituie o sursă de disconfort. Animatorii o invită pe doamna B să identifice muşchii faciali şi corporali implicaţi în exprimarea angoasei. Apoi, ei îi cer doamnei B să exerseze armonizarea limbajului său corporal şi verbal în timpul şedinţelor de grup.
Descrierea emoţiilor
Activitatea de învăţare continuă prin însuşirea capacităţii de a numi cât mai exact posibil emoţiile1.
Analizând mai multe situaţii în care a resimţit o tristeţe intensă, doamna B conştientizează faptul că această emoţie este secundară furiei. Ea constată, de asemenea, că este speriată la ideea de a numi această emoţie primară, temându-se ca utilizarea cuvântului "furie" să nu declanşeze emoţia şi să nu o amplifice.
Pentru a-i permite doamnei B să se expună în mod eficient cuvântului "furie", terapeuţii o invită să atribuie acestei emoţii o culoare (roşu ca sângele), o formă (un cub ale cărui margini au muchii ascuţite), un miros (mirosul urât al unei pubele în care alimentele au fost depozitate mai multe zile), un gust (al laptelui alterat). Ei îi prescriu doamnei B să se expună la acest obiect reprezentativ al furiei; în continuare, ea reuşeşte să realizeze o expunere directă la cuvântul "furie" şi la situaţiile care declanşează această emoţie.
Participanţii sunt invitaţi să aplice competenţele privind conştientizarea totală la emoţiile negative. în loc să lupte împotriva emoţiei, ei învaţă cum să se obişnuiască cu ea, cum să o diminueze, tot aşa cum
procedează surferul cu valul pe care alunecă.
Doamna B are programată peste puţin timp o întâlnire pentru a
discuta despre orientarea sa profesională. De fiecare dată când se
gândeşte la această programare, ea simte cum panica şi teama de a nu fi considerată incompetentă o invadează. Ea le descrie terapeuţilor eforturile pe care le face pentru a nu se mai gândi la acest lucru şi ineficienta acestei strategii. Aceştia o invită atunci, în timpul şedinţei, să se concentreze asupra senzaţiilor fiziologice legate de teama pe care o resimte, fără a le amplifica sau a le anula. In primele momente, exerciţiul o determină pe doamna B să constate amplificarea panicii, apoi diminuarea progresivă a acesteia, până când această emoţie ajunge la o intensitate tolerabilă.
Organizarea de activităţi agreabile
O competenţă importantă necesară pentru reglarea emoţiilor este capacitatea de a favoriza apariţia de evenimente agreabile. Participanţii experimentează şi ierarhizează diverse activităţi. Doamna B constată că, în ceea ce o priveşte, grădinăritul este o sursă de calm şi linişte. Atunci când face fotografii ea trăieşte un sentiment de bucurie. Timpul pe care şi-1 petrece navigând pe Internet îi permite să uite repede de plictiseală.
Şedinţele iau sfârşit utilizându-se acelaşi scenariu descris mai înainte: sinteză, prescrierea sarcinilor şi ritualul de încheiere a şedinţei1.
Modulul de toleranţă la suferinţă
Obiectivul specific al toleranţei la suferinţă este acela de a învăţa cum să suportăm durerea şi să supravieţuim în continuare, fără a manifesta comportamente care amplifică dificultăţile şi dezvoltând competenţe care să ne ajute să ne acceptăm şi să acceptăm situaţia ca atare.
Doamna B nu poate să se decidă să accepte o situaţie care îi provoacă durere. După părerea sa, acest lucru înseamnă să dea
dovadă de lipsă de curaj. Terapeuţii iniţiază o discuţie cu grupul pentru a-i permite fiecăruia să înţeleagă diferenţa dintre a accepta lucrurile aşa cum sunt - unica soluţie pe care omul o are la dispoziţie pentru a duce la bun sfârşit o analiză coerentă şi a identifica strategii eficiente de rezolvare a problemelor - şi a se resemna.
La sfârşitul discuţiei, doamna B compară acest proces cu terapia : pentru ca tratamentul să aibă efect, trebuie acceptată patologia aşa cum se prezintă ea, fără a renunţa la schimbările care pot să-i amelioreze starea de sănătate.
Sunt prezentate patru tipuri de strategii de toleranţă la suferinţă. . Sustragerea de la trăirea emoţiilor este un ansamblu de competenţe care au drept obiectiv reducerea contactului cu evenimentele care declanşează emoţia sau cu unele elemente ale răspunsului emoţional generat de aceasta. Putem să ne sustragem emoţiilor prin intermediul activităţilor care ocupă memoria pentru scurt timp şi împiedică emoţiile negative să se autoîntreţină, mani-festându-ne într-un anumit mod pentru a-i face plăcere cuiva sau recentrându-ne atenţia asupra altei persoane1. Producerea de emoţii opuse2 permite detaşarea, pentru un anumit timp, de emoţia negativă. O bucată de gheaţă ţinută în mână produce senzaţii fiziologice care concurează cu cele produse de emoţia negativă. Practicarea de exerciţii de afişare a unui surâs schiţat pe jumătate modifică expresia facială şi contrabalansează expresiile faciale asociate trăirii emoţiilor negative. Doamna B constată faptul că senzaţiile fiziologice pe care i le procură bucata de gheaţă ţinută în mână îi permit să contracareze accesele de furie pe care le resimte atunci când se confruntă cu un refuz. Pentru a utiliza această tehnică a producerii de senzaţii concurente într-un număr maxim de situaţii, ea testează o variantă a bucăţii de gheaţă: să ţină mâna sub un jet de apă rece timp de mai multe minute. Doamna B descoperă, de asemenea, o strategie eficientă care o ajută să-şi controleze tristeţea: să-şi dedice o parte din timpul său liber unui refugiu pentru animalele abandonate, pe care să le plimbe şi cărora să le dăruiască puţină afecţiune.
Atenuarea emoţiilor presupune un ansamblu de competenţe care constau în mobilizarea unuia dintre cele cinci simţuri\', astfel încât atenţia să fie centrată pe senzaţii fiziologice capabile să calmeze emoţia negativă resimţită.
Doamna B descoperă un balsam pentru rufe al cărui parfum îi place foarte mult. Ea îşi spală batistele cu acest produs, astfel încât acestea să fie bine impregnate de parfumul apreciat şi păstrează una la îndemână pentru a-şi calma emoţiile cu ajutorul mirosului.
. Ameliorarea momentului constă în contracararea evenimentelor negative trăite prin evenimente pozitive2. Doamna B adresează o rugăminte conştiinţei sale evoluate, rugăminte pe care o citeşte cu voce tare atunci când trece prin momente dureroase, pentru a găsi forţa de a continua. . Analiza "pro " şi " contra " determină participantul să reflecteze la avantajele şi dezavantajele pe care le are tolerând suferinţa resimţită. Devine astfel posibilă recontextualizarea evenimentului negativ căruia i se atribuie o dimensiune temporală, deci un sfârşit.
Doamna B întâmpină dificultăţi în aplicarea acestei strategii atunci când trăieşte emoţii dureroase; în schimb, utilizarea acesteia în intervalul dintre crize o încurajează în dorinţa sa de a aplica celelalte competenţe de toleranţă Ia suferinţă. Şedinţele iau sfârşit utilizându-se acelaşi scenariu descris mai înainte : sinteză, prescrierea sarcinilor şi ritualul de încheiere a şedinţei .
Modulul eficacităţii interpersonale |
sus |
Obiective
Primul obiectiv al acestui modul este acela de a le permite participanţilor să analizeze situaţia interpersonală în care se află astfel încât să poată determina obiectivele pe care doresc să le atingă. Al doilea obiectiv este acela de a-şi însuşi sau consolida competenţele1 necesare unei administrări eficiente a relaţiilor. Participanţii sunt invitaţi să aplice principiile gestionării contingenţelor pentru a favoriza apariţia comportamentelor vizate2 şi a diminua manifestarea acelora care distrug calitatea relaţiilor interpersonale3.
Obiectivul este acela de a realiza echilibrul dintre cele trei perechi de poli opuşi:
- echilibrul dintre nevoile personale şi cele ale anturajului,
- echilibrul dintre sarcinile care trebuie îndeplinite din obligaţie şi cele care se îndeplinesc cu plăcere,
- echilibrul dintre dorinţa de a menţine relaţia cu orice preţ şi respectul de sine.
Sunt evocate trei tipuri de eficacitate:
- eficacitatea obiectivului4,
- eficacitatea relaţiei5,
- eficacitatea respectului de sine6.
Cereri şi refuzuri
Pentru a aplica competenţele interpersonale sunt utilizate două categorii de interacţiuni: cererile şi refuzurile. Mijloacele pentru a le aborda sunt următoarele: discuţiile în grup, analizele de situaţie, stabilirea de priorităţi în raport cu situaţiile, practica în imaginaţie şi jocurile de rol directe, inverse sau de modelare. Este prezentat, bineînţeles, şi ansamblul competenţelor în ceea ce priveşte afirmarea de sine necesare acestor competenţe interpersonale.
Atunci când doamna B este confruntată cu un refuz, ea este invadată de o astfel de teamă, încât suferă în mod regulat atacuri de panică, li sunt propuse două etape :
- să lucreze asupra controlului respiraţiei pentru a avea posibilitatea de a întrerupe atacurile de panică\',
- să înveţe să formuleze în mod adecvat refuzul. Pentru a exersa această competenţă în afirmarea de sine sunt
practicate, în mai multe reprize, jocuri de rol de tip modelare,
doamna B observând maniera verbală şi cea nonverbală în care
actorii controlează situaţia apoi, în mod progresiv, jucând propriul rol
până când reuşeşte să formuleze un răspuns asertiv care prezintă un nivel de angoasă suficient de diminuat pentru a nu fi paralizant.
Şedinţele iau sfârşit utilizându-se acelaşi scenariu descris mai înainte : sinteză, prescrierea sarcinilor şi ritualul de încheiere a şedinţei".
Terapia individuală Caracteristici generale
Obiectivele generale ale terapiei individuale3 sunt însoţirea pacientului în efortul său de a aplica competenţele însuşite în cadrul modulelor psihoeducaţionale, supervizarea şi îndrumarea lui în situaţiile de criză.
Fiecare şedinţă debutează printr-o primire călduroasă din partea terapeutului care îşi exprimă plăcerea de a o reîntâlni pe doamna B
în vederea continuării tratamentului început. Şedinţa începe prin analizarea fişelor de autoobservare pentru a se identifica, referitor la săptămâna care a trecut, apariţia oricărui comportament-problemă. Conform ierarhiei obiectivelor prioritare ale tratamentului, agenda şedinţei este formulată în termeni de priorităţi ale tratamentului:
- comportamentele suicidare şi automutilante,
- comportamentele interferând cu terapia,
- comportamentele interferând cu calitatea vieţii.
Atunci când apare un comportament-problemă, acesta devine subiectul unui travaliu terapeutic sistematic, mergând de la analiza comportamentală progresivă la analiza de soluţii, evaluând consecinţele negative ale comportamentului-problemă, consolidând toate răspunsurile competente formulate - chiar dacă sunt parţiale -, validând în acelaşi timp emoţiile, cogniţiile şi comportamentele pacientului.
Fişele de autoobservaţie
Fişele de autoobservaţie îi permit pacientului să transmită zilnic un ansamblu de informaţii esenţiale demersului terapeutic. Aceste informaţii care se referă la aplicarea şi eficacitatea strategiilor de conştientizare totală, la reglarea emoţiilor, la toleranţa la suferinţă şi la eficacitatea interpersonală sunt analizate împreună cu animatorii de grup. Celelalte informaţii sunt abordate împreună cu terapeutul individual.
Analiza comportamentală progresivă
Principiul analizei comportamentale progresive este acela de a determina antecedentele comportamentului-problemă, de a-1 defini în termeni obiectivi, precizând frecvenţa acestuia, durata, intensitatea, topografia sa, şi de a formula ipoteze relative la variabilele care îl influenţează.
Fişa de autoobservaţie a doamnei B menţionează că aceasta s-a ars cu o ţigară alaltăieri. Analiza comportamentală progresivă evidenţiază secvenţa comportamentală, cognitivă şi emoţională şi următoarele evenimente:
Siestă tardivă de mai multe ore
Somn deficitar noaptea trecută
Oboseală
Amantul sună Ia uşă
Surpriză, decepţie
Amantul nervos, nu vorbeşte
Indispoziţie
Raport sexual fără entuziasm
Amantul vine să-şi petreacă seara, apoi pleacă
Singurătate
"Nu mă iubeşte suficient pentru a-şi părăsi soţia."
Tristeţe
"Prietenul meu nu rămâne să doarmă la mine! "
"Nu sunt decât o prostituată! "
Constatarea eşecului existenţei mele
Tristeţe
Tensiuni musculare
Culpabilitate
Sosirea cu întârziere la refugiul de animale
Critică primită
Furie
Insulte
Ruşine
"Am să mă cărăbănesc! "
Angoasă
Arsuri de ţigară
Figura 2. Analiza comportamentală progresivă a doamnei B
După ce au fost identificate aceste secvenţe, comportamentul--problemă este descris în detaliu, astfel încât ulterior să se identifice mai multe piste pentru a-i contracara desfăşurarea: singură la toaletă, doamna B îşi aprinde o ţigară din care trage de câteva ori înainte de a aplica timp de două sau trei secunde capătul aprins al acesteia pe pielea braţului său stâng, repetând această acţiune de nouă ori, până ce ţigara este fumată în întregime.
Contingenţele de întărire a comportamentului-problemă sunt apoi clarificate. De exemplu, prin intermediul acestor arsuri de ţigară, doamna B stopează amplificarea angoasei legate de teama de se vedea dată pe uşă afară : acestea sunt întăriri pozitive care amplifică riscul manifestării ulterioare a comportamentului-problemă. In acelaşi timp, doamna B scapă de conflictul interpersonal care o opune lucrătorului benevol care i-a reproşat sosirea cu întârziere; evitarea consecinţei negative "conflict" funcţionează, de asemenea, ca o întărire a comportamentului-problemă. Dar aceste arsuri o obligă pe doamna B să-şi acopere braţele cu mâneci lungi, chiar şi în perioada de vară; această consecinţă joacă rolul unei întăriri aversive, diminuând probabilitatea apariţiei ulterioare a comportamentului-problemă.
Analiza soluţiilor
După ce s-a lucrat asupra comportamentului-problemă, strategiile de analiză a soluţiilor pot fi aplicate. în primul rând, sunt identificate dorinţele, obiectivele sau nevoile pacientului. Terapeutul şi pacientul formulează toate soluţiile potenţiale care sunt susceptibile de a permite atingerea acestui obiectiv. Este aleasă apoi o soluţie în funcţie de criteriile de fezabilitate şi de pertinenţă. Competenţele necesare aplicării acestei soluţii sunt prezentate şi fac obiectul unor eforturi de învăţare specifice în situaţia în care acestea nu fac încă parte din repertoriul pacientului. Sunt trecute în revistă eventualele obstacole şi strategiile utilizate pentru a le contracara.
Obiectivul doamnei B este acela de a reuşi să-şi controleze mai bine relaţiile sale afective. Sunt prezentate soluţiile propuse pentru atingerea sau susţinerea acestui obiectiv.
Doamna B hotărăşte să lucreze pe două planuri: reglarea emoţiilor şi toleranţa la suferinţă şi competenţele sale interpersonale.
într-o primă etapă, terapeutul şi doamna B elaborează lista competenţelor de reglare emoţională şi de toleranţă la suferinţă care ar putea să fie aplicate în momentul apariţiei emoţiilor negative.
Doamna B le înscrie pe o hartă a crizei, în ordinea ierarhică a utilităţii. In legătură cu modul în care doamna B va putea intra rapid în posesia hărţii sale de criză în momentul în care va avea nevoie de ea, decizia la care se ajunge este aceea de a o multiplica pentru a lăsa câte un exemplar în fiecare cameră din apartamentul său. O hartă a crizei este păstrată în portofelul său, o alta în pachetul său de ţigări\'. în etapa a doua, doamna B enunţă împreună cu terapeutul său cuvintele care îi vor permite să-i comunice amantului nevoile şi sentimentele sale într-o manieră asertiva. Terapeutul şi pacienta lucrează cu atenţie asupra modului în care doamna B îşi va exprima, într-o manieră nonverbală, emoţiile: terapeutul o filmează pe doamna B, apoi analizează împreună expresiile faciale utilizate. în
continuare, doamna B îşi exersează competenţele în cadrul unor jocuri de rol în prezenţa terapeutului.
în timpul acestui travaliu terapeutic, terapeutul păstrează mereu în minte patru întrebări care-i orientează intervenţia:
- Comportamentele vizate fac parte din repertoriul persoanei ? In alţi termeni, au fost acestea deja învăţate în cadrul modulelor psihoedu-caţionale de reglare a emoţiilor, de toleranţă la suferinţă, de eficacitate interpersonală sau de conştientizare totală\'.\'
- Sunt întărite comportamentele inadaptate şi în ce mod ? Sunt întărite comportamentele adaptate (chiar într-o măsură aproximativă) si in ce mod\'\' în alţi termeni, care este forma sub care suni controlate contingenţele\'.\'
- Comportamentele adaptate sunt inhibate de emoţii specifice? Dacă aşa stau lucrurile, ce situaţii trebuie avute în vedere pentru a organiza expunerea ?
- Comportamentele adaptate sunt inhibate de cogniţii eronate? Dacă aşa stau lucrurile, cum pot fi reformulate aceste cogniţii ?
Controlul contingenţelor
Controlul contingenţelor face parte din instrumentele de care dispune terapeutul pentru a aplica în mod eficient terapia individuală. Pentru a utiliza întăririle în cunoştinţă de cauză, terapeutul îl învaţă pe pacient modul în care acestea funcţionează.
întăririle aversive sunt utilizate dacă şi numai dacă toate celelalte modalităţi de întărire n-au dat rezultatele scontate iar comportamentul neadaptat interferează cu celelalte comportamente. întăririle aversive naturale1 sunt, în acest caz, de preferat şi respectă o ierarhie a intensităţii care se situează între tehnica corecţiei-supracorecţiei şi "vacanţele terapeutice".
Tehnica corecţiei-supracorecţiei
în timpul unei discuţii cu terapeutul, când acesta din urmă o anunţă pe doamna B că pleacă în vacanţă pentru două săptămâni, aceasta
explodează şi îl insultă1. Terapeutul nu mai surâde2, îşi încruntă sprâncenele şi îşi exprimă incapacitatea de a accepta faptul că doamna B îi vorbeşte în acest mod3. Terapeutul îi cere doamnei B să manifeste un comportament corector-supracorector4. El o invită pe doamna B să-şi mobilizeze competenţele de reglare emoţională în aşa fel încât aceasta să pună capăt manifestării emoţionale în desfăşurare (corecţie) şi competenţele privind eficacitatea interpersonală prin exprimarea furiei sale într-o manieră respectuoasă, atât faţă de sine, cât şi faţă de celălalt (corecţie), dar şi să-şi prezinte scuzele sale terapeutului pentru că 1-a insultat (supracorecţie). Doamna B are douăzeci de minute Ia dispoziţie pentru a realiza acest obiectiv ; în această perioadă, terapeutul o consiliază în vederea aplicării competenţelor sale pentru a corecta-supracorecta comportamentul-problemă.
Vacanţele terapeutice
"Vacanţele terapeutice" sunt utilizate atunci când limitele terapiei sau ale terapeutului au fost în mod serios depăşite.
Aceste "vacanţe" constau în întreruperea terapiei pe o perioadă predefinită, în care pacientul este invitat să realizeze o schimbare în mod clar explicită şi realizabilă; pentru realizarea acestei schimbări, pacientul este ajutat în mod organizat5. După ce comportamentul dorit este însuşit, demersul terapeutic este reluat.
Descurajat în mod profund de insultele repetate ale doamnei B, terapeutul său constată că nu mai reuşeşte să controleze în mod corect relaţia terapeutică. El îi vorbeşte doamnei B despre această limită personală depăşită de mai multe ori şi o informează că nu mai poate continua să-şi joace rolul de terapeut în aceste condiţii. Terapeutul îi cere cincisprezece zile de "vacanţă terapeutică" în timpul căreia speră că aceasta va învăţa să-şi exprime furia într-o manieră respectuoasă atât faţă de propria persoană, cât şi faţă de el; pentru îndeplinirea acestei sarcini ea va fi ajutată de un coleg. După ce îşi va însuşi comportamentul dorit, terapeutul se va reîntâlni cu multă plăcere cu doamna B pentru a continua munca împreună\'.
Consultarea pacientului
TCD încurajează terapeutul să-1 înveţe pe pacient cum să inte-racţioneze în mod eficient cu mediul social sau cel medical.
De exemplu, atunci când are loc o discuţie între profesionişti în legătură cu subiectul, acesta este invitat să participe. De asemenea, terapeutul nu încearcă să rezolve problemele intervenind pe lângă alţi profesionişti, nici nu ia apărarea acestora din urmă în defavoarea pacientului. Doamna B este dezamăgită de unul dintre animatorii grupului care nu numai că a eludat o întrebare pe care i-a adresat-o, pretextând că nu avea legătură cu subiectul tratat, dar şi-a manifestat fără cuvinte enervarea atunci când ea a insistat, încercând să-şi apere punctul său de vedere. Ea îi prezintă această situaţie terapeutului său individual care îi răspunde :
Terapeutul - Dacă am înţeles bine, M.C. a considerat că întrebarea dumneavoastră nu avea legătură cu tema tratată în timpul şedinţei şi, atunci când v-aţi apărat punctul de vedere, el şi-a manifestat enervarea suspinând? înţeleg că sunteţi decepţionată în legătură cu această atitudine; mă întreb dacă, în locul dumneavoastră, nu m-aş fi înfuriat şi eu!
Oricum ar fi, sunt încântat de această situaţie! Datorită lui M.C. vom exersa şi vom perfecţiona competenţele privind eficienţa interpersonală şi toleranţa la suferinţă!
Terapeutul interacţionează direct cu mediul dacă şi numai dacă pacientul nu este capabil să acţioneze singur2, dacă şi numai dacă viaţa pacientului sau a altei persoane este în pericol ori atunci când
mediul este intransigent şi puternic1. De exemplu, casa de asigurare de boală a doamnei B îi scrie pentru a-i cere terapeutului său să redacteze un raport în care să justifice continuarea tratamentului. Acesta pregăteşte un document pe care îl redactează împreună cu doamna B şi îi înmânează şi ei o copie.
Consultaţia telefonică |
sus |
Terapeutul care practică TCD îi oferă pacientului intervale orare în cadrul cărora acesta poate să-1 contacteze prin telefon pentru a obţine un sprijin în aplicarea competenţelor sale privind controlul situaţiilor dureroase. Primul obiectiv al acestor consultaţii telefonice este acela de a permite generalizarea competenţelor Ia situaţiile cotidiene, în vederea însuşirii lor. Este, de asemenea, un excelent cadru de antrenament pentru a-1 învăţa pe pacient să ceară ajutor de la ceilalţi într-o manieră adecvată. Consultaţiile telefonice sunt concepute astfel încât să reducă contactele cu terapeutul, care ar putea să aibă o valoare de întărire a comportamentelor suicidare, automutilante sau impulsive.
Cele trei tipuri de consultaţie telefonică:
- pacientul îl sună pe terapeut conform unei agende programate;
- pacientul are o criză, nu reuşeşte să rezolve o problemă sau se simte in dificultate in ceea ce priveşte relaţia terapeutică;
- terapeutul îl sună pe pacient.
Apel conform unei agende programate
In primele săptămâni de terapie, doamna B nu-1 sună niciodată pe terapeut pentru a-i cere ajutor în situaţiile de criză.
O analiză comportamentală progresivă permite evidenţierea sentimentului de ruşine al doamnei B la ideea de a-1 deranja pe terapeut. Pentru a contracara procesul de inhibiţie provocat de ruşine, doamna B elaborează împreună cu terapeutul un program de expunere la sentimentul de ruşine la ideea de a deranja: în fiecare dimineaţă, la ora 9 fix, doamna B îl sună pe terapeutul său pentru a analiza situaţia.
Apel în situaţie de criză sau la confruntarea cu o problemă ori cu o dificultate în relaţia terapeutică
Doamna B simte cum creşte în ea, începând cu primele ore ale după-amiezii, o dorinţă imperioasă de a se automutila. Cu lacrimi în ochi, ea îl sună pe terapeutul său şi îi explică că nu va reuşi niciodată să facă ceea ce trebuie pentru a se însănătoşi şi că ar fi mai bine să pună capăt demersului terapeutic şi chiar vieţii sale. Terapeutul îi cere doamnei B să-şi identifice emoţiile pe care le trăieşte. El le validează de mai multe ori şi reformuiează problema corelând evenimentele declanşatoare1 cu răspunsurile emoţionale2 şi cognitive3 congruente cu dispoziţia sa.
Terapeutul trece în revistă împreună cu doamna B competenţele însuşite în cadrul grupurilor psihoeducaţionale pe care aceasta le-a folosit deja şi îi sugerează să acumuleze altele asemănătoare. După ce a selecţionat două strategii specifice4, terapeutul şi doamna B ajung împreună la un acord în ceea ce priveşte un plan de acţiune precis, în care cerinţele şi exigenţele să fie stipulate cu claritate. Terapeutul evaluează împreună cu doamna B riscul suicidar şi iau în consideraţie un plan de acţiune dacă răspunsul în situaţie de criză ar apărea în următoarele ore. Apelul din partea terapeutului
Doamna B nu s-a prezentat la ultima şedinţă de terapie individuală. Terapeutul o contactează telefonic şi află că aceasta este bolnavă, a adormit şi n-a putut să-i telefoneze pentru a se scuza înainte de ora fixată pentru întâlnire. Terapeutul îi reaminteşte data şi ora următoarei şedinţe şi îşi exprimă satisfacţia la ideea de a continua cu această ocazie travaliul terapeutic. în timpul desfăşurării următoarei şedinţe de terapie individuală, doamna B mărturiseşte că sentimentul de ruşine provocat de faptul că nu şi-a anunţat absenţa era atât de puternic încât, fără apelul telefonic din partea terapeutului, i-ar fi fost foarte dificil să vină la întâlnire.
Supervizarea echipei
Stresul provocat de terapia persoanelor cu TPEL impune terapeutului ca acesta să găsească mijloacele de a-i face faţă şi de a evita ca unele comportamente iatrogene\' să se manifeste în cadrul terapiei. Problemele terapeutului sunt rezolvate în timpul şedinţelor de supervizare a echipei. La aceste şedinţe participă activ şi în mod obligatoriu animatorii grupurilor şi terapeuţii individuali.
întâlnirile de supervizare a echipei sunt echivalentul grupurilor psihoeducaţionale de antrenament pentru însuşirea de competenţe : ele sunt în acelaşi timp "locuri" în care terapeuţii au posibilitatea de a-şi însuşi şi de a-şi consolida competenţele de gestionare a situaţiilor dificile cu care sunt confruntaţi. Aplicarea asupra propriilor persoane a principiilor TCD le permite terapeuţilor să controleze mai bine desfăşurarea terapiei.
Dificultăţi în cadrul echipei terapeutice
Doamna T, terapeut în cadrul grupurilor psihoeducaţionale unde face echipă cu M.C., îl întrerupe mereu pe acesta din urmă când vorbeşte şi respectă cu dificultate orarul propus. M.C, deranjat, prezintă această situaţie cu ocazia şedinţei de supervizare a echipei deoarece se teme să nu dezvolte comportamente care să interfereze cu terapia.
Fiecare îşi exprimă punctul său de vedere în legătură cu situaţia respectivă: doamna T este copleşită de entuziasmul său în timpul şedinţelor şi nu poate să-şi stăpânească nevoia imperioasă de a împărtăşi grupului opiniile sale; M.C. are sentimentul că nu se ridică la înălţimea aşteptărilor doamnei T atunci când aceasta refor-mulează ceea ce spune el fără a adăuga elemente suplimentare lămuritoare. Echipa îi invită pe cei doi animatori să lucreze, prin metoda conştientizării totale, asupra propriilor emoţii: entuziasm puternic din partea unuia, frustrare copleşitoare din partea celuilalt.
Proximitatea dintre nevoia imperioasă de a-şi exprima punctul de vedere şi impulsivitatea caracteristică TPEL o determină pe doamna T să realizeze o corecţie-supracorecţie a situaţiei: ea îi va ceda lui M.C. responsabilitatea conducerii primei părţi a şedinţei următoare; de fiecare dată când va apărea nevoia imperioasă de a-şi expune punctul de vedere ea îşi va utiliza competenţele privind toleranţa la suferinţă. în ceea ce-1 priveşte, M.C. constată că el confundă sentimentul de jenă pe care îl trăieşte în legătură cu comportamentul doamnei T cu o interpretare în termeni negativi a competenţelor sale; el decide să-şi părăsească poziţia dihotomică şi să caute în mod activ o abordare sintetică.
Descurajare
M.D., terapeutul individual al doamnei B este descurajat. în ciuda eforturilor sale, doamna B nu reuşeşte să-şi manifeste furia într-un mod civilizat, atât în ceea ce o priveşte, cât şi faţă de alte persoane, şi se îndoieşte de necesitatea de a-şi continua eforturile. Echipa de supervizare îl ajută pe M.D. să-şi amintească de progresele, oricât de mici ar fi ele, pe care doamna B Ie-a realizat din momentul în care a început să lucreze cu el. Unul dintre animatorii grupului precizează că, în timpul ultimelor două şedinţe, atunci când s-a confruntat cu un refuz1, doamna B a reuşit să-şi amâne răspunsul practicând diminuarea emoţiilor cu ajutorul simţului mirosului şi să vorbească într-o manieră asertivă despre iritarea sa unui alt membru al grupului şi unuia dintre animatori. M.D. îşi recapătă speranţa în legătură cu demersul său terapeutic.
Tratamentele auxiliare
Orice tratament susceptibil să contribuie la îmbunătăţirea situaţiei unui pacient diagnosticat cu TPEL este recomandat de TCD chiar dacă acesta este considerat ca fiind auxiliar. Terapeutul principal poate, deci, să-i încurajeze pe pacienţi să apeleze la astfel de consultaţii1.
Tratamentele psihoterapeutice ţintite
Doamna B suferă de atacuri de panică provocate de receptarea unui refuz. Pentru a o învăţa tehnica controlului respiraţiei, capabilă să liniştească simptomatologia fiziologică, terapeutul individual îi propune să participe, timp de o săptămână, Ia un program de terapie a tulburării de panică. Doamna B înţelege astfel modul în care se declanşează şi se menţin atacurile de panică, învaţă să le provoace şi să le controleze cu ajutorul tehnicilor de control al respiraţiei, în diverse situaţii, inclusiv în cazul unui refuz, la care aceasta se expune în mod progresiv.
Tratamentele medicamentoase
Doamna B urmează un tratament psihofarmacologic compus dintr-un medicament antidepresiv de tip inhibitor al recaptării serotoninei2 şi un neuroleptic atipic în doză mică3.
Terapeuţii care practică terapia comportamentală dialectică (TCD) consideră că acest tratament medicamentos trebuie să fie prescris în
1. De exemplu, la un consilier pe probleme de orientare profesională, la un specialist sau un terapeut care are posibilitatea de a oferi o susţinere într-un context anume.
2. Capabil să calmeze labilitatea dispoziţiei sale.
3. Prescris pentru a diminua impulsivitatea comportamentală.
cantităţi moderate, astfel încât să se limiteze realizarea de stocuri şi accesul la acestea în momentele de criză suicidară. Pentru a se evita transformarea tratamentului medicamentos în miză care să favorizeze apariţia comportamentelor nesincere, TCD preconizează ca persoana care prescrie medicamentele să nu fie terapeutul individual. Terapeutul individual dispune astfel de un spaţiu de manevră necesar pentru a lucra cu pacientul în ceea ce priveşte abuzul sau utilizarea defectuoasă a acestor medicamente în cadrul unui comportament suicidar\' sau al unui comportament care interferează cu terapia2.
Spitalizările
"A bate fierul cât este cald" este laitmotivul terapiei comportamentale dialectice ! întreaga terapie este deci concepută sub formă de tratament ambulatoriu. Se întâmplă totuşi ca spitalizarea să fie indispensabilă, în special arunci când este vorba despre decom-pensările psihotice, când tratamentul medicamentos trebuie ajustat, când riscul suicidar este mai ridicat decât cel asociat unei spitalizări inadecvate sau arunci când limitele personale ale terapeutului sunt în mod grav depăşite.
Orice spitalizare este consecinţa unei gândiri mature în care avantajele şi dezavantajele sunt cântărite, în măsura în care este posibil, împreună cu pacientul, astfel încât să se evite ca aceasta să devină o întărire pozitivă puternică a răspunsului de criză şi a manifestării comportamentelor-problemă.
Amantul doamnei B este ambivalent în legătură cu dorinţa sa de a întrerupe relaţia. El îi vorbeşte despre acest lucru de nenumărate ori doamnei B ceea ce îi provoacă o stare de stres puternică. Doamna B ar dori să-şi convingă iubitul să n-o părăsească. Ea cere să fie spitalizată pentru a se proteja de aceste ameninţări de rupere a relaţiei. Confruntat cu riscurile ca spitalizarea să nu fie o soluţie adecvată în raport cu obiectivele terapeutice, terapeutul doamnei B îi cere să se gândească la consecinţele - pozitive şi negative - care, pe termen mediu şi lung, le-ar genera o astfel de spitalizare. El face apoi un comentariu despre modelul analizei de soluţii, pentru a lua în considerare alte mijloace de a obţine consecinţele pozitive pe care le doreşte doamna B. La sfârşitul analizei, terapeutul îi cere doamnei B să apeleze la conştiinţa sa evoluată pentru a lua decizia cea mai bună. Amândoi sunt de acord că doamna B se va gândi la acest lucru timp de 24 de ore înainte de a lua o decizie.
Două obiective fundamentale au marcat primul an de tratament al doamnei B: menţinerea în viaţă şi menţinerea în terapie.
Doamna B manifestă de acum înainte mai multe comportamente care îi permit să supravieţuiască crizelor într-o manieră constructivă şi respectuoasă faţă de propria persoană. Modulele psihoeducaţionale au învăţat-o pe doamna B o serie de tehnici care conduc la diminuarea confuziei în ceea ce o priveşte, a sentimentului de vid şi a perturbaţiilor cognitive1, la ameliorarea controlului emoţiilor2, la utilizarea unor comportamente alternative conduitelor impulsive, automutilante şi suicidare3 şi la ameliorarea controlului conflictelor4.
Cu ajutorul terapeutului individual, doamna B a învăţat să aplice competenţele însuşite în cadrul grupului la situaţiile cotidiene, inclusiv la situaţiile de criză. Ea a învăţat, de asemenea, în cadrul terapiei, să ceară ajutor în mod eficient şi să beneficieze de ajutorul acordat, lucrând în mod sistematic asupra comportamentelor susceptibile de a fragiliza alianţa terapeutică stabilită cu terapeutul individual sau cu animatorii de grup.
Graficele prezentate în continuare detaliază evoluţia doamnei B pe parcursul acestui an de terapie.
Intensitatea depresiei1 este semnificativă, chiar şi după un an de tratament, dar se diminuează treptat, pe parcursul tratamentului.Comportamentele automutilante, în special arsurile de ţigară autoaplicate, devin treptat din ce în ce mai puţin numeroase pe parcursul tratamentului. Doamna B utilizează din ce în ce mai eficient competenţele însuşite în cadrul grupurilor psihoeducaţionale1.
Ca o concluzie în legătură cu acest prim an de tratament, doamna B a făcut numeroase progrese în însuşirea şi utilizarea competenţelor predate. în ansamblu, criteriile diagnostice caracteristice tulburării de personalitate de limită rămân totuşi prezente, chiar dacă unele dintre ele şi-au pierdut din intensitate.
Doamna B poate să se angajeze într-un demers centrat mai direct pe ameliorarea calităţii vieţii sale, în special lucrând asupra diminuării progresive a suferinţei sale şi a stresului posttraumatic legat de abuzurile sexuale a căror victimă a fost, asupra reinserţiei socio-profesionale şi asupra competenţei sale de a dezvolta relaţii afective satisfăcătoare.
Aceste obiective terapeutice vor putea fi atinse cu ajutorul diferitelor modele de tratament pe care doamna B le va selecta în funcţie de priorităţile şi preferinţele sale2.
După cum spune şi doamna B : "Am învăţat să supravieţuiesc şi aceasta era condiţia sine qua non pentru a putea să învăţ să trăiesc; de acum înainte calitatea vieţii este ceea ce mă preocupă, o viaţă în care fericirea îşi găseşte locul şi raţiunea de a exista".
Contribuţii teoretice
