Charles Pull
Psihiatru, psiholog, profesor invitat la Universitatea din Liege, profesor prin conventie la Universitatea din Strasbourg, profesor asociat la Universitatea din Luxembourg, sef al departamentului de neurostiinte la centrul spitalicesc din Luxembourg, presedinte al Aluthecc (Asociatia luxemburgheza de terapie cogniticomportamentala).
Cuprins:
Introducere |
sus  |
Farmacoterapia şi terapia cognitivă şi comportamentală (TCC) sunt eficiente în tratamentul unui număr important de tulburări mentale, afirmaţie susţinută de numeroase experimente clinice controlate randomizate efectuate cu ajutorul unuia sau a altuia dintre aceste două tipuri de tratament.
Conform unui raport Inserm (Inserm, 2004) care evaluează trei abordări psihoterapeutice, eficienţa terapiilor cognitive şi comportamentale a fost stabilită prin intermediul uneia sau a mai multor metaanalize sau/şi cu ajutorul unor experimente clinice controlate randomizate cu o puternică forţă statistică şi convergente pentru următoarele tulburări:
- tulburarea de panică cu sau fără agorafobie1,
- fobia socială2,
- anxietatea generalizată3,
- starea de stres posttraumatic4,
- tulburarea obsesiv-compulsivă5,
- depresiile de intensitate mică sau medie6,
- schizofrenia (pentru problemele care se referă la reabilitarea psihosocială),
- personalitatea borderline7,
- dependenţa de alcool8,
- bulimia
Există, pe de altă parte, părerea că terapia cognitivă şi comportamentală este eficientă în numeroase alte tulburări, în special pentru tulburările depresive şi anxioase ale copilului şi adolescentului.
Pentru fiecare dintre tulburările precedente, eficienţa uneia sau a mai multor substanţe a fost demonstrată, de asemenea, prin intermediul unor metaanalize sau/şi experimente clinice controlate randomizate.
Mai persistă încă numeroase întrebări în ceea ce priveşte eficienţa celor două tipuri de tratament, medicamentos şi psihoterapeutic. Pe de altă parte, dacă este adevărat că sunt eficiente, nici unul, nici altul n-ar putea fi considerate ca un tratament perfect sau, în cazul a numeroase tulburări, ca un tratament satisfăcător. într-adevăr, pacienţii sunt rareori asimptomatici după efectuarea unui tratament medicamentos sau psihoterapeutic, iar cazurile de rezistenţă faţă de unul sau/şi altul rămân frecvente. Datorită acestei situaţii apare interesul pentru tratamentele combinate, asociind TCC şi tratamentele medicamentoase, fie în paralel, fie într-o manieră secvenţială.
Textul care urmează se referă doar la tulburările adultului1, pentru care există dovezi ale eficienţei TCC. El îşi propune să prezinte :
- eficienţa relativă a TCC în comparaţie cu cea a farmacoterapiei;
- eficienţa tratamentelor combinate (asociind TCC şi farmacoterapia) în comparaţie cu cea a unei monoterapii (TCC sau farmacoterapie);
- eficienţa pe termen lung a TCC, a farmacoterapiei şi a tratamentelor combinate;
- persistenţa eficienţei tratamentelor după stoparea administrării de medicamente, a TCC sau a ambelor.
Pentru a răspunde obiectivelor precedente, au fost trecute în revistă principalele studii validate empiric din prezent. Datorită abundenţei literaturii, nu este posibil să prezentăm aici o analiză exhaustivă a studiilor controlate randomizate disponibile în prezent. Ne referim, deci, doar la principalele metaanalize şi la principalele studii controlate randomizate recente, care au drept scop studiul eficienţei terapiilor TCC în comparaţie cu aceea a terapiei medicamentoase şi cel al eficienţei tratamentelor combinate în comparaţie cu aceea a mono-terapiilor. N-am reţinut decât studiile în care:
- tratamentele sunt clar definite;
- tratamentele sunt administrate de către specialişti competenţi;
- tratamentele privesc doar o singură tulburare ce corespunde criteriilor diagnostice explicite;
- evaluarea tratamentelor se bazează pe metode validate.
In acest capitol se vor prezenta, în plus, sfaturi sau linii directoare pentru a orienta terapeutul în alegerea tratamentului sau tratamentelor care sunt cele mai potrivite. Decât să reproducem tot acest ansamblu de linii directoare detaliate şi specifice propuse de către organisme, asociaţii şi grupuri de lucru dintre cele mai diverse (ceea ce ar fi fost imposibil) sau să preferăm unul dintre aceste ghiduri (ceea ce ar fi fost arbitrar), am ales să limităm recomandările la câteva sfaturi generale. Aceste sfaturi se bazează pe rezultatele principalelor date empirice şi sunt în acord cu majoritatea ghidurilor publicate de către organisme sau asociaţii recunoscute.
Tulburările anxioase |
sus |
TCC şi farmacoterapia sunt eficiente, în grade diferite, în toate tulburările anxioase, cu excepţia fobiilor specifice pentru care doar TCC este eficientă într-un grad foarte înalt.
Tulburarea de panică şi agorafobie
Eficienţa pe termen scurt
Eficienţa TCC în tratamentul pe termen scurt a tulburării de panică cu sau fără agorafobie a fost demoastrată în numeroase studii controlate şi randomizate (Inserm, 2004). Numeroase studii controlate şi randomizate demonstrează, de asemenea, eficienţa farmacoterapiei în tratamentul de scurtă durată al acestei tulburări (Mitte, 2005).
în ceea ce priveşte eficienţa relativă a TCC sau a farmacoterapiei, o metaanaliză a lui Gould şi a colaboratorilor săi (1995) efectuată asupra a 43 de studii a constatat o eficienţă superioară pe termen scurt pentru TCC comparativ cu farmacoterapia.
O metaanaliză a lui Mitte (2005) efectuată asupra a 124 studii a arătat că TCC era cel puţin la fel de eficientă şi chiar, pentru unele analize, mai eficientă decât farmacoterapia în tratamentul de scurtă durată al tulburării de panică însoţită de agorafobie.
în ceea ce priveşte tratamentele combinate, o metaanaliză a lui Van Balkom şi a colaboratorilor săi (1997) a constatat o eficienţă superioară pe termen scurt pentru tratamentele combinate, ce asociază TCC şi antidepresive, în comparaţie cu monoterapiile.
într-un studiu privind evoluţia în timp a tulburării, Bakker şi colaboratorii săi (1998) au arătat că această superioritate era menţinută la sfârşitul unui an. în schimb, metaanaliză lui Mitte (2005) n-a evidenţiat nici o diferenţă semnificativă între eficienţa TCC şi cea a tratamentelor combinate.
Marks şi colaboratorii săi (1993) au comparat eficienţa unui tratament combinat de TCC şi alprazolam cu cea a unei monoterapii cu alprazolam sau cu TCC. La capătul a opt săptămâni, tratamentul combinat şi cel care presupunea doar TCC erau mai eficiente decât tratamentul doar cu alprazolam.
într-un studiu controlat şi randomizat, Cottraux şi colaboratorii săi (1997) au comparat eficienţa unui tratament administrat timp de şaisprezece săptămâni combinând TCC şi buspironă cu aceea a unui tratament cu TCC şi placebo. Tratamentul combinat s-a dovedit a fi mai eficient decât aplicarea doar a TCC la final.
într-un studiu controlat şi randomizat, Barlovv şi colaboratorii săi (2000) au comparat eficienţa unui tratament ce combina TCC şi imipramină cu cea a unei monoterapii, cu imipramină sau cu TCC. Cele trei tratamente erau administrate timp de trei luni. Nici o diferenţă semnificativă între tratamentele combinate şi monoterapii n-a fost evidenţiată la sfârşitul tratamentului.
Eficienţa pe termen lung
Mai multe studii au evaluat eficienţa pe termen mai lung a tratamentelor combinate în comparaţie cu cea a monoterapiilor.
Metaanaliza lui Gould şi a colaboratorilor săi (1995) a constatat o eficienţă pe termen lung superioară pentru TCC comparată cu cea a combinaţiei dintre medicamente şi TCC.
în studiul lui Marks şi al colaboratorilor săi (1993), efectele obţinute doar sub tratamentul cu alprazolam dispăreau după şase luni, cele obţinute ca urmare doar a aplicării TCC se menţineau, iar cele obţinute prin aplicarea TCC şi a aiprazolamului se diminuaseră în comparaţie cu rezultatul obţinut la evaluarea realizată în cea de-a opta săptămână.
în studiul lui Cottraux şi al colaboratorilor săi (1997), rezultatele obţinute cu tratamentul combinat se păstrau şi după un an. Dar, în timp ce doar tratamentul cu TCC era iniţial mai puţin eficient decât tratamentul combinat, starea pacienţilor continua să se amelioreze, în aşa fel încât, după un an, nu se mai constata o diferenţă semnificativă între tratamentul doar cu TCC sau tratamentul combinat.
în studiul lui Barlow şi al colaboratorilor săi (2000), tratamentul cu TCC era în mod semnificativ mai eficient decât tratamentul cu imipra-mină sau decât tratamentul combinat, la şase luni după stoparea lor.
Purukawa şi colaboratorii săi (2006) au raportat recent rezultatele metaanalizelor şi metaregresiilor referitoare la 21 de studii controlate şi randomizate comparând eficienţa TCC, a farmacoterapiei şi a tratamentului ce combină farmacoterapia şi psihoterapia. în faza acută (în primele opt până Ia douăsprezece săptămâni), tratamentul combinat era semnificativ mai eficient decât una sau alta dintre monoterapii, dar în comparaţie cu TCC acesta era asociat unui număr mai mare de stopări ale tratamentului1. După faza acută, tratamentul combinat se dovedea a fi mai eficient decât monoterapia cu medicamente, dar nu mai eficient în comparaţie cu aplicarea doar a TCC.
în sfârşit, conform unui studiu al lui Heuzenroeder şi al colaboratorilor săi (2004), TCC nu este numai tratamentul cel mai eficient, dar şi tratamentul cu cel mai bun raport cost/eficienţă.
Concluzie şi direcţie de urmat
. Terapia cognitivă şi comportamentală (TCC) şi farmacoterapia (antidepresive triciclice, antidepresive de tip SSRI, benzodiaze-pine, buspironă) sunt eficiente pe termen scurt.
. Nu există dovezi empirice concludente în favoarea unei eficiente pe termen scurt superioare a uneia dintre cele două terapii, TCC sau farmacoterapia.
. Nu există argumente concludente în ceea ce priveşte o eficienţă pe termen scurt superioare pentru tratamentele combinate în comparaţie cu monoterapiile.
. La încetarea tratamentelor, recăderile sunt mai frecvente după farmacoterapie decât după TCC, aplicate fiecare ca unică terapie.
. Pe termen mediu şi pe termen lung, tratamentele combinate ar putea fi mai puţin eficiente decât TCC aplicată ca unică terapie.
. Pe termen lung, eficienţa tratamentelor combinate ar putea să se diminueze în comparaţie cu cea a TCC, situaţie care lasă să se subînţeleagă faptul că adăugarea unei medicaţii ar putea interfera pe termen lung cu beneficiile obţinute prin aplicarea doar a TCC.
. în alegerea tratamentului iniţial trebuie să se ţină cont de: preferinţa şi motivaţia pacientului, efectele secundare, costul relativ, disponibilitatea unui specialist în TCC, acceptul pacientului de a urma o psihoterapie.
Anxietatea generalizată
Eficienţa pe termen scurt
Eficienţa TCC în tratamentul pe termen scurt (trei luni) al anxietăţii generalizate a fost demonstrată în numeroase studii controlate şi randomizate (Inserm, 2004). Numeroase studii controlate şi randomizate demonstrează, de asemenea, şi eficienţa farmacoterapiei în tratamentul acut al acestei tulburări.
O metaanaliză a lui Mitte şi a colaboratorilor săi (2005) asupra a 48 de studii a scos în evidenţă faptul că azapironele şi benzodiaze-pinele erau eficiente în tratamentul de scurtă durată.
Conform unei metaanalize a lui Schmitt şi a colaboratorilor săi (2005), eficienţa mai multor antidepresive (imipramină, venlafaxină şi paroxetină) a putut fi, de asemenea, demonstrată.
Conform unei cercetări a lui Rickels şi Rynn (2002), eficienţa tratamentelor medicamentoase ar rămâne totuşi limitată, cu un nivel al remisiei situat în jurul unui procent de doar 40%.
Se pare că nu există în această situaţie o diferenţă semnificativă între eficienţa TCC şi cea a farmacoterapiei.
în urma unei metaanalize a lui Gould şi a colaboratorilor săi (1997) efectuată asupra a 35 de studii controlate, nu exista nici o diferenţă semnificativă între eficienţa TCC şi cea a farmacoterapiei într-un tratament de scurtă durată. Se constataseră totuşi mai multe renunţări premature la experimente din partea pacienţilor trataţi cu medicamente decât din partea celor trataţi prin TCC. în plus, pacienţii trataţi medicamentos aveau tendinţa de a recidiva la sfârşitul tratamentului, în timp ce pacienţii trataţi prin TCC aveau tendinţa de a menţine beneficiile obţinute.
O metaanaliză a lui Mitte (2005) privind eficienţa TCC în comparaţie cu aceea a farmacoterapiei, efectuată asupra a 65 de studii, n-a constatat, nici aceasta, o diferenţă semnificativă între cele două tratamente, dar a remarcat din nou mai multe renunţări premature la experimentele referitoare la tratamentul medicamentos decât la cele prin TCC.
Conform unui studiu al lui Heuzenroeder şi al colaboratorilor săi (2004), TCC nu este numai tratamentul cel mai eficient, dar şi tratamentul cu cel mai bun raport cost/eficienţă.
In prezent, doar câteva studii compară eficienţa unui tratament combinat cu cea a unei monoterapii prin TCC sau medicamentoasă.
Un studiu controlat randomizai al lui Power şi al colaboratorilor săi (1990) n-a constatat o diferenţă semnificativă între eficienţa tratamentului cu TCC şi cea a unui tratament combinând TCC cu diazepam, administrate timp de nouă săptămâni. Tratamentul prin aplicarea doar a TCC şi tratamentul combinat TCC şi diazepam erau mai eficiente decât tratamentul doar cu diazepam, rezultat constatat atât la sfârşitul tratamentului, cât şi la un control după şase săptămâni, într-un studiu controlat şi randomizat al lui Lader şi Bond (1998), nu se constatase nici o diferenţă semnificativă între eficienţa pe termen scurt a tratamentului cu buspironă, cea a diferitelor tehnici de TCC şi cea obţinută în urma tratamentului combinat TCC şi buspironă.
Eficienţa pe termen lung
Eficienţa pe termen lung a TCC, a farmacoterapiei şi a tratamentelor combinate ar trebui să devină, în anii care vor urma, obiectul unor studii controlate randomizate.
Concluzie şi direcţie de urmat
. TCC şi farmacoterapia (antidepresive de tip SSRI, buspironă, benzodiazepine) sunt eficiente pe termen scurt.
. Se pare că nu există o diferenţă semnificativă între eficienţa tratamentului prin TCC şi cea a farmacoterapiei.
. Nu există argumente concludente în ceea ce priveşte obţinerea unei eficiente superioare în cazul tratamentelor combinate în comparaţie cu cea a monoterapiilor, nici pe termen scurt, nici pe termen lung.
. în alegerea tratamentului iniţial trebuie să se ţină cont de: preferinţa şi motivaţia pacientului, efectele secundare, costul relativ, disponibilitatea unui specialist în TCC, acceptul pacientului de a urma o psihoterapie.
Starea de stres posttraumatic |
sus |
Eficienţa pe termen scurt
Eficienţa pe termen scurt a TCC în tratamentul stării de stres posttraumatic a fost demonstrată în mai multe studii controlate şi randomizate (Inserm, 2004).
în ceea ce priveşte eficienţa farmacoterapiei, un studiu Cochrane al lui Stein şi al colaboratorilor săi (2006), asupra a 35 de studii controlate şi randomizate pe termen scurt (cu o durată de paisprezece săptămâni sau mai puţin), a evidenţiat că unele medicamente (cu totul diferite de SSRI) reduceau simptomatologia stării de stres posttraumatic, cât şi depresia şi dizabilitatea ce însoţesc tulburarea. Eficienţa relativă a TCC şi a farmacoterapiei a făcut obiectul unei metaanalize a lui Van Etten şi Taylor (1998), referitoare la 41 de studii controlate. în ceea ce priveşte reducerea simptomelor, TCC (incluzând şi EMDR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing sau desensibilizare prin mişcări oculare şi retratarea informaţiei) era global superioară tratamentelor medicamentoase (antidepresive tri-ciclice, carbamazepin, inhibitori de monoaminooxidază - IMAO - , inhibitori ai recaptării serotoninei - SSRI - şi benzodiazepine). Inhibitorii recaptării serotoninei erau mai eficienţi decât TCC în cazul depresiei.
Nu există, practic, studii care să compare eficienţa tratamentului prin TCC sau a farmacoterapiei cu cea a tratamentului combinând cele două abordări terapeutice.
într-un studiu al lui CahilI şi al colaboratorilor săi (2003), 64 de pacienţi trataţi cu sertralină timp de zece săptămâni au fost apoi separaţi aleatoriu într-un grup tratat doar cu sertralină şi un grup tratat cu sertralină şi zece şedinţe de TCC (expunere prelungită). Nivelul efectului era de 1,7 pentru grupul în ansamblu şi de 2,8 pentru pacienţii care au primit tratamentul combinat. TCC amplifica mult rezultatele pozitive la pacienţii care au răspuns slab la farmaco-terapie, dar nu le amplifica la fel de mult la pacienţii care au răspuns bine la medicamente. într-un subeşantion de 45 de pacienţi, cei care au primit un tratament prin TCC nu recidivau la stoparea medicaţiei, în timp ce 30% dintre cei care n-au făcut şedinţe de TCC recidivau.
Eficienţa pe termen lung
Conform lui Bradley şi colaboratorilor săi (2005), foarte puţine studii se ocupă de monitorizarea după şase luni (practic nici un studiu nu se referă la monitorizarea după douăsprezece luni), atât pentru farmacoterapie, cât şi pentru TCC. Farmacoterapia este eficientă pe termen lung, dar există un risc important în ceea ce priveşte recidiva la stoparea tratamentului.
în lucrarea lui Stein şi a colaboratorilor săi (2006), autorii raportează rezultatele a 3 studii privind monitorizarea şi conchid că tratamentul farmacologic trebuie menţinut mai mult de trei luni.
într-un studiu al lui Davidson şi al colaboratorilor săi (2001). riscul recidivei după un tratament aplicat timp de douăsprezece săptămâni cu sertralină era de 6,4 ori mai mare la pacienţii care au beneficiat de un tratament de menţinere cu placebo decât la pacienţii care continuau să se trateze cu sertralină în perioada de supraveghere (douăzeci şi opt de săptămâni).
într-un studiu al lui Martenyi şi Soldatenkova (2000) asupra eficienţei fluoxetinei în perioada de menţinere, recidivele erau, de asemenea, în mod semnificativ mai frecvente la pacienţii care stopaseră medicaţia.
Intr-un studiu al lui Tarrier şi al colaboratorilor săi (1999), beneficiile obţinute prin TCC se menţineau până la douăsprezece luni.
Concluzie şi direcţie de urmat
. TCC şi farmacoterapia (antidepresive triciclice, SSRI) sunt eficiente în faza acută a tratamentului acut, adică în timpul primelor trei luni.
. Nu există dovezi empirice concludente în favoarea unei eficiente superioare a unuia dintre aceste tratamente în comparaţie cu a celorlalte.
. Nu există argumente concludente în privinţa unei eficiente superioare a tratamentelor combinate în comparaţie cu aceea a mono-terapiilor.
. In alegerea tratamentului iniţial trebuie să se ţină cont de: preferinţa şi motivaţia pacientului, efectele secundare, costul relativ.
Tulburarea obsesiv-compulsivă
Eficienţa pe termen scurt
Eficienţa tratamentului prin TCC în tratarea tulburării obsesiv--compulsive a fost demonstrată de numeroase studii controlate şi randomizate (Inserm, 2004). Numeroase studii controlate şi randomizate demonstrează, de asemenea, eficienţa farmacoterapiei (mai ales administrarea de clomipramină şi IRS) în tratamentul tulburării obsesiv-compulsive (Pigott şi Seay, 1999).
Totuşi, persistă încă numeroase întrebări în ceea ce priveşte eficienţa relativă a farmacoterapiei şi a TCC, utilizate în monoterapii, a tratamentelor combinate în comparaţie cu cea a monoterapiiJor şi rezultatul pe termen lung al tratamentelor combinate şi al uneia sau alteia dintre monoterapii.
Pentru o analiză aprofundată a acestor probleme, vezi studiul lui Cottraux şi al colaboratorilor săi (2005). Conform rezultatelor a două metaanalize recente, n-ar exista nici o diferenţă semnificativă între eficienţa farmacoterapiei şi cea a TCC, utilizate ca monoterapii.
Rezultatele unei metaanalize a lui Abramowitz şi a colaboratorilor săi (1997) demonstrează existenţa unei echivalenţe între eficienţa antide-presivelor serotoninergice şi cea a expunerii cu prevenţia răspunsului. Conform unei metaanalize a lui Kobak şi a colaboratorilor săi 1998), efectuată asupra a 77 de studii publicate între 1993 şi 1997, eficienţa TCC apare ca fiind egală sau superioară celei a inhibitorilor recaptării serotoninei.
In ceea ce priveşte eficienţa relativă a tratamentelor combinate în comparaţie cu a monoterapiilor, o metaanaliză a lui Van Balkom şi a colaboratorilor săi (1994) efectuată asupra a 80 de studii publicate între 1970 şi 1993 a ajuns Ia concluzia că nu există diferenţe semnificative între tratamentul doar cu antidepresive, tratamentul doar prin TCC şi combinaţia celor două tratamente.
într-un studiu controlat randomizat, Cottraux şi colaboratorii săi (1990) au comparat eficienţa a trei tratamente, administrate timp de douăzeci şi patru de săptămâni: TCC aplicată singură, fluvoxamină singură şi TCC împreună cu fluvoxamină.
După tratament, pacienţii erau supravegheaţi timp de şase luni. Tratamentul combinat nu era mai eficient în ceea ce priveşte ritualurile obsesionale decât în cazul celor două monoterapii, nici la sfârşitul tratamentului, nici în perioada de monitorizare de şase luni.
într-un studiu controlat randomizat, Hohagen şi colaboratorii săi (1998) au comparat eficienţa unui tratament doar cu TCC cu cea a unui tratament ce combina TCC şi fluvoxamină, administrate timp de nouă săptămâni. Tratamentul combinat era în mod semnificativ mai eficient decât TCC aplicată ca unică terapie.
într-un studiu controlat randomizat, Van Balkom şi colaboratorii săi (1998) au comparat eficienţa unui tratament doar cu TCC, administrat timp de şaisprezece săptămâni, cu cea a unui tratament cu fluvoxamină timp de opt săptămâni urmat de un tratament ce combina TCC şi fluvoxamină timp de alte opt săptămâni. Nu s-a evidenţiat nici o diferenţă semnificativă între grupuri, nici la sfârşitul celor opt săptămâni, nici după şaisprezece săptămâni.
într-un studiu controlat randomizat recent, Foa şi colaboratorii săi (2005) au comparat eficienţa clomipraminei, cea a expunerii cu prevenţia răspunsului (EPR) şi cea a combinaţiei celor două tratamente. La sfârşitul celei de-a doua săptămâni, eficienţa tratamentului prin EPR şi cea a tratamentului combinat erau superioare celei a tratamentului doar cu clomipramină.
Eficienţa tratamentului prin EPR nu era diferită de cea a unui tratament combinat.
Eficienţa pe termen lung
Există puţine studii care să analizeze eficienţa pe termen lung.
Într-un studiu asupra unei perioade de monitorizare de cinci ani al lui Van Oppen şi al colaboratorilor săi (2005), s-a constatat că nu există nici o diferenţă între eficienţa tratamentului doar prin TCC şi cea a tratamentului care asocia TCC şi fluvoxamină. Jumătate dintre pacienţii care au primit la început tratamenml combinat continuau să ia medicamente la cinci ani după începutul tratamentului.
într-un studiu asupra unei perioade de monitorizare de doi ani al lui Kordon şi al colaboratorilor săi (2005), 17 pacienţi din 37 care au beneficiat iniţial de un tratament combinând TCC şi SSRI au stopat tratamentul lor medicamentos timp de doi ani. întreruperea medi-caţiei n-a fost urmată de o amplificare a simptomelor obsesionale. Conform unui studiu al lui Maina şi al colaboratorilor săi (2001). stoparea farmacoterapiei ar fi asociată unei rezistenţe sporite la tratament.
Pe ansamblu, studiile actuale disponibile sugerează faptul că eficienţa TCC în cazul tulburării obsesiv-compulsive n-a fost diminuată de farmacoterapie, dar nici întărită de aceasta. Numeroşi experţi recomandă în prezent ca tratamentul să înceapă fie cu farmacoterapie, fie cu TCC. în caz de eşec sau de răspuns insuficient, este recomandat să se treacă la un tratament combinat, asociind farma-coterapia cu TCC (March et al., 1997).
Concluzie şi direcţie de urmat
. TCC şi farmacoterapia (clomipramină şi antidepresive de tip SSRD sunt eficiente în tratamentul de scurtă durată.
. Nu există argumete concludente în favoarea unei eficiente mai mari a tratamentelor combinate în comparaţie cu a monoterapiilor.
. în alegerea tratamentului iniţial trebuie să se ţină cont de: preferinţa şi motivaţia pacientului, efectele secundare, costul relativ, disponibilitatea unui specialist în TCC, acceptul pacientului de a urma o psihoterapie.
. Tratamentele combinate sunt recomandate în cazurile grave de tulburare obsesiv-compulsivă şi în cazurile în care tratamentul prin monoterapie se dovedeşte a fi ineficient sau insuficient.
Fobia socială |
sus |
Eficienţa pe termen scurt
Eficienţa pe termen scurt a TCC în tratamentul acut al fobiei sociale a fost demonstrat în mai multe studii controlate şi randomizate (Inserm, 2004). Studiile controlate şi randomizate care demonstrează eficienţa pe termen scurt a farmacoterapiei (mai ales a unor inhibitori ai recaptării serotoninei şi a venlafaxinei) au fost trecute în revistă în lucrarea lui Stein şi a colaboratorilor săi (2004) şi a lui Muller şi a colaboratorilor săi (2005).
Două metaanalize recente compară eficienţa tratamentului prin TCC cu cea a farmacoterapiei în fobiile sociale.
în metaanaliza lui Gould şi a colaboratorilor săi (1997) asupra a 24 de studii, farmacoterapia avea un coeficient al efectului de 0,62 în comparaţie cu placebo, iar TCC de 0,74 în comparaţie cu valorile de control. Nu exista nici o diferenţă semnificativă între eficienţa tratamentului prin TCC şi cea a farmacoterapiei.
Metaanaliza lui Fedoroff şi Taylor (2001) s-a referit la 108 studii şi a evaluat 11 tipuri de tratament. Tratamentele eficiente în mod constant erau cele pe bază de benzodiazepine (coeficient al efectului de 2,095) şi cele pe bază de 1RS (coeficient al efectului de 1,697). Beneficiile tratamentului prin TCC (coeficient al efectului de 1,079 pentru expunere, 0,732 pentru terapia cognitivă, 0,837 pentru expunere plus terapie cognitivă), deşi moderate, se menţineau pe parcursul perioadei de monitorizare.
Eficienţa pe termen lung
Eficienţa pe termen lung a TCC şi a farmacoterapiei a făcut obiectul mai multor studii controlate şi randomizate.
Clark şi colaboratorii săi (2003) au comparat eficienţa terapiei cognitive cu cea a unui tratament ce asociază fluoxetină şi expunerea şi cu a unui tratament ce asociază placebo şi expunerea. Durata tratamentului era de şaisprezece săptămâni, urmate de trei luni de consolidare. Pacienţii erau observaţi timp de douăsprezece luni. S-au observat ameliorări semnificative pentru cele trei tratamente. Terapia cognitivă era mai eficientă la sfârşitul tratamentului şi în perioada de monitorizare de douăsprezece luni decât tratamentul cu fluoxetină şi expunere şi decât cel cu placebo şi expunere. Nu s-a constatat o diferenţă semnificativă între eficienţa tratamentului cu fluoxetină şi expunere şi cea a tratamentului cu placebo şi expunere.
într-un studiu controlat şi randomizat pe pacienţii cu fobie socială generalizată, Davidson şi colaboratorii săi (2004) au comparat eficienţa fluoxetinei, a TCC (o şedinţă pe săptămână), a unui placebo, a unei combinaţii între TCC şi fluoxetină şi a unei combinaţii între TCC şi placebo. Durata tratamentului era de paisprezece săptămâni.
La sfârşitul tratamentului, eficienţa fiecărei terapii active era superioară celei cu placebo, dar nu exista o diferenţă semnificativă între tratamentele active. Pe ansamblu, tratamentul combinat nu se dovedea a fi superior monoterapiilor. Studiul presupune o perioadă de monitorizare, ale cărei rezultate nu sunt încă disponibile.
Nu există decât puţine date în legătură cu durata optimă a tratamentelor. Conform unui studiu al lui Blanco (2003), subiecţii care întrerup tratamentul cu SSRI după douăsprezece până la douăzeci de săptămâni riscă mai mult să recidiveze decât cei care continuă să ia medicamente.
In ceea ce priveşte tratamentele secvenţiale, un studiu al lui Rosser şi al colaboratorilor săi (2004) a arătat că un tratament secvenţial cu antidepresive urmat de un tratament prin TCC nu era mai eficient decât o monoterapie prin TCC.
Spre o nouă strategie de tratament
In sfârşit, o nouă strategie a fost propusă recent pentru a combina farmacoterapia şi TCC în cadrul unui tratament al fobiei sociale, într-un studiu controlat randomizat, Hofmann şi colaboratorii săi (2006) au studiat eficienţa unei doze de 50 mg de D-cycloserine luată cu o oră înaintea şedinţelor de expunere la unii pacienţi ce acuzau teama de a vorbi în public.
în comparaţie cu pacienţii care au primit placebo înaintea şedinţelor de expunere, cei care au luat D-cycloserine înaintea şedinţelor de expunere prezentau o reducere semnificativă a scorurilor la două instrumente de evaluare a anxietăţii sociale utilizate în acest studiu. Această strategie constă în facilitarea diminuării anxietăţii, obţinută prin TCC prin administrarea unei substanţe ce intervine în procesul de învăţare. Farmacoterapia ar putea să intervină în acest caz în special pentru a facilita învăţarea prin expunere în cazul fobiei sociale. Concluzie şi direcţie de urmat
. TCC şi farmacoterapia (benzodiazepine şi antidepresive de tip SSRI) sunt eficiente pe termen scurt.
. Nu există dovezi empirice concludente în favoarea unei eficiente superioare a unuia dintre tratamente în comparaţie cu a celorlalte.
. Nu există argumente concludente în favoarea unei eficiente superioare a tratamentelor combinate în comparaţie cu a monoterapiilor.
. în alegerea tratamentului iniţial trebuie să se ţină cont de: preferinţa şi motivaţia pacientului, efectele secundare, costul relativ, disponibilitatea unui specialist în TCC, acceptul pacientului de a urma o psihoterapie.
. Tratamentele combinate sunt recomandate în cazurile grave de fobie socială şi în cazurile în care tratamentul prin monoterapie se dovedeşte ineficient sau insuficient.
Fobiile specifice
In timp ce eficienţa TCC în tratamentul celor mai diverse fobii simple este stabilită prin numeroase studii controlate randomizate (Inserm, 2005), nu există studii controlate randomizate care să demonstreze eficienţa farmacoterapiei utilizate ca unic tratament în terapia acestor tulburări.
în schimb, farmacoterapia ar putea interveni pentru a facilita învăţarea în tratamentul fobiilor specifice. într-un studiu controlat randomizat, Ressler şi colaboratorii săi (2004) au comparat eficienţa aplicării unei doze de D-cycloserine în comparaţie cu cea a unui placebo la pacienţii care urmau un tratament prin expunere în realitatea virtuală pentru acrofobie.
Pacienţii care au fost trataţi cu D-cycloserine aveau nevoie în mod semnificativ de mai puţine şedinţe de expunere pentru a-şi vindeca acrofobia decât cei care fuseseră trataţi cu placebo.
Concluzie şi direcţie de urmat
. TCC este tratamentul care trebuie luat în consideraţie cu prioritate în terapia fobiilor specifice.
. Unele substanţe care acţionează asupra funcţiilor cognitive, cum ar fi D-cycloserine, ar putea facilita procesele de învăţare implicate în tratamentul prin expunere la stimulii anxiogeni.
Tulburările de dispoziţie |
sus |
Eficienţa TCC a fost studiată în tratamentul depresiilor nonbipo-lare, nonpsihotice de intensitate mică, medie sau severă, tratate cel mai adesea ambulatoriu. Eficienţa TCC a făcut, de asemenea, obiectul mai multor studii asupra prevenţiei recăderilor şi recidivelor în depresiile recidivante şi în tulburările bipolare.
Tratamentul episoadelor depresive majore de intensitate mică până la medie
Eficienţa monoterapiilor
Eficienţa TCC în tratamentul de scurtă durată al depresiilor nonbipo-lare, nonpsihotice, tratate cel mai adesea ambulatoriu, a fost demonstrată în mai multe studii controlate şi randomizate (Inserm, 2004). Există, de asemenea, şi numeroase studii controlate şi randomizate care demonstrează eficienţa farmacoterapiei (antidepresive triciclice, IMAO, SSRJ, altele) în tratamentul pe termen scurt al acestor tipuri de depresie (vezi Joffe et al., 1996).
Două metaanalize recente au comparat eficienţa TCC şi a farmacoterapiei în tratamentul de scurtă durată al depresiilor de intensitate mică sau medie. Este vorba despre o metaanaliză efectuată asupra a 28 de studii de către Dobson (1989) şi o metaanaliză a lui Gloaguen şi a colaboratorilor săi (1998), efectuată asupra a 48 de studii referitoare la pacienţi care prezentau o depresie de intensitate uşoară sau medie, cei mai mulţi trataţi ambulatoriu, care au demonstrat o superioritate a terapiei cognitive în comparaţie cu antidepresivele.
Conform unui studiu recent publicat de către DeRubeis şi colaboratorii săi (2005), nu exista nici o diferenţă în ceea ce priveşte eficienţa TCC şi a antidepresivelor după un tratament de şaisprezece săptămâni la pacienţii care prezentau o depresie moderată până la severă.
Eficienta tratamentelor combinate
Conform unui studiu al lui Hollon şi al colaboratorilor săi (2005), tratamentele combinate nu sunt mai eficiente decât monoterapiile în cazul depresiilor uşoare până la severe, dar medicamentele acţionează, poate, mai repede, iar TCC are, poate, efecte mai stabile. în plus, tratamentele combinate sunt, poate, mai eficiente decât monoterapiile în cazul formelor mai severe de depresie.
Thase şi colaboratorii săi (1997) au publicat o metaanaliză aplicată pe 6 studii şi 595 de pacienţi care prezentau o stare depresivă nonbipolară, nonpsihotică. După şaisprezece săptămâni de tratament, combinaţia de tratamente nu era în mod semnificativ superioară psihoterapiei aplicată ca tratament unic în cazul depresiilor mai puţin severe, dar era superioară pentru formele cele mai severe.
în ceea ce priveşte tratamentul pacienţilor deprimaţi şi spitalizaţi, Stuart şi Bowers (1995) au prezentat o metaanaliză americană asupra a patru studii controlate. Tratamentul combinat era mai eficient decât monoterapiile.
Până în prezent au fost efectuate prea puţine studii privind raportul cost/eficienţă în ceea ce priveşte farmacoterapia, TCC sau combinaţia dintre cele două în tratamentul depresiilor. Dintr-un studiu al lui Revicki şi al colaboratorilor săi (2005) reiese faptul că cele două monoterapii reduc simptomele depresive şi că sunt rentabile în comparaţie cu o simplă îngrijire în cadrul comunităţii.
Concluzie şi direcţie de urmat
. TCC şi farmacoterapia (antidepresive) sunt eficiente în tratamentul depresiilor nonbipolare, nonpsihotice.
. Nu există dovezi empirice concludente în favoarea unei eficiente superioare a unuia dintre tratamente în comparaţie cu a celorlalte.
. Nu există argumente concludente în favoarea unei eficiente superioare a unuia dintre aceste tratamente în comparaţie cu a celuilalt în cazul depresiilor de intensitate uşoară până la medie.
. Nu există argumente concludente în favoarea unei eficiente superioare a tratamentelor combinate în comparaţie cu cea a mono-terapiilor în cazul depresiilor de intensitate mică până la medie.
. Există unele argumente empirice în favoarea unei eficiente superioare a tratamentelor combinate în cazul formelor celor mai severe de depresie la pacienţii spitalizaţi pentru depresie.
. în alegerea tratamentului iniţial trebuie să se ţină cont de:
severitatea depresiei, preferinţa şi motivaţia pacientului, efectele secundare, costul relativ, disponibilitatea unui specialist în TCC, acceptul pacientului de a urma o psihoterapie.
Prevenirea recăderilor şi a recidivelor O metaanaliză
Cercetările efectuate între anii 1981-1992 privind prevenirea recăderilor şi a recidivelor prin utilizarea TCC sau/şi a anudepresivelor sunt citate în metaanaliză lui Gloaguen şi a colaboratorilor săi (1998). In 4 studii din 8, terapia cognitivă era mai eficienta decât antidepre-sivele în prevenirea recăderilor şi a recidivelor; în celelalte studii nu s-a constatat o diferenţă semnificativă între TCC şi antidepresive în legătură cu această problemă. In medie, 60% dintre pacienţii trataţi doar cu medicamente au suferit o recădere versus doar 30% cazuri de recădere pentru pacienţii trataţi doar cu ajutorul terapiei cognitive sau cu o combinaţie între terapia cognitivă şi antidepresive.
Patru experimente controlate randomizate
In legătură cu prevenirea recidivelor, Blackburn şi Moore (1997) au publicat un studiu controlat randomizat asupra a 75 de pacienţi repartizaţi în trei grupuri de tratament: antidepresive timp de şaisprezece săptămâni, apoi continuarea tratamentului cu antidepresive, terapie cognitivă timp de şaisprezece săptămâni cu menţinerea terapiei cognitive, antidepresive timp de şaisprezece săptămâni înlocuite cu TCC în continuarea studiului. Nu s-au constatat diferenţe între cele trei tratamente în ceea ce priveşte numărul recăderilor/recidivelor.
în ceea ce priveşte simptomele reziduale şi recidivele la unii pacienţi trataţi cu antidepresive, Fava şi colaboratorii săi (1998 a şi b) au împărţit aleatoriu în două grupuri 40 de pacienţi care fuseseră trataţi cu succes cu ajutorul antidepresivelor, după un sevraj progresiv medicamentos. Primul grup era tratat prin TCC, cel de-al doilea urma o psihoterapie de susţinere. Rezultatele au demonstrat că, după doi ani, TCC avea o eficienţă superioară psihoterapiei de susţinere în ceea ce priveşte reducerea simptomelor reziduale. Recidivele au fost constatate doar la un procent de 25 % în cadrul grupului tratat prin TCC, contra unui procent de 80% din celălalt grup. La monitorizarea după o perioadă de şase ani, s-a constatat că un procent de 50% dintre pacienţii trataţi prin TCC suferiseră o recădere versus 75% recăderi în grupul tratat cu ajutorul psihoterapiei de susţinere. Diferenţa nu era semnificativă din punct de vedere statistic, în schimb, numărul total de recăderi era semnificativ mai redus în grupul care primise ca tratament TCC.
într-un studiu controlat şi randomizat, Paykel şi colaboratorii săi (1999) au urmărit 158 de pacienţi cu o depresie majoră recentă în remisie parţială. Pacienţii au fost împărţiţi aleatoriu în două grupuri, dintre care un grup era tratat medicamentos în gestiune clinică şi un grup beneficia de un număr de şaisprezece şedinţe de TCC timp de douăzeci de săptămâni, cu două şedinţe de bilanţ.
Subiecţii au fost supravegheaţi timp de un an. Ei au primit antidepresive în mod continuu, pe tot parcursul experimentului. Rezultatele au arătat faptul că adăugarea secvenţială a terapiei cognitive reducea procentul de recăderi în cazul depresiei majore acute, dar şi în cel al simpto-melor reziduale.
într-un studiu controlat şi randomizat al lui Bockting şi al colaboratorilor săi (2005), eficienţa tratamentului prin TCC asupra prevenirii recăderilor/recidivelor a fost evaluată pe o perioadă de doi ani într-un grup de pacienţi care prezentau o depresie recurentă. 187 de pacienţi în remisie după tratamente variate au fost împărţiţi aleatoriu în mai multe grupuri, dintre care un grup primea un tratament de rutină cu continuarea antidepresivelor, iar celălalt un tratament de rutină la care se adăuga TCC. Adăugarea la tratamentul obişnuit a TCC avea un efect semnificativ asupra prevenirii recăderilor şi recidivelor. Acest efect se amplifica în funcţie de numărul episoadelor depresive existente în antecedente.
Concluzie şi direcţie de urmat
. TCC şi farmacoterapia (antidepresive) sunt eficiente pentru prevenirea recăderilor şi recidivelor depresiilor nonbipolare, nonpsi-hotice.
. Rezultatele mai multor studii recente aduc argumente în favoarea unei eficiente superioare a tratamentelor combinate in comparaţie cu a monoterapiilor pentru prevenirea recăderilor în cazul depresiilor recidivante.
. In alegerea tratamentului iniţial trebuie să se ţină cont de: severitatea depresiei, numărul de recidive în antecedente, preferinţa şi motivaţia pacientului, efectele secundare, costul relativ, disponibilitatea unui specialist în TCC, acceptul pacientului de a urma o psihoterapie.
Stabilizarea tulburărilor bipolare
Farmacoterapia constituie tratamentul de bază, indispensabil tratării tulburărilor bipolare, atât în faza de stabilizare, cât şi în faza acută, în ultimii ani, mai mulţi autori au dezvoltat programe de TCC pentru ameliorarea evoluţiei pacienţilor cu tulburare bipolară, în special pentru prevenirea recăderilor (Basco şi Rush, 1995 ; Colom et al., 1998). Aceste programe sunt propuse ca tratament adiacent tratamentelor cu thymoregulatoare.
Programele psihoeducative de TCC
Programele de TCC pentru pacienţii cu tulburare bipolară constituie, înainte de toate, tratamente psihoeducative ce-şi propun să ofere informaţii, asistenţă şi sprijin pacientului şi familiei sale. Ele contribuie la amplificarea conştientizării bolii de către pacient şi familia sa şi la destigmatizarea acesteia. Aceste programe au drept obiectiv prevenirea recăderilor şi a recidivelor, reducerea duratei episoadelor depresive, maniacale, hipomaniace sau mixte, precum şi a spitalizării şi a numărului de absenţe de la serviciu şi prevenirea actelor suicidare.
Ele vizează, de asemenea, ameliorarea activităţii interpersonale şi sociale între episoade, învăţarea unor metode de a face faţă simpto-melor reziduale subsindromatice şi alterărilor în ceea ce priveşte activitatea pacientului, şi ameliorarea stării de bine şi a calităţii vieţii. Pentru a atinge aceste scopuri, programele încearcă, în special, să-i ajute pe pacienţi să-şi amplifice observarea terapeutică, să evite abuzul de alcool şi de droguri, să identifice primele simptome ale unei recăderi sau recidive, să gestioneze mai bine stresul, să se cunoască mai bine şi să cunoască mai bine tulburarea bipolară.
Trei studii controlate randomizate
într-un studiu controlat şi randomizat, Perry şi colaboratorii săi (1999) au evaluat eficienţa unui program educativ la pacienţii cu tulburare bipolară. Acest program îşi propunea să-i înveţe pe pacienţi să identifice primele simptome ale unei recăderi sau recidive şi să ceară imediat ajutor serviciilor comunitare. 69 de pacienţi care au prezentat o recădere în cele douăsprezece luni ce au precedat experimentul au fost incluşi în acest studiu. Intervenţia prin psihoeducaţie consta în şapte până la douăsprezece şedinţe de intervenţie specifică, cu ajutorul unui psiholog, în plus faţă de îngrijirile obişnuite. Grupul de control primea doar îngrijirile obişnuite : medicamente, susţinere.
educaţie, "monitorizare" a dispoziţiei realizată de un psihiatru şi echipa implicată în îngrijirea acestora. In ceea ce priveşte momentul primei recăderi maniacale, rezultatele au demonstrat o superioritate în favoarea grupului căruia i s-a prescris psihoeducaţia, cu o reducere semnificativă a recăderilor maniacale pe o perioadă de optsprezece luni. Pacienţii din grupul care a participat la programul de psihoeducaţie au prezentat o recădere maniacală, în medie, după şaizeci şi cinci de săptămâni, în timp ce pacienţii din grupul de control au prezentat recăderi după şaptesprezece săptămâni. In schimb, nu s-a constatat nici o diferenţă în ceea ce priveşte distanţa faţă de prima recădere depresivă sau numărul total de recăderi. în plus, intervenţia psihoeducativă a avut un efect pozitiv asupra activităţii sociale şi asupra menţinerii locului de muncă.
Lam şi colaboratorii săi (2003) au raportat rezultatele unui studiu controlat randomizat comparând eficienţa a douăsprezece până la optsprezece şedinţe de TCC propuse într-un interval de şase luni şi a două şedinţe de consolidare în următoarele şase luni, la 103 pacienţi prezentând o tulburare bipolară. Tratamentul prin TCC era comparat cu o luare în îngrijire obişnuită1. Pacienţii din grupul tratat prin TCC şi cei din grupul de control au urmat un tratament cu stabilizatori de dispoziţie.
Programul de TCC, descris într-un manual, conţinea, în special, un modul educativ şi un antrenament pentru însuşirea unor abilităţi cognitive şi comportamentale care trebuiau să permită pacienţilor recunoaşterea şi gestionarea simptomelor prodromice, depresive sau maniacale, ale unei recăderi sau ale unei recidive. La sfârşitul primelor douăsprezece luni, pacienţii care au urmat programul de TCC au prezentat mult mai puţine episoade bipolare şi un număr de zile semnificativ mai mic în cadrul unui episod de tulburare de dispoziţie decât pacienţii din grupul de control. In comparaţie cu grupul de control, ei au avut un număr de zile de spitalizare pentru tulburare de dispoziţie semnificativ mai mic. In plus, au manifestat o activitate socială semnificativ superioară celei a grupului de control în timpul ultimelor douăsprezece luni.
în 2005, Lam şi colaboratorii săi au publicat rezultatele monitorizării la doi ani de ia studiul lor iniţial (optsprezece luni de monitorizare suplimentară în comparaţie cu perioada de monitorizare iniţială). La doi ani după sfârşitul perioadei de tratament, pacienţii din grupul cu TCC au prezentat un nou acces bipolar, în mod semnificativ mai târziu decât pacienţii din grupul de control. Ei au petrecut un număr de zile semnificativ mai mic în cadrul episodului bipolar.
în plus, au avut o activitate semnificativ superioară celei desfăşurate de pacienţii din grupul de control. în schimb, nu s-a constatat o diferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte numărul de episoade bipolare apărute în cele optsprezece luni suplimentare.
Scott şi colaboratorii săi (2006) au raportat recent rezultatele unui studiu amplu multicentric, controlat şi randomizat asupra a 253 de pacienţi care prezentau o tulburare bipolară severă. In acest studiu, pacienţii au fost evaluaţi la fiecare opt săptămâni, timp de optsprezece luni. Jumătate dintre pacienţi au urmat douăzeci şi două de şedinţe de TCC, în timp ce pacienţii incluşi în grupul de control au urmat tratamentul obişnuit\'. în perioada de monitorizare de optsprezece luni, jumătate dintre pacienţi au prezentat o recidivă, dar nu s-a constatat o diferenţă semnificativă între cele două grupuri de tratament, luate în ansamblu. în schimb, asocierea la tratamentul medicamentos a unei terapii de tip TCC a fost în mod semnificativ mai eficientă pentru prevenirea recidivelor în subgrupul format din pacienţii care prezentaseră mai puţin de douăsprezece episoade de tulburare bipolară în antecedente.
Conform autorilor, asocierea TCC la tratamentul obişnuit de menţinere al tulburării bipolare ar prezenta un interes superior în cazul tulburărilor bipolare relativ recente decât al tulburărilor vechi şi cronice.
Concluzie şi direcţie de urmat
. Farmacoterapia (antidepresive, neuroleptice, stabilizatoare de dispoziţie) este tratamentul de prim ajutor al tulburării bipolare.
. Există unele argumente în favoarea unei eficiente de susţinere a TCC în prevenirea recăderilor şi a recidivelor în cazul tulburării bipolare, dar sunt necesare unele studii suplimentare pentru a confirma rezultatele disponibile în prezent şi pentru a se preciza în cazul căror pacienţi care TCC este eficientă.
Tulburările de personalitate - tulburările de conduită alimentară |
sus |
într-un studiu randomizat şi controlat. Svartberg şi colaboratorii săi (2004) au comparat eficienţa psihoterapiei dinamice scurte cu aceea a terapiei cognitive în tratamentul tulburărilor de personalitate ce aparţin clusterului C din DSM-IV. Conform rezultatelor, cele două psihoterapii au un efect benefic asupra unor simptome care caracterizează aceste tulburări, persistând timp de doi ani după încetarea tratamentelor.
De fapt, nu există decât puţine studii controlate şi randomizate privind eficienţa TCC în tulburările de personalitate şi practic nici în legătură cu rolul farmacoterapiei în aceste tulburări. Singura excepţie este reprezentată de personalitatea borderline, pentru care există în acelaşi timp mai multe studii controlate şi randomizate în legătură cu TCC şi anumite medicamente.
Personalitatea borderline
într-o trecere în revistă a lucrărilor recente asupra tratamentului personalităţii borderline. Paris (2005) raportează rezultatele a 4 studii controlate şi randomizate asupra eficienţei terapiei DBT\'. Conform acestor studii, DBT este eficientă în numeroase simptome ale personalităţii borderline, mai ales în cazul automutilarilor.
în ceea ce priveşte farmacoterapia. Paris raportează rezultatele a două studii controlate şi randomizate privind administrarea de valproat, a două studii privind fluoxetina şi a unui studiu privind fluvoxamina. Conform acestor studii, farmacoterapia este eficientă în cazul unor simptome ale personalităţii borderline, în special în cazul agresivităţii, furiei şi impulsivităţii. în schimb, litiul se pare că ar fi ineficient. Concluzie şi direcţie de urmat
. Terapia dialectico-comportamentală este eficientă în cazul unor simptome ale personalităţii borderline. Mai multe medicamente sunt, de asemenea, eficiente în cazul unor simptome ale acestei tulburări.
. în alegerea tratamentului iniţial trebuie să se ţină cont de : disponibilitatea unui psihoterapeut competent, preferinţa şi motivaţia pacientului, efectele secundare, costul relativ.
Tulburările de conduită alimentară
Tulburările de conduită alimentară se referă la anorexia mentală, bulimia şi hiperfagia bulimică. Pentru fiecare dintre aceste tulburări, este important să avem informaţii precise privind eficienţa TCC, utilizată ca unic tratament sau combinată cu farmacoterapia, asupra evoluţiei pe termen lung a tulburării şi a greutăţii, asupra prevenirii recăderilor şi calităţii reabilitării psihosociale.
Anorexia mentală
Utilizarea tehnicilor comportamentale şi cognitiv-comportamentale face parte integrantă din numeroase programe multimodale de tratament al anorexiei, ambulatorii sau intraspitaliceşti. In schimb, nu există decât foarte puţine studii controlate care să fi evaluat eficienţa TCC în tratamentul acesteia. în ceea ce priveşte studiile care să compare eficienţa TCC cu cea a farmacoterapiei, folosită ca unică metodă de tratament sau împreună cu TCC, acestea sunt aproape inexistente. Nu sunt disponibile, din această cauză, decât puţine date empirice asupra eficienţei relative a TCC comparativ cu cea a farma-coterapiei sau a eficienţei unui tratament ce combină cele două terapii.
Două cercetări
Două cercetări recente au trecut în revistă experimentele controlate care evaluau eficienţa diferitelor tipuri de tratamente psihoterapeuiice (Kaplan, 2002) sau farmacologice (De Zwaan şi Roerig) în cazul anorexiei mentale. Aceste cercetări au ajuns la concluzia că eficienţa celor mai multe tratamente, atât psihoterapeuiice, cât şi farmacologice, nu este concludentă. Doi factori importanţi fac dificilă interpretarea rezultatelor: refuzul a numeroşi pacienţi de a fi incluşi în grupul în care au fost distribuiţi la întâmplare, pe de o parte, şi faptul că mulţi pacienţi părăsesc prematur experimentele, pe de altă parte.
Trei studii controlate randomizate
într-un studiu controlat randomizat al lui Pike şi al colaboratorilor săi (2003), realizat după o internare în spital care s-a încheiat cu o luare în greutate ce corespunde cu 90% din greutatea vizată la internare şi o stabilizare a acestei greutăţi timp de cel puţin două săptămâni, 33 de pacienţi erau împărţiţi aleatoriu în două grupuri: un grup care să beneficieze de cincizeci de şedinţe de TCC (s-a lucrat asupra stimei de sine, a schemei personale şi a activităţii interpersonale) şi un altul care să beneficieze de acelaşi număr de şedinţe de psihoeducaţie, dar care să ofere doar sfaturi nutriţionale.
Comparativ cu grupul care a beneficiat de psihoeducaţie, participanţii din grupul cu TCC au avut procente inferioare de recădere şi de renunţare la tratament, precum şi rezultate clinice globale mai bune.
într-un studiu controlat randomizat în dublu orb al lui Kaye şi al colaboratorilor săi (2001), efectuat după o internare în spital şi o luare în greutate semnificativă, 35 de pacienţi au fost împărţiţi aleatoriu în două grupuri: un grup tratat cu fluoxetină şi unul cu placebo. Pacienţii au fost supravegheaţi timp de un an. în comparaţie cu pacienţii din grupul placebo, mai mulţi pacienţi din grupul tratat cu fluoxetină au continuat experimentul până la încetarea acestuia (zece din grupul cu fluoxetină faţă de trei din grupul cu placebo). Pacienţii care au continuat să se trateze cu fluoxetină timp de un an au prezentat mai puţine recăderi în această perioadă decât ceilalţi pacienţi incluşi în experiment.
într-un studiu prospectiv de un an, controlat şi randomizat, consacrat evaluării factorilor implicaţi în acceptarea şi continuarea tratamentului propus, Halmi şi colaboratorii săi (2005) au inclus 122 de pacienţi care prezentau o anorexie mentală conform criteriilor din DSM-IV.
Participanţii au fost împărţiţi aleatoriu în trei grupuri: un grup tratat prin TCC, unul cu fluoxetină şi al treilea cu o combinaţie între cele două tratamente. TCC, singură sau în combinaţie cu fluoxetină, era acceptată ca tratament de către un număr semnificativ mai mare de pacienţi decât al celor care au acceptat tratamentul doar cu fluoxetină (56% în grupul cu fluoxetină contra 81% în celelalte două grupuri). Procentul pacienţilor care au continuat experimentul până la sfârşit era mai mare în grupul TCC decât în celelalte două grupuri (27% în grupul cu fluoxetină. 43% în grupul TCC şi 38% în grupul care a urmat tratamentul combinat), dar această diferenţă nu era semnificativă.
Concluzie şi direcţie de urmat
. Atât eficienţa TCC, cât şi a farmacoterapiei sunt puţin satisfăcătoare în tratamentul anorexiei mentale.
. Nu există dovezi concludente în favoarea unei eficiente mai mari, pe termen scurt sau lung, a TCC în comparaţie cu a farmacoterapiei sau a combinaţiei dintre cele două tipuri de terapii în tratamentul anorexiei mentale.
. în alegerea tratamentului iniţial trebuie să se ţină cont de: preferinţa şi motivaţia pacientului, efectele secundare, costul relativ, disponibilitatea unui specialist în TCC, acceptul pacientului de a urma o psihoterapie.
Bulimia
în comparaţie cu numărul mic de studii controlate şi randomizate despre anorexia mentală, studiile empirice privind eficienţa TCC în cazul bulimiei, utilizată singură sau în combinaţie cu farmacoterapia, sunt mult mai numeroase.
Eficienţa pe termen scurt
în ceea ce priveşte experimentele pe termen scurt (trei luni), literatura de specialitate1 consemnează existenţa a aproximativ douăzeci de asemenea experimente terapeutice controlate şi randomizate privind eficienţa TCC în bulimie. Există, de asemenea, aproximativ douăzeci de studii controlate randomizate asupra eficienţei pe termen scurt a farmacoterapiei în bulimie, cu referire mai ales la eficienta anti-depresivelor triciclice şi a SSRI (vezi Zwaan şi Roerig, 2003).
O metaanaliză a lui Whittal şi a colaboratorilor săi (1999) a comparat studiile controlate şi randomizate privind farmacoterapia (9 studii) şi TCC (26 studii) aplicate unor pacienţi cu bulimie. Pe termen scurt, TCC produce efecte de nivel superior celor produse de farmacoterapie pentru toate variabilele examinate: frecvenţa crizelor bulimice (binges), frecvenţa crizelor vomitive, dispoziţia depresivă, atitudinile vizavi de mâncare.
Aceasta nu înseamnă că TCC este întotdeauna eficientă în bulimie, dar, după cum precizează Ricca şi colaboratorii săi (2000) în studiul lor legat de acest subiect, nici un alt tratament nu este mai eficient decât TCC, ceea ce face ca această terapie să fie prima alegere în tratarea bulimiei.
In ceea ce priveşte tratamentele combinate, metaanaliză lui Whittal şi a colaboratorilor săi a evidenţiat faptul că asocierea farmacoterapiei cu TCC este semnificativ mai eficientă pe termen scurt decât farmacoterapia singură în ceea ce priveşte frecvenţa crizelor de bulimie şi a celor de vomitare şi mai eficientă decât TCC singură în ceea ce priveşte frecvenţa crizelor de bulimie, dar nu şi a celor de vomitare. în studiul publicat de Zwaan şi Roerig (Zwaan şi Roerig, 2003) privind şase experimente controlate şi randomizate, doar unul singur a demonstrat că tratamentul combinat era mai eficient decât TCC ca unică terapie.
Eficienţă pe termen lung
TCC, farmacoterapia şi tratamentele combinate sunt la fel de eficiente pe termen lung. în ceea ce priveşte TCC, 14 studii referitoare la o monitorizare de la zece săptămâni până la trei ani după încetarea tratamentului sunt prezentate în raportul Inserm. în ceea ce priveşte farmacoterapia, un studiu al lui Romano şi al colaboratorilor săi (2002), referitor la pacienţii care au răspuns bine la un tratament cu fluoxetină în perioada de criză acută, a demonstrat că au existat mai puţine recăderi (sau au avut loc recăderi tardive) într-o perioadă de monitorizare de douăsprezece luni la pacienţii care continuau să primească medicaţia.
în ceea ce priveşte tratamentele combinate pe termen lung, un studiu al lui Agras şi al colaboratorilor săi (1994) a demonstrat că un tratament care combina desipramina şi TCC era mai eficient decât oricare dintre cele două monoterapii utilizate separat.
Concluzie şi direcţie de urmat
. Atât TCC, cât şi farmacoterapia (antidepresive) sunt eficiente în tratamentul de scurtă durată al bulimiei, adică în timpul primelor trei luni.
. Nu există dovezi empirice concludente în favoarea unei eficiente superioare a farmacoterapiei sau a TCC.
. Nu există dovezi concludente în ceea ce priveşte o eficienţă superioară a tratamentelor ce combină TCC şi farmacoterapia.
. Nu există în prezent date empirice privind eficienţa pe termen lung a farmacoterapiei, a TCC sau a tratamentelor combinând cele două terapii.
. în alegerea tratamentului iniţial trebuie să se ţină cont de: preferinţa şi motivaţia pacientului, efectele secundare, costul relativ, disponibilitatea unui specialist în TCC, acceptul pacientului de a urma o psihoterapie.
Hiperfagia bulimică
Hiperfagia bulimică1 este un sindrom caracterizat prin apariţia cu regularitate a crizelor de bulimie (binges), dar comportamentul bulimic nu este asociat apelării cu regularitate la unele comportamente compensatoare neadecvate. Persoanele care sunt diagnosticate cu BED sunt adesea supraponderale sau obeze. BED a fost inclusă în anexa B a DSM-1V, ce conţine criteriile şi direcţiile propuse în vederea unor studii suplimentare.
într-un studiu recent, Dingemans şi colaboratorii săi (2002) au ajuns la concluzia că TCC este tratamentul preferat în cazul tulburării BED, dar consideră că şi alte psihoterapii sunt probabil la fel de eficiente, acest lucru fiind valabil şi pentru SSRI. Tratamentul are drept prim scop stoparea crizelor de îndopare (binges). Aceasta poate fi însoţită de o reducere a greutăţii, dar nu neapărat de fiecare dată. Tratamentul tulburării BED trebuie, deci, să fie urmat de un tratament pentru reducerea greutăţii sau a obezităţii.
Şase studii controlate şi randomizate privind eficienţa TCC în cazul tulburării BED au fost recenzate în raportul Inserm. Aceste studii demonstrează că TCC este eficientă pe termen scurt, aplicată în diverse forme (individual sau în grup, autoadministrată sau supervizată de un terapeut). Eficienţa asupra modificării greutăţii este mai puţin evidentă.
în ceea ce priveşte farmacoterapia, un studiu al lui Puii (2004) a trecut în revistă o serie de experimente controlate şi randomizate care scoteau în evidenţă faptul că diferiţi SSRI, diferiţi inhibitori ai recaptării serotoninei şi ai noradrenalinei, cât şi un anticonvulsivant (topiramat) erau eficienţi în cazul tulburării BED pe termen scurt.
Eficienţa farmacoterapiei asupra modificării greutăţii este, în schimb, relativ modestă.
în ceea ce priveşte tratamentele combinate, studiile controlate şi randomizate ale lui Molinaro şi al colaboratorilor săi (2005) şi al lui Grilo şi al colaboratorilor săi (2005) au evidenţiat că utilizarea TCC ca unică terapie şi tratamentul ce combină fluoxetina şi TCC erau mai eficiente decât farmacoterapia singură.
Nu există în prezent studii de lungă durată, nici pentru TCC, nici pentru farmacoterapie, nici pentru tratamentele ce combină cele două terapii. Nu există, de asemenea, studii privind evoluţia tulburării după încetarea tratamentelor.
Concluzie şi direcţie de urmat
. Atât TCC, cât şi farmacoterapia (antidepresive, topiramat) sunt eficiente în tratamentul de scurtă durată al BED. adică în timpul primelor trei luni.
. Nu există dovezi empirice concludente în favoarea unei eficiente superioare a farmacoterapiei sau a TCC.
. Nu există dovezi concludente în ceea ce priveşte o eficienţă superioară a tratamentelor ce combină TCC şi farmacoterapia.
. Nu există în prezent date empirice privind eficienţa pe termen lung a farmacoterapiei, a TCC sau a tratamentelor combinând cele două terapii.
. în alegerea tratamentului iniţial trebuie să se ţină cont de: preferinţa şi motivaţia pacientului, efectele secundare, costul relativ, disponibilitatea unui specialist în TCC, acceptul pacientului de a urma o psihoterapie.
Dependenţa de alcool |
sus |
Conform unei cercetări efectuate de către Miller şi Wilbourne (2002) asupra a 59 de studii controlate şi randomizate, o serie de tratamente psihosociale, dintre care mai multe tehnici utilizate în mod curent în cadrul TCC, sunt eficiente în cazul dependenţei de alcool. Conform aceleiaşi cercetări, eficienţa a două tratamente farmacologice (cu naltrexonă şi acamprosat) a fost demonstrată cu ajutorul unor studii controlate randomizate. O cercetare recentă a lui Bottlender şi a colaboratorilor săi (2006) confirmă eficienţa TCC în terapia dependenţei de alcool.
Eficienţa relativă a TCC şi a farmacoterapiei, precum şi cea a tratamentelor combinate în comparaţie cu fiecare dintre cele două monoterapii n-au fost decât în mică măsură evaluate până în prezent cu ajutorul studiilor controlate randomizate.
într-un studiu controlat randomizat al lui Anton şi al colaboratorilor săi (1999), asocierea timp de douăsprezece săptămâni a unui tratament prin TCC cu naltrexonă era mai eficientă pe termen scurt în prevenirea recăderilor decât TCC combinat cu placebo.
Conform rezultatelor unui studiu de monitorizare (Anton ei al., 2001), numeroşi pacienţi au prezentat recăderi la un interval de paisprezece săptămâni după încetarea tratamentelor şi nu mai exista nici o diferenţă semnificativă între cele două grupuri iniţiale.
într-un studiu controlat randomizat al lui Anton şi al colaboratorilor săi (2005), asocierea timp de douăsprezece săptămâni a unui tratament prin TCC cu naltrexonă s-a dovedit a fi mai eficientă în ceea ce priveşte prevenirea recăderilor decât tratamentul doar cu naltrexonă sau doar cu TCC.
într-un studiu controlat randomizat al lui Balldin şi al colaboratorilor săi (2003), asocierea timp de şase luni a unui tratament prin TCC cu naltrexonă s-a dovedit a fi mai eficientă raportat la numărul de zile de alcoolizare masivă decât un tratament doar prin TCC.
Concluzie şi direcţie de urmat
. TCC este eficientă în tratamentul dependenţei de alcool. Mai multe medicamente sunt, de asemenea, eficiente în prevenirea recăderilor.
. Tratamentele combinate care asociază TCC cu unele medicamente sunt, probabil, mai eficiente decât monoterapiile respective.
. In alegerea tratamentului iniţial trebuie să se ţină cont de: disponibilitatea unui psihoterapeut competent, preferinţa şi motivaţia pacientului, efectele secundare, costul relativ.
Schizofrenia - discuţii şi concluzii |
sus |
Farmacoterapia constituie tratamentul de bază al schizofreniei. Diferite tehnici ale TCC au fost dezvoltate ca tratamente complementare, mai ales cu scopul de a întări aderenţa la tratamentul medicamentos, de a reduce simptomele. de a favoriza readaptarea socială şi de a preveni recăderile şi reinternările în spital. Metodele TCC propuse în prezent includ psihoeducaţia, terapia cognitivă centrată pe modificările credinţelor, terapia de rezolvare a problemelor şi terapia de dezvoltare a strategiilor de adaptare. Conform unei cercetări recente a lui Turkington şi a colaboratorilor săi (2006), este ceva obişnuit în prezent, în Marea Britanie, să se asocieze aceste tehnici tratamentului medicamentos pentru îngrijirea pacienţilor suferinzi de schizofrenie. Rezultatele obţinute până în prezent sunt promiţătoare, dar modeste.
Conform unei metaanalize Cochrane efectuată de Jones şi colaboratorii săi (2004) asupra a 13 studii, procentele de recăderi şi de internări în spital nu sunt în mod sistematic mai reduse amnci când se compară terapia cognitivă cu tratamentul standard. Singura diferenţă semnificativă în favoarea terapiei cognitive în comparaţie cu tratamentul standard constă în faptul că pacienţii se externează mai uşor din spital.
Metaanaliza evidenţia, pe de altă parte, o ameliorare globală semnificativă a stării mentale în comparaţie cu tratamentul standard, constatată după treisprezece şi apoi după douăzeci şi şase de săptămâni, dar după un an diferenţa nu mai era semnificativă.
Conform unei metaanalize a lui Tarrier (2005) asupra a 20 de studii controlate şi randomizate, rezultă că TCC reduce simptomele pozitive în schizofrenia cronică şi că ar putea facilita remisia în formele acute ale bolii. Concluzia autorilor celor două metaanalize precedente este că terapia cognitivă este un tratament promiţător, dar încă insuficient evaluat. Este necesară elaborarea unui număr mai mare de lucrări, în special studii comparative, în locul unor simple abordări de susţinere.
Efect asupra simptomelor
Medicamentele antipsihotice sunt eficiente în cazul halucinaţiilor şi al ideilor delirante, dar simptomele psihotice nu dispar întotdeauna complet cu ajutorul medicaţiei. Unele tehnici specifice ale TCC, adaptate pacienţilor cu psihoză şi care sunt trataţi pe de altă parte cu medicamente, par să contribuie la ameliorarea acestor simptome.
Nu există totuşi decât puţine date în legătură cu acest efect al TCC.
Conform unei metaanalize efectuate de Zimmermann şi colaboratorii săi (2005) asupra a 14 studii, rezultă faptul că TCC contribuie într-o manieră semnificativă la reducerea simptomelor pozitive, la fel de bine atât în timpul episoadelor acute, cât şi în faza cronică.
Conform unui studiu al lui Startup şi al colaboratorilor săi (2005), TCC are o eficienţă superioară tratamentului standard. Aceste rezultate se menţineau timp de doi ani în ceea ce priveşte efectul terapiei asupra simptomelor negative şi activitatăţii sociale, dar nu şi asupra simptomelor pozitive. Un studiu controlat şi randomizat al lui Valmaggia şi al colaboratorilor săi (2005) a evidenţiat o superioritate modestă pe termen scurt a TCC în comparaţie cu psihoterapia de susţinere asupra simptomelor refractare la tratamentul medicamentos.
Un studiu controlat şi randomizat al lui Trower şi al colaboratorilor săi (2004) care compară TCC cu tratamentul standard a constatat o superioritate semnificativă a TCC în încercarea de a reduce credinţa pacienţilor în autenticitatea şi forţa halucinaţiilor şi în necesitatea de a se supune ordinelor acestora. Aceste rezultate se menţinuseră pe perioada de monitorizare de douăsprezece luni.
Dezvoltarea competentelor sociale
Mai multe metode specifice ale TCC au fost propuse pentru a dezvolta competenţele sociale la pacienţii care prezentau o psihoză, în special o schizofrenie. Aceste metode acoperă toate ariile reabilitării, de la spitalul psihiatric până la viaţa independentă, incluzând şi structurile intermediare. Există module practice ce acoperă următoarele domenii: managementul simptomelor. educaţia pentru tratamentul neuroleptic, muncă şi căutarea unui loc de muncă, activităţi în timpul liber.
Mai multe metaanalize au confirmat importanţa programelor de dezvoltare a abilităţilor sociale (Benton şi Schroeder, 1990; Corrigan, 1991; Benton şi Schroeder, 1990; Wunderlich el al., 1996). Conform rezultatelor, aceste tehnici sunt eficiente, dar rămâne problema generalizării beneficiilor, care pare reală, dar încă prea puţin importantă.
într-un studiu recent, Granholm şi colaboratorii săi (2005) au evaluat eficienţa a douăzeci şi patru de şedinţe săptămânale, în care s-au folosit diverse tehnici de antrenament pentru obţinerea competenţelor sociale (tehnici cognitive şi comportamentale pentru a ameliora coping-a\\ şi activitatea socială, rezolvarea problemelor, compensarea deficitelor cognitive) la pacienţii adulţi şi în vârstă, în comparaţie cu tratamentul obişnuit.
în comparaţie cu grupul de control, pacienţii din grupul tratat prin TCC participau la mai multe activităţi sociale, dar activitatea lor socială generală nu era în mod semnificativ diferită, iar TCC nu a avut un efect semnificativ asupra simptomelor. într-un alt studiu recent, Bechdolf şi colaboratorii săi (2004) au evidenţiat faptul că aplicarea diferitelor tehnici de TCC era mai eficientă decât psihoeducaţia pentru a amplifica aderenţa la tratamentul medicamentos şi pentru a reduce numărul de recăderi şi reinternări.
Concluzie şi direcţie de urmat
. Farmacoterapia (neuroleptice) este tratamentul de urgenţă al schizofreniei şi al altor tulburări psihotice.
. Există dovezi empirice concludente în favoarea unei eficiente de susţinere a TCC asupra unor simptome cronice ale schizofreniei, dar şi asupra competenţelor sociale ale persoanelor suferind de schizofrenie.
Discuţii şi concluzii
Un număr mare de studii controlate şi randomizate şi de metaanalize evidenţiază faptul că TCC este eficientă în tratamentul numeroaselor tulburări mentale, utilizată ca unică terapie în tratamentul iniţial, singură sau ca alternativă la farmacoterapie, combinată cu farma-coterapia pentru a amplifica efectele medicamentelor sau pentru a acţiona asupra unor simptome care nu cedează farmacoterapiei. Numeroase întrebări persistă în legătură cu alegerea celui mai bun tratament şi cu preocuparea pentru tratamentele combinate, simultane sau secvenţiale.
1. în cazul unor tulburări, în special al tulburărilor anxioase, depresiilor majore de severitate uşoară sau medie, al bulimiei şi hiperfagiei bulimice, TCC şi farmacoterapia sunt deopotrivă eficiente, fără a fi posibil în prezent să se evidenţieze superioritatea uneia dintre ele.
2. In alte tulburări, în special în cazul schizofreniei, al tulburării bipolare şi al depresiilor majore de intensitate severă, farmacoterapia este indispensabilă şi constituie, din oficiu, tratamentul iniţial. în aceste cazuri, TCC este un tratament complementar, care nu este orientat spre patologia acută, ci spre managementul cronicităţii (reabilitare, adeziune, simptome reziduale, calitatea vieţii, prevenirea recăderilor).
3. în cazul unor alte tulburări, în special în anorexia mentală, dependenţa de alcool şi personalitatea borderline, tratamentul prin TCC, în aceeaşi măsură ca şi farmacoterapia, are o eficienţă moderată sau limitată la unele simptome.
4. în ceea ce priveşte tratamentele combinate, există mai multe probleme importante pe care trebuie să le discutăm. Este mai bine să asociem cele două tratamente chiar de la începutul terapiei sau să le asociem unul după altul, într-o manieră secvenţială? în optica unui tratament secvenţial, este mai bine să începem cu TCC sau cu farmacoterapia? într-un tratament secvenţial, este mai bine să stopăm primul tratament în momentul introducerii celui de-al doilea sau să-1 menţinem pe durata totală a tratamentului ? Din ce moment ar trebui să optăm pentru un tratament secvenţial, chiar de la început sau numai în cazul în care primul tratament se dovedeşte a fi ineficient sau insuficient? Conform Iui Fava şi colaboratorilor săi (2005), care discută pe larg aceste probleme în cadrul unui studiu recent, modelul secvenţial reprezintă o schimbare conceptuală majoră în măsura în care acesta se bazează pe recunoaşterea faptului că un tratament specific unic (TCC sau farmacoterapie) n-ar putea rezolva ansamblul simpto-melor în toate cazurile.
5. A prescrie un medicament este posibil, de obicei, imediat. A desfăşura o TCC necesită un efort de organizare, atât din partea pacientului, cât şi a terapeutului, şi doar după un interval de timp, ce presupune câteva săptămâni, până la câteva luni. Pe de altă parte, a propune o TCC implică un transfer către un alt terapeut, atunci când primul nu-şi poate asuma singur această terapie. în unele cazuri, utilizarea imediată a unui medicament este de dorit, chiar indispensabilă. Pe de altă parte, prescrierea medicamentului reprezintă soluţia uşor de identificat, a cărei importanţă şi inconveniente, pe termen scurt şi lung, trebuie să fie discutate cu pacientul.
6. Consideraţiile precedente trebuie nuanţate deoarece, în practica cotidiană, cei mai mulţi pacienţi consultaţi de către specialişti în TCC se tratează deja cu unul sau mai multe medicamente psihotrope în momentul în care se prezintă pentru prima dată la terapeut. Atitudinea pragmatică cea mai potrivită în aceste cazuri pare a ti, în mod provizoriu, continuarea acestui tratament, începerea celui prin TCC, apoi luarea unei decizii privind oportunitatea diminuării sau stopării progresive a tratamentului psihotrop.
7. Studiile controlate şi randomizate, indispensabile pentru demonstrarea eficacităţii\' unei intervenţii terapeutice, trebuie să fie completate cu studii privind eficienţa2. într-adevăr, studiile privind eficacitatea se bazează pe unele criterii de includere şi excludere foarte stricte, care conduc la excluderea a numeroşi pacienţi consultaţi în practica curentă. Astfel, sunt excluşi în mod obişnuit din studiile privind eficacitatea pacienţii care prezintă tulburări comorbide pe Axa I (de exemplu, o depresie majoră la pacienţii care se prezintă la consultaţie pentru o tulburare de panică), pe Axa II (de exemplu, o tulburare de personalitate de tip borderline) sau pe Axa III (de exemplu, o afecţiune coronariană). De asemenea.
pacienţii puţin motivaţi la începutul tratamentului sau la care există riscul de a nu se prezenta în mod regulat la şedinţele de evaluare, pacienţii care prezintă dificultăţi cognitive, cei care iau medicamente psihotrope sau alte medicamente, femeile însărcinate sunt, cel mai adesea, exluşi din studiile privind eficacitatea, în prezent, există puţine studii privind eficacitatea care să analizeze efectele TCC, ale farmacoterapiei sau ale tratamentelor care combină cele două terapii. 8.
Studiile controlate şi randomizate se limitează, în mod obişnuit, să evalueze răspunsul1 la un tratament, analizând schimbările observate la nivelul unor simptome-ţintă estimate cu ajutorul scărilor de apreciere sau al chestionarelor. Aceste evaluări, cu siguranţă indispensabile, nu sunt totuşi suficiente pentru a estima ansamblul schimbărilor posibile. Alături de aceste schimbări observate la nivelul simptomelor care caracterizează o tulburare psihică, ar trebui să fie evaluate şi schimbările obţinute în ceea ce priveşte calitatea vieţii, dizabilitatea asociată tulburării, activitatea profesională, activităţile obişnuite, relaţiile sociale sau, şi mai mult, nivelul capacităţii de a "face faţă"2.
9. Oricare ar fi tulburarea luată în consideraţie, tratamentele actuale, fie că este vorba despre TCC, despre farmacoterapie sau despre o combinaţie între cele două, sunt departe de a fi eficiente pe deplin, pe termen scurt şi mai ales pe termen mediu şi lung. Sunt necesare studii suplimentare pentru a înţelege mai bine originea tulburărilor, factorii care intervin în dezvoltarea acestora şi în menţinerea lor şi mecanismele psihologice şi fiziologice subiacente, dar şi pentru a identifica tehnicile psihoterapeutice sau/şi medicamentoase mai performante pentru a le trata.
10. In prezent, alegerea între TCC şi farmacoterapie se stabileşte, cel mai adesea, pe considerente cum ar fi: preferinţa şi motivaţia pacientului, efectele secundare, costul relativ, disponibilitatea unui specialist în TCC, acceptul pacientului pentru a urma o psihoterapie.
In ansamblu, rezultatele cercetărilor demonstrează că se poate vorbi despre eficienţă atât în ceea ce priveşte farmacoterapia, cât şi TCC, mai ales pe termen scurt, tară a le departaja net altfel decât cu ajutorul unuia sau altuia dintre considerentele prezentate la punctul 10.
De fapt, toate aceste studii sunt construite pe modelul medical al bolii, deci se sprijină pe un diagnostic psihiatric al tulburării mentale. Acest diagnostic, preluat din CIM-10 sau din DSM-TV-TR, se bazează pe unele instrumente de măsură în legătură cu care teoria implicită a cercetătorului influenţează chiar tipul de măsurare. De exemplu, un instrument structurat construit pentru a măsura anxietatea va conţine parametri diferiţi in funcţie de teoriile pe care se bazează autorul său: teorii biologice, analitice, cognitive sau comportamentale. Pornind de la această metodologie medicală, terapiile de tip TCC sunt prescrise în experimentele clinice ca medicamente, noţiunea de situaţie-problemă fiind redusă la diagnosticul psihiatric.
Or, modelul medical, fiind vorba despre probleme psihopatologice, se loveşte de realitatea schimbătoare a tulburărilor, de marea variabilitate a tablourilor clinice, de maniera în care se dezvoltă variabilele psihologice individuale şi de mediu, precum şi de schimbările de orice nivel atunci când se trece de la un stadiu acut la unul cronic. Ne putem, deci, întreba dacă modelul medical este întotdeauna adecvat în cazul tulburărilor psihice. Dintr-o perspectivă comportamentală, individul nu poate fi perceput doar în realitatea sa organică. Ar trebui ca acesta să fie întotdeauna studiat în complexitatea multiplelor sale retroacţiuni bio-psihosociale1.
In plus, chiar în cadrul sindroamelor diagnostice, nu s-a demonstrat faptul că cele două proceduri terapeutice, farmacologia şi psihoterapia, acţionează asupra aceloraşi procese de schimbare. în acest stadiu al cercetării, ni se pare că a venit timpul, după etapele indispensabile ale unei examinări privind eficienţa comparată TCC - farmacologie, să se studieze cele două forme de intervenţie într-un model integrând variabile biologice, psihologice şi sociale. Această abordare va trebui să permită o mai bună definire a specificităţii şi a complementarităţii celor două tipuri de intervenţie, farmacologică şi psihoterapeutică, deci o mai bună identificare a prescripţiilor acestora fie separat, fie îii combinaţie, fie secvenţial. Nu se pune problema de a ne poziţiona într-o optică sterilă de competiţie, ci de a evolua spre o optică integrativă.
Introducere
