Orice revolutie in domeniul cunoasterii se realizeaza pe etape. Ele se desfasoara cateodata in sinergie cu experientele precedente, cateodata in opozitie declarata fata de acestea. S-a constatat ca experientele primului l se bazeaza pe doua principii de baza realizarea unui examinari stiintifice a problemelor de sanatate pornind de la legile pavloviene si cele ale behaviorismului;
- dezvoltarea unor tehnici de tratament pornind de la cercetari structurate si lidate empiric. Acestea sunt principiile pe care le intalnim in definitiile terapiilor comportamentale la Eysenck (1959) si Yates (1970).
Cuprins:
Bilanţul "revoluţiei cognitive" |
sus  |
Skinner şi Bandura
Dacă practica clinică s-ar fi restrâns, la început, Ia aceste prescripţii de bază, relaţiile cu teoriile învăţării doar ar fi părut destul de repede ca fiind prea limitate. Această situaţie se datorează faptului că analiza experimentală a comportamentului n-a putut să dezvolte în manieră empirică o terapie adecvată a proceselor cognitive.
Cu siguranţă, lucrarea lui Skinner asupra limbajului (Verbal Behavior, 1957) i-ar fi putut îndemna pe terapeuţi să dezvolte tehnici aplicabile în clinică. Mult prea teoretică probabil, această lucrare a rămas în general neobservată în domeniul practicii clinice.
Primul model cognitiv interesant este, fără îndoială, acela al lui Bandura (1969). Fondată pe cercetări empirice precise, teoria lui Bandura introducea în practica clinică un ansamblu de elemente noi1. Crescut şi hrănit în seraiul skinnerian, cercetările sale cognitive erau acceptate cu generozitate de teoreticienii primului val.
Beck
"Revoluţia cognitivă" trebuia totuşi să apară din altă direcţie : este incontestabil că lui Beck îi datorăm această schimbare. Succesul fulgerător al acestui model se datorează, pe de o parte, faptului că, aşa cum s-a întâmplat cu Wolpe într-un alt domeniu, acesta oferea în mod direct terapeuţilor o metodă terapeutică detaliată şi, pe de altă parte, faptului că venea în întâmpinarea dorinţei clinicienilor de a se ocupa de gânduri, de spirit, evitând astfel criticile acide ale psihanaliştilor care îi acuzau că ar confunda fiinţa umană cu porumbeii şi şoarecii laboratoarelor behavioriste. S-a uitat faptul că tratamentul depresiei, primul obiect de studiu al lui Beck, era inspirat puternic din teoria comportamentalistă, că teoria sa cognitivă împrumuta, destul de vag de altfel, conceptul schemei de la psihologia cognitivă experimentală, iar în rest nu prezenta decât un model descriptiv fondat cu precădere pe raţiune -altfel spus, pe inteligenţă. Această punere în valoare a cognitivului în detrimentul afectivului, chiar dacă suntem de acord să declarăm provizoriu acest mod de a privi lucrurile, tinde să scoată în evidenţă raţionalul în detrimentul emoţionalului.
Intr-o manieră euforică, se schimbă denumirea terapiilor comportamentale pentru a se crea, sub o etichetă destul de ciudată la prima vedere, terapii aşa-numite "cognitiv-comportamentale". Totul petre-cându-se ca şi cum s-ar dori să se ofere unuia dintre aspectele comportamentului, cogniţia, o valoare explicativă inegalată până în acel moment (Richelle şi Fontaine, 1985). în mod evident, ar fi fost prea puţin rezonabil, din punctul de vedere al "marketingului", să se vorbească despre terapii emotivo-cognitivo-comportamentale !
Hayes
Treizeci de ani mai târziu, unde ne aflăm oare ? Dacă unii autori au cercetat deja această evoluţie (Richelle, 1986; Richelle şi Fontaine, 1985) sau au schiţat câteva direcţii diferite (Hayes, 1993), a trebuit să aşteptăm până în secolul XXI pentru ca un model încă tânăr să poată să se exprime în conformitate cu toate sensurile termenului respectiv. Autorul cel mai prolific şi care s-a afirmat cel mai mult în acest nou domeniu este, incontestabil, Steven G. Hayes, profesor la Departamentul de psihologie al Universităţii din Nevada din Statele Unite. Vom relua, mai departe, ideile esenţiale ale criticilor pe care acesta le-a adus modelului cognitiv dominant în cadrul terapiilor cognitive şi comportamentale.
Hayes aminteşte că principiul întăririi se situează la interfaţa dintre acţiune şi contextul său, reunind astfel variabile dependente (comportamentul) şi variabile independente (contextul) într-o singură unitate. Atunci când terapeutul aplică conceptul pentru a schimba comportamentul (motor, emoţional şi cognitiv), unele variabile independente specifice pot fi manipulate şi se poate constata efectul acestei manipulări. Este principiul de bază al primului val al terapiilor cognitive şi comportamentale. Or, nu aşa se petrec lucrurile în cazul modelelor cognitive utilizate în clinică. Astfel, dacă, de exemplu, dorim să modificăm o schemă - variabila dependentă - , modelul nu precizează care sunt variabilele independente asupra cărora trebuie să acţioneze terapeutul pentru a obţine schimbarea. Pentru a încerca să umple acest vid, psihologia cognitivă clinică a trebuit să-şi creeze propriile variabile independente, cum ar fi suprageneralizarea, cogni-ţiile iraţionale etc., care n-au nici o legătură cu ştiinţele cognitive de bază. într-adevăr, aceste concepte nu sunt cognitive decât în sensul comun al termenului, deoarece ele se centrează asupra "gândurilor". Am putea, fără să exagerăm, să spunem că în această situaţie este vorba despre variabile "virtuale" ale căror relaţii cu schema sunt departe de a putea fi demonstrate.
Pornind de la această teorie, tehnicile cognitive s-au dezvoltat într-o manieră impresionantă, fără să putem afirma că au adus un "plus" semnificativ terapiilor comportamentale ale primului val. Unii terapeuţi, şi nu puţini, au fost obligaţi să constate că răspunsul terapeutic apare adesea mai degrabă ca urmare a aplicării tehnicilor ce aparţin primului val, înainte chiar ca tehnicile cognitive să fi fost utilizate (Ilardi şi Craighead, 1994) şi că acţiunea izolată a strategiilor cognitive asupra terapiei este nesemnificativă (Gortner, Gollan, Dobson şi Jacobson, 1998). Nu s-a verificat nici teoria conform căreia o schimbare cognitivă obţinută cu ajutorul metodelor centrate pe cogniţie ar fi necesară pentru obţinerea unei ameliorări clinice.
Hayes îşi fundamentează critica pe fapte ştiinţifice indiscutabile la care avem datoria să reflectăm... Trebuie să aruncăm şi copilul odată cu apa din baie ? Nu credem acest lucru. Dar a venit timpul să facem, cu luciditate, analiza contribuţiilor reale ale cognitivismului clinic din al doilea val şi a limitelor sale.
O altă cale: analiza contextuală a comportamentului |
sus |
Hayes (2004), liderul celui de-al treilea val al terapiilor comportamentale şi cognitive, îl defineşte astfel: "Fixat într-o abordare empirică, cel de-al treilea val al terapiilor comportamentale şi cognitive acordă o atenţie specială contextului şi funcţiilor fenomenelor psihologice, nu doar formei acestora. In consecinţă, acesta tinde să insiste asupra strategiilor de schimbare contextuale şi experienţiale, încercând să construiască împreună cu subiectul repertorii largi, flexibile şi eficiente ale comportamentelor, mai degrabă decât să se mulţumească a elimina, aşa cum încearcă să procedeze primul şi al doilea val, unele probleme comportamentale limitate".
în cadrul celui de-al treilea val, Hayes citează în special:
- terapia de acceptare şi implicare (ACT)1;
- terapia în deplină conştiinţă2;
- terapia comportamentală dialectică3.
Explicarea pe larg a fundamentelor teoretice şi practice ale acestor noi terapii nu este obiectivul acestui capitol4. Să încercăm să rezumăm ideile de bază.
Acceptarea
Evitările experienţiale
Pentru Hayes şi colaboratorii săi (Hayes et al., 1996), terapia de acceptare şi implicare se bazează pe ideea că numeroase manifestări psihopatologice sunt tulburări legate de "evitări experienţiale".
Evitarea experienţială survine arunci când subiectul încearcă să evite contactul cu unele experienţe private nedorite\' şi încearcă să modifice forma sau frecvenţa acestor evenimente, precum şi contextele care le-au generat în pofida unui cost funcţional negativ.
Acceptarea
Terapeutul care utilizează terapia de acceptare şi implicare îi arată pacientului că, dacă este normal şi adesea eficient să evităm unele situaţii aversive în lumea exterioară, acest lucru nu este posibil, în cele mai multe dintre cazuri, în lumea sa interioară. Obiectivul constă deci în a amplifica distanţa dintre subiect (şinele, eul) şi modelul său interior construit pe baza istoriei personale. Pentru a-i explica pacientului ce înseamnă diferenţa dintre "eul" său şi lumea sa interioară, se foloseşte ca exemplu o casă. Clădirea este eul.
Tot ceea ce conţine aceasta (mobilier) este altceva: este vorba despre elemente acumulate în timp. Această istorie acumulată a creat de-a lungul timpului programări ale vieţii, reguli de funcţionare care limitează repertoriile comportamentale la comportamente de evitare. Pentru a reuşi să separe "eul" de aceste evenimente private, terapeutul trebuie să convingă subiectul să considere că aceste gânduri şi sentimente negative nu sunt el însuşi, ci se află doar în el. Este vorba despre acceptarea2 acestor gânduri, amintiri şi emoţii nedorite în măsura în care aceasta permite subiectului să se intereseze şi să se angajeze în repertorii comportamentale care transmit propriile valori umane.
Acceptarea este o alternativă la evitare. A-l ajuta pe pacient să identifice aceste valori existenţiale şi să se comporte în acord cu acestea, chiar şi atunci când este confruntat cu obstacole emoţionale, este, în acest stadiu al terapiei, obiectivul esenţial. Hayes defineşte valorile ca fiind direcţiile de urmat în viaţă dorite de subiect. Aceste valori stabilesc o orientare generală în cursul vieţii, o direcţie, în timp ce obiectivul3 selectează o destinaţie concretă.
Aceste valori pot fi identificate în diferite domenii: cuplu, familie, relaţii sociale, muncă, educaţie, distracţie, spiritualitate, sănătate
Obiectivele şi valorile sale
Odată ce au fost identificate valorile generale proprii subiectului, terapeutul trebuie să caute, împreună cu acesta, obiectivele1 specifice pe care doreşte să le atingă.
A reuni valorile şi a se angaja în realizarea lor este ceea ce deosebeşte acceptarea de o simplă imersiune emoţională. In acest stadiu, terapia de acceptare şi implicare se aseamănă, spune Hayes, unei expuneri sistematice2 şi unei terapii de modificare comportamentală3. Pe parcursul terapiei de acceptare şi implicare, autorul propune o serie de mijloace pentru obţinerea acestor rezultate.
Terapia în deplină conştiinţă
Dintre aceste mijloace, evidenţiem terapia Mindfulness Training. Subiecţii trataţi cu ajutorul terapiei de acceptare şi implicare sunt, de exemplu, invitaţi să spună : "Cred că sunt o persoană rea", mai degrabă decât să spună : "Sunt o persoană rea". Este vorba despre indicaţia de a nu mai încerca să-şi controleze gândurile şi sentimentele, ci de a le observa fără a le judeca, de a le accepta aşa cum sunt.
Terapia în "deplină conştiinţă" se bazează pe un ansamblu de tehnici care îşi au originea în practicile de meditaţie orientale ale budismului. Este vorba despre fixarea cu precizie a atenţiei asupra unor experienţe interne şi externe care se derulează în momentul prezent, fără nici o formă de judecată sau de evaluare în termeni de bine sau rău, adevărat sau fals, important sau banal... Această stare se obţine pornind de la practica meditaţiei pe care o putem defini ca o tehnică de autoreglare.
în stadiul actual al cercetării, care se află abia la început, mecanismele potenţial active în Mindfulness Training sunt numeroase:
strategie de expunere, schimbare cognitivă, relaxare... In plan teoretic, ceea ce ni se pare interesant la acest curent, exceptând tehnicile sale, este ideea de a centra cercetările asupra funcţiilor cognitive, asupra rolului pe care acestea îl joacă în cadrul patologiei, şi nu de a se mulţumi cu o simplă analiză descriptivă.
După cum lasă să se înţeleagă aceste câteva rânduri, al treilea val al terapiilor este încă departe de a constitui un ansamblu de cunoştinţe validate empiric în numeroase domenii. Realizarea unor experimentări controlate în cazul depresiei, al tulburărilor anxioase (Hayes et al., 2004), cât şi în prevenirea recidivei la pacienţii deprimaţi (Baer, 2003) a permis iniţierea unei validări.
Este nevoie însă de cercetări mult mai ample pentru a măsura importanţa reală a acestui nou val. Credem totuşi că era important să le facem cunoscute publicului francofon care nu dispune în prezent de nici o lucrare în limba franceză care să abordeze acest domeniu.
Bilanţul "revoluţiei cognitive"
