Eric Peyron
Doctor in stiinte, psihiatru, licentiat in alcoologie si in terapie comportamentala si cogniti la Sainte-Foy-les-Lyon.
Cuprins:
Contribuţii teoretice |
sus  |
Modelele cognitiv-comportamentale oferă o largă panoplie de tehnici care se aplică adicţiilor alcoolice sau toxicomaniilor. Aceste tehnici pot fi utilizate individual, în grup sau în cadrul tratamentelor spitaliceşti ori ambulatorii. Tehnicile terapiilor cognitiv-comportamentale permit adaptarea tratamentului în funcţie de obiectivul pacientului, adică în funcţie de motivaţia acestuia.
Aceste metode nu şi-au demonstrat eficienţa în cazul subiecţilor care încercau să-şi controleze consumul, ci doar în cazul acelora hotărâţi să ajungă la abstinenţă (Kallmen et al., 2003), aceasta fiind singurul criteriu obiectiv privind întreruperea dependenţei\'. Metaana-lizele şi literatura ştiinţifică iau în consideraţie o eficienţă a acestor tehnici în tratamentul conduitelor adictive (Miller şi Wilbourne, 2002 ; Burtscheidt et al., 2001) pentru o perioadă de până la doi ani după tratament (Burtscheidt et al., 2002).
Epidemiologie
în Franţa, numărul de decese atribuite consumului de alcool se situează între 35 000 şi 45 000 pe an, adică aproximativ 10% din ansamblul deceselor. în cazul persoanelor spitalizate. într-o zi oarecare, consumul excesiv se întâlneşte la aproximativ jumătate dintre bărbaţii cu vârste între 35 şi 54 de ani şi la o femeie cu vârsta între 35 şi 54 de ani din cinci.
în Franţa, consumul global de alcool s-a modificat totuşi, de la 15,1 litri de alcool pe cap de locuitor în 1970 la 10,7 litri în 1999, ceea ce înseamnă o diminuare de 29,1%. Asistăm, în prezent, la o omogenizare a obiceiurilor de consum în Europa, chiar dacă tinerii din ţările mediteraneene consumă mai multă bere şi mai puţin vin decât cei din alte regiuni. Cu vârsta, tendinţa generală determină apariţia unei scăderi a consumului de alcool al subiecţilor, înregis-trându-se consumuri mai frecvente, dar în cantităţi mai mici.
Recomandările OMS
Pornind de la studiile epidemiologice care au demonstrat creşterea morbidităţii şi a mortalităţii in funcţie de obiceiurile de consum şi de cantităţile de băuturi alcoolice consumate, OMS a determinai pragurile de risc (Fleury, 2003):
- consum punctual: mai mult de 4 pahare ocazional;
- consum regulat la bărbat: mai mult de 21 de pahare pe săptămână (3 pahare/zi în medio :
- consum regulat la femeie: mai mult de 14 pahare pe săptămână (2 pahare/zi în medic):
Termenul "pahar" desemnează "paharul standard", cantitatea standardizată stabilită pentru fiecare categorie de băutură alcoolică: 10 g de alcool pur în medie.
Definiţii
Consum cu risc (consumator cu risc)
Consumul cu risc corespunde oricărei conduite de alcoolizare în care consumul este superior pragurilor definite de OMS şi nu este încă asociat unei probleme oarecare de natură medicală, psihică sau socială, dar care le poate provoca pe termen scurt, mediu sau lung. Această categorie include şi consumurile egale sau inferioare pragurilor stabilite de OMS. atunci când acestea sunt asociate unei situaţii de risc şi/sau unui risc individual.
Consumul nociv (consumator cu probleme)
Consumul nociv corespunde oricărei conduite de alcoolizare caracterizate prin:
- existenţa a cel puţin o problemă medicală, psihică sau socială indusă de alcool, oricare ar fi frecvenţa şi nivelul de consum;
- absenţa dependenţei1 de alcool.
Consumul cu dependenţă (consumator dependent sau alcoolo-dependent)
Consumul cu dependenţă corespunde oricărei conduite de alcoolizare caracterizate prin pierderea controlului asupra consumului. Consumul cu dependenţă nu se defineşte, deci, nici în raport cu un prag sau cu o frecvenţă a consumului, nici prin existenţa unor prejudicii provocate care, totuşi, sunt adesea asociate acestuia.
Terapia comportamentală a dependenţelor alcoolice îi priveşte deci, exclusiv, pe consumatorii din această ultimă categorie.
Istoricul terapiilor comportamentale şi cognitive ale dependenţelor de alcool
Condiţionarea răspunsului
Condiţionarea răspunsului este condiţionarea clasică, pavloviană. Pornind de la acest model s-au dezvoltat tehnici terapeutice, cum ar fi metodele aversive, metodele de extincţie şi desensibilizarea sistematică a lui Wolpe.
. Metodele aversive au drept scop crearea unei reacţii de aversiune (în general vomismentul) legate de alcool (vederea alcoolului, mirosul alcoolului). Pentru a crea aversiunea, s-au folosit produse chimice (disulfiram) sau travaliul terapeutic în imaginaţie.
. Metodele de extincţie constau în expunerea subiectului la situaţii care declanşează dorinţa de consum fără a avea posibilitatea de a consuma sau doar aceea de a consuma un produs neutru. Scopul este acela de a constata o diminuare spontană şi regulată a dorinţei în prezenţa stimulului.
. Desensibilizarea sistematică are drept scop de a-i prezenta, într-o manieră progresivă, subiectului în stare de relaxare stimuli imaginari (paharul cu alcoolul preferat) din ce în ce mai puternici. Apoi, subiectul se confruntă în realitate cu aceste situaţii desensibilizate. Aceste tehnici sunt puţin folosite1.
Condiţionarea operantă
Condiţionarea operantă corespunde învăţării unui comportament în funcţie de consecinţele acestui comportament asupra organismului. După Skinner (1971), frecvenţa şi calitatea răspunsului depind de aceste consecinţe. Atunci când un comportament are consecinţe agreabile, el are tendinţa de a se repeta (întărire pozitivă). Invers, dacă apare un efect dezagreabil, organismul are tendinţa de a evita sau de a renunţa la acest comportament (întărire negativă). în anumite condiţii, nu există consecinţe pozitive sau negative, situaţie care antrenează dispariţia progresivă a acţiunii. Astfel, un subiect dependent de alcool abstinent, care a dobândit un comportament adecvat în situaţii de risc şi care, deci, controlează aceste situaţii în mod corect, fără a începe să consume din nou, constată că noul său comportament a fost întărit pozitiv.
Teoria învăţării sociale
Bandura (1969) a dezvoltat o teorie conform căreia învăţarea se face prin imitaţie, prin observarea modelelor reale sau imaginare (modeling). Această teorie insistă asupra rolului de întărire al eficienţei personale
percepute şi al aşteptărilor rezultatelor. Anticiparea şi observaţia vizuală joacă în acest caz un rol important.
Prevenirea recăderii
Marlatt şi Gordon (1985) au dezvoltai aplicarea acestui model in cadrul "metodelor de prevenire a recăderii". Ei constată că o persoană dependentă de alcool şi care se angajează într-un efort de abstinenţă fără a dispune de mijloacele de a controla eficient siniaţiile de risc are un sentiment de slabă eficienţă personală şi 0 lipsă de încredere în sine. în plus, aceasta rămâne într-o stare de aşteptare a unui efect pozitiv, chiar dacă temporar, legat de consumul de alcool. Această persoană este deci expusă unui risc ridicat de a reîncepe consumul, situaţie care ar declanşa un efect de violare a angajamentului Ia abstinenţă: o ruptură a contractului cu sine însăşi. Marian crede că subiectul s-ar percepe atunci ca fiind in mod definitiv incapabil să rămână abstinent.
Această credinţă in incapacitatea sa de a exersa un autocontrol ar deveni o profeţie care se autoîmplineşte, ceea ce ar genera o continuare a consumului, o reluare a consumului (cădere) şi recăderea completă. Marian denumeşte această înlănţuire de evenimente "efectul violării abstinenţei". Mijlocul prin care poate fi combătută această înlănţuire de evenimente constă în învăţarea unei strategii cognitive specifice care permite evitarea celor două riscuri principale :
- minimalizarea ("totul merge bine, doar cu această ocazie pot să beau un pahar...");
- maximalizarea (după primul pahar, "s-a terminat, mai bine să beau, deoarece nu ştiu să fac decât asia\'"i.
Astfel, pacienţii sunt învăţaţi câ o "cădere", un pas greşit este un accident de parcurs, nu o incapacitate definitivă de a reuşi să rămână abstinent. Recăderea este considerată ca un accident din care subiectul poate învăţa şi. astfel, restabili starea de abstinenţă\'.
Modelul prelucrării informaţiei: teoria cognitivă
In teoria cognitivă, se consideră că subiectul prezintă unul sau mai multe postulate de bază care influenţează prelucrarea informaţiei percepute. Aceste postulate sunt scheme inconştiente care funcţionează în mod automat. Distingem două modele:
. în modelul lui Ellis (Ellis, 1962), baza teoretică este aceea că emoţia subiectului se datorează percepţiei iraţionale a unui eveniment (distorsiune cognitivă). Acest sistem de credinţe interne iraţionale antrenează comportamente inadaptate. Terapia constă în reducerea distorsiunii cognitive pentru a-i permite subiectului să aibă o viziune mai raţională asupra evenimentului;
. în teoria cognitivă, subiectul prezintă scheme patologice care funcţionează în afara conştiinţei şi care filtrează informaţia pentru a produce gânduri automate negative\'. Conform teoriei lui Beck (Skinner. 1971), unele gânduri contradictorii ("Nu trebuie să beau"/"Pot foarte bine să beau doar un pahar") sunt, în plus, prezente simultan în mintea pacientului: acestea generează ambivalenţa şi favorizează recăderea. în cadrul terapiei sale, la fel ca şi Ellis, Beck insistă pe restructurarea gândurilor disfuncţionale, dar utilizează şi tehnici comportamentale.
Utilizarea actuală a terapiilor comportamentale şi cognitive
Cea de-a doua Conferinţă a consensului (Conferinţa consensului, 2001) validează utilizarea terapiilor cognitiv-comportamentale ca mijloace de tratament al subiectului dependent de alcool după un sevraj: "Terapiile cognitiv-comportamentale sunt tehnici psihoterapeutice codificate. Ele îi permit subiectului elaborarea unor strategii pentru menţinerea abstinenţei".
Aceste tehnici au primit o recomandare bazată pe o supoziţie ştiinţifică furnizată de studii cu un nivel mediu de confirmare1.
Teoria stadiilor a lui Proschaska şi DiClemente
In timpul aplicării tratamentului, este esenţial să se precizeze nivelul de motivaţie al subiectului. Pentru a realiza acest lucru, cel mai utilizat este modelul transteoretic al schimbării al lui Proschaska şi DiClemente (DiClemente et al., 1999).
Acest model descrie şase stadii ale schimbării. Subiecţii trec de la un stadiu la altul, de obicei într-o manieră ciclică, uneori anarhică.
în stadiul de precontemplare, subiectul nu conştientizează problema legată de conduita adictivă sau o consideră tară importanţă. Subiectul vine la consultaţie deoarece este afectat de "forţe" exterioare: juridice, profesionale, familiale... Atunci când sunt abordate problemele legate de consum, subiectul este adesea surprins, uneori contrariat sau şocat.
. în stadiul de contemplare, subiectul admite existenţa unei probleme, recunoaşte că ar fi fără îndoială util să facă ceva, dar respinge ideea unei schimbări în viitorul nebulos. El oscilează între verbalizarea neliniştilor sale şi a motivelor pentru care nu trebuie să se neliniştească.
. în stadiul de determinare, subiectul începe să planifice o schimbare\'. Subiectul decide sâ-şi modifice comportamentul care-i creează probleme. Adesea, el oscilează între acest stadiu şi stadiul precedent al contemplaţiei.
. în stadiul de acţiune, subiectul începe să acţioneze pentru schimbarea comportamentului2. Acest stadiu se caracterizează, dincolo de declaraţiile de intenţie, prin realizarea schimbării.
. Stadiul de menţinere întăreşte efortul de prevenire a recăderii, început adesea chiar din perioada stadiului de contemplare. Prevenirea recăderii pregăteşte persoana să facă faţă diferitelor situaţii de risc.
. Stadiul recăderii readuce subiectul în stadiul anterior: subiectul consumă din nou alcool.
Metodele terapeutice adaptate fiecărui stadiu
Această teorie a stadiilor are o consecinţă terapeutică importantă pentru tratamentul subiecţilor dependenţi de alcool3.
. în stadiul de precontemplare, terapeutul îşi propune să-1 ajute pe subiect să perceapă riscurile şi problemele legate de conduita adictivă, deci să determine apariţia unei îndoieli.
In stadiul de contemplare, travaliul terapeutic constă, în mod esenţial. în explorarea ambivalenţei, ajutându-1 pe pacient să exprime multitudinea de argumente în favoarea schimbării, dar şi a riscurilor la care se expune dacă nu se schimbă. Acest stadiu permite amplificarea încrederii subiectului în capacitatea sa de a-şi schimba comportamentul.
. In stadiul de determinare, i se propune subiectului să-şi aleagă strategiile de schimbare şi să înlăture ultimele obstacole.
. în stadiul de acţiune, terapeutul îl însoţeşte pe pacient în procesul de schimbare a comportamentului, de exemplu, sevrajul. întărirea este, în acest stadiu, esenţială1.
. în stadiul de menţinere, terapeutul propune strategii de prevenire a recăderii şi explorează, în mod regulat, ambivalenţa, pentru a îndepărta eventualele îndoieli privind importanţa schimbării efectuate.
. In stadiul de recădere, terapeutul lucrează în vederea dedrama-tizării situaţiei şi-l determină pe pacient să se angajeze din nou în acţiune. în cadrul acestui stadiu, metodele sunt utilizate pentru a diminua riscul evoluţiei spre o reluare completă a consumului de substanţă2.
Principiile convorbirilor motivaţionale
Conform modelului dezvoltat de Miller şi Rollnick (1991), terapeutul îşi adaptează strategia terapeutică conform stadiului de schimbare în care se află pacientul.
Convorbirile motivaţionale urmăresc două obiective:
- să-i ajute pe subiecţi să se automotiveze şi să rămână motivaţi pentru a-şi schimba comportamentul,
- să insiste asupra rezistenţei subiectului pentru a dezvolta colaborarea activă a acestuia.
în cadrul convorbirilor motivaţionale, terapeutul îşi exprimă empatia: el trebuie să fie capabil să se pună în locul pacientului.
păstrându-şi în acelaşi timp poziţia. Ascultarea trebuie să fie activă (vezi capitolul 3).
Terapeutul încearcă să dezvolte contradicţiile care există între comportamentul actual şi scopurile pe termen lung, ceea ce constituie un puternic motor de schimbare, permiţând subiectului o bună conştientizare a consecinţelor, deci a realităţii. Este necesar ca subiectul să prezinte el însuşi argumentele în favoarea schimbării sale, ceea ce-i permite terapeutului să verifice dacă acesta este ancorat în realitate\'.
Terapeutul încurajează stima de sine. astfel încât subiectul să creadă în posibilitatea schimbării, deci să-şi dezvolte motivaţia. Pacientul trebuie să fie responsabil de alegerile sale şi de punerea în practică a schimbării sale2.
Motivaţia nu este o certitudine constantă: ea oscilează pe parcursul unei aceleiaşi convorbiri. Relaţia terapeutică bazată pe raportul de colaborare (vezi capitolul 3) nu este o relaţie expert/client, ci o relaţie profesională bazată pe empatie, autenticitate şi simpatie. Astfel, în cadrul unei convorbiri motivaţionale trebuie să se formuleze întrebări deschise, pentru a nu obliga subiectul să ofere un anume răspuns, să se realizeze o ascultare activă, pacientul să fie susţinut şi încurajat, să se facă în mod regulat bilanţul situaţiei clinice. Acest lucru îi permite terapeutului să fie coerent cu pacientul în legătură cu situaţia dată, să facă o pauză în timpul convorbirii şi să-i ofere pacientului timpul necesar reflectării. în sfârşit, este important să se evidenţieze motivaţia pentru schimbare.
Mai multe studii au demonstrat eficienţa convorbirilor motivaţionale în problemele legate de dependenţa de alcool (Dunn et al., 2001 ; Burke et al., 2003), în situaţia în care ele nu sunt necesare în cazul problemelor legate de consumul de droguri (Miller et al.. 2003).
Instrumentele convorbirilor motivaţionale
. Balanţa decizionali: i se cere subiectului să stabilească lista avantajelor şi a inconvenientelor pe care le întrevede dacă menţine sau încetează dependenţa de alcool. Această comparaţie se realizează pe termen scurt şi pe termen lung. Balanţa decizională le oferă pacienţilor o imagine completă a situaţiei lor, le permite să proiecteze această situaţie într-un viitor apropiat sau îndepărtat şi favorizează dorinţa de a întrerupe consumul. Travaliul terapeutic se desfăşoară în ritmul pacientului, suficient de lent pentru a fi cât mai complet posibil. Un pacient care este un prea "bun elev"\' evocă un raport de colaborare prost întocmit (absenţa autenticităţii).
. Istoria bolii: terapeutul trasează împreună cu subiectul drumul său spre dependenţă, astfel încât să identifice fazele evoluţiei sale (precontemplare, contemplare...). Este necesar să se determine perioadele de abstinenţă care vor servi drept suport pentru întărire. Recăderea nu trebuie stigmatizată, definită ca o simplă pierdere de vreme, căreia i se asociază o componentă puternică de culpabilitate2.
Tehnica istoriei bolii permite identificarea cercurilor vicioase comportamentale în care se blochează subiectul.
. Avocatul diavolului: terapeutul prezintă inconvenientele (de a nu bea, de exemplu) pentru a-1 incita pe pacient să arate care sunt avantajele... (sau invers). Subiectul îşi afirmă poziţia şi percepe inconvenientele sau avantajele poziţiei alternative. Această metodă insistă asupra efectelor pozitive ale dependenţei. Ea evită tendinţa de a dori să convingă şi riscul de a provoca rezistenţa subiectului.
Capcanele convorbirilor motivaţionale: este necesar ca unele situaţii să fie în mod absolut evitate pe parcursul convorbirii, datorită riscului de a produce blocarea subiectului şi de a altera raportul de colaborare. Aceste situaţii sunt: desfăşurarea convorbirii după schema întrebări/răspunsuri închise, dorinţa de a convinge pacientul, faptul de a se fi poziţionat în rolul de expert al situaţiei, tentaţia de a-i pune un diagnostic, o etichetă pacientului, riscul de a merge prea repede oferind soluţii subiectului şi, în sfârşit, pericolul care ar consta în blamarea pacientului ca urmare a apariţiei unei dificultăţi (vezi capitolul 3).
. Alianţa terapeutică: alianţa terapeutică situează la acelaşi nivel al realităţii pe terapeut şi pacientul său. Ea se realizează într-o ambianţă cordială, de empatie şi de autenticitate (vezi capitolul 3).
Un exemplu de aplicare a metodelor: modelul lui Monti
Terapiile de prevenire a recăderii suni bazate pe învăţarea socială şi pe principiile condiţionării operante (Monti şi Rohscnow. 1999; Monti el al., 2002). Modalităţile de lucru sunt centrate pe analiza funcţională a situaţiilor de risc. astfel încât să se poată înţelege contextul consumului de alcool şi consecinţele acestuia. Individul învaţă să gestioneze situaţiile vulnerabile. El stabileşte o strategie de luptă care ii permite să-şi păstreze starea de abstinenţă. Ansamblul acestor terapii a fost reluat într-un program dezvoltat de către Monti. Acest program este centrat pe gestionarea competenţelor intrapersonale (controlul dorinţelor de a bea. al furiei, al gândurilor negative...) .şi interpersonale (comunicarea nonverbală. competenţele legate de capacitatea de a asculta, modalităţile de a primi şi de a formula critici...).
Asocierea terapiilor cognitiv-comportamentale cu agenţi farmacologici
Terapiile cognitiv-comportamentale sunt compatibile şi au efecte aditive cu tratamentele farmacologice, cum ar fi cele pe bază de disulfiram (Carroll etal., 2000), naitrexonă (Balldin etal., 2003) şi acamprosat (Feeney et al., 2002).
In schimb, combinaţia cu un antidepresiv nu este întotdeauna eficientă: după unii autori, această asociere ar putea antrena o creştere a consumului de alcool (Wetzel et al., 2004).
Alcoolo-dependenţă,
terapii cognitiv-comportamentale
şi comorbiditate psihiatrică
Terapiile cognitiv-comportamentale permit obţinerea menţinerii abstinenţei, dar şi controlul problemelor de comorbiditate, situaţie care ar explica, în parte, persistenţa efectului terapeutic după întreruperea tratamentului. Se observă, astfel, efecte pozitive asupra depresiei, asupra atacurilor de panică (Barlow, 1997 ; Hollon et al., 1993), a tulburărilor de somn (Currie et al., 2004), dar aceste rezultate nu sunt constatate în mod constant (Schade et al., 2005). Procentul de recăderi este mai ridicat atunci când este vorba despre asocierea dependenţei de alcool cu tulburări anxioase decât în cazul altor comorbidităţi. Tratamentul specific al tulburării anxioase nu pare să amelioreze eficacitatea manifestării dependenţei de alcool (Schade et al., 2003).
Concluzii
în ultimii ani, terapiile cognitiv-comportamentale au realizat progrese importante în domeniul dependenţei. La fel ca şi în cazul tratamentelor farmacologice, eficienţa acestora nu mai trebuie dovedită, iar asocierea celor două terapii are un grad mai mare de potenţialitate decât utilizarea fiecăreia izolat. Este necesar să continuăm cercetările pentru a înţelege mecanismele biologice care susţin eficienţa farmacologiei şi a terapiilor cognitiv-comportamentale şi să ducem mai departe progresele realizate în tratamentul acestei patologii.
Studiu de caz |
sus |
O problemă a dependenţei de alcool corespunde întotdeauna unei "întâlniri" între o persoană, zonele sale de "fragilitate", un context de viaţă dificil şi produsul-alcool. Dependenţa unui pacient este unică şi nu poate fi comparată cu a unui alt pacient .
Prezentare generală
Cazul Sonia demonstrează complexitatea unei probleme de dependenţă alcoolică atât la nivelul conceptualizării, cât şi al conduitei de urmat.
Anamneză
Anamneză se centrează pe informaţiile importante legate de problema alcoolului. Sonia doreşte să-şi trateze problema sa de dependenţă de alcool.
Părinţii Soniei sunt algerieni. Când era mică, Sonia era înconjurată de patru surori, un frate, de nepoatele şi nepoţii săi care locuiau în casă. Ea era adesea bolnavă. Sonia se descrie pe sine ca find "cocoloşită" de către mama sa, dar umilită şi tratată ca fiind incapabilă de către tatăl şi una dintre surorile sale. Ea şi-a întrerupt şcoala când era în ciclul trei de învăţământ, an în care fratele său a fost asasinat. La vârsta de 18 ani ea pleacă de acasă, se prostituează pentru a trăi şi are un fiu.
Aceasta este perioada în care debutează consumul mare de alcool în baruri, împreună cu însoţitorii săi adesea dependenţi de alcool. Ea este bătută de către unul dintre aceştia cu care se căsătoreşte şi are o fiică. Consumul mare de alcool se intensifică în aceşti zece ani de căsătorie, în care ea se ocupă de bunicii săi, amândoi dependenţi de alcool. în timpul divorţului său, ea trăieşte cu un alt bărbat: o fiică se naşte din această relaţie. Consumul mare de alcool se intensifică până în momentul în care face o "cură" impusă de mama sa. Sonia este abstinentă timp de două luni şi jumătate şi devine asistent la domiciliu.
La vârsta de 32 de ani ea are un nou partener, toxicoman, cu care are o a treia fiică1.
Doi ani mai târziu, Sonia este spitalizată cu forţa după ce a coasumat substanţe toxice. Ea se confruntă atunci cu dificultăţi financiare. Continuă să consume cantităţi mari de alcool în mod intens.
Cinci ani mai târziu, la cererea surorii sale, Sonia acceptă să urmeze o "cură". Ea rămâne abstinentă timp de trei săptămâni. Sora sa refuză să-i înapoieze fiica cea mai mică (ceilalţi copii sunt mari şi independenţi).
La vârsta de 41 de ani, Sonia este agresată şi violată în timp ce consuma alcool. Ea bea zi şi noapte. Cere să fie spitalizată. Primele sale cuvinte sunt: "De această dată, eu sunt cea care vine. pentru mine... este prima dată în viaţa mea când îndrăznesc să vorbesc şi să mărturisesc". Ea este anxioasă, vorbeşte puţin şi ţine ochii plecaţi.
Stabilirea raportului de colaborare
Tratamentul prin TCC al unei probleme de dependenţă de alcool se bazează pe un raport de colaborare bine stabilit, care respectă realitatea pacientului. Pe parcursul stabilirii acestui raport, examenele biologice şi paraclinice sunt comentate fără dramatizare : acestea participă la construirea realităţii pacientului.
Un bilanţ somatic complet contribuie la stabilirea unui bun raport de colaborare Toate persoanele care participă la efectuarea tratamentului\' au acelaşi discurs : coeziunea discursului o stabileşte pe aceea a realităţii redate pacientului, deci a tratamentului.
Duoul terapeut-pacient lucrează cot la cot asupra problemei pe care pacientul doreşte să o trateze cu prioritate. Terapeutul rămâne neutru : el acceptă ca obiectivul principal al tratamentului să nu fie acela la care se gândeşte el însuşi. Prioritatea este realitatea pacientului la timpul prezent.
Sonia doreşte să-şi trateze problema dependenţei de alcool cauzată de agresiunea sexuală căreia i-a căzut victimă, atunci când se afla în stare de beţie. Obiectivul său, verbalizat în mod spontan, este: "Abstinenţă totală faţă de alcool".
Ea afirmă clar că nu doreşte să lucreze asupra agresării sale sexuale2.
Stabilirea contractului terapeutic
Un contract terapeutic fixat împreună cu pacienta precizează modalităţile de desfăşurare a tratamentului. Terapeutul îi cere în special pacientului să respecte orele de întâlnire, să nu fie sub influenţa alcoolului în timpul convorbirilor3, să efectueze sarcinile primite.
Dacă este internat, terapeutul îi cere pacientului să respecte aceleaşi reguli, pe lângă regulamentul interior al instituţiei.
Contractul terapeutic, îi explică terapeutul pacientului, este un angajament reciproc, al pacientului şi al terapeutului. Nerespec-tarea uneia dintre condiţiile stabilite poate duce la întreruperea terapiei.
Sevrajul
Odată contractul stabilit şi obiectivul determinat, se organizează intervalul de timp necesar sevrajului fizic. Acesta poate avea loc ambulatoriu sau intraspitalicesc.
Sevrajul ambulatoriu oferă avantajul de a nu scoate pacientul din mediul său de viaţă. Dar este dificil de apreciat în ce măsură abstinenţa este menţinută. In plus, pot apărea unele complicaţii\'.
Acesta este motivul pentru care sevrajul fizic în condiţiile unei spitalizări complete pare preferabil. Inconvenientul major este acela că pacientul este scos din mediul său de viaţă. Sevrajul trebuie să aibă loc într-o atmosferă liniştită, deoarece perioada sevrajului fizic este adesea anxiogenă. Perioada în care are loc sevrajul fizic constituie un moment propice pentru stabilirea raportului de colaborare.
în cazul Soniei, protocolul de sevraj fizic cuprindea oxazepam în asociere cu vitaminoterapie, dar sevrajul oxazepamului este, ulterior, dificil şi există riscul de a înlocui dependenţa de alcool cu o dependenţă de acest tranchilizant2.
Dacă apare un consum de alcool în timpul unei întâlniri, şedinţa este anulată şi se lucrează asupra situaţiei în timpul şedinţei următoare. Repetarea unor astfel de situaţii de consum de alcool demonstrează existenţa unui raport de colaborare care nu a fost bine stabilit şi se impune refacerea acestuia împreună cu pacientul.
Dacă a avut loc un consum de alcool în timpul spitalizării, terapia se face cu calm, evitându-se culpabilizarea şi blamarea. Echipa îl informează pe pacient că terapia de grup este suspendată până când se va realiza o analiză funcţională a situaţiei legate de consumul de alcool. După ce această analiză s-a încheiat, se stabileşte un nou contract cu. eventual, noi modalităţi de tratament. Dacă se constată, pentru a doua oară, că pacientul consumă alcool, contractul terapeutic este întrerupt : subiectul părăseşte spitalul însoţit de o persoană de încredere.
Analiza funcţională a problemei-ţintă
Terapeutul utilizează grila SECCA (Cottraux. 1998; vezi şi capitolul 2). Utilizarea acesteia are drept obiectiv analiza situaţiei tipice de reluare a consumului de alcool.Caseta 1. Diacronia Soniei
Elemente structurale posibile
- Genetice: dependenţa de alcool a bunicilor.
- Personale : nici una.
Factori istorici de menţinere posibilă
- Relaţiile cu familia sa apropiată : părinţi şi soră care au considerat-o întotdeauna ca fiind o persoană cu un caracter slab.
- Decesul fratelui prin asasinare atunci când ea avea 18 ani.
- Prostituţie, sarcini nedorite, maltratare din partea partenerilor săi. Factori declanşatori iniţiali invocaţi
- Copii distanţi, fiica sa mai mare refuză orice contact.
- Sora sa mai mare nu acceptă să i-o încredinţeze pe fiica sa cea mai mică. Eveniment care precipită apariţia tulburării
- Viol recent. Alte probleme
- Datorii importante.
- Procedură judiciară pentru a o constrânge pe sora sa să-i reîncre-dinţeze fiica cea mică, care nu este în custodia sa în mod oficial.
Tratamente anterioare
- Spitalizări la cererea unei terţe persoane.
- Două cure legate de problema sa cu alcoolul. Tratament actual
- Oxazepam 50 mg: câte o jumătate de comprimat dimineaţa, la prânz şi seara.
- Acamprosat 333 mg: câte două comprimate dimineaţa, la prânz şi seara.
- Vitamine Bl, B6: câte două comprimate dimineaţa, la prânz şi seara.
Terapia se desfăşoară sub forma unui tratament concomitent al pacientei - în terapie individuală şi terapie de grup - şi al familiei (terapie de grup).
Terapia individuală |
sus |
aportul de colaborare fiind stabilit şi obiectivul privind abstinenţa definit, şedinţele de terapie individuală pot începe.
Desfăşurarea şedinţelor
Fiecare şedinţă individuală se desfăşoară după acelaşi plan:
- primire,
- trecerea în revistă a sarcinilor,
- definirea temei şedinţei,
- travaliul terapeutic al temei şedinţei,
- definirea sarcinilor ce urmează a fi realizate între şedinţe,
- feedbackul şedinţei.
Temele şedinţelor
Temele şedinţelor individuale sunt următoarele:
Istoria bolii
Pornind de la istoria personală legată de alcool, de primul pahar băut în acea zi, pacienta descrie traseul parcurs. Fiecare perioadă de alcoolism este izolată şi analizată1. Terapeutul insistă pentru ca pacienta să devină conştientă de cercul vicios în care se plasează de fiecare dată.
Fiecare perioadă de abstinenţă constituie obiectul unei întăriri din partea terapeutului şi serveşte drept fundament pentru travaliul terapeutic.
Sonia conştientizează faptul că se mişcă într-un cerc vicios şi îşi stabileşte poziţia actuală (începutul terapiei). Ea îşi spune că ar fi putut să acţioneze mai devreme, dar că nu era conştientă de tot ceea ce se întâmplase.
Convorbire motivaţională - Balanţă decizională
Convorbirile motivaţionale permit explorarea şi consolidarea motivaţiei pentru schimbare. Terapeutul respectă cronologia următoare:
- avantaje şi dezavantaje pentru a continua să consume alcool pe termen scurt,
- avantaje şi dezavantaje pentru a continua să consume alcool pe termen lung,
- avantaje şi dezavantaje pentru a înceta să consume alcool pe termen scurt,
- avantaje şi dezavantaje pentru a înceta să consume alcool pe termen lung.
Pacienta identifică avantajele şi dezavantajele corespunzătoare fiecărei situaţii, apoi cuantifică cât de importante sunt pentru propria persoană fiecare avantaj şi fiecare dezavantaj. împreună cu terapeutul, ea calculează suma avantajelor şi pe aceea a dezavantajelor şi face o comparaţie între ele.
Sonia constată că sunt mai multe dezavantaje decât avantaje pentru ea dacă va continua să bea, ceea ce are un efect motivaţional important asupra sa.
La sfârşitul acestui travaliu terapeutic, voinţa de schimbare a Soniei în ceea ce priveşte alcoolul este identificată: ea se află în mod clar în stadiul de a acţiona.
Ambivalenţa continuă să fie prezentă : ea ştie că recăderea face parte din traseul subiectului dependent de alcool aflat în sevraj.Analiza funcţională a situaţiilor de risc
Primul travaliu terapeutic constă în stabilirea listei cu situaţiile de risc de consum de alcool1. Acest travaliu sub forma analizei funcţionale îi permite subiectului să identifice relaţiile dintre situaţie, gânduri şi emoţii. El este urmat de un travaliu de restructurare cognitivă. Tot acest travaliu terapeutic este apoi pus in aplicare prin intermediul jocurilor de rol, apoi al sarcinii fixate. Pentru Sonia, situaţiile sunt următoarele:
- atunci când o întâlneşte pe sora sa,
- atunci când se gândeşte la trecut,
- atunci când primeşte o veste bună.
Sonia şi terapeutul lucrează împreună mai întâi asupra situaţiei care prezintă riscul cel mai înalt (întâlnire cu sora sa). Ei o studiază cu ajutorul unei analize funcţionale, utilizând metoda denumită "a cercurilor vicioase", descrisă de Cungi1.
Pornind de la analiza funcţională, pacienta şi terapeutul lucrează asupra gândurilor sale automate. După ce aceste gânduri au fost identificate, pacienta determină pe o scară cu valori între 0 şi 100 nivelul său de credinţă pentru fiecare dintre gândurile sale2. Terapeutul îi cere apoi să înlocuiască gândurile negative cu gânduri alternative pozitive3.
După ce au fost identificate aceste gânduri automate alternative, terapeutul îi cere ca, în imaginaţie, să se pună în situaţie şi să-şi descrie senzaţiile. Sonia îşi imaginează că o vizitează pe sora sa. Ea se gândeşte : "Pot să mă descurc". Ea se simte puţin angoasată, apoi însă, imediat, se gândeşte: "Am decis să nu mai beau". Ea simte atunci că se linişteşte, este calmă şi senină. îşi recapătă încrederea şi surâde.
După ce a identificat gândurile şi emoţiile, subiectul caută comportamentul cel mai adaptat situaţiei. Diferite soluţii pot să apară şi ele sunt testate în cadrul jocurilor de rol pentru a-i permite subiectului să aleagă comportamentul cel mai adaptat. Sonia, după ce a gândit "Am decis să nu mai beau", se simte liniştită: ea se hotărăşte să meargă lent, fără să se precipite, să respire corect şi să spună simplu "bună ziua" surorii sale.
Acest travaliu terapeutic, realizat în principal în timpul şedinţelor individuale, se termină cu puneri în situaţie sub formă de jocuri de rol, în cadrul cărora pacienta se antrenează pentru a-şi însuşi strategii mai adaptate. Mai târziu, ea testează unele comportamente în realitate, ceea ce constituie scopul final al acestui proces. Comportamentul său mai bine adaptat situaţiei este întărit şi trebuie să se menţină prin intermediul unui cerc virtuos.
Iată cum s-a desfăşurat întâlnirea dintre Sonia şi sora sa.
Această situaţie tipică de consum exagerat de alcool este supusă travaliului terapeutic : "Merg la sora mea pentru a petrece un timp cu fiica mea, ajung la parterul imobilului".
Anticiparea acţiunii: "O voi întâlni pe sora mea".
Declanşator al consumului de alcool: stare de rău resimţită la perspectiva de a-i face o vizită surorii sale.
întărire a consumului de alcool: rezolvare cu ajutorul alcoolului a sentimentului de rău fizic (tremurături, dorinţă de a vomita, tahicardie).
Această situaţie anxiogenă generează în mod obişnuit puternice imbolduri de a bea. Sonia îşi spune: "Mi-e foarte greu să mă întâlnesc cu sora mea, mă gândesc că mă va enerva. Această situaţie îmi declanşează crize de angoasă". Ca de obicei, graba sa o împiedică să-i spună bună ziua cu calm. Ea este criticată atunci de către sora sa: "Ai băut din nou", situaţie care agravează starea de disconfort a Soniei, deci dorinţa de a bea. Este vorba despre un cerc vicios.
în cadrul terapiei individuale, modificarea gândurilor automate antrenează o modificare a emoţiilor (diminuarea angoasei) şi o ameliorare a comportamentului (Sonia nu se mai grăbeşte, merge încet, respiră corect)1.
Sonia are permisiunea pentru a se duce în vizită la sora sa. Ea utilizează metodele de identificare şi acţiune asupra gândurilor şi emoţiilor, precum şi exerciţii respiratorii. Ea revine fără să fi încălcat.
consemnul abstinenţei raţă de alcool. O analiză funcţională în cerc "virtuos" îi permite să compare cercul vicios iniţial (figura 4) şi cercul virtuos terminal (figura 5). Terapeutul întăreşte capacităţile de a face faţă ale Soniei.Stabilirea unui plan de urgenţă şi punerea in aplicare a unei sarcini primite
în cadrul desfăşurării logice a travaliului terapeutic asupra dorinţelor de a consuma alcool, pentru fiecare situaţie de risc se construieşte un plan de urgenţă.
Planurile de urgenţă constituie unul dintre elementele majore ale tratamentului. Ele trebuie să fie stabilite de pacient şi să fie realizabile cu uşurinţă.
Principiile unui plan de urgenţă
Planul de urgenţă este alcătuit din diverse elemente :
- cogniţiile, adică tot ceea ce-şi poate spune pacientul (avantaje, inconveniente, decizii. încurajări...):
- comportamentele, adică tot ceea ce pacientul poate tace (activitate centrată pe plăcere
- relaţiile, adică persoanele cărora pacientul Ic poate telefona (persoane apropiate, asociaţii, persoane care acordă îngrijire... i.
Idealul este ca subiectul să păstreze asupra sa un exemplar al planului de urgenţă (unii pacienţi îl plastifiază), cu numerele de telefon pentru a nu fi nevoiţi să le caute atunci când apare o cri/â).
în cazul confruntării cu sora sa, Sonia stabileşte următorul plan:
- să mă gândesc : "Pot să mă descurc", "îmi fac griji pentru nimic" ;
- să fac: "să mă relaxez", "să respir liniştit", "să vorbesc liniştit" ;
- să contactez : "pe prietenul meu (număr de telefon), asociaţia alcoolicilor cronici (număr de telefon)".
Organizarea activităţilor care aduc satisfacţii
Abstinenţa nu trebuie trăită într-o stare de tristeţe, ci integrată într-un nou proiect de viaţă. Pacienţii trebuie deci îndemnaţi de la început să organizeze activităţi recompensatoare, care constituie tot atâtea elemente de întărire în cadrul procesului de abstinenţă1. Această temă urmăreşte trei axe:
- definirea unei activităţi recompensatoare;
- lista activităţilor recompensatoare personale (pentru Sonia: piscină, bucătărie, dans clasic);
- planificarea activităţilor (program al activităţilor în timpul învoirilor, stabilirea unei program pentru săptămâna respectivă).
întocmirea unui calendar zilnic şi a unuia săptămânal permite identificarea momentelor de inactivitate dintr-o zi, care reprezintă situaţii de risc. Stabilirea calendarului zilnic al activităţilor poate constitui o sarcină atribuită.
Terapia de grup
Terapia de grup, stabilită pornind de la programul lui Monti (Monti şi Rohsenow, 1999; Monti et al., 2002), se desfăşoară în jurul a două axe : afirmarea de sine şi prevenirea recăderii. Terapia de grup este construită în acelaşi mod ca şi terapia individuală:
- primire,
- trecerea în revistă a sarcinilor,
- definirea temei şedinţei,
- travaliul terapeutic asupra temei şedinţei,
- definirea sarcinilor de realizat între şedinţe,
- feedbackul şedinţei.
Temele sunt, în general, lucrate în cadrul jocurilor de rol.
Afirmarea de sine
Afirmarea de sine permite dezvoltarea capacităţilor relaţionale. Este arta de a se exprima respectând în aceeaşi măsură dreptul propriu de a face acest lucru, dar şi pe al celorlalţi.
Emoţiile ocupă un loc important în cadrul acestui subiect: favorizarea exprimării acestora oferă posibilitatea identificării unui compromis.
Temele abordate sunt:
- comunicarea nonverbală;
- introducere în problema afirmării de sine (definiţia şi identificarea diferitelor stiluri relaţionale);
- iniţierea unei conversaţii;
- a face şi a primi complimente;
- a şti să asculţi;
- a face critici;
- a primi critici;
- a primi critici legate de alcool;
- a şti să spui "nu" ;
- a dezvolta o reţea socială.
Acest travaliu terapeutic îi permite Soniei să-şi gestioneze mai bine situaţia anxiogena principală1 şi să se afirme în faţa surorii sale care are custodia fiicei sale. Ea percepe o amplificare a sentimentului său de eficienţă personală, situaţie care îi redă încrederea în sine şi îi revalorizează imaginea în propriii ochi.
In cadrul grupului, ea constată de asemenea că are o atitudine mai deschisă.
Prevenirea recăderii
Prevenirea recăderii este elementul esenţial al terapiei. în cadrul grupurilor de prevenire a recăderii, interacţiunea permite utilizarea experienţelor personale pentru a oferi informaţiile şi tehnicile care trebuie cunoscute, cu scopul de a controla situaţiile de risc şi de a menţine abstinenţa. Temele abordate sunt următoarele.
Istoria bolii
Schema generală de parcurs a subiectului alcoolo-dependent este explicată. Fiecare pacient identifică pentru sine traseul său în cerc vicios. Sonia întâmpină câteva dificultăţi în a-şi efectua sarcina primită, deoarece nu înţelege imediat care este scopul acesteia. Convorbirea care are loc în cadrul terapiei individuale îi permite în final să-şi definească propria istorie.
A face faţă trebuinţelor, dorinţelor de a bea
Această temă permite descrierea şi ilustrarea procesului prin care se manifestă dorinţa de a bea. Pacienţii conştientizează că dorinţa de a bea are o durată limitată în timp2. Pornind de la experienţa fiecăruia.
grupul construieşte schema de mai jos. Aceasta permite demonstrarea faptului că aplicarea unui plan de urgenţă diminuează durata manifestării dorinţei, nu intensitatea acesteia.
^T Dorinţă de a consuma cantităţi mari, de alcool
----- Dorinţă (ic a consuma cantităţi mici de alcool având un plan de urgenţă
----- Dorinţă de a consuma cantităţi mici de alcool lără un plan de urgenţă
Figura 6. "Durata de viaţă" a unei dorinţe de a bea
Sonia este surprinsă să afle că dorinţa de a bea are o durată limitată în timp. Ea se simte în siguranţă aflând că planul de urgenţă îi permite să lupte împotriva dorinţelor sale\'.
Stabilirea unui plan de urgenţă
Un plan de urgenţă este construit pentru fiecare situaţie de risc. El este definit într-o manieră precisă, în funcţie de realitatea pacientului, pus în practică şi modificat dacă este necesar. Şedinţa de grup permite realizarea unei schiţe a acestui plan de urgenţă pentru a-i demonstra finalitatea, dar el este stabilit în cele mai mici detalii şi personalizat în cadrul şedinţelor individuale.Decizii aparent fără importanţă.
Se consacră un timp mai îndelungat acestei teme, deoarece majoritatea pacienţilor îi percep mai greu importanţa. Deciziile aparent fără importanţă sunt mici decizii neînsemnate, care par să nu aibă o legătură directă cu situaţia de reluare a consumului de alcool, dar care, în urma analizei, se dovedeşte că au favorizat comportamentul inadecvat.
In cazul Soniei, această temă este lucrată, de asemenea. în cadrul convorbirii individuale. Situaţia aleasă este aceea a recăderii din anul 2002, în timpul unei petreceri organizate împreună cu sora sa şi cu noul său partener. Sonia îşi aminteşte că fiica sa era în custodia surorii sale. Aceasta tocmai întâlnise un bărbat pe care dorea să i-1 prezinte Soniei. Ele stabiliseră să petreacă seara împreună, la Sonia. în dimineaţa din ziua întâlnirii, Sonia îşi spusese că nu putea să-1 primească pe prietenul surorii sale fără a-i oferi un pahar de alcool. Ea s-a gândit la început că acest lucru era periculos pentru ea, apoi a dorit să fie drăguţă cu sora sa, pentru a-şi putea recupera fiica. După-amiază, ea a cumpărat deci o sticlă de alcool, convinsă sincer că doar va oferi băutura, fără să consume ea însăşi, şi a aşezat-o la locul ei. Seara, Sonia a considerat că atmosfera era plăcută şi noul partener al surorii sale simpatic.
Totul s-a desfăşurat în condiţii bune, până în momentul în care prietenul surorii sale îi propune să bea un pahar. Ea şi-a spus atunci: "Nu-i voi spune nu. în orice caz nu pentru un pahar...". Sonia a băut acest pahar şi. trei săptămâni mai târziu, a avut o recădere. Analiza funcţională demonstrează foarte bine înlănţuirea micilor decizii care au condus la consumul primului pahar de alcool.
Activităţi care aduc satisfacţii
Activităţile recompensatoare au rolul de a face din abstinenţă un nou proiect de viaţă şi de a ocupa în mod plăcut timpul liber apărut ca urmare a renunţării la consumul de alcool. Aceste activităţi sunt organizate cât mai repede posibil, deoarece timpul liber neutilizat constituie o situaţie de risc.
Sonia începe să lucreze în bucătărie, să facă dans clasic şi nataţie. Ii face plăcere să înoate din nou, sport pe care 1-a practicat în tinereţe. Controlul stărilor de furie
Furia este o emoţie greu de controlat pentru subiecţii dependenţi de alcool. Ea provoacă adesea gânduri sau credinţe care antrenează sentimente negative, deci un comportament inadaptat. Este necesar ca pacienţii să identifice situaţiile care generează stările de furie, să fie atenţi în legătură cu gândurile lor automate, pentru a putea să le modifice şi să controleze această situaţie cu grad înalt de risc.
în legătură cu acest subiect, Sonia se arată a fi mai degrabă pasivă şi păstrează o atitudine de neimplicare.
Controlul gândurilor negative
Gândurile negative antrenează sentimente negative care, la rândul lor, antrenează un comportament destructiv. Identificarea acestor gânduri permite înlocuirea lor cu gânduri alternative şi dezvoltarea unui comportament adaptat, pentru a evita consumul mare de alcool.
Sonia se dovedeşte a fi atentă în cadrul terapiei de grup. Ea îşi dă seama de faptul că este adesea invadată de gânduri negative în legătură cu comportamentul său, cu viitorul său. Ea îşi îndeplineşte cu grijă sarcina pe care o primeşte şi observă relaţia dintre gândurile negative şi momentele în care consumă de alcool.
Pentru a se reuşi controlul emoţiilor, după ce subiecţii le-au identificat corect, pare a fi necesară organizarea unui atelier de lucru pentru obţinerea competenţelor necesare reglării emoţiilor1.
Alte activităţi
Această terapie de grup este completată cu diferite ateliere de lucru.
Atelier pentru relaxare
Terapia subiecţilor alcoolo-dependenţi acordă un loc important relaxării, într-adevăr, aceşti pacienţi au nevoie să reia legătura cu corpul lor, nu numai în cadrul relaţiei cu ceilalţi, dar şi în mediul înconjurător, şi au adesea dificultăţi în a-şi identifica şi a-şi numi emoţiile.
Relaxarea le permite să-şi perceapă emoţiile, deci să le controleze mai bine.
Metodele de relaxare utilizate sunt:
- controlul respiraţiei,
- metoda Jacobson1,
- trainingul autogen al Iui Schultz (nivel l)2,
- metoda Feldenkrais3,
- eutonia lui Alexander4.
Această diversitate de metode le permite pacienţilor să-şi studieze propriul ritm respirator, să aprofundeze explorarea corporală, să lucreze asupra capacităţii de a-şi asculta propriul corp. asupra percepţiei, asupra capacităţii de a simţi, de a identifica senzaţii.
Utilizarea metodelor Feldenkrais (Feldenkrais, 1993) şi Alexander (Alexander. în Brieghel-Mulle, 1986), precum şi exerciţiile de respiraţie îi permit Soniei să respire adânc şi să redea controlul corpului său. După şedinţe, ea precizează următoarele:
"Eram relaxată, inima îmi bătea... Nu reuşeam să mă concentrez, îmi era greu să respir, nu aveam aer. După primele şedinţe, mă simţeam mai bine. încerc să aplic exerciţiile de respiraţie atunci când simt că devin anxioasă".
Ca un supliment al şedinţelor de relaxare regulate - eventual zilnice -, terapeutul le poate cere pacienţilor să practice singuri exerciţiile de relaxare.
Atelier de informare în legătură cu alcoolo-dependenţa
Tematicile abordate privesc epidemiologia, asocierea alcool-tutun, consecinţele alcoolismului cronic, alcoolul şi medicamentele, alcoolul, anxietatea şi depresia. Atenţia Soniei se dovedeşte a fi fluctuantă în cadrul acestor diferite ateliere.
Atelier video
Acest atelier permite ilustrarea diferitelor teme abordate în cadrul grupului de prevenire a recăderii.
Atelier de ergoterapie
Atelierul propune activităţi de grădinărit.
Atelier de întâlnire cu asociaţiile vechilor alcoolici
în timpul primei şedinţe, Sonia nu-şi manifestă interesul pentru acest atelier. Ea se identifică cu parcursul celor care se manifestă în cadrul acestor ateliere doar în mod progresiv. Sonia apreciază în special întâlnirea cu ANPAA1, deoarece se simte ascultată şi înţelege că va putea regăsi în această asociaţie vechi pacienţi şi că astfel se va simţi mai puţin singură.
Terapia persoanelor apropiate |
sus |
Terapia persoanelor apropiate este esenţială. Pe de o parte, alcoolo--dependenţa activează adesea vechi conflicte pe care este bine să le "dezamorsăm", deoarece ele constituie tot atâtea situaţii de mare risc2. Pe de altă parte, modificarea comportamentului subiectului dependent de alcool în sevraj perturbă organizaţia familială. Implicarea soţiei sau a soţului, a copiilor şi a anturajului face viaţa mai suportabilă în această situaţie1. în sfârşit, oferirea de explicaţii persoanelor apropiate pacienţilor în legătură cu modalităţile terapeutice şi implicarea acestora în terapie permite participarea lor în colaborare, ceea ce constituie un factor de reuşită.
în cadrul terapiei Soniei, întâlnirile regulate cu persoanele apropiate ei sunt organizate în colaborare cu o asociaţie de întrajutorare. Dar sora sa nu vine decât la o întâlnire. Sonia este dezamăgită de faptul că sora sa nu face mai mult efort. Dar ea înţelege, de asemenea, că aceasta trebuie să se ocupe de propriii copii, dar şi de fiica sa. Sora sa se arată intransigentă, afirmând că, "la fel ca şi Sfântul Toma, ea nu crede decât ceea ce vede şi că nu este pregătită să-i acorde din nou încredere". Sonia ştie că încrederea surorii sale va fi câştigată greu şi în mod progresiv.
Evaluarea
în perioada spitalizării sale, Sonia completează în mod regulat carnetul său terapeutic care conţine :
- o scară analogică de anxietate,
- o scară analogică a dorinţelor de a bea,
- o scară de depresie2.
Evaluările sunt realizate înainte de începerea tratamentului psiho-terapeutic, apoi în timpul tratamentului.
Anxietate
Sonia este anxioasă la începutul tratamentului3. Ea se linişteşte apoi şi îşi regăseşte starea obişnuită după trei săptămâni. Ea trăieşte un moment culminant de anxietate în momentul anticipării vizitei la sora sa.
Dorinţă de a bea
Dorinţele persistă. Terapia îi permite să le controleze fără să consume alcool.
1. Revenirea la domiciliu, după cură, trebuie pregătită minuţios.
2. BDIII.
3. Adică în perioada sevrajului fizic faţă de alcool.
Depresie
Starea timică măsurată cu ajutorul scării lui Beck rămâne stabilă în timpul tratamentului. Evoluţia depresiei este evaluată sistematic1.
Monitorizarea
Tratamentul se prelungeşte cu o monitorizare medicală postspita-lizare. Este bine să se insiste pe lângă pacient pentru ca acesta să-şi consulte terapeutul chiar dacă se simte bine şi, cu atât mai mult, imediat ce apar primele semne de alertă. Cu cât prevenirea este mai precoce, cu atât riscul unui "pas greşit" este mai mic.
Este necesar, de asemenea, ca pacienţii să adere la asociaţii de întrajutorare (asociaţiile vechilor alcoolici), lucru care îi ajută, în special, să constate că viaţa ca abstinent, fără alcool, poate fi fericită.
Realizarea unui bilanţ social de către un serviciu de asistenţă socială permite o reluare rapidă a activităţii profesionale.
O terapie a realităţii multiforme a pacientului
Sonia, motivată, a dus la bun sfârşit tratamentul său psihoterapeutic. Un tratament de acest gen presupune întotdeauna trei componente :
- tratamentul complicaţiilor somatice ale dependenţei de alcool:
- tratamentul psihoterapeutic;
- tratamentul componentei sociale
Un avantaj al tehnicii cognitiv-comportamentale este chiar acela că permite combinarea acestor componente terapeutice. Din această cauză, este important ca fiecare profesionist implicat în tratament să aibă o formare în aceste tehnici terapeutice pentru a păstra o coerenţă a sistemului.
Terapiile cognitiv-comportamentale se adaptează subiectului: naturii problemelor, dar şi obiectivelor lor terapeutice şi stadiului lor motivaţional. Acesta este unul dintre punctele forte definite şi identificate de Rotgers (2003).
Acceptabilitatea terapiei
Cazul Soniei demonstrează în ce măsură este acceptabilă această tehnică terapeutică. De multe ori, pacienţii acceptă tratamentul deoarece acesta are legătură directă cu realitatea lor. Ei întâmpină dificultăţi în a controla această realitate, sunt adesea conştienţi de acest lucru şi au testat ei înşişi unele componente fără succes.
Terapia le permite să modifice aceste comportamente, într-un mod practic. Tehnica le "vorbeşte".
Sonia nu se simte judecată. Analiza funcţională s-a referit la o problemă, nu la diagnosticul de alcoolism. Pacientul şi terapeutul colaborează împreună în procesul psihoterapeutic. Pacientul este încurajat să-şi exprime părerea şi terapeutul ţine cont de aceasta.
Definirea unui obiectiv terapeutic, enunţat cu claritate, evită confuzia şi dispersia. Acest lucru îi dă încredere pacientului, cu atât mai mult cu cât el pune în practică tehnicile terapeutice. Evaluarea regulată ajută la întărire şi permite adaptarea terapiei în raport cu obiectivele acesteia. Mijloacele de evaluare sunt definite cu claritate1. Eficienţa comportamentului lor îi întăreşte rapid şi linişteşte persoanele apropiate. Terapeutul încearcă să amplifice sentimentul de încredere în sine al subiectului (Rotgers, 2003).
Abordarea tehnicilor cognitiv-comportamentale se face pe baze ştiinţifice. Este necesar ca ipoteza de lucru să fie mereu pusă la îndoială. Astfel, pacientul nu se simte prins "în capcană". El poate
gândi cu voce tare, poate să-şi testeze ipotezele, să revină asupra problemei într-un cadru de gândire ştiinţific. El păstrează astfel un reper în raport cu propriul raţionament.
Combinarea terapiei cu alţi factori
La fel ca numeroşi alţi pacienţi, Sonia suferă de o dublă dependenţă, alcool şi tutun. Se ia în considerare un dublu sevraj, deoarece acest lucru nu antrenează dificultăţi suplimentare : aceeaşi tehnică se aplică celor două dependenţe\'. Sevrajul tabagic nu provoacă nici o complicaţie şi depresia rămâne singura pentru care acesta este contraindicat.
Unul dintre avantajele tehnicilor cognitiv-comportamentale este acela al posibilităţii de a putea fi aplicate în acelaşi timp cu chimiote-rapia. într-adevăr, uneori este foarte important să se planifice convorbirile motivaţionale în timpul perioadei de sevraj fizic. Acest lucru permite stabilirea nu numai a unui bun raport de colaborare (liniştirea pacientului, oferirea de răspunsuri la întrebările sale, la temerile sale, sprijinirea acestuia să se încadreze în structura respectivă), ci şi reluarea împreună cu acesta a istoriei bolii sale. Se evită astfel evadarea într-o atitudine euforică pe care pacienţii o trăiesc imediat ce sevrajul fizic s-a terminat, când ei îşi spun că "sevrajul fizic s-a terminat, terapia s-a încheiat, am înţeles totul, nu voi mai reîncepe".
în sfârşit, terapiile cognitiv-comportamentale pot fi asociate terapiilor familiale. Ele pot fi utilizate, de asemenea, în cadru spitalicesc complet, ambulatoriu sau spitalizare de zi, în timpul unor scurte spitalizări sau în cadrul unor tratamente ulterioare (Aubin, 2006).
Eficienţa terapiilor cognitiv-comportamentale în tratamentul dependenţelor de alcool
Eficienţa terapiilor comportamentale şi cognitive în tulburările legate de dependenţa de alcool este evidenţiată de estimarea ştiinţifică. Intervenţiile scurte s-au dovedit a fi mai eficiente decât cele lungi
(Shakeshaft et al., 2002). în 2005 s-a demonstrat existenţa unui nivel de eficienţă de 65% cazuri de abstinenţă după şase luni (Bottlender şi Soyka, 2005). Eficienţa terapiilor comportamentale şi cognitive a fost constatată, de asemenea, la subiecţii suferind de dependenţă de canabis (Copeland et al., 2001).
Există o preocupare semnificativă pentru includerea unuia sau a mai multor membri ai familiei în tratamentul subiectului dependent de alcool. Importanţa terapiilor comportamentale de cuplu a fost demonstrată.
Terapiile comportamentale şi cognitive iau în consideraţie ansamblul problemelor legate de dependenţele alcoolice, din punct de vedere psihologic, emoţional şi afectiv, comportamental şi social. Ele insistă asupra prevenirii recăderilor şi asupra necesităţii de a dezvolta un nou mod de viaţă. în legătură cu acest aspect, ele reprezintă un tratament complet, care se integrează diferitelor situaţii de tratament (spitalizare, ambulatoriu) şi medii de viaţă (familie, serviciu, viaţă socială). Ele sunt deci indicate în mod special în tratamentul subiecţilor dependenţi de alcool.
Contribuţii teoretice
