Francois Nef
Doctor in psihologie, terapeut cognitiv-comportamentalist la spitalul Le Domaine-ULB-Erasme (Braine-I Alleud, Belgia), in cadrul serviciului de psihiatrie de la spitalul Erasme (Bruxelles) si in cadrul serviciului de Consultatii psihologice specializate (Louvain-la-Neu), specializat in tratamentul tulburarilor anxioase si al tulburarilor de conduite alimentare. Ys Simon
Psihiatru, profesor la Unirsitatea Rene-Dessectiunes, facultatea de medicina Paris-V, licentiat in tulburarea comportamentului alimentar, director ai programului anorexie-bulimie din cadrul Clinicilor unirsitare de la Bruxelles, spitalul Erasme (Bruxelles) si spitalul Le Domaine-ULB (Braine-l\'Alleud, Belgia), membru al AEMTC (Asociatia pentru studiul, modificarea si terapia comportamentului).
Cuprins:
Contribuţii teoretice |
sus  |
Bulimia1 este o tulburare psihologică recunoscută de aproximativ treizeci de ani. Pentru tratarea acesteia au fost propuse mai multe tratamente validate emipiric.
Descriere
Definiţia buiimiei
Bulimia este o tulburare a comportamentelor alimentare (TCA). Ea se manifestă prin episoade recurente de hiperfagie2 însoţite de un sentiment de pierdere a controlului asupra alimentaţiei. La fel ca şi în cazul anorexiei mentale, persoana prezintă comportamente neadaptate de control al alimentaţiei sale, al greutăţii şi al corpului său, care o conduc spre o alterare semnificativă a sănătăţii sale fizice, a confortului său psihic şi a capacităţii sale de adaptare la mediu, fără ca o afecţiune medicală sau o altă tulburare psihologică să explice această situaţie (Fairburn el al., 2003). Greutatea şi silueta determină in mod exagerat stima de sine a persoanei care suferă din aceste motive. Crizele de bulimie sunt asociate unor comportamente compensatorii pentru prevenirea oricărei creşteri în greutate : perioade de restricţie alimentară şi de post. vomismente autoprovocaie. abuz de laxative sau de diuretice. de exerciţiu fizic excesiv...
Tipologii
DSM-IV face distincţia între două forme de bulimie:
- o formă cu vomismente sau administrare de purgative,
- o formă fără vomismente şi fără administrare de purgative.
Alte tipologii insistă asupra prezenţei ori absenţei unei stări de deprimare sau de impulsivitate în descrierea tulburării, tratamentului şi vindecării acesteia. în realitate, majoritatea persoanelor care suferă de TCA nu prezintă nici criteriile diagnostice ale buiimiei, nici pe acelea ale anorexiei mentale. Ele prezintă un tablou clinic dezorganizat şi incomplet, cu manifestări comportamentale specifice uneia sau alteia dintre formele de TCA (Fairburn şi Harrison, 2003). Numeroase persoane bulimice au un trecut marcat de anorexie mentală sau de o tulburare de comportament alimentar atipică. Ele evoluează frecvent spre o tulburare de comportament alimentar cronică atipică.
Epidemiologie
Bulimia se întâlneşte la un procent de 2 % din populaţia generală şi este o problemă care le priveşte mai ales pe tinerele femei occidentale aflate în perioada de mijloc a adolescenţei sau la începutul vârstei adulte1. Se pare că prevalenta buiimiei este în creştere2.
Bulimia este însoţită adesea de anxietate patologică (anxietate socială, anxietate generalizată...), de depresie clinică, de comportamente suicidare şi de automutilări, precum şi de abuzuri de substanţe toxice sau de medicamente (alcool, calmante, marijuana, amfetamine, pentru diminuarea apetitului, diuretice...). Tulburarea se manifestă la persoanele sensibile la critică sau la respingere, la cele care sunt mai degrabă perfecţioniste. Acestea reacţionează de obicei emoţional şi, unele dintre ele, impulsiv în alte situaţii (Fairburn şi Brownell, 2002; Nef şi Simon, 2004).
Modele explicative
Dezvoltarea bulimiei Factori de risc1
Teoriile explicative ale bulimiei acordă o atenţie deosebită unei modelări bio-psihosociale de tip "vulnerabilitate (biologică şi psiho-logică)-stres". Se pare că bulimia rezultă din factorii de risc generali întâlniţi în psihopatologie, combinaţi cu unii factori de risc specifici care favorizează un regim alimentar. Printre factorii de risc figurează unii factorii biologici (sex feminin, obezitate premorbidă, obezitate parentală, pubertate precoce...), unii factori psihologici (insatisfacţie corporală, alimentaţie restrictivă, personalitate fragilă - slabă stimă de sine. funcţionare după principiul "totul sau nimic\'", impulsivitate -, dificultate de a-şi regla emoţiile...), dar şi unii factori socioculturali (cultul pentru siluete filiforme, competitivitate, multiplicarea rolurilor sociale...) şi familiali (comportamente alimentare perturbate şi tulburări psihiatrice în cadrul familiei, conflicte, părinţi mai mult absenţi...) (Fairburn şi Brownell, 2002).
Factori declanşatori
Unele evenimente de viaţă precipită apariţia bulimiei la subiecţii predispuşi să dezvolte această tulburare: debutul unui regim de slăbire - de una singură sau sub impulsul unui model (o prietenă, o soră, mama...) -, situaţii generatoare de stres psihosocial (o călătorie în străinătate, critici în legătură cu aspectul fizic, o ruptură sentimentală, plecarea unui prieten sau a unei persoane apropiate, schimbarea şcolii...). Nu s-a demonstrat existenţa unei legături directe între abuzurile suferite în copilărie şi bulimie, ceea ce nu înseamnă că la nivel individual un traumatism psihologic nu poate să fi avut sau să aibă o incidenţă asupra tulburării apărute la o anumită persoană.
Dinamica factorilor de risc
Conform teoriei lui Stice (2001), presiunea socioculturală a siluetei filiforme şi internaiizarea idealului de subţirime induc un sentiment de insatisfacţie corporală tinerelor fete. Această insatisfacţie favorizează apariţia, în cazul acestora, a unor afecte negative şi comportamente de regim alimentar care accentuează şi mai mult afectivitatea negativă asociată imaginii negative despre corpul lor. Aceste reacţii faţă de insatisfacţia corporală amplifică riscurile dezvoltării unor comportamente bulimice.
Pentru Bardone-Cone (2006), bulimia este rezultatul interacţiunii dintre trei factori:
- perfecţionism,
- lipsă de încredere în propria persoană,
- insatisfacţie corporală.
Femeile care se consideră prea grase, care sunt perfecţioniste şi nesigure pe ele însele ar prezenta mai multe riscuri de a dezvolta crize de bulimie.
Menţinerea bulimiei
începând cu anii 1980, Fairburn propune un model de menţinere a bulimiei (Fairburn, 1993, 1997 şi 2003). Persoana bulimică are o stimă de sine scăzută. Se autodevalorizează. Trăieşte sentimente de eşec şi de incompetenţă. Asociată unei subestimări a propriei persoane, aceasta resimte o insatisfacţie corporală majoră. Ea îşi supraestimează dimensiunile corpului şi se vede ca o persoană grasă şi urâtă. Aceste preocupări corporale o incită să dorească să-şi controleze alimentaţia şi silueta.
Insatisfacţie corporală
Simptomul principal al bulimiei ar fi imaginea negativă a propriului corp. Această experienţă corporală negativă se exprimă prin preocupări excesive în ceea ce priveşte alimentaţia, silueta şi greutatea; o atitudine atenţională negativă în ceea ce priveşte înfăţişarea fizică ;
reacţii emoţionale negative faţă de propriul corp (dezgust faţă de propria persoană, stări anxioase şi depresive...) şi comportamente de (supra)control al alimentaţiei şi al propriului corp1.
Restricţie alimentară şi bulimie
Insatisfacţia legată de aspectul fizic determină persoana bulimică să adopte atitudini şi comportamente alimentare restrictive, care nu pot fi susţinute pe termen lung. Persoana îşi impune reguli dietetice atât de stricte încât, la cea mai mică abatere de la conduita alimentară, aceasta trăieşte un sentiment de eşec şi pierde controlul alimentar ("violarea regulii abstinenţei"). In plus, în cazul apariţiei unei ameninţări la adresa integrităţii sale psihologice, în special în cazul unei anxietăţi sociale sau de performanţă, aceasta se supraalimentează.
Privaţiunea alimentară antrenează mecanisme psihobiologice de "contrareglare", sub formă de hiperfagie. şi perturbări importante (labilitate emoţională, iritabilitate, tensiune, pierderea stimei de sine, izolare socială, apatie, tulburări de concentrare...) care predispun la declanşarea crizelor de bulimie (Garner şi Garfinkel, 1997).
Criza de bulimie este urmată de comportamente voluntare (purgaţii. post, consum energetic.) pentru atenuarea suferinţei psihologice (teamă de a nu se îngraşă, culpabilitate, ruşine, tristeţe...) şi a disconfortului fizic (balonări, greaţă, dureri gastrice...) consecutive crizei. Aceste comportamente compensatoare întăresc în mod negativ comportamentul bulimie. Ele prelungesc starea de denutriţie, amplificând deci riscurile apariţiei bulimiei. în sfârşit, unele persoane bulimice simt nevoia de a se supraalimenta pentru a facilita regurgitaţia, situaţie care favorizează trecerea de la o criză bulimică subiectivă la o bulimie obiectivă.
Bulimia şi reglarea emoţiilor
Persoanele care suferă de bulimie consideră că emoţiile negative ar putea fi reglate prin intermediul crizelor lor hiperfagice şi/sau al purgaţiilor (Treasure et al., 2003). Un mare număr dintre aceste persoane manifestă afecte negative (anxietate, tristeţe, sentiment de vid şi singurătate...) chiar înainte de apariţia crizelor. Emotivitatea negativă scade rapid la începutul crizei şi chiar şi în timpul purgaţiei.
Din nefericire, după diminuarea tensiunilor, bulimiile şi purga-ţiile antrenează reacţii emoţionale negative (ruşine, culpabilitate, disperare...), situaţie care favorizează apariţia unor noi crize. Bulimiile, purgaţiile şi consecinţele acestora (oboseală, dificultăţi de concentrare, izolare socială, critici, cheltuieli alimentare, furturi, automu-tilări...) deteriorează, de asemenea, stima de sine deja diminuată\'.
Terapiile validate empiric
Conform abordărilor terapeutice validate empiric, crizele de bulimie sunt privite ca fiind consecinţa unor comportamente alimentare restrictive, a unor probleme interpersonale sau a unor emoţii negative.
. Terapia cognitiv-comportamentală clasică intervine în mod specific asupra preocupărilor corporale exagerate şi a manifestărilor comportamentale sub formă de restricţie alimentară, hiperacti-vitate fizică, gânduri compulsive, purgaţii...
. Terapia interpersonală se centrează asupra dificultăţilor de adaptare psihosocială (Fairburn şi Brownell, 2002).
. Terapia comportamentală dialectică şi terapia schemelor se centrează pe dificultăţile de control emoţional (Treasure et al., 2003).
. Terapia cognitivă integrativă intervine asupra alimentaţiei, emoţiilor şi schemelor comportamentale personale şi interpersonale (Thompson, 2004).
Primele două terapii au fost studiate şi validate ca "tratamente preferenţiale" ale bulimiei şi ale hiperfagiei bulimice1.
Terapia cognitiv-comportamentală Principii şi etape
Terapia cognitiv-comportamentală a bulimiei este o terapie standardizată care constă în aproximativ douăzeci de şedinţe efectuate în mai puţin de şase luni (Fairburn şi Wilson, 1993 ; Fairburn, 1997). Ea se bazează pe modelul de menţinere a bulimiei al lui Fairburn şi se desfăşoară în mai multe etape :
- prima etapă presupune o componentă psihoeducativă referitoare la tulburare şi la tratamentul acesteia, automonitorizarea conduitelor alimentare şi a prescripţiilor comportamentale care vizează normalizarea alimentaţiei, precum şi controlul bulimiilor, al purgaţiilor şi al greutăţii;
- a doua etapă elimină toate formele de control al greutăţii (regim alimentar, post, sport...) şi modifică cogniţiile disfuncţionale care accentuează comportamentele bulimice;
- a treia etapă cuprinde tratarea insatisfacţiei corporale şi a stimei de sine scăzute. Ea îl învaţă pe pacient cum să-şi rezolve problema şi cum să se afirme pe sine;
- ultima etapă vizează prevenirea recăderii.
Rezultate
Numeroase studii controlate dovedesc eficienţa acestei terapii cog-nitiv-comportamentale. Ea realizează un procent de 40 până la 50% cazuri de abstinenţă şi reduce cu 80% crizele de bulimie şi vomis-mentele autoprovocate. Terapia acţionează asupra tuturor simptomelor bulimiei (bulimii, purgaţii, restricţie alimentară şi preocupări corporale) şi asupra psihopatologiei asociate (stimă de sine, depresie şi adaptare socială). Acţiunea sa este rapidă\' şi nu provoacă decât 15 până la 20% cazuri de abandon. Rezultatele sale se menţin în mod satisfăcător pe o perioadă cuprinsă între şase luni şi un an2. Eficienţa sa este superioară farmacoterapiei utilizată ca unică formă de tratament şi altor forme de (psiho)terapii, cu excepţia terapiei interpersonale care oferă, de asemenea, rezultate bune pe termen lung. Combinaţia TCC-antidepresive este eficientă ca tratament în cazul depresiei şi anxietăţii asociate bulimiei3.
Terapia interpersonală
Principii şi etape
Terapia interpersonală explică dezvoltarea şi menţinerea comportamentelor bulimice prin prezenţa unor probleme interpersonale gestionate în mod deficitar de către persoana în cauză (Fairburn şi Brownell, 2002).
Este vorba despre o terapie standardizată formată din aproximativ douăzeci de şedinţe care se desfăşoară în mai puţin de şase luni. Terapeutul adoptă un stil terapeutic semidirectiv şi practică intervenţii nonspecifice.
Terapia se desfăşoară în trei etape :
- prima etapă îi permite terapeutului să prezinte terapia, să identifice problemele interpersonale actuale şi să selecţioneze problemele interpersonale pe care trebuie să le trateze1;
- cea de-a doua etapă constă în învăţarea modului în care se rezolvă problemele interpersonale: este partea cea mai importantă a terapiei;
- ultima etapă a terapiei constă în stabilirea unui bilanţ al schimbărilor efectuate şi al celor care urmează a fi efectuate după încetarea tratamentului, precum şi în prevenirea recăderilor.
Rezultate
Rezultatele terapeutice sunt mai puţin bune la sfârşitul tratamentului decât cele obţinute prin TCC. dar sunt echivalente cu acestea la mijlocul terapiei (trei luni) şi pe termen lung (mai mult de şase luni). Din nefericire, persoanele care nu beneficiază de rezultate bune ca urmare a unei terapii cognitiv-comportamentale nu obţin nici un profit nici în cazul acestei terapii.
Studiu de caz |
sus |
Prezentarea cazului
Gwen are 20 de ani şi studiază să devină infirmieră. In urma sfaturilor primite de la medicul său, ea consultă un psihoterapeut psiholog şi un psihiatru pentru a-şi trata crizele de bulimie. Ea îşi provoacă stări de vomă şi abuzează de laxative. Suferă de o depresie clinică cu riscuri suicidare.
Situaţie familială
Tatăl lui Gwen. în vârstă de 53 de ani, este director comercial într-o mare întreprindere de distribuţie. Mama lui Gwen, în vârstă de 48 de ani, se ocupă de casă şi are numeroase activităţi în exterior (activitate benevolă la Crucea Roşie, bridge, golf). Ea şi-a întrerupt cariera de secretară de birou după naşterea celui de-al treilea copil. Gwen este cel de-al doilea copil din cei trei ai familiei. Sora sa Estelle, de 23 de ani, locuieşte în Statele Unite, unde studiază marketingul. Fratele său Bruno, de 13 ani, învaţă la colegiu. Nici o problemă de familie nu este raportată în mod spontan în cadrul primelor convorbiri.
Istoria tulburării
Până la vârsta de 15 ani, Gwen a avut o existenţă fericită. Timidă, dar jovială, ea îşi împărţea timpul între şcoală, prietene şi cursurile de pian. Puţin durdulie în perioada copilăriei, Gwen s-a îngrăşat rapid la începutul adolescenţei, situaţie care i-a atras porecla de "Gogoşica" în familie şi denumirea de "Ciuhurez stângaci" la cercetaşi, datorită ochilor mari. tenului său palid şi stângăciei sale. In acea perioadă, ea cântărea 65 kg la o înălţime de 1,72 m.
La 16 ani, un coleg de clasă a dorit să iasă la plimbare cu ea, dar aceasta 1-a refuzat, deoarece era prea intimidată. Băiatul "s-a
îndreptat" atunci spre una dintre prietenele sale, lucru care a rănit-o profund.
Patru luni mai târziu, Gwen şi-a pierdut bunicul dinspre partea mamei, un medic de renume, pe care îl admira foarte mult. Ea a început atunci să se izoleze şi a abandonat activitatea în cadrul organizaţiei de cercetaşi "pentru a se consacra mai mult studiilor". S-a refugiat în activitatea şcolară şi în studiul pianului. în această perioadă a pierdut 4 kg.
Gwen avea 17 ani atunci când între părinţi au izbucnit conflicte. Tatăl lui Gwen călătorea din ce în ce mai mult din cauza serviciului său, lucru pe care mama sa nu-l suporta. Ambianţa era tensionată. Gwen simţea că mama sa era disperată şi trăia un sentiment de mânie refulată împotriva tatălui său, pe care îl considera vinovat pentru suferinţa mamei. Ea vedea cum fratele său devenea neatent la şcoală şi se îngrijora pentru viitorul său.
Aceasta este perioada când, pentru prima dată, Gwen a dorit să slăbească. Sub influenţa unei prietene care ţinea acelaşi regim, ea sărea peste micul dejun. Apoi a început să vomite alimentele pe care le consuma la cină. Ea a pierdut în mod progresiv din greutate şi şi-a regăsit o oarecare linişte. Părinţii săi n-au remarcat nici o schimbare fizică sau psihologică în ceea ce o priveşte.
La vârsta de 18 ani, Gwen lua o masă uşoară la prânz şi una normală împreună cu familia seara, pe care "n-o păstra". In timpul zilei, bea sucuri acidulate "light" şi fuma pentru a-şi înşela foamea. Ea cântărea atunci 55 kg la o înălţime de 1,76 m. Aceasta este perioada în care sora sa Estelle a plecat în Statele Unite şi când au apărut primele crize de bulimie.
Gwen a suferit o depresie, dar le-a ascuns acest lucru părinţilor şi prietenilor săi. Ea reuşea din ce în ce mai greu să se concentreze şi a studiat mai mult pentru a compensa lipsa sa concentrare. Dorea să facă studii de medicină. Somnul său era perturbat şi neodihnitor.
La vârsta de 19 ani, Gwen a început cursurile de medicină, pe care le-a întrerupt după trei luni, speriată la ideea că va eşua. A înghiţit somniferele mamei sale şi a fost internată la secţia de urgenţe a unui spital. Acolo a întâlnit un psihiatru care le-a recomandat părinţilor săi pe un coleg care să o supravegheze ambulatoriu.
Gwen a consultat de câteva ori un psihiatru femeie, şi-a povestit viaţa de zi cu zi şi i s-au prescris antidepresive. Ea şi-a minimalizat suferinţa şi şi-a ascuns bulimia. A decis apoi să-i ceară medicului său de familie să-i prescrie medicamentele şi a abandonat supravegherea psihiatrică.
Gwen şi-a petrecut restul anului stând acasă, în pat, atunci când era singură. Arunci când mama sa era prezentă, ea învăţa limba engleză. Trăia repliată în sine însăşi. în anul academic următor, Gwen a început cursurile de infirmieră, "o a doua alegere şi ultima mea şansă de a reuşi". îngrozită în perioada examenelor, ea a observat cum crizele sale de bulimie-vomisment se dublează ca frecvenţă şi s-a prăbuşit într-o stare de depresie severă.
A luat în greutate (59 kg) şi a început atunci să abuzeze de laxative pentru a ajunge din nou la 55 kg. Epuizată şi disperată, ea i-a mărturisit mamei sale că dorea să sfârşească cu viaţa. Aceasta i-a relatat situaţia medicului de familie, care a îndrumat-o pe Gwen spre un psiholog (pentru psihoterapie) şi spre un psihiatru (pentru psihofarmaco-terapie) specializaţi în terapii cognitiv-comportamentale.
Principii terapeutice generale
Terapia bulimiei este un tratament multidimensional constând în terapii cognitiv-comportamentale (Fairburn şi Wilson, 1993; Vandercycken, 1996).
Principiile terapiei bulimiei
- Terapia se bazează pe o evaluare bio-psihosocială.
- îşi propune -.să intrerupâ factorii de autoîntreţinere a tulbură:
- Oferă un maximum de responsabilitate pacientului.
- Ameliorează stima de sine şi experienţa corporală.
- Ţine cont de contextul social, in special de cel familial.
- Este structurată şi transparentă.
- Este individualizată.
- Este limitată în timp şi face obiectul unor evaluări regulate.
Obiectivele terapiei bulimiei
(American Psychiatric Association, 2000)
- Stoparea crizelor de bulimie şi a comportamentelor de purgatie.
- Normalizarea alimentaţiei (în ceea ce priveşte regularitatea, cantitatea şi diversitatea).
- Modificarea atitudinilor negative faţă de greutate şi de siluetă.
- Tratamentul tulburărilor coinorbide (depresie...).
- Ameliorarea problemelor subiacente sau asociate (stimă de sine scăzută, anxietate sociala, perfecţiouism clinic, anxietate de performanţă...).
- Prevenirea recăderilor.
Evaluare clinică
Primele convorbiri individuale urmăresc mai multe obiective:
- stabilirea unei alianţe terapeutice,
- evaluarea motivaţiei pentru schimbare,
- obţinerea de informaţii utile pentru înţelegerea problemelor,
- formularea unei teorii holistice şi a unei analize funcţionale a problemelor persoanei,
- propunerea unui plan de tratament,
- iniţierea tratamentului.
In timpul primelor două convorbiri de evaluare, terapeutul adoptă o abordare centrată pe pacientă (Michei, 2002). El o determină să experimenteze noi modalităţi de a gândi, de a se înţelege pe sine şi de a-i percepe pe ceilalţi. El încearcă să-i diminueze suferinţa, să-i amplifice stima de sine şi să-i redea speranţa.
Evaluarea\' este utilizată pentru a exprima empatia şi pentru a explora modalităţile obişnuite ale pacientei de a reacţiona la dificultăţile vieţii. Psihoterapeutul îşi fixează atenţia asupra procesului interacţional şi asupra experienţelor pacientului. Evaluatorul joacă rolul unui observator-participant care influenţează procesul de evaluare. Această formă de evaluare vizează atât calitatea informaţiilor obţinute de către terapeut, cât şi satisfacerea scopurilor şi nevoilor clientului.
Protocoalele de evaluare ale unei persoane bulimice
Evaluarea centrată pe bulimie
Protocolul de evaluare prezentat mai jos reprezintă evaluarea standard (Fairburn şi Cooper, 1989).
Caseta 1. Evaluarea standard a bulimiei
1. Definirea problemelor de către pacientă (ce, când, unde, cum, de ce?)
2. Evaluarea psihopatologiei specifice tulburărilor alimentare
(a) Comportamente alimentare obişnuite:
- Servirea mesei (ce, cât, unde, când. cu cine, cum?)
- Episoade de supraalimentare/sentiment de control al alimentaţiei proprii
(b) Metode pentru a controla greutatea şi/sau silueta
- Regimuri de slăbire
- Vomismentc
- Laxative/diuretice
- Medicamente pentru tăierea poftei de mâncare
- Hiperactivilate
- Cântăriri
(c) Atitudini faţă de siluetă şi greutate
- Importanţă subiectivă asociată aspectului fizic şi greutăţii
- Reacţii la fluctuaţiile de greutate/la comentariile privind aspectul fizic
- Greutate şi corp dorite
3. Evaluarea psihopatologici generale
(a) Tulburări depresive (risc suicidar) şi anxioase
(b) Funcţionare interpersonală
(c) Stimă de sine/afirmare de sinc/perfecţionism
4. Viaţă cotidiană
- Familie
- Locuinţă
- Serviciu
- Bani
5. Situafie medicală
- Stare de sănătate/medicaţie actuală şi în trecut
- Greutate şi istoria greutăţii
Evaluare centrată pe persoana care suferă de bulimie
Protocolul de evaluare prezentat mai jos este centrat şi mai mult pe pacient şi poate fi modulat în funcţie de "agenda personală" a fiecărei persoane (Midiei, 2002).
Caseta 2.
A. Motivele apelării la consultaţie
- Care este motivaţia pentru consultaţia actuală ?
- Cine a decis şi a susţinut consultaţia 7
- Care sunt problemele concrete întâlnite în viaţa de zi cu zi ?
- A mai apelat la alte consultaţii pentru aceste probleme sau altele (şi cu ce rezultate) ?
- Care sunt cerinţele şi aşteptările speciale în legătură cu consultaţia\'?
B. Problemele evocate spontan
- Care sunt problemele concrete ? De când ? Consecinţa cărui eveniment ? Variaţii ale problemei în timp ?
- Care suni explicaţiile proprii în legătură cu problemele? Care sunt explicaţiile celorlalţi (părinţi, medic...)?
- Care sunt schimbările aşteptate? De ce? De către cine?
- Soluţii avute în vedere sau deja încercate (cu rezultatele acestora) ?
C. Alte domenii neabordate spontan
1. Relaţii interpersonale (familia - "genogramă" -, partener, copii, prieteni, colegi...)
2. Perceperea propriei persoane (stimă de sine)
- Autoportret (calităţi şi defecte) ? Surse de valorizare personală şi de mândrie ?
- Imagine ideală de sine (exigenţe personale şi perfecţionism) ?
- Imagine de sine în raport cu ceilalţi? Afirmare de sine?
3. Perceperea fizicului propriu (experienţă corporală)
- Atitudini faţă de fizicul şi greutatea proprii (satisfacţie corporală)
- Variaţii ale greutăţii (greutate minimă, maximă, când. cum)?
- Greutate şi înălţime actuale ? Greutate şi înălţime ideale ?
4. Reacţii emoţionale actuale
- Bucurii ? Dureri ? Temeri ? Senzaţii de jenă ? Culpabilităţi ? Senzaţii de dezgust? Frustrări? Regrete? Speranţe?...
5. Obiceiuri şi igiena vieţii
- Somn ? Sport ? Ţigări ? Droguri ? Consultaţii medicale ?...
- Sexualitate?
6. Alimentaţie
- Masă (ce, când, unde, cu cine. cum) ?
- Preocupări alimentare? Preferinţe şi aversiuni alimentare? Tradiţii culinare?
- Comportamente alimentare speciale? Comportamente de control al greutăţii?
D. Centre de interes, valori, aspiraţii...
- Proiecte de viaţă? Speranţe? Vise "cele mai nebuneşti"?
- Eşecuri personale ? Regrete ?
- Valori personale ? Nevoi fundamentale ?
- Sensul vieţii? "Misiune" pe Pământ? Spiritualitate?
- Hobby-uri (trecute, prezente, viitoare)?
E. Evenimente de viaţă şi experienţe semnificative
- Povestea vieţii ? Bucurii ? Lovituri dure ? Regrete ? Speranţe ?
- Probleme psihosociale şi de mediu (Axa IV a DSM)
F. Alte comportamente problematice (DSM)
- Axa 1 (depresie, ESPT, TAG, TOC, abuz de alcool...)
- Axa II (personalităţi patologice)
- Axa III (afecţiuni medicale generale şi legate de bulimie: tratamente; medicaţie)
Analiza şi sinteza rezultatelor
Este util să sintetizăm principalele informaţii obţinute pe un document unic. Sunt precizate în acest document, în paralel, o axă cu vârstele cronologice, o axă cu evenimentele de viaţă semnificative, o axă cu reacţiile emoţionale asociate, o axă cu comportamentele alimentare asociate şi o axă cu greutatea la diferite vârste. Acest document permite emiterea de ipoteze în ceea ce priveşte dinamica temporală a comportamentelor bulimice\'.
Chestionar
Uncie chestionare permit, de asemenea, colectarea de informaţii clinice pertinente:
- MINI (Lecrubier et al., 1999) permite stabilirea diagnosticelor DSM-IV:
- Eating Disorder Examination (Fairburn şi Wilson, 1993) oferă un tablou clinic exact al tulburărilor de conduită alimentară;
- Inventarul tulburărilor alimentare 2 (Garner, 1996) poate fi autoadministrat;
- Symptom Check-List-90R (Pariente şi Guelfi, 1990), Inventarul depresiei lui Beck (Beck, 1996) şi Inventarul problemelor inter-pcrsonale (Horowitz et al., 1988) permit stabilirea psihopatologiei generale şi a funcţionării sociale.
Alte scări standardizate permit, după caz, aprofundarea unor aspecte clinice cum ar fi comportamentele obsesionale compulsive, o anxietate generalizată... (Bouvard şi Cottraux, 1996).
Evaluarea lui Gwen
La sfârşitul evaluării lui Gwen, psihoterapeutul face un inventar al comportamentelor sale care ridică probleme, al motivaţiei sale pentru schimbare şi al resurselor sale adaptative. La prima şedinţă, Gwen cântăreşte 60 kg la o înălţime de 1,77 m.
Comportamentele care ridică probleme
Gwen are cinci până la opt crize de bulimie pe săptămână, toate compensate prin vomismente voluntare (bulimie cu vomismente). Bulimiile apar în timpul săptămânii, la începutul serii, la întoarcerea de la cursuri sau după cină. în timpul weekendului, acestea se manifestă după-amiaza, după masa de prânz. Gwen îşi provoacă vomă după mese normale. Pentru a-şi înşela foamea şi a rămâne în viaţă, ea fumează în fiecare zi aproximativ zece ţigări şi bea doi litri de apă gazoasă fără zahăr.
Ea sare sistematic peste micul dejun şi nu ia nici o gustare. In ultimul timp, Gwen îşi administrează cinci laxative pe zi. Ea îşi impune cincizeci de exerciţii pentru abdomen după fiecare masă. Doreşte să facă şi jogging, dar n-are energia necesară pentru aceasta. Ea îşi reproşează această "slăbiciune de caracter". Se cântăreşte în fiecare zi, dimineaţa, la prânz şi seara. Ti este ruşine de corpul său. Crede că este grasă, mai ales în zona abdomenului, a şoldurilor şi a coapselor.
Gwen suferă de o depresie clinică de intensitate medie1. Ea este tristă, şi-a pierdut gustul pentru viaţă, este indecisă, se culpabilizează pentru orice, este pesimistă, se simte obosită şi se izolează. Se detestă din punct de vedere fizic şi crede că este inutilă şi stupidă. Are idei suicidare pasive: ar prefera "să adoarmă şi să nu se mai trezească pentru a uita totul şi a înceta să-şi facă familia să sufere". Ea s-a tăiat uşor pe coapse de mai multe ori.
Somnul său este agitat. Adoarme greu şi se trezeşte de mai multe ori pe noapte.
De puţin timp, pentru "a uita de îngrozitoarea persoană care a devenit", ea consumă în fiecare zi, pe ascuns, două pahare cu alcool şi apă minerală (abuz de alcool).
Motivarea schimbării
Gwen doreşte să întrerupă crizele de bulimie, dar nu se simte capabilă să facă acest lucru. Ea nu se gândeşte să stopeze purgaţiile, nici cântăririle compulsive, din moment ce este incapabilă să-şi controleze compulsiile alimentare. Doreşte să-şi limiteze exerciţiile fizice care o epuizează. Ar dori să revină la greutatea de 55 kg şi să scape de "depunerile de grăsime de pe şolduri şi coapse".
Ea este gata să renunţe la alcool, deoarece dispreţuieşte acest "comportament imoral" şi îi este teamă să nu sfârşească o alcoolică (la fel ca unul dintre verişorii săi).
Gwen ar dori să înceteze să sufere şi să le facă să sufere pe persoanele care îi sunt apropiate. I-ar plăcea să-şi regăsească liniştea din copilărie, dar nu crede că acest lucru este posibil. Ea ar dori, de asemenea, să iasă din izolarea în care se află.
Identificarea resurselor
Gwen beneficiază de o bună susţinere familială. Părinţii săi sunt gata să o ajute. Acelaşi lucru este valabil atât în ceea ce-1 priveşte pe fratele său mai mic, neliniştit în legătură cu aceasta, cât şi pe sora sa mai mare, care este ataşată de ea.
Ea are câteva prietene din organizaţia cercetaşilor şi din clasa în care învaţă. Are verişori şi verişoare care o apreciază. Are un profesor de pian cu care se înţelege bine şi un medic de familie în care are încredere.
Gwen este inteligentă, muncitoare şi atentă cu ceilalţi. Ea îşi atrage simpatia datorită amabilităţii şi generozităţii sale. Atunci când îi cunoaşte bine pe oameni şi este în formă bună, este jovială şi are un umor picant. O interesează tot ceea ce se întâmplă. Citeşte mult (romane, ziare, scrieri istorice, BD-uri...). îi place să înveţe. Are rezultate bune la învăţătură şi este talentată pentru studiile de pian. Ii place să se ocupe de copii. Este apreciată şi ca bonă. In organizaţia cercetaşilor, îi place să comunice cu membrii cei mai tineri şi este recunoscută pentru calităţile sale de organizatoare.
Teoria bolistică a comportamentelor-problemă ale lui Gwen
Pornind de la acest inventar, terapeutul dezvoltă o teorie holistică care integrează, într-o manieră sinoptică, problemele identificate şi relaţiile ipotetice dintre acestea. Iată o imagine de ansamblu a situaţiei, necesară stabilirii unui plan de acţiune.
Analiza funcţională a bulimiei lui Gwen
Pe baza evaluării clinice, terapeutul efectuează o analiză funcţională a comportamentelor bulimice ale lui Gwen1. Plan terapeutic pentru Gwen Obiectivele lui Gwen
Terapeutul stabileşte obiectivele terapeutice :
- un control mai bun al crizelor de bulimie,
- diminuarea exerciţiilor abdominale.
- încetarea consumului de alcool,
- restabilirea comunicării cu părinţii săi,
- diminuarea stării depresive şi a dorinţelor de a muri,
- ieşirea din izolarea socială prin reluarea progresivă a contactelor cu unele prietene pe care le-a neglijat, apoi cu membrii din organizaţia cercetaşilor.
Gwen îşi dă acordul pe acest "caiet de sarcini". Stabilirea acestor obiective terapeutice prioritare se bazează pe analiza reclamaţiilor spontane ale lui Gwen, a modului personal în care aceasta şi-a definit problemele ("teoria implicită" proprie, "atribuirile cauzale" proprii), a dorinţelor sale de schimbare şi a resurselor sale.
Obiectivele secundare ale terapeutului
Pentru a se ajunge la un rezultat eficient şi durabil, va fi necesar ca şi alte elemente să devină rapid obiective ale terapiei:
- controlul purgaţiilor (vomismente şi laxative) şi cântăririle compulsive,
- normalizarea alimentaţiei,
- tulburările de somn,
- reducerea suprainvestirii şcolare (perfecţionism).
Gwen înţelege necesitatea acestor obiective, dar este reticentă în a le aborda, fie pentru că acest lucru o sperie, fie pentru că nu se simte capabilă să le atingă.
Ea este de acord să consulte un psihiatru pentru "a dormi mai bine şi a fi mai energică"\'. Va fi necesar să se desfăşoare un travaliu terapeutic de mare amploare pentru a-i restabili stima de sine precară şi a-i diminua insatisfacţia corporală extremă.
Desfăşurarea terapiei |
sus |
Terapia începe după două convorbiri iniţiale care au contribuit la stabilirea unei relaţii de lucru, la evaluarea precisă a situaţiei clinice, la definirea unei teorii holistice şi a unei analize funcţionale şi la un acord asupra planului de tratament.
Primele patru şedinţe de terapie se desfăşoară câte două pe săptămână, următoarele sunt săptămânale, iar ultimele şedinţe sunt programate la un interval de cincisprezece zile. Fiecare şedinţă individuală durează o oră. Convorbirile cu familia sunt programate aproximativ o dată la şase şedinţe şi durează o oră şi jumătate.
în paralel, Gwen se întâlneşte regulat cu medicul său care-i supraveghează starea de sănătate1, dar şi cu psihiatrul său pentru farmacoterapie.
Şedinţa 1
Informare şi formare
în timpul primei şedinţe, terapeutul explică rolurile complementare ale terapeutului şi ale pacientului, stilul de interacţiune dintre cei doi şi utilitatea sarcinilor de îndeplinit între şedinţe. El reaminteşte apoi teoria holistică, analiza funcţională şi obiectivele terapeutice.
Sarcini de efectuat
Terapeutul introduce "carnetul alimentar", o foaie de autoobservaţie a comportamentului alimentar, pe care pacienta trebuie să o completeze zilnic. Acest carnet conţine informaţii privind ora şi locul fiecărui aport de alimente solide şi lichide, cantitatea ingerată, "mesele principale", "bulimiile", comportamentele de purgaţie şi comentarii generale asupra desfăşurării zilei respective (evenimente semnificative.
emoţii, cogniţii, senzaţii, acţiuni, relaţii interpersonale)\'. Terapeutul îi cere lui Gwen să noteze, de asemenea, "exerciţiile abdominale" şi cantităţile de alcool. El îi explică faptul că acest document constituie suportul terapiei, deoarece permite obiectivarea determinanţilor ("contingenţe de întărire") comportamentelor alimentare.
Terapeutul insistă asupra importanţei documentului şi a obligativităţii de a-1 completa zilnic2.
Gwen este surprinsă şi jenată de această cerere, dar se supune după ce a fost liniştită de către terapeut, care îi explică faptul că el lucrează adesea cu persoane bulimice. Terapeutul subliniază dificultatea şi curajul necesar pentru completarea unui astfel de document.
Şedinţa 2
Trecerea în revistă a sarcinilor
Terapeutul o felicită pe Gwen pentru carnetul alimentar pe care aceasta 1-a completat aproape în fiecare zi şi încearcă să afle ce anume a împiedicat-o să-1 completeze în fiecare zi. El trece în revistă autoobser-vaţiile notate în timpul săptămânii şi este atent la emoţiile manifestate în timpul şedinţei. Terapeutul descoperă împreună cu Gwen circumstanţele apariţiei şi menţinerii comportamentelor care creează probleme.
Analiză
Terapeutul face legătura între autoobservaţii şi analiza funcţională a bulimiei3.
Pornind de la carnetul alimentar zilnic, acesta completează o fişă sintetică ce reia numărul săptămânal de crize de bulimie, de purgaţii
(vomismente şi laxative), de "exerciţii abdominale", de pahare cu alcool, de cântăriri zilnice şi de comentarii în legătură cu evenimentele semnificative ale săptămânii. O coloană este rezervată pentru a nota de câte ori a reuşit Gwen să urmeze instrucţiunile terapeutului ("adeziune la tratament").
Sarcini de efectuat
Terapeutul îi cere lui Gwen să se cântărească o dată pe zi, la o oră fixă, şi să-şi noteze greutatea în coloana de "comentarii" a carnetului alimentar. După o lungă ezitare, Gwen alege sâ se cântărească dimineaţa, la trezire.
Terapeutul îi cere să mănânce trei mese principale pe zi, chiar dacă are crize de bulimie şi de purgaţie între mese. Pentru Gwen, acest lucru înseamnă reintroducerea micului dejun, în plus faţă de mesele de prânz şi de seară. Gwen trebuie să păstreze alimentele ingerate, chiar dacă mănâncă mai puţin. în plus, i se recomandă să nu lase să treacă mai mult de patru ore între două mese. I se recomandă să mănânce ceva uşor la mijlocul dimineţii şi să ia o gustare. Gwen refuză gustările, dar acceptă să ia din nou un mic dejun uşor.
La sfârşitul şedinţei, terapeutul îi prezintă câteva lucrări despre greutatea corporală şi reglarea acesteia, efectele fizice şi psihologice ale bulimiilor şi ale purgaţiilor, ineficienta purgaţiilor în controlul greutăţii şi efectele perverse ale regimurilor alimentare (Fairburn, 1997). El îi înapoiază fişa sintetică, pe care îi cere să o completeze în fiecare săptămână în funcţie de observaţiile din carnetul său alimentar.
Şedinţa 3
Trecerea în revistă a sarcinilor
Şedinţa începe prin trecerea în revistă a carnetului alimentar şi a fişei sintetice. Terapeutul lucrează împreună cu Gwen asupra identificării factorilor declanşatori şi de menţinere a bulimiilor şi a purgaţiilor. Informare şi formare: luare in greutate
Terapeutul discută pe marginea documentelor prezentate. Gwen se nelinişteşte la ideea că tratamentul poate să aibă drept consecinţă creşterea în greutate, ţinând cont de faptul că încă mai are crize de bulimie (şase în ultima săptămână), că mănâncă din nou dimineaţa şi că încearcă să păstreze masa principală. Terapeutul o asigură că nu se observă fluctuaţii importante ale greutăţii la sfârşitul tratamentului în comparaţie cu cea constatată la început. El îi reaminteşte faptul că variaţiile importante ale greutăţii în cazul bulimiei rezultă din combinarea bulimiilor, a purgaţiilor şi a restricţiilor şi că ea se va stabiliza doar controlând aceste comportamente.
Terapeutul anunţă, de asemenea, o creştere a greutăţii de câteva kilograme consecutivă stopării purgaţiilor. El insistă asupra aspectului normal şi tranzitoriu al acestui proces. El precizează faptul că această greutate în plus este consecinţa fluidelor, nu a grăsimii! în ciuda acestor explicaţii, Gwen răspunde că refuză să ia în greutate chiar şi un kilogram în plus. Ea doreşte să slăbească.
Terapeutul o felicită pentru renunţarea la cântărirea de după-a-miază şi o încurajează să suprime cântărirea de seară, după cum s-a stabilit\'.
Informare şi formare: autocontrolul crizelor
Terapeutul instaurează o procedură de autocontrol. El o învaţă pe Gwen să identifice semnele care preced crizele, notând evenimentele externe (situaţii, acţiuni, relaţii) şi interne (emoţii, cogniţii, senzaţii) care au provocat fiecare criză. Gwen identifică unii factori de risc recurenţi, cum ar fi acela de a se afla singură acasă după cursuri sau seara în camera ei şi, într-o manieră mai generală, izolarea sa socială favorabilă crizelor de melancolie şi ruminărilor mentale; senzaţiile de foame, de oboseală şi de nervozitate; administrarea de alcool; alimentele dulci de care se privează în mod normal; disputele dintre părinţii săi în timpul mesei pentru ca Gwen să mănânce împreună cu ei1 ; observarea albumului cu fotografii de familie (fotografii ale bunicului decedat şi ale surorii sale care se află în Statele Unite)...
Cunoscând mai bine situaţiile de risc, Gwen poate să le evite sau să le facă faţă altfel, prin rezolvarea problemei, prin controlul stimulului (evitarea confruntării cu alimentele care sunt preferate în bulimii), afirmarea de sine... I se cere lui Gwen ca, atunci când simte dorinţa unei crize de bulimie, să facă rapid o analiză funcţională a acesteia cu ajutorul carnetului alimentar, să reprezinte în cifre intensitatea dorinţei2, să determine un prag de acceptare a dorinţei fără a-i ceda3 şi să reziste la dorinţa de a mânca. I se propun două tehnici de control: evitarea crizei cu ajutorul unei activităţi alternative cum ar fi aceea de a discuta cu mama sa, de a face un duş, de a asculta muzică, de a ieşi la plimbare... sau amânarea crizei, adică acceptarea de a ceda după un anumit interval de timp, dacă dorinţa nu s-a diminuat (Gwen alege varianta aşteptării pentru a diminua presiunea).
I se cere să acţioneze la fel în privinţa vomismentelor şi i se aminteşte faptul că atât timp cât există bulimii, există şi vomismente, dar că inversul este adevărat de asemenea! în ceea ce priveşte laxa-tivele, i se cere să diminueze doza cu o unitate în fiecare săptămână, pentru a reuşi să nu mai ia nici un laxativ după cinci săptămâni.
Gwen are îndoieli în ceea ce priveşte posibilitatea de a ocoli crizele, dar spune că este gata să le amâne cu 10 minute. Ea spune, de asemenea, că este pregătită să întârzie vomismentele cu 5 minute. Este de acord cu sevrajul progresiv al laxativelor, dar afirmă că va apela din nou la ele dacă greutatea sa va creşte!
De fiecare dată când Gwen reuşeşte să se controleze, ea notează acest lucru în carnetul alimentar şi se felicită mental.
Terapeutul îi recomandă să citească Comment sortir de la boulimie (Nef şi Simon, 2004) ca pe un manual asociat terapiei.
Şedinţa 4
Trecerea în revistă a sarcinilor
Şedinţa începe prin consultarea carnetului alimentar şi a fişei sintetice. Numărul de crize de bulimie (patru pe săptămână) şi de purgaţii (şase vomismente pe săptămână şi patru laxative pe zi) începe să se micşoreze. Gwen îşi manifestă nemulţumirea că mai are crize şi că este grasă. Terapeutul îi reaminteşte că progresele sunt lente, dar reale, ceea ce este încurajator. El o felicită pentru eforturile sale şi îi reaminteşte speranţele sale de a se schimba. El foloseşte ca argument faptul că a reuşit să renunţe la cântărirea de seară.
Gwen întârzie crizele şi vomismentele, ceea ce i-a permis să le limiteze numărul: ea constată că prin acest comportament dorinţa se diminuează. Ea decide să aştepte şi mai mult, uneori până când poate să evite criza şi vomismentul. Gwen este mirată că reuşeşte acest lucru, deoarece credea că este incapabilă să reziste la cea mai mică dorinţă de a mânca şi de a se goli. Trăind această experienţă, apare sentimentul că este posibil să-şi controleze crizele de bulimie.
Informare şi formare: bulimii obiective şi bulimii subiective
Terapeutul o învaţă pe Gwen să distingă cu claritate între bulimiile obiective1 şi bulimiile subiective2.
împreună, ei trec în revistă bulimiile din timpul săptămânii pentru a le disocia: trei bulimii sunt obiective şi una este subiectivă. Gwen îşi provoacă vomă după fiecare dintre ele, dar şi încă de două ori în plus după câteva înghiţituri luate la o masă oarecare, considerând că "este prea lacomă". Acest travaliu terapeutic îi demonstrează faptul că interpretarea sa în legătură cu modul în care se alimentează a făcut-o să treacă de la o alimentare normală Ia ceea ce ea consideră ca fiind un exces (bulimia subiectivă), pentru ca în final să ajungă la un veritabil episod de hiperfagie (bulimie obiectivă). Gwen a "devorat" cartea recomandată. Terapeutul îi sugerează să o recitească şi să facă exerciţii la alegere.
Şedinţa 5
Bilanţul terapiei
Fiecare a cincea şedinţă - deci aceasta - este folosită pentru a se realiza bilanţul terapiei. Terapeutul îi cere lui Gwen părerea în legătură cu terapia şi impactul pe care îl are aceasta asupra ei. Ea spune că se simte mai puţin deprimată. Dorinţa sa de a avea crize de bulimie s-a diminuat. Ea speră să reducă numărul acestora. Este mulţumită că a încetat să mai bea alcool şi că a redus "exerciţiile abdominale". Constată că este mai puţin irascibilă acasă, dar îşi reproşează că îşi "deranjează părinţii". Are mai degrabă o atitudine pozitivă în legătură cu terapia. Are impresia că este înţeleasă şi susţinută. îi pare rău pentru faptul că se trece de la două şedinţe pe săptămână la una singură1.
Trecerea în revistă a sarcinilor
Consultarea carnetului alimentar confirmă menţinerea beneficiilor terapeutice. Gwen nu mai are purgaţii decât după crizele de "bulimii obiective", după o perioadă de amânare mai lungă. Ea îşi administrează trei laxative pe zi şi face treizeci de "exerciţii abdominale" la prânz şi treizeci seara.
Informare şi formare: gestionarea huli miilor şi a purgaţiilor
Gwen şi terapeutul abordează împreună din nou problema gestionării bulimiilor şi a purgaţiilor. Terapeutul îi sugerează să stabilească din timp ce va mânca în caz de bulimie. Aceste bulimii "planificate" o şochează pe Gwen! El îi explică că va avea astfel impresia unui control mai mare asupra bulimiilor sale, deoarece va fi fixat limitele crizei. Ideea i se pare ciudată, dar ea acceptă să reflecteze în legătură cu aceasta.
Terapeutul îi cere să renunţe definitiv la vomismente. Gwen pretinde că are nevoie de ele pentru a-şi controla greutatea! El verifică fişa sintetică care indică faptul că, de la începutul tratamentului, greutatea s-a menţinut stabilă. Gwen contestă acest rezultat : ea afirmă că a luat în greutate 2 kg şi se referă din nou la teama sa de a nu se îngraşă mai mult. Terapeutul îi explică faptul că greutatea oscilează în permanenţă, că o variaţie de 2 până la 3 kg este normală, mai ales la începutul tratamentului1.
Ei discută apoi despre reţinerile în ceea ce priveşte schimbarea unor obiceiuri cum ar fi cântăririle zilnice sau întâlnirile cu prietenele. Cei doi abordează aceste subiecte dintr-o perspectivă motivaţională, dar Gwen se arată puţin dispusă să participe la discuţie.
Solicitarea unei întâlniri cu părinţii
La sfârşitul şedinţei, terapeutul îi cere lui Gwen permisiunea de a se întâlni cu părinţii acesteia în prezenţa sa. El îi explică motivele, conţinutul şi modul de desfăşurare al acestei şedinţe. El insistă asupra sprijinului pe care părinţii pot sâ i-1 ofere. Deşi îi este foarte teamă, Gwen acceptă.
Şedinţa 6: întâlnire cu părinţii
Gwen vine cu părinţii. Terapeutul îi primeşte cu căldură şi le precizează obiectivele convorbirii2.
Răspunsuri Ia întrebări
Terapeutul începe prin a răspunde la întrebările acestora. Mama se culpabilizează că nu a observat problemele fiicei sale. Ea ar dori să ştie ce ar fi trebuit să facă. Tatăl este neliniştit în legătură cu starea
de sănătate a fiicei sale şi cu studiile acesteia. El doreşte să ştie ce atitudine să adopte şi dacă fiica sa are şanse să-şi termine studiile. Terapeutul răspunde la aceste întrebări astfel încât să-i deculpabili-zeze şi să le dea speranţe1.
Modelare şi sfaturi
Terapeutul integrează toate aceste informaţii - dar şi cele obţinute mai înainte de la Gwen - într-o teorie holistică şi o analiză funcţională care fac obiectul unei discuţii comune.
Părinţii sunt de acord cu aceste modelări. Ei întreabă cum pot să-şi ajute fiica. Terapeutul direcţionează întrebarea către Gwen. Aceasta formulează timid dorinţa ca părinţii săi să înceteze să se mai certe la masă în legătură cu ea. Ea le cere să rămână cu ea după masa de seară, pentru a o face să renunţe să mai vomite. Părinţii promit să rezolve diferenţele de opinii dintre ei şi să rămână un anumit timp împreună cu ea după cină.
Terapeutul îi invită pe părinţi să se abţină de la orice comentariu în legătură cu alimentaţia şi cu aspectul fizic al fiicei lor, atât în timpul mesei, cât şi după aceea.
Ca răspuns la cererea lor de a fi informaţi, el le recomandă să citească Comment sortir de la boulimie (Nef şi Simon, 2004) şi îi propune lui Gwen să le împrumute exemplarul său, după ce a subliniat pasajele pe care ar dori să le transmită acestora. Gwen este mulţumită de propunere.
Identificarea cauzelor
La insistenţele părinţilor, terapeutul le explică rolul lor ipotetic în dezvoltarea şi menţinerea problemelor fiicei lor, fiind atent să nu-i culpabilizeze, ci să-i îndrume să-şi mobilizeze cât mai bine resursele parentale pentru a-şi ajuta fiica să facă faţă problemelor.
Şedinţa 7
Bilanţul întâlnirii
Şedinţa începe printr-un bilanţ al convorbirii cu familia. Gwen este mulţumită să-şi vadă părinţii doritori să o ajute. Ea plânge datorită acestei dovezi de afecţiune. Are impresia că este "o fiică rea". Terapeutul subliniază faptul că părinţii săi o iubesc şi că sunt doritori să o ajute deoarece acesta este rolul lor1. El se referă la teoria holistică şi la analiza funcţională pentru a demonstra, din nou, existenţa cercurilor vicioase ale depresiei şi ale bulimiei.
Trecerea în revistă a sarcinilor
Terapeutul consultă din nou carnetul alimentar şi subliniază că ajutorul părinţilor, oferit seara, funcţionează: nu mai sunt înregistrate vomismente după cină. în schimb, mai există bulimii însoţite de purgaţii la întoarcerea de la liceu şi în weekend, atunci când Gwen este singură sau se izolează în camera sa.
Sarcini de efectuat
Cu ajutorul tehnicii rezolvării de probleme, Gwen împreună cu terapeutul caută mijloacele eficiente pentru a lupta împotriva acestor bulimii şi purgaţii. Gwen decide să nu se mai izoleze în weekend, decât pentru a studia. Ea se decide să-şi programeze unele activităţi în aer liber în weekend, cel puţin una împreună cu o prietenă, pentru a nu mai rămâne singură. Ea îşi propune să-i ceară mamei sale să o însoţească la cumpărături şi să meargă la o prietenă să studieze după cursuri în zilele în care simte că riscă să facă o criză de bulimie.
Gwen ia în prezent trei mese principale pe zi, dar cantităţile rămân limitate. Terapeutul îi cere să le mărească, fără a Ie modifica şi conţinutul. Ea acceptă din vârful buzelor.
Gwen n-a utilizat sistemul "bulimiilor planificate", pe care îl găseşte absurd. Ea preferă să facă tot ceea ce este posibil pentru a nu mai avea nici o criză decât să cedeze, chiar dacă într-o manieră planificată. Terapeutul îi acordă acest drept şi o felicită pentru hotărârea sa.
Şedinţa 8
Trecerea în revistă a sarcinilor
Gwen mănâncă puţin mai mult. Ea a stabilit să ia o gustare la ora 10. In ciuda temerilor sale privind greutatea, ea respectă programul stabilit la o cântărire pe zi şi constată că greutatea sa se stabilizează în jur de 58 de kg. Terapeutul îi cere să treacă la o cântărire la un interval de două zile. Ea ezită, apoi acceptă experienţa "ca pe o provocare".
Jocuri de rol
Gwen n-a îndrăznit să o solicite pe mama sa pentru a desfăşura o activitate comună în timpul weekendului. Terapeutul discută cu ea în legătură cu reţinerile sale ("Mama mea n-are timp") şi lucrează asupra situaţiei prin intermediul jocurilor de rol1.
Acţiune
Gwen n-a programat nici o activitate cu o prietenă în weekend. După o discuţie pe acest subiect, terapeutul o invită să-i telefoneze prietenei care o sperie cel mai puţin, pentru a organiza o ieşire în weekendul următor. El îi propune să-i telefoneze imediat, în timpul şedinţei. Gwen îşi mărturiseşte teama de a nu o deranja. La insistenţele terapeutului, ea telefonează şi obţine o întâlnire. Gwen se linişteşte şi este mândră de ea.
Restructurare cognitivă
Pornind de la autoobservaţii, Gwen împreună cu terapeutul identifică mai multe evenimente stresante care au declanşat dorinţa de a avea crize de bulimie şi/sau bulimii efective1.
Terapeutul actualizează cogniţiile şi procedează la restructurări cognitive. El o învaţă să-şi trateze gândurile ca pe nişte simple gânduri: ipoteze de lucru, care corespund sau nu realităţii. împreună, ei meditează la eventualele consecinţe în cazul în care aceste gânduri ar fi reale. Terapeutul ridică problema raportului costuri /beneficii în cazul întreţinerii unor astfel de gânduri.
Exerciţii de meditaţie
Terapeutul o invită pe Gwen să-şi conştientizeze discursurile interioare şi să noteze efectul lor asupra dispoziţiei sale şi asupra dorinţelor de a mânca. Pentru a realiza acest lucru, el îi propune un exerciţiu de meditaţie în stare de deplină conştientă, timp de trei minute. El îi cere să se concentreze asupra respiraţiei, fără a încerca să o schimbe. Gwen devine conştientă şi de momentele sale de neatenţie. De fiecare dată când atenţia sa nu se mai focalizează pe respiraţie, ea identifică natura neatenţiei (un gând. un sunet, o imagine, o amintire, o senzaţie...), apoi se recentrează pe respiraţie.
Sarcini de efectuat
La sfârşitul şedinţei, terapeutul îi înmânează un text cu modelul A-B-C al lui Albert Ellis2, cât şi unul despre distorsiunile cognitive. El o invită să reproducă o dată pe zi exerciţiul de conştientizare a respiraţiei practicat în timpul şedinţei şi să înceapă să-şi identifice distorsiunile cognitive.
Şedinţa 9
Trecerea în revistă a sarcinilor
Gwen a avut trei crize de bulimie. dar reduse ca intensitate. Aproape că nu-şi mai provoacă crize de vomisment. Nu-şi mai administrează decât un laxativ pe zi. Ea respectă cu dificultate consemnul de a nu se cântări decât o dată la două zile.
Restructurare cognitivă
Consultarea carnetului alimentar permite identificarea gândurilor automate negative, evidenţierea distorsiunilor cognitive şi desfăşurarea travaliului terapeutic pentru modificarea schemelor subiacente, în special a cogniţiilor sale referitoare la alimentaţie ("Ceilalţi pot mânca normal fără să se îngraşe. Eu trebuie să mă supraveghez", "Dacă mă simt grea după ce am mâncat, înseamnă că m-am îngrăşat"...), la frumuseţe ("Valoarea mea personală depinde de aspectul meu fizic", "Pentru a fi iubită, trebuie să fii frumoasă, deci subţire". "Dacă nu primesc complimente, înseamnă că nu sunt iubită şi că sunt considerată urâtă"...), la sentimentul de eşec ("Regimul este o dovadă de forţă, lăcomia este o slăbiciune", "Ori reuşeşti perfect în ceea ce întreprinzi, ori eşuezi lamentabil"...), la inteligenţă ("N-am obţinut decât 16/20 la examenul de anatomie. Sunt într-adevăr proastă"...), la amabilitate ("M-am certai cu Bruno. Sunt o scorpie. Probabil că mă detestă"...).
Gwen este invitată să discute despre gândurile sale cu ea însăşi, ca şi cum s-ar adresa unui alter ego. Terapeutul o îndrumă, pornind de la câteva exemple extrase din carnetele sale alimentare.
Sarcini de efectuat
Terapeutul o invită pe Gwen să alcătuiască o listă cu alimentele pe care le mănâncă cu plăcere, fără stres, una cu cele pe care le mănâncă cu mai puţină plăcere deoarece o sperie puţin şi una cu cele pe care preferă să le evite de teamă că se va îngraşă. El îi cerc să mănânce mai des alimente care îi provoacă mai puţină teamă. Ea decide să mănânce mai mult banane, brânzeturi şi pizza.
Şedinţa 10
Trecerea în revistă a sarcinilor
Gwen mănâncă mai diversificat. Ea nu mai face decât treizeci de "exerciţii abdominale" seara. Spune că a scăpat de o corvoadă care o stresa. Ea respectă programul de cântărire o dată la două zile. Nu-şi mai administrează decât un laxativ pe zi.
Restructurare cognitivă
împreună, terapeutul şi Gwen trec în revistă restructurările sale cognitive. Ea reuşeşte să vadă "exagerările gândirii sale", dar nu poate să se împiedice "să se simtă râu". Ea îşi dă seama că se gândeşte tară întrerupere şi că întâmpină dificultăţi în a profita de fiecare moment1.
Terapeutul îi pune întrebări în legătură cu ceea ce ar putea face aceasta pentru a profita mai mult de viaţă. Ea vorbeşte despre reluarea activităţilor sale în organizaţia cercetaşilor şi despre dorinţa sa de a face parte dintr-un cor. El îi cere să-şi reia activitatea Ia cercetaşi şi să se informeze în legătură cu o formaţie corală.
Terapeutul o întreabă cum i-ar plăcea să fie viaţa sa dacă n-ar mai avea crizele de bulimie. Ea îi răspunde că ar dori să ducă o viaţă normală: să-şi termine studiile, să aibă prietene, să cânte la pian, să cânte din gură, să restabilească o relaţie specială cu sora sa şi să trăiască doliul după moartea bunicului său. în acel moment, Gwen începe să plângă2.
Exerciţiul celor două scaune
Terapeutul ii propune apoi tehnica gestaltistă a celor două scaune. Gwen comunică virtual cu bunicul său aşezat pe scaunul din faţa sa. Ea reuşeşte să-şi exprime vinovăţia de a nu fi fost alături de el în
ultimele sale minute, ruşinea de a nu fi la fel de sclipitoare ca şi el şi supărarea că acesta a plecat atât de devreme şi le-a abandonat, pe ea şi pe mama sa.
După ce Gwen s-a calmat, terapeutul insistă asupra importanţei de "a-şi trăi din plin viaţa" şi de a "duce o viaţă care merită efortul de a fi trăită"1.
Exerciţiu de meditaţie
Şedinţa se termină cu un exerciţiu de meditaţie (conştientizarea voluntară şi nonevaluativă a senzaţiilor sale, a gândurilor şi a sentimentelor timp de un minut, apoi a respiraţiei sale timp de un minut, apoi a corpului său în întregime timp de un minut).
Şedinţa 11
Trecerea în revistă a sarcinilor
Gwen a prezentat două bulimii şi un vomisment.
Reflecţie asupra relaţiilor familiale
Terapeutul revine asupra evenimentelor cotidiene, surse de stres. El abordează împreună cu aceasta problema legată de sora sa şi de părinţi. Gwen suferă din cauza îndepărtării de sora sa şi crede că Estelle a uitat-o şi o dispreţuieşte2. Ea îşi spune că părinţii săi formează "o pereche reuşită", manifestându-se uneori stângaci atunci când vorbesc în prezenţa sa despre reuşitele lor profesionale, despre modă sau despre bunicul decedat.
Meditând asupra modalităţii de a ameliora lucrurile, Gwen are ideea de a instala o cameră web pentru a comunica cu sora sa. Ea se angajează să vorbească cu părinţii despre nemulţumirile sale în ceea ce-i priveşte. Terapeutul o invită să facă acest lucru în zilele următoare şi precizează că vor aborda această problemă la începutul viitoarei şedinţe cu familia.
Şedinţa 12: întâlnire cu părinţii Răspunsuri la întrebări
Şedinţa are loc împreună cu Gwen şi părinţii săi. Aceasta a vorbit despre sursele de tensiune în ceea ce-i priveşte. Părinţii şi-au recunoscut vina şi s-au angajat să facă eforturi pentru a evita anumite subiecte. Părinţii constată faptul că fiica lor este mai relaxată şi mai veselă acasă. Ei se tem de o recădere, deoarece simt că este preocupată de fizicul său\'. Terapeutul le sugerează să nu-i răspundă şi mai degrabă să o asigure pe fiica lor de sentimentele lor decât să caute să o liniştească în legătură cu atractivitatea fizicului său.
Părinţii au citit cartea recomandată şi pun întrebări privind posibilitatea de vindecare. Terapeutul răspunde că Gwen a evoluat pozitiv şi că se poate spera să mai apară încă şi alte progrese datorită continuării terapiei, cu ajutorul lui Gwen şi cu susţinerea părinţilor.
Diversificarea alimentaţiei
Părinţii întreabă cum să-şi ajute mai mult fiica. Terapeutul le cere să recitească pasajele subliniate de Gwen. El propune ca mama să-i dea să mănânce lui Gwen în serile din timpul săptămânii, dar şi la mesele de prânz şi de seară din timpul weekendurilor. Mama este de acord cu sugestia, dar Gwen i se opune cu putere, afirmând că acest lucru ar însemna să fie tratată ca un copil. Terapeutul regretă că propunerea sa este primită astfel şi îi explică că această situaţie ar putea să o ajute să-şi diversifice alimentaţia. Gwen se angajează să-şi diversifice ea singură alimentaţia, recunoscând în acelaşi timp că acest lucru îi provoacă teamă.
Şedinţa 13 Bilanţul întâlnirii
în timpul efectuării bilanţului şedinţei familiale precedente, Gwen îşi exprimă nemulţumirea faţă de terapeut. Ea îi reproşează că nu i-a acordat încredere propunându-i mamei sale să o ajute să mănânce. Terapeutul o roagă să-l scuze pentru că nu a discutat cu ea în prealabil şi îi recunoaşte dreptul de a se supăra. Aceasta se calmează şi admite că îi este greu să aibă grijă de ea, mai ales atunci când îşi acordă dreptul de a mânca ceea ce doreşte1.
Trecerea în revistă a sarcinilor şi abordare interpersonală a doliului
Gwen începe să plângă. Ea mărturiseşte că a consumat alcool şi că a avut mai multe crize puternice de bulimie urmate de vomismente. în urma investigaţiilor, se constată că aceasta se simte singură. Ea se gândeşte la relaţia sentimentală nereuşită şi la decesul bunicului său. Terapeutul vorbeşte despre acestea cu ea, inspirându-se din abordarea interpersonală a doliului2.
Exerciţiu de meditaţie
Terapeutul propune un exerciţiu de meditaţie pentru a o pune pe Gwen în relaţie cu trecutul său. El resituează bulimiile şi vomis-mentele în contextul emoţional actual mai dificil de traversat. El trece în revistă progresele realizate şi o asigură de încrederea lui în capacităţile sale de a o lua de la început.
Sarcini de efectuat
La sfârşitul şedinţei, terapeutul îi cere să repete eforturile sale pentru a mânca mai mult şi mai variat şi să multiplice contactele sociale.
Şedinţa se termină cu o scurtă relaxare cu ajutorul unei respiraţii ventrale. Gwen pleacă cu lacrimi în ochi.
Şedinţa 14
Trecerea în revistă a sarcinilor
Gwen şi-a revenit. Ea a mers la cinematograf cu o prietenă, a făcut cumpărături cu mama sa şi a reluat legătura cu responsabilii grupului său de cercetaşi. N-a consumat alcool şi a revenit la situaţia anterioară in ceea ce priveşte crizele de bulimie şi vomismentele. Ea întâmpină greutăţi în încercarea de a nu se cântări în fiecare zi şi face două serii de "exerciţii abdominale", una dimineaţa şi una seara.
Terapeutul o felicită pentru această revenire şi banalizează exacerbarea temporară a cântăririlor şi a "exerciţiilor abdominale"\'.
Sarcini de efectuat
Terapeutul revine asupra problemei încrederii în sine, propunându-i să-şi fixeze în fiecare săptămână un obiectiv realist pe care să-1 atingă în legătură cu alimentaţia, cu stima de sine, cu insatisfacţia corporală şi cu relaţiile interpersonale. Gwen decide să-şi diversifice alimentaţia, să suprime laxativele, să-i explice unei prietene din grupul de cercetaşi că porecla "Ciuhurez stângaci" a rănit-o, să se cântărească de două ori pe săptămână, să înceteze să se mai privească în oglindă atunci când se simte rău (deprimată sau grasă) şi să reia relaţiile cu vechile cunoştinţe.
Terapeutul îi cere să noteze în fiecare zi. în carnetul său alimentar, o sursă de satisfacţie/mândrie personală şi să întocmească o listă cu calităţile şi defectele sale, morale şi fizice. îi recomandă să ceară fiecărui membru al familiei, dar şi unei prietene şi unui prieten la alegerea sa, să facă acest lucru pentru ea.
Şedinţa 15
Trecerea în revistă a sarcinilor
Gwen şi-a atins obiectivele, cu excepţia oglinzii şi a explicaţiei cu prietena sa de la cercetaşi.
Informare şi formare: autoportret
Gwen îşi analizează, împreună cu terapeutul, autoportretul şi îl compară cu cel stabilit de persoanele apropiate. Apare în mod clar faptul că ea şi-a identificat puţine calităţi şi multe defecte fizice. In schimb, cei apropiaţi i-au găsit multe calităţi morale (serviabilitate, originalitate, amabilitate, curaj...) şi fizice (ochi mari, păr mătăsos, machiaj elegant, îmbrăcăminte originală...). Gwen este de acord că întâmpină greutăţi în a-şi recunoaşte unele merite. Terapeutul o invită să-şi asume calităţile pe care ceilalţi i le recunosc şi să le mulţumească pentru aceste complimente1.
Terapeutul evocă apoi insatisfacţia corporală. El caută împreună cu Gwen mijloace prin care aceasta ar putea să se simtă mai bine în corpul său. Ea evocă un curs de dans modern ca pe un mijloc posibil de a scăpa de tensiunile sale şi o modalitate de a se simţi în formă. Terapeutul o încurajează în acest sens.
Exerciţiu de meditaţie
Şedinţa se termină cu un exerciţiu de meditaţie centrată pe conştientizarea corpului (conştientizare a ţinutei şi a senzaţiilor corporale, a limitelor corpului...).
Şedinţa 16: întâlnire cu părinţii
Şedinţa se desfăşoară împreună cu Gwen şi părinţii săi pentru a treia oară şi coastiruie o ocazie de a face bilanţul situaţiei, de a-i încuraja pe părinţi în eforturile lor şi de a găsi noi soluţii la problemele existente.
Şedinţa 17
Gwen este stresată din cauza examenelor. Ea se teme că va eşua, situaţie care provoacă o creştere a crizelor de bulimii, dar nu şi a vomismentelor. Ea lucrează în timpul şedinţei asupra acestei anxietăţi provocate de eşec\'. în treacăt, terapeutul abordează problema perfecţio-nismului său clinic (vezi Shafran et al., 2002).
Şedinţa 18
Şedinţa este consacrată în mare parte examenelor lui Gwen. Terapeutul încearcă să o susţină în eforturile sale.
Şedinţa 19
Această şedinţă este amânată : Gwen îi telefonează în ultimul moment terapeutului pentru a decomanda întâlnirea. Ea spune că preferă să studieze decât să vină la terapie. Afirmă că se simte stresată, dar încrezătoare. Terapeutul o încurajează la telefon.
Şedinţa 20
Gwen crede că a reuşit la examene, chiar dacă spera să se descurce mai bine.
Terapeutul şi Gwen discută împreună despre vacanţă şi despre utilizarea timpului: cum să se relaxeze ? Pe cine să întâlnească ? Ce să facă dacă apare dorinţa de a mânca ?...
Şedinţa 21
Ca urmare a unei uşoare creşteri în greutate în timpul vacanţei, în timpul şedinţei se lucrează asupra insatisfacţiei corporale a lui Gwen.
Exerciţiul oglinzii
Travaliul terapeutic se realizează cu ajutorul "exerciţiului siluetelor", care permite conştientizarea distorsiunilor în aprecierea dimensiunilor sale corporale (Net* şi Simon, 2004, pp. 182-185). Gwen înţelege faptul că ea confundă impresiile şi percepţiile sale, faimosul "raţionament emoţional"1.
După trei minute de respiraţie ventrală, Gwen se priveşte din cap până în picioare, într-o oglindă mare. adoptând o atitudine de meditaţie în deplină stare de conştientă: ea se observă cu atenţie, se descrie într-o manieră neutră şi detaliată şi trăieşte reacţiile - emoţionale, corporale şi cognitive - ca răspuns la imaginea corpului său din oglindă. O atitudine care nu emite judecăţi este aprofundată în timpul acestui exerciţiu.
După o jumătate de oră, Gwen se relaxează şi acceptă mai uşor imaginea sa din oglindă.
Exerciţiul numărului
în continuare, terapeutul îi propune să repete cu voce tare numărul care corespunde greutăţii sale actuale, adică "58". După aproximativ o sută de repetări, Gwen nu mai aude decât un sunet golit de sens.
Sarcini de efectuat
Gwen trebuie să reproducă zilnic cele două exerciţii2, exceptând cazul în care se simte prea rău. Gwen propune să nu se mai cântărească decât o dată pe săptămână. Terapeutul acceptă râzând.
Rezultate actuale ale terapiei |
sus |
Bulimia
Gwen are mai puţine crize de bulimie (una sau două pe săptămână), pe care le suportă mai uşor. Ea nu-şi mai provoacă purgaţie. Mănâncă trei mese pe zi. într-o cantitate medie redusă, dar mai diversificată.
precum şi o gustare dimineaţa. Se cântăreşte o dată pe săptămână. Face exerciţii abdominale de câteva ori pe săptămână. Continuă să fumeze, dar nu mai bea alcool.
Starea generală şi viaţa socială
Gwen nu mai este deprimată. Este din nou veselă şi nu mai are idei suicidare. Are o părere mai bună despre ea. dar crede că este prea grasă. îşi administrează antidepresive şi somnifere. Somnul său este mai bun. Se întâlneşte cu câteva prietene şi şi-a reluat activitatea în organizaţia cercetaşilor. Nu s-a înscris în nici o formaţie corală, dar ia cursuri de dans.
Viaţa de familie
Gwen se înţelege mai bine cu părinţii, în special cu tatăl său. pe care îl simte mai apropiat de ea. Comunică cu sora sa prin videoconferinţă. Părinţii lui Gwen au început din nou să dialogheze între ei. Tatăl face eforturi pentru a-şi susţine fiica şi soţia. El este mult mai prezent acasă. Mama lui Gwen este mai puţin îngrijorată în legătură cu fiica sa şi pare mai puţin deprimată1.
Perspective
Aceste rezultate sunt satisfăcătoare pentru Gwen, pentru părinţii săi şi... pentru terapeutul său. Este imposibil de spus, pentru moment, dacă starea lor se va ameliora în continuare sau va stagna.
Este dificil de determinat, ţinând cont de ameliorarea constatată, în ce măsură au contribuit la aceasta psihoterapia, farmacoterapia (antidepresivele şi somniferele), evoluţia spontană a lui Gwen şj împrejurările vieţii sale.
Şedinţele de terapie continuă.
Cazul şi concluzii generale
Complexitatea cazului
Cazul clinic prezentat în acest capitol ilustrează complexitatea terapiei unui număr însemnat de persoane care suferă de bulimie şi reflectă corect realitatea din teren. Terapeutul este susţinut, în desfăşurarea acestei terapii, de experienţa sa personală şi de evaluarea regulată a efectului intervenţiilor sale. însă nu este cazul ca terapeutul debutant să se descurajeze : nenumărate situaţii simple reacţionează rapid la principiile de bază ale terapiei cognitiv-comportamentale propuse de Fairburn, cu condiţia ca acesta să rămână riguros în conceptualizarea cazului şi să se sprijine pe cunoştinţele ştiinţifice ale psiho-terapiei, ale psihologiei şi ale psihofiziologiei comportamentului alimentar pentru a-şi adapta intervenţiile.
Tratament ambulatoriu şi individual
Cazul prezentat mai sus este cel al unui tratament ambulatoriu, deoarece majoritatea bulimiilor sunt tratate astfel1. Este vorba despre un tratament individual, deoarece acest cadru terapeutic obişnuit permite o mai bună adaptare a tratamentului la persoană.
care trăieşte pacientul, de istoria acestuia (istoria formării deprinderilor) şi de resursele sale adaptative mai generale. Terapeutul a utilizat deci, cu economie, instrumentele de măsură standardizate, preferând în locul lor convorbirea semistrucrurată, dar şi auto- şi heteroobservaţiile, atât în cadrul terapiei, cât şi în afara ei.
O abordare transdiagnostică
Terapia lui Gwen se inspiră mult din abordarea transdiagnostică a terapiilor cognitive şi comportamentale (Fairburn et al., 2003)1. în cadrul acestui model, adăugat schemei terapeutice generale iniţiale, terapia adoptă module de intervenţie specifice urmărind caracteristicile clinice ale pacientului. Aceste module iau în considerare, până în prezent, insatisfacţia corporală (Farrell et al., 2005). stima de sine, relaţiile interpersonale şi perfecţionismul clinic (Shafran et al.. 2002).
O terapie integrativă multimodală
Terapia prezentată în acest caz are puncte comune cu o terapie integrativă multimodală. Ea asociază terapiei cognitiv-comporta-mentale clasice a bulimiei (Fairburn şi Wilson, 1993) concepte şi intervenţii - strategice şi tehnice - ale convorbirii motivaţionale, ale terapiei interpersonale şi ale terapiei cognitiv-comportamentale de a treia generaţie (terapie cognitivă integrativă, terapie comportamentală dialectică, terapie cognitivă bazată pe meditaţie, Acceptance and Commitment Therapy, Funcţional Analytic Psychotherapy)2. Terapie de largă întindere, ea acoperă toate dimensiunile persoanei (istoria sa, identitatea, viaţa sa socială, afectivă şi spirituală...) şi abordează întreaga complexitate a comportamentelor sale - adaptate şi neadaptate. Ea este deschisă curentelor terapeutice variate (abordare interpersonală, experienţială, feministă...).
O terapie centrată pe persoană
Terapia prezentată este puternic individualizată şi centrată pe persoană (Ghaderi. 2006; Hendricks şi Thompson, 2005). Terapeutul îşi adaptează tratamentul ţinând cont de formularea cazului şi de particularităţile şi preferinţele persoanei. Această terapie valorizează experienţele emoţionale şi interpersonale atât în cadrul terapiei, cât şi în afara ei (Kennedy-Moore şi Watson, 2001). Ea combină intervenţii directive şi intervenţii nondirective, motivaţionale şi nonmo-tivaţionale. Ea lucrează pe ambivalenţa persoanei. Această terapie impune angajarea personală a terapeutului, deoarece travaliul terapeutic cu persoanele suferind de bulimie poate fi anevoios, inse-curizant şi cu satisfacţii reduse. Terapeutul trebuie să fie conştient de reacţiile sale contratransferenţiale negative.
Terapia a încercat să-i redea lui Gwen controlul asupra comportamentului său alimentar, asupra propriei persoane şi a vieţii sale, respectându-i valorile, dorinţele şi ritmul său de a se dezvolta. Progresele terapeutice sunt facilitate de intervenţii empatice care întăresc identitatea şi sentimentul de eficienţă al persoanei. Terapeuţii nu trebuie să se teamă de critica pacienţilor lor şi au datoria de a fi gata să-i însoţească în progresul lor lent şi dificil spre vindecare.
Această terapie "nonformală"1 nu este din această cauză nestruc-turată şi incoerentă: ea urmează un plan terapeutic riguros, dar suplu. Ea urmăreşte să evalueze cu regularitate progresele terapeutice. Ea schimbă strategii în caz de impas. Se interesează de progresele simptomatice şi de ameliorarea calităţii vieţii persoanei. Satisfacţia persoanei vizavi de terapia sa este un element de apreciere important al travaliului terapeutic în desfăşurare.
Câteva instrumente terapeutice
Practicienii care utilizează terapiile cognitive şi comportamentale au tendinţa de a prefera tehnicile în detrimentul relaţiei terapeutice şi al contextului în care trăieşte pacientul. Astfel, aceştia îşi refuză instrumente terapeutice preţioase, cum ar fi alianţa terapeutică (vezi capitolul 3), persoanele apropiate şi oportunităţile de viaţă.
In plus faţă de intervenţiile tehnice, strategiile stilistice permit echilibrarea comunicării dintre terapeut şi pacient sau descumpănirea uşoară a acestuia din urmă, provocându-i conştientizări benefice (Linehan, 2000).
Umorul - bine dozat - şi descoperirea de sine - de bună-credinţă -facilitează, de asemenea, travaliul terapeutic.
La fel, expunerea la situaţii şi exerciţiile împrumutate din terapia gestalt1 conferă o dimensiune experienţială binevenită în terapiile cognitive şi comportamentale.
Implicarea persoanelor apropiate în terapie
In cadrul terapiei lui Gwen, terapeutul i-a întâlnit, de mai multe ori, pe părinţii ei. Aceste convorbiri de familie se bazează pe câteva principii directoare:
- schimbul de informaţii cu părinţii (psihoeducaţie);
- promovarea unui stil de comunicare sincer, empatic şi colocvial între Gwen şi părinţii săi;
- acţiunea comună în care s-au implicat Gwen, părinţii săi şi terapeutul (rezolvarea problemei...);
- evaluarea continuă a problemelor şi progresul lui Gwen.
Programul şi durata terapiei
Tratamentul se realizează după un anumit program, cu şedinţe, în prima parte, mai dese, apoi mai rare, şi încă şi mai rare după întreruperea acestuia. Terapia bulimiei nu este întotdeauna clar limitată în timp. Dacă dificultăţile persistă la încheierea tratamentului, este necesară o monitorizare terapeutică spaţiată în timp. Durata terapiei este determinată mai mult de nevoile pacientului decât de normele înscrise în manuale sau de nerăbdarea, neputinţa şi nesiguranţa terapeutului (Tobin, 2000).
Sexul terapeutului
Sexul terapeutului este o variabilă importantă în terapia tulburării comportamentelor alimentare, care se întâlneşte mai ales la femei şi se referă la probleme privind identitatea de gen: feminitatea. Deşi nu s-a demonstrat niciodată că este preferat un anume sex, trebuie să se ţină cont de cerinţele pacientului. Un terapeut femeie este adesea preferabil pentru practica terapiilor corporale şi feminine (Thompson, 2004).
Rezultate şi perspective
Terapiile actuale dau rezultate modeste (Fairburn şi Brownell, 2002). Farmacoterapia bulimiei nu ajută suficient decât o mică parte dintre persoanele cu această problemă. Terapia cognitiv-comportamentală şi terapia interpersonală nu vindecă, în medie, decât o persoană din două. Este suficient spaţiu deci pentru apariţia de noi tratamente mai eficiente.
Mai multe abordări terapeutice recente par promiţătoare. Utilizarea "ghidurilor pentru a te ajuta singur" (self-help books) este eficientă ca adjuvant terapeutic în cazurile benigne (Fairburn şi Brownell. 2002). Abordarea familială este în plină dezvoltare (Cook-Darzens,2002). Concurată puternic de terapia cognitivă integrativă1, terapia comportamentală dialectică pare să constituie direcţia psihotera-peutică de viitor (Thompson, 2004). în curând vor urma, cu siguranţă, terapiile cognitiv-comportamentale "de a treia generaţie" (Heffner şi Eifeert, 2004).
Contribuţii teoretice
