Annie Gruyer
Fondatoare si presedinta a asociatiei Mediagora-Paris. administrator al FNAP-PSY si ASM 13.
Cuprins:
Introducere |
sus  |
La începutul anilor 1980, asociaţiile de pacienţi erau puţin numeroase, aproape inexistente. Principiul de a se regrupa mai multe persoane care suferă de aceleaşi tulburări nu se consolidase încă, şi cu atât mai puţin într-o manieră structurată. în Franţa sau în alte ţări europene, cu excepţia ţărilor anglo-saxone, unde ideea de asociere are o istorie îndelungată\'.
Aceasta este perioada în care a apărut SIDA. Dezorientate, dezinformate, victimele s-au trezit confruntate cu o boală necunoscută şi incurabilă în acea perioadă şi s-au regăsit cu ajutorul unei structuri asociative puternice şi solidare : au apărut Act Up şi Aids, organizaţii care i-au mobilizat pe bolnavi şi i-au convins să-şi reia viaţa (chiar dacă era redusă la câteva luni), să-şi reclame dreptul la demnitate, la a fi informaţi cât mai bine în legătură cu infecţia şi consecinţele sale şi să beneficieze de cea mai largă paletă terapeutică. într-un alt domeniu, AFM2, înfiinţată în 1958 în mijlocul unei indiferenţe generale, a cunoscut o dezvoltare fără precedent datorită, mai ales, sistemului Telethon, creat în 1987, care a generat un elan de generozitate niciodată dezminţit.
A trebuit să se aştepte începutul anilor 1990 pentru a se constata apariţia primelor asociaţii de persoane aflate în suferinţă psihologică, asociaţii care se deosebeau net de cele ale familiilor sau apropiaţilor bolnavilor.
In Franţa, anul 1992 a fost unul cu totul special în acest sens, odată cu apariţia asociaţiilor France Depression, Aftoc3 şi Fnap Psy4, singura federaţie de acest tip care activează în prezent:
compusă din trei asociaţii în momentul înfiinţării, ea număra mai mult de treizeci în 2006. Asociaţia este reprezentată în diferite instanţe publice cum ar fi consiliile de administraţie ale spitalelor. Această federaţie este cea care a contribuit la apariţia legii din 4 martie 2002, care oferă oricărui pacient, inclusiv celor cu probleme psihiatrice, dreptul de a avea acces la dosarul său medical şi de a apela la legea "compensării handicapului". Federaţia este cofondatoarea expoziţiei "Cite de la sânte" din cadrul pavilionului expoziţional "Cite des sciences de la Villette" din Paris. Ea este, de asemenea, iniţiatoarea "caselor utilizatorilor" implantate în interiorul centrelor CHS1, dintre care prima s-a înfiinţat la spitalul Sainte-Anne din Paris, în 2003. în sfârşit, federaţia este şi iniţiatoarea asociaţiei GEM2.
Ponderea reprezentativă a asociaţiilor federative este importantă, deoarece în anul 2000 a apărut Alianţa bolilor rare, organizaţie puternică, alcătuită încă de la înfiinţare din patruzeci de asociaţii3.
în domeniul specific al tulburărilor anxioase, prima asociaţie Mediagora, "asociaţia celor care suferă de fobie şi anxietate" a fost creată la Lille, în 1995, sub impulsul unei persoane ce suferea de agorafobie. Ulterior, au fost create alte asemenea asociaţii la Paris, Rouen, Lyon, Rennes şi Toulouse. Toate sunt organizate pe baza aceluiaşi document şi a unei etici comune, dar fiecare este independentă atât din punct de vedere financiar, cât şi în privinţa alegerii activităţilor.
Aceste asociaţii (Legea 1901) ale pacienţilor cu probleme psihiatrice au căpătat în câţiva ani experienţă şi competenţă (Tricot, 2005). Ele au rezistat în timp4 şi au devenit partenere - unele dintre ele imposibil de evitat - ale profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Cunoştinţele lor se bazează pe experienţa empirică a bolii, împărtăşită între membrii asociaţiei, dar şi pe capacitatea acestora de a acţiona în relaţia cu psihiatrii şi psihologii care se îngrijesc de aceste boli.
în câţiva ani, pacientul a devenit un actor implicat în ceea ce înseamnă sănătatea sa şi s-a îndreptat în mod natural spre terapiile cognitiv-comportamentale, în cadrul cărora alianţa terapeutică (vezi capitolul 3), reală şi eficientă, corespunde aşteptărilor sale.
Acest capitol propune câteva idei fundamentale în legătură cu TCC din punctul de vedere, original, al celor care au ales această psihoterapie. Acest punct de vedere se bazează pe experienţa mea de ex-pacientă care a beneficiat de o terapie comportamentală şi cognitivă individuală şi apoi în grup, pe experienţa mea de unsprezece ani în mediul asociativ al pacienţilor şi pe funcţia mea de fondator şi preşedinte al asociaţiei persoanelor suferind de tulburări anxioase şi fobice, Mediagora Paris.
Accesul la terapie |
sus |
Numeroase prejudecăţi, reţineri, idei preconcepute, temeri iraţionale şi colective împiedică persoanele în suferinţă, cele care ar avea nevoie de ajutor să apeleze la psihoterapie. Psihiatria păstrează încă, în ochii marelui public, partea sa de umbre şi de mistere. Stigmatizarea suferinţei psihice rămâne importantă. Dacă depresia este percepută într-o manieră mai puţin negativă, tulburările anxioase, fobice sau de comportament sunt încă mult prea adesea motive de spaimă şi respinse. Psihiatrul sau psihologul ar fi un "nebun" periculos, asemănător unui Hannibal Lecter1, iar persoana în suferinţă psihică o fiinţă laşă, slabă sau chiar periculoasă.
Expresiile foarte numeroase, folosite în mod greşit în presă sau în limbajul popular: "psihoză", "nevroză", "obsesie", "autism", "paranoia", "isterie", sunt utilizate pentru a descrie situaţii politice, sociale sau economice fără legătură cu realitatea acestor boli. Ca să nu mai vorbim despre cei cu "pitici la mansardă", cei cărora "le lipseşte o doagă" sau cei "puţin nebuni".
Cele trei principale motive de reticenţă faţă de consultaţie:
- A apela la consultaţie înseamnă a fi nebun (în comparaţie cu ceilalţi).
- A apela la consultaţie esie o ruşine (faţă de ceilalţi).
- A apela la consultaţie înseamnă să-ţi mărturiseşti eşecul (în raport cu tine însuţi).
Desfăşurarea terapiei |
sus |
Relaţia terapeutică
Atunci când este vorba despre sănătate, şi cu atât mai mult despre sănătatea mentală, relaţia care se stabileşte între un pacient şi terapeutul său joacă un rol fundamental şi devine baza durabilă şi solidă (sau nu) pe care se sprijină terapia.
în cadrul TCC, alianţa terapeutică (vezi capitolul 3) este determinantă pentru observarea în condiţii bune a exerciţiilor în timpul şedinţei de terapie şi a sarcinilor ce trebuie să fie efectuate în afara acesteia. TCC presupune un angajament activ atât din partea terapeutului, cât şi din aceea a pacientului. Primul informează în legătură cu tulburarea psihologică, răspunde întrebărilor pacientului, dă sfaturi în legătură cu viaţa cotidiană, oferă instrumentele terapeutice pentru schimbare, conduce exerciţiile, încurajează, consolidează după fiecare etapă depăşită... Cel de-al doilea se informează, întreabă, se schimbă, îşi notează progresele şi eşecurile, îşi face exerciţiile de expunere, îşi gradează nivelul de anxietate, începe să-şi asculte gândurile, învaţă să-şi identifice cogniţiile negative, scenariile sale catastrofice, utilizează relaxarea...
Acest efort terapeutic necesită deci energie, motivaţie, implicare atât din partea celui care tratează, cât şi din partea celui care este tratat, acesta din urmă dând dovadă şi de perseverenţă, de răbdare şi de curaj pentru a-şi înfrunta temerile, schemele, evitările sale obişnuite. Progresul, apoi vindecarea se sprijină pe o echipă sudată, bine legată şi urmărind aceleaşi obiective, clar definite la începutul terapiei.
Empatia
Cel mai bun instrument pentru realizarea unei relaţii poartă numele de empatie. Acest termen dispăruse din limbajul curent, dar şi-a răgăsit seasul nobil odată cu utilizarea lui pentru a se evoca alianţa terapeutică în TCC. Numeroase lucrări de psihologie îl plasează de acum înainte în centrul dispozitivului.
Drumul spre sănătate al pacientului este, în mod frecvent, asimilat unui "parcurs al luptătorului". într-o anchetă realizată într-un grup de douăzeci şi cinci de membri ai Mediagora Paris (Gruyer, Romo şi Aubry, 2003), vârsta medie de debut a tulburărilor era de 19,5 ani şi diagnosticul fusese pus după trei consultaţii; intrarea în terapie se realiza, în medie, după zece ani de la debutul tulburărilor.
După mai bine de zece ani de rătăciri terapeutice1, de diagnostic greşit sau de absenţa unui diagnostic, de pierdere a speranţei, dar şi a motivaţiei şi încrederii în ajutorul unui terapeut, neîncrederea, chiar opoziţia sunt puternice.
Dincolo de caracterul aleatoriu şi puternic subiectiv al oricărei întâlniri dintre doi indivizi, empatia, această facultate a terapeutului de a se pune în locul celuilalt, de a percepe ceea ce resimte acesta, face posibil efortul terapeutic al cărui obiectiv primordial este schimbarea.
Ascultare activă şi ascultare pasivă
Orice persoană aflată în suferinţă psDioIogică face diferenţa dintre un terapeut care ascultă în mod activ şi un altul care se limitează Ia o ascultare pasivă. Dar ce înseamnă pentru un pacient a fi ascultat? Nu este vorba doar despre a fi ascultat cu atenţie de către interlocutorul său. ci şi de a fi auzit, înţeles. în asociaţiile de pacienţi, una dintre principalele suferinţe exprimate constă în lipsa de înţelegere de care dau dovadă persoanele apropiate, dar şi profesioniştii din domeniul sănătăţii care, uneori, neagă (sau dau impresia că neagă) ori minimalizează tulburarea şi consecinţele invalidante ale acesteia.
Or, a trata şi a te simţi însoţit în terapie începe prin a asculta şi a fi ascultat. Această ascultare este în mod special importantă atunci când o persoană aflată în suferinţă de mai mulţi ani a trecut deja pragul mai multor uşi ale cabinetelor de consultaţie fără a obţine nici un succes terapeutic. Iar acest nou pas de angajare într-o psihoterapie este şi mai dificil pentru pacienţii care suferă de fobie socială sau de depresie severă.
Factorii care ameliorează ascultarea şi, în consecinţă, vorbirea şi schimbul de informaţii, sunt multipli atât în cadrul comunicării verbale, cât şi în al celei nonverbale. Mulţi pacienţi se simt "blocaţi" la începutul şedinţei: a vorbi despre sine nu merge întotdeauna de la sine. Anxietatea socială, stima redusă de sine, ruşinea, culpabilitatea frânează elanul de a solicita ajutor şi înţelegere. în acest context, este esenţial ca terapeutul să ştie să înceapă conversaţia şi să o dirijeze1.
Pe parcursul şedinţei, întreruperea pacientului pentru a clarifica noţiuni sau termeni consideraţi fundamentali demonstrează atenţie şi interes din partea terapeutului. De asemenea, reformularea (Monfort, 2005) ("Dacă am înţeles bine", "îmi spuneţi că"...) permite un schimb autentic de informaţii, în care terapeutul se implică fără a deveni imperativ. Cu condiţia, bineînţeles, ca aceste reformulări să nu fie mecanice şi să dovedească bună-credinţă.
Persoanele care suferă de tulburări anxioase sunt atente la cel mai mic semn de agresivitate sau de dezinteres din partea interlocutorilor lor, semn care ar veni să le întărească schemele cognitive: "Nimeni nu mă iubeşte", "Nu sunt interesant", "Oamenii sunt răi"... O ridicare din sprânceană sau un căscat poate fi rău perceput. Comunicarea nonverbală face, deci, obiectul unei atenţii speciale. A-ţi privi interlocutorul, a da din cap în unele momente, a-ţi trece mâna peste frunte pentru a reflecta sunt tot atâtea indicii în ceea ce priveşte atenţia, care stabilesc o atmosferă de încredere şi favorizează schimbul de informaţii. Din contra, trierea corespondenţei, convorbirile telefonice, consultarea ceasului pun în pericol alianţa terapeutică şi riscă să-i alunge pe cei mai anxioşi şi mai sensibili.
Nevoia de talent pedagogic
"Explicaţia amplifică întotdeauna implicarea" (Andre, 2004): aceasta ar trebui să fie deviza terapeutului în faţa întrebărilor pacientului său.
Mult timp, medicina a crezut că este bine să ţină pacientul departe de diagnostic, de un bagaj chiar minim de cunoştinţe medicale împărtăşite. Medicul se erija într-un savant atotputernic în mâinile căruia pacientul îşi încredinţa sănătatea, uneori chiar viaţa. Timpurile s-au schimbat, mentalităţile de asemenea. în afara unei cereri explicite a pacientului, acesta nu mai are nici un motiv să rămână în ignoranţă. Altfel cum poate acesta să se lupte, să se opună unui inamic care îl asaltează cu faţa mascată şi din umbră ? Lupta este inegală şi pierdută din start. Ignoranţa produce teamă, inactivitate sau duce la apariţia unei atitudini agravante.
A comunica pacientului un diagnostic de tulburare schizofrenă, de tulburare bipolară sau de tulburare fobică nu agravează nici boala, nici condiţiile de viaţă, dar amplifică şansele de a accepta, de a gestiona boala şi de a urma tratamentele.
Pacientul nu se mai găseşte singur în faţa unei mari necunoscute, atât de angoasante.
A informa pacientul în mod oportun şi adaptat1 situaţiei îi permite acestuia să renunţe la ideea fatalităţii şi a resemnării în faţa suferinţei pe care o implică o boală trecută sub tăcere. A informa înseamnă a reda demnitatea celui care a îngenuncheat în faţa asalturilor repetate ale angoasei, ale depresiei, ale conduitelor adictive... A informa pacientul înseamnă a crede în acesta, în capacitatea sa de a rezista la şocuri, de a se adapta la schimbare, înseamnă să ai încredere în el şi, în consecinţă, să-1 transformi în actorul sănătăţii sale şi nu să-1 laşi să devină o victimă compătimită şi care se lamentează mereu.
Consultaţiile |
sus |
Aşteptările pacienţilor şi rolul asociaţiilor
Aşteptările pacienţilor
Pacientul secolului XXI nu mai este, nu este şi nu va mai fi niciodată cel al secolului XX. El are, de acum înainte, acces la o cantitate de informaţii medicale specializate, aproape în timp real, via Internet, prin intermediul lucrărilor de psihologie destinate marelui public, în special al ghidurilor care te învaţă cum să te ajuţi singur1, al asociaţiilor de pacienţi şi al forumurilor de discuţii on-line.
Mulţi pacienţi care consultă un terapeut cognitiv-comportamen-talist nu fac acest lucru din întâmplare şi se aşteaptă la un demers precis, însoţit, mai ales, de o însuşire de cunoştinţe prin intermediul exerciţiilor practice. Ei dispun, în prealabil, de o informaţie considerabilă şi ştiu ceea ce doresc, dar şi ceea ce nu doresc (sau chiar mai mult).
Rolul asociaţiilor
Asociaţiile de pacienţi alcătuiesc adesea anuare cu terapeuţi recomandaţi2, în timp, acestea au adunat referinţele membrilor lor în legătură cu un anumit număr de terapeuţi. Sigur, datele nu ţin cont de caracterul unic al fiecărei întâlniri care se transformă sau nu într-o alianţă terapeutică. Dar volumul de informaţie şi verificările ulterioare permit crearea unei liste "valide" de terapeuţi, bazată pe criterii determinante în reuşita unei terapii:
- empatia (constantă), ascultarea (activă), accesibilitatea (informativă) şi disponibilitatea (prin telefon...) a terapeutului;
- realizarea analizei funcţionale;
- organizarea unei agende terapeutice împreună cu un calendar al sarcinilor de îndeplinit;
- evaluarea regulată a anxietăţii, a emoţiilor, a cogniţiilor pacientului;
- dialogul continuu şi relaţia uşor de stabilit cu terapeutul;
- organizarea de exerciţii, jocuri de rol sau expunere in vivo, conform gravităţii tulburării;
- sfatul de a face lecturi utile şi accesibile (Granier et al., 2003);
- durata şedinţei1;
- frecvenţa şi regularitatea consultaţiilor;
- tariful consultaţiilor2.
Această colaţionare a experienţei pacienţilor nu-şi propune să-i agreseze pe profesioniştii din domeniul sănătăţii şi cu atât mai puţin să atenteze la libera practică a acestora. Nu este vorba nici despre a emite judecăţi de valoare sau despre o imixtiune în munca acestora. Din contra, acest efort asociativ este dovada unei recunoaşteri a calităţii muncii acestora, dar şi a noilor exigenţe ale pacienţilor.
Terapiile de tip TCC trebuie să fie evaluate de profesioniştii înşişi..., dar şi de către cei care primesc şi beneficiază de îngrijire. Este vorba despre cel mai bun garant al calităţii acesteia.
în Franţa, asociaţiile de pacienţi joacă un rol determinant în promovarea terapiilor TCC. Astfel, cele două mari federaţii ale pacienţilor şi ale familiilor (Fnap Psy şi Unafam) sunt Ia originea primului studiu privind eficienţa psihoterapiilor : comandat ulterior de către Direcţia Generală de Sănătate (DGS), acest studiu (Inserm, 2004) a demonstrat eficienţa terapiilor TCC şi efectul lor pozitiv în cincisprezece din şaisprezece tulburări analizate.
Impactul primei consultaţii |
sus |
Prima consultaţie are un impact semnificativ. Chiar dacă aceasta se deosebeşte complet de atmosfera euforizantă a unei întâlniri amoroase sau de rigiditatea unei întâlniri pentru obţinerea unui loc de muncă, pacientul este stresat, are teama de a nu fi înţeles, de a nu fi ajutat şi salvat.
Pentru a evita întâlnirea catastrofă şi supărarea (terapeutică), iată trei informaţii-cheie pe care pacienţii au nevoie să le cunoască.
Denumirea tulburării
Ceea ce-mi descrieţi, ceea ce tocmai îmi explicaţi (anxietatea dumneavoastră, dificultăţile, blocajele, crizele de angoasă, aceste ritualuri...) înţeleg şi nu-mi este necunoscut. Nu există nimic iraţional în ceea ce-mi spuneţi. Dificultăţile dumneavoastră sunt cunoscute de către medici, de către psihologi. Este vorba despre tulburări prezente în clasificările internaţionale validate. Pentru a fi mai concret, suferiţi de...
A denumi tulburarea înseamnă a o desacraliza, a o dedramatiza. Acest lucru permite părăsirea sferei iraţionalului, fatalităţii, neputinţei, disperării, ignoranţei, fricii pentru a face faţă unei probleme concrete, care poate fi combătută. înseamnă a pune capăt tabuului, tăcerii, înseamnă organizarea dialogului şi revenirea în universul posibilului şi al existenţei.
Eliminarea izolării
Nu sunteţi singurul(a) care suferiţi de aceste tulburări. Primesc la consultaţie numeroase persoane care mi-au descris aceleaşi angoase şi aceleaşi handicapuri. Şi ele se credeau singure pe lume în faţa acestor dificultăţi foarte supărătoare. Dar nu este nimic din toate acestea. Fiţi sigur(ă) de acest lucru.
Pacientul are nevoie să fie ajutat să iasă din izolare, să distrugă sentimentul puternic (instalat adesea cu mulţi ani în urmă) că este singur pe lume. neînţeles, abandonat, resemnat şi ruşinat.
Pacientul - actorul terapiei sale
Dacă sunteţi de acord, vă propun să vă ajut, într-un mod concret, progresiv, să luptaţi in aşa fel încât să faceţi să dispară aceste tulburări. Noi, psihiatrii şi psihologii, dispunem de instrumente terapeutice pragmatice inventate pentru şi împreună cu dumneavoastră. Este posibil, în numeroase cazuri, să reuşim să rezolvăm aceste dificultăţi într-un interval rezonabil şi să vă permitem să vă regăsiţi autonomia şi să reveniţi la viaţa socială. Vă voi explica în ce constă terapia, desfăşurarea ei, rolul meu, rolul dumneavoastră. Acest efort, efortul nostru comun înseamnă ca eu să parcurg 50% din drum către dumneavoastră, dar, în acelaşi timp, şi dumneavoastră trebuie să parcurgeţi celălalt procent de 50% către mine.
Terapeutul le permite pacienţilor să redevină experţi în sănătatea lor, să părăsească rolul sclerozant şi paralizant de victimă pentru a deveni actori în stare să-şi mobilizeze energia, cunoştinţele şi priceperea în slujba vindecării lor.
Aceste trei faze-cheie, cu rol informativ şi de colaborare în acelaşi timp, îl ajută deja pe pacient. Ele reprezintă o parte esenţială a efortului care trebuie depus, deoarece reactualizează trei aspecte fundamentale ale stimei de sine (Andre şi Lelord, 1999):
- acceptarea de sine,
- încrederea în sine,
- credinţa în sine.
Consultaţiile următoare îi confirmă (sau infirmă) pacientului impresia făcută după prima consultaţie şi permit (sau nu) ca echipa (terapeut şi pacient) să funcţioneze pentru a realiza progrese şi acţiuni eficiente.
Durata şedinţelor
Durata şedinţelor condiţionează reuşita terapiei. în alte forme de terapie, durata unei consultaţii nu este neapărat determinantă. în ceea ce priveşte terapiile de tip TCC, este nevoie de un timp corespunzător.
Or, oferta de terapie fiind mai mică decât cererea, terapeuţii întâmpină greutăţi în organizarea şi continuarea unor şedinţe de lungă durată; tentaţia de a reduce timpul consacrat fiecărei şedinţe este - în mod legitim - mare.
într-o psihoterapie, timpul rezervat consultaţiei constituie o parte din terapie. O şedinţă de trei sferturi de oră până la o oră contribuie mai mult la progresul pacientului decât o coasultaţie de 20-30 de minute, în timpul căreia expunerea nu este reală, evitările subtile nu sunt observate şi controlate, dialogul socratic pentru evidenţierea gândurilor alternative mergând până la scenariile catastrofice nu este operant...
Pacienţii trăiesc mai intens sentimentul eficienţei terapiei atunci când şedinţa permite:
- să se verifice dacă exerciţiile au fost realizate, ca pacientul să transmită un feedback, să se realizeze cu acesta un debriefing privind ceea ce ar fi putut să facă, cauza problemei sale, anxietatea şi emoţiile pe care Ie-a resimţit;
- să se lucreze asupra scenariilor catastrofice1;
- să se lucreze asupra distorsiunilor cognitive2;
- organizarea unor exerciţii care se pot realiza în timpul şedinţei3;
- să aştepte, să observe, să accepte creşterea angoasei, stagnarea şi recăderea;
- realizarea unui debriefing în legătură cu exerciţiul care tocmai a luat sfârşit (emoţii, cogniţii. comportamente);
- întărirea, încurajarea, felicitarea pacientului;
- programarea împreună cu acesta a sarcinilor care urmează a fi realizate între şedinţe.
Acest timp rezervat consultaţiei îi permite pacientului să înveţe şi să cunoască mai bine instrumentele terapeutice, dar şi, progresiv, să ia iniţiative, să propună exerciţii la care terapeutul nu s-ar fi gândit, să întărească alianţa şi încrederea reciprocă.
ti. Centrate pe acţiunile întreprinse de către pacient. 2. Centrate pe imaginea de sine şi a celorlalţi pe care pacieniul Ie-a dezvoltat şi tinde să le modifice. 3. Acest exerciţiu trebuie să fie de intensitate şi de dificultate superioară exerciţiilor executate în afara şedinţei, deoarece pacientul se simte susţinut de prezenta terapeutului; expunerea cu feedback imediat serveşte de model. de reper pentru exerciţiile care urmează a fi executate între şedinţe.
Axest timp îi permite pacientului să-şi fixeze noile comportamente şi să conştientizeze în mod durabil că aceste scenarii catastrofice1 nu se realizează. Realitatea este întotdeauna mai puţin teribilă decât ideea pe care ne-o facem în legătură cu aceasta. Singurul eşec posibil şi dăunător este acela de a nu face exerciţiile.
Ritmul şedinţelor Primele şedinţe
Spre deosebire de durata şedinţelor, care trebuie să fie fixă, ritmul acestora este flexibil. Conform pacienţilor membri ai asociaţiei Mediagora Paris, primele şedinţe3 au loc o dată pe săptămână. Cum primele experienţe de expunere generează un nivel de angoasă ridicat, un interval mic între şedinţe securizează şi menţine motivaţia pacientului, care consimte să facă eforturi intense pentru a se confrunta cu ceea ce-i produce teamă. Această primă perioadă poate fi de trei până la patru luni (în funcţie de tratamente).
Şedinţele de consolidare
In continuare, şedinţele de "consolidare a cunoştinţelor" pot avea loc într-un ritm bilunar. Pacientul câştigă încredere în sine şi vede beneficiile terapiei. El începe să-şi recapete autonomia şi poate să se "testeze" pe o perioadă de cincisprezece zile. Ulterior, intervalul dintre şedinţe se va mări: o dată la trei săptămâni, apoi o dată la patru săptămâni.
Monitorizarea
Monitorizarea pe termen mediu şi lung joacă un rol preponderent în prevenţia recăderii. Numeroase persoane în suferinţă cred că, odată terapia terminată, pot să-şi diminueze eforturile : cunoştinţele dobândite ar fi definitive. Or, nu se întâmplă deloc aşa. Sigur, pacientul îşi însuşeşte unele competenţe şi învaţă să se servească de instrumentele terapeutice1. Dar, aşa cum astmaticul are mereu la el un inhalant şi evită locurile umede şi prost aerisite, pacientul care suferă de anxietate, de atacuri de panică, de depresie reacţională sau sezonieră, de obsesie parazitantă rămâne vigilent, chiar dacă este dureros să-şi admită fragilitatea. A fi beneficiat de o terapie de tip TCC este o şansă. Aceasta îi permite să-şi umple cutia cu instrumente practice, utilizabile în orice moment.
O întâlnire bilunară sau trimestrială pe o perioadă de doi ani după încheierea terapiei îi permite terapeutului să se asigure că pacientul este capabil să:
- identifice orice nouă situaţie-problemă ;
- să prevadă posibila revenire a distorsiunilor cognitive;
- să organizeze exerciţii de confruntare;
- să nu evite noua situaţie anxiogenâ;
- să continue să dezvolte relaţii sociale şi să nu se izoleze.
Pentru pacient, aceasta îi oferă ocazia:
- să pună întrebări privind progresele sale2;
- să evoce eşecurile şi perioadele de îndoială ;
- să remodeleze rolul de coterapeut al anturajului (partenerul de viaţă, frate, soră, prieten);
- să abordeze schimbările din mediul său generatoare de o viaţă mai bună (reluarea lucrului, o nouă viaţă afectivă).
în caz contrar, recăderea poate fi suportată cu atât mai rău, cu cât gestiunea sinelui n-a fost nici conceptualizată, nici programată.
Şedinţele de bilanţ au atât o vocaţie terapeutică, cât şi de educare a sănătăţii, ceea ce este un concept recent.
Evitările: inamicii pacientului şi ai terapeutului |
sus |
Până la încheierea acestui parcurs terapeutic, drumul este semănat cu obstacole care, în cea mai mare parte, nu sunt trunchiuri de copaci care-1 blochează într-un mod ostentativ (ar fi prea simplu). Odată depăşite primele obstacole, adevăratele piedici în calea avansării terapiei, evitările şi microevitările1 se prezintă adesea ca nişte rămu-rele presărate discret pe sol, pietricele pe care încălţămintea le adună încet, încet şi care deranjează mersul.
Originea evitărilor
Orice persoană normal constituită evită ceea ce o sperie, ceea ce-i face rău sau o face să sufere. Evitarea nu este un comportament contra naturii al fiinţei umane: este, dimpotrivă, un instinct de supravieţuire, pe care evoluţioniştii îl explică. Problema care se pune în cazul persoanei deprimate, anxioase, fobice, obsesionale este că evitarea devine regulă: această persoană evită sistematic ceea ce ar putea să-i fie util şi benefic. Cursorul utilizării "cu bună ştiinţă" a evitării este dereglat şi funcţionează conform principiului "totul sau nimic". Evită totul sau, din contra, epuizat, exasperat, disperat, acţionează precipitat într-un mod imprudent, ceea ce conduce la eşec care, la rândul său, întăreşte evitarea ce precede expuneri la riscuri mai mari, sortite. Ia rândul lor, eşecului. Cercul s-a închis, înseamnă asta oare că nu toată lumea este făcută pentru a urma o terapie de tip TCC ?
Aceasta este situaţia, fără a mai spune că, aşa cum se întâmplă cu orice formă de psihoterapie, este necesar să se organizeze o "întâlnire" între pacient şi terapie. TCC nu se potriveşte, fără îndoială, tuturor indivizilor, cu atât mai puţin celor care ar avea o atitudine prea atentă faţă de terapeut, după cum o dovedesc numeroasele relatări ale pacienţilor.
Angajarea într-o psihoterapie, în special într-o psihoterapie de tip cognitiv-comportamentală, presupune renunţarea şi trăirea doliului (adesea dureros şi provocator de suferinţă) în legătură cu unele idei:
- vindecarea nu se va face ca urmare a atingerii cu o baghetă magică;
- terapeutul nu va lucra de unul singur;
- nu există nici terapeut, nici terapie-"miracol" ;
- în consecinţă, soluţia nu se va ivi fără o confruntare cu situaţia--problemă.
Confruntarea cu temerile, fobiile, obsesiile, ritualurile şi schemele fixe proprii necesită curaj, forţă interioară, tenacitate şi discernământ (Andre, 2004).
Terapia "răului prin rău" poate părea dificil de imaginat. Dar, datorită dialogului stabilit cu terapeutul şi amplorii suferinţei şi a dizabilităţii provocate de tulburare, doar forţa experienţei poate slăbi şi repune în mod durabil în discuţie puterea angoaselor anticipative, a gândurilor devalorizante, a scenariilor catastrofice paralizante şi a emoţiilor negative care tetanizează. Fiecare pacient este conştient de acest lucru, chiar dacă drumul spre eradicarea evitărilor poate fi lung şi dureros pentru unii.
Factorii de evitare şi atitudinea terapeutului Factorii de evitare
Evitările sunt asemănătoare sirenelor lui Odiseu: ele prezintă multiple motive "bune, dar false" de a fi atrăgătoare şi apar în numeroase ocazii (Sauteraud, 2005), înainte, în timpul şi după terapie. Numeroşi factori exteriori pot face ca persoana în suferinţă să se poticnească în lupta sa împotriva tulburării psihologice :
- unele evenimente de viaţă care se adaugă tulburării\';
- o erodare a încrederii în terapeut;
- oboseala, epuizarea privind gestionarea tulburării şi confruntarea cotidiană;
- un interval prea mare între şedinţe;
- lipsa unei susţineri din partea celor apropiaţi şi absenţa recunoaşterii eforturilor depuse.
Atitudinea terapeutului
Pacientul are nevoie ca terapeutul să-1 întărească şi să-I felicite de fiecare dată când reuşeşte să se expună. Chiar după un anumit timp şi după antrenarea obişnuită pe care o presupun exerciţiile, efortul rămâne constant. Pacientul are nevoie să se simtă stimat, respectat, înţeles de către terapeut pentru a fi în măsură să vorbească liber şi deschis despre evitările sale, fără a resimţi în legătură cu acestea nici ruşine şi nici culpabilitate, ceea ce, din contră, ar agrava tulburările şi ar frâna terapia. Rămâne în sarcina terapeutului să rediscute "contractul terapeutic", nu în termenii unei ameninţări, ai unei reprimări sau sub forma unei "lecţii de morală", lucru care ar altera şi mai mult nivelul stimei de sine a pacientului, ci încurajându-l, remotivându-1 şi informându-1 în legătură cu experienţa validată de miile de alţi pacienţi care au suferit înaintea lui, făcându-1 să înţeleagă că tulburărilor nu le este frică decât de un singur lucru: ca pacienţii să înceteze să asculte de diktat-ul lor. Şi că singurul risc adevărat de a eşua într-un exerciţiu constă în... a nu-l executa.
Microevitările Definiţie
In ciuda vigilenţei terapeutului şi a voinţei pacientului, microevitările pot trece neobservate şi deveni breşe prin care pătrund evitările cu consecinţe mai importante, combătute până în acel moment cu succes.
Persoanele în suferinţă au adesea de mult timp această stare. Numeroase tulburări anxioase şi fobice apar în copilărie ori la începutul adolescenţei1 sau la debutul vârstei adulte2. Persoanele care suferă de aceste tulburări iau cunoştinţă de acestea şi consultă specialistul mai târziu (după zece, cincisprezece, chiar douăzeci de ani de la debutul tulburărilor). Strategiile de "supravieţuire" s-au instalat, utile, fără îndoială, şi adecvate apariţiei tulburărilor, dar neadaptate, contraproductive şi sclerozante în cadrul îngrijirii psihoterapeutice. Aceste microevitări se aseamănă cu un "al doilea strat" protector în faţa angoasei care invadează şi doboară. Acestea au devenit reflexe inconştiente. Este nevoie de timp, de energie şi de o anume acceptare pentru a trece de la o viaţă organizată în funcţie de tulburări la tulburări organizate în funcţie de viaţă. în filmul vieţii, rolul principal nu mai trebuie să-1 joace tulburarea, ci viaţa regăsită - socială, profesională, afectivă -, casting-ul nemai-oferind tulburării decât rolul secundar, apoi un rol de figurant şi, în sfârşit, nici un rol.
Clasificare
Microevitările pot fi regrupate în cinci familii:
- familia "proptelelor" medicamentoase3 şi a altor obiecte de reasigurare4 utilizate sau aflate în posesie (poşetă, buzunar...) chiar înaintea sau în timpul unui exerciţiu de expunere;
- familia ritualurilor mentale5 specifice persoanelor suferind de TOC;
- familia semiexpunerilor: de exemplu, pentru o persoană suferind de fobie socială, a cere un pahar de apă într-o cafenea (expunere) justificând gestul prin necesitatea de a lua un medicament sau prin apropierea iminentă a unei stări de rău (microevitare); pentru cel care suferă de TOC, de teama de a se murdări, a atinge fără mănuşi (expunere), cu vârful degetelor, clanţa unei uşi (microevitare);
familia diversiunilor sonore1, vizuale2;
- familia falselor vindecări: "O, nu mai contează, am înţeles, mă simt mai bine, nu mai este nevoie să fac exerciţiul acesta! ".
Aceste microevitări au în comun întărirea credinţei pacientului în ideea că progresele sale sunt legate de un obiect, de un act anume3, îndoiala persistă, noul comportament adaptat nu este adoptat în întregime, validat şi integrat, iar pacientul nu-şi însuşeşte în totalitate fructul eforturilor sale în lupta împotriva tulburării şi nici nu reuşeşte să-şi amelioreze stima de sine.
Terapeutul trebuie deci să aibă răbdare în timpul şedinţei, să-i explice apariţia subtilă a acestor microevitări şi să întărească alianţa terapeutică, încurajându-1 pe pacient să verbalizeze, fără ruşine sau culpabilitate, modul său de a evita, de a realiza diversiunea într-un anumit moment al expunerii. Şi să se asigure că pacientul reuşeşte să se confrunte până la capăt cu scenariul său catastrofic, cu riscul de a reevalua, a rediscuta gradarea acestui scenariu şi de a redefini "lucrul de care se teme cel mai mult şi care face parte din angoasa sa" : să roşească sau să tremure în faţa unui funcţionar, să atingă uşa de la intrarea unei asociaţii a persoanelor bolnave de SIDA, să se afle în mijlocul celui mai mare pod din oraş.
Inventivitatea şi îndrăzneala: un atu pentru terapeuţi |
sus |
Ni se pare potrivit să evocăm aici - după ce am amintit problemele apărute în legătură cu evitările (frânele) - inventivitatea cu rol de forţă motrice. Şi poate că în legătură cu acest aspect, puţin evocat în literatura ştiinţifică despre TCC, se poate aduce cel mai frumos omagiu terapeutului.
O psihoterapie are nevoie de un cadru precis : un cabinet particular sau o consultaţie în mediul spitalicesc. Un psihoterapeut care practică o terapie cognitiv-comportamentală este un medic psihiatru sau un psiholog care a urmat o formare specifică şi complementară formării sale universitare iniţiale. Terapiile de tip TCC sunt terapii validate în plan ştiinţific şi în ceea ce priveşte rigurozitatea instrumentelor. Totuşi, pentru fiecare pacient, în cadrul acestei terapii active şi angajate, totul aşteaptă să fie construit, creat, imaginat. într-adevăr, problematica (care s-a stabilit după analiza funcţională) fiecărui pacient provoacă aplicarea unei palete de exerciţii "pe măsură", progresive, gradate şi de fiecare dată stabilită împreună cu acesta.
Patru cazuri
Pentru a ilustra aceste idei, iată parcursul şi povestea a patru pacienţi suferind de TOC, trataţi în mediul spitalicesc.
. Paul are 55 de ani şi suferă de o tulburare TOC manifestată prin teama de a se murdări, focalizată pe două mari teme: banii şi permisul său de călătorie. De mulţi ani, acest înalt funcţionar îşi cumpără cu scrupulozitate, în prima zi a lunii, tichetul de călătorie lunar, dar, în fiecare zi, pentru a ajunge la birou, îi este imposibil să-I composteze într-un aparat pe care sute de mii de alte persoane l-au folosit, l-au atins cu mâinile murdare, umede... Acest bărbat distins este, deci, constrâns să sară peste barieră pentru a ajunge la metrou. în mod regulat, el este oprit în elanul său de către unii controlori care îi cer tichetul şi se miră vâzându-1 pe acest bărbat scoţând un tichet valabil şi plătit! Paul mai are şi o altă mare dificultate : din aceleaşi motive care îi crează probleme cu tichetul de metrou el nu poate să atingă banii sau să manipuleze o carte de credit. Paul este deci un invalid în ceea ce priveşte deplasările urbane şi cumpărăturile sale curente.
. Didier are 38 de ani. Este tehnician şi repară ascensoare. Suferă de o tulburare TOC de verificare. Munca sa a devenit un infern. Repararea unui ascensor poate să dureze pentru el o zi întreagă, pe care o petrece înşurubând şi deşurubând frenetic fiecare bulon, cu teama în suflet că aparatul va face din nou pană sau va provoca un accident. In mod evident, acest lucru nu s-a întâmplat niciodată.
Totuşi, în fiecare zi au loc aceleaşi ritualuri şi, din cauza randamentului scăzut, acest tată de familie riscă să-şi piardă slujba.
. Emilie are 65 de ani. Ea este infirmieră ieşită la pensie. Nu i-a fost niciodată frică de sânge... Totuşi, chiar înainte de a se pensiona, una dintre prietenele sale a murit de SIDA. Viaţa sa se clatină şi Emilie nu mai poate ieşi în stradă decât cu două mănuşi groase şi haine speciale pe care le scoate când se întoarce acasă, în ceea ce ea numeşte sas (holul de la intrare). Soţul său este constrâns să facă aceleaşi manevre pentru a nu contamina apartamentul.
. Claire are 22 de ani şi urmează studii universitare de limbi moderne. Ea merge în fiecare zi într-o bibliotecă specializată pentru a lucra la redactarea lucrării sale. Suferă de ritualuri în ceea ce priveşte număratul, repetarea şi de ritualuri mentale (gânduri magice). A deschide şi a citi o carte a devenit o tortură pentru ea. Reciteşte fiecare pagină de zeci de ori (uneori până la epuizare) având o dublă preocupare : să nu se oprească din citit la o pagină al cărui număr corespunde unei cifre care poartă ghinion (legată de evenimente de viaţă: doliu, separare...) sau care să se termine cu un cuvânt format dintr-un număr impar de silabe; să evite citirea unor cuvinte care pot evoca moartea sau pierderea controlului.
O propunere terapeutică
Aceşti pacienţi au fost trataţi de doi terapeuţi în cadrul unei terapii de grup.
. Pentru Paul, terapeuţii au propus (după şedinţele pregătitoare, un număr de şapte până la opt din cele 14 de terapie de grup) ca o bancnotă să circule prin mâinile tuturor participanţilor (dinamică de grup), apoi să fie pusă pe jos, reluată şi manipulată (este vorba despre exemplificare şi despre implicare), apoi înmânată lui Paul, care a avut drept sarcină să ţină bancnota cu amândouă mâinile, pe palme şi pe dosul mâinilor în mod succesiv (controlul microevitărilor).
Exerciţiul propus lui Didier a constat în repararea maşinii unuia dintre terapeuţi. Terapeutul a deşurubat un bulon (implicare) situat sub capotă. Didier a primit consemnul (obiectiv precis) de a înşuruba acel bulon o singură dată şi de a accepta ideea (acceptarea îndoielii şi învăţarea detaşării) să nu ştie timp de o săptămână dacă maşina terapeutului său funcţiona sau dacă a avut un accident.
. Exerciţiul programat cu Emilie a constat în a se duce într-o secţie a spitalului unde se primesc persoanele toxicomane ce urmează o cură de sevraj, populaţie ce prezintă în ochii acesteia un risc mare de a fi purtătoare de SIDA. însoţită de unul dintre terapeuţi, ea s-a plimbat prin saloane, rară mănuşi, deschizând toate uşile, când cu mâna stângă, când cu cea dreaptă (controlul microevitărilor) şi a utilizat aceleaşi toalete ca şi persoanele toxicomane (expunere intensă).
După revenirea în cadrul grupului, a doua parte a expunerii sale a constat în abţinerea de a se spăla pe mâini până la sfârşitul şedinţei (expunere prelungită), după care i s-a cerut să restrângă numărul de spălări.
. Lui Claire i s-a propus să aducă la ea acasă unul dintre studiile pe care le foloseşte pentru lucrarea sa. A primit consemnul de a citi o singură dată, cu voce tare (controlul microevitărilor), mai multe pasaje de la paginile numerotate cu cifre corespunzătoare celor care poartă ghinion. In continuare, ea a închis cartea o singură dată, apoi a lăsat-o până la următoarea consultaţie unuia dintre terapeuţi, fiind împiedicată astfel să o recitească sau să revină asupra aceleiaşi pagini ori să "anuleze" lectura citind o altă pagină numerotată cu o cifră nonanxiogenă.
Bilanţ
Pentru cei patru pacienţi din acelaşi grup terapeutic, dar prezentând teme obsesionale1 şi ritualuri diferite2, terapeuţii s-au adaptat şi au inventat exerciţii-expuneri ţintite, realizabile în cadrul consultaţiei şi cu efecte măsurabile în timp real. Pentru cei patru pacienţi, exerciţiile au fost reuşite în mod efectiv şi observabil: Ia sfârşitul celor paisprezece şedinţe de grup. Paul nu mai sărea peste bariera din metrou, Didier petrecea mai puţin timp controlând şi reparând ascensoarele. Emilie ieşea din casă fără mănuşi şi şi-a recăpătat senzaţiile tactile pierdute de-a lungul anilor, iar Claire citea repede cărţile necesare redactării lucrării sale şi şi-a obţinut diploma.
Exemplul unei terapii de grup pentru pacienţii suferind de TOC este aplicabil şi în cazul altor terapii (individuale sau de grup), mai ales pentru fobia socială1.
Reţeta inventivităţii
- Terapeutul nu-i cere unui pacient ceea ce nu este capabil să facă el însuşi (Andrc, 2004).
- Implicarea terapeutului amplifică implicarea pacientului.
- Inventivitatea terapeutului amplifică inventivitatea pacientului.
- Exemplul este o forţă în cadrul şedinţei.
- Exemplul este o forjă care ajută la o bună supraveghere a exerciţiilor în afara şedinţei.
- Terapiile de grup sunt benefice.
Problemele "existenţiale" şi schemele
Pentru pacient, contribuţiile cognitivismului şi comportamentalis-mului sunt deopotrivă esenţiale. Pentru a face o metaforă, traversarea Atlanticului cu o barcă cu pânze (de la ţărmul bolii până la cel al vindecării) presupune momente de manevră intense (parâmă, vele, cârmă) ce permit avansarea (desensibilizare sistematică, expunere cu prevenţia răspunsului), perioade în care, atunci când nu este vânt, trebuie să luăm o pauză, sau altele consacrate studiului hărţilor, reparării avariilor şi evaluării drumului parcurs (restructurare cognitivă).
Persoanele care încep o terapie de tip TCC doresc adesea să realizeze, într-o manieră cronologică, un demers dublu, alternând unele manevre cu navigarea după hartă1.
Impactul evenimentelor de viaţă asupra structurării persoanei nu trebuie neglijat în cadrul terapiei. în timpul anchetei efectuate în 2003 de către Mediagora-Paris asupra unui număr de 80 dintre membrii săi, la o întrebare privind evenimentele de viaţă s-au obţinut răspunsurile următoare:
- 12,3% dintre persoanele interogate au fost victimele unui viol2;
- 30% au fost victimele unui accident;
- 20% au făcut un avort;
- 30% au avut cel puţin o tentativă de suicid.
Multe dintre rezistenţele la terapie, dintre recăderi sunt ca urmare a faptului că nu s-a lucrat după scheme. Este important să le consacram acestora un timp oarecare în cadrul terapiei (Hahusseau, 2003), de exemplu, in cazul fobiei sociale, pentru a ţinti agorafobia şi TOC, putem lucra cu schemele: "excludere", "vulnerabilitate", "imperfecţiune", "eşec" şi "constrângere" (Young, Klosko, 2003).
Medicamentele
Ar fi multe de spus în privinţa utilizării medicamentelor psihotrope. Ne propunem să ne referim la două dintre aspectele fundamentale ale utilizării lor: medicamentul este un ajutor în tulburările anxioase şi un stâlp de susţinere în tulburările psihotice.
Dacă s-au obţinut unele remisii parţiale sau complete cu ajutorul medicamentelor IRS (serotoninergice), TCC îi permit pacientului să cunoască instrumentele terapeutice şi să devină principalul actor al schimbării sale, şi nu tributarul unei substanţe chimice exterioare.
Totuşi, nu se poate neglija efectul unui tratament medicamentos, în special la debutul unei terapii psihoterapeutice. Persoanele care suferă de tulburări anxioase nu sunt depresive de la "natură"1, dar o depresie severă poate apărea ca o tulburare secundară, ca urmare a anilor de rătăcire terapeutică fără un diagnostic formulat, a epuizării din cauza eforturilor necesare depuse pentru a ascunde tulburările şi a îndeplini ritualurile, evitările, a recurgerii la alcool şi/sau la alte substanţe (canabis, LSD), a izolării sociale, a pierderii unui loc de muncă sau a eşecului şcolar.
A începe, a urma în condiţii bune o terapie de tip TCC necesită o concentrare a propriei energii: psihotropele pot servi ca demaror, un ajutor care să-i permită pacientului să-şi canalizeze curajul şi dinamismul în terapie.
Cu condiţia ca, încă de la începutul tratamentului, să se ofere o informaţie corectă în legătură cu efectele secundare2. Este un decalaj imens între discursul estompat şi efectul de ricoşeu trăit la începutul tratamentului cu psihotrope. A nu fi transparent nu serveşte cauzei medicamentului. Este chiar cea mai bună metodă de a deturna în mod durabil, chiar definitiv, pacientul de la orice iniţiativă de a utiliza medicamente psihotrope.
Societatea noastră de consum actuală impune dikiat-\\i\\ "totul şi imediat". Nu mai cunoaştem virtutea răbdării şi cu atât mai puţin pe cea a eforturilor de a cădea de acord înainte de a obţine un rezultat. Terapeutul nu trebuie să ezite să-şi rezerve timp (Pelissolo, 2005) pentru a-i transmite pacientului, pe care îl consideră un partener egal, informaţiile următoare:
Se poate întâmpla ca, în timpul primelor cincisprezece zile ale tratamentului, să resimţiţi o amplificare a anxietăţii, unele neplăceri fiziologice (dureri de cap, dureri de stomac, ameţeală, tahicardie). Aceste informaţii îl ajută pe pacient să-şi canalizeze efortul curajos asupra acestor cincisprezece zile cruciale şi să nu se lase cuprins de angoasă, acest lucru fiind valabil mai ales pentru persoanele care suferă de agorafobie şi de tulburare de panică, hipercentrate asupra senzaţiilor lor fizice.
Va trebui să perse veraţi şi să aşteptaţi cel puţin încă patru până la şase săptămâni pentru a resimţi primele beneficii ale tratamentului. Acest lucru este normal.
Persoanele care suferă de tulburări anxioase şi fobice sunt cele care au îndoieli, întărite ca urmare a lunilor şi anilor de suferinţă fără susţinere medicală. Or, aceste îndoieli readuc în discuţie încrederea pacientului faţă de terapeut, capacitatea sa de a i se confesa acestuia (sentimente de ruşine şi de neîncredere) şi implicarea sa în terapie (Andre, Lelord şi Legeron, 1996).
Vindecarea
"Doamne, dă-mi curajul să schimb lucrurile pe care le pot schimba, dă-mi seninătatea de a accepta ceea ce nu pot schimba şi înţelepciunea de a face diferenţa dintre ele." Această "rugăciune pentru seninătate", atribuită în mod tradiţional lui Reinhold Nieburh1 şi popularizată de către Alcoolicii anonimi, rezumă bine ceea ce ar însemna vindecarea.
Ce înseamnă vindecarea ? întrebare halucinantă pe care şi-o pun toţi cei care suferă de tulburări psihologice importante. Răspunsul nu este atât de "simplu" ca cel în legătură cu o boală organică, pentru care se poate defini un început şi un sfârşit. în tulburările
psihologice există o serie de parametri care trebuie înţeleşi, reperaţi şi acceptaţi:
- fluctuaţia intensităţii bolii (tulburările nu sunt statice);
- progresele oscilante, mai ales la debut;
- fenomenul normal al recăderilor, mai mult sau mai puţin importante;
- perioadele de stagnare a progreselor;
- alte momente în care progresele se realizează uşor şi rapid.
Vindecarea ca urmare a unui tratament prin TCC înseamnă:
- o dispariţie a simptoroelor. fără ca acestea să reapară sub alte forme dC tulburare:
- însuşirea de unelte terapeutice care sunt folositoare toată viaţa;
- recâştigarea de către individ a rolului de actor în spectacolul vieţii
sale ;
- o reîntoarcere la autonomie şi la libera acţiune;
- însuşirea de competenţe sociale în sprijinul unei reinserţii sociale, atunci când aceasta lipseşte sau nu funcţionează bine :
- reglarea emoţiilor;
- integrarea ideii că anxietatea şi teama sunt fenomene normale pe care le cunoaşte fiecare şi că este imposibil, chiar periculos, ca aceste stări să nu fie trăite :
- să se accepte în mod obligatoriu vulnerabilitatea psihologică, tot aşa cum alte persoane au tendinţa de a suferi de astm sau de diabet:
- să se continue în mod obligatoriu expunerea şi să se evite evitarea.
Viaţa după terapie |
sus |
Această a treia parte a studiului se adresează în special terapeuţilor preocupaţi de viitorul pacienţilor lor\'. Atunci când psihiatria se dezvăluie, pacienţii respiră mai uşor. Este dovada faptului conform căruia cu cât barierele se estompează mai mult, cu atât se diminuează stigmatizarea psihiatriei şi alianţa terapeutică este mai eficientă atunci când primul pas a dus la trecerea pragului unui cabinet de psihiatrie.
Noi direcţii de explorare
în ceea ce priveşte viaţa după terapie, orice este posibil, chiar şi lucrul cel mai bun. Cu unele condiţii: aceea, în special, de a fi învăţat sau redescoperit activităţi satisfăcătoare, care să înlocuiască vechile comportamente nepotrivite şi care să le întărească pe cele noi (Van Rillaer, 1992). Mulţi pacienţi ignoră ceea ce le-ar face plăcere, ceea ce ar dori să facă, să primească, să ofere... Suferinţa şi adaptarea existenţei la tulburările lor le ocupă toată viaţa.
Pentru a evita recăderea, este important să nu se permită vidului să ia locul lăsat vacant de către simptomele eradicate. Pentru a se realiza acest lucru, trebuie să se prevadă, la sfârşitul terapiei, o nouă agendă cu diferite activităţi1 şi să se ştie ce anume îi place cu adevărat pacientului şi în ce domeniu s-ar putea realiza.
A fi mai puţin nefericit este un obiectiv, a fi mai comunicativ, mai disponibil de a fi fericit este un altul. Acest al doilea obiectiv nu poate decât să întărească trei componente ale stimei de sine, soclu al piramidei încrederii în sine (Fanget, 2003) regăsite: dragostea de sine, a fi mulţumit de sine şi a fi mândru de sine (Andre, Lelord, 1999).
Şi dacă altruismul este benefic pentru sănătate ? "Nu este necesar să acumulăm anchete ştiinţifice privind beneficiile altruismului: fiecare poate observa, zilnic, că activităţile care diminuează suferinţa aproapelui sau care contribuie la fericirea acestuia sunt, prin excelenţă, conduite ce aduc satisfacţie." (Van Rillaer, 1992)
Asociaţiile de pacienţi
Asociaţiile de pacienţi pot juca un rol important în cele trei perioade--cheie ale întâlnirii unei persoane în suferinţă cu psihoterapia. Acest rol va trebui să fie, în viitor, recunoscut, încurajat şi facilitat. . înainte de terapie, asociaţiile pot:
- să dedramatizeze psihiatria şi tulburările psihologice;
- să informeze în legătură cu tulburările şi cu diferitele psiho-terapii şi să vulgarizeze informaţia ştiinţifică;
- să le demonstreze persoanelor implicate că nu sunt singurele care suferă de aceste tulburări;
- să numească tulburările lor;
- să deculpabilizeze aceste persoane şi, de asemenea, pe apropiaţii lor;
- să le ajute să-şi diminueze sentimentul de ruşine;
- să le ajute să treacă de la statutul de victime neputincioase la acela de actor al sănătăţii lor.
. In timpul terapiei, asociaţiile pot:
- să-i felicite pe pacienţi pentru eforturile lor, să recunoască perseverenţa şi curajul de care aceştia dau dovadă;
- să răspundă la întrebările lor folosind ca martori "vechii pacienţi" ;
- să-i sensibilizeze în ideea de a nu evita;
- să-i sprijine în cazul unui eşec sau al unei stagnări a progreselor;
- să-i ajute să nu se învinovăţească mereu;
- să-i convingă să nu învinovăţească mereu terapia;
- să le dea dreptul... de a nu fi perfect. . După terapie, asociaţiile pot :
- să-i încurajeze pe vechii pacienţi să-şi continue eforturile şi exerciţiile;
- să-i ajute să nu repună totul în discuţie în caz de recăderi punctuale;
- să se asigure că exerciţiile învăţate în TCC sunt însuşite şi utilizabile în orice moment;
să-i ajute să-şi accepte o vulnerabilitate definitivă;
- să-i împiedice să se izoleze şi să le permită să înveţe împreună cu alţi pacienţi;
- să-i ajute să-şi păstreze şi să-şi amelioreze competenţele lor sociale.
Asociaţiile de pacienţi sunt parteneri independenţi, un fel de coterapeut care nu tratează, dar este un element de întărire preţios, înaintea unei terapii, acestea îşi încurajează membrii să urmeze o terapie de tip TCC. Pe parcursul unei terapii şi după încetarea acesteia, numeroşi terapeuţi îşi încurajează pacienţii să devină membri ai acestor asociaţii.
Introducere
