Patrick Gosselin
Doctor in stiinte, psiholog, profesor la departamentul de psihologie al Universitatii din Sherbrooke (Canada), profil psihologie clinica, responsabil cu formarea practica si supervizarea in domeniul terapiei cogniticomportamentale.
Cuprins:
Contribuţii teoretice |
sus  |
Definiţie
Evoluţia conceptului
Tulburarea de anxietate generalizată (TAG) este diagnosticul psihiatric care a evoluat cel mai mult în ultimele două decenii. Acesta a fost multă vreme conceptualizat pentru a denumi psihopatologia persoanelor cu temperament anxios fără a manifesta, în acelaşi timp. simptomele unei alte tulburări, cum ar fi tulburarea de panică sau tulburarea obsesiv-compulsivă. Odată cu apariţia celei de-a patra ediţii a lucrării Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (American Psychiatric Association, 1994), prezenţa stărilor de nelinişte excesivă şi incontrolabilă a fost identificată ca fiind o caracteristică centrală a anxietăţii generalizate. Este deci mai uşor de acum înainte să deosebim anxietatea generalizată de alte tulburări anxioase, fapt care contribuie în aceeaşi măsură la confirmarea validităţii sale, a consecvenţei manifestărilor sale şi, mai ales, la stabilirea tratamentului său.
Mulţi autori (în special Barlow, 1993 ; Heimberg, Turk şi Mennin, 2004) au subliniat consecinţele apărute ca urmare a numeroaselor schimbări operate în ceea ce priveşte definirea tulburării de anxietate generalizată, neglijând în acelaşi timp implicaţiile clinice în favoarea celor teoretice.
în ceea ce-i priveşte pe terapeuţi, se constată că este dificil ca aceştia să se regăsească în literatura de specialitate cu privire la anxietatea generalizată şi să identifice direcţiile de intervenţie psihologică potrivite pentru a asigura o diminuare eficientă şi stabilă a simptomelor. Pentru unii terapeuţi, tulburarea rămâne sinonimul unei manifestări accentuate a anxietăţii, cu toată importanţa care se acordă stărilor de nelinişte în conceptualizarea actuală. Intervenţiile clinice asupra acestor tulburări se orientează spre gestiunea simptomelor somatice ale anxietăţii, ignorând stările de nelinişte şi mecanismele de menţinere a acestora.
O serie de lucrări ştiinţifice care se referă la tulburarea de anxietate generalizată publicate în ultimii ani permit o mai bună cunoaştere a mecanismelor explicative ale acestor stări de nelinişte excesive (vezi Dugas, 2000). Au apărut din ce în ce mai multe instrumente care permit evaluarea diferitelor dimensiuni ale tulburării şi mai multe studii controlate au demonstrat faptul că protocoalele cognitiv-comportamentale utilizate în tratamentul stărilor de nelinişte sunt eficiente pentru tulburarea de anxietate generalizată.
Definiţia actuală
Conform DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), diagnosticul de tulburare de anxietate generalizată poate fi stabilit atunci când pacientul acuză stări de nelinişte excesive şi anxietate manifestate cu o frecvenţă de mai mult de o zi din două, timp de cel puţin şase luni.
Stările sale de nelinişte se referă la un număr oarecare de evenimente sau activităţi (muncă, sănătate, performanţele şcolare...) şi nu au o singură temă1.
Pacientul are dificultăţi în a-şi controla neliniştile, stare care se manifestă în principal printr-o incapacitate de a le alunga şi de a-şi modifica ideile.
Grijile şi anxietatea pacientului sunt asociate cu cel puţin trei simptome dintre cele şase prezentate în continuare:
- nervozitate sau surescitare,
- tendinţa de a obosi cu uşurinţă,
dificultăţi de concentrare sau lacune de memorie,
- iritabilitate,
- tensiuni musculare,
- tulburări de somn.
în sfârşit, stările de nelinişte şi anxietatea trebuie să fie cauza unei suferinţe sau a unei interferenţe în modul de viaţă al pacientului şi nu trebuie să fie provocate de o altă tulburare de pe Axa I sau de o problemă de sănătate generală.
Aspecte epidemiologice şi descriptive
Aspecte epidemiologice
Studiile epidemiologice (Wittchen et al., 2000) demonstrează că aproximativ 6% dintre persoane dezvoltă o tulburare de anxietate generalizată pe parcursul vieţii şi că de două ori mai multe femei decât bărbaţi au astfel de probleme1.
Există mai multe indicii care confirmă faptul că tulburarea de anxietate generalizată este o problemă psihiatrică severă şi cronică. Doar un procent de 20 până la 25 % dintre pacienţi beneficiază de o remisie a bolii lor (Nutt et al., 2002). Majoritatea dintre aceştia trăiesc cu simptomele o perioadă mai mare de zece ani înainte de a fi diagnosticaţi. Este posibil ca timpul necesar recunoaşterii unei tulburări de anxietate generalizată să contribuie la agravarea interferenţei acesteia cu multe aspecte ale vieţii pacienţilor.
Aspecte descriptive
Epuizarea şi demoralizarea sunt consecinţele cele mai frecvente ale tulburării de anxietate generalizată (Craske, Barlow şi O\'Leary, 1992), care se pare că este responsabilă şi de consultaţii medicale repetate şi de un absenteism profesional (Bradwejn.
Berner şi Shaw. 1992). Au fost observate şi unele probleme serioase la copiii şi adolescenţii care suferă de această tulburare: dificultăţi în ceea ce priveşte somnul, absenteism şcolar, abandonul unor activităţi de performanţă şi izolare socială (Albano şi Hack, 2004).
Un procent de 25 până la 50% dintre pacienţi au recurs în mod regulat la medicamente pentru tratarea simptomelor lor (Wittchen et al., 1994). Benzodiazepinele sunt medicamentele cele mai folosite în majoritatea acestor cazuri. Chiar dacă se recunoaşte faptul că tratamentele cu benzodiazepine ar trebui să fie limitate la intervenţii de scurtă durată, aspectul cronic al tulburării de anxietate generalizată determină majoritatea pacienţilor să le utilizeze timp de mai mulţi ani, şi chiar decenii întregi (Gosselin, Ladouceur, Morin, Dugas şi BaiUargeon, 2006), ceea ce antrenează consecinţe asupra sănătăţii lor (dependenţă, agravarea anxietăţii, deficite cognitive...).
Tulburarea de anxietate generalizată are un nivel ridicat de comor-biditate cu alte probleme psihiatrice: mai mult de 66,3% dintre pacienţi prezintă cel puţin o psihopatologie concomitentă (Wittchen et al., 1994).
Prezenţa unei depresii majore sau a unei alte tulburări anxioase este observată în aproximativ 60% dintre cazuri (Nutt et al., 2002). Diagnosticul de tulburare de anxietate generalizată se stabileşte rareori ca unică problemă, astfel încât terapeutul trebuie adesea să integreze şi alte tulburări în cadrul evaluării şi în schema sa de tratament.
Elementele prezentate până în acest moment justifică pertinenţa recunoaşterii în mod adecvat a tulburării de anxietate generalizată în scopul de a-i oferi rapid pacientului un ajutor care să-i permită să-şi înţeleagă şi să-şi controleze stările de nelinişte excesive, simptomele sale anxioase şi consecinţele bolii sale.
Neliniştea excesivă şi anxietatea generalizată
A înţelege ce înseamnă o nelinişte excesivă şi incontrolabilă. rolul acesteia în cadrul tulburării de anxietate generalizată şi elementele implicate în apariţia şi menţinerea acesteia oferă posibilitatea de a sesiza mai bine necesitatea unor intervenţii adecvate acestei tulburări.
deci de a face o alegere corectă a acestora în funcţie de caracteristicile şi nevoile pacientului.
Definiţia neliniştii
Au fost propuse mai multe definiţii ale conceptului de nelinişte. Definiţia lui Borkovec, Robinson, Pruzinski şi DePree (1983) rămâne cea mai citată şi mai recunoscută.
Definiţia lui Borkovec, Robinson, Pruzinski şi DePree
Neliniştea constituie o înlănţuire de gânduri, sub forme verbale şi imaginare, încărcate de emoţii negative şi dificil de controlat.
Macleod, Williams şi Bekerian (1991) adaugă faptul că neliniştea reprezintă un fenomen cognitiv, însoţit de o stare de disperare emoţională, cum ar fi anxietatea în legătură cu un eveniment ale cărui consecinţe sunt incerte.
Neliniştea generalizată în cazul tulburării de anxietate generalizată
Elementele care alcătuiesc aceste definiţii oferă indicaţii clinice importante pentru înţelegerea tulburării de anxietate generalizată.
. Pe de o parte, neliniştea este privită nu ca o problemă agasantă care revine în mintea pacientului, ci ca o înlănţuire de gânduri. Ea este o înlănţuire de consecinţe neplăcute care gravitează în jurul unuia sau a mai multor subiecte.
. Pe de altă parte, neliniştea presupune întotdeauna teama de consecinţele negative viitoare şi incerte, chiar dacă acestea apar ca urmare a unui eveniment care se desfăşoară în prezent Aspectul incert al consecinţelor în legătură cu care apare sentimentul de teamă este important şi, aşa cum vom observa mai departe, permite o mai bună înţelegere a factorilor care pot predispune un individ să dezvolte stări de nelinişte excesive şi de necontrolat. . în sfârşit, neliniştea este înţeleasă ca un concept cognitiv distinct de emoţie. Ea este diferită de anxietate, chiar dacă cele două tulburări sunt adesea prezentate simultan. înlănţuirea consecinţelor incerte, care caracterizează neliniştea, constituie un element declanşator al stărilor de teamă şi de anxietate ale pacientului, pe lângă alte reacţii emoţionale, fiziologice, cognitive şi comportamentale care trebuie avute în vedere în timpul analizei funcţionale a acestuia. Este important deci ca terapeutul să acorde atenţie stării de nelinişte, şi nu doar simptomelor anxioase fiziologice şi emoţionale care, în majoritatea cazurilor, sunt provocate de nelinişte.
Conţinut verbal şi imagistic al neliniştii
Borkovec. Ray şi Stober (1998) au conchis în urma acestor studii că neliniştea are drept rol să favorizeze evitarea imaginilor mentale asociate unui declanşator ameninţător pentru a distrage atenţia individului de la un conţinut emoţional care este mai supărător (imaginile situaţiei) şi a-i diminua reacţiile fiziologice de anxietate. Atunci când un pacient care suferă de tulburare de anxietate generalizată se confruntă cu o problemă de viaţă şi realizează că există posibilitatea unei consecinţe negative, acesta se nelinişteşte verbalizând con-secinţa(ele) pentru a evita ca imaginile deranjante să i se formeze în minte. în compensaţie, neliniştea inhibă procesul emoţional necesar pentru a depăşi problema generată de anxietate (vezi Foa şi Kozak. 1986; Rachman, 1980). Datorită faptului că neliniştea provoacă o diminuare a activării fiziologice a pacientului, ea este menţinută prin întărire negativă.
Nelinişti de tip 1, nelinişti de tip 2
In lucrările lor recente care se referă la tratamentul tulburării de anxietate generalizată, Ladouceur şi colaboratorii săi (2000) identifică două tipuri principale de nelinişte.
Cele două tipuri de nelinişte:
- neliniştile de tip 1 decurg din problemele actuale: de exemplu, gânduri în legătură cu posibilitatea de a pierde locul de muncă sau de a duce lipsă de bani ori asociate unui conflict cu un coleg de serviciu:
- neliniştile de tip 2, care provin din probleme inexistente in prezent, dar care ar putea să apară : de exemplu, posibilitatea ca un membru al familiei să fie implicat intr-un accident grav sau eventualitatea de a fi afectat într-o A de o boală serioasă, fără un motiv anume pentru moment.
Distincţia dintre cele două tipuri de nelinişte se dovedeşte a fi necesară atât pentru terapeut, cât şi pentru pacientul său. După cum menţionează Ladouceur şi Dugas (1999), aceasta îl ajută pe pacient să determine care vor fi cele mai eficiente strategii de intervenţie in funcţie de neliniştea care urmează a fi tratată. Ea îl ajută în aceeaşi măsură să conştientizeze şi să identifice stimulii declanşatori ai
Definiţia pune accentul pe forma cognitivă a constructului, care conţine atât elemente care iau forma unui discurs verbal1, cât şi a unor imagini mentale.
Această distincţie dintre conţinutul verbal şi cel imagistic al neliniştii constituie fundamentul studiilor (în special Borkovec şi Inz, 1990; Freeston, Dugas şi Ladouceur, 1996) care au permis stabilirea rolului acesteia în cadrul tulburării de anxietate generalizată. Aceste studii demonstrează faptul că prezenţa stărilor de nelinişte în mintea pacientului este asociată unei diminuări importante a conţinutului gândirii sale sub formă de imagini şi unei amplificări a conţinutului sub formă verbală.neliniştilor sale (probleme actuale de viaţă sau posibilitatea apariţiei unor eventuale consecinţe). Această distincţie îl poate ajuta pe terapeut să-şi construiască planul intervenţiei, identificând obiectivele ce urmează a fi atinse".
Mecanismele psihologice asociate neliniştilor şi tulburării de anxietate generalizată
Modelele explicative recente (de exemplu, Dugas. Gagnon, Ladouceur şi Freeston. 1998; Tallis şi Eysenck, 1994; Wells, 1999) au fost propuse pentru ilustrarea mecanismelor implicate în tulburarea de anxietate generalizată şi a interacţiunilor acestora. In legătură cu acest subiect, cititorul este invitat să consulte articolul lui Gosselin şi Laberge (2003), care prezintă o descriere detaliată a modelelor cognitiv-comportamentale ale tulburării de anxietate generalizată şi ilustrează interacţiunea dintre mecanismele psihologice ale tulburării de anxietate generalizată, neliniştea excesivă şi diferiţi factori psihosociali.
Aceste modele reiau, pe scurt, mai multe studii empirice care permit o mai bună înţelegere a apariţiei şi menţinerii neliniştilor excesive.
Credinţele eronate asociate stării de nelinişte Utilitatea neliniştilor
Mai mulţi autori au notat faptul că persoanele care suferă de tulburare de anxietate generalizată sau care manifestă nelinişti excesive îşi menţin ferma convingere că neliniştile lor le sunt utile în viaţă (Borkovec şi Lyonfield, 1993 ; Dugas et al., 1998 ; Gosselin etal., 2004). Persoanele care suferă de TAG consideră că neliniştile lor constituie un mijloc eficient care le permite:
- să controleze în manieră superstiţioasă evenimentele viitoare, diminuând şansele ca ceva neplăcut să se întâmple;
- să evite să fie dezamăgit sau să se afle în situaţia de a fi blamat:
- să găsească cele mai bune mijloace de a face faţă unei probleme;
- să fie motivat pentru a fi activ .
- să prezinte o caracteristică pozitivă a personalităţii sale.
Faptul că percep avantajele îngrijorărilor lor îi determină pe pacienţi să-şi întreţină tendinţa de a se îngrijora. Ei sunt blocaţi între avantajele fals percepute ale unei atitudini de îngrijorare în legătură cu orice (de exemplu, să prevină pericolele la care sunt expuse persoanele apropiate) şi dorinţa de a nu se gândi în mod constant la consecinţele care trebuie evitate, pentru a se simţi mai bine, această ultimă alegere fiind inacceptabilă, deoarece le creează pacienţilor impresia că nu fac nimic pentru a împiedica producerea nenorocirii.
Consecinţele nefaste ale neliniştii
Wells (1999) constată şi prezenţa, în cazul tulburării de anxietate generalizată, a credinţelor în consecinţele nefaste ale neliniştii ("Mă neliniştesc în mod constant, îmi voi pierde minţile", "Este anormal să mă neliniştesc"). Conform acestor lucrări, acest tip de credinţe este activat atunci când un pacient devine conştient de consecinţele şi de interferenţa negativă provocate de îngrijorările sale. Se întâmplă atunci că ajunge să se neliniştească din simplul motiv că se nelinişteşte1, ceea ce îi agravează situaţia. Credinţele eronate acţionează adesea ca un obstacol în timpul tratamentului care îşi propune să diminueze neliniştile. Terapeutul trebuie să acorde atenţie prezenţei acestora pentru a le putea aborda la momentul oportun.
Comportamentele de evitare şi comportamentele securizante |
sus |
Comportamentele de evitare
Pe lângă evitările imaginilor mentale\', există şi alte comportamente de evitare care contribuie la menţinerea tulburării şi la alterarea stării pacienţilor în mediul lor de viaţă2. Aceste comportamente se prezintă în mod esenţial sub două forme : evitarea comportamentală situaţională şi evitarea cognitivă.
Evitarea comportamentală situaţională
La fel ca şi în cazul altor tulburări anxioase, pacientul care urmează un tratament pentru tulburare de anxietate generalizată evită situaţiile sau stimulii care îi declanşează neliniştile şi anxietatea. El evită situaţiile stresante, imediat ce apare un risc inacceptabil pentru sine sau pentru cei pe care doreşte să-i protejeze, atitudine care îl conduce, în mod frecvent, la adoptarea unor comportamente rigide care să-1 ajute să-şi controleze viaţa şi pe a celorlalţi3.
Evitarea cognitivă
Cum neliniştea este, ea însăşi, un declanşator al anxietăţii şi al altor emoţii dezagreabile, pacienţii încearcă, în acelaşi timp, să alunge aceste preocupări cu ajutorul strategiilor de evitare cognitivă (Dugas et al., 1998), cum ar fi să găsească o distracţie, să practice o activitate fizică, să privească mai multe filme pe rând la televizor.
Alte strategii îşi propun să suprime conţinutul gândirii conştiente cu ajutorul eforturilor cognitive ("Trebuie să încerc să nu mă gândesc la nimic"), să-1 substituie cu alte gânduri, să înlocuiască un gând neliniştitor cu unul agreabil sau mai puţin stânjenitor (o amintire agreabilă, planificarea unei sarcini [Gosselin et al., 20021).
Ansamblul comportamentelor de evitare vizează diminuarea proastei dispoziţii cauzată de nelinişti. Deoarece acestea elimină sau atenuează pe moment anxietatea resimţită, ele sunt menţinute prin întărire negativă. Pe de altă parte, datorită faptului că pacientul are impresia că evită mai multe consecinţe negative în acest mod, acest lucru îi amplifică în acelaşi timp, în mod paradoxal, credinţele eronate privind utilitatea neliniştilor (Dugas et al., 1998).
In pofida eficienţei lor resimţite pe termen scurt, strategiile de evitare amplifică frecvenţa gândurilor incomode şi agravează disconfortul asociat. De exemplu, întreruperea deliberată a unui gând generează un "efect de ricoşeu"1.
Comportamentele securizante
Comportamentele securizante utilizate în scopul reducerii anxietăţii asociate stărilor lor de nelinişte se prezintă, în general, sub forma unor precauţii care se iau pentru a se asigura că evenimentul sau consecinţele de care se tem nu se vor produce ori pentru a da impresia că şansele ca acestea să se producă sunt mai mici.
Unele comportamente superstiţioase (de exemplu, păstrarea unei labe de iepure) îi ajută, de asemenea, să se liniştească. La fel ca şi strategiile de evitare, comportamentele de securizare participă la menţinerea psihopatologiei împiedicând expunerea şi desensibilizarea emoţională şi contribuind la apariţia efectului de ricoşeu al neliniştilor. Atitudinea negativă faţă de problemele de viaţă
Un alt mecanism asociat tulburării de anxietate generalizată este atitudinea negativă faţă de problemele de viaţă (Gosselin, Dugas şi Ladouceur, 2002). Dacă primele lucrări scrise se orientau mai degrabă spre un deficit la nivelul capacităţii de a rezolva probleme (Borkovec, 1985), studiile recente demonstrează că este vorba mai curând despre faptul că pacienţii care se tratează de tulburare de anxietate generalizată păstrează o viziune negativă în legătură cu problemelor lor şi cu capacităţile personale de a le rezolva. în faţa unei probleme, aceştia adoptă o atitudine pesimistă şi se îndoiesc că posedă abilităţile care să le permită să o rezolve cu succes. Din această cauză, motivaţia lor pentru a se angaja într-un demers în vederea rezolvării problemei este redusă, situaţie care favorizează evitarea, inactivitatea şi orientarea gândurilor spre consecinţele asociate, deci lasă problemele nerezolvate şi agravează neliniştile.
Intoleranta la incertitudine
Am trecut sub tăcere până în prezent cauza care putea să determine un individ să fie predispus să se teamă în mod constant de consecinţele viitoare şi nesigure, pentru el sau pentru persoanele pe care doreşte să le protejeze, şi să aibă o viziune negativă asupra problemelor care trebuie rezolvate şi asupra propriilor capacităţi de a le rezolva în loc să fie încrezător şi proactiv. Unele lucrări recente1, care tratează despre rolul intoleranţei la incertitudine în cazul tulburării de anxietate generalizată, oferă elemente noi în această direcţie.
Definiţia intoleranţei la incertitudine
Intoleranta Ia incertitudine se defineşte ca o tendinţă excesivă a individului de a considera ca fiind inacceptabilă posibilitatea, oricât de mică ar fi ea, ca un eveniment negativ oarecare să se producă (Dugas. Gosseiin şi Ladouceur. 2001).
Viaţa cotidiană fiind plină de incertitudini, oamenii care prezintă un prag scăzut de toleranţă la incertitudine sunt confruntaţi cu surse continue de disconfort. Chiar dacă probabilitatea în legătură cu o consecinţă viitoare este redusă ("Copilul meu riscă să aibă un accident de avion"), ea rămâne posibilă, deci reţine atenţia persoanelor intolerante1.
Pacienţii care suferă de o tulburare de anxietate generalizată sau manifestă stări de nelinişte excesive prezintă un nivel ridicat de intoleranţă la incertitudine (Freeston et al., 1994, Dugas et al., 1998, 2001). Rezultatele unui protocol experimental (Ladouceur, Gosseiin şi Dugas, 2000) precizează faptul că o amplificare indusă a nivelului de intoleranţă la incertitudine este asociată unei amplificări a incertitudinilor. Tendinţa de a considera situaţiile incerte ca fiind ameninţătoare îi determină pe oameni să se neliniştească mai mult în legătură cu unele consecinţe viitoare, fapt care îi predispune la dezvoltarea unei tulburări de anxietate generalizată.
Intoleranţa la incertitudine este asociată şi altor mecanisme psihologice descrise deja, în special atitudinii negative faţă de probleme (Dugas, Freeston şi Ladouceur, 1997). Cum fiecare demers în vederea rezolvării unei situaţii implică un procent de incertitudine, se pare că pacienţii se concentrează asupra aspectelor nesigure şi îşi evaluează problemele ca fiind ameninţătoare (Dugas, Burh şi Ladouceur, 2004). Pesimismul cu privire la capacitatea lor de a-şi rezolva problemele ar creşte astfel. Intoleranţa la incertitudine ar contribui deci la menţinerea problemelor pacienţilor, situaţie care ar genera alte nelinişti şi ar amplifica suferinţa lor emoţională. Dat fiind rolul important pe care intoleranţa la incertitudini îl are în cazul tulburării de anxietate generalizată, este necesar să i se acorde un anumit spaţiu în cadrul tratamentului.
Eficienţa tratamentelor
cognitiv-comportamentale
Strategiile
Literatura de specialitate prezintă protocoale eterogene de intervenţie, cu mijloace variate, cum ar fi restructurarea cognitivă, expunerea situaţională, expunerea în imaginaţie, expunerea cognitivă la nelinişte, desensibilizarea sistematică, antrenamentul la relaxare, antrenamentul pentru rezolvarea problemelor, biofeedbackul şi strategiile de gestionare a anxietăţii.
Combinarea strategiilor comportamentale şi cognitive
Gould, Safren, Washington şi Otto (2004) prezintă o metaanaliză recentă a studiilor publicate în ceea ce priveşte tratamentul tulburării de anxietate generalizată. Rezultatele indică faptul că mai multe strategii de intervenţii cognitiv-comportamentale aduc beneficii importante pacienţilor. Autorii conchid că un tratament al tulburării de anxietate generalizată cu componente multiple, care include strategii comportamentale şi strategii cognitive, se dovedeşte mai eficient decât un tratament cu strategii exclusiv comportamentale sau exclusiv cognitive.
Formele terapiei
Protocoalele care vizează neliniştile excesive, precum şi mecanismele psihologice subiacente, cum ar fi intoleranţa la incertitudine şi evitarea cognitivă, antrenează ameliorări clinice importante. Ele permit rezolvarea tulburării de anxietate generalizată, eliminarea neliniştilor cronice, dar şi a simptomelor altor tulburări concomitente (Ladouceur et al., 2000). Studiile demonstrează că terapia este mai eficientă decât simpla aşteptare a trecerii timpului (Ladouceur et al., 2000). Ele dovedesc faptul că terapia se desfăşoară într-o manieră Ia fel de activă atât în cadrul individual, cât şi în grup (Dugas et al., 2003) şi că este mai eficientă decât un tratament psihologic nondirectiv, alcătuit în principal din ascultare activă, intervenţie empatică şi elemente de susţinere (Gosselin et al., 2006).
Sevrajul medicamentos
Rezultatele obţinute de Gosselin şi colaboratorii săi (2003 şi 2006) subliniază faptul că terapia cognitiv-comportamentală, pe lângă faptul că este eficientă în tulburarea de anxietate generalizată, îi ajută pe pacienţi să reducă şi să elimine administrarea de benzodiaze-pine. Dacă terapia este însoţită de un sevraj gradual supervizat de către un medic, aceasta oferă instrumentele care le permit pacienţilor să facă faţă simptomelor asociate întreruperii medicaţiei, cum ar fi simptomele de sevraj, de anxietate şi de ricoşeu. Ea le permite să acţioneze asupra temerilor asociate apărute ca urmare a întreruperii unui tratament de care depind din punct de vedere psihologic.
Studiu de caz |
sus |
Cazul descris în continuare ia în consideraţie, atât la nivelul evaluării, cât şi la cel al terapiei, cercetările recente care au precizat mecanismele psihologice implicate în tulburarea de anxietate generalizată.
Prezentarea cazului Motivul solicitării consultaţiei
Mărie, în vârstă de 48 de ani, a fost îndrumată spre un cabinet de terapie cognitiv-comportamentală de către psihiatrul său pentru o evaluare aprofundată a simptomelor sale anxioase. Acesta din urmă a întâlnit-o de trei ori pentru probleme legate de somn, la cererea medicului său curant. Medicul psihiatru a modificat uşor dozajul medicaţiei sale, o tabletă de benzodiazepine pe zi, timp de doi ani. datorită efectelor sale anxiolitice, şi un hipnotic, luat înainte de culcare de mai mult de zece ani.
Biografie
Informaţiile prezentate în rezumatul dosarului medicului psihiatru o prezintă pe Mărie ca fiind primul născut dintr-o familie cu patru copii (trei fete şi un băiat). Ea este apropiată de fratele său şi de surorile sale, dar şi de mama sa. Mărie are doi copii, un băiat de 21 de ani şi o fiică de 19 ani care sunt, pentru ea, o sursă de mândrie, dar şi una de îngrijorare. Soţul său, lucrător la o societate care se ocupă cu mutarea obiectelor în cazul schimbărilor de domiciliu, îi este apropiat şi o ajută la treburile casei. Cu mai puţin de doi ani în urmă. Mărie, care lucrează într-o unitate şcolară, a fost mutată într-un oraş vecin, fapt care a generat un stres important.
Simptome
Psihiatrul a observat că Mărie prezenta stări de nelinişte în legătură cu copiii săi, cu soţul, cu locul său de muncă şi cu situaţia sa financiară. După părerea sa, problemele de somn sunt cauzate de grijile care o invadează în momentul când se pregăteşte de culcare. El a observat, în special, că Mărie are tendinţa de a relua în minte întâmplările din timpul zilei cu scopul de a preveni evenimentele viitoare. Medicul i-a prezentat terapia ca pe o posibilă sursă de sfaturi în legătură cu modul cum să-şi gestioneze anxietatea.
Evaluarea cognitiv-comportamentală
Trei întâlniri, într-un ritm de o şedinţă pe săptămână, permit realizarea evaluării iniţiale a pacientei Mărie1.
Un set de chestionare şi o agendă de autoobservare a neliniştilor sunt utilizate pentru completarea evaluării şi favorizarea manifestării unei atitudini de reflecţie şi de conştientizare din partea pacientei pe parcursul săptămânii.
Rezultatele acestor chestionare servesc, de asemenea, stabilirii nivelului de bază al situaţiei pacienţilor, lucru care se dovedeşte a fi esenţial pentru estimarea schimbărilor produse de demersul terapeutic şi identificarea elementelor mai rezistente la schimbare sau care n-au fost luate în consideraţie.
Evaluare diagnostică Importanţa evaluării diagnostice
Evaluarea diagnostică a fost ignorată mult timp şi chiar criticată de unii teoreticieni ai abordării comportamentale sub pretextul că aceasta n-ar oferi unele elemente necesare înţelegerii dificultăţilor prezente în cazul unui pacient. Ea constituie totuşi o etapă esenţială a evaluării cognitiv-comportamentale, deoarece permite identificarea şi eliminarea principalelor sindroame şi manifestări comportamentale, cognitive, emoţionale şi fiziologice prezente la un pacient, într-adevăr, datorită faptului că tulburarea de anxietate generalizată apare rareori ca unică tulburare, terapeutul are nevoie să evalueze, într-o manieră aprofundată, tulburările diagnostice ale pacientului, pentru a avea o viziune completă asupra elementelor implicate.
Această etapă oferă, în plus, indicaţii în legătură cu literatura ştiinţifică care îl poate ajuta pe terapeut sâ-şi amelioreze evaluarea
diagnostică, capacitatea sa de a înţelege şi planul său de intervenţie\'. Evaluarea diagnostică favorizează analiza funcţională, introducând unele comportamente care creează probleme sau unele mecanisme psihologice care urmează a fi evaluate, ţinând cont de caracteristicile proprii pacientului.
Atunci când este avută în vedere o tulburare de anxietate generalizată, evaluarea diagnostică urmăreşte trei scopuri:
- să verifice prezenţa criteriilor care confirmă diagnosticul (care sunt neliniştile excesive şi incontrolabile, simptomele somatice asociate, suferinţa şi interferenţa, duram);
- să stabilească diagnosticul diferenţial (să verifice prezenţa altor condiţii care ar putea genera nelinişti şi ar da impresia că este vorba despre o tulburare de anxietate generalizată);
- să identifice diagnosticele concomitente celui de tulburare de anxietate generalizată.
Instrumentele de evaluare diagnostică
Aceste scopuri pot fi atinse mai uşor utilizând întrebări care provin dintr-o grilă structurată de interviu, cum ar fi SCID-I2 sau ADIS-IV3. Ultima este probabil cea mai utilizată pentru evaluarea tulburării de anxietate generalizată şi a principalelor diagnostice concomitente (tulburări anxioase, tulburări de dispoziţie, tulburări de somn, tulburări somatoforme şi tulburări de abuz de substanţe). Severitatea fiecărei tulburări este evaluată pe o scară cu nouă valori (de la 0 la 8). care ajută terapeutul şi pacientul să identifice problematica care se manifestă cel mai frecvent în viaţa sa4. Iată un rezumat de profil diagnostic al pacientei Mărie.
Atunci când terapeutul îi pune întrebări pacientei pentru a afla dacă aceasta are impresia că se nelinişteşte în mod constant, ea confirmă repede precizând că a fost întotdeauna astfel, dar că, în ultimii câţiva ani, se simte din ce în ce mai depăşită şi mai anxioasă1. Securitatea şi viitorul copiilor săi, sănătatea sa psihologică, munca şi situaţia sa financiară apar ca teme ale neliniştilor sale cele mai frecvente şi mai supărătoare din ultimele şase luni.
Evaluarea caracterului excesiv al anxietăţii
Pornind de la întrebările din grila ADIS-IV, terapeutul b invită pe Mărie să evalueze aspectul excesiv şi controlul asociate preocupărilor sale cu ajutorul unei scări gradate2. Această apreciere confirmă că Mărie îşi alungă cu dificultate grijile şi că numeroasele sale tentative pentru "a-şi schimba ideile" (să citească o carte, să facă o baie fierbinte...) îi oferă un cadru favorabil pentru a se îngrijora mai mult şi pentru a conştientiza că se concentrează cu dificultate, lucru care o nelinişteşte şi mai mult.
Mărie menţionează faptul că neliniştile sale o împiedică să doarmă, fapt care dăunează puterii sale de concentrare la serviciu, o face să fie încordată şi iritabilă şi provoacă unele conflicte în relaţia cu copiii, care îi mărturisesc că se simt supravegheaţi în mod constant.
Cu toate acestea, ea admite cu dificultate caracterul excesiv al neliniştilor sale, pretextând că existenţa mai multor pericole posibile justifică gândurile sale. Aceste elemente ilustrează posibilităţile cognitive ale pacientei în raport cu neliniştile sale (cu toată interferenţa lor, ea le percepe ca fiind necesare), elemente care trebuie să fie precizate în timpul analizei funcţionale.
Incapacitatea pacientei de a recunoaşte caracterul excesiv al neliniştilor sale apare de mai multe ori în timpul evaluării tulburării de anxietate generalizată. Pentru a aborda această problemă, terapeutul o face să vorbească în legătură cu ceea ce resimte (epuizare) sau în legătură cu ceea ce spun persoanele din anturajul său. Mărie recunoaşte atunci caracterul excesiv al neliniştilor sale1.
Identificarea tulburărilor concomitente
Identificarea tulburărilor concomitente şi excluderea altor cauze care ar putea explica neliniştile sunt elemente necesare. Această etapă este uneori dificilă din cauza simptomelor generate atât de tulburarea de anxietate generalizată, cât şi de alte situaţii psihiatrice.
Mărie prezintă în special temeri vizavi de aprecierea celorlalţi şi de posibilitatea de a spune sau de a face lucruri care ar putea să o pună într-o situaţie neplăcută. în cazul său, este vorba mai degrabă
despre nelinişti asociate tulburării de anxietate generalizată decât despre simptome ale unei fobii sociale deoarece, conform lui Ladouceur şi Dugas (1999), această anxietate socială se prezintă sub forma neliniştilor şi a unui număr redus de evitări situaţionale. Ca o măsură de precauţie, analiza funcţională verifică prezenţa mecanismelor psihologice proprii fobiei sociale sau altor tulburări şi confirmă sau nu diagnosticul diferenţial\'.
In cazul lui Mărie, evaluarea permite stabilirea unui diagnostic de insomnie care se manifestă prin dificultăţi importante la adormire şi o tendinţă de a se trezi în timpul nopţii. Stările de nelinişte ale acesteia prezente la culcare sau în timpul nopţii, când se trezeşte, sugerează că aceste probleme sunt un simptom sau o consecinţă a tulburării de anxietate generalizată. Diagnosticul este totuşi forţat, deoarece pacienta menţionează faptul că a avut probleme cu somnul şi în perioade mai puţin stresante din viaţa sa.
Chestionarele de autoevaluare
Utilizarea mai multor chestionare o ajută pe Mărie sâ-şi precizeze problemele şi permite evaluarea simptomelor de tulburare de anxietate generalizată, a cogniţiilor şi mecanismelor psihologice asociate neliniştilor sale şi a simptomelor concomitente (probleme de somn şi simptome depresive).
. Chestionarul privind neliniştea şi anxietatea (QIA) (Dugas etal., 2001) are şase itemi care măsoară criteriile diagnostice ale tulburării de anxietate generalizată. El permite enumerarea principalelor teme de nelinişte şi evaluarea fiecărui criteriu diagnostic2. Acest chestionar a confirmat impresiile diagnostice în ceea ce o priveşte pe Mărie şi a furnizat un indice al severităţii fiecărui simptom (cognitiv şi somatic), util pentru evaluarea schimbării clinice.
Chestionarul Penn State privind neliniştile (QIPS)\' conţine şaisprezece itemi care evaluează tendinţa de a se îngrijora2. Chestionarul permite evaluarea, în cazul lui Mărie, a severităţii tendinţei generale de a se îngrijora în mod constant.
. Inventarul intoleranţei la incertitudine (III)3 prezintă patruzeci şi cinci de itemi divizaţi în două secţiuni: prima măsoară intoleranţa la incertitudine, în timp ce a doua evaluează şase consecinţe cognitive şi comportamentale asociate (îndoiala, dorinţa de încurajare...). In cazul lui Mărie, acesta permite identificarea nivelului său de toleranţă la incertitudini şi evaluarea manifestărilor în viaţa cotidiană a tendinţei sale de a considera incertitudinile ca fiind inacceptabile.
. Chestionarul atitudinii faţă de probleme (QAP)4 conţine doisprezece itemi care evaluează atitudinea cognitivă a persoanelor în legătură cu problemele de viaţă. în cazul lui Mărie, acesta este utilizat pentru evaluarea modului în care ea îşi percepe problemele, abilităţile personale de rezolvare şi soluţiile posibile şi permite evaluarea atitudinii sale negative în relaţie cu diferite etape necesare în mod obişnuit pentru rezolvarea unei probleme.
. Chestionarul de evitare cognitivă (QEP)5 este format din douăzeci şi cinci de întrebări care evaluează cinci strategii de evitare6. Chestionarul completat de Mărie permite identificarea intensităţii tendinţei sale de a recurge la strategiile de evitare cognitivă şi a tipului de strategii pe care aceasta le utilizează cel mai mult pentru a-şi alunga neliniştile.
. Chestionarul "De ce să ne îngrijorăm" versiunea 2 (PSI-II)1 conţine douăzeci şi cinci de itemi care măsoară cinci credinţe eronate raportate la TAG2. în cazul lui Mărie, chestionarul a permis identificarea tipului de credinţe eronate care pot constitui obstacole potenţiale în calea diminuării tendinţei de a se nelinişti.
. Indexul severităţii insomniei (ISI)3 conţine şapte itemi care evaluează dificultăţile legate de somn. în cazul lui Mărie, el a permis identificarea tipului şi severităţii dificultăţilor sale de somn (insomnie iniţială, trezire etc.) şi evaluarea consecinţelor asupra calităţii vieţii sale. Acest chestionar a confirmat, de asemenea, impresiile diagnostice obţinute după prima şedinţă de evaluare.
. Inventarul depresiei al lui Beck-II (1DB-II)4 conţine douăzeci şi unu de itemi care evaluează simptomele depresiei majore conform criteriilor DSM-IV. Acest chestionar permite evaluarea prezenţei şi severităţii simptomelor depresive ale lui Mărie: aceasta nu prezintă o depresie majoră, dar suferă de oboseală şi de demoralizare. Chestionarul permite, în plus, măsurarea impactului terapiei asupra unor simptome asociate calităţii vieţii pacienţilor, diferite de manifestările aaxioase.
Analiză funcţională
Analiza observaţiilor
Prima şedinţă consacrată analizei funcţionale începe cu un schimb de păreri în legătură cu observaţiile obţinute din chestionarele completate în timpul săptămânii. Mărie prezintă un scor clinic la valorile simptomelor tulburării de anxietate generalizată şi ale insomniei şi la valorile variabilelor cognitiv-comportamentale asociate tulburării de anxietate generalizată. Unii itemi ai chestionarului de intoleranţă la incertitudine şi de evitare cognitivă îi reţin atenţia şi ea subliniază faptul că s-a recunoscut în formulările acestora1. Mărie devine conştientă că întâmpină greutăţi în a tolera situaţiile nesigure, care constituie adesea antecedentele imediate ale neliniştilor sale. Terapeutul caută apoi informaţii care să-i permită explicarea neliniştilor sale excesive.
Mărie şi terapeutul abordează neliniştile semnalate în ultima săptămână2, descriind situaţiile în care acestea apar. împreună, ei identifică elementele cognitive (nelinişti, credinţe asociate...), comportamentale (evitare, control...), emoţionale şi fiziologice asociate, ceea ce o ajută pe Mărie să-şi formeze o imagine de ansamblu asupra elementelor implicate atunci când se nelinişteşte în mod excesiv şi să înţeleagă mai bine desfăşurarea evenimentelor (antecedente imediate, reacţii, interacţiuni cognitiv-comportamentale, consecinţe). Mărie menţionează că a fost îngrijorată o seară întreagă în legătură cu fiica sa, care a plecat cu maşina la un concert. Ea subliniază, de asemenea, că a fost preocupată de propria sănătate mentală şi de teama de a nu face o depresie nervoasă din cauza medicamentului cu care se tratează.
Schema următoare ilustrează câteva elemente care provin din această etapă a analizei funcţionale.
Antecedente istorice
Conform modelului lui Fontaine şi Ylieff (vezi capitolul 2), terapeutul o invită pe Mărie să discute despre antecedentele istorice care au putut să determine sau să precipite manifestarea tendinţei sale de a se îngrijora şi a dispoziţiei sale de a considera situaţiile nesigure ca fiind negative şi periculoase.
Mărie menţionează că a fost întotdeauna mai neliniştită decât ceilalţi.
- Ea spune că mama sa era anxioasă şi că aceasta a suferit de o depresie severă atunci când avea aproape cincizeci de ani. Convinsă că a moştenit genetic anxietatea mamei, îi este teamă că suferă de o depresie.
- Mărie a învăţat de la mama sa că trebuie să cheltuieşti puţin pentru a fi pregătit să faci faţă unor situaţii neprevăzute : discuţiile cu privire la lipsa de bani erau frecvente ; tatăl său era constrâns să-şi ia mai multe slujbe şi Mărie a fost martora unor discuţii penibile în legătură cu posibilitatea de a vinde casa în care locuiau.
- Mama sa lucra seara şi Mărie se ocupa de fratele şi de surorile sale, situaţie care a obligat-o să devină mai repede responsabilă şi prevăzătoare. Mărie a rămas apropiată de fratele său care o sună pentru a-i mărturisi spaimele sale.
- Decesul tatălui său, atunci când ea avea paisprezece ani, a obligat familia să-şi schimbe domiciliul. Mărie şi-a pierdut prietenii şi a avut probleme în încercarea de a-şi face alţii noi. Ea avea rareori timp sâ-i vadă şi îi era teamă că este apreciată mai puţin.
- Mărie a fost spitalizată în urma unui accident de maşină atunci când era însărcinată; i-a fost teamă că va pierde sarcina. A suferit un avort spontan două luni mai târziu (în luna a cincea de sarcină).
- Naşterea celui de-al doilea copil a avut Ioc într-un context stresant -cumpărarea casei în care locuiesc (Mărie se temea că au acţionat în pripă). Somniferele i-au fost prescrise în această perioadă.
- Cea mai bună prietenă a sa a decedat ca urmare a unui cancer. Mărie îi putea vorbi despre neliniştile sale şi această prietenă găsea adesea mijloacele pentru a o linişti.
- Câteva luni mai târziu. Mărie a fost mutată cu serviciul într-un oraş vecin. Ea consideră că drumurile zilnice sunt dificile deoarece îi oferă timp pentru "a se gândi la tot felul de lucruri".
- Mărie se gândeşte la copiii săi ca la nişte tineri adulţi, care nu sunt conştienţi de pericolele posibile şi nu sunt pregătiţi să ia decizii importante.
Ipoteze cognitiv-comportamentale |
sus |
Elementele identificate în timpul evaluării diagnostice şi al analizei funcţionale permit formularea unor ipoteze privind dezvoltarea şi menţinerea tulburării de anxietate generalizată a lui Mărie şi strategiile de preferat pentru diminuarea tendinţei sale de a se îngrijora.
Factorii de nelinişte şi de intoleranţă la incertitudine
O serie de mai mulţi factori au contribuit la apariţia unei predispoziţii a pacientei de a se nelinişti şi de a deveni intolerantă la incertitudine :
- ea a putut să înveţe aceste comportamente prin intermediul observaţiei/modelării după mama sa;
- faptul că s-a ocupat de surorile şi de fratele său a putut duce la dezvoltarea comportamentelor problematice şi a intoleranţei sale la incertitudine;
- este posibil ca întăririle efectuate de părinţii, fraţii şi surorile sale să o fi condiţionat să se îngrijoreze în mod constant în legătură cu pericolele, să controleze tot ceea ce se întâmplă în jurul său şi să-şi dezvolte credinţa că a se îngrijora reprezintă o caracteristică pozitivă a personalităţii (responsabilă, prevăzătoare);
- evenimentele dificile şi neprevăzute trăite în adolescenţă şi la începutul vârstei adulte (precaritatea situaţiei familiale, moartea tatălui, accident de maşină, pierderea sarcinii) au reuşit să o facă să se teamă de diferite situaţii, să le considere ca fiind probabile şi să încerce să le prevină neliniştindu-se şi mai mult;
- creşterea responsabilităţilor (naşterea copiilor, cumpărarea casei) a determinat-o să-şi facă mai multe griji şi să dezvolte alte simptome ale tulburării de anxietate generalizată (probleme de somn);
- decesul recent al prietenei sale, schimbările de la serviciu şi transformarea copiilor săi în tineri adulţi i-au precipitat neliniştile (situaţii noi şi nesigure) şi i-au diminuat sursele de susţinere.
Comportamentele de evitare
Comportamentele de evitare comportamentale (evitare situaţională, control, prevenţie a riscurilor...) şi cognitive (se linişteşte, încearcă să se gândească la altceva...) contribuie la menţinerea neliniştilor sale. Acestea o împiedică să se expună Ia stimuli externi şi la stimulii cognitivi supărători, ceea ce preîntâmpină diminuarea reacţiilor emoţionale şi întăreşte cogmţiile eronate (incertitudinea este periculoasă, neliniştile sunt utile...). Aceste comportamente, care îi diminuează pe moment anxietatea, sunt menţinute prin întărire negativă.
Obiectivele tratamentului
Mărie doreşte să înveţe să nu se mai îngrijoreze mereu în legătură cu orice şi să fie mai puţin anxioasă în anumite momente. Ea doreşte să renunţe la medicamente sau la alte mijloace folosite pentru a se calma, deoarece le consideră a fi un handicap.
Obiectivele reţinute împreună cu terapeutul sunt2:
- să-şi înţeleagă mai bine neliniştile şi anxietăţile;
- să-şi diminueze tendinţa de a se nelinişti, în special înainte de culcare;
- să-şi diminueze comportamentele de evitare şi de căutare a suportului moral, care îi creează probleme şi îi deranjează pe ceilalţi;
- să-şi amplifice toleranţa faţă de situaţiile nesigure.
Descrierea terapiei
Terapia este prezentată ca fiind ocazia de a învăţa lucruri noi: obiectivul nu este acela de a rezolva toate problemele dificile şi nici de a-i elemina neliniştile şi anxietatea, ci de a iniţia un proces de schimbare, care să permită diminuarea interferenţei neliniştilor sale prin realizarea unor experienţe de care să ţină cont ulterior.
Şedinţele
Paisprezece şedinţe individuale a câte şaizeci de minute fiecare sunt consacrate terapiei. Şedinţele sunt săptămânale, cu excepţia ultimelor două, care au loc după un interval de două săptămâni. Este prevăzută o monitorizare la şase luni după încetarea terapiei, astfel încât să se verifice menţinerea beneficiilor terapeutice şi să fie asistată, la nevoie, pentru formularea altor obiective.
întâlnirile se desfăşoară urmărindu-se un program constant:
- trecerea în revistă a sarcinilor efectuate în timpul săptămânii şi a observaţiilor în legătură cu acestea,
- fixarea agendei întâlnirii,
- informare (terapeutul îi înmânează uneori documente informative) şi jocuri de rol,
- fixarea sarcinilor pentru săptămâna următoare1,
- feedback.
Medicamentele
Pentru a permite întreruperea dorită de Mărie a tratamentului cu benzodiazepine, terapeutul îi propune acesteia să colaboreze foarte strâns cu psihiatrul său, astfel încât, împreună, să-şi mobilizeze eforturile pentru a reuşi sevrajul gradual.
El îi cere să-şi abordeze stările de nelinişte faţă de întreruperea tratamentului medicamentos şi dorinţa de a evita sau de a amâna sevrajul cu aceeaşi atitudine pe care o are faţă de celelalte nelinişti şi comportamente de evitare: acest sevraj constituie ocazia pentru ca Mărie să aplice experienţele terapeutice.
Şedinţele 1 şi 2: neliniştile şi elementele implicate
Informare şi formare
Prima şedinţă începe cu un schimb de informaţii în legătură cu desfăşurarea întâlnirilor. Terapeutul prezintă unele principii ale terapiei cognitiv-comportamentale1, ceea ce permite fixarea unui cadru de pornire şi verificarea motivaţiei pacientei de a lucra asupra trăirilor sale.
în continuare, terapeutul îi oferă lui Mărie câteva informaţii în legătură cu comportamentul vizat de terapie. El o invită să creeze un model care să reprezinte răspunsurile sale în situaţii nesigure (cogniţii/ nelinişti, emoţii şi comportamente), folosindu-se de experienţele sale din săptămâna trecută2. în plus, favorizarea înţelegerii comportamentelor implicate permite definirea neliniştii şi diferenţierea acesteia de anxietate, precum şi abordarea rolului comportamentelor securizante şi a tratamentului medicamentos ca elemente de încurajare.
Mai degrabă decât să insiste în vederea identificării unei teme generatoare de nelinişte, terapeutul o determină pe Mărie să-şi pună întrebări în legătură cu teama de consecinţele preocupărilor sale din timpul săptămânii, lucru care îi permite:
- să vizeze automatismul gândurilor şi strategiilor de evitare cognitivă,
- să identifice temerile şi credinţele care vor trebui abordate în etapele ulterioare ale tratamentului,
- să identifice elementele nesigure intolerabile pentru pacient.
Terapeutul face diferenţierea între neliniştile care decurg dintr-o problemă actuală (tip 1) şi neliniştile care nu decurg dintr-o problemă
actuală (tip 2). Dialogul se desfăşoară pe baza tehnicii "săgeţii descendente", utilizată de mai mulţi autori1 pentru a preciza neliniştea.
Terapeutul - Atunci când v-aţi îngrijorat la serviciu, de ce consecinţe vă era teamă?
Mărie - încercam să nu mă gândesc la acest lucru, eram preocupată de ceea ce mi-a spus soţul meu la telefon... Terapeutul - Era vorba despre unele consecinţe negative care vi se păreau posibile şi pe care nu doreaţi sâ le vedeţi devenind realitate?
Mărie - El tocmai îmi spusese că sindicatul va vota astfel încât sferturile programului de lucru să fie transformate în perioade de douăsprezece ore. Mi-am spus câ ar putea fi obligat să lucreze douăsprezece ore continuu. Terapeutul - Şi apoi...
Mărie - M-am gândit că nu vom putea organiza totul: serviciu, casă, familie.
Terapeutul- Să continuăm în direcţia aceasta. Să presupunem că soţul dumneavoastră trebuie să lucreze după un program de douăsprezece ore, mai identificaţi şi alte consecinţe negative posibile?
Mărie- Da... Mi-am spus că voi tolera cu greutate această presiune care se adaugă deplasărilor mele dimineaţa şi seara. M-am temut câ mă voi îmbolnăvi, că voi obosi şi că nu voi mai putea lucra. Cum n-am terminat de plătit casa, simţeam că vor apărea probleme financiare.
Terapeutul - Este bine să vă identificaţi temerile, astfel veţi reuşi să le schimbaţi. Ce părere aveţi, consecinţele de care vă temeţi decurg dintr-o situaţie problematică prezentă în acest moment în viaţa dumneavoastră?
Mărie - Nu, era vorba despre o eventualitate. Am tendinţa să-mi fac griji în legătură cu lucruri care ar putea să se întâmple. Este aceasta o nelinişte de tip 2?
Terapeutul - Exact! Observaţi că reflectând la consecinţe reuşiţi să vedeţi mai bine adevărata faţă a temeni dumneavoastră. Faptul că reuşiţi să le identificaţi vă va ajuta să precizaţi ceea ce vă deranjează de fiecare dată: posibilitatea apariţiei unei probleme sau consecinţele unei probleme actuale.
Strategia vizualizării
Un exerciţiu de vizualizare permite ca Mărie să fie ajutată să descrie unele situaţii stresante şi să identifice înlănţuirea consecinţelor neplăcute, a emoţiilor şi comportamentelor sale asociate. De exemplu. Mărie spune că i-a fost greu să descrie ceea ce a speriat-o o întreagă după-amiază. Faptul că închide ochii, câ-şi imaginează situaţia în detaliu şi o povesteşte la timpul prezent îi reaminteşte unele informaţii şi îi permite să-şi descrie gândurile, emoţiile şi comportamentele (discuţii privind viitorul fiicei sale, anxietate şi frustrare deoarece aceasta i-a spus că doreşte să-şi întrerupă studiile, dificultate de a se concentra, tratament medicamentos, strategii de evitare).
Sarcini de efectuat
Pentru a o ajuta pe Mărie să-şi dezvolte noile sale abilităţi (o mai bună conştientizare a elementelor ce caracterizează neliniştile sale şi a reacţiilor sale), terapeutul îi propune două exerciţii.
Mărie trebuie să pună în practică elementele discutate cu ajutorul unei grile de autoobservaţii. Mărie îşi notează în fiecare zi neliniştile precizând tipul de nelinişte, consecinţele nesigure neplăcute, intensitatea emoţiilor resimţite şi comportamentele asociate. Terapeutul îi sugerează să înceapă observarea conţinutului neliniştilor sale utilizându-şi emoţiile ca pe un indiciu care ilustrează caracterul îndreptăţit de a acorda atenţie gândurilor sale cu ajutorul grilei.
Ţinând cont de sfaturile lui Ladouceur şi Dugas1, terapeutul îi sugerează Măriei sâ stabilească anticipat un moment din zi (uneori dimineaţa, uneori după-amiaza, uneori seara) când să devină conştientă de gândurile sale, pentru a identifica dacă este prezentă o stare de nelinişte. Această strategie permite observarea, în acelaşi timp, a neliniştilor asociate emoţiilor trăite şi a altor preocupări în mai mare măsură automate, care generează emoţii mai puţin intense, dar deranjante.
Dacă neliniştile apar într-un alt moment, Mărie le notează pe grilă sau pe o foaie de hârtie, pentru a le aprofunda în perioada rezervată acestui scop. Terapeutul explică foarte bine faptul că această strategie nu este destinată să o neliniştească mai mult, ci că, aşa cum sublinia White (1999), ea limitează progresiv neliniştile la o perioadă determinată şi permite identificarea unor momente în care aceste nelinişti devin mai puţin necesare. Ea amplifică deci, în mod gradual, sentimentul de control asupra neliniştilor, deoarece pacientul este acela care alege perioada pentru a se îngrijora.
Trecerea în revistă a sarcinilor
Mărie completează grila de autoobservaţii (vezi pagina alăturată).
Acest exerciţiu de autoobservaţii1 îi permite lui Mărie să constate faptul că preocupările sale sunt marcate de mici necazuri (întârziere la o întâlnire, lipsă de timp pentru a rezolva o sarcină de serviciu sau pentru a-şi suna surorile, umplerea rezervorului de benzină în situaţia în care acesta este fisurat). Neliniştile de tip 2, care se referă la copii, la sănătatea sa mentală, la serviciu şi la situaţia sa financiară sunt mai frecvente şi mai angoasante.
Mărie îşi observă comportamentele pentru a preveni consecinţele de care se teme sau pentru a se linişti în legătură cu riscurile posibile. Ea notează faptul că unele nelinişti au puţine consecinţe negative, ceea ce dedramatizează unele necazuri (de exemplu, cele în legătură cu maşina sau cu întârzierile sale).
Ca urmare a importanţei neliniştilor de tip 2 ale pacientei, terapeutul şi Mărie se hotărăsc să continue tratamentul, introducând în terapie expunerea la nelinişti.
şedinţele 3, 4 şi 5: expunerea la imaginile neliniştii |
sus |
Mai mulţi autori (în special Brown et al, 1993 ; Ladouceur et al., 2000; Leahy, 2004: White, 1999) includ expunerea la nelinişti in protocolul lor de tratament al tulburării de anxietate generalizată. Această strategie permite diminuarea rapidă şi eficientă a interferenţei emoţionale asociată tendinţei de a se nelinişti, ceea ce-i ajuta în mod deosebit pe pacienţii doritori să întrerupă un tratament medicamentos prescris în funcţie de problemele respective. Expunerea la nelinişti îi permite pacientului să rămână în prezenţa imaginilor asociate neliniştilor sale eventuale (imaginile deranjante evitate in mod inconştient) cu scopul de a favoriza diminuarea stării emoţionale : aceasta este, pentru pacient, o modalitate de a învăţa să-şi tolereze temerile, ceea ce-i va permite să se gândească mai rar la ele şi cu o intensitate mai mică1.
Terapeutul se asigură că, în timpul expunerii, pacientul nu se gândeşte la soluţiile unei probleme actuale sau eventuale, ci se confrunta cu imaginile situaţiei care îl nelinişteşte. Succesul expunem depinde de strategiile utilizate (vezi mai departe), dar şi de maniera de a aborda expunerea împreună cu pacientul, astfel încât acesta să se expună in mod real, şi nu să evite conţinutul neliniştilor sale.
Iată elementele psihoeducative ale expunerii oferite de către terapeut lui Mărie, pentru ca aceasta să conştientizeze că identificarea în profunzime a temerii sale o ajută, în mod paradoxal, sa se simtă mai puţin anxioasă:
Terapeutul- Dacă vă aflaţi într-un birou cu aer condiţionat şi ieşiţi afară unde este o temperatură de peste 30°C, şi dacă vă întoarceţi imediat în interior deoarece vă este prea cald, nu veţi reuşi niciodată să vă obişnuiţi cu temperatura exterioară. în schimb, dacă rămâneţi afară suficient de mult timp pentru ca corpul dumneavoastră să se adapteze, veţi sfârşi prin a suporta căldura şi chiar nici nu vă veţi da seama de faptul că este cald. Acelaşi lucru se întâmplă cu temerile dumneavoastră excesive. Alungând în mod constant grijile, vă împiedicaţi corpul şi spiritul să se obişnuiască cu durerea pe care o provoacă acestea. Gândindu-vă suficient de mult timp la acestea (expunere), anxietatea atinge un nivel maxim cu care vă obişnuiţi. Cu ajutorul expunerii repetate, neliniştea se diminuează şi apoi dispare.
Este mai bine să prezentăm principiile expunerii şi diminuării prin intermediul experienţelor trăite de pacient decât să folosim exemple fictive. Ele sunt în acest fel mai concrete şi îi permit terapeutului să-i spună pacientului său că acesta are resursele psihologice şi abilităţile necesare pentru a se expune şi că trebuie să le dezvolte prin practică frecventă.
Prima etapă
Terapeutul îi cerc Măriei să identifice, pornind de la autoobservaţiile sale, neliniştile care au invadat-o cel mai mult în timpul săptămânii trecute şi să le ierarhizeze în ordine descrescătoare (de la neliniştea cea mai puţin deranjantă la neliniştea cea mai deranjantă). Cele mai puternice angoase apar astfel în legătură cu posibilitatea de a nu avea bani, de a-şi pierde facultăţile mentale şi la gândul că fiica sa nu-şi găseşte un scop în viaţă1.
A doua etapă
Mărie începe cu neliniştile financiare. Tehnica "săgeţii descendente" îi permite să descrie, printr-o înlănţuire secvenţială de afirmaţii, consecinţele de care se teme, pornind de la neliniştea de bază şi mergând cât mai departe posibil în înlănţuirea de temeri. Terapeutul o ajută repetându-i întrebările: "Ce s-ar putea întâmpla dacă... ? Ce s-ar putea întâmpla mai rău ? ".
Caseta 1. înlănţuirea celor mai rele consecinţe imaginate de Mărie "N-am bani, nu mai reuşesc să fac economii." "Nu pot să-mi plătesc facturile." "Fiul meu trebuie să abandoneze şcoala." "Casa mea şi lucrurile noastre sunt puse sub sechestru." "Soţul meu mă părăseşte şi obţine custodia copiilor." "Sunt alungată, rămân singură." 1 r "îmi petrec restul zilelor într-un azil."
Elementele identificate ne determină să afirmăm că Mărie îşi utilizează neliniştea, abstractă şi într-o formă verbală ("Risc să n-am bani, nu voi mai putea să economisesc suficient"), pentru a se feri să vadă cum îşi pierde lucrurile şi cum nu mai reuşeşte să se îngrijească de nevoile familiei.
A treia etapă
Pornind de la elementele identificate cu ajutorul "săgeţii descendente", terapeutul dezvoltă împreună cu Mărie un scenariu de expunere cognitivă care favorizează formarea de imagini mentale1. El o invită pe Mărie să dea detalii pentru a vizualiza cea mai rea situaţie, dar, totuşi, realistă.
Iată ce-şi imaginează Mărie :
Mărie- Sunt în salon şi îl aştept pe soţul meu să sosească. El ţine în mâna stângă o scrisoare de la bancă care anunţă faptul că ne va fi pusă sub sechestru casa Văd sigla băncii pe scrisoare. Mi-e teamă, deoarece nu mai avem bani să plătim facturile. Mă simt neputincioasă. Soţul meu îmi repetă că totul se va aranja. Aştept portărelul să bată la uşă. El vine să ia pianul, vechiul dulap pe care soţul meu îl adoră şi alte piese de mobilier. în acel moment, fiul meu intră în salon şi îmi spune că şcoala îi respinge cererea de înscriere dacă aceasta nu este însoţită de suma de bani corespunzătoare, îl văd plângând, fără apărare. El decide să-şi caute un loc de muncă pentru a ne ajuta. Suntem săraci şi mai multe facturi rămân neplătite.
Terapeutul şi Mărie revăd împreună scenariul pentru a identifica elementele ce prezintă riscul de a-i neutraliza emoţia în timpul expunerii, îndepărtându-i atenţia de la imaginile supărătoare1.
Mărie citeşte scenariul (acest lucru durează aproximativ şaizeci de secunde) cu voce tare de mai multe ori timp de treizeci de minute, apoi îşi evaluează nivelul de anxietate2 pentru a conştientiza emoţia resimţită. Terapeutul verifică dacă nivelul de anxietate este suficient de ridicat şi dacă strategiile de evitare cognitivă sau comportamentală3 nu o împiedică să perceapă diminuarea (în cadrul aceleiaşi şedinţe şi de la o şedinţă la alta).
Expunerea la nelinişti
Pentru a o ajuta pe Mărie să-şi perfecţioneze abilităţile imagistice, terapeutul îi propune să-şi imaginez-e o scenă plăcută. In fiecare zi, ea se aşază într-un colţ liniştit, fără zgomot, ia măsuri pentru a nu fi întreruptă (îi cere soţului său să nu o deranjeze timp de treizeci de minute, decuplează telefonul...) şi îşi caută o poziţie confortabilă, închide ochii şi îşi imaginează o scenă plăcută (de exemplu, valurile pe o plajă).
La prima experienţă, ea îi descrie terapeutului ceea ce vede (valuri, păsări...), ceea ce aude (valuri, vânt...), ceea ce simte (apă sărată...) şi resimte (plăcere, bucurie...).
Mărie reface acest exerciţiu acasă, lucru care îi oferă posibilitatea să-şi organizeze spaţiul care îi va permite să se expună neliniştilor şi o învaţă să-şi amplifice atenţia. Ea poate apoi să refacă în fiecare zi exerciţiul privitor la dificultăţile financiare.
După două săptămâni de expunere. Mărie nu mai prezintă aproape nici o anxietate în timpul lecturii scenariului său. Ea constată, în plus, că această nelinişte nu mai este prezentă în activitatea sa cotidiană, ceea ce sugerează o diminuare a emoţiilor şi a consecinţelor incerte neplăcute.
Terapeutul îi propune să generalizeze noile abilităţi la alte nelinişti. Mărie îi comunică faptul că este preocupată în special de sevrajul său\'. Ea alege deci să elaboreze un scenariu referitor la evenimentele de care se teme privind sevrajul şi să se expună imaginilor urmând regulile învăţate.
Şedinţele 6, 7 şi 8: intoleranţa la incertitudine
Mărie se recunoaşte în itemii care evaluează intoleranţa la incertitudine şi doreşte să înţeleagă motivele pentru care se teme de situaţiile nesigure şi să găsească o soluţie2.
Precizarea surselor de intoleranţă
Travaliul terapeutic începe prin observarea răspunsurilor lui Mărie la Inventarul de intoleranţă şi prin câteva elemente informative în legătură cu definiţia constructului, cu impactul său asupra neliniştii şi rolul său asupra comportamentelor. Terapeutul împreună cu Mărie încearcă să identifice elementele pe care aceasta le consideră dificil de tolerat atunci când se confruntă cu o situaţie nesigură. El îi sugerează să vizualizeze diferite situaţii nesigure care au deranjat-o în ultimele săptămâni.
Iată unele elemente pe care Mărie îi este greu să le accepte:
- să nu ştie din timp ceea ce vor face persoanele apropiate ei;
- să aştepte, mai ales atunci când are impresia că se poate întâmpla ceva (de exemplu, să nu-1 poată suna pe soţul său atunci când acesta lucrează pe vreme rea);
- schimbările, mai ales atunci când sunt neprevăzute sau se produc în ultimul moment;
- noutatea (un nou loc de muncă, să meargă să ia masa de seară într-un loc necunoscut);
- faptul de a-şi asuma riscuri sau să-i vadă pe cei apropiaţi ei că fac acest lucru;
- faptul de a se gândi la riscurile şi pericolele vieţii (urmărirea ştirilor la televizor);
- o situaţie care nu este analizată în prealabil (de exemplu, dineurile, weekendurile).
Precizarea comportamentelor care menţin intoleranţa
Terapeutul şi Mărie stabilesc împreună, în continuare, o listă de comportamente pe care aceasta le manifestă pentru a evita aceste elemente, adică acţiunile care îi neutralizează anxietatea în situaţii nesigure:
- să-1 sune frecvent pe soţul său încă de la începutul programului de lucru;
- să-i întrebe mereu pe copii unde merg atunci când pleacă de acasă;
- să-i ceară fiicei sale să o sune de pe telefonul mobil pe care i 1-a cumpărat atunci când aceasta îşi schimbă programul;
- să aplice reguli stricte cu copiii săi (ore de ieşit în oraş, rămas peste noapte la prieteni);
- să-şi pună adesea opţiunile în locul copiilor săi (alegerea carierei, a activităţilor...);
- să refuze adesea să-şi împrumute maşina copiilor, mai ales seara;
- să refuze propunerile făcute în ultimele minute (cinematograf, ieşiri în oraş, vizite ale prietenilor...);
- să întârzie să opteze (la restaurant, în timpul desfăşurării diverselor activităţi);
- să urmărească ştirile Ia televizor;
- să se înarmeze cu mai multe exemplare dintr-un acelaşi lucru atunci când iese în oraş (haine etc.);
- să păstreze în poşetă seringile cu medicament împotriva alergiilor în cazul în care copiii săi ar suferi un şoc anafilactic.
Expuneri in vivo
Terapeutul propune expuneri in vivo la situaţiile nesigure. Mărie începe cu situaţiile mai puţin stresante şi ea trebuie să-şi limiteze, tară a le elimina neapărat, comportamentele obişnuite care vizează prevenirea, evitarea sau calmarea în prezenţa incertitudinilor.
Mărie identifică şi ierarhizează unele situaţii nesigure, care prezintă cel puţin un element deranjant identificat:
- să-i propună soţului său să iasă în oraş la un nou restaurant;
- să aleagă primul fel de mâncare care o tentează cu riscul de a se păcăli;
- să meargă la cinematograf fără să fi consultat orele de difuzare;
- să-i ceară fiicei sale să o sune o singură dată în timpul serii;
- să diminueze doza de medicamente pentru a facilita sevrajul;
- să nu-1 sune pe soţul său în timpul după-amiezii şi să aştepte să-l vadă seara;
- să sune în ultimul moment nişte prieteni pentru a le propune să meargă să-i vadă, cu riscul de a-i deranja;
- să-i ceară fiicei sale să lase telefonul mobil acasă şi să nu o sune;
- să lase seringile în dulapul cu medicamente ;
- să le propună copiilor să folosească maşina atunci când ies în oraş seara;
- să meargă să se culce înainte de întoarcerea acasă a copiilor.
Terapeutul îi cere lui Mărie să realizeze un exerciţiu de expunere pe zi. repetând, pe cât este posibil, acelaşi exerciţiu mai multe zile la rând, până când anxietatea sa atinge un nivel satisfăcător. Ea notează itemul ales şi nivelul său de anxietate asociat riscurilor sesizate înainte şi după manifestarea comportamentală\'.
Expunerea la incertitudini poate fi însoţită de un efort de restructurare a gândurilor eronate prin teste de predicţie (sugerate de Brown et al., 1993): Mărie notează ceea ce crede că s-ar putea întâmpla înainte de a face un exerciţiu de expunere, apoi ceea ce se petrece în realitate. Ea constată astfel că neliniştea sa în legătură cu o situaţie nesigură nu depinde de probabilitatea ocurenţei consecinţei luate în consideraţie.
Mărie notează, de asemenea, dovezile sau elementele care ar putea contribui la concretizarea temerilor sale şi dovezile acumulate în timpul exerciţiilor că acestea nu au apărut. Terapeutul îi sugerează să-şi înlocuiască gradual gândurile eronate urmărind să se liniştească în timpul expunerii ("Nu este nici un pericol, nimic grav nu se va întâmpla dacă fac lucrul acela") cu ajutorul unor gânduri mai realiste ("Există poate un risc ca ceva negativ să se întâmple, dar riscul este mic; trebuie să învăţ să tolerez acest lucru").
şedinţele 9, 10 şi 11: rezolvarea problemelor |
sus |
La fel ca şi expunerea la nelinişti, antrenamentul pentru rezolvarea problemelor (de exemplu, Brown ei al., 1993; Ladouceur ei al., 2000; White, 1999) este utilizat în numeroase protocoale de tratament al tulburării de anxietate generalizată. Şedinţele următoare introduc componentele rezolvării de probleme, acordând atenţie lucrului în paralel cu cogniţiile care exprimă atitudinea negativă faţă de problemele Măriei.
Această etapă a terapiei urmăreşte:
- să ajute pacienta să conştientizeze problemele pe care le are şi care îi menţin starea de nelinişte :
- să o înveţe o modalitate structurată de a-şi rezolva problemele în fiecare zi;
- să-şi dezvolte un sentiment de competenţă în rezolvarea problemelor sale şi în modificarea atitudinii sale negative1.
Mărie realizează o listă cu problemele reale asociate neliniştilor sale din ultimele săptămâni şi le ordonează în ordine crescândă (de
la cele mai puţin dificile sau angoasante de rezolvat la cele mai dificile sau mai angoasante), pornind de la grilele de autoobservaţii pe care le-a completat. De exemplu:
- "Maşina mea trebuie reparată, dar costul reparaţiei este mare".
- "N-am timp din cauza drumurilor mele zilnice".
- "O colegă nu-mi mai vorbeşte din cauza unui conflict recent".
- "Se adună dosare pe biroul meu deoarece patronul îmi trasează alte sarcini".
Terapeutul şi Mărie examinează împreună lista şi extrag impresiile : Mărie crede că aceste probleme pot fi rezolvate? Crede ea că are abilităţile necesare pentru a lucra aceste probleme? în schimb, terapeutul îi transmite unele informaţii în legătură cu rolul atitudinii negative în menţinerea problemelor şi dezvoltarea neliniştilor.
Ei abordează apoi etapele antrenamentului pentru rezolvarea problemelor, dezvoltat de D\'Zurilla şi Nezu, metodă care i-ar permite să-şi rezolve problemele regăsindu-şi în acelaşi timp încrederea în abilităţile sale.
Prima etapă: definirea unei probleme
După identificarea şi ierarhizarea problemelor, prima etapă constă în definirea acestora\'.
D\'Zurilla şi Nezu sugerează necesitatea precizării a patru dimen-
siuni:
- contextul în care a apărut situaţia (cine este implicat ?, ce s-a întâmplat ?,
când ?, cum
- ce este deranjant sau inacceptabil pentru pacient;
- cum ar trebui să se prezinte situaţia ;
- obstacolele a căror înlăturare ar permite ca situaţia să se prezinte aşa
cum se doreşte.
O atitudine frecvent întâlnită la pacienţi constă în examinarea unei probleme într-o manieră aproximativă şi generală mai degrabă decât în divizarea acesteia în probleme mai mici, mai clare şi mai puţin ameninţătoare. De exemplu, lipsa de timp care o nelinişteşte pe Mărie poate fi exprimată cu ajutorul acestei metode prin mai multe probleme de mici dimensiuni, atunci când aceasta precizează ce anume era inacceptabil pentru ea: "Nu reuşesc să aranjez casa", "Nu reuşesc să găsesc timp pentru a citi", "Nu reuşesc să mă relaxez", "Petrec mult timp în maşină pentru a merge la serviciu".
A doua etapă: identificarea a cât mai multe soluţii posibile
Cea mai bună modalitate de a determina dacă o soluţie este bună este aceea de a o compara cu altele.
D\'Zurilla şi Nezu propun identificarea soluţiilor posibile ţinând cont de trei principii:
- cantitatea (să se găsească mai multe soluţii);
- diversitatea (să se găsească soluţii diferite);
- apreciere amânată (să nu fie apreciate soluţiile).
De exemplu, Mărie identifică mai multe soluţii în legătură cu lipsa sa de timp pentru a aranja casa1: să-i ceară soţului său să o ajute mai mult, să delege unele sarcini copiilor săi, să facă ordine o dată la două zile astfel încât să-şi rezerve o seară pentru a citi o carte bună, sâ refuze noi cereri, dar şi - chiar dacă aceste soluţii par mai puţin interesante în acest moment - să angajeze o menajeră, să lucreze cu o zi mai puţin pe săptămână.
A treia etapă: evaluarea fiecărei soluţii şi alegerea uneia dintre ele
Terapeutul îi propune lui Mărie să evalueze fiecare soluţie înainte de a o elimina. D\'Zurilla şi Nezu sugerează identificarea avantajelor şi inconvenientelor soluţiilor pornind de la aspectele următoare:
- Care aspecte ale problemei vor fi rezolvate ?
- Care vor fi consecinţele soluţiei asupra mea şi asupra celor din jurul meu ?
- Ce efort şi cât timp irebuie să investesc ?
Terapeutul subliniază că nu există soluţie perfectă: fiecare are avantajele şi inconvenientele sale\'.
A patra etapă: aplicarea soluţiei alese şi verificarea rezultatelor
Terapeutul o asistă pe Mărie în planificarea soluţiilor sale. De exemplu, ea doreşte să-şi regleze conflictul cu colega sa, hotărând să-i explice acesteia ce a simţit şi a deranjat-o. Terapeutul o ajută să se pregătească prin intermediul jocurilor de rol, în cadrul cărora el ţine locul colegei2.
In fiecare săptămână. Mărie întocmeşte lista sa cu probleme utilizându-şi emoţiile şi neliniştile de tip 1. Ea aplică cel puţin un exerciţiu de rezolvare a problemelor în fiecare săptămână, notându-şi elementele fiecărei etape.
Pentru a diminua automatismul gândurilor sale şi a favoriza restructurarea atitudinii sale negative, Mărie notează de fiecare dată un exemplu de gând negativ (de exemplu, "nici una dintre aceste soluţii nu mă va putea ajuta"), identifică dovezile factuale care îi alimentează gândurile şi dovezile care pot să-i sugereze contrariul, pentru a putea formula apoi un raţionament mai realist, care să conţină un element provocator (de exemplu, "alegând o soluţie, am posibilitatea de a-mi rezolva problema"). Şedinţele 12, 13 şi 14: consolidarea rezultatelor şi prevenirea recăderii
Ultimele şedinţe au drept obiective încurajarea Măriei să continue terapia pentru a-şi consolida rezultatele, să identifice prezenţa unor elemente noi care pot dăuna schimbării şi să prevină o eventuală recădere1.
Identificarea obiectivelor în funcţie de abilităţile dezvoltate
Travaliul terapeutic începe printr-o trecere în revistă a componentelor abordate în timpul terapiei. Mărie afirmă că expunerea la nelinişti i-a permis să lucreze asupra neliniştilor sale în ceea ce priveşte lipsa de bani, sevrajul medicamentos şi situaţia fiicei sale (accident de maşină). împreună cu terapeutul, ea face un bilanţ al obiectivelor atinse şi al dificultăţilor asupra cărora nu s-a lucrat.
Mărie se nelinişteşte încă în legătură cu sănătatea sa mentală şi cu serviciul său. Ea trece cu dificultate la etapa următoare din ierarhia sa de expunere la incertitudini (în special, să meargă la culcare înainte ca fiica sa să se întoarcă acasă). Terapeutul şi Mărie elaborează împreună obiective specifice în legătură cu aceste dificultăţi pentru ultimele săptămâni. Mărie se decide să utilizeze expunerea la imaginile neliniştii şi restructurarea cognitivă pentru a lucra asupra temerii sale în legătură cu boala mentală, precum şi tehnica de rezolvare a problemelor pentru neliniştile sale privind serviciul. Datorită faptului că expunerea la nelinişti a ajutat-o foarte mult, terapeutul îi propune să utilizeze, seara, scenariul stabilit atunci când o aşteaptă pe fiica sa, pentru a observa dacă acesta o ajută să tolereze situaţia şi să meargă la culcare.
Prevenirea recăderii
Prevenirea recăderii are drept scop menţinerea beneficiilor terapiei. Aceasta îi permite pacientului să se pregătească, în mod realist, pentru revenirea posibilă a neliniştilor mai importante şi să reflecteze la modalitatea de a le face faţă.
Mărie îşi imaginează situaţii care ar putea să-i provoace nelinişti puternice, apoi identifică soluţii posibile. Ea consideră plecarea eventuală a fiului său ca fiind o sursă de probleme. Axe impresia că un scenariu de expunere ar putea, în această situaţie, să o înveţe să-şi tolereze durerea. Ea ar putea să-şi stabilească obiective pentru a nu-1 suna mereu. în final, Mărie îşi fixează noi obiective pe o listă. Ea le va stabili în fiecare lună, realizând bilanţul neliniştilor sale.
Rezultate
Se realizează două întâlniri cu scop diagnostic la sfârşitul tratamentului1 pornind de la modelul ADIS-IV. Mărie completează chestionarele deja utilizate pentru a-şi evalua progresele.
După terapie. Mărie nu mai prezintă criteriile diagnostice ale tulburării de anxietate generalizate. Deşi mai sunt încă prezente unele nelinişti, ea nu le mai consideră a fi excesive şi deranjante şi îşi controlează mai bine gândurile. Mărie afirmă că se îngrijorează timp de treizeci până la şaizeci de minute pe zi (faţă de şapte până la opt ore constatate în timpul evaluării iniţiale). Ea afirmă că este mai puţin încordată şi iritabilă şi că se concentrează mai bine la serviciu, ceea ce, pentru ea, constituie ameliorări majore.
Mărie spune că este mulţumită de demersul său, chiar dacă are încă probleme de somn2. Datorită faptului că medicul său a menţionat legătura posibilă între acest simptom şi întreruperea medicaţiei. Mărie aşteaptă sfârşitul sevrajului pentru a putea apoi să lucreze asupra acestei probleme.
Rezultatele la chestionare confirmă progresele sale:
Mărie prezintă o clară diminuare a tendinţei sale de a se nelinişti, a simptomelor anxioase şi a simptomelor depresive.
Rezultatele demonstrează ameliorări ale valorilor mecanismelor psihologice ale tulburării de anxietate generalizată. Intervenţiile realizate şi exerciţiile au ajutat-o deci să-şi diminueze nivelul de intoleranţă la incertitudine, atitudinea negativă faţă de probleme, frecvenţa apelării la strategiile de evitare cognitivă şi credinţele negative care, conform ipotezelor clinice ale terapeutului, contribuiau la menţinerea neliniştilor sale excesive.
Exceptând inventarul insomniei, rezultatele lui Mărie se situează sub nivelul unui scor criteriu1, ceea ce arată faptul că schimbările observate sunt semnificative din punct de vedere clinic. Rezultatele controlului efectuat după şase luni sugerează o menţinere, chiar o ameliorare a beneficiilor terapeutice.
Alte observaţii clinice confirmă aceste rezultate. Mărie spune că este mai puţin anxioasă şi mai interesată de munca sa la serviciu. Tehnica rezolvării de probleme îi permite să discute cu şeful său, să se afirme mai mult, să se integreze mai bine, să obţină o diminuare
a sarcinilor sale de serviciu la un nivel rezonabil.
Ea îşi învinge timiditatea, propunând colegelor sale să le ducă la serviciu cu maşina sa, situaţie care îi permite să-şi facă noi prietene. împreună cu soţul său, ea decide să-şi reducă programul de lucru la patru zile pe săptămână, pentru a-şi pregăti pensionarea.
Climatul familial continuă să se amelioreze. Copiii Măriei se implică mai mult. In schimb, ea este mai permisivă şi le controlează mai puţin activităţile. Fiica sa i-a spus în ce măsură îi admiră şi îi apreciază eforturile, lucru care o emoţionează pe Mărie. Aceasta conştientizează faptul că manifestarea unei îngrijorări mai reduse poate fi înţeleasă şi ca o caracteristică pozitivă a personalităţii. Mărie termină sevrajul medicamentos la câteva săptămâni după ultima şedinţă: ea afirmă că tehnica învăţată i-a furnizat strategiile necesare pentru a-şi limita neliniştile şi anxietatea şi a respecta planul de sevraj şi că exerciţiile i-au permis să-şi fixeze obiective şi să lucreze asupra intoleranţei sale la incertitudine şi să nu întârzie fără rost diminuarea dozajului. Ea începe sevrajul de la medicamentul hipnotic în timpul controlului efectuat după şase luni.
Cazul lui Mărie demonstrează avantajul care există, în cadrul analizei funcţionale şi al tratamentului tulburării de anxietate generalizată, de a ţinti neliniştile excesive şi incontrolabile mai degrabă decât a insista asupra unei înţelegeri şi a unor intervenţii bazate, în principal, pe simptomele fizice ale bolii şi pe managementul anxietăţii1.
Identificarea unor antecedente îndepărtate şi imediate ale neliniştilor constituie o etapă esenţială a tratamentului, deoarece această acţiune îi aduce în mod progresiv pe pacienţi în situaţia de a-şi înţelege problema. Aceasta îi ajută, în special, să considere obiceiul examinării consecinţelor viitoare ca fiind mai degrabă un comportament învăţat decât un reflex incontrolabii. îndrumarea indivizilor în vederea conştientizării neliniştilor lor şi a mecanismelor cognitiv-comportamentale asociate le permite acestora să-şi dezvolte sentimentul că-şi pot controla preocupările. Diferenţierea neliniştilor in două tipuri1 favorizează la fel de mult dezvoltarea acestui sentiment de control.
Elementele prezentate în descrierea de caz demonstrează importanţa alegerii componentelor terapeutice în funcţie de mecanismele psihologice implicate în menţinerea neliniştilor pacientului.
Marie prezenta, de exemplu, mai multe nelinişti de tip 2, încerca în mod constant să-şi alunge gândurile deranjante şi demonstra o slabă toleranţă la incertitudine, lucru care se manifesta în cazul ei prin mai multe comportamente de control care vizau diminuarea riscurilor apariţiei unui pericol. Aceste manifestări au impus terapeutului său să aleagă expunerea în imaginaţie la nelinişti şi expunerea la incertitudini ca prime strategii de tratament bazate pe mai multe indicaţii care provin din literatura recentă asupra tulburării de anxietate generalizată.
Rezultatele obţinute în cazul lui Marie, dar şi cu ocazia mai multor experimente clinice demonstrează faptul că aceste intervenţii sunt utile pentru diminuarea neliniştilor excesive şi a variabilelor cognitive şi comportamentale aflate la baza apariţiei şi menţinerii lor3.
într-un caz cum este cel al lui Marie, unii autori (de exemplu, Leahy, 2004) recomandă includerea în protocoalele tratamentului tulburării de anxietate generalizată a unor componente terapeutice care vizează insomnia, deoarece problemele legate de adormire sau de treziri precoce amplifică activitatea mentală, iar neliniştile excesive influenţează somnul.
Terapeutul poate da informaţii privind igiena somnului: proastele obiceiuri sau influenţe exterioare care favorizează insomnia (administrarea de cafeina, de nicotină, de băuturi alcoolice în timpul serii, sieste lungi şi frecvente, gustări la miezul nopţii...). El poate propune o restricţionare a somnului pentru a favoriza adormirea sau stabilirea unui orar de somn mai regulat1.
Lucrările lui Belanger, Morin, Langlois şi Ladouceur (2004) demonstrează totuşi faptul că tratamentul tulburării de anxietate generalizată antrenează adesea o ameliorare semnificativă în ceea ce priveşte calitatea somnului. Terapeutului îi revine deci obligaţia de a determina, în colaborare cu pacientul său, dacă asocierea de componente care vizează somnul este necesară. în cazul lui Marie, tratamentul i-a diminuat problemele de adormire, dar au apărut momente de trezire frecvente în ultimele etape ale sevrajului. Unele intervenţii asupra somnului ar fi putut preveni apariţia unor comportamente sau a unor obiceiuri proaste care-i pot agrava problemele (de exemplu, siestă seara).
Din ce în ce mai multe cercetări confirmă eficienta tratamentelor care vizează neliniştea excesivă
Pentru Gould şi colaboratorii săi (2004), terapiile ar deveni mai eficiente dacă ar continua să se bazeze pe modele conceptuale recente şi cercetări care permit o mai bună înţelegere a mecanismelor psihologice implicate. Puţine cercetări au evaluat schimbările care pot fi atribuite unei componente terapeutice specifice (de exemplu, expunerea cognitivă versus antrenamentul pentru rezolvarea problemelor versus relaxare). Studii secvenţiale ar permite observarea schimbărilor obţinute cu ajutorul fiecărei componente, înţelegerea acţiunii lor specifice şi a eficienţei relative a acestora, precum şi identificarea unei modalităţi optime de abordare a unor mecanisme psihologice1.
Deoarece schimbările terapeutice sunt evaluate cu ajutorul valorilor subiective bazate pe impresia pacientului, iar pacienţii prezintă caracteristici particulare în ceea ce priveşte atenţia şi prelucrarea informaţiei (vezi Tallis şi Eysenck, 1994), ar putea fi interesant de verificat dacă tratamentele tulburării de anxietate generalizată aduc schimbări obiective la nivelul erorilor atenţionale identificate la pacienţi: această problemă face parte din preocupările actuale ale autorului şi ale colaboratorilor săi.
Puţine studii se referă la comorbiditate în cazul tulburării de anxietate generalizată
Unii pacienţi care au un diagnostic concomitent prezintă caracteristici cognitive particulare. Rezultatele lui Holaway, Heimberg şi Coles (pe cale de apariţie în Journal of Anxiety Disorders) sugerează faptul că pacienţii care suferă de o tulburare obsesiv-compulsivă şi de o tulburare de anxietate generalizată au un nivel de intoleranţă la incertitudine mai ridicat: pe lângă faptul că produce nelinişti excesive, intoleranţa la incertitudine ar provoca îndoieli care explică apariţia compulsiunilor de verificare. Unele cercetări2 ar permite verificarea ipotezei conform căreia prezenţa simultană a unei tulburări de anxietate generalizată şi a unei insomnii primare3 ar putea fi asociată unei utilizări mai importante a strategiilor de evitare cognitivă şi ar conduce la elaborarea de tratamente adaptate Alte studii sunt necesare pentru a înţelege dezvoltarea mecanismelor care joacă un rol în apariţia neliniştilor excesive
Dugas şi colaboratorii săi (2004) emit ipoteza că interacţiunile dintre copilul de vârstă mică şi persoana însărcinată să răspundă nevoilor sale ar contribui la dezvoltarea intoleranţei la incertitudine, dar nici un studiu n-a fost realizat în legătură cu acest subiect. Rezultatele lui Gosselin şi ale colaboratorilor săi (Gosselin et al., 2006) demonstrează faptul că credinţele eronate diferă în funcţie de sex şi de temele neliniştilor, dar sunt necesare studii care să aducă în continuare precizări în legătură cu aceste rezultate. Toate aceste studii viitoare ar permite eleborarea unor programe de prevenire a tulburării de anxietate generalizată.
Contribuţii teoretice
