Charly Cungi
Psihiatru in domeniul prit si consultant la spital, medic atasat la spitalul din Rumiliy, specializat in terapia dependentelor si a stresului, titularul unor cursuri universitare, licentiat in terapie comportamentala si cogniti la universitatile din Lyon, Louin, Marsilia, Montpellier si Gene, fost presedinte al AFFORTHECC (Asociatia francofona de formare si de cercetare in terapie comportamentala si cogniti).
Cuprins:
Orice psihoterapie are nevoie de o alianţă între pacient (pacienţi) şi terapeut (terapeuţi), fără de care travaliul terapeutic nu poate începe.
Terapia comportamentală şi cognitivă presupune, în esenţă, un raport de colaborare. Pacientul evoluează în ritmul său, însuşindu-şi metodele respective. El se implică printr-un efort personal, mai ales la nivelul sarcinilor asumate, a căror importanţă nu mai trebuie demonstrată.
Terapeutul trebuie deci să ştie să iniţieze, să dezvolte şi să menţină raportul de colaborare. Pentru stabilirea alianţei terapeutice sunt utile unele tehnici specifice. Necunoaşterea acestora poate încetini procesul, poate diminua eficienţa sau întrerupe terapia. Capitolul de faţă prezintă câteva dintre aceste tehnici.
Raportul de colaborare
Atunci când două persoane se întâlnesc, elementele relaţionale ocupă primul loc : fiecare îl observă pe celălalt, se prezintă într-un anumit mod. încearcă să seducă sau se apără. Acelaşi lucru se întâmplă şi atunci când se întâlneşte un pacient cu terapeutul său. Fiecare îl evaluează pe celălalt pentru a şti cu cine are de-a face şi cum trebuie să se comporte.
Raportul de colaborare este o relaţie în care pacientul şi terapeutul lucrează împreună. Acesta constituie prima etapă a procesului terapeutic. Dacă nu se reuşeşte realizarea lui, terapia nu poate începe. Dacă se pierde pe parcurs, terapia încetează.
Atât timp cât elementele relaţionale rămân pe primul plan, psihoterapia comportamentală şi cognitivă nu poate începe şi nu poate continua : rezistenţa1 sau reactanţa2 domină cel mai adesea.
Definiţia raportului de colaborare
Un raport de colaborare este o relaţie dintre unul sau mai mulţi psiho-
terapeuţi şi unul sau mai mulţi pacienţi, în care un pacient/mai mulţi
pacienţi şi un terapeut/mai mulţi terapeuţi lucrează împreună, într-o
manieră activă, pentru a rezolva problemele prezentate în cadrul psiho-
terapiei.
Componentele raportului de colaborare
Un terapeut trebuie să fie empatic, autentic şi cordial. Aceste criterii, stabilite de Rogers (2003), sunt valabile şi în prezent.
. Empatia este capacitatea terapeutului de a înţelege realitatea trăită de pacient. Supervizările constată că există psihotera-peuţi care sunt adesea mai centraţi pe interpretarea lor în legătură cu ceea ce trăieşte pacientul decât pe faptele reale observabile.
. Autenticitatea este aptitudinea terapeutului de a se simţi "în largul său" în situaţia terapeutică, inclusiv cu propriile emoţii, sentimente, gânduri, chiar şi cu proasta sa dispoziţie : într-adevăr, foarte mulţi pacienţi descriu situaţii susceptibile de a induce o stare destul de serioasă de indispoziţie terapeutului.
. A fi cordial înseamnă a socoti că pacientul este "simpatic". In general, a avea această atitudine creează puţine dificultăţi şi este suficient ca terapeutul să dezvolte suficientă empatie pentru ca sentimentul de cordialitate să apară în mod spontan. Uneori, este însă mai dificil, fiind necesar să se apeleze la unele metode de restructurare cognitivă. Dacă un terapeut nu reuşeşte să considere că pacientul este simpatic, este mai indicat să nu înceapă terapia şi să încredinţeze această sarcină unui confrate.
Aceste trei criterii - empatia, autenticitatea şi cordialitatea -alcătuiesc direcţia afectivă a relaţiei, dar nu sunt suficiente. Un terapeut trebuie, în plus, să fie un bun profesionist, să aibă un anumit statut şi competenţele necasare pentru a stabili relaţia terapeutică, să ştie să conceptualizeze problemele, să aplice unele tehnici şi să evalueze rezultatele. Pacienţii nu-şi doresc doar terapeuţi pe care să îi aprecieze, ci, mai ales, care să aibă soluţii pentru problemele lor.
Componentele raportului de colaborare
Un terapeut trebuie să stabilească o relaţie empatică, autentică, cordială şi profesionista. Cu cât un terapeut esle mai autentic, empatic şi cordial, cu atât mai mult el trebuie să fie un bun profesionist. Cu cal este mai profesionist, cu atât mai mult îşi poate permite să fie empatic. autentic şi cordial.
Metoda integrată de observaţie numită "mica bicicletă" |
sus  |
In cadrul unei şedinţe individuale şi cu scopul de a stabili un raport de colaborare, terapeutul trebuie să ţină cont de trei dimensiuni: terapeutul, pacientul şi relaţia care se stabileşte între ei.
Tehnica "micii biciclete" constă în dezvoltarea unei bune capacităţi de a observa aceste trei dimensiuni: ea antrenează manifestarea acestei aptitudini până când devine automată. Figura 2 ilustrează "poziţia terapeutului", care observă ceea ce se petrece în interiorul său, în relaţia cu celălalt şi în interiorul celuilalt\'.
Autoobservarea terapeutului
Profesia de psihoterapeut este o meserie specială, în cadrul căreia persoana, emoţiile, sentimentele şi gândurile sale constituie instrumente terapeutice. Psihoterapeuţii se implică în terapie şi reacţiile lor, deschise\' sau camuflate2, influenţează, direct sau indirect, procesul terapeutic. Reacţiile terapeutului pe parcursul terapiei sunt inevitabile ; de aceea el trebuie să dispună de o bună capacitate de autoobservare, de metode care să-i permită să-şi folosească emoţiile, sentimentele, gândurile şi comportamentele în direcţia terapiei şi, mai general, să facă dovada unei bune cunoaşteri a modului cum funcţionează el însuşi.
Emoţiile şi sentimentele terapeutului
Această componentă a autoobservării le permite terapeuţilor să identifice ceea ce simt şi să descrie aceste stări într-o manieră simplă, fără interpretare.
Simpla observare a ceea ce simte îi furnizează acestuia informaţii preţioase în legătură cu relaţia care se stabileşte cu pacientul. De exemplu, dacă terapeutul este iritat de către o persoană pe parcursul unei şedinţe, această emoţie îi influenţează probabil comportamentul. El poate avea tendinţa de a se apăra sau poate constata că pacientul este antipatic. Invers, dacă terapeutului îi face plăcere să dialogheze cu un pacient, el poate să-I considere pe acesta simpatic şi sentimentul său îi va amplifica motivaţia de a-1 ajuta.
Din momentul în care terapeutul devine conştient de sentimentul său şi observă efectele posibile ale acestuia asupra comportamentului său şi asupra relaţiei cu pacientul, el dispune de informaţii importante despre relaţia terapeutică. El ştie atunci mai bine ceea ce urmează să facă.
Metoda "avantaje, inconveniente, riscuri"
Metoda "avantaje, inconveniente, riscuri"\' permite o mai bună alegere a conduitei care urmează a fi adoptată. în cazul unui pacient pe care terapeutul îl găseşte antipatic, avantajele antipatiei se manifestă printr-o vigilenţă sporită şi menţinerea unei anumite distanţe faţă de pacient. Inconvenientele provin din faptul că terapeutul trebuie să dezvolte soluţii: să-şi amplifice motivaţia pentru a ajuta pacientul, să-şi dezvolte empatia. Riscul ar consta în imposibilitatea de a stabili o relaţie terapeutică convenabilă, ceea ce ar conduce la întreruperea terapiei.
Aplicarea metodei "avantaje, inconveniente, riscuri" este specifică fiecărei situaţii, fiecărui caz particular. Ea permite stabilirea unei "situaţii de moment" în cadrul raportului de colaborare2. Comportamentul pe care terapeutul trebuie să-1 manifeste provine din această "situaţie de moment", după cum o demonstrează următoarele două exemple clinice.
Primul exemplu
Domnul B. are o problemă importantă cu alcoolul şi vine la consultaţie în stare de ebrietate. Autoobservarea terapeutului evidenţiază următoarele sentimente şi emoţii: iritare, descurajare.
. Avantaje: "Nu mă aştept la o muncă uşoară. Experienţa mea clinică m-a învăţat că dependenţa de alcool implică un tratament de lungă durată. In consecinţă, trebuie să mă aşez confortabil şi să ascult pentru a înţelege mai bine".
. Inconveniente : "Iritarea nu favorizează apropierea şi descurajarea nu dezvoltă motivaţia pentru a-1 ajuta pe acest pacient".
. Risc: "N-ar trebui să abandonez şi să accept ca relaţia terapeutică să nu se mai realizeze. Empatia mea nu este suficient de dezvoltată. Nu mă simt inconfortabil şi nici nu sunt depăşit de sentimentele şi emoţiile mele, dar nu sunt suficient de cordial şi rămân distant. Nu sunt suficient de profesionist deoarece am tendinţa de a nu încerca să înţeleg şi nici nu depun vreun efort pentru a-mi modifica sentimentul; rămân în defensivă".
. Conduită de adoptat: terapeutul trebuie să-şi modifice emoţiile şi să-şi dezvolte empatia pentru a-1 găsi pe pacient mai simpatic ; pentru a realiza acest lucru, el recurge la ascultarea activă, utilizează metoda celor 4R (vezi p. 107) şi îşi amplifică profesionalismul cu ajutorul analizei funcţionale (vezi capitolul 2).
Al doilea exemplu
Doamna G. este profesoară de filosofie; inteligentă şi agreabilă, ea analizează cu fineţe problemele. Terapeutul manifestă un sentiment
de plăcere să dialogheze cu aceasta şi se simte motivat să înceapă terapia. Aplicarea metodei "avantaje, inconveniente, riscuri" se realizează în acelaşi mod.
. Avantaje : "Să lucrez cu doamna G. este plăcut, motivaţia mea este semnificativă".
. Inconveniente: "Nu sunt un profesionist destul de bun, discut filosofie în loc să-mi rac meseria".
. Risc: "Risc să n-o ajut pe pacientă dacă rămân centrat mai degrabă pe plăcerea de a discuta decât pe procesul terapeutic".
. Conduită de adoptat: terapeutul este centrat pe plăcerea de a discuta şi nu este suficient de empatic în ceea ce priveşte realitatea pe care o trăieşte pacienta. El este nevoit să ţină cont de motivaţia sa pentru a aplica diferite metode\'.
Gândurile automate ale terapeutului
Atenţia cu care terapeutul observă ceea ce-i trece prin minte, gândurile sale automate, completează în mod eficient observarea emoţiilor şi sentimentelor. într-adevăr, gândurile corespund emoţiilor.Paradigmă cognitivă
Emoţiile şi sentimentele, pe de o parte, şi gândurile automate, pe de altă parte, sunt în relaţie strânsă. Dacă există emoţii fără un gând identificabil, nu există însă gând fără emoţie şi sentiment. Terapia cognitivă este axată pe modificarea relaţiei dintre gânduri, emoţii şi sentimente şi favorizează perspectivele constructive în raport cu cele prejudiciabile.
Gândurile automate coexistă adesea cu ipotezele asupra problemei pacientului, ipoteze pe care ar fi de preferat să le separăm de metoda "avantaje, inconveniente, risc".
Reluând exemplul domnului B., iată punctul de vedere al terapeutului în ceea ce priveşte gândurile automate şi ipotezele sale :
. Gânduri automate: "îşi bate joc de mine ! Cum este posibil să creadă că eu nu văd că a băut! Sunt îngrozitoare aceste probleme cu alcoolul! " Gândurile automate implică, în acest caz, aceleaşi avantaje, aceleaşi inconveniente şi chiar aceleaşi riscuri ca şi emoţiile.
. Ipoteză: diagnosticul unei probleme de dependenţă alcoolică. Această ipoteză prezintă avantajul că terapeutul nu se aşteaptă să abordeze cu uşurinţă problema. în această situaţie el poate să aleagă un obiectiv modest: să asculte pentru a înţelege. Inconvenientul principal ar fi acela că el adoptă o conduită stereotipă pentru o problemă de alcoolism, cum ar fi aceea de a propune imediat un sevraj sau o cură de dezalcoolizare fără să fi evaluat în prealabil problema. Riscul este ca terapia să fie întreruptă.
mai multă atenţie a pacientului îi permite cel mai adesea terapeutului să-şi modifice raţionamentul\'. El poate, de asemenea, să aplice o tehnică de conversaţie pentru a stabili o relaţie de colaborare şi pentru a face o anamneză.
Comportamentul terapeutului
Observarea propriului comportament pe parcursul şedinţei îi oferă în acelaşi timp terapeutului informaţii importante privind relaţia sa cu pacientul.
Observarea relaţiei cu pacientul |
sus |
Observarea stilului relaţional ne permite adesea să corectăm metodele folosite, deci să diminuăm rezistenţele, reactanţele şi poate favoriza o relaţie de colaborare.
O relaţie în general sau o relaţie terapeutică în special nu poate fi decât simetrică sau complementară.
Relaţie simetrică
într-o relaţie simetrică, pacientul şi terapeutul adoptă un comportament în "oglindă". Discuţia de mai jos este un bun exemplu în acest sens :
Terapeutul- Ar fi mai bine să luaţi un medicament antidepresiv şi
să vedeţi care este efectul după trei săptămâni.
Pacienta- Credeţi... Nu sunt sigură....
Terapeutul - Ba da, este mai bine să nu aşteptaţi prea mult!
Pacienta - Nu-mi plac medicamentele, prefer să mai aştept!
Terapeutul- Ştiţi ceea ce riscaţi... Ultima dată v-a fost greu să vă
reveniţi!
Pacienta- Eu sunt cea care plăteşte, în ultimă instanţă.
Terapeutul - Haideţi, fiţi rezonabilă! Pacienta- Dar sunt rezonabilă!
Pacienta şi terapeutul se lansează într-o escaladă simetrică, fiecare încercând să-1 convingă pe celălalt.
Simetriile nu sunt întotdeauna agresive; ele pot fi prietenoase, după cum demonstrează exemplul următor:
Pacienta - Doctore, sunt mulţumită câ v-am întâlnit, nu ştiu ce s-ar fi întâmplat cu mine fără ajutorul dumneavoastră! Terapeutul- Este normal, eu îmi fac doar meseria! Pacienta- Faceţi mai mult decât meseria, aţi ştiut să-mi spuneţi exact ceea ce trebuie, vă sunt cu adevărat recunoscătoare. Terapeutul - Dar dumneavoastră sunteţi cea care aţi făcut totul! Pacienta - Sunteţi prea modest. N-aş fi putut să fac nimic dacă n-aţi fi fost dumneavoastră!
Pacienta şi terapeutul îşi "pasează mingea" meritului cel mai mare unul altuia.
Relaţie complementară
într-o relaţie complementară, fiecare persoană adoptă un comportament care îl completează pe al celeilalte1.
Complementarităţile sunt frecvente în cadrul terapiilor şi maschează, uneori, puternice rezistenţe la schimbare, aşa după cum o demonstrează exemplul următor:
Terapeutul- Vă propun o spitalizare, cred că este lucrul cel mai bun. Pacientul- O spitalizare? Dacă credeţi că este mai bine aşa... Terapeutul - Da, este lucrul cel mai bun în acest moment! Pacientul- Sunt de acord, când trebuie să revin? Terapeutul- Cu cât mai repede, cu atât mai bine. Imediat ce avem un loc liber în secţie. Pacientul- Fac aşa cum doriţi! Terapeutul - Telefonez imediat.
Pacientul s-a arătat de acord cu tratamentul, dar nu s-a mai întors la spital.
Simetrii şi complementarităţi
O relaţie de colaborare bine stabilită presupune o alternanţă, adaptată procesului terapeutic, de simetrii şi de complementarităţi. în diferite momente, terapeutul dă un sfat pe care pacientul ii urmează şi, invers, pacientul dă un sfat pe care terapeutul îl urmează. în alte momente, pacientul intervine într-o manieră simetrică atunci când participă activ la terapie; acelaşi lucru se întâmplă şi cu terapeutul. Atunci când interacţiunea devine prea simetrică sau prea complementară, rezistenţele sau reacianţele se situează pe primul plan. Atenţia pacientului şi a terapeutului se centrează pe relaţie mai degrabă decât pe problemele care urmează să fie tratate. Este deci util să aplicăm metode.
Dacă simetria este pe primul plan
Metodele afirmării de sine permit, în general, diminuarea unei simetrii:
- calmarea1;
- ascultarea cu atenţie pentru a înţelege unde are dreptate interlocutorul sau care sunt argumentele sale;
- a-i preciza unde acesta are dreptate2;
- persistarea, dacă este util, într-o atitudine de ascultare atentă şi de afirmare a sinelui empatic.
Iată un exemplu care ilustrează cele de mai sus.
Pacienta - Ce credeţi despre acest lucru?
Terapeutul - Cel mai bine ar fi să vorbiţi despre asta cu soţul
dumneavoastră, cred.
Pacienta - El nu vrea să ştie nimic, este un catâr. {Escaladă simetrică.)
Terapeutul - într-adevăr, aţi încercat adesea să vorbiţi cu el şi s-a enervat. (Terapeutul se calmează şi îi dă dreptate pacientei.) Pacienta - El nu vrea să facă decât ceea ce-l duce mintea. (Pacienta îşi urmează ideea.)
Terapeutul- Este adevărat, va fi dificil. Credeţi că dacă aş discuta cu amândoi ar fi mai uşor? (Terapeutul persistă şi propune o alternativă.)
Terapeutul aplică afirmarea sinelui empatic, însoţită de o atitudine persistentă, ceea ce dezamorsează escalada simetrică. Relaţia de colaborare se menţine şi şedinţa continuă cu un obiectiv comun: stabilirea unei comunicări în cadrul cupului.
Atunci când complementaritatea este pe primul plan
Atunci când complementaritatea este pe primul plan, terapeutul poate recurge la două metode:
. simetrizarea: terapeutul adoptă un comportament în oglindă faţă de cel al pacientului;
. inversiunea complementarităţii: terapeutul se foloseşte de faptul că, într-o complementaritate, două poziţii - una înaltă, cealaltă joasă - sunt observabile1 şi inversează poziţiile pentru a-i oferi pacientului o poziţie de specialist în legătură cu sine şi cu situaţia în care se găseşte.
Iată un exemplu:
Pacientul- Ce trebuie să fac?
Medicul- Vă sfătuiesc să vă gândiţi. Deciziile luate în pripă sunt
periculoase. [Poziţie înaltă a terapeutului.)
Pacientul - Aveţi dreptate. Am mereu tendinţa de a devansa
lucrurile şi apoi îmi rup gâtul! (Reacţie complementară a pacientului.)
Medicul- Este normal să experimentezi, înveţi adesea din erorile
proprii. (Simetrizare realizată de terapeut.)
Pacientul - M-am săturat să trăiesc de pe o zi pe alta. Mi-ar
plăcea să termin cu problemele, să plec în altă ţară, sâ reiau totul
de la zero. (Escaladă simetrică)
Medicul - Schimbarea poate fi o soluţie bună. Ce idee aveţi?
(Inversiunea complementarităţii, terapeutul adoptă o poziţie joasă.)
Observarea pacientului
A treia etapă a tehnicii "mica bicicletă", după autoobservarea terapeutului şi observarea relaţiei, se referă la observarea pacientului.
Mesajul are două componente : verbală şi nonverbală. Cea verbală este conţinutul semantic al mesajului. Cea nonverbală corespunde formei mesajului, manierei în care este emis acesta.
După cum spunea şi Beaumarchais : "Să ascult ? Acesta este însă cel mai bun lucru pe care poţi să-1 faci pentru a înţelege cum trebuie" (Bărbierul din Sevilia, 1775). Dar a asculta conţinutul nu este suficient. Observarea componentelor nonverbale ale mesajului pacientului aduce informaţii preţioase privind stabilirea relaţiei de colaborare.
Componentele nonverbale ale comunicării sunt repede percepute şi interpretate, iar interpretarea predomină asupra conţinutului. Exemplul următor arată că terapeutul interpretează nonverbalul pacientului şi că interpretarea sa predomină asupra conţinutului discursului.
Terapeutul- Vom începe programul nostru de expunere, lată care este prima etapă: intrarea în zona comercială a unui supermarket. Vă puteţi imagina scena?
Pacienta- Da. (Pacienta işiînchide ochii, mimica sa facială rămâne neutră).
Terapeutul - Concentraţi-vâ asupra zonei comerciale. Observaţi magazinul de telefoane din stânga.
Pacienta - Da... (Pacienta ţine ochii închişi şi mimica sa rămâne neutră.)
Terapeutul - Sunteţi sigură că reuşiţi? (Terapeutul aşteaptă mai multe manifestări nonverbale din partea pacientei; el interpretează neutralitatea mi micii sale faciale ca pe o evitare sau o evadare. El se gândeşte că aceasta nu se expune cu adevărat.) Pacienta (deschizând ochii şi privindu-l pe terapeut) - Reuşesc foarte bine, încep să resimt anxietatea...
Terapeutul trebuie deci să clarifice nonverbalul pacientului. Acest lucru întăreşte relaţia de colaborare şi diminuează riscul de a interpreta mesajul mai degrabă decât de a-1 asculta.
în exemplul următor, clarificarea mesajului restabileşte faptele :
Terapeutul- Bine... Aveam nevoie să verific dacă metoda funcţionează. Din exterior, nu văd când expunerea este eficientă sau nu, deoarece rămâneţi calmă. Atunci când anxietatea începe să crească, aţi putea să-mi faceţi un mic semn cu mâna? Pacienta- Da, sigur!
Nonverbalul pacientului indică adesea dacă relaţia de colaborare se instalează sau nu\'. Un exemplu tipic este acela în care pacientul îl priveşte în mod frecvent pe terapeut atunci când componentele nonverbale predomină. Atunci când colaborarea se instalează, pacientul îl priveşte mai puţin pe terapeut: atenţia sa se fixează mai mult pe ceea ce povesteşte.
Tehnicile de convorbire în cadrul consultaţiilor individuale |
sus |
Meseria de psihoterapeut este una relaţională. Un psihoterapeut trebuie deci să ştie să poarte convorbiri în contexte diferite: consultaţii individuale, consultaţii de cuplu, consultaţii familiale, consultaţii cu un alt profesionist sau cu o persoană benevolă, animarea grupurilor.
Doar două metode, care se referă la consultaţiile individuale, sunt prezentate în acest capitol: metoda celor "4R" şi interogarea socratică. Acestea nu sunt singurele metode, dar ele sunt suficiente, în general, pentru a stabili o alianţă terapeutică în cadrul consultaţiilor individuale.
Metoda celor "4R"
Metoda celor "4R"2 se aseamănă cu convorbirea motivaţională dezvoltată de Miller şi Rollnick (1992), în cadrul căreia terapeutul acceptă necondiţionat poziţia pacientului şi lucrează asupra rezistenţelor pentru a stabili o alianţă terapeutică.
Recontextualizare
Pacienţii evocă adesea problemele într-o manieră generală, puţin specifică.
Recontcxtualizarea constă în a repune în context. Terapeutul pune întrebări subliniind caracteristicile nemulţumirilor pacientului: Pacientul- M-am săturat!
Terapeutul - De ce v-aţi săturat cel mai mult? sau Când v-aţi
săturat cel mai mult azi?
Pacientul- Sunt disperat.
Terapeutul - Care este cea mai profundă disperare? sau Care
este situaţia care vă provoacă cea mai mare disperare?
Pacientul- Nu mă voi descurca!
Terapeutul- în legătură cu ce credeţi cel mai mult că nu vă veţi descurca? sau Care sunt situaţiile care pot fi luate cel mai mult în consideraţie? sau Când vă gândiţi cel mai mult la acest lucru, în legătură cu ce? Pacientul- Mi-e frică!
Terapeutul- Când este teama mai puternică? sau Ce vă provoacă cel mai mult teama? sau Când v-a fost ultima dată teamă?
Această listă de întrebări nu este limitativă. Este vorba, mai ales, de precizarea unor detalii în legătură cu ceea ce povesteşte pacientul : unde? cu cine? când?
Recontextualizarea se realizează întotdeauna în sensul trăirilor pacientului.
Dacă o persoană spune: "Nu mă simt bine! ", întrebările care trebuie să fie formulate sunt direcţionate în sensul lui "mai rău": "Ce vă supără cel mai rău?" sau "In ce moment vă simţiţi cel mai rău?" sau "Aveţi un exemplu mai recent de situaţie când v-aţi simţit în mod special rău ? " etc.
Dacă un terapeut recontextualizeazâ în sensul lucrurilor care merg bine, pacientul va simţi probabil că nu este înţeles şi că terapeutul nu dezvoltă suficientă empatie (înţelegere in legătură cu ceea ce trăieşte pacientul). Pacientul riscă, în această situaţie, sâ-1 caute să-1 convingă pe terapeut, argumentând în legătură cu starea sa de rău, cu veridicitatea suferinţei sale, şi relaţia de colaborare nu se va instala.
O bună recontextualizare:
- centrează atenţia pacientului asupra trăirilor sale mai degrabă decât asupra relaţiei cu terapeutul;
- îi permite terapeutului să înţeleagă mai bine ceea ce trăieşte pacientul;
- facilitează analiza funcţională sincronică pornind de la o situaţie precisă.
Recontextualizarea este un instrument puternic care-i ajută pe pacient şi pe terapeut să lucreze împreună asupra problemelor reale. Pacientul este, în această situaţie, preocupat în totalitate de experienţele pe care le trăieşte1.
A recontextualiza nu Înseamnă a înţelege, nici a explora. înseamnă doar a repune în context pentru ca:
- atenţia pacientului să se centreze pe problema evocată mai degrabă decât asupra relaţiei cu terapeutul;
- terapeutul să-şi dezvolte empatia.
A explora înainte ca relaţia de colaborare să fie bine stabilită prezintă riscul de a întări rezistenţa sau rcactanţa pacientului.
Iată un exemplu care ilustrează această idee :
Pierre - M-am săturat de toate!
Terapeutul- Ce înseamnă să te saturi de toate, care este răul cel
mai rău? (Recontextualizare.)
Pierre- La serviciu nimic nu merge bine.
Terapeutul- Nimic nu merge... Şi ce înseamnă răul cel mai rău la
serviciu? (Recontextualizare.)
Pierre (care nu-l mai priveşte pe terapeut, ci drept în faţa lui) -
Este vorba despre ambianţă. Tuturor le este teamă să nu fie
concediaţi şi se uită urât unii la alţii. (Pacientul este centrat pe
situaţia pe care o descrie, terapeutul îşi ameliorează empatia.)
Reformulare
Reformularea poate fi de trei tipuri : repetiţie, precizarea termenilor
şi formularea ipotezelor.
. Repetiţia este, într-o oarecare măsură, "metoda papagal" : terapeutul verbalizează cuvânt cu cuvânt, cât mai exact posibil, ceea ce spune pacientul. Acesta ascultă ceea ce tocmai a spus, foca-lizându-şi atenţia asupra celor trăite mai degrabă decât asupra terapeutului sau asupra relaţiei cu acesta.
De exemplu:
Pacientul- Sunt total depăşit...
Terapeutul- Sunt total depăşit... (Reformulare-repetiţie.)
Pacientul- Totul mi se întâmplă în acelaşi timp. Divorţul, munca,
copiii care cresc.
Terapeutul- Totul mi se întâmplă în acelaşi timp. Divorţul, munca,
copiii care cresc. (Reformulare-repetiţie.) Care este problema pe
care o suportaţi cel mai greu? (Recontextualizare.)
Pacientul- Divorţul. în plus, am o prietenă care nu contribuie la
rezolvarea problemelor. (Atenţia pacientului este focalizată asupra
celor trăite.)
Terapeutului îi este teamă uneori să repete cuvânt cu cuvânt ceea ce spune pacientul.
El foloseşte adesea sinonime, formulări diferite sau se încurcă în cuvinte şi expresii inutile ("Dacă am înţeles bine", "Aţi spus mai înainte..."). Ii este teamă ca pacientul să nu fie iritat de aceste repetiţii, lucru care nu se întâmplă aproape niciodată!
A nu repeta exact ceea ce spune pacientul diminuează considerabil impactul reforrnulării:
- terapeutul riscă să "traducă" în mod diferit ceea ce pacientul verbalizează :
- paeientul îşi localizează atenţia asupra formulării şi asupra terapeutului mai degrabă decât asupra trăirii sale.
A relua cuvânt cu cuvânt ceea ce spune pacientul permite o bună recentrare a terapiei în cadrul relaţiei de colaborare.
Precizarea termenilor: atunci când pacienţii "nu-şi găsesc cuvintele" sau verbalizează greu ceea ce resimt ori doresc să spună, terapeutul poate să-i ajute să-şi precizeze gândurile. Precizarea termenilor trebuie să fie clară şi concisă, cât mai aproape posibil de ceea ce spune pacientul, şi este însoţită de o verificare a pertinenţei.
Dacă metoda este bine aplicată, atenţia pacientului rămâne focalizată asupra realităţii sale mai degrabă decât asupra relaţiei sau asupra a ceea ce verbalizează terapeutul.
Pacientul - Nu mai reuşesc să învăţ şi examenele parţiale se
apropie.
Terapeutul - Nu mai reuşesc să învăţ şi examenele parţiale se
apropie. (Reformulare-repetiţie.) Aveţi dificultăţi în demararea şi
în păstrarea unui ritm de învăţat? (Precizarea termeni/or.)
Pacientul- Şi una şi alta. (Verificareapertinenţei.)
. Formularea ipotezelor: o ipoteză trebuie să fie congruentă cu desfăşurarea terapiei. Ea este prezentată într-o manieră clară şi precisă. Terapeutul verifică acordul pacientului.
Pacienta - La serviciu, nimeni nu mai face nimic. Toată lumea
vorbeşte, dar, la final, asta nu serveşte la nimic.
Terapeutul - La serviciu, nimeni nu mai face nimic. Toată lumea
vorbeşte, dar, la final, asta nu serveşte la nimic. (Reformulare-
-repetiţie.) Asta înseamnă că toată munca rămâne în sarcina
dumneavoastră? (Ipoteza terapeutului.)
Pacienta - Da, exact aşa se întâmplă. (Verificarea pertinenţei.)
Ipotezele terapeutului trebuie stabilite pornind de la realitatea pe care o trăieşte pacientul:
- terapeutul trebuie să verifice bine dacă pacientul are aceeaşi ipoteza :
- terapeutul va adapta ipoteza în funcţie de verificarea pe care o va face împreună cu pacientul.
Rezumatul
în cadrul metodei celor 4R, rezumatul este o reformulare lărgită. El permite:
- obţinerea unor comentarii din partea pacientului, ceea ce favorizează relaţia de colaborare;
- stabilirea faptului că o listă de probleme are un început şi un sfârşit;
- verificarea faptului că pacientul şi terapeutul sunt pe "aceeaşi lungime de undă", că înţeleg lucrurile în acelaşi mod.
în practică, a face un rezumat este util atunci când nu ştii ce să spui sau cum să continui şedinţa şi este mai bine să se procedeze în acest mod decât să se pună întrebări suplimentare adesea inutile.
De exemplu:
Metanie- Nu mai înţeleg nimic, totul s-a încurcat. Nu mai ştiu din ce capăt sâ atac problema.
Terapeutul - Nu mai înţeleg nimic. (Reformulare-repetiţie.) Să facem un rezumat: sunt trei probleme, cea în legătură cu copiii, pe care nu-i puteţi ţine la dumneavoastră în acest moment, cea privind căutarea unei noi locuinţe şi cea a serviciului. (Rezumat.) Să le clasificăm în funcţie de urgenţă, de la cea mai urgentă la cea mai puţin urgentă: copiii dumneavoastră, serviciul şi locuinţa... Este corect?
Metanie - Da, Aşa este. (Metanie acceptă rezumatul şi rămâne centrată pe realitatea pe care o trăieşte, relaţia de colaborare s-a instalat.)
întărirea
O întărire este definită în raport cu ceea ce este de dorit să se dezvolte: "Trebuie să udăm ceea ce dorim să vedem crescând".
O întărire pozitivă amplifică probabilitatea manifestării unui comportament de apropiere de stimulul discriminatoriu. O întărire negativă amplifică probabilitatea manifestării unui comportament de îndepărtare de stimul.
întăririle pot fi de două tipuri: întăririle în legătură cu faptele, care se referă la ceea ce a săvârşit sau a suportat o persoană, şi întăririle privind însăşi persoana.
. în cazul întăririlor privind faptele, întărirea este aplicată în legătură cu o acţiune săvârşită de către pacient. A felicita o persoană atunci când a îndeplinit o sarcină este o întărire privind un fapt. De exemplu, pentru Marianne, care suferă de agorafobie, terapeutul poate spune : "Imediat ce aţi simţit o uşoară stare de rău în zona comercială, aţi ieşit afară: este exact ceea ce trebuia să faceţi. într-o terapie de desensibilizare este important ca răul să fie suportabil". Această formă de întărire necesită, în general, puţin antrenament.
. Efectuarea unei întăriri asupra persoanei constă în întărirea uneia dintre calităţile sale. Reacţiile afective ale pacientului sunt, în această situaţie, mai puternice şi de aici provin periculozitatea, dar şi forţa acestei metode. De exemplu, terapeutul poate spune unui pacient: "Amabilitatea este o calitate pe care o aveţi şi pe care n-ar trebui s-o pierdeţi".
în ceea ce priveşte relaţia de colaborare, întăririle încearcă să dezvolte participarea activă a pacientului.
La începutul terapiei, a recunoaşte din start suferinţa pacientului sau pertinenţa cererilor sale este o întărire puternică: este întărirea empatică. Pacientul nu mai trebuie să-1 convingă pe terapeut de suferinţa sa şi se simte luat în serios. Cuplul pacient-terapeut poate să înceapă lucrul.
Un compliment nu este o întărire în sine : complimentarea poate să deranjeze, să stimuleze neîncrederea, să distrugă deci relaţia de colaborare. Este important să aplicăm întăriri în funcţie de ceea ce se doreşte să se întărească.
Iată un exemplu:
Pacientul- Sunt prea bătrân pentru a găsi un loc de muncă. Terapeutul- Dacă vă pierdeţi locul de muncă, veţi fi într-o situaţie dificilă. Lucrul de care vă temeţi este acela de a nu putea să găsiţi un alt loc de muncă. (întărire: recunoşterea imediată a importanţei problemei pentru pacient. Pacientul este centrat pe problema sa mai degrabă decât pe relaţia cu terapeutul.)
Mai târziu, întăririle acţionează mai mult asupra dezvoltării aşteptărilor pacientului privind eficienţa terapiei.
întăririle privind faptele sau persoana se relaţionează urmărind etapele terapiei: mai degrabă asupra faptelor într-o primă etapă, apoi asupra persoanei în etapa a doua.
Principalele întăriri privesc:
- resursele pacientului (ce a făcut pentru a nu se simţi mai rău);
- favorizarea perspectivelor constructive;
- progresele în ceea ce priveşte învăţarea;
- reatribuirea progreselor competenţelor pacientului.
Metoda celor 4R: recapitulare
Metoda celor 4R1 permite, în general, stabilirea rapidă a unei bune relaţii de colaborare : empatică, autentică, cordială şi profesională.
Cel mai adesea, recontextualizarea este primul "R" utilizat: acesta precizează în ce situaţie ne aflăm, deci centrează atenţia pacientului asupra problemei care trebuie tratată, ceilalţi "R" decurgând de aici. Dar cei 4R pot fi folosiţi indiferent de ordine. Un terapeut poate întări, apoi reformula, recontextualiza şi rezuma, poate utiliza mai multe reformulări sau recontextualizări pe rând... Aceşti "4R" sunt patru note a căror utilizare flexibilă construieşte o frumoasă melodie relaţională.
Experienţa demonstrează că este important să aplicăm metoda în manieră pură: recontextualizările, reformulările, rezumatele şi întăririle trebuie să fie clare şi precise, verbalizate direct. Perifra-zele defensive ale terapeutului, stereotipurile verbale, "dantelăriile verbale"2 sunt inutile. Mai mult, nonverbalul trebuie să fie adaptat conţinutului discursului, astfel încât să întărească impactul tehnicii utilizate.
Interogarea socratică
Interogarea socratică este tehnica de convorbire cea mai reprezentativă pentru terapia cognitivă. Acest capitol nu poate să-i prezinte decât caracteristicile principale, fără a intra în probleme de fineţe şi complexitate.
Interogarea socratică constă, aşa cum proceda şi Socrate, în formularea unor întrebări pentru a-1 ajuta pe interlocutor (în acest caz, pacientul) să perceapă o problemă din diverse perspective. Nu este vorba despre obţinerea unor informaţii1, nici despre a înţelege2, ci despre a propune pacientului diferite perspective asupra problemei. Acest mod de a proceda favorizează relaţia de colaborare, focalizând atenţia pacientului mai degrabă asupra paradigmei cognitive pe care o trăieşte decât asupra relaţiei cu terapeutul.
lată o listă nonlimitativă cu etape care favorizează alianţa terapeutică:
- reperarea gândirii automate :
- evaluarea procentajului de credinţă în gândirea automată ;
- de ce procentajul nu este 100% (dacă pacientul are 100% credinţă, întrebarea devine : de ce 100% şi nu 80%);
- definirea termenilor;
- discutarea argumentelor pro sau contra;
- identificarea alternativelor.
Pe măsură ce terapeutul pune întrebări, pacientul îşi modifică modul de a gândi, emoţiile şi sentimentele. Interogarea socratică centrează atenţia pacientului mai degrabă asupra gândurilor sale şi asupra a ceea ce resimte decât asupra relaţiei cu terapeutul.
De exemplu:
Pacientul- S-a terminat, ea nu se va mai întoarce niciodată! Terapeutul - S-a terminat, ea nu se va mai întoarce niciodată! (Reformulare.) Ce vă trece prin minte atunci când spuneţi că ea nu se va mai întoarce niciodată? (Evidenţierea gândurilor automate.)
Pacientul- N-aş putea trăi fără ea!
Terapeutul (începând interogarea socratică) - N-aş putea trăi fără ea! (Reformulare.) Pe o scală de la 0 la 100, unde vă situaţi când spuneţi că n-aţi putea trăi fără ea? 0 = cred că voi reuşi foarte bine să trăiesc fără ea, 100 = nu voi reuşi deloc, cu toate poziţiile intermediare posibile? (Evaluare a nivelului credinţei.) Pacientul- 50...
Terapeutul - De ce 50 şi nu 100?
Pacientul - Deoarece ţin foarte mult la Sylvie. Sigur că viaţa
continuă, dar va fi greu.
Terapeutul - Să vedem care sunt argumentele care vă fac să credeţi că nu veţi reuşi să trăiţi fără ea? (Argumente pro şi contra.) Pacientul- Am trăit împreună patru ani şi am făcut totul împreună.
Terapeutul - Mai sunt şi alte argumente? Pacientul- Mă gândesc la ea tot timpul.
Terapeutul - Alte argumente? Pacientul- Hm... Nu... Nu cred...
Terapeutul - Care sunt argumentele pentru care credeţi că veţi reuşi să trăiţi fără ea?
Pacientul- Am trăit singur timp de cinci ani înainte de a o cunoaşte. Ştiu să mă descurc singur!
Terapeutul - Alte argumente?
Pacientul- In unele privinţe, era dificil să trăiesc cu ea.
Terapeutul - Şi alte argumente? Pacientul- Nu...
Terapeutul - Să evaluăm importanţa fiecărui argument pentru dumneavoastră.
Terapeutul- Găsim mai multe argumente pentru afirmaţia că n-aţi putea trăi fără ea decât pentru aceea că aţi putea trăi fără ea: 160 contra 150. Dacă prietena dumneavoastră vă părăseşte, vă va fi dificil. (Recunoaşterea importanţei problemei pentru pacient.) Dar 150 nu înseamnă 0. (întărirea competenţelor pacientului.)
Pe măsură ce interogarea socratică scoate în evidenţă gândurile automate, apoi antrenează restructurarea cognitivă, terapeutul îi permite pacientului să perceapă cele două perspective posibile: a nu putea să trăiască fără prietena sa şi a putea să trăiască iară ea. Relaţia de colaborare marcată de participarea activă a pacientului la terapie se instalează fără rezistenţă şi fără reactanţă.
capcanele relaţionale în terapie |
sus |
Terapiile sunt uneori blocate de capcane relaţionale, dintre care cele mai frecvente sunt:
- persuadarea pacientului;
- dezbaterea;
- interogarea într-o manieră administrativă;
- determinarea pacientului să spună ceea ce se aşteaptă de la el;
- minimalizarea unei probleme realiste;
- lucrul în locul pacientului;
- avansarea prea rapidă;
- avansarea prea lentă.
Persuadarea pacientului
In cazul care urmează, terapeutul încearcă să-1 convingă pe pacient. Acest iucru poate genera o puternică rezistenţă sau o puternică reactanţă şi, de asemenea, poate încetini procesul terapeutic. De exemplu:
Pacienta- Sunt obosită încă de dimineaţă. Mi-e greu să mă scol; şi totuşi, sunt trează de la ora patru.
Medicul- Diagnosticul de depresie este corect fâră nici o îndoială: oboseală chiar de dimineaţă, pierderea plăcerii şi a dorinţei, trezire matinală precoce.
Pacienta - Totuşi, totul este în regulă în acest moment. N-am motive să fiu deprimată!
Medicul- Depresia este o boala. Cel mai bine este să o tratezi. La început cu ajutorul unui antidepresiv, apoi apelând la o terapie comportamentală şi cognitivă pentru a preveni recăderile. (Terapeutul încearcă să o convingă.)
Pacienta- Dar, doctore, nu-mi plac medicamentele. Trebuie doar să mă refac puţin. N-am destulă voinţă. (Rezistenţă, reactanţă.) Medicul- Cred că este mai bine să nu lăsaţi să treneze o problemă şi să o trataţi cât mai repede posibil. (Terapeutul insistă.) Pacienta- Nu vreau antidepresive! (Reactanţă.)
La capătul opus al acestei atitudini, terapeutul are tot interesul să pună întrebări într-o manieră socratică şi empatică, centrându-se pe realitatea trăită de pacient.
Indicarea tratamentului rezultă dintr-o analiză funcţională de colaborare în cadrul unei alianţe terapeutice stabilite, şi nu ca urmare a unui diagnostic, oricât de bun ar fi acesta. în cazul exemplului precedent, metoda ar fi următoarea:
Pacienta- Sunt obosită încă de dimineaţă. Mi-e greu să mă scol;
şi totuşi, sunt trează de la ora patru.
Medicul- Vă simţiţi obosită încă de dimineaţă, trezită de la ora
patru. Zilele trebuie să fie dificile în acest caz? (Reformulare,
interogare empatică pentru a explora problema.)
Pacienta - Mi se întâmplă mai ales dimineaţa. După ora trei
după-amiaza şi seara, mi-e greu să mă culc, mă simt destul de
bine. (Pacienta colaborează şi adaugă informaţii preţioase pentru
a confirma diagnosticul.)
Uneori, certitudinile terapeutului dau naştere unei dezbateri cu pacientul. Riscul unei escalade simetrice creşte, aceasta putând duce la eşecul terapiei.
De exemplu:
Pacientul- Beau alcool, asta-i sigur, dar pot să renunţ la el când vreau. Pur şi simplu am avut neşansa să mi se controleze alcoolemia, am luat şi eu o dată un pahar în plus. (Reactanţă pacientului.) Medicul - O alcoolemie de 0,90 după accident, gamma GT şi transaminazele crescute: nu poate fi vorba despre o singura dată! A-ţi accepta problema înseamnă a o trata deja! (Medicul încearcă să-şi impună părerea.)
Pacientul - N-am probleme cu alcoolul, pot să mă opresc când vreau. Am făcut lucrul acesta deja şi totul a mers foarte bine! (Reactanţă pacientului.)
Medicul- Este mai complicat. Atunci când capeţi obiceiuri, nu-ţi dai seama întotdeauna de acest lucru. (Escaladă simetrică.) Pacientul - în această ţară, vom avea în curând nevoie de o autorizaţie pentru a urina. Nu mai poţi face nimic fără să ai necazuri, în orice caz, dacă eu sunt alcoolic, atunci toată lumea este ca mine. (Escaladă simetrică.)
Procedând invers, terapeutul ar fi putut să evite dezbaterea:
Pacientul- Beau alcool, asta-i sigur, dar pot să renunţ când vreau. Pur şi simplu am avut neşansa să mi se controleze alcoolemia, am luat şi eu o dată un pahar în plus. (Reactanţă pacientului.) Medicul- Un accident este întotdeauna o lipsă de noroc. Nu este interzis să bei, doar să conduci maşina atunci când ai băut. (Avocatul diavolului, a recunoaşte unde are pacientul dreptate: afirmarea sinelui.)
Pacientul - Asta-i sigur, n-am avut noroc! De această dată, am băut puţin prea mult. (Pacientul n-are nevoie să se apere.) Medicul- Cel mai bine este să fii atent în privinţa asta. Problema constă în faptul că eşti obligat să ai grijă. Ar trebui să fii curat pentru analize, la nivelul examenelor sanguine. Pacientul - Şi ce spun probele mele de sânge? (Pacientul este interesat mai mult de problema sa decât să discute cu medicul: relaţia de colaborare se realizează.)
Interogarea într-o manieră administrativă
Terapeuţii pun adesea întrebări pentru a obţine informaţii, cu riscul ca aceste întrebări să semene cu o interogare administrativă. Uneori, ele devin o listă ca într-un chestionar administrativ. Această manieră de a acţiona, desigur utilă, riscă să contribuie la pierderea relaţiei de colaborare şi la întărirea rezistenţelor, ceea ce diminuează accesul la informaţii.
Terapeutul\'- Ce meserie aveţi?
Pacientul- Şef de echipă.
Terapeutul - Ce problemă aveţi?
Pacientul- Cred că sunt deprimat.
Terapeutul - De când a apărut această problemă?
Pacientul- Oh! A apărut treptat...
Terapeutul- Există o cauză, un factor declanşator mai recent?
Pacientul- Nu ştiu...
Terapeutul pune întrebări în maniera unui "formular". El obţine din ce în ce mai puţine informaţii şi pierde colaborarea cu pacientul. Invers, terapeutul poate recurge la o interogare empatică:
Terapeutul- Dacă acest lucru nu vă deranjează prea mult, vâ voi pune câteva întrebări pentru a înţelege mai bine problema. Nu ezitaţi să interveniţi dacă întrebările mele par jenante. (Cerere de autorizare.) Pacientul - Daţi-i drumul, nu mă deranjează, pentru acest lucru sunt aici!
Terapeutul- Când a debutat problema dumneavoastră, când aţi remarcat că ceva nu era în regulă? (Interogare empatică.) Pacientul- Problema asta durează de mai mult timp. Dar a devenit mai gravă cu aproximativ şase luni în urmă. Terapeutul - Da. După părerea dumneavoastră, există o cauză care a agravat problema în urmă cu şase luni?
(Interogare empatică) Pacientul- Da, este mai ales ceva legat de profesie. Mi s-au făcut mai multe remarci la serviciu şi mi-e teamă că sunt vizat. (Pacientul colaborează şi oferă informaţii importante pentru terapie.)
Terapeutul îl antrenează pe pacient să participe la convorbire. El obţine colaborarea acestuia şi mai multe informaţii.
Determinarea pacientului
să spună ceea ce se aşteaptă de la el
Se întâmplă ca terapeutul să-şi urmeze ideile şi să dorească să primească de la pacient răspunsuri congruente cu aşteptările sale. A-l determina pe pacient să spună ceea ce se aşteaptă de la el este o capcană frecventă.
Terapeutul- Mama dumneavoastră este adesea dificilă.
Pacientul- Este normal, cu vârsta şi cu durerile ei... (Rezistenţă.)
Terapeutul- Este totuşi dificil.
Pacientul- Puţin... (Rezistenţă.)
Terapeutul- Poate că nu îndrăzniţi să spuneţi că suferiţi din cauza
comportamentului său?
Pacientul - Sunt lucruri şi mai grave. N-am de ce să mă plâng.
(Rezistenţă, reactanţă.)
în acest exemplu, ideea terapeutului este că mama pacientului este dificilă. EI încearcă să-l aducă pe pacient în situaţia de a recunoaşte acest lucru, ceea ce-i amplifică rezistenţa: colaborarea nu se stabileşte.
Din contra, terapeutul poate foarte bine să-l urmeze pe pacient:
Terapeutul - Mama dumneavoastră este adesea dificilă. Pacientul- Este normal, cu vârsta şi cu durerile ei... (Rezistenţă.) Terapeutul- într-adevăr, cu durerile, suferinţa şi vârsta, este dificil de trăit. Toate acestea explică proasta dispoziţie. (Empatie. Terapeutul urmează direcţia indicată de pacient).
Minimalizarea unei probleme reale
Problemele pe care pacientul le evocă trebuie luate întotdeauna în serios : minimalizându-le, există întotdeauna riscul de a reinterfera cu relaţia de colaborare.
Pacientul- Soţia mea nu mă mai iubeşte. Cred că va cere divorţul. Terapeutul- De ce spuneţi acest lucru?
Pacientul- O, ştiu asta... Nu-mi mai vorbeşte, nu pare mulţumită când mă vede. lese în oraş adesea singură.
Terapeutul - Dar v-a spus soţia că vrea să vă părăsească? Pacientul- Nu, nu chiar, dar simt asta...
Terapeutul - Poate că este adevărat. Poate că nu. Cred că ar trebui să analizăm situaţia cu mai multă atenţie.
în acest exemplu, terapeutul discută despre posibilitatea ca un fapt să se producă. Dacă pacientul trebuie "să-şi dovedească" temerile, riscul ca acesta să nu se simtă suficient de bine înţeles, deci riscul de a deteriora alianţa terapeutică este considerabil1.
Pacientul- Soţia mea nu mă mai iubeşte. Cred că va cere divorţul. Terapeutul- Este groaznic pentru dumneavoastră! Ţineţi enorm la soţia dumneavoastră, cred! (Terapeutul nu pune la îndoială temerile pacientului.)
Pacientul- O iubesc. {Pacientul se focalizează pe trăirile sale.) Terapeutul- Dacă acest lucru se întâmplă, va fi foarte dificil... Ce vă gândiţi să faceţi? (Terapeutul discută consecinţele unui posibil divorţ.) Pacientul- Nu ştiu...
Terapeutul- Vă voi propune să analizaţi în profunzime ce se întâmplă cu soţia dumneavoastră, cred că este vorba despre o problemă importantă care vă repune în discuţie întreaga viaţă, cu atât mai mult cu cât aveţi doi copii. Este o problemă prioritară, nu-i aşa? Pacientul- Da, sunt de acord.
Terapeutul consolidează raportul de colaborare. Dacă survine divorţul, terapia nu este ameninţată. Dacă divorţul nu are loc, va fi oricând posibil să se revină la situaţia anterioară.
Lucrul în locul pacientului |
sus |
Un terapeut care lucrează prea mult are adesea în faţa lui un pacient care nu lucrează destul. Consecinţele sunt de două tipuri: cel care face terapia oboseşte, iar pacientul contează prea mult pe terapeut pentru a-şi rezolva problemele.
Terapeutul- Am telefonat asistentei sociale pentru a lua legătura cu dumneavoastră, apoi i-am contactat pe părinţii dumneavoastră pentru a rezolva lucrurile. Nu sunt nişte persoane comode! Cred că lucrurile s-au rezolvat, va trebui doar să completaţi acest formular. Pacienta- Ah... Problema este că nu ştiu să-l completez!
Terapeutul - Bine, îl voi completa eu.
Din contra, terapeutul ar putea face ca pacienta să colaboreze.
Terapeutul - Cred că sunt mai multe lucruri pe care le putem face pentru a ameliora situaţia: să ne întâlnim cu asistenta socială, să rezolvăm problemele în legătură cu părinţii dumneavoastră şi să reglăm unele probleme administrative. Cu ce vreţi să începem? Pacienta- Nu ştiu cum să fac lucrurile acestea. Nu mă simt capabilă.
Terapeutul- Vă voi ajuta să faceţi toate aceste lucruri, vom lucra împreună. Cu care dintre aceste probleme să începem? (Terapeutul nu face nimic fără participarea activă a pacientei.)
Terapeutul insistă pentru a obţine colaborarea activă a pacientei propunându-i, în acelaşi timp, ajutorul său : alianţa terapeutică are şanse mai bune pentru a se menţine sau pentru a se instala.
Avansarea prea rapidă
"Prea rapid" este unul dintre comentariile cele mai frecvente făcute pe parcursul supervizărilor: într-adevăr, terapeuţii au tendinţa de a aplica prea repede metodele, fără a verifica etapele procesului psihoterapeutic.
Pacienta- Am crize de panică, asta mi-a spus medicul meu. Este insuportabil, în fiecare seară, la lăsarea nopţii... Trebuie neapărat să găsesc pe cineva şi sunt gata să ies în stradă şi să vorbesc cu oricine! Terapeutul - Suferiţi într-adevăr de atacuri de panică. Este o problemă care se tratează bine într-o terapie comportamentală. Vă voi explica câteva exerciţii care să vă permită să vă controlaţi crizele. Pacienta- Dar, doctore, medicul meu m-a învăţat deja nişte exerciţii şi nu-mi sunt de folos. Intru în panică numai la gândul că trebuie să respir aşa cum mi-a spus el.
în acest moment, terapeutul propune un tratament fără a fi efectuat analiza funcţională şi cu mult înainte ca relaţia de colaborare să se fi instalat.
Tratamentele anterioare n-au fost explorate. Toate aceste lucruri întăresc neîncrederea pacientei.
Invers, terapeutul este interesat să nu avanseze prea repede:
Pacienta - Am crize de panică, asta mi-a spus medicul meu. Este insuportabil, în fiecare seară, la lăsarea nopţii... Trebuie neapărat să găsesc pe cineva şi sunt gata să ies în stradă şi să vorbesc cu oricine! Terapeutul - Problema constă, deci, în manifestarea unor atacuri de panică în fiecare seară, la căderea nopţii. Cred că este insuportabil! în general, atunci când cineva face atacuri de panică, îi este teamă să moară sau să sufere de o boală gravă. Acesta este cazul dumneavoastră? (Rezumat, întărire, ipoteză. Terapeutul cere părerea pacientului.)
Pacienta - Da, degeaba îmi spun că nu este grav, aşa cum mi-a spus medicul meu, de fiecare dată mi-e frică să mor, nu mă pot controla. (Acceptare din partea pacientului care colaborează.) Terapeutul - Primul lucru pe care trebuie să-l facem este să explorăm problema. Când a avut loc primul atac? (Explorarea problemei pentru a efectua analiza funcţională.)
Metoda celor "4R" şi interogarea socratică îl antrenează pe pacient să colaboreze, ceea ce-i diminuează rezistenţele şi reactanţele.
Avansarea prea lentă
Unii psihoterapeuţi lucrează prea repede, alţii prea încet: această capcană este mai puţin frecventă, dar este reală, mai ales pentru terapeuţii care doresc să se asigure că au înţeles bine sau că aplică cu precizie metoda potrivită. însă un exces de certitudini nu este necesar, deoarece "toate drumurile duc la Roma" şi pentru că este mai bine să adaptăm metodele la terapie decât terapia la metode. Sentimentul de securitate trebuie să provină mai degrabă din capacitatea de a "pilota" terapia, la fel cum un marinar îşi adaptează traiectoria în funcţie de vânt şi de mare.
Terapeutul- Cum vâ simţiţi în acest moment?
Pacientul- Aş fi vrut să nu se fi întâmplat acest lucru. Dar este
prea târziu. Ştiu că după primul pahar vor urma celelalte.
Terapeutul - Vom revedea avantajele şi dezavantajele consumului de alcool. (Metodă utilizată, în general, pentru a amplifica starea de contemplare şi ambivalenţa pacientului.) Pacientul- N-are rost să facem lucrul acesta. Ştiu bine că este o prostie să bei şi plătesc deja pentru asta destul de scump. Dar nu reuşesc să mă controlez.
(Pacientul este contemplativ: îşi recunoaşte problema, suferinţa şi dificultăţile pe care le întâmpină în dorinţa de a stopa consumul de alcool.)
Terapeutul- Fiecare lucru la timpul său. Dacă beţi, o faceţi pentru că există avantaje. (Terapeutul insistă pentru a menţine metoda "avantaje, inconveniente, riscuri\'.) Pacientul- Nu ştiu... (Rezistenţa pacientului.)
Convorbirea ar putea să se desfăşoare mai degrabă în maniera următoare:
Terapeutul - Cum vă simţiţi în acest moment? Pacientul - Aş fi vrut să nu se fi întâmplat acest lucru. Dar este prea târziu. Ştiu că după primul pahar vor urma celelalte. Terapeutul - Recăderea are loc aproape de fiecare dată la fel. (întărire.) Să vedem, ce s-a petrecut cu exactitate cu acest prim pahar? (Recontextualizare.)
Pacientul- Eram pe stradă, m-am întâlnit cu Mathieu care nu se simţea bine. M-a luat cu el într-un bar şi acolo n-am putut refuza. (Pacientul descrie realitatea. El este contemplativ.) Terapeutul- lată o situaţie-capcană. Avem acum două probleme: cum să limităm pierderile şi să împiedicăm o recădere completă şi cum să facem faţă situaţiilor cu risc de acest tip. Sunteţi de acord?
Perspectivele, maniera de a conceptualiza problemele, acţiunile terapeutice sunt alese apoi în funcţie de două principii: primum non nocere1 şi parcimonia2. Aceste principii elimină sau reduc la maximum riscurile şi inconvenientele şi favorizează avantajele(Terapeutul aplică metodele care corespund riscului de recădere, mai adaptate acestui stadiu al terapiei.) Pacientul- Da. (Colaborarea pacientului.)
Această listă a celor opt capcane dintre cele mai frecvente în terapie nu este limitativă. A le cunoaşte bine permite recunoaşterea lor şi ameliorarea conduitei ce trebuie adoptată. Pentru fiecare dintre aceste capcane este util să identificăm rezistenţele şi reactanţele, să autoobservăm emoţiile şi sentimentele, gândurile automate, comportamentele şi consecinţele lor.
Metodele terapiei comportamentale şi cognitive se bazează, în esenţă, pe relaţii de colaborare şi alianţa terapeutică cu pacienţii este prima etapă indispensabilă pentru a demara procesul.
Pacienţii participă activ la desfăşurarea terapiei, care presupune un dialog permanent, numeroase rezumate şi feedbackuri, sarcini atribuite indispensabile şi evaluarea progresului. Utilizarea unor metode specifice pentru stabilirea relaţiei de colaborare permite iniţierea, dezvoltarea şi menţinerea în cele mai bune condiţii a efortului comun.
Aceste metode necesită cunoştinţe pentru ;
- autoobservarea terapeutului;
- observarea stilului relaţional;
- utilizarea componentelor nonverbale ale comunicării;
- tehnicile de desfăşurare a convorbirii;
- reperarea şi dezamorsarea capcanelor relaţionale.
Specialitatea de psihoterapeut a dat prioritate lui a şti în raport cu a şti să faci! Ca şi cum o intervenţie chirurgicală ar putea fi încredinţată unui excelent teoretician care n-ar fi lucrat decât câteva ore în sala de operaţii! în ceea ce priveşte terapia comportamentală şi cognitivă, terapeuţii au nevoie să se antreneze pentru a-şi dezvolta cunoştinţele practice în domeniul competenţelor relaţionale, a competenţelor tehnice pentru a aplica metodele şi a le evalua impactul.
Definiţii
