Michel Ylieff
Doctor in psihologie, profesor la Unirsitatea din Lifege, sectia de psihologie clinica a imbatranirii, fondator al AEMTC (Asociatia pentru studiul, modificarea si terapia comportamentului).
Ovide Fontaine
Psihiatru, profesor, sef de serviciu onorific, sectia de psihologie a sanatatii, Unirsitatea din Liege, fondator al AEMTC (Asociatia pentru studiul, modificarea si terapia comportamentului) si ex-presedinte al Asociatiei europene de terapii cogniti si comportamentale (EABCT).
Cuprins:
Introducere |
sus  |
Intervenţia psihoterapeutică implică o relaţie între doi indivizi care, într-un dialog cu totul special, elaborează o cercetare în vederea identificării unei soluţii la problemele ce-I afectează pe unul dintre protagonişti. Această relaţie este iniţiată de persoana care solicită un ajutor specializat în urma unei experienţe subiective a unei dereglări/dezordini a stării sale psihologice, trăită sub forma unei probleme1 care nu este înţeleasă şi care persistă de mai mult sau mai puţin timp. Cererea se situează întotdeauna în cadrul unei "teorii" personale, mai mult sau mai puţin explicită, asupra naturii şi cauzei care a generat problema, asupra persistenţei sale în absenţa sau în pofida unor tentative de soluţionare.
Chiar de la începutul relaţiei, terapeutul îşi pune şi el întrebări în legătură cu natura şi cauzele problemei prezentate, înainte de a propune soluţii specifice. întrebările sale se înscriu în cadrul unui demers diagnostic care are ca obiect:
- culegerea datelor (anamneză);
- formularea ipotezelor explicative;
- elaborarea unei strategii de tratament pentru atingerea unuia sau mai multor obiective definite cu claritate;
- evaluarea efectelor tratamentului.
Fiecare etapă implică o activitate cognitivă de prelucrare a informaţiilor, ale cărei concluzii2 determină natura şi modalităţile de lucru în etapa următoare. Această activitate este determinată de "ideile a priori", de raţionamentul şi modelele teoretice ale clinicianului. Toate aceste date particulare au drept consecinţă preferinţa pentru anumite fapte sau pentru identificarea altora asemănătoare. Pornind de la unele dintre aceste fapte, terapeutul formulează ipoteze explicative congruente cu unul sau altul dintre modelele teoretice. Demersul diagnostic şi raţionamentul clinic sunt, deci, influenţate de o multitudine de factori legaţi de cadrul conceptual, metodologic şi teoretic al terapeutului, dar şi de experienţa sa clinică (factuala). de trăsăturile sale individuale şi de mediul său sociocultural.
în prezent, studiul şi analiza problemelor de sănătate mentală se bazează sau se inspiră din trei abordări:
- abordarea medicală,
- abordarea psihodinamică,
- abordarea cognitiv-comportamentală.
Toate aceste abordări prezintă trăsături specifice care le diferenţiază în plan metodologic şi teoretic. Trebuie să subliniem divergenţa epistemologică fundamentală dintre abordările medicală şi cognitiv-comportamentală, pe de o parte, şi abordarea psihodinamică, pe de altă parte : primele două se bazează pe raţionamentul experimental pentru a studia fenomenele umane, în timp ce modelul psihodinamic consideră că raţionamentul ştiinţelor hermeneutice1 (de exemplu, ştiinţele istorice) este mai potrivit pentru studiul fenomenelor psihice.
Raţionamentul experimentai
Raţionamentul experimental constituie fundamentul metodei ştiinţifice. Este vorba despre o metodă de cunoaştere în cadrul căreia ideile a priori\' sunt supuse experimentării faptelor. Această metodă comportă patru etape.
Cele patru etape ale raţionamentului experimental:
1. Constatarea şi observarea, comunicabilă şi cuantificabilă, a faptelor.
2. Pornind de la o analiză a acestora şi/sau de la informaţii care există deja, se formulează ipoteze explicative3 ale căror efecte presupuse trebuie să fie analizate conform experienţei pentru a le putea înţelege valoarea.
3. Această experienţă sau observaţie provocată are ca scop verificarea ipotezei, observând şi evaluând efectele manipulării unei variabile "independente"\' asupra variabilei "dependente ":.
4. Interpretarea sau discuţia critică a acestor efecte în raport cu ipoteza emisă. Se pot emite concluzii privind acceptarea sau respingerea acesteia şi se formulează noi ipoteze.
Pe parcursul fiecărei etape, analiza datelor se bazează pe un proces de gândire de tip discursiv, în care elementele identificate sunt discutate, puse în relaţie şi sintetizate după reguli logice explicite şi conştiente. Modelele teoretice tind să explice fenomenele studiate pornind de Ia un ansamblu de legi generale care presupun indivizi (parţial) comparabili. Aceste legi nu pretind să explice individul în întregime, în unicitatea şi globalitatea sa. Ele nu sunt "adevăruri" intangibile şi imuabile, ci sunt susceptibile de a fi schimbate sau infirmate (criteriul falsificabilităţii) în funcţie de evoluţia cunoştinţelor în domeniu.
Raţionamentul hermeneutic
Abordarea psihodinamică se bazează pe postulatul conform căruia, persoana fiind o istorie, "certitudinea ştiinţifică în cazul respectiv nu se sprijină pe o demonstraţie experimentală în maniera în care aceasta este utilizată în cadrul ştiinţelor naturii... este vorba despre a înţelege şi nu despre a explica" (Brisset, 1973). La fel ca şi în ştiinţele hermeneutice, demersul diagnostic adoptă un raţionament bazat pe interpretare în scopul de a face inteligibil sensul latent al conduitelor. Analiza datelor se sprijină mai ales pe un proces de gândire nondiscursiv ce privilegiază intuiţia. Aceasta permite înţelegerea sensului unei conduite pornind de la relaţionarea cu unele prototipuri (teorii) şi cu sentimentul evidenţei (convingere intimă) care se impune în cazul unei corespondenţe (Huber, 1993). Comprehensiunea vizează înţelegerea individului ca Gestalt3 şi în unicitatea sa. Acest demers acordă puţină importanţă evaluării critice a convingerii intime, a evidenţelor sau a teoriilor.
Demersurile diagnostice |
sus |
Abordarea medicală
Abordarea medicală şi boala
Abordarea medicală se sprijină pe concepţia fiziopatologică sau "pasteuriană" a bolii. Simptomul este un element observabil, care trimite la o problemă ascunsă al cărui martor este : boala. Aceasta înseamnă deficienţa unui organ sau a unui sistem organic a cărui cauză constă în acţiunea unui factor biologic identificat sau nu.
Modalităţile de anamneză sunt interogarea şi observarea sistematică şi detaliată a semnelor şi simptomelor\'. completate de investigaţii paraclinice. Acestea din urmă precizează natura deficienţei sau a disfuncţiei2, apoi încearcă să identifice evenimentele biologice interne ce determină boala3.
Ipotezele explicative descriu mai ales relaţii de cauzalitate liniare între simptome şi fiziopatologie4, apoi între acestea şi determinantul biologic. Ele se finalizează prin aplicarea tratamentelor validate al căror obiectiv este fie simptomatic5, fie fiziopatologie6, fie, la modul ideal, etiologic, vizând eliminarea factorului etiologic. Se vorbeşte despre "vindecare" atunci când organul sau sistemul îşi redobândeşte starea anterioară acţiunii factorului patogen.
Efectele tratamentului ales fac obiectul unei evaluări precise pentru a-i controla eficienţa.
Constatarea ineficientei provoacă întrebări privind alegerea tratamentului şi/sau pertinenţa analizei şi a ipotezelor de lucru. Valoarea modelului medical este de necontestat. El a contribuit la tratarea şi la vindecarea a numeroase boli acute (mai ales a bolilor infecţioase) declanşate de un factor biologic specific. în schimb, contribuţiile sale sunt discutabile în cazul numeroaselor boli cronice\' pentru care simptomatologia este fluctuantă, evolutivă şi factorii etiologici multipli. Anamneză nu poate neglija consecinţele bolii asupra funcţionării individului, ţinând cont de caracteristicile sale individuale, de modul său de viaţă şi de contextul său existenţial2. Ipotezele explicative trebuie să ţină cont de interacţiunile dintre diferiţii factori identificaţi sau presupuşi3. Alături de tratamentele simptomatice şi fiziopatologice, alte intervenţii încearcă să evite, să atenueze, să modifice, să compenseze consecinţele funcţionale4 prin acţiuni de educaţie sanitară, de prevenţie, de reeducare sau de reabilitare.
Abordarea medicală şi bolile psihopatologice
In domeniul psihapatologiei, modelul medical se loveşte de realitatea nesigură a tulburărilor şi suferinţelor, de varietatea tablourilor clinice, de multitudinea de consecinţe funcţionale, de natura şi intricaţia numeroşilor determinanţi posibili5. Utilizarea sa conduce adesea Ia realizarea de liste de sindroame şi subsindroame6 cu scopul de a identifica corelaţiile acestora cu factorii biologici7. Ipotezele explicative se referă la conceptul de "boală" reducând variabilele psihologice sau de mediu la rang de epifenomene, de factori predispozanţi sau precipitanţi. Tratamentele (farmacologice şi/sau cele psihosociale) sunt, în această situaţie, considerate ca "medicamente" a căror administrare standardizată este suficientă pentru a demonstra valorile lor curative intrinseci asupra simptomelor sau stării psihopatologice subiacente. Evaluarea critică înseamnă adesea compararea efectelor unuia sau a mai multor tratamente diferite (farmacologice/psihosociale) la subiecţi regrupaţi sub o etichetă generică\'. Confruntate cu problemele unui subiect anume, clasificările nosologice şi comparaţiile statistice nu-1 ajută deloc pe terapeut în analizarea lor, în luarea unei decizii terapeutice şi în individualizarea unui tratament.
Abordarea psihodinamică |
sus |
Principiile abordării psihodinamice
Abordarea psihodinamică se sprijină pe unul sau altul dintre corpusurile teoretice2, propunând o înţelegere globală a funcţionării normale şi patologice a psihismului. Tulburările şi suferinţele au statutul de simptome ce fac dovada disfuncţiei (conflict intrapsihic) unui "organ virtual", aparatul psihic, ale cărei cauze şi-ar avea originea în istoria dezvoltării individului.
Modalităţile demersului diagnostic sunt empatice, cu un minimum sau o absenţă totală a întrebărilor directe. Anamneză se sprijină, în principal, pe analiza sensului simptomelor. pe explorarea evenimentelor interne (viaţă imaginară...) şi pe trecutul cel mai îndepărtat al subiectului. Modul său de viaţă şi stările sale existenţiale sunt neglijate şi considerate ca fiind secundare. Aparţinând tipului "isto-rico-psihogenetic", ipotezele explicative descriu, la fel ca şi pentru modelul medical, raporturi de cauzalitate lineare : simptomele sunt manifestarea conflictului intrapsihic din interiorul aparatului psihic, a cărui origine rezultă din natura şi forţa unor entităţi inconştiente3, aflate într-un stadiu precoce sau anterior dezvoltării individuale.
Analiză critică
Intervenţiile se conformează sau derivă dintr-o metodă unică (regulă fundamentală), definită de către un părinte fondator, ale căror proprietăţi intrinseci ar fi benefice pentru o vastă gamă de tulburări sau de suferinţe. Foarte rar empirică, validarea lor se bazează pe opinia consensuală a utilizatorilor. Efectele lor ar fi consecinţa unei conştientizări, datorită unor anumite modalităţi de relaţionare, a mecanismelor inconştiente aflate la originea disfuncţiei aparatului psihic. Tratamentele care ţintesc determinanţii inconştienţi sunt calificate drept "profunde" şi toate celelalte tratamente drept "superficiale", care nu se pot ocupa decât de substituţiile simptomatice\'.
Evaluarea critică a tratamentului nu este luată în considerare. Efectele sale pozitive sunt puse pe seama autorităţii terapeutului, a metodei şi a modelului său teoretic, în timp ce absenţa efectelor este imputată subiectului, rezistenţelor aparatului său psihic. Acest mod avantajos de a privi lucrurile permite eludarea oricăror întrebări privind interpretările, tratamentul şi pertinenţa teoriei.
Acordând o mai mare valoare analizei sensului conduitelor şi a unui aparat psihic, modelul psihodinamic neglijează observarea datelor comportamentale şi a celor privind condiţiile de mediu. EI construieşte o imagine rigidă a comportamentului, ataşându-i o etichetă simptomatică, şi elimină din câmpul conştiinţei studiul interacţiunilor dintre subiect şi mediul său. Modelul nu reţine decât ipoteze cauzale psihogenetice care se referă la entităţi interne2 sau constructe de natură tautologică ori analogică. Astfel, denumirea descriptivă a unui comportament este adesea transformată într-un substantiv explicativ3. Dinamica aparatului psihic este conceptuali-zată cu ajutorul împrumuturilor analogice de la alte discipline cum ar fi fizica4, fiziologia5, biologia6 etc. Lipsa de consistenţă sau respingerea unei evaluări critice a ipotezelor, teoriilor şi tratamentelor permite evitarea repunerii în cauză a postulatelor şi dogmelor şi menţinerea coerenţei unui sistem închis promulgat de părintele fondator.
Abordarea cognitiv-comportamentală |
sus |
Principiile abordării cognitiv-comportamentale
Abordarea cognitiv-comportamentală încearcă să aplice raţionamentul experimental studiului conduitelor umane. Ea îşi propune să explice geneza, dezvoltarea şi menţinerea problemelor (tulburări, suferinţe) identificând relaţiile cauzale cu evenimente interne şi externe. Această abordare încearcă să scoată în evidenţă "legile" fenomenelor observate, astfel încât să le facă să varieze, să le controleze şi să le anticipeze în circumstanţe date.
Atent în ceea ce priveşte "măsura" faptelor, demersul diagnostic se sprijină pe observaţia şi evaluarea problemelor trăite "aici şi acum" de către subiect, pe mijloacele şi pe condiţiile sale existenţiale, apoi pe evenimentele biologice, psihologice şi sociale ale trecutului său. Aceste probleme n-au statutul de simptome, iar clasificarea lor nosografică1 este considerată ca secundară, chiar accesorie. Este vorba, în mod esenţial, despre studierea modului în care subiectul îşi trăieşte problemele şi despre motivele care le-au generat într-un context determinat2. Modalităţile de relaţionare sunt empatice, afectuoase, bazate pe relaţii de partenariat şi adaptate stilului relaţional al subiectului (vezi capitolul 3).
Procesul explicativ este discursiv şi nu vizează decât anumite aspecte ale subiectului, fără a pretinde că-1 înţelege în totalitatea şi în unicitatea lui.
El nu implică adeziunea la un corpus teoretic particular, ci se sprijină pe diferite modele ce evoluează în funcţie de cunoştinţele ştiinţifice provenite din cercetările clinice şi fundamentale în domeniul psihologiei şi în disciplinele strâns legate de acesta. După ce au insistat asupra sociogenezei tulburărilor3, apoi asupra psihogenezei lor4, concepţiile actuale se înscriu într-o perspectivă bio-psihosocială. Această perspectivă pune accentul pe raporturile de cauzalitate retroactive caracterizate prin interacţiuni constante, complexe şi circulare între determinanţii biologici, psihologici şi sociali. Concluziile reţinute nu sunt evidenţe sau certitudini, ci ipoteze care necesită a fi verificate, prelucrate sau modificate in funcţie de elementele noi constatate pe parcursul tratamentului.
Tratamentele şi evaluarea lor
Intervenţiile presupun utilizarea de metode de tratament validate empiric care sunt alese, apoi individualizate în funcţie de problemele, ipotezele, obiectivele şi caracteristicile individuale. Multe dintre ele pot fi utilizate, în acelaşi timp sau succesiv, la acelaşi subiect. Ele nu sunt considerate ca "medicamente", ci ca mijloace specifice care ajută persoana să modifice unele aspecte ale funcţionării sale1. Dispariţia problemelor nu constituie decât un indiciu al schimbărilor obţinute care sunt conceptualizate în termeni de autocontrol, de management al sinelui şi de ameliorare a stării de bine.
Evaluarea efectelor unui tratament este importantă pentru subiect şi pentru transformarea sa, deoarece aceasta priveşte eficienţa metodei şi gradul său de adecvare, pertinenţa analizei şi a ipotezelor. Ea provoacă, în mod evident, dezbateri asupra naturii şi calităţii criteriilor evaluative. Ea se dovedeşte utilă în aceeaşi măsură şi terapeutului, pentru a-i întări spiritul critic, a-i îmbogăţi cunoştinţele şi pentru a-i amplifica competenţa. Astfel, acesta poate evita ceea ce îl speria pe Eysenck (1953) : "în absenţa unui control care l-ar obliga să-şi dea seama de numeroasele sale eşecuri, terapeutul va deveni din ce în ce mai convins de omniscienţa şi de îndemânarea sa cvasidivine".
Discuţii
Demersul diagnostic în terapiile cognitiv-comportamentale se bazează pe aceleaşi fundamente epistemologice ca şi abordarea medicală şi, la fel ca aceasta, este preocupat de validarea ştiinţifică a teoriilor, tratamentelor şi efectelor acestora. Se deosebeşte însă de abordarea medicală în ceea ce priveşte scopurile şi modalităţile de realizare a anamnezei, schemele explicative şi strategia de tratament.
Abordarea psihodinamică se distinge de celelalte două abordări atât prin fundamentul său epistemologic şi prin respingerea cunoştinţelor ştiinţifice demonstrate deja, cât şi la nivelul modelului teoretic de referinţă, al anamnezei şi al evaluării. In ceea ce priveşte schema explicativă şi conceperea tratamentului, constatăm unele similitudini cu modelul medical.
Majoritatea terapeuţilor se referă, mai mult sau mai puţin explicit, la una sau alta dintre aceste trei importante abordări diagnostice, ceea ce nu înseamnă totuşi că adoptă în mod sistematic şi exclusiv toate caracteristicile acestora. In faţa unui caz concret, raţionamentul discursiv face posibilă şi intervenţia intuiţiei şi a interpretării la nivelul conceperii ipotezelor. Este însă necesar ca raţionamentul respectiv să facă obiectul unei experimentări, unei verificări care să stabilească dacă faptele şi relaţiile postulate în ipoteza intuitivă şi interpretativă se regăsesc efectiv în materialul clinic de care dispunem. Numeroşi terapeuţi estimează faptul că, la fel ca şi în cazul abordării medicale, datele obţinute în cadrul interviurilor clinice trebuie să fie completate sau validate cu ajutorul celor obţinute ca urmare a utilizării instrumentelor standardizate de evaluare.
Caracterul cantitativ şi normativ al rezultatelor obţinute ar accentua obiectivitatea analizei clinice în ceea ce priveşte natura problemelor, în sfârşit, relaţiile dintre teorie şi practică sunt departe de a fi liniare. Conceperea simplistă a unei relaţii directe între teorie şi practică este analizată şi reanalizată. Scheele (1982) a identificat mai multe tipuri de relaţie\', care se regăsesc în grade diferite la terapeuţi. Relaţia de schimb s-a impus în clinica cognitiv-compor-tamentală, unde există interacţiuni constante între practică şi teorie, fiecare pol stimulându-1 pe celălalt. Introducerea cognitivismului (vezi capitolul 1). a modelului autoeficienţei (Bandura, 1977) sau a controlului stresului (Lazarus şi Folkman, 1984) constituie exemple evidente în susţinerea acestei afirmaţii.
Introducere
