Philippe Fontaine
Psihiatru, psihoterapeut la Centrul spitalicesc-unirsitar al Charleroi-Hopital
vincent-Van-Gogh si in domeniul privat, presedinte al AEMTC (Asociatia
pentru studiul, modificarea si terapia comportamentului).
Maryse Fontaine-Buffe
Psiholog, psihoterapeut in domeniul privat, licentiata a Unirsitatii din
Louvain-la-Neu si Lyon-I.
Cuprins:
Contribuţii teoretice |
sus  |
Dintre toate patologiile psihiatrice, depresia rămâne printre cele mai frecvente şi mai invalidante, manifestându-se ca sindrom primar sau comorbid al altor tulburări pe Axa I sau Axa II aşa cum sunt definite de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2003). Studiile descriu o prevalentă pe viaţă de 11% pentru bărbaţi, 22% pentru femei, cu un deces prin sinucidere la 2,2% dintre pacienţi.
Depresia este o boală cronică şi recidivantă. Sunt descrise 20% cazuri cu evoluţie cronică (mai mult de doi ani), 50% recăderi după doi ani şi 85% pe întreaga durată a vieţii, cu o medie de cinci până la şase episoade pentru un pacient.
în plus ţâţă de suferinţa individuală, această patologie reprezintă un cost social considerabil: 20% din costul bolilor mentale şi 4% din costul global pentru sănătate (Stahl, 2002 ; Debray şi Azais, 2001).
Aceste câteva date statistice explică interesul considerabil pe care comunitatea ştiinţifică îl are pentru studiul şi tratamentul acestei tulburări.
Printre modelele studiate cel mai insistent, regăsim terapiile comportamentală, interpersonală şi cognitivă. Aceasta din urmă este terapia căreia i-au fost consacrate cele mai multe experimente empirice în aceste ultime două decenii, motiv pentru care ea serveşte drept model acestui capitol (Cottraux, 2004).
Farmacoterapie
Deşi psihoterapia a înregistrat rezultate importante, farmacoterapia rămâne modelul de referinţă pentru orice nouă contribuţie. Cercetările recente confirmă studiile iniţiale şi demonstrează faptul că terapia cognitivă nu este deloc mai puţin eficientă decât farmacoterapia în cazul depresiei unipolare nonpsihotice de intensitate uşoară până la moderată (Rush et al., \\911; Beck et al., 1979; Dobson, 1989). Totuşi, deşi rezultatele sunt aceleaşi, farmacoterapia atrage, în general, preferinţa medicilor şi a persoanelor care acordă îngrijire datorită facilităţii şi aspectului său economic.
Provocarea terapiei cognitive constă deci în a demonstra o superioritate evidentă a acesteia în cazurile rezistente şi în cele cu recidivă, aşa cum par să sugereze cercetările recente (Blackburn şi Cottraux, 2001).
Modelul cognitiv al depresiei după Beck
Descrierea modelului
Schemele
Modelul cognitiv este un model de prelucrare a informaţiei (Beck et al., 1979). El postulează existenţa unor structuri profunde, inconştiente, "schemele", care sunt reprezentările experienţei subiectului. Aceste scheme conţin definiţia sinelui, a lumii şi a viitorului. Ele formează o "memorie dinamică", care influenţează prelucrarea informaţiei viitoare. Ele pot fi latente sau activate de evenimente precise.
Odată active, ele "filtrează" şi/sau "distorsionează" informaţia, astfel încât aceasta să meargă în aceeaşi direcţie cu schema1. Schema orientează deci procesul mai degrabă spre asimilare decât spre acomodare aşa cum o descrie Piaget (1964).
Proces şi eveniment cognitiv
Mecanismul prelucrării patologice a informaţiei este calificat drept "proces cognitiv". Sunt descrise mai multe astfel de mecanisme cum ar fi :
- inferenţa arbitrară (a trage concluzii fără dovadă),
- abstracţia selectivă (focalizare excesivă asupra unui detaliu, a unei ipoteze, fără a ţine cont de context),
- suprageneralizarea (generalizare excesivă a unei observaţii),
- personalizarea (a-şi atribui în mod exagerat responsabilitatea).
- maximalizarea (eşecurilor),
- minimalizarea (reuşitelor).
Rezultatul acestui proces este denumit "eveniment cognitiv" şi reprezintă ceea ce este cel mai direct accesibil conştiinţei individului (monolog interior, gând automat, gând dihotomic, atribuire).
în sfârşit, aceste gânduri induc emoţii şi comportamente corespunzătoare.
O tulburare a prelucrării informaţiei
Depresia este astfel văzută ca o tulburare a prelucrării informaţiei în cadrul căreia prezenţa schemelor negative rigide şi excesive sfârşeşte prin a genera concluzii - gânduri - exagerat de negative, însoţite de corolarul lor emoţional şi comportamental, descurajarea, care consolidează schema depresivă\'.
Descrierea terapiei
Caracteristicile terapiei
Terapia care rezultă din această analiză este structurată atât în ceea ce priveşte şedinţele, cât şi tehnicile sale. Se recomandă astfel o schemă a şedinţei care să permită optimizarea timpului şi fixarea obiectivelor terapeutice (agenda şedinţei, trecerea în revistă a sarcinilor, alegerea problemei, rezolvarea, stabilirea sarcinilor relative la problemă, feedback). Ea este centrată pe "aici şi acum".
Terapeutul are un rol activ şi directiv, în timp ce pacientul este încurajat să deţină un rol participativ şi de colaborare.
Stilul este empiric, adică terapeutul dezvoltă capacitatea pacientului de a se mira, de a-şi pune întrebări, apoi de a dori să-şi testeze ipotezele în ceea ce-1 priveşte şi în legătură cu interpretările sale.
Primele terapii au fost descrise ca terapii individuale, deşi, de atunci, abordarea în cadrul grupului şi-a dovedit eficienţa (Butler et al., 1987; Wierzbicki, 1987; DcRubeis şi Crits-Christoph, 1998).
Caracteristicile terapeutului
Terapeutul trebuie să posede o bună cunoaştere a depresiei1. El trebuie să cunoască bine modelul cognitiv şi să fie capabil să situeze depresia în cadrul general al analizei funcţionale.
Terapeutul posedă şi îşi dezvoltă caracteristicile nespecifice care contribuie la eficienţa terapeutică\': el este amabil, sincer, natural, deschis, nu judecă, este curios (Truax şi Mitchell, 1971). El creează o relaţie terapeutică puternică într-o ambianţă de colaborare empirică3.
Obiectivele terapiei
Terapia cognitivă debutează cu o fază de reducere simptomatică centrată pe depresia însăşi (Beck erai., 1979; Blackburn şi Cottraux, 2001).
Obiectivele terapiei cognitive a depresiei
. Prima pane este in principal comportamentală. Pe parcursul acestei faze. pacientul sporeşte în mod progresiv activităţile de întărire şi/ sau capacitatea sa de a dobândi întăriri.
. A doua parte este mai ales cognitivă. Pacientul învaţă să-şi identifice gândurile automate negative, să le pună în relaţie cu emoţiile şi comportamentele sale. El învaţă să le verifice validitatea şi să le substituie eu interpretări mai realiste. In sfârşit, acesta se străduieşte să-şi testeze ipotezele in realitate, prin intermediul sarcinilor stabilite pentru intervalul dintre şedinţe.
Evoluţia modelului cognitiv
Extinderea modelului cognitiv
încă de la primele lucrări ale lui Beck (Beck et al., 1979) despre depresie, modelul cognitiv s-a extins asupra altor patologii şi situaţii clinice: unele teorii şi metode cognitive acoperă ansamblul tulburărilor anxioase, tulburărilor alimentare, dependenţelor de droguri1... Aportul cognitiv a fost integrat în teoriile existente pentru a forma terapiile denumite cognitiv-comportamentale.
S-a constatat acelaşi lucru privitor la existenţa respondenţilor parţiali şi a recăderilor, asociate cel mai adesea unor probleme de fond legate de personalitate. în cadrul lucrărilor sale despre depresie, Beck a postulat, încă de la debut, existenţa unor scheme, pornind de la observaţia conform căreia gândurile automate se regrupează în jurul unui număr mic de teme. In afara tratamentului depresiei per se, el a postulat importanţa continuării terapiei pe baza schemelor, pentru a preveni recăderile şi a acţiona asupra respondenţilor parţiali (Beck şi Freeman, 1990).
Extinderea teoriei schemelor
Teoria privind schemele a urmat aceeaşi cale de diversificare ca şi teoria centrată pe Axa I. Ideea în sine a unor scheme preexistente, rigide sau nu, conduce la definirea dimensiunilor personalităţii. în această optică, schemele depresogene şi schemele caracteristice tulburărilor de personalitate clinică se situează pe un continuum. elementele discriminante fiind, în mod esenţial, unele criterii cum ar fi rigiditatea, capacitatea de acces şi interferenţa schemei asupra travaliului terapeutic în sine.
Caracteristicile2 pacienţilor "slab respondenţi" cu o mare probabilitate de a prezenta recăderi ca urmare a unei terapii cognitive standard:
- dificultate în realizarea sarcinilor.
- dificultate în accesarea cogniţiilor şi emoţiilor,
- rezistenţă la intervenţiile clasice.
- rigiditate psihologică.
- dificultate în formarea unei alianţe terapeutice.
- lamentaţii polimorfe, vagi.
Schemele precoce ale dezvoltării
Terapia cognitivă, pornind de la schemele depresogene, evoluează deci spre un model mai general al tulburărilor de personalitate. Această evoluţie a condus astfel la creşterea interesului pentru schemele precoce ale dezvoltării (Beck şi Freeman, 1990; Young etal., 2003 ; Young, 1994; Reichetal., 1993; Sheaetal., 1992; Gortner et al., 1998). Pornind de la modelul cognitiv iniţial, mai mulţi autori au dezvoltat o abordare centrată pe această temă. Printre aceşti autori, Young (1990) este cel care propune o evoluţie originală a terapiei cognitive.
Terapia centrată pe schemele lui Young Fundamente teoretice
Young a plecat de la modelul clasic pe care l-a completat cu alte influenţe1 legate de rigoarea terapiilor comportamentale şi cognitive. Acesta s-a preocupat, în mod special, de definirea, în contextul apariţiei şi privitor la mecanismul de menţinere, a ceea ce el a numit "schemele precoce inadaptate". El descrie optsprezece astfel de scheme reunite în cinci domenii.
Tabelul 1. Domenii ale schemelor şi scheme precoce inadaptate (după Young)
Domeniul I: separare şi respingere
Familii tipic instabile, maltratante, în care atmosfera este rece, de respingere, izolate de lume.
Pacienţi care în mod tipic nu reuşesc să realizeze legături strânse şi satisfăcătoare.
- Abandon/instabilitate: sentimentul că ceilalţi vor sfârşi prin a vă abandona.
- Neîncredere/abuz: sentimentul că ceilalţi vor sfârşi prin a profita de dumneavoastră, prin a vă maltrata.
- Carenţă afectivă: sentimentul că ceilalţi nu vor putea să vă acorde sprijinul, atenţia, protecţia de care aveţi nevoie.
- Imperfecţiune/ruşine : sentimentul că nu eşti "la înălţime", că eşti inferior.
- Izolare socială: sentimentul de a fi marginal, diferit, izolat.
1. Teoria ataşamentului, gestaltism, constructivism etc.
| Domeniul D : lipsa autonomiei şi a performanţei___________________
Familii tipic supraprotectoare sau neglijente, care nu încurajează încrederea în sine şi autonomia în afara familiei.
Pacienţi cărora în mod caracteristic le lipsesc obiectivele personale şi abilităţile necesare.
- Dependenţă/incompetenţă: sentimentul incapacităţii de a face faţă Iară ajutorul celorlalţi.
- Vulnerabilitate: sentimentul existenţei unui pericol iminent şi de a fi fără apărare.
- Fuziune/personalitate atrofiată: sentimentul de a nu putea supravieţui sau a fi fericit fără celălalt.
- Eşec : sentimentul că nu poţi decât să eşuezi._______________________
Domeniul III: absenţa limitelor__________________________________
Familii tipic hiperindulgente, care nu impun disciplină sau care se consideră superioare altora.
Pacienţi în mod caracteristic incapabili să reziste impulsiunilor lor, să-şi amâne plăcerea şi să gândească pe termen lung.
- Sentiment de grandoare/"totul mi se cuvine" : sentiment de superioritate, de a avea drepturi şi privilegii speciale.
- Autocontrol/aulodisciplină insuficiente : sentimentul de a nu putea tolera frustrarea, ceea ce este dificil.
Domeniul IV: orientare spre ceilalţi_______________________________
Familii care în mod caracteristic oferă dragoste, condiţionată însă de satisfacerea dorinţelor lor mai întâi.
Pacienţi care acordă în mod caracteristic o atenţie excesivă celorlalţi, în detrimentul propriei persoane.
- Constrângere: sentimentul de a fi obligat să-şi sacrifice dorinţele şi nevoile personale celorlalţi.
- Sacrificiu de sine: sentimentul că este important să te ocupi mai întâi de ceilalţi.
- Nevoia de aprobare/de recunoştinţă: sentimentul că valoarea sa depinde înainte de ţoale de reacţia celorlalţi._______________________________I
Domeniul V: supravigilenţâ şi inhibiţie____________________________
Familii care acordă importanţă înainte de orice muncii, datoriei, grijii de a nu greşi, controlului propriu.
Pacienţi tipic pesimişti şi preocupaţi, care nu îndrăznesc să-şi diminueze vigilenţa.
- Negativism/pesimism: sentimentul că totul ar putea să meargă prost imediat.
- Inhibiţie emoţională : sentimentul că self-control-u\\ este primordial.
- Exigenţe înalte: sentimentul că trebuie întotdeauna să reuşească perfect.
- Sancţionare: sentimentul de intoleranţă, de nerăbdare, critică adresată celorlalţi şi propriei persoane.
Dobândirea schemelor precoce
Schemele precoce neadaptate sunt dobândite prin intermediul frustrării în ceea ce priveşte nevoile emoţionale fundamentale postulate asociate unui temperament predispozant. Ele reprezintă, într-o oarecare măsură, amprenta dureroasă a condiţionării traumatizante iniţiale care se reactivează în timpul evenimentelor resimţite ca fiind asemănătoare în prezentul trăit de subiect.
în plan cognitiv, se regăseşte noţiunea de contract stabilit în copilărie: pacientul adult rămâne supus imaginii unui univers, construită de copilul rănit care a fost odată. Declanşarea repetitivă a unor astfel de structuri emoţionale negative antrenează mecanisme de coping* neadaptate care permit, pe termen scurt, controlul manifestării dureroase a schemei, dar, pe termen lung, împiedică schema să se adapteze unei noi realităţi. Din contra, manifestarea lor consolidează schema sub forma unor mecanisme de cercuri vicioase prin aspectul lor excesiv şi rigid.
Cele trei mecanisme de coping ale lui Young
Insă, în timp ce schemele reprezintă percepţia subiectivă a mediului precoce, coping-urile au avut o valoare adaptativă în mediul traumatizant iniţial, dar au supravieţuit utilităţii lor.
Young descrie trei mecanisme de coping care sunt răspunsuri comportamentale a căror definiţie este apropiată clasicelor răspunsuri la stres de flight, fight freeze (a fugi, a lupta şi a îngheţa - n.tr.).
Cele trei mecanisme de coping descrise de Young
Coping-u] de supunere reprezintă acceptarea schemei ca fiind inevitabilă, pasivitatea fiind percepută ca un mijloc de a nu înrăutăţi lucrurile; Coping-ul de evitare, cel mai frecvent, însumează toate strategiile care permit să se evite activarea schemei sau să se sustragă acesteia ; Coping-\\i\\ de contraatac reprezintă toate atitudinile prin intermediul cărora pacientul exprimă exact opusul schemei sale.
Obiectivele terapiei
Terapia depresiei se desfăşoară în mod ideal în două faze:
- terapia depresiei ca atare,
- urmată de o fază de prevenire a recăderii: terapia centrată pe scheme (Young, 1990; Young et al., 2005).
în practică, numeroşi pacienţi îşi întrerup terapia atunci când depresia s-a ameliorat, deci nu parcurg şi această a doua fază. Drept consecinţă, numeroşi pacienţi vin la consultaţie acuzând stări de indispoziţie depresivă fluctuante, ca urmare sau nu a unei depresii anterioare, deci intră în terapie cognitivă direct în această a doua fază1.
în acest al doilea modul, pacientul şi terapeutul descoperă împreună principalele scheme, originea lor probabilă, consecinţa acestora asupra istoriei trecute şi prezente a subiectului şi mecanismele de menţinere actuale.
După ce schema sau schemele au fost definite ca probabile ţinte, începe o muncă specifică, cu un plan cognitiv, experienţial, centrat pe relaţie şi, la final, comportamental.
Travaliul terapeutic după definirea schemelor:
. planul cognitiv dezvoltă lupia împotriva schemei într-o manieră logică;
. planul experienţial îl aduce pe pacient în situaţia de a se expune emoţiei legate de schemă şi de a se antrena pentru a reacţiona la aceasta:
. planul centrat pe relaţie identifică şi lucrează schemele declanşate în cadrul relaţiei terapeutice: relaţia terapeutică serveşte astfel drept model, drept joc de rol upic pentru relaţiile interpersonale. în general;
. planul comportamental îşi propune să aplice in realitate descoperirile terapiei, adică in mod esenţial să abandoneze coping-urile neadaptate care menţin schemele şi să se expună schemei in realitate pentru a permite restructurarea acesteia.
Terapia cognitivă a depresiei |
sus |
Prezentarea paradigmei cognitive
Paradigma cognitivă
în vederea asigurării progresului terapeutic şi, mai ales. a adeziunii pacienrului la tratament, terapia începe printr-o explicare didactică a modelului cognitiv (Beck et al., 1979). Terapeutul îi explică pacientului faptul că gândurile sunt interpretări ale realităţii, şi nu realitatea însăşi. El îl învaţă, cu ajutorul experienţei, că răspunsul său emoţional la un eveniment este determinat de semnificaţia personală pe care o acordă acestuia. Aceasta este paradigma cognitivă.
Terapeutul ilustrează acest lucru cu ajutorul unui exemplu simplu (sau extras din convorbirile cu pacientul).
Terapeutul - Imaginaţi-vă câ vă aflaţi singur acasă seara şi că auziţi un zgomot în camera de alături. Puteţi să vă spuneţi că a intrat un hoţ pe fereastră, veţi fi fără îndoială speriat (emoţie) şi veţi dori, poate, să chemaţi poliţia sau să vă ascundeţi (comportament). Dacă, în schimb, vă gândiţi că acest zgomot este provocat de vânt deoarece fereastra a rămas deschisă, veţi fi poate deranjat (emoţie) şi veţi putea să vă sculaţi pentru a merge să închideţi fereastra sau veţi decide, poate, să ignoraţi zgomotul, deoarece sunteţi aşezat confortabil în fotoliul dumneavoastră (comportament).
Paradigma înlocuirii
Terapeutul îi propune pacientului paradigma înlocuirii.
Cele trei principii de bază ale paradigmei înlocuirii
. Interpretarea realităţii nu este in mod necesar identică cu realitatea însăşi.
. Interpretarea realităţii se bazează pe procese cognitive care sunt ele însele failibile.
. Convingerile şi credinţele personale nu sunt decât ipoteze care pot ti obiectul dezminţirilor şi al modificărilor.
Faza comportamentală
Principiile etapei iniţiale
Faza comportamentală se centrează pe comportamentele depresive (inactivitate, lipsă de concentrare, insomnie...) şi pe problemele motivaţionale (pierderea speranţei, pierderea motivaţiei...). Aceste ţinte sunt alese pentru că sunt dezagreabile şi din cauza participării lor Ia "cercul vicios al letargiei" (Mirabel-Sarron, 2002). în acest proces, există o retroacţiune între lipsa de motivaţie, care diminuează nivelul de activitate, şi nivelul de activitate, care diminuează motivaţia prin intermediul culpabilităţii şi descurajării Scopul fazei comportamentale este acela de a rupe cercul vicios construind un cerc pozitiv, în care argumentarea programată şi graduală a comportamentelor acţionează retroactiv în mod pozitiv asupra motivaţiei şi depresiei.
Stabilirea unui program de activitate (utilizarea timpului)
Stimularea amplificării activităţilor în cazul unei persoane deprimate necesită, în primul rând, identificarea sistematică a comportamentelor depresive şi a relaţiilor acestora cu contextul, senzaţiile fizice, emoţiile şi gândurile pacientului. Acest lucru permite definirea, în continuare, a obiectivelor comportamentale referitoare la uncie comportamente modificate, ale căror frecvenţă şi grad de dificultate sunt stabilite, şi evaluarea unor activităţi precise.
Pentru a realiza acest lucru, pacientul îşi notează activităţile sale timp de o săptămână, din momentul în care se trezeşte până merge la culcare\'. Această sarcină permite observarea nivelului de activitate şi al contactelor pe care pacientul le-a păstrat şi a ceea ce a pierdut ca urmare a depresiei. Ea îi arată, de asemenea, pacientului faptul că aşteptările şi concluziile sale sunt eronate, că el nu este atât de imobil/inactiv pe cât crede.
Studierea modului în care a fost folosit timpul înainte de depresie permite evidenţierea activităţilor pe care pacientul doreşte să le desfăşoare din nou2. Această etapă se încheie cu definirea obiectivelor comportamentale.
Planificarea activităţilor sau prescrierea sarcinilor graduale
După definirea obiectivelor comportamentale, pacientul începe să desfăşoare activităţile.
Ierarhizarea sarcinilor şi desfăşurarea activităţilor
Fiecare obiectiv corespunde unor comportamente concrete. Pacientul face un clasament al obiectivelor, de la cel mai simplu până la cel mai dificil de realizat, pentru a pregăti o ierarhizare a expunerii1.
Câteva reguli pentru realizarea acestor activităţi2
- Să se aleagă activitatea care este cel mai uşor de abordat.
- Să se planifice momentul din zi în care poate fi realizată aceasta.
- Să nu se treacă la o altă activitate decât după ce prima a fost realizată.
- Să se definească un interval de timp suficient pentru realizarea acesteia, eu o pauză între două activităţi.
Pe tot parcursul acestui efort, terapeutul îl încurajează pe pacient.
Reprezentarea alterată a timpului şi consecinţele asupra planificării activităţilor
Subiectul deprimat are o reprezentare alterată a timpului, care pare că se scurge la nesfârşit, cu o mare încetineală. Acesta nu reuşeşte aproape deloc să se reprezinte pe sine în viitor şi se întoarce, deci, cu mai multă plăcere spre trecut.
Această modificare împiedică în două moduri programul de planificare :
- pe de o parte, timpul pare lung şi antrenează o senzaţie de zile goale, interminabile, în care o activitate pare derizorie;
pe de altă parte, subiectului deprimat îi este greu să anticipeze ce va face într-un viitor apropiat (câteva ore mai târziu).
Din acel moment, pentru a modifica această impresie a unui timp nesfârşit şi a unor zile goale, sunt planificate mai multe activităţi zilnice, repartizate pe parcursul zilei şi beneficiind de intervale de timp confortabile.
Reluarea activităţilor amplifică sentimentul exercitării unui control personal, îi permite pacientului să lupte activ împotriva sentimentului de indecizie şi de incapacitate şi, mai ales, îi procură acestuia întăriri pozitive.
Crearea de etape intermediare şi repetarea cognitivă
Orice pacient deprimat manifestă dificultăţi în îndeplinirea unei activităţi programate. Pentru a-1 ajuta, sunt propuse două tehnici.
Crearea de etape intermediare
Atunci când pacientul consideră că un obiectiv este prea complex, terapeutul îi propune să-1 dividă în mai multe sarcini succesive mai uşor abordabile, soluţie care îl va ajuta să-şi atingă progresiv scopul1.
Pregătirea cu ajutorul imageriei mentale sau a repetiţiei cognitive
Repetiţia cognitivă Ie permite adesea pacienţilor să-şi depăşească "blocajele". într-adevăr, dacă ideile pesimiste sau referitoare la incapacitatea sa apar şi îl fac pe pacient să se îndoiască de posibilitatea atingerii obiectivului propus, atunci el este sfătuit să analizeze această situaţie prin intermediul imaginaţiei. I se cere pacientului să-şi imagineze flecare etapă succesivă din secvenţa care îl conduce spre îndeplinirea sarcinii propuse. Iată un exemplu.
Terapeutul - V-aţi planificat să faceţi ordine în camera fiului
dumneavoastră. Credeţi că vor fi probleme?
Martine - Este aşa o dezordine. Nu ştiu de unde să încep.
Terapeutul - Să încercăm să facem această ordine în imaginaţie
şi vom vedea unde se află problemele. închideţi ochii, imaginaţi-vă
camera fiului dumneavoastră, sunteţi în faţa acesteia. Aveţi imaginea
în minte?
Martine- Da.
Terapeutul- începeţi să faceţi ordine: de unde începeţi?
Martine - încep prin a aduna lenjeria murdară care zace pe jos şi
a o pune în lada de rufe.
Terapeutul - Cum vă simţiţi?
Martine- încep să intru în panică.
Terapeutul - Ce vă vine în minte în acest moment?
Martine- Nu voi reuşi niciodată să fac ordine, sunt atâtea lucruri
în dezordine, jucăriile...
Terapeutul- Opriţi-vă un moment. Aţi adunat lenjeria şi aţi pus-o în
ladă, rămân jucăriile. Aveţi un loc unde le aşezaţi în mod obişnuit?
Martine- Da, într-un coş mare pe scară.
Terapeutulr- Ei bine, mergeţi şi puneţi-le în coş... Aţi reuşit?
Martine- Da.
Terapeutul- Ce mai rămâne de făcut?
Martine - Patul.
Terapeutul- Credeţi că puteţi să-l faceţi, că aveţi suficientă putere pentru a continua? Martine- Da, aşa cred.
Terapeutul- Deschideţi ochii acum şi să vedem ce aţi învăţat din
această repetiţie.
Martine- Poate faptul că, dacă abordez fiecare aspect al activităţii
de aranjare a lucrurilor separat, în loc să le privesc ca pe un
ansamblu, voi reuşi să fac ceea mi-am propus...
Terapeutul - Este corect, aţi constatat de asemenea că, atunci
când v-aţi spus că nu veţi reuşi niciodată să faceţi ordine, aţi
început să intraţi în panică!
Repetiţia în imaginaţie ajută la prevenirea apariţiei dificultăţilor în îndeplinirea sarcinilor, la reducerea nivelului de anxietate, la stabilirea unei atitudini experimentale vizavi de problemă, la sublinierea impactului gândurilor automate negative care împiedică acţiunea, deci la reducerea nivelului sentimentului de teamă paralizant.
Control şi satisfacţie
Pentru fiecare sarcină propusă, terapeutul îi cere pacientului să evalueze nivelul controlului1 şi nivelul de satisfacţie2 şi să noteze cei doi itemi cu 0 (absent) până la 5 (maxim). Această tehnică îl determină pe pacient să aprecieze mai bine succesele parţiale şi scurtele momente de satisfacţie. Aceste informaţii obţinute prin autoobser-vare favorizează o restructurare cognitivă: pacientul descoperă raptul că trăirea sentimentului de control şi de satisfacţie îi depăşeşte aşteptările şi că evoluează pe parcursul terapiei.
Etapele modificării comportamentelor invalidante:
1. Stabilirea listei comportamentelor depresive (de exemplu, oboseală. izolare...).
2. Alegerea din această listă a unui comportament principal pe care pacientul doreşte să-l vadă schimbat (de exemplu, izolarea).
3. Realizarea listei cu obiectivele care urmează a fi realizate pentru a vedea cum se modifică acest comportament (de exemplu, să iau carnetul cu adrese şi să telefonez persoanelor pe care le iubesc, să trec să o salut pe mama mea, să o invit pe sora mea la mine acasă).
4. In această listă, să se amestece acţiunile utile pentru pacient şi pentru ceilalţi cu cele plăcute.
5. Clasarea acestor activităţi în funcţie de nivelul de dificultate asociat.
6. Alegerea primei sarcini ce urmează să fie efectuată.
7. Dacă există predicţii negative care constituie obstacole, să se ţină cont de ele stabilind etape intermediare sau apelând la o repetiţie cognitivă.
8. Trecerea la îndeplinirea sarcinii.
9. După ce acţiunea a fost realizată, să se stabilească două cotaţii: controlul acţiunii şi satisfacţia resimţită în timpul desfăşurării activităţii.
La sfârşitul acestei faze. pacientul se simte deja mai bine. Repertoriul său comportamental s-a îmbogăţit, subiectul a regăsit un oarecare control în îndeplinirea obiectivelor şi, mai ales, plăcere în realizarea lor. Acest lucru are drept consecinţă o reducere semnificativă a depresiei clinice. Chiar dacă, la început, terapeutul se concentrează pe problemele comportamentale, el nu a încetat să evidenţieze gândurile automate şi să le sublinieze rolul. Această evidenţiere a gândurilor îl incită pe subiect să-şi schimbe repertoriul comportamental.
Faza cognitivă |
sus |
Scopul principal al terapiei cognitive a lui Beck este acela de a-1 aduce pe pacient în situaţia de a-şi verifica, în mod realist, gândurile negative şi de a le considera mai degrabă ca pe nişte ipoteze decât ca pe nişte adevăruri intangibile.
Identificarea gândurilor negative
Faza cognitivă debutează prin identificarea gândurilor negative. După ce pacientul a înţeles faptul că gândurile sale depresive apar în acelaşi moment cu o trăire emoţională neplăcută cu caracter pesimist, terapeutul îi propune să noteze într-un carnet situaţiile neplăcute din punct de vedere emoţional şi emoţiile resimţite astfel încât, pe cât posibil, să identifice gândul care îi trece atunci prin minte: este înregistrarea cotidiană a distorsiunilor cognitive a lui Beck numită "cele trei coloane" .
Această listă realizată de pacient pe parcursul unei săptămâni serveşte drept material de plecare pentru formularea, cu ajutorul terapeutului la început, a răspunsurilor realiste vizavi de distorsiunile sale cognitive (Fontaine, Wilmotte, 1983): pornind de la aceste informaţii, terapeutul îl învaţă pe pacient să-şi analizeze gândurile automate. Diferitele tehnici permit realizarea acestui obiectiv.
Examinarea evidenţei
Terapeutul îi cere pacientului să identifice toate argumentele care susţin gândul automat notat în carnet, apoi să găsească toate argumentele care merg în direcţia opusă cogniţiei depresive.
După ce evidenţele sunt analizate, terapeutul îi cere pacientului să-şi evalueze, pe o scară de la 0 la 100, gradul de adeziune la gândul automat apărut iniţial şi la fiecare dintre celelalte puncte de vedere. Pacientul reevaluează, în continuare, încărcătura sa emoţională cu privire la celelalte puncte de vedere. în mod obişnuit, nivelul coboară până la jumătate după examinarea realităţii1.
Analiza logică a situaţiei dificile din punct de vedere emoţional se finalizează selectând interpretarea cea mai raţională a situaţiei şi extrăgând din aceasta o concluzie comportamentală pentru a dezvolta strategii de coping1.
Cercetarea sistematică a altor puncte de vedere posibile (ipoteze alternative)
Dacă examinarea evidenţei nu duce la nici un rezultat, terapeutul propune o serie de întrebări simple pentru a explora mai amănunţit situaţia:
- Ce aş putea gândi în plus într-o situaţie asemănătoare2 ?
- în urmă cu douăzeci de ani (înainte de depresie), în aceeaşi situaţie, ce aş fi gândit ?
- îmi imaginez o persoană pe care o cunosc bine şi care ar fi în aceeaşi situaţie; ce ar gândi aceasta4 ?
- Dacă eram un observator exterior, ce aş fi gândit despre situaţia aceasta5 ?
Aceste observaţii complementare îi permit pacientului să se detaşeze de situaţia iniţială încărcată din punct de vedere emoţional. Acest efect se numeşte "decentrare".
Tablou recapitulativ:
1. Identificarea momentelor de vârf emoţionale.
2. întocmirea zilnică a unei liste cu situaţiile emoţionale agreabil dezagreabile descriind situaţia, emoţiile, gândul negativ.
3. Combaterea gandurilor negative prin examinarea evidenţei.
1. în exemplul precedent, aceasta înseamnă:
- Interpretarea cea mai raţională: "N-am motive să mă tem, n-am nimic să-mi reproşez. Si chiar dacă am comis o infracţiune, sigur nu este ceva grav".
- Concluzie comportamentală: "Dacă această situaţie se repetă, mai degrabă voi deschide imediat plicul decât să-1 păstrez închis câteva zile, imaginându-mi ceea ce este mai rău".
2. Referitor la acelaşi exemplu : "Nu sunt totuşi un infractor".
3. Referitor la acelaşi exemplu: "Nici nu m-aş fi îngrijorat".
4. Referitor la acelaşi exemplu: "Am comis probabil o infracţiune, dar sigur nimic grav".
5. Referitor la acelaşi exemplu: "Citeşte scrisoarea înainte de a intra în panică".
4. indentiticarea altor puncte de vedere posibile.
5. Alegerea comportamentului care trebuie adoptat.
6. Reevaluarea credinţei şi a emoţiei rezultate.
7. In faţa unei situaţii asemănătoare, luarea unei decizii în privinţa comportamentului care trebuie adoptat.
Faza preventivă sau travaliul terapeutic asupra schemelor
După stabilizare, travaliul terapeutic centrat pe modificarea schemelor poate începe. Această fază constă, conform teoriei clasice a lui Beck, pornind de la travaliul terapeutic asupra gândurilor automate, în inferarea schemelor subiacente. Din momentul în care a/au fost identificat(e) ca obiectiv terapeutic, schema (schemele) este repusă în discuţie cu ajutorul tehnicilor specifice.
Studiu de caz (modelul lui beck) |
sus |
Prezentarea cazului
Martine suferă de o stare depresivă recurentă de zece ani.
Bilanţ diagnostic
Un bilanţ diagnostic complet, realizat cu câţiva ani înainte de începerea tratamentelor, atestă existenţa unei tulburări depresive majore recurente severe prezentând caracteristici endogene conform criteriilor DSM-IV:
- în ceea ce priveşte personalitatea, bilanţul notează elemente obsesionale nonpatologice şi o bună adaptare socială cu tendinţă spre introversiune:
- MMPI confirmă scoruri mari pe scările depresiei, ipohondriei, lentorii şi anxietăţii;
- scorul pacientei pe scala lui Hamilton cu 17 itemi este de 26\' şi pe scala lui Beck cu 21 itemi de 322;
- nu se constată nimic semnificativ la nivelul examenelor somatice;
- din punct de vedere farmacologic, pacienta şi-a administrat în ultimii cinci ani mai multe medicamente de tip SSRI, triciclice, IMAO, litium, însă fără succes: în perioada în care urmează terapia de grup, farmacologia este următoarea: Lorazepam3 2,5 mg, Venlafaxin4 75 mg, Levothyroxină5 30 gamma, Omeprazol6 20 mg, Trazodonă7 100 mg, Prazepam8 10 mg.
Datele anamnestice sunt sintetizate conform grilei de analiză funcţională (model retroactiv [Fontaine şi Ylieff. 1981]).
Organizarea datelor
Organizarea datelor, în momentul desfăşurării primei consultaţii, se realizează după cum urmează.
Structură înnăscută predispozantâ
Sunt reţinuţi, în ceea ce o priveşte pe Martine, unii factori endogeni semnificativi: antecedente familiale de depresie din partea tatălui şi a surorii sale; trezire matinală precoce, hipersomnie, clinofilie9 şi un aspect sezonier.
Structură dobândită predispozantâ
în vârstă de 35 de ani. Martine a crescut într-o familie cu trei copii, ea fiind al doilea născut (are o soră mai mare şi un frate mai mic). Este căsătorită şi are o fiică de paisprezece ani.
1. De la 26 Ia 52 : depresie severă.
2. Mai mult de 30: depresie severă.
3. Temesta.
4. Effexor.
5. Elthyron.
6. Losec.
7. Trazolan.
8. Lysanxia.
9. Tendinţă de a petrece mult timp în pat.
Părinţii lui Martine sunt în viaţă şi trăiesc în aceeaşi regiune cu ea, dar se văd rar. Relaţiile sunt proaste, din cauza unui comportament preferenţial resimţit ca fiind sistematic în favoarea surorii sale. Climatul în care Martine a trăit în perioada copilăriei era caracterizat de o exigenţă crescută şi de o absenţă a afectivităţii.
Relaţiile dintre Martine şi sora sa mai mare sunt proaste şi au condus la manifestarea unei prime stări depresive în urmă cu zece ani. Martine i-a împrumutat atunci bani surorii sale, care nu i-au fost înapoiaţi, când avea dificultăţi financiare. Starea depresivă a cunoscut o remisie parţială, apoi o agravare în urmă cu şapte ani, fără recuperare.
Foarte exigentă cu ea însăşi. Martine nu tolerează nici un eşec în viaţa sa ("Valoarea mea personală depinde de performanţele mele") şi îşi trăieşte, deci, depresia ca pe o dovadă a nonvalorii sale.
In privinţa comunicării cu ceilalţi, Martine nu se afirmă prea mult, îşi exprimă puţin emoţiile şi este sensibilă la manifestări de respingere.
Factori declanşatori ai primelor episoade
Primul episod depresiv a apărut în urmă cu zece ani, ca urmare a unor grave conflicte cu sora sa mai mare.
Factori declanşatori actuali
Episodul actual se pare că a apărut ca urmare a unor dificultăţi socio-economice : pacienta a încetat brusc să mai primească ajutorul de şomaj în perioada în care, împreună cu soţul său, îşi construieşte o casă. Soţul lui Martine are o situaţie din punct de vedere profesional instabilă şi şi-a pierdut deja locul de muncă de mai multe ori. Teama insolvabilităţii o terorizează pe pacientă.
Factori de menţinere şi de agravare
Soţul lui Martine este apropiat de aceasta, o susţine, uneori prea mult. El îşi asumă în mod regulat sarcinile gospodăreşti, situaţie care îi amplifică acesteia sentimentul inutilităţii şi mediocrităţii.
Din cauza situaţiei sale profesionale incerte, prezenţa sa este nesigură : Martine nu ştie niciodată dacă poate sau nu să conteze pe susţinerea sa.
Respingerea parentală este un alt factor de agravare: necunoscând patologia de care suferă fiica lor, părinţii nu ezită să o califice drept "leneşă", "o persoană care nu ştie să-şi îngrijească casa, în situaţia în care nu are decât acest lucru de făcut".
în cazul lui Martine, pare important să ţinem cont de trei elemente:
- caracterul endogen al patologiei,
- caracterul său recurent,
- severitatea tulburării.
Desfăşurarea terapiei
Terapia lui Martine se realizează în cadrul unui grup de şase pacienţi, care se reunesc o dată pe săptămână timp de două ore, pentru un total de cincisprezece şedinţe. Lucrul în grup trebuie să-i permită lui Martine să nu se mai simtă singură în confruntarea cu patologia sa şi să combată discursul său interior de autodepreciere ("Nu mai ştiu să fac nimic"1).
Fiecare şedinţă abordează o temă precisă stabilită de la început:
- Şedinţa 1: simptome şi cauze ale depresiei.
- Şedinţa 2 : explicaţia ciclului letargiei,
- Şedinţa 3 : identificarea comportamentelor-problemă,
- Şedinţa 4 : definirea obiectivelor comportamentale şi planificarea activităţilor,
- Şedinţa 5 : înregistrarea succesiunii activităţilor,
- Şedinţa 6 : evaluarea activităţilor şi a problemelor întâlnite,
- Şedinţa 7 : identificarea emoţiilor şi gândurilor,
- Şedinţa 8 : caracteristicile gândurilor depresive şi identificarea acestora.
- Şedinţa 9 : examinarea a ceea ce este evident,
- Şedinţa 10 : identificarea altor puncte de vedere,
- Şedinţa 11 : alegerea interpretării şi trăirii emoţionale care trebuie adoptate,
Şedinţa 12 : tablou recapitulativ,
- Şedinţa 13: distorsiuni cognitive,
- Şedinţa 14 : exerciţii,
- Şedinţa 15 : schemele şi bilanţul final.
Fiecare şedinţă este organizată după modelul următor, conform unui cadru precis:
- realizarea testelor,
- trecerea în revistă a sarcinilor,
- expunerea temei din ziua respectivă,
- ilustrarea de către pacient,
- întrebări/exerciţii,
- sarcini de efectuat în timpul săptămânii.
Iată prezentarea şedinţelor, cu referire în special la cazul lui Martine1.
Şedinţa 1: simptome şi cauze ale depresiei
Prezentare
Prima şedinţă începe prin prezentarea celor doi terapeuţi şi a membrilor grupului. Fiecare îşi prezintă pe scurt istoria şi aşteptările în legătură cu grupul.
Martine afirmă că este fericită să se afle în acest grup, deşi se simte intimidată. Ea nu vorbeşte prea mult despre istoria sa şi trece la prezentarea aşteptărilor sale : "îmi doresc să cunosc nişte metode concrete pentru a scăpa de această depresie, să pot comunica cu alţi pacienţi care suferă de aceeaşi tulburare ca şi mine şi să fiu susţinută de terapeuţi pe parcursul acestei terapii".
Test
Fiecare pacient completează apoi scala Beck cu 21 itemi. Terapeuţii adaugă chestionarul Hamilton cu 17 itemi:
Scorul lui Martine este de 31 pe scala Beck1 şi de 26 pe cea a lui Hamilton2.
Tema şedinţei
Tema din ziua respectivă3 este abordată. Grupul este apoi invitat să pună întrebări.
Martine nu pune nici o întrebare. Interpelată, ea spune că are nevoie de timp şi de detaşare pentru a se gândi la toate acestea.
Exerciţii şi sarcini de efectuat
Drept exerciţiu de rezolvai în cadrul şedinţei şi apoi ca sarcină de efectuat în timpul săptămânii, terapeuţii propun grupului să completeze fişele de autoobservaţii referitoare la modul. Aceste fişe le propun pacienţilor să identifice cauzele depresiei lor (factori somatici, psihologici, sociali, de mediu), tratamentul lor actual (cu efectele secundare, dozele şi durata) şi semnele care au precedat depresia.
Şedinţa 3: identificarea comportamentelor-problemă
Trecerea în revistă a sarcinilor
Sarcinile prevăzute la sfârşitul şedinţei a doua aveau drept temă explicarea ciclului letargiei: era vorba despre citirea modulului referitor la reducerea comportamentelor cauzate de depresie şi la ciclul letargiei4.
Martine şi-a "efectuat sarcina" (conform propriilor cuvinte) într-un mod obsesiv: ea a realizat un rezumat al capitolului subliniind pasajele care o priveau în mod special. Ea spune că se recunoaşte în cercul vicios al depresiei.
Tema şedinţei
Şedinţa permite să se lucreze asupra evidenţierii comportamentelor--problemă.
Exerciţii
Primul exerciţiu constă în stabilirea unei liste de comportamente--problemă legate de depresie.
Martine are dificultăţi în legătură cu această sarcină, ea are impresia că, de la apariţia depresiei, "nimic nu merge bine" : instabilitatea profesională a soţului său, facturile care se acumulează... Terapeuţii îi cer să se concentreze asupra depresiei, să facă o listă cu ceea ce s-a schimbat în privinţa comportamentelor sale. Martine spune că suferă de o oboseală puternică ("de dimineaţă până seara"), de lipsa oricărei dorinţe, oricărui interes (înainte, ea era pasionată de atelierele de reparaţii; acum, materialul de lucru se adună şi ea n-are nici o dorinţă de a termina ceea ce a început), de faptul că nu mai are viaţă socială (ea rămâne acasă, ideea de a trebui să iasă şi, mai rău, de a întâlni oameni care i-ar cere informaţii în legătură cu sănătatea sa o îngrozeşte).
Cel de-al doilea exerciţiu constă în ierarhizarea comportamen-telor-problemâ şi, pentru cel mai invalidam, în detalierea contextului psihologic conform celor cinci repere principale: emoţie, gând, senzaţie fizică, comportament asociat, context care întăreşte comportamentul indezirabil.
Martine alege să lucreze asupra stării sale de oboseală, simptomul cel mai invalidant. Ea defineşte contextul psihologic astfel:
- emoţii asociate : moral scăzut, dezgust, culpabilitate ;
- gânduri: "Voi rămâne aşa toată viaţa?", "Consider că sunt inutilă, că nu sunt bună de nimic", "Nu mai ştiu să fac nimic, n-am putere";
- senzaţii fizice : oboseală, dureri musculare ziua şi noaptea, stări de greaţă, dureri de cap;
- comportamente asociate : inactivitate ;
- context: singură acasă, puţine vizite, deci nimeni nu-şi dă seama de starea mea.
Acest exerciţiu permite familiarizarea pacientei cu identificarea gândurilor, a emoţiilor şi a comportamentelor asociate.
Sarcini de efectuat
Participanţii trebuie să efectueze analiza contextului pentru fiecare comportament-problemă reperat.
Şedinţa 4: definirea obiectivelor comportamentale şi planificarea activităţilor
Trecerea în revistă a sarcinilor
Martine a efectuat sarcina care i-a fost încredinţată. Ea a dezvoltat contextul psihologic referitor la lipsa de dorinţă/interes şi la absenţa vieţii sociale. Ea remarcă faptul că gândurile sale au adesea aceeaşi temă ("Sunt inutilă, nu sunt bună de nimic", "Mama mea are dreptate", "Nu mai ştiu să fac nimic", "Sunt o povară pentru cei din jurul meu", "Ceilalţi cred probabil că mă complac în această stare") şi că produc stări emoţionale penibile care inhibă orice activitate. Terapeuţii profită de aceste informaţii pentru a insista din nou asupra legăturii strânse dintre gând, emoţie şi comportament.
Tema şedinţei
Şedinţa permite să se lucreze asupra definirii obiectivelor comportamentale şi planificării activităţilor. Martine reaminteşte că, în ceea ce o priveşte, totul trebuie repus în ordine, deoarece nu mai face nimic acasă!
Exerciţii
Terapeuţii propun stabilirea unui orar cu activităţi pentru săptămâna în curs. Martine răspunde repede : "Se va rezolva imediat! ".
După îndeplinirea acestei sarcini, Martine afirmă în continuare că activitatea sa este minimă în raport cu ceea ce făcea înainte de depresie, dar acceptă făptui că este mai activă decât se aştepta (o însoţeşte pe fiica sa la şcoală în fiecare zi, face cumpărături cu soţul său în fiecare săptămână, vine la terapie în fiecare săptămână...).
Terapeuţii utilizează aceste informaţii pentru a efectua restructurarea cognitivă a modului său de a gândi în termeni de "torul sau nimic" ("Sau fac totul perfect şi sunt o persoană deosebită sau nu fac nimic şi nu valorez nimic"). Aceştia îi prezintă efectele nefaste ale acestui mod de a gândi şi introduc noţiunea de "linie de mijloc". Grupul constituie un element de întărire pentru pacientă în legătură cu faptul că întâlnirea cu acesta în fiecare săptămână constituie deja o sarcină dificil de realizat.
Terapeuţii îi cer apoi lui Martine să se gândească la activitatea pe care doreşte să o reia. In lista sa apar activităţi utilitare (sarcini menajere), activităţi agreabile în trecut pentru ea şi activităţi pe care le realizează deja, dar pe care doreşte să le efectueze cu mai mare frecvenţă (cumpărături cu soţul şi cu fiica sa, în special). împreună cu terapeuţii, ea defineşte frecvenţa de realizare a acestora pe care doreşte s-o atingă în mod progresiv.
Martine alege să înceapă cu călcatul rufelor. Chiar dacă este vorba despre sarcina pe care o consideră cea mai accesibilă, ea spune că este descurajată la ideea grămezii de rufe pe care şi-o imaginează că o aşteaptă. Terapeuţii îi propun să creeze etape intermediare şi Martine alege să-şi îndeplinească sarcina în trei zile:
- în prima zi: să calce lenjeria de corp şi batistele;
- în a doua zi: să calce tricourile şi perdelele;
- în a treia zi: să calce pantalonii şi cămăşile.
Sarcini de efectuat
1. Să completeze lista activităţilor de reluat.
2. Să efectueze prima sarcină (pentru Martine, să calce).
3. Pentru fiecare dintre etapele intermediare relative la această sarcină, să definească, pe o scară de la 0 la 10, nivelul de control şi de plăcere.
Şedinţa 5: înregistrarea succesiunii activităţilor
Trecerea în revistă a sarcinilor
Martine a efectuat sarcina care i-a fost încredinţată. Realizarea acesteia a fost dificilă în prima zi, dar situaţia s-a ameliorat în zilele următoare. Martine spune că este "mulţumită" de rezultat, deşi "drumul este încă lung". Terapeuţii şi grupul o încurajează călduros pe Martine şi o felicită.
Terapeuţii subliniază faptul că, pe măsură ce sarcina era executată, nivelul controlului şi al plăcerii a crescut. Terapeuţii le explică pacienţilor că sentimentul de plăcere evoluează de obicei mai lent decât sentimentul de satisfacţie legat de îndeplinirea sarcinii.
Tema şedinţei
Terapeuţii şi pacienţii lucrează împreună la planificarea fiecărei sarcini.
Martine îşi stabileşte ca sarcină pentru săptămâna respectivă :
- să calce mormanul de rufe în două zile ;
- să se ducă la un magazin împreună cu soţul şi cu fiica sa sâmbătă dimineaţă;
- să spele o maşină de rufe;
- să şteargă praful doar de pe mobila de la primul etaj (ea nu se simte încă pregătită să facă o curăţenie completă).
Sarcini de îndeplinit
1. Să urmărească realizarea sarcinilor planificate.
2. Pentru fiecare dintre etapele intermediare, să definească nivelul controlului şi al plăcerii.
Şedinţa 6: evaluarea activităţilor şi a problemelor întâlnite
Trecerea în revistă a sarcinilor
Martine anunţă cu mândrie că şi-a îndeplinit toate sarcinile. Ea are impresia că-şi "controlează mai bine viaţa", chiar dacă plăcerea pe care a resimţit-o nu este încă la un nivel ridicat. Ea s-a surprins totuşi râzând împreună cu soţul şi cu fiica sa când, în ziua în care făceau cumpărături, soţul său nu-şi mai găsea maşina în parcare.
Terapeuţii şi grupul o încurajează cu căldură pe Martine în eforturile pe care le depune.
Tema şedinţei
Şedinţa este consacrată evidenţierii dificultăţilor întâlnite de fiecare în parte. Martine se manifestă ca o susţinătoare a membrilor grupului care au avut mai puţin succes decât ea. Test
în timpul acestei şedinţe pacienţii completează chestionarele lui Beck şi al lui Hamilton. Scorul lui Martine este 28 la chestionarul lui Beck de 21\' de itemi şi de 25 la cel al lui Hamilton2.
Sarcini de efectuat
Participanţii sunt invitaţi să urmărească realizarea sarcinilor şi să evalueze nivelul controlului şi al plăcerii3.
Şedinţele 7 şi 8: identificarea şi caracteristicile gândurilor depresive
Trecerea în revistă a sarcinilor
Terapeuţii şi participanţii trec în revistă sarcinile efectuate în timpul săptămânii şi planifică sarcinile pentru săptămânile următoare.
Tema şedinţei
După ce au fost redefinite cu claritate noţiunile de emoţie, gând automat şi comportament, terapeuţii propun grupului tehnica înregistrării zilnice a gândurilor automate. Mai multe exemple propuse de către grup sunt utilizate cu titlu ilustrativ.
Martine înţelege principiul, dar tace cu dificultate diferenţa dintre emoţiile resimţite şi gânduri. Terapeuţii lucrează din nou cu ea diferitele concepte.
Martine îşi dă seama că, deşi este mai activă, gândurile sunt mereu prezente: ea spune că nu le poate face faţă. Terapeuţii îi explică importanţa luptei împotriva gândurilor depresive, obiectiv principal al şedinţelor viitoare.
Sarcini de efectuat
1. Să citească modulul referitor la travaliul cognitiv.
2. Să continue identificarea gândurilor automate.
3. Să amplifice/menţină sarcinile comportamentale.
Şedinţa 9: examinarea a ceea ce este evident Trecerea în revistă a sarcinilor
Martine şi-a însuşit tehnicile care îi permit să lupte împotriva gândurilor automate depresive, dar nu se simte în stare să le aplice fără ajutorul terapeuţilor.
Ea şi-a înregistrat zilnic gândurile automate şi reuşeşte să le exteriorizeze în momentul în care emoţia este cea mai puternică (la cald).
Tema şedinţei
Terapeuţii familiarizează grupul cu tehnica examinării lucrurilor evidente şi o ilustrează printr-o situaţie prezentată de Martine în şedinţa precedentă (situaţie trăită într-un mare magazin).
La început. Martine explică situaţia, emoţiile şi gândurile trăite.
în a doua etapă, ea caută toate argumentele în favoarea acestor gânduri şi nu întâmpină nici o dificultate în a identifica aceste lucruri evidente "pro".
Apoi caută toate argumentele în defavoarea acestor gânduri: lucrurile evidente "contra" par mai dificil de identificat. Grupul sugerează unele lucruri evidente "contra". Martine se recunoaşte în câteva dintre acestea şi selectează două dintre ele.
Grupul realizează un tabel (vezi tabelul 7 de pe pagina următoare).
Exerciţiul se încheie, obiectivul şedinţei fiind acela de a începe familiarizarea pacientului cu expunerea dovezilor evidente (tehnică ce necesită timp)1.
Sarcini de efectuat
1. Pentru fiecare dintre situaţiile care sunt notate în carnet, să stabilească lucrurile evidente "pro" şi "contra".
2. Să amplifice/menţină sarcinile comportamentale.
Şedinţa 10: identificarea altor puncte de vedere
Trecerea în revistă a sarcinilor
Martine este dezorientată: "ea nu reuşeşte să aplice tehnica". Aceasta "pare simplă în timpul şedinţei", dar, ajunsă acasă, ea nu reuşeşte "deloc" să o folosească. Terapeuţii o încurajează, reafirmând dificultatea acestei tehnici, şi îi prezentă o tehnică complementară: identificarea altor puncte de vedere.
Tema şedinţei
Grupul lucrează pentru a se familiariza cu tehnica altor puncte de vedere. Exerciţii
Tehnica decentrării prin identificarea altor puncte de vedere o atrage pe Martine. întrebările care o ajută cel mai mult sunt cele cu numărul 3 ("îmi imaginez o persoană pe care o cunosc bine şi care ar fi in aceeaşi situaţie; ce ar gândi aceasta?") şi numărul 4 ("Dacă eram un observator exterior situaţiei, ce gândeam despre aceasta?\'\'). Imaginându-şi că o prietenă apropiată intervine cu sfaturi şi plasân-du-se în pielea unui observator exterior, ea reuşeşte să-şi diminueze starea emoţională şi să formuleze argumente mai nuanţate.
Sarcini de efectuat
1. Să aplice la o situaţie personală această tehnică.
2. Să amplifice/menţină sarcinile comportamentale.
Şedinţa 11: alegerea interpretării şi trăirea emoţională care trebuie adoptată
Trecerea în revistă a sarcinilor
Martine a reluat situaţia din magazin ca exerciţiu şi s-a descurcat mai bine cu tehnica altor puncte de vedere. Ea prezintă maniera sa
de lucru:
. Ce as putea gândi altceva într-o situaţie identică cu aceasta^ ? "Este cald afară, în magazin este cel puţin aer condiţionat."
. Cu 20 de ani în urmă (înainte de depresie), într-o situaţie asemănătoare, ce aş fi gândit ?
"Nu m-aş fi gândit la nimic, mi-aş fi făcut cumpărăturile în mod
obişnuit."
. îmi imaginez o persoană pe care o cunosc bine si care ar fi într-o situaţie identică; ce ar gândi aceasta ?
"Nu este atât de grav, i se întâmplă oricui să fie neîndemânatic, din moment ce îmi cer scuze. Şi apoi, oamenii au altceva de făcut decât să mă privească în timp ce îmi fee cumpărăturile. Şi chiar dacă acest lucru s-ar întâmpla, ei nu vor păstra despre neînde-mânarea mea o amintire de neuitat. Iar în ceea ce mă priveşte, dacă mă simt prost, îmi va trece."
Dacă aş deveni un observator exterior situaţiei, ce aş gândi despre aceasta ?
"De câte ori nu mi-am rupt picioarele într-un magazin şi n-am văzut oameni plimbându-se printre raioane deoarece nu găseau ceea ce căutau... Nu este un motiv să-i consider nebuni sau bolnavi. Acest lucru i se întâmplă oricui."
Terapeuţii o întreabă pe Martine care este impactul acestor noi gânduri asupra sa. Ea vorbeşte despre o reducere semnificativă a senzaţiilor de angoasă şi tristeţe.
După ce au notat în tabelul lucrurilor evidente gândurile exprimate prin tehnica altor puncte de vedere, terapeuţii îi învaţă pe Martine şi pe ceilalţi pacienţi din cadrul grupului să evalueze nivelul de aderare la gândul iniţial şi Ia gândurile alternative şi impactul acestora asupra stării emoţionale de la începutul terapiei.
La sfârşitul acestui exerciţiu, Martine observă că anxietatea sa s-a redus cu 50% şi tristeţea cu 40%.
Terapeuţii încheie exerciţiul rugând-o pe Martine să selecţioneze interpretarea cea mai raţională a situaţiei şi ajutând-o să tragă o concluzie cu privire la comportamentul său.
. Interpretarea cea mai raţională :
Martine - Din momentul în care a apărut depresia, nu-mi mai place să merg în magazine deoarece sunt mai distrată şi mai neîndemânatică. Dar lipsa de atenţie şi stângăcia se manifestă la orice persoană, fără ca aceasta să fie considerată bolnavă sau nebună. Mai mult, nu este sigur că ceilalţi observă comportamentele mele, oamenii au altceva mai bun de făcut.
. Concluzie componamentală:
Martine - Nu trebuie să evit să merg în magazine, dar, ştiind că sunt mai distrată, îmi stabilesc în prealabil o listă cu ceea ce doresc să cumpăr şi împing cu grijă căruciorul meu de cumpărături.
Sarcini de efectuat
Să exerseze travaliul cognitiv asupra altor situaţii.
Şedinţele 12, 13 şi 14
Şedinţele 12, 13 şi 14 sunt consacrate exerciţiilor, astfel încât acest travaliu cognitiv să devină automat pentru pacient. Martine se descurcă bine. Ea decide să prefere tehnica altor puncte de vedere. Răspunzând sistematic celor patru întrebări, îşi reduce nivelul emoţional de la începutul terapiei. Ea nu mai vede utilitatea de a mai face exerciţiul identificării lucrurilor evidente, care i se pare prea laborios. în unele situaţii cu o încărcătură emoţională mai redusă, ea răspunde întrebărilor "din memorie", lucru care provoacă admiraţia celorlalţi pacienţi. In acelaşi timp. Martine îşi urmăreşte obiectivele comportamentale.
Activităţile sunt realizate, minus plimbarea (lipsă de disponibilitate din partea soţului) şi vizita la prietenii săi (Martine nu reuşeşte încă să facă pasul respectiv).
Ea adaugă la această listă noi obiective de atins: să aibă o activitate recreativă cu fiica sa, să "reînceapă" să facă mici reparaţii.
Test
în cadrul acestei şedinţe, pacienţii completează chestionarele lui Beck şi al lui Hamilton. Scorul lui Martine este 18 la chestionarul lui Beck de 21 de itemi şi 22 la cel al lui Hamilton.Şedinţa 15: verificare după o lună
Şedinţa constituie ocazia de a face bilanţul progresului realizat de către pacienţi şi de a introduce conceptul de schemă.
Test
Pacienţii completează chestionarul schemelor lui Young, care este revăzut apoi şi corectat pentru a oferi un feedback. Ei completează, de asemenea, chestionarele lui Hamilton şi al lui Beck, cât şi un chestionar al satisfacţiei.
Martine se simte mai puţin bine. Soţul său şi-a pierdut locul de muncă, ea se simte din nou insecurizată din punct de vedere financiar, dar şi afectiv ("dacă nu sunt suficient de puternică pentru a-I susţine şi a-1 ajuta pe soţul meu, el va sfârşi prin a mă părăsi"). Chiar dacă ea încearcă să-şi menţină obiectivele, este invadată de gânduri depresogene împotriva cărora luptă cu dificultate. Ea îşi dă seama că acest sentiment de insecuritate este recurent în viaţa sa, la fel ca şi exigenţa crescută pe care şi-o impune. Ipotezele extrase din chestionarul lui Young merg în această direcţie (sentiment de abandon, exigenţă crescută, neîncredere/abuz).
Scorul lui Martine este 20 la chestionarul lui Beck de 21 de itemi şi de 22 la cel al lui Hamilton.
Terapia i-a permis lui Martine să-şi amelioreze simptomatologia depresivă, situaţie confirmată de rezultatele obţinute la chestionarele lui Beck de 21\' de itemi şi Ia cel al lui Hamilton de 172 itemi. Tehnicile comportamentale şi cognitive i-au furnizat o "excelentă trusă de instrumente pentru a lupta contra depresiei". Participarea la terapia de grup a fost benefică prin aspectele sale nespecifice3: sentiment de recunoştinţă, decentrare din cauza celorlalte cazuri, emulaţie prin modeling1. Martine este dezamăgită deoarece terapia ia sfârşit.
Martine se simte încă fragilă. Şedinţa în care au fost explicate schemele i-a demonstrat că este încă prizoniera multora dintre ele (abandon, exigenţă crescută, neîncredere/abuz). Numeroase situaţii continuă să-i creeze probleme pe care n-a reuşit decât să le evoce pe parcursul terapiei. în special, conflictele cu părinţii şi cu sora sa constituie un risc de recădere important.
Acest caz demonstrează în ce măsură schemele limitează răspunsul la terapie şi dovedeşte importanţa continuării tratamentului utilizând o altă metodă terapeutică. Deoarece travaliul asupra schemelor nu s-a putut efectua în cadrul grupului (risc de a dezvălui elemente prea intime), tratamentul continuă, pentru Martine, în cadrul unei terapii individuale.
Terapia centrată pe scheme |
sus |
Diagnosticul schemelor şi informarea pacientului
în această fază a terapiei, pacientul şi terapeutul învaţă să identifice schemele actuale, să înţeleagă originea acestora în istoria pacientului, să identifice coping-urile neadaptate şi efectul de întărire al acestora asupra schemelor (Young. 1990). Instrumentele utilizate sunt:
- ipotezele pornind de la anamneză şi de la biografie,
- revizuirea chestionarelor,
- autoobservaţiile,
- imageria.
Chestionarele puse la punct de către Young au fost validate prin lucrări experimentale recente (Cecero et al., 2004; Wellburn e! al., 2002).
Imageria prezintă un interes particular în specificarea schemelor. Pornind de la autoobservaţii, de exemplu, terapeutul îl determină pe pacient să se concentreze asupra a ceea ce simte, apoi să-şi amintească în detaliu momentul când a resimţit pentru prima dată această emoţie, înainte de a-l întreba pe copilul care a fost ce ar fi vrut să facă sau să spună, dacă ar fi putut. Acest exerciţiu permite, în plus, identificarea trebuinţelor emoţionale de bază frustrate pe care pacientul trebuie să înveţe să le revendice.
Pacientul şi terapeutul pot apoi să conceptualizeze şi să traseze bazele schemei de tratament.
Strategii terapeutice
Strategie cognitivă
Această etapă este cea care s-a inspirat în modul cel mai direct din terapia cognitivă standard. După descoperirea modului propriu de funcţionare prin intermediul paradigmei cognitive, pacientul consideră schema mai degrabă ca pe o ipoteză de testat decât ca pe un fapt intangibil. Travaliul cognitiv permite tratarea schemei prin intermediul reprezentării emoţiei, şi nu prin emoţia însăşi, ceea ce permite o gradare a abordării, întărind în acelaşi timp motivaţia pentru acţiune.
Strategiile cognitive
- Stilul (probabil elementul cel mai important în vederea activării schemelor în cadrul relaţiei): confruntarea empaiică, adică recunoaşterea de către terapeut a caracterului logic al prezenţei schemei şi a strategiilor de coping in funcţie de istoria personală (verificând în acelaşi timp validitatea lor actuală).
- Testul validităţii schemei: identificarea dovezilor favorabile şi nefavorabile ("pro" şi ..contra") schemei pentru întreaga viaţă, evidenţiind tendinţa spre minimali/are sau maximali/are a dovezilor.
- Reinterprctarea dovezilor: reinterpretarea motivaţiilor reale ale factorilor traumatizanţi (pentru deculpabilizarea pacientului) şi repetarea dovezilor prin intermediul coping-urilor neadaptate.
- Evaluarea avantajelor şi inconvenientelor coping-urilor: demonstrarea avantajelor pe termen scurt (evitarea schemei dureroase) şi a inconvenientelor pe termen lung (menţinerea schemei ca atare).
- Dialogul dintre schemă şi latura raţională: joc de rol intre pacient şi terapeut care apără, pe rând. diferitele puncte de vedere.
- Expunere scurtă : redactarea unei restructurări a schemei sub forma unui rezumat pe care pacientul îl păstrează cu el şi îl reciteşte in momentul în care schema se reactivează.
- Agenda: autoobservare prin care pacientul notează apariţia schemelor şi se antrenează să răspundă la acestea în mod raţional.
Strategie experienţială
Este vorba despre a lupta împotriva schemei pe plan emoţional: pacientul evocă schema în imaginaţie şi se pregăteşte să lupte împotriva acesteia. Acest exerciţiu are drept scop să dezvolte capacităţi de coping mai adaptate şi să amplifice încrederea în sine expunându-se schemei.
Strategiile experienţiale
- Dialogul in imaginaţie cu persoana presupusă a fi la originea schemei sau care o consolidează în prezent: pacientul revede scena în imaginaţie, dar îşi afirmă drepturile şi nevoile; terapeutul sau pacientul adult serveşte drept model copilului de altădată.
- Refacerea relaţiei parentale in imaginaţie : pacientul adult, eventual terapeutul. îi oferă copilului ceea ce-i lipseşte în funcţie de ceea ce copilul însuşi a mărturisit.
- Scrisoarea către părinţii care traumatizează: această scrisoare exprimă nevoile, criticile pacientului; ea va fi citită mai degrabă în cadrul terapiei, decât trimisă în realitate.
Strategie comportamentală
Rezultatul terapiei constă în abandonarea coping-urilor neadaptate care menţin schema, adică expunerea in vivo la schemă în toate domeniile vieţii (profesională, privată, timp liber...). Este necesar să se urmărească prescrierea de sarcini care să acopere toate aspectele vieţii. într-adevăr, o singură schemă generează strategii de coping multiple şi variabile în funcţie de context, fiecare consolidând schema. Din această cauză, o terapie reuşită antrenează modificări în toate aspectele vieţii, ale căror consecinţe trebuie evaluate împreună cu pacientul.
Strategiile comportamentale
- Definirea obiectivelor intervenţiei in toate aspectele vieţii, adică vizarea schemelor şi coping-urilor principale.
- Stabilirea de priorităţi în funcţie de suferinţă şi de obiectivele pacientului.
- Dacă este necesar, utilizarea Lmageriei şi a jocului de rol pentru pregătirea acţiunii.
- Prescrierea de sarcini.
- Reexaminarea sarcinilor.
în acest stadiu, celelalte strategii comportamentale clasice, cum ar fi dezvoltarea abilităţilor sociale, prezintă un interes aparte.
Strategia centrată pe relaţie
Nu putem şi nu trebuie să evităm declanşarea schemelor în cadrul relaţiei terapeutice. Declanşarea schemelor oferă material diagnostic şi terapeutic optimizând în acelaşi timp relaţia, care devine un antidot parţial al suferinţei trăite de pacient.
Strategiile centrate pe relaţie
- Confruntarea empatică (validarea aspectului logic al schemei şi al coping-uriloi în funcţie de istoria trăită, analizând în acelaşi timp validitatea acestora în prezent).
- Refacerea limitată a relaţiei parentale : terapeutul satisface parţial, prin atitudinea sa. nevoia emoţională de bază de care copilul a fost frustrat (antidot parţial). De exemplu, terapeutul consolidează empatic o persoană care nu are o relaţie parentală satisfăcătoare, fixează limite ferme atunci când această relaţie nu există deloc, veghează în aşa fel încât aceasta să nu devină dependentă de terapeut...
5. studiu de caz (modelul lui young) |
sus |
Prezentarea cazului
Xavier, în vârstă de 35 de ani, este funcţionar superior într-o societate care organizează evenimente. Munca sa îi place, dar este stresantă.
Este singur la părinţi. Tatăl său, fostul director al întreprinderii în care lucrează, este pensionar, dar continuă să fie mereu prezent (situaţie în legătură cu care Xavier trăieşte sentimente ambivalenţe). Acesta era un tată puţin prezent în casă, pe care nu te puteai sprijini prea mult, care aprecia munca, critica cu uşurinţă şi era intolerant, manifestând uneori atitudini superprotectoare.
Xavier trăieşte singur, dar a avut trei experienţe de viaţă de cuplu şi a cunoscut trei rupturi brutale care, de fiecare dată, i-au provocat o depresie (episoade depresive tratate) şi l-au condus spre alcoolism1.
Xavier spune despre el că este anxios, nesigur, preocupat de aprobarea celorlalţi, adesea stingher.
Diagnosticul schemelor şi informarea pacientului
Primele convorbiri oferă elementele de bază ale anamnezei şi ale analizei funcţionale.
Prima şedinţă este consacrată diagnosticului: acesta permite excluderea unei patologii semnificative pe Axa I a DSM-IV (situaţie care ar fi putut avea drept consecinţă contraindicarea unei terapii imediate asupra schemelor). Pacientul stabileşte repertoriul problemelor sale şi îşi descrie trăsăturile principale ale personalităţii.
formulând astfel teoria sa implicită în ceea ce-1 priveşte şi evaluând componenta subiectivă a fiecărei probleme. Terapeutul reexaminează apoi aspectele de viaţă (muncă, familie, cuplu...) şi explorează relaţiile acestuia cu ceilalţi în raport cu problemele evocate.
Analiză funcţională şi explorarea schemelor
Terapeutul şi pacientul constată împreună existenţa repetiţiilor în cazul evenimentelor de viaţă negative, cum ar fi momentele dezagreabile şi intense din punct de vedere emoţional, declanşate de unele relaţii interpersonale, dar şi unele strategii comportamentale în care predomină evitarea şi raţionalizarea. Terapeutul îi explică atunci lui Xavier noţiunea de schemă, cu impact asupra scenariilor sale de viaţă repetitive şi dificile (rupturi brutale, suferinţă legală de autoritate atunci când simte că nu este valorizat, nevoia de a fi valorizat, sensibilitate la critică, manifestări emoţionale puternice însoţite de anxietate, depresie, alcool).
Terapeutul îi prezintă lui Xavier următoarea ipoteză privind schemele: carenţă afectivă, imperfecţiune însoţită de coping de evitare (procrastinaţie1, inhibiţie emoţională) şi de supracompensare (intelectualizare, supracontrol). După discuţie, pacientul îşi dă acordul asupra acestor prime ipoteze.
Pacientul este invitat să citească Je reinvente ma vie (Young şi Klosko, 1995) şi să mediteze asupra conţinutului acesteia. Lucrarea ilustrează teoria despre scheme prin intermediul a numeroase exemple. Pacientul se arată interesat şi subliniază apoi faptul că a identificat mai multe exemple asemănătoare cu propria situaţie.
El completează chestionarul lui Young cu 75 itemi (Young el al.. 2003), care îi este prezentat ca fiind un repertoriu al schemelor standard. Schemele care apar (cotate 4 sau 5) sunt: carenţă afectivă, abandon, exigenţă crescută, inhibiţie emoţională. Chestionarul este revăzut şi discutat cu pacientul care este determinat să-şi ilustreze răspunsurile prin intermediul experienţelor trăite.
Explorarea prin imagerie a dimensiunii emoţionale a schemei
Xavier este determinat să retrăiască în imaginaţie o situaţie neplăcută recentă, apoi să-şi reamintească când a trăit pentru prima dată această emoţie.
Terapeutul- Aţi trăit, în ultimele zile. o situaţie dificilă despre care am putea vorbi?
Xavier- Da, am organizat o călătorie de afaceri în Senegal pentru o întreprindere din regiune. în timpul acestei călătorii, care trebuia să fie apoteoza muncii mele, patronul întreprinderii a venit spre mine, beat, şi m-a rugat să-i mulţumesc ghidului local pentru modul în care a fost organizată ziua respectivă. Terapeutul - Ce aţi simţit în acel moment? Xavier- Eram nervos, îl detestam. în acelaşi timp, eram abătut. Am rămas fără grai. l-am spus simplu: "Da, sigur!". Terapeutul - Puteţi să închideţi ochii, să reluaţi filmul evenimentului şi să mi-l povestiţi la prezent, cu detalii despre ceea ce vedeţi şi ceea ce auziţi, ceea ce simţiţi, ceea ce spuneţi? Pacientul povesteşte evenimentul şi ajunge la scena principală. Terapeutul - Ce spuneţi în gând, în acest moment? Xavier - El crede că n-am făcut nimic, că mă mulţumesc să privesc.
Terapeutul- Şi dacă acest lucru era adevărat, ce ar fi însemnat aceasta pentru dumneavoastră?
Terapeutul utilizează metoda săgeţii descendente pentru a duce scenariul mai departe.
Xavier- Este o nerecunoaştere a capacităţilor mele.
Terapeutul- Şi dacă aşa stau lucrurile, ce înseamnă asta pentru
dumneavoastră?
Xavier- Că nu exist.
Terapeutul - Şi dacă ar fi adevărat, ce reprezintă acest lucru
pentru dumneavoastră?
Xavier- Că am uzurpat postul, că nu sunt demn de încredere, că
nu sunt capabil.
Terapeutul- Nerecunoaşterea capacităţilor dumneavoastră apare
ca fiind elementul central în acest exemplu. Dacă vă concentraţi
asupra acestui sentiment, ce resimţiţi fizic?
Xavier- ...Mă simt ca şi cum aş fi într-un tunel îngust, înconjurat
de vid, cu un laţ strâns în jurul creierului. Sunt paralizat şi nervos,
simt că devin violent.
Pacienml îşi descrie cu exactitate emoţia în dimensiunea sa corporală, ceea ce permite amplificarea preciziei şi intensităţii acesteia.
Terapeutul- Puteţi să vă reamintiţi când aţi resimţit această emoţie
pentru prima dată?
Xavier- ...Da.
Terapeutul - Puteţi să o revedeţi în imaginaţie şi să mi-o descrieţi
ca şi cum aţi trăi acest sentiment în prezent?
Xavier - ...Sunt aşezat pe jos în bucătăria bunicilor mei,
podeaua este rece. în faţa mea, la masă, se află părinţii şi bunicii
mei. Tatăl meu este în picioare, face inventarul tuturor prostiilor
mele din ultima lună. Ceilalţi aprobă fără să spună nimic, nimeni
nu-mi ia apărarea atunci când acesta spune că sunt "bun de
nimic".
Terapeutul - Ce simţiţi în acest moment?
Xavier- Tristeţe, nedreptate, o greutate de plumb, sunt paralizat.
Terapeutul- Concentraţi-vâ asupra copilului. Ce-ar dori copilul să
spună dacă ar putea?
Xavier- "Vorbiţi şi despre ceea ce fac bine în loc să mă judecaţi!".
Terapeutul- Ar putea copilul să încerce să spună aşa ceva tatălui
său?
Xavier (linişte) - Nu, nu poate.
Terapeutul- Puteţi, adult fiind, să intraţi în scenă intervenind şi să
vorbiţi în locul copilului?
Xavier (linişte) - Nu, nu pot.
Terapeutul- Aţi fi de acord să mă lăsaţi să intru în scenă pentru a
mă ocupa de copil?
Xavier- Da.
Terapeutul - Imaginaţi-vă că sunt acolo, intervin, pun mâna pe
umărul copilului, îl privesc pe tatăl său şi îi spun: "încetaţi să-l
judecaţi, observaţi-i mai degrabă calităţile".
Terapeutul vorbeşte tăios şi repetă cuvintele de mai multe ori.
Terapeutul - Cum reacţionează tatăl său?
Xavier- Este mirat, pare descumpănit.
Terapeutul - Ce spune sau ce gândeşte?
Xavier- "Nu este adevărat, nu-l judecăm, îl iubim, este pentru
binele său".
Terapeutul - Ce simte copilul acum?
Xavier- Se ridică şi surâde, se simte mai bine.
Ipoteze
După discuţii şi sinteză, terapeutul şi pacientul emit împreună ipoteza conform căreia schema principală este carenţa afectivă: strategia experienţială identifică emoţia carenţială ca fiind cea mai reprezentativă pentru ceea ce pacientul resimte cel mai adesea în prezent, într-o manieră corolară, dar secundară, schema conţine abandonul, care se manifestă în acelaşi timp cu carenţa afectivă.
Exigenţa crescută (a fi perfect pentru a evita critica şi pentru a fi susţinut) şi inhibiţia emoţională (self-control pentru a evita critica) sunt postulate ca fiind scheme de compensare a primei scheme destinate să evite activarea schemei carenţiale.
Terapeutul şi pacientul revăd apoi mecanismele de coping1. împreună cu pacientul, el reexaminează aceste coping-mi în legătură cu diferitele aspecte ale istoriei pacientului.
Relaţia cu femeile
Terapeutul şi pacientul examinează relaţia pacientului cu femeile: Xavier a trăit rupturi brutale şi a întâlnit adesea femei dependente de alcool sau instabile. După discuţie, ei formulează ipoteza că schemele principale sunt, în acest domeniu, carenţa afectivă (teamă de a nu fi recunoscut/admirat) şi abandonul (teamă de ruptură). Coping-ul principal este, în acest caz, contraatacul/supracompensarea, care ia forma unui supracontrol al relaţiei. Efectul de întărire a schemei este materializat prin intermediul tehnicii cercurilor vicioase (Cungi, 1996).
Pentru Xavier, abordarea femeilor este o problemă dificilă. El are nevoie să fie repede recunoscut, chiar admirat, prea multă independenţă din partea partenerei sale îl indispune. împreună cu terapeutul, acesta evidenţiază coping-ul de compensare : el îşi controlează într-un mod excesiv partenera, trăirile acesteia, într-o primă etapă, sub forma unei atenţii protectoare, apoi ca şi cum efortul ar fi o povară, situaţie care îl determină să se detaşeze, generează conflicte şi minciuni şi conduce în scurt timp la ruptură, confir-mându-i astfel schema: Xavier este "destinat" să nu primească manifestări de recunoştinţă şi să fie abandonat.
Terapeutul şi pacientul evidenţiază, de asemenea, modul în care o strategie de coping neadaptat îl determină pe Xavier să aleagă partenere instabile şi dependente. în urma participării la o serată organizată pentru a face cunoştinţă cu o eventuală parteneră, Xavier povesteşte că, în ceea ce-1 priveşte, doar o singură femeie dintre cele prezente era "frumoasă", dar că, din nefericire... era o persoană care consuma alcool. împreună cu terapeutul, el îşi dă seama atunci că, pentru a compensa sentimentul de proastă dispoziţie, apelează la "marele joc", la care cealaltă persoană nu poate participa. Reacţia imediată pozitivă a celeilalte persoane, aşa după cum speră el, îi oferă un sentiment de siguranţă şi îl determină să o considere "drăguţă" şi atrăgătoare.
Terapeutul formulează ipoteza conform căreia există şanse mai mari ca femeia independentă să reacţioneze cu neîncredere.Invers, femeia supusă, dependentă, instabilă reacţionează mai favorabil la atitudinea lui Xavier, cel puţin la începutul relaţiei.
Schema lui Xavier îl determină deci să selecţioneze partenere instabile prin intermediul coping-\\xn\\or neadaptate, situaţie care consolidează schema.
Viaţă profesională
Xavier este stresat din cauza vieţii sale profesionale. El doreşte să progreseze pe plan profesional, dar se teme de părerea celorlalţi. După discuţie, el formulează împreună cu terapeutul ipoteza că schema principală este, în acest domeniu, carenţa afectivă, coping-\\x\\ principal fiind evitarea/abandonul.
De exemplu, atunci când organizează un eveniment, el îi împinge în faţă pe subalterni şi evită să solicite feedbackuri (teamă de reproşuri), sperând în acelaşi timp că va primi mulţumiri pentru munca sa. Rezultatul este acela că mulţumirile sunt puţine la număr, iar "nemulţumiţii" îi fac totuşi reproşuri, validând o dată în plus schema.Atitudinea sa atunci când, de pe poziţia sa de funcţionar superior, trebuie să sancţioneze un angajat vinovat este, de asemenea, revelatoare : el evită, amână, până când se profită de el şi/sau provoacă reproşuri din partea superiorului său ierarhic, consolidând încă o dată schema.
Atitudinea pacientului in timpul şedinţei
Chiar şi atitudinile pacientului în timpul şedinţei sunt dirijate de scheme : el se controlează foarte bine, este puţin distant la început, raţionalizând mereu, grijuliu să rezolve bine ceea ce i se cere.Terapeutul atribuie acest comportament schemelor de inhibiţie emoţională şi de exigenţă crescută, definite ca fiind secundare schemelor carenţiale : acestea permit evitarea comentariilor şi aprecierilor (care declanşează schema carenţială) cu ajutorul atitudinii contbrmiste, al xelf-control-alui şi al perfecţionismului.
Pacientul validează ipoteza în funcţie de care terapeutul declanşează, de asemenea, schemele şi strategiile sale de coping. Pornind de la aceste constatări, ei lucrează împreună asupra atitudinilor sale obişnuite manifestate în relaţiile interpersonale.
Sinteză a relaţiei de colaborare
Iată cum arată, în acest stadiu, sinteza relaţiei de colaborare privind analiza funcţională, conform conceptualizării lui Young.
Caseta 1. Conceptualizarea cazului (după Young)
Infonnafii generale
35 de ani. Funcţionar superior. Celibatar, fără copii. A întrerupt recent o I a treia relaţie cu o femeie şi prezintă un episod depresiv cu abuz de alcool.
Schemele pacientului ) - Carenţă afectivă I - Abandon/instabilitate !j - Exigenţe crescute \\ - Imperfecţiune j - Inhibiţie emoţională
Probleme actuale y - Abuz de alcool
\\ Relaţie cu schemele: coping de evitare, schema carenţei afective-abandon
I - Instabilitate conjugală
I Relaţie cu schemele: schema carenţei afective, abandon, inhibiţie emoţio-
, nală. coping de contraatac
| - Absenţa comportamentului de leadership la locul de muncă
Relaţie cu schemele : carenţă afectivă, coping de evitare
; Situaţie care activează schemele
| - O întâlnire sentimentală
i - Exprimarea sau primirea unei critici (anticipată sau reală)
\' - Transmiterea emoţiilor proprii
S - Susţinerea poziţiei personale în faţa altei persoane
I- Constatarea absenţei manifestărilor de recunoştinţă în domeniul profesional Severitatea schemelor, a copi/ig-urilor - Carenţă afectivă dominantă - Abandon şi imperfecţiune asociate carenţei, scheme secundare - Exigenţă crescută, inhibiţie emoţională condiţionate de carenţă - Coping-uri principale : evitare şi contraatac Factori biologici potenţiali Nici unul Origini developmentale
- Valorizare preferenţială a muncii, a performanţei, critici sistematice, supraprotecţie sau abandon. Neglijarea emoţiilor infantile.
- Mai multe situaui în care tatăl său l-a uitat la şcoală... Distorsiuni cognitive centrale
- "Nu sunt la înălţime."
- "Nu observă decât ceea ce nu este în regulă."
- "Voi pierde încrederea sa."
- "Voi fi descoperit."
- "Nu voi reuşi să am o relaţie stabilă cu o femeie."
- "Nu cumva m-am înşelat?" Coping de supunere
- Rugăminţi adresate tatălui critic
- "Alegerea" unor partenere instabile Coping de evitare
- Alcool
- Evitare
- Evitarea feedbackurilor, retragere socială
- Evitarea situaţiilor potenţial conflictuale
- "Răceală" cu ocazia primului contact Coping de contraatac
- Supracontrol al relaţiei
- Falsă siguranţă Relaţie terapeutică
- Doreşte să fie consiliat, aprobat, este introspectiv, raţionalizează
Travaliu cognitiv
Pe plan cognitiv, metoda cea mai utilizată în acest caz este cea a confruntării empatice ("Aveţi desigur argumente solide în sprijinul faptului că aţi învăţat să gândiţi astfel, dar nu credeţi că... ?"), cu utilizarea de metafore şi caricaturi care să evidenţieze excesul de scheme şi de strategii de coping.
Terapeutul validează astfel schemele ca pe o "concluzie/viziune a lumii logice în lumina condiţiilor de viaţă (infantilă) ilogice/ anormale". El validează, de asemenea, strategiile de coping reperate ca eficiente, doar pe termen scurt, pentru a evita perceperea consecinţelor dureroase ale schemei.
Analiza schemelor şi a coping-urilor
De exemplu, pentru a evidenţia excesul coping-ului de contraatac "supracontrol al relaţiei", terapeutul o numeşte "atitudine James Bond"\'. Acest tip de scenariu ideal, pe care speră în mod inconştient să-l vadă realizat, ar fi cel mai puţin susceptibil de a-i activa schema carenţială2. Lucrul în comun permite abordarea relaţiilor şi a eşecurilor sentimentale din perspectiva acestui personaj de ficţiune care a irumpt în lumea reală.
Terapeutul şi pacientul studiază împreună "atitudinea interlocutorului perfect"3.
Ei evaluează această atitudine alternativă, dar terapeutul subliniază faptul că, într-o primă etapă, schimbarea va activa schema şi că va trebui să tolereze acest lucru înainte de a vedea cum se modifică aceasta. Acest tip de restructurare va alimenta faza comportamentală.
Ei studiază dovezile care vin în sprijinul schemei prin intermediul mecanismelor de menţinere (cerc vicios) şi al reinterpretării intenţiilor
protagoniştilor. De exemplu, ei analizează statutul tatălui, judecător omnipotent şi perfect (după spusele pacientului), ale cărui intervenţii par să fi fost primordiale. Ei ponderează obstacolele sale (minimalizate) şi reuşitele sale (maximalizate). Pacientul apare în final ca o persoană care depinde de privirea celorlalţi, atitudinile sale de fanfaron (supracompensare) cu tendinţa de a-l zdrobi pe celălalt camuflând în realitate o teamă de a fi dominat (supracompensare), un self-control emoţional redus pentru care stau mărturie propriile abuzuri legate de alcool, o carenţă educativă care provine din exemplele proaste oferite de propriii părinţi... Terapeutul împreună cu pacientul efectuează o analiză funcţională speculativă a tatălui, care permite restructurarea viziunii pe care pacientul o are despre acesta1. Xavier este determinat în mod progresiv să-l compătimească, conform raţionamentului următor:
părinţii sunt bine intenţionaţi şi fac tot posibilul să fie bine, chiar dacă uneori fac rău comportându-se în mod nepotrivit.
Terapeutul şi pacientul revăd coping-ul şi evidenţiază avantajele pe termen scurt (evitarea schemei) şi inconvenientele pe termen lung (menţinerea schemei conduitelor de eşec repetitive) în diferitele sectoare ale vieţii (studii, muncă, familie, relaţii sentimentale...).
Flexibili/ari cognitive şi limite
In acest stadiu, schema şi coping-uile sunt flexibilizate în plan cognitiv. Terapeutul îi propune pacientului schimbări sub forma unor experienţe cognitive. Dar Xavier nu îndrăzneşte să îndeplinească unele sarcini pentru care, totuşi, îşi dă acordul de principiu. El amână reproşul pe care trebuie să-l facă unui funcţionar, "şterge cu buretele" chiar dacă îşi dă seama de consecinţe, se agaţă de atitudinea sa gen "James Bond" în ceea ce priveşte femeile... Cazul său ilustrează limitele unei intervenţii cognitive fără intervenţie emoţională şi comportamentală la un pacient ale cărui scheme sunt rigidizate.
Travaliu experienţial
Travaliul este continuat deci la nivelul experienţial, expunând pacientul, în imaginaţie, schemei sale şi amplificând încrederea acestuia, antrenându-1 să o combată.
Amintirile
Travaliul terapeutic se efectuează asupra amintirii folosite cu rol de reglare (vezi mai sus) şi asupra altora obţinute prin aceeaşi tehnică. Sunt propuse mai multe etape :
- determinarea nevoii copilului, a ceea ce dorea acesta să exprime;
- permiterea intervenţiei eventuale a terapeutului ca model în cadrul amintirii;
- determinarea lui Xavier adultul să se ocupe de Xavier copilul, să-i ofere acestuia ceea ce-i lipseşte şi să-i ia apărarea;
- să determine copilul să-şi apere el însuşi drepturile, să-şi exprime nevoile.
Situaţia actuală
Strategia este folosită, de asemenea, în legătură cu persoanele a căror atitudine actuală întăreşte schema. Situaţiile dificile sunt reproduse şi se lucrează din nou asupra lor în cadrul jocurilor de rol, pacientul trebuind să se concentreze asupra reacţiilor emoţionale pentru a le amplifica, eventual. De exemplu, Xavier având aceeaşi atitudine faţă de superiorii săi ierarhici, dar şi faţă de tatăl său, personaj-cheie în apariţia schemei principale, unele jocuri de rol îi permit să se confrunte cu situaţii dificile în care apar figurile autoritare şi să insiste asupra afirmării drepturilor şi opiniilor sale, a nevoii de feedback...
Strategiile experienţiale mobilizează mai multe afecte decât celelalte metode. în acest stadiu, Xavier spune că este mai puţin depăşit din punct de vedere emoţional şi că are mai mult curaj.
Travaliu comportamental
Sunt elaborate în continuare sarcini care au drept obiectiv abandonul progresiv al strategiilor de coping neadaptate, expunerea la schemă şi restructurarea cognitivă a acesteia din urmă. Situaţiile asupra cărora se intervine pentru a le modifica sunt numeroase. Ele necesită efectuarea unor paralele între situaţiile-ţintă şi situaţiile modificate conform schemelor, reamintirea restructurării cognitive, determinarea nevoii în ceea ce priveşte abilităţile comportamentale şi antrenarea acestora.
Paralel cu terapia, Xavier participă la un program de antrenament pentru dezvoltarea abilităţilor sociale (douăsprezece şedinţe), organizat de un alt terapeut1. Xavier se implică, chiar dacă este nevoie să fie remotivat în şedinţă individuală.
Exemple de sarcini pe plan sentimental
- Să aibă conversaţii curente scurte cu cât mai multe femei posibil, determinând-o pe cealaltă persoană să vorbească, vorbind despre sine cu emoţie, fără a încerca să stabilească o relaţie pentru moment (astfel încât să diminueze anxietatea anticipativă).
- Să abordeze femeile care îl impresionează respectând aceeaşi regulă.
- Să vorbească cu noua sa prietenă despre ceea ce simte, mai ales despre ceea ce-1 deranjează şi ar dori să schimbe.
Exemple de sarcini pe plan familial
- Să-i ceară tatălui său să nu mai intervină la locul său de muncă fără a fi invitat sau să nu-şi mai depăşească "mandatul".
- Să formuleze o critică justificată în legătură cu tatăl său şi să insiste ca acesta să facă şi aprecieri pozitive.
Relaţia terapeutică
în ceea ce priveşte relaţia terapeutică, terapeutul a urmărit să refacă relaţia parentală în funcţie de nevoile emoţionale de bază nesatisfăcute. S-a lucrat asupra carenţei afective şi asupra temerii sale de a fi apreciat în mod negativ sau de a nu avea curaj, cât şi asupra inhibiţiei emoţionale care-1 determină pe pacient să raţionalizeze în mod exagerat.
Terapeutul îl întăreşte şi îl încurajează pe Xavier cu căldură, îi dedramatizează şi repozitivează eşecurile. El îl încurajează constant să-şi formuleze ipotezele, să vorbească despre emoţiile sale. în schimb, combate tendinţa acestuia spre evitare şi raţionalizare cu scopul de a-l conduce spre afect şi acţiune1.
Evoluţia cazului
Xavier participă la şedinţe cu conştiinciozitate. Pe parcursul acestora, el participă mai mult la stabilirea ordinii de zi, se simte mai bine atunci când vorbeşte despre trăirile sale, mai ataşat. învaţă sa utilizeze
Exemple de sarcini pe plan profesional
- Să facă un briefing zilnic cu reamintirea regulilor atunci când organizează diferite evenimente; să le ceară zilnic un feedback participanţilor ; să formuleze critici constructive, atât de necesare.
- Să-şi critice pozitiv superiorul atunci când acesta se lasă influenţat.
- Să refuze o cerere de mărire a salariului nejustificată.
- Să concedieze un funcţionar care a comis erori în mod repetat.
- Să organizeze şi să conducă un brainstorming săptămânal împreună cu echipa sa, în care să acorde cuvântul tuturor celor prezenţi, încurajând astfel criticile constructive.
metode de restructurare cognitivă, situaţie care i-a permis să limiteze efectul evenimentelor negative. Astfel, la sfârşitul terapiei, el realizează rapid o restructurare care îi permite să facă faţă, la locul său de muncă, unei serii de calomnii şi ia iniţiativa să-şi înfrunte "judecătorii potenţiali".
Xavier se detaşează progresiv de întăririle terapeutului. Terapeutul îi propune să abordeze relaţiile sale cu femeile ca şi cum ar fi vorba despre exerciţii terapeutice. La început surprins, Xavier se implică în îndeplinirea sarcinii respective. El pune capăt din proprie iniţiativă unei prime relaţii, fără să provoace o criză acută, după ce a încercat să se descopere şi să negocieze. împreună cu partenera următoare, el se manifestă mai direct, mai transparent, iar relaţia se dovedeşte a fi mai echilibrată. El descoperă cu această ocazie că acest mod de abordare a unei relaţii se dovedeşte a fi mult mai satisfăcător. Pentru a-şi contrabalansa reflexele de susceptibilitate, el învaţă să vorbească din nou despre dificultăţile sale într-o manieră constructivă\'.
Relaţiile dintre Xavier şi tatăl său sunt mai relaxate, mai deschise, pacientul iertându-i excesele şi relativizând într-o oarecare măsură imaginea pe care o avea despre acesta.
Atunci când este chestionat în legătură cu terapia, el subliniază faptul că jocurile de rol şi tehnicile de imagerie sunt dificile, dar pline de conţinut.
Concluzii
Cazul lui Xavier este caracteristic unei cereri recurente în ceea ce priveşte travaliul schemelor: o stare de rău existenţial de lungă durată, o succesiune şi o repetare a diagnosticelor2, o absenţă a criteriilor diagnostice semnificative pe Axa I, o suferinţă clinică reală, o alterare a funcţionării armonioase în multe domenii ale vieţii, o repetare a scenariilor de eşec.
Unele terapii anterioare au permis depăşirea crizelor şi controlul fazelor simptomatice, dar, din cauza întreruperii lor înainte de a fi
fost abordate "problemele de fond", ele n-au reuşit să împiedice recăderile, situaţie care generează o stare de insatisfacţie la adresa lor.
In cadrul unei noi terapii, utilizarea unei paradigme de analiză cum este aceea a schemelor permite definirea problemei sau proble-melor-ţintă şi a manifestărilor emoţionale, cognitive şi comportamentale repetitive care amplifică lamentaţiile în general confuze, cu aspect multiform şi multifocal, ale pacientului, in cadrul efortului comun, terapeutul şi pacientul emit şi discută multiple ipoteze, situaţie care conduce la stabilirea unei relaţii terapeutice, la elaborarea unei sinteze şi la conturarea unei logici a schimbării1.
In acest proces, o abordare centrată pe raţiune (privind reprezentarea logică a emoţiei) este limitată: ea poate veni în sprijinul, conştient sau nu, al unui mecanism de evitare în cazul unui pacient victimă a schemelor precoce dureroase pe care încearcă să nu le mai retrăiască utilizând diferite strategii asociate problemei sale. Travaliul terapeutic este dirijat deci asupra emoţiei ca atare, în special asupra amintirilor sau a traumelor iniţiale, în legătură cu care emoţiile se reactivează şi care sunt abordate din nou prin intermediul unei "rescrieri a istoriei". Schimbarea se manifestă prin modificările comportamentale, adică printr-o luptă în prezent.
Este un travaliu terapeutic de lungă durată2, deoarece modalităţile de percepere şi de acţionare, uneori Ia fel de vechi ca şi pacientul care n-a cunoscut niciodată o altă perspectivă asupra vieţii sale, trebuie să fie reanalizate în permanenţă.
Contribuţii teoretice 
