Martine Bouvard
Profesor de psihologie clinica, coresponsabil pentru masterul profesional Copii si adolescenti: prenire si tratament, responsabil pentru diplomele interunirsitare de terapie cognitiva si comportamentala, Unirsitatea din Savoie, redactor-sef la Revue francophone de clinique comportamentale et cogniti.
Cuprins:
Contribuţii teoretice |
sus  |
Definiţie
Tulburarea obsesiv-compulsivă se defineşte prin prezenţa obsesiilor şi a compulsiilor:
- obsesiile sau gândurile intruzive ori gândurile obsedante suni gânduri, imagini sau impulsiuni persistente care pătrund in conştiinţa subiectului. Ele sunt, în general, surse de angoasă :
- compulsiile sau ritualurile sunt comportamente repetitive ori acte mentale pe care individul se simte obligat să le săvârşească ca răspuns la o obsesie, chiar dacă acesta recunoaşte că sunt lipsite de sens sau excesive.
Conform DSM-IV-TR1, obsesiile şi compulsiile sunt la originea sentimentelor de disperare, provoacă o pierdere de timp considerabilă (mai mult de o oră pe zi) sau interferează într-un mod semnificativ cu activităţile cotidiene ale subiectului.
Au fost reţinute două tipuri de subiecţi2 care pot suferi de TOC :
- subiectul cu o conştientizare redusă (individul nu recunoaşte faptul că obsesiile şi compulsiile sunt excesive sau iraţionale);
- subiectul care conştientizează bine faptul că are tulburări. Terapia subiecţilor care prezintă o conştientizare redusă începe
printr-un travaliu cognitiv asupra credinţelor supraevaluate sau, în unele cazuri, prin tehnica convorbirilor motivaţionale.
Modelul comportamental şi modelul cognitiv
In terapia comportamentală şi cognitivă sunt reţinute două ipoteze pentru a explica pacientului apariţia şi menţinerea tulburării obse-siv-compulsive. Ipoteză a modelului comportamental1
Conform acestei ipoteze, gândul obsedant patologic este un stimul condiţionat care n-a reuşit să antreneze un răspuns de desensibilizare şi care declanşează ritualuri interne sau externe destinate să neutralizeze impactul său emoţional. Subiecţii obsesiv-compulsivi ar întări ideile obsedante prin dorinţa de a le anula. Obsesia ar deveni patologică din cauza mecanismelor perturbate ale desensibilizării.
Ipoteză a modelului cognitiv2
Conform modelului cognitiv extras din teoria lui Beck, obsesiile devin patologice din cauza modului în care pacientul prelucrează informaţia. Un gând automat generat de o schemă cognitivă păstrată în memoria de lungă durată ar fi asociat unui gând obsedant şi ar determina pacientul să ritualizeze1.
Compulsii externe şi compulsii interne
Tipuri de compulsii
în practica clinică, pacienţii suferă fie de obsesii şi compulsii externe
(categoria frecventă: "spălătorii", "verificatorii"), fie de obsesii şi
de ritualuri interne (categoria frecventă: "ruminatorii").
. Subiecţii "spălători" se tem de contaminare (sânge, salivă...)
sau de microbi şi de murdărie (praf, urină, grăsime...). Unora
dintre ei le este teamă că se vor murdări prin contact cu o altă
persoană. Alţii, întâlniţi mai rar, suferă de "poluare mentală" (a gândi murdar înseamnă să fii murdar). Aceste temeri antrenează evitări ale situaţiilor anxiogene şi spălări ale mâinilor, duşuri, schimbări ale hainelor şi curăţirea obiectelor contaminate (clanţa uşii, încălţăminte, genţi, cumpărături, chei, bani, hârtii...). Spălările şi evitările iau amploare pe măsură ce boala se instalează. . Subiecţii " verificatori" se tem să nu facă o greşeală, să nu creeze un prejudiciu cuiva ("Am deplasat fără să ştiu capacul de Ia canal şi din această cauză cineva va cădea"), să nu fie responsabili pentru o acţiune care, în viitor, este posibil să-i ameninţe pe ceilalţi ("Nu i-am spus vecinului că farul din faţă stânga de la maşina sa luminează slab"). Aceste temeri îl obligă pe pacient să verifice calculele, apa, gazul şi electricitatea, să urmărească la ştiri accidentele care au avut loc şi chiar să telefoneze la poliţie pentru a se asigura că nu s-a întâmplat nimic. .
Subiecţii " ruminatori" au gânduri sau imagini obsedante (gânduri obscene, blasfematoare sau absurde: sâ-şi dea jos hainele în public, să-1 înjunghie pe vecinul meu de la masă), imagini de violenţă sexuală sau respingătoare ("gest deplasat" faţă de bebeluşul meu), care îl fac pe subiect să se rătăcească printre întrebările de ce şi cum fără răspuns sau în căutarea soluţiei ("îl iubesc destul ? "), cu puţine sau fără ritualuri motoare, dar cu ritualuri mentale cu scopul de a anula "gândurile rele"1.
Combinarea compulsiilor
Pacienţii care suferă de TOC prezintă adesea mai multe tipuri de ritualuri şi le pot schimba în timp (se debutează cu ritualuri de verificare şi se continuă cu ritualuri de spălare, de exemplu). Un subiect este clasificat drept "spălător" dacă prezintă cel puţin 75% ritualuri de spălare. El este clasificat drept "verificator" dacă prezintă cel puţin 75% ritualuri de verificare. Terapia începe, în general, cu un ritual dominant. în cazul ritualurilor mixte (25% ritualuri de spălare, 40% ritualuri de verificare, 25% ritualuri de ruminare şi 10% "altele", de exemplu), apoi tratează principalele ritualuri pe rând\'.
Durata ritualurilor (zece ore sau mai mult) şi efectul obsesiilor asupra pacientului fac viaţa socială şi familială imposibilă. Problema asociată cel mai frecvent, exceptând o altă tulburare anxioasă, este deci tulburarea de dispoziţie.
Tehnica comportamentală |
sus |
în timpul primei şedinţe, analiza comportamentală permite izolarea:
- situaţiilor-stimul declanşatoare interne sau externe a ritualurilor,
- răspunsului emoţional al subiectului (anxietate, depresie, în general),
- răspunsului comportamental (ritualuri de spălare, de verificare),
- factorilor de menţinere a ritualurilor (evitarea, de exemplu).
Analiza comportamentală evaluează, de asemenea, relaţiile cu anturajul (întăreşte acesta ritualurile?). Dacă face parte din problemă (dacă participă la menţinerea ritualurilor sau serveşte reasigurării), anturajul este inclus în tratament, cu acordul pacientului3. Partenerii sau părinţii sunt antrenaţi să practice expunerea sau să înveţe, prin jocuri de rol, să reziste cererilor de reasigurare ale unui subiect "verificator".
In cazul unui subiect care suferă de TOC, sunt utilizate, concomitent, două tehnici în timpul unei şedinţe de expunere: expunerea (reală sau în imaginaţie) la stimulul anxiogen şi prevenirea răspunsului (interdicţia de a emite ritualuri pentru a diminua anxietatea).
Expunerea cu prevenţia răspunsului
Expunerea cu prevenţia răspunsului constă într-o expunere la situaţia anxiogenă timp de cel puţin două ore: pacientul completează la intervale regulate1 o scară de cotare a anxietăţii sale2 şi constată că angoasa sa descreşte, împiedicând în acelaşi timp apariţia răspunsului ritualizat3.
Trebuie să reamintim câteva reguli necesare:
- înaintea oricărei expuneri, acordul pacientului esie indispensabil;
- orice expunere este discuiată in prealabil şi pacientul nu trebuie să aibă nici o surpriză;
- este important ca pacientul să aibă încredere şi să-1 pregătim pentru a se confrunta cu unele situaţii penibile;
- terapeutul nu-i cerc niciodată pacientului ceea ce el însuşi nu poate face.
Ierarhizarea situaţiilor
înainte de a începe expunerea, terapeutul stabileşte împreună cu pacientul o listă de situaţii anxiogene4, construind astfel o ierarhie a situaţiilor-problemă. într-adevăr, unele studii au demonstrat că este la fel de eficient să expunem gradual pacientul sau să-1 expunem la situaţii foarte anxiogene;
în plus, ierarhizarea situaţiilor de expunere şi expunerea progresivă diminuează situaţiile de abandon pe parcursul terapiei şi amplifică participarea activă a pacientului. Desfăşurarea şedinţelor
Expunerea permite obţinerea desensibilizării la situaţiile anxiogene, în consecinţă şedinţele nu sunt prea scurte1, altfel riscăm ca anxietatea să nu se diminueze, deci problema să se agraveze.
în timpul unei şedinţe, terapeutul nu abordează decât o singură situaţie anxiogenă pe rând şi nu trece la următoarea decât atunci când anxietatea s-a diminuat cel puţin până la jumătate (paliere ale habituării).
Terapeutul nu-1 linişteşte pe pacient: el utilizează reformularea şi empatia, asigură evaluarea regulată a anxietăţii şi, dacă este necesar, reaminteşte situaţia anxiogenă.
Durata şedinţelor de expunere este o variabilă importantă. Un criteriu care poate fi luat în consideraţie pentru întreruperea şedinţei este diminuarea anxietăţii cu cel puţin 50% din intensitatea maximă atinsă de subiect. La sfârşitul şedinţei, terapeutul se asigură că anxietatea s-a diminuat şi că subiectul va continua prevenţia ritualurilor.
Sarcini de îndeplinit
Pentru unii pacienţi, habituarea care are loc între şedinţe (repetarea aceleiaşi expuneri până la dispariţia angoasei) completează habituarea care are loc în timpul şedinţei (diminuarea anxietăţii în timpul şedinţei).
în acord cu pacientul, terapeutul stabileşte la sfârşitul fiecărei şedinţe o sarcină2 pe care pacientul să o efectueze între şedinţe: această sarcină prelungeşte şedinţa sau alte şedinţe de expunere. Important este faptul că subiectul pleacă cu ideea că poate să îndeplinească sarcina indicată.
în timpul şedinţei următoare, sarcina efectuată este abordată înaintea unei şedinţe de expunere.
Expunerea în imaginaţie Desfăşurarea şedinţelor
Expunerea în imaginaţie are la bază aceeaşi tehnică, precum expunerea in vivo, cu excepţia faptului că stimulul anxiogen este imaginat în loc să fie real. Terapeutul îi cere pacientului să închidă ochii şi să-şi imagineze o scenă care are legătură cu gândurile sale obsedante1. Tehnica expunerii în imaginaţie este utilă atunci când subiectul refuză să abordeze situaţiile reale. Scena este repetată până la pierderea forţei sale anxiogene (diminuare a angoasei la cel puţin jumătate din forţa sa maximă).
La fel ca şi în cazul expunerii in vivo, terapeutul prescrie sarcini între şedinţe, care reproduc şedinţa sau alte expuneri cu prevenirea ritualurilor.
Terapia se desfăşoară pe parcursul a douăzeci până la douăzeci şi cinci de şedinţe, repartizate câte una până la trei pe săptămână.
Expunere în imaginaţie şi tipuri de compulsii
Expunerea în imaginaţie este utilă pentru pacienţii verificatori a căror problemă nu poate fi reconstruită în cabinetul terapeutului ("Nu este treaba mea" sau "Dumneavoastră mi-aţi spus să las deschis robinetul, deci nu sunt responsabil"). Un studiu controlat (Foa, Steketee, Turner şi Fisher, 1980) a demonstrat că expunerea în imaginaţie asociată expunerii cu prevenirea răspunsului dă rezultate mai bune pe termen lung (doi ani) decât expunerea cu prevenirea răspunsului utilizată ca unică tehnică în cazul subiecţilor verificatori, cărora le este frică de catastrofe şi verifică pentru a se asigura că nu ei sunt aceia care le-au declanşat.
Tehnica flooding1 le permite, la sfârşitul terapiei, subiecţilor verificatori sau ruminatori (cei cărora le este teamă să nu creeze un prejudiciu cuiva, să nu ucidă pe cineva cu maşina, de exemplu, deoarece n-au ritualizat şi n-au anulat gândurile rele) să consolideze rezultatul şi să prevină recăderea.
Cazul subiecţilor "ruminatori" ridică, în tehnica comportamentală, mai multe probleme decât în alte cazuri, deoarece gândirea intruzivă şi neutralizarea (ritualurile) sunt interne. Aceşti pacienţi trebuie să înveţe să repereze gândurile obsedante (care amplifică angoasa) asupra cărora se lucrează prin expunerea la ritualurile interne care constituie obiectul prevenirii răspunsului. Tehnica este deci similară celei utilizate pentru ceilalţi pacienţi: expunere la gândul intruziv şi evitare a gândului neutralizam. Pacientul îşi înregistrează gândul obsedant pe o casetă şi o ascultă în prezenţa terapeutului pentru a repera apariţia unor ritualuri până la dispariţia angoasei, evitând ritualurile interne.
Salkovskis şi Westbrook (1989) preconizează, în plus, ca subiecţii cu fobii de impulsie să asculte înregistrarea aflându-se în situaţia declanşatoare (walkman). Un studiu controlat al lui Freeston şi Ladouceur (1999: n=29 subiecţi) demonstrează faptul că, utili-zându-se această tehnică, 55% dintre pacienţi nu mai au probleme clinice, 82% sunt în mare măsură amelioraţi (mai mult de 50% ameliorare), 95% sunt amelioraţi (30% modificare). Unii terapeuţi adaugă programului practica numită "stop" (Steketee, 1993), aplicată ritualurilor mentale.
Cazul doamnei X
Prezentarea cazului
Doamna X este în vârstă de 42 de ani atunci când vine la consultaţie în cadrul serviciului de terapie a anxietăţii al spitalului. Ea este căsătorită, are doi copii şi se ocupă, împreună cu soţul său, de o staţie-service într-un mic sat. Ea prezintă o tulburare obsesiv-com-pulsivâ de verificare cu teama de a nu-şi înşela clienţii (să nu greşească atunci când dă restul) şi incapacitatea de a face cumpărături de teamă că nu va plăti vânzătorilor (să iasă din magazin uitând să plătească o cumpărătură). Ea le telefonează clienţilor săi şi vânzătorilor, în prezenţa soţului său, pentru a se asigura că nu i-a furat. A renunţat să conducă maşina de teama unui accident, teamă pe care nu o poate alunga decât telefonând medicului pentru a se asigura că n-a avut loc nici un accident.
în momentul luării în evidenţă, teama cea mai invalidantă este aceea de a nu-şi însuşi banii altora. Dacă este lăsată singură în cabinet (geanta terapeutului) sau dacă vede pe cineva trecând prin faţa ferestrei, se teme că a luat bani.
Istoria tulburării
Ideile obsedante au apărut după decesul primului său copil, la şase zile după naştere, în urmă cu şaisprezece ani. Verificările au devenit invalidante cu un an înainte de a veni la consultaţie.
Doamna X nu mai lucrează la magazin, nu mai face cumpărături de şase luni şi nu mai conduce de trei luni. Teama de a pleca fără să plătească a apărut în urmă cu unsprezece luni, fără să fi fost marcată de un eveniment special: ea îşi aduce aminte de prima situaţie în care s-a întors să plătească o rochie pe care o cumpărase în ajun. Tratamentele anterioare au constat în prescrierea de antidepresive, tratament pe care îl continuă pe parcursul terapiei comportamentale.
Situaţia actuală
Problemele dominante în momentul luării în evidenţă sunt:
- teama de a nu-şi înşela clienţii (să nu dea restul greşit);
- teama de a nu lua bani de la alţii (la vederea unei genţi sau la trecerea unei persoane);
- teama de a conduce maşina, de frică să nu provoace un accident;
- teama de a intra în magazine sau de a cumpăra un articol.
In aceste patru situaţii, doamna X telefonează în prezenţa soţului său pentru a se asigura că n-a provocat nici un prejudiciu altei persoane.
Decizia terapeutică
Programul de terapie comportamentală este format din opt şedinţe de expunere1 şi cinci şedinţe de expunere cu prevenirea răspunsului2, în prezenţa terapeutului, cu ajutorul soţului, într-un ritm de o şedinţă pe săptămână3.
Terapia comportamentală, pentru a fi eficientă, îi cere subiectului să-şi sfideze angoasa, arta terapeutului concretizându-se în a-i permite acestuia să-şi înfrunte angoasa progresiv, lăsându-i timp să verifice dacă anxietatea sa scade, în timpul şedinţei sau pe parcursul terapiei.
Prima fază: expunerea
Programul la domiciliu constă în a se întâlni cu o persoană pe zi fără să telefoneze. La început, doamna X telefonează după trei ore de la întâlnire. Ea începe, în mod progresiv, să aştepte două zile, apoi trei zile, pentru ca în final să nu mai telefoneze deloc.
O altă sarcină de îndeplinit se referă la maşină: doamna X conduce în prezenţa soţului său fără a-1 întreba nimic şi aşteaptă înainte de a suna medicul. Mai târziu, ea conduce singură şi aşteaptă mai multe zile înainte de a suna medicul, apoi nu mai telefonează deloc.
Doamna X acceptă să lucreze la casa de marcat a magazinului, în prezenţa soţului său, mut la rugăminţile sale de a fi verificată (timp de trei ore, două zile, cinci zile), apoi singură, cu o întârziere din ce în ce mai mare a ritualului de verificare.
In sfârşit, doamna X se plimbă pe străzile orăşelului, trece prin faţa unui magazin închis, apoi prin faţa unui magazin deschis, apoi intră în magazin fără să cumpere nimic, în prezenţa soţului său, şi nu-i cere nimic timp de trei ore, apoi două zile, până când nu-i mai cere nimic. Faza a doua: expunere cu prevenţia răspunsului
Programul de expunere cu prevenţia răspunsului se referă la patru ritualuri-ţintă care sunt fixate conform obiectivelor terapeutice (cu excepţia ritualului 4). Soţul este inclus chiar de la începutul terapiei datorită participării sale la menţinerea tulburărilor (doamna X nu mai ştie să se descurce fără prezenţa sa deoarece "el mă poate repara şi/sau verifica") şi deoarece programul îşi propune în aceeaşi măsură să diminueze progresiv verificarea din partea soţului.
In timpul acestor şedinţe, doamna X realizează o curbă a angoasei.
în timpul şi după şedinţă, terapeutul şi soţul nu-i răspund pacientei şi aşteaptă diminuarea anxietăţii sale. Programul este progresiv şi se realizează întotdeauna cu acordul doamnei X1.
Doamna X nu se expune în imaginaţie situaţiei celei mai dificile (să comită o greşeală sau să acroşeze pe cineva cu maşina), cu toate că acest lucru ar fi benefic pentru menţinerea rezultatelor în cazul subiecţilor verificatori, datorită faptului că cererea de verificare şi evitările doamnei X (să nu mai fie singură, să nu mai lucreze, să nu mai conducă) ocupă tot programul terapeutic.
Rezultate
Evaluările demonstrează evoluţia doamnei X.Monitorizare
Monitorizarea este realizată pe o perioadă de cinci ani, într-un ritm de o şedinţă pe an. Doamna X are drept sarcină să continue programul de expunere şi să nu reia ritualurile. Rezultatele se menţin, chiar şi după întreruperea antidepresivelor.
Se pare deci că este posibil să se urmeze un program de expunere fără prezenţa terapeutului pentru ritualurile de spălare sau de verificare1.
Frecvenţa şedinţelor la care participă terapeutul nu este o variabilă utilă, cu condiţia ca pacientul sâ accepte să efectueze unele sarcini între şedinţe.
Tehnica cognitivă |
sus |
Conform modelului cognitiv dezvoltat din teoria lui Beck, gândurile obsedante (sau gândurile intruzive) sunt considerate un fenomen normal: terapia se centrează pe gândirea automată asociată gândirii obsedante şi generată de o schemă (scheme) cognitivă(e).
Ipoteza centrală este aceea că subiecţii care suferă de tulburare obsesiv-compulsivă prezintă scheme cognitive inconştiente de pericol, situate în memoria de lungă durată şi funcţionând în mod automat. Aceste structuri cognitive filtrează informaţia fără a reţine decât unele aspecte negative ale experienţei trăite. Temele specifice ale schemelor cognitive sunt responsabilitatea excesivă, o supraestimare a importanţei gândurilor şi controlului gândirii şi a schemelor perfecţioniste (Obsessive Compulsive Cognition Working Group, 1997).
Terapia cognitivă nu poate modifica decât gândurile automate şi schemele. Strategia generală a terapiei constă în a considera gândurile intruzive drept stimuli, în a identifica gândurile automate şi a-1 învăţa pe subiect să le modifice, în a-1 ajuta pe pacient să suprime gândurile neutralizante şi ritualurile evidente, în a identifica schemele şi a le modifica.
Desfăşurarea terapiei cognitive
în general, sunt necesare douăzeci de şedinţe săptămânale cu o durată de o oră.
Prima fază: explicarea modelului cognitiv
într-o primă etapă, terapeutul explică modelul cognitiv (la fel ca în tehnica comportamentală): el dă o definiţie a diferitelor forme de gândire prezente în cazul pacientului care suferă de TOC şi îl învaţă să facă diferenţa între gândul obsedant ("Mâinile mele sunt murdare"), gândul automat ("Voi transmite boli copiilor mei") şi gândul neutralizam ("Totul este în regulă, unu, doi, trei, este curat").
Faza a doua: modificarea gândurilor automate
în etapa a doua, terapeutul lucrează pentru a modifica gândurile automate utilizând aceleaşi tehnici de repunere în discuţie ca cele folosite în cazul altor patologii, cu particularitatea, în cazul tulburării obsesiv-compulsive, că se lucrează pentru modificarea gândurilor automate, respectiv a gândurilor neutralizante, lăsându-le deoparte pe cele intruzive. Tehnicile utilizate sunt:
- interogatoriul socratic,
- identificarea greşelilor de logică,
- tehnica lui "pro" şi a lui "contra",
- lista diferitelor interpretări şi evaluarea frecvenţei lor,
- tehnica standardului dublu ("Dacă acest lucru i se întâmpla altcuiva, ce-aţi fi gândit?"),
- calculul probabilităţilor ca evenimentul temut să se producă\'.
Toate tehnicile de repunere în discuţie a gândurilor automate nu sunt utile tuturor pacienţilor, astfel încât una sau alta dintre aceste tehnici poate fi utilă în mod special unuia sau altuia dintre pacienţi.
Faza a treia1: înlocuirea cu gânduri raţionale
începând cu cea de-a şasea şedinţă, fiecare gând automat este testat apoi în timpul unei "experienţe comportamentale" cu scopul de a verifica intensitatea credinţei subiectului în gândul automat. Obiectivul este, în final, acela de a înlocui gândul automat cu un gând mai raţional.
Faza a patra2: identificarea schemelor
Cea de-a patra etapă a terapiei cognitive constă într-o identificare a schemelor subiectului. Studiul gândurilor automate asupra cărora s-a lucrat în timpul şedinţelor pentru a le modifica evidenţiază unele teme repetitive care se organizează în postulate sau credinţe centrale.
Faza a cincea: repunerea în discuţie a credinţelor centrale
Ultima etapă îşi propune flexibilizarea schemei printr-o repunere în discuţie a credinţelor centrale. Discutarea schemei conduce la examinarea consecinţelor pozitive şi negative pe termen scurt, mediu şi lung şi se finalizează cu identificarea interpretărilor mai realiste. Fiecare credinţă a schemei este apoi testată în timpul desfăşurării unei "experienţe comportamentale" asemănătoare cu cea descrisă anterior.
Avantajele terapiei cognitive
Tehnicile cognitive utilizate în cazul tulburării obsesiv-compulsive sunt aceleaşi cu cele utilizate pentru terapia unei stări depresive, particularitatea constând în faptul că se lucrează pentru modificarea gândurilor automate, şi nu a celor obsedante, şi uneori a gândurilor neutralizante (pentru diminuarea recurgerii la ritualuri).
Tehnica cognitivă permite dezvoltarea modelului comportamental clasic şi amplificarea motivaţiei şi adeziunii pacientului la tratament prin propunerea unei abordări mai progresive decât în cazul unei expuneri clasice. Ea permite să se lucreze pentru modificarea nevoilor de reasigurare ale pacienţilor (avantaje şi inconveniente ale ritualurilor)1. Tehnica facilitează expunerea, accelerând procesele de reducere a anxietăţii în curs de manifestare. După ce pacientul învaţă tehnica de repunere în discuţie a gândurilor automate, el se foloseşte de aceasta în orice împrejurare (din viaţa cotidiană sau în şedinţa de expunere). în cadrul grupurilor terapeutice, tehnica cognitivă este prezentată înainte de tehnica comportamentală (Bouvard, Milliery şi Cottraux, 2002).
Cazul doamnei y |
sus |
Cazul doamnei Y
Prezentarea cazului
Doamna Y spune că este obsedată de curăţenie, îi este teamă să nu-i contamineze pe ceilalţi, în special pe copiii săi, cu herpesul de care s-a molipsit şi se teme că este infectată de microbi care ar îmbolnăvi-o.
Istoria tulburării
Pacienta este în vârstă de 38 de ani. Ea spune că a manifestat întotdeauna episoade cu ritualuri cum ar fi ritualuri de descântec (pentru a evita să se întâmple ceva) sau de verificare a gazului (apărut deja în jurul vârstei de zece sau unsprezece ani). Aceste ritualuri n-o deranjau în viaţa cotidiană, până în momentul naşterii copiilor săi, în urmă cu patru ani: tulburările obsesiv-compulsive au devenit atunci invalidante, transformându-i viaţa într-un coşmar.
Simptome
Atunci când are un herpes, ea îşi spală mereu mâinile, le dezinfectează cu alcool înainte de a merge la toaletă, evită să folosească de două ori la rând prosoapele de baie, evită să mănânce în acelaşi timp cu familia sa (teamă de firimiturile care pot transporta microbul).
In general, ea nu-şi spală rufele şi vesela în acelaşi timp cu ceilalţi, le dezinfectează chiar şi arunci când herpesul nu este activ, îi împiedică pe copii să vină în patul său, să-i atingă gura şi chiar s-o îmbrăţişeze. Ea evită să iasă din casă de teamă să nu întâlnească oameni care au herpes. Evită să îmbrăţişeze oamenii, să le strângă mâna, să-i privească pe ceilalţi (de teamă să nu vadă că aceştia au herpes). Ţine în geantă o sticlă cu alcool, se dezinfectează înainte de a se urca în maşină şi se "decontaminează" imediat ce soseşte acasă. îşi spală hainele, încălţămintea şi maşina după fiecare ieşire. Dezinfectează adesea terenul din jurul casei şi cumpărăturile. Ritualurile sale îi ocupă între trei până la cinci ore zilnic, însă tensiunea şi angoasa sunt permanente.
Situatia actuală
Atunci când terapia începe, doamna Y nu mai ia antidepresive de o lună. Principalele obsesii sunt teama de a nu-şi contamina copiii şi soţul (herpes), teama de o reacţie în lanţ de contaminare, teama de a nu fi contaminată (dacă cineva atinge un obiect care atinge alte obiecte care...), teama că va muri cineva din neglijenţă (gaz). Principalele compulsii sunt spălarea mâinilor, a pârului şi duşul, spălarea (şi dezinfectarea) rufelor şi a veselei şi verificarea gazului.
Etapele terapiei
Terapia cognitivă se desfăşoară timp de douăzeci de şedinţe săptămânale.
După analiza funcţională şi evaluarea tulburărilor, modelul teoretic este prezentat şi acceptat de către pacientă.
Identificarea gândurilor
Prima etapă\' este consacrată identificării diferitelor gânduri, după cum arată tabelul 3.
Această primă etapă îi permite doamnei Y să-şi dezvăluie gândurile automate. Tehnica reţinută pentru a se opune acestora este aceea a argumentelor "pro" şi a argumentelor "contra", care-i permite să se detaşeze de gândurile automate şi să nu mai găsească argumente în favoarea lor.
Doamna Y lucrează şi cu un dublu standard. De exemplu, "dacă casieriţa are herpes şi îmi atinge obiectele personale, ea riscă să mă contamineze, nimeni nu dă atenţie acestui lucru, riscul trebuie să fie mic"\'.
Diminuarea credinţelor
Pentru a-şi diminua credinţa în legătură cu faptul că fiul său poate să se îmbolnăvească, trapeutul lucrează, de asemenea, cu doamna Y asupra probabilităţii manifestării unui eveniment.
Pe parcursul terapiei, doamna Y dezvoltă gânduri alternative mai raţionale. Experienţe comportamentale
începând cu cea de-a şasea şedinţă, experienţele comportamentale sunt adăugate sarcinilor de îndeplinit în intervalul dintre şedinţe1. Diminuarea credinţei în gândul respectiv este un semn de ameliorare, deci sarcinile sunt progresive.
Unele situaţii sau gânduri-ţintă sunt repetate până când credinţa se diminuează1. Sarcinile comportamentale evocă tehnica comportamentală de expunere, dar progresia este mai puţin ierarhizată şi se lucrează doar asupra credinţei. Acestea permit testarea in vivo a gândurilor disfuncţionale ale subiectului.
Identificarea temei centrale
începând cu cea de-a zecea şedinţă, gândurile automate sunt revăzute pentru identificarea temei centrale. In cazul doamnei Y, schema se rezumă astfel: "a fi responsabil prin neglijenţă de contaminarea celorlalţi". Doamna Y, purtătoare a virusului herpetic, poate, bineînţeles, să-i contamineze pe cei apropiaţi, dar numărul mare de precauţii luate a fost discutat pe termen scurt, mediu şi pe termen lung.
Terapie cognitivă sau terapie comportamentală
In cazul tulburării obsesiv-compulsive, factorii de predicţie a reuşitei unei tehnici cognitive sau a unei tehnici comportamentale nu sunt cunoscuţi încă. Nici o regulă n-a fost fixată, până în prezent, în favoarea terapiei cognitive sau a celei comportamentale.
Amploarea discursului interior în comparaţie cu ritualurile de spălare poate fi un argument în favoarea tehnicii cognitive, dar această idee ar impune un studiu de validare. Studiile de cercetare vor trebui să precizeze indicaţiile pentru una sau alta dintre aceste tehnici.Aplicarea raţionamentului socratic cu subiecţii care suferă de TOC impune ca terapeutul să fie antrenat, pentru a nu se pierde în înlănţuirea de gânduri automate.
In general, terapeuţii combină cele două tehnici, cea cognitivă şi cea comportamental istă, ceea ce pare a fi o bună idee. cu condiţia să le aplice corect şi pe una şi pe cealaltă.
Terapeutul poate alege, de asemenea, una sau alta1 dintre aceste tehnici şi, dacă la sfârşitul programului rezultatul nu este satisfăcător, să recurgă la o altă tehnică.
Rezultate şi studii controlate
Tehnica comportamentală s-a dovedit a ft mult mai eficientă în cazul tulburării obsesiv-compulsive decât tehnica cognitivă conform modelului lui Beck. După informaţiile noastre, doar două studii controlate (Cottraux et al., 2001, şi Van Oppen el al., 1995) compară tehnica comportamentală cu tehnica cognitivă (cognitivă conform modelului lui Beck), iar un studiu controlat (O\'Connor et al., 1999) compară programul comportamental şi cognitiv cu antidepresivele2. Rămâne deci ca cercetarea să fie continuată.
într-un articol recent, Fisher şi Wells (2005) se preocupă de eficienţa terapiei comportamentale şi cognitive în cazul TOC. Din acest articol reiese faptul că, atunci când se constată o ameliorare clinică a subiecţilor, expunerea cu prevenţia răspunsului este tehnica cea mai eficientă, obţinându-se un rezultat pozitiv într-un procent de 50 până la 60% dintre cazuri. Dacă se iau în consideraţie ca martori doar subiecţii deveniţi "normali"3 după tratament, atât EPR, cât şi terapia cognitivă au o eficienţă slabă (25 % dintre cazuri în urma uneia sau alteia dintre tehnici): tratamentul tulburărilor obsesiv-compulsive ne permite deci să sperăm într-o diminuare a simptomelor, rareori într-o dispariţie totală a acestora1.
Pacientul care a experimentat o tehnică o aplică, dar experienţa demonstrează faptul că tehnica cognitivă îi permite mult mai rapid pacientului care suferă de TOC să-şi diminueze anxietatea în timpul expunerii. Studiile controlate demonstrează că tehnica comportamentală are o valoare sigură, dar mai trebuie făcute cercetări pentru a câştiga în eficienţă. Eficienţa tehnicii cognitive în comparaţie cu a tehnicii comportamentale rămâne să fie demonstrată.
în cazul unei rezistenţe la terapie sau a unor tulburări obsesiv--compulsive invalidante ori asociate unei depresii grave, este recomandată administrarea unor antidepresive. Dacă tehnicile cognitive, comportamentale sau medicamentoase nu dau totuşi rezultat, terapeutul verifică dacă acestea au fost corect utilizate, înainte de a considera pacientul cu TOC ca fiind rezistent la terapie. Tratamentul tulburărilor obsesiv-compulsive rezistente este prezentat în detaliu (vezi Bouvard, 2003 ; Bouvard, Milliery şi Cottraux, 2004; Cottraux, Bouvard, Milliery, 2005), fără a se cunoaşte factorii de predicţie a rezultatelor. Acesta ia în consideraţie direcţia de urmat în ceea ce priveşte antidepresivele şi terapia.
Contribuţii teoretice
