Christophe Andre
Psihiatru, sectia clinica-unirsitara a Spitalului Sainte-Anne din Paris. Fost vice-presedinte al Asociatiei franceze de terapie comportamentala si lector la Unirsitatea Paris-X.
Cuprins:
Contribuţii teoretice |
sus  |
Terapeuţii nu şi-au manifestat multă vreme interesul faţă de pacienţii suferind de fobie socială. Pe de o parte, aceştia nu deranjează pe nimeni, nici pe vecini, nici societatea, şi tulburarea lor rămâne neobservată, deoarece simptomul principal este evitarea socială, iar eforturile lor cele mai semnificative sunt dirijate spre disimularea acesteia (pacienţilor le este ruşine să vorbească despre problema lor, chiar şi celor care le sunt apropiaţi sau care se ocupă de îngrijrea lor). Pe de altă parte, terapeuţii nu acordau nici o atenţie acestei suferinţe pe care Freud n-o identificase. Or, psihiatria clinică a tulburărilor anxioase s-a bazat multă vreme pe terminologia freudiană, în aşa măsură încât terapeuţii confundau fobia socială cu timiditatea excesivă.
Situaţia s-a schimbat odată cu apariţia lucrărilor lui Isaac Marks în perioada anilor 1970, apoi cu introducerea tulburării în DSM-III în anii 1980. în prezent, numeroase cercetări, atât clinice, cât şi teoretice, sunt consacrate fobiei sociale, iar mijloacele terapeutice au evoluat considerabil.
Definiţii
Anxietatea socială este un fenomen universal, care aminteşte de acel sentiment de disconfort şi de aprehensiune pe care orice fiinţă umană poate să-I trăiască atunci când se simte supusă privirii şi/sau aprecierii unei alte persoane. Tracul1 sau timiditatea2 sunt expresii nepatologice ale acestui sentiment.
Ca şi în cazul tuturor tulburărilor emoţionale, anxietatea socială poate atinge o intensitate care o transformă într-o suferinţă şi un handicap pentru pacient: se vorbeşte atunci despre "fobie socială".
Trei criterii delimitează anxietatea de fobia socială:
. imensitatea suferin[ei emoţionale: anxietăţile sociale patologice nu produc doar o simplă jenă sau un disconfort, ele generează o stare de rău intensă, cu sentimente de panică situaţională sau "atacuri de ruşine";
. importanţa evitărilor: timidul se duce - chiar neliniştit fiind - la o petrecere, dacă ştie că va întâlni acolo câţiva prieteni care îl securizează, dar fobicul social nu este capabil să facă acest lucru; pe când o persoană cu trac face eforturi pentru a-şi depăşi teama de a vorbi în public, fobicul social renunţă sistematic să se manifeste ; în cazul fobiei sociale, evitările se impun pacientului, nu-i lasă nici o posibilitate de a alege;
. repercusiunile asupra calităţii vieţii: timiditatea şi tracul pot împiedica întâlnirile sentimentale sau o promovare profesională; însă fobia socială distruge calitatea vieţii şi provoacă o izolare afectivă şi socială, dificultăţi în ceea ce priveşte găsirea şi păstrarea unui loc de muncă sau în a se simţi bine acolo...
Criterii diagnostice
în prezent, cele mai utilizate criterii sunt cele conform DSM-IV.
Criteriile DSM-IV (rezumat):
1. Teamă persistentă şi intensă faţă de una sau mai multe situaţii sociale în care subiectul poate fi expus observaţiei atente a celuilalt.
2. Subiectului ii este teamă că va acţiona intr-o manieră jenantă sau umilitoare.
3. Expunerea la o situaţie socială de care se teme provoacă aproape în mod sistematic o anxietate care poate lua forma unui atac de panică.
4. Subiectul recunoaşte caracterul excesiv sau iraţional al sentimen-rului de teamă.
5. Situaţiile sociale sau performante sunt evitate sau trăite cu o anxietate şi o suferinţă intense.
6. Evitarea, anticiparea anxioasă sau suferinţa perturbă în mod serios obiceiurile individului, activităţile sale profesionale sau şcolare, activităţile sale sociale, relaţiile sale cu o altă persoană.
Principalele simptome
Atunci când se presupune că un pacient suferă de anxietate socială, este util să se iniţieze, după înregistrarea dificultăţilor prezentate în mod spontan, o analiză simptomatică exploratorie codificată1. Această secvenţă exploratorie poate fi organizată cu ajutorul a trei categorii de întrebări care se referă la: situaţiile declanşatoare, simptomele trăite şi handicapul provocat.
Situaţiile declanşatoare
Situaţiile sociale care constituie surse de teamă sau de îngrijorare sunt nenumărate, dar pot fi grupate în cinci categorii (vezi tabelul 1). Teama faţă de situaţiile sociale este, înainte de toate, o teamă faţă de privirea şi de evaluarea celuilalt: ne este teamă să nu fim judecaţi, chiar dacă nu este cazul, în legătură cu orice activitate cotidiană.
Unii pacienţi se tem de toate aceste situaţii, dar mulţi nu se tem decât de unele dintre acestea. Analiza precisă a acestor situaţii diferite îi permite terapeutului să pătrundă în spaţiul cotidian al pacientului său şi să evalueze importanţa dificultăţilor acestuia. Este necesar să i se ceară pacientului să specifice, în legătură cu fiecare dintre aceste categorii de situaţii, intensitatea suferinţei resimţite şi importanţa evitărilor.
Simptomele
Explorarea celor patru categorii principale de simptome constituie adesea ocazia potrivită pentru practician să-şi ajute pacientul să înţeleagă mecanismele bolii sale.
Emoţiile
Cele două emoţii fundamentale ale fobiei sociale sunt teama şi ruşinea.
Teama este o emoţie centrată pe manifestarea unei atitudini vigilente faţă de mediul înconjurător în aşteptarea apariţiei unui pericol: pacientul se teme de orice formă de agresiune (conflict, reproşuri, umor, ironii) sau de dezaprobare verbală ori socială.
Ruşinea este convingerea pacientului că nu s-a putut conforma regulilor grupului şi certitudinea că este, din această cauză, devalorizat şi minimalizat1.
în general, în cazul fobiei sociale, cele două sentimente coexistă : teamă în timpul şi înaintea confruntărilor, ruşine în timpul şi după acestea. Această presiune emoţională cvasipermanentă este redutabilă pentru pacienţi.
Comportamentele
La fel ca şi în cazul altor tulburări anxioase, evitările reprezintă unul dintre simptomele majore ale fobiei sociale şi argumentul cel mai convingător referitor la caracterul cronic al acesteia. Evitând confruntarea, subiectul îşi păstrează şi îşi întăreşte convingerea că a reuşit să evite un pericol real.
Se poate vorbi despre două tipuri de evitări care se întrepătrund : - evitări situaţionale, destul de des întâlnite, în care pacientul
renunţă să înfrunte contextele sociale evitări "subtile", apărute atunci când subiectul a putut sau a trebuit să se confrunte cu anumite situaţii, dar nu poate să meargă până la capăt în asumarea riscului.
îşi raţionalizează evitările situaţionale transformându-le în reguli de viaţă ("Nu-mi place să ies din casă", "Nu-mi place să vorbesc fără să spun nimic") şi nu conştientizează evitările subtile ("Datorită explicaţiilor voastre, am înţeles că citesc întotdeauna în metrou pentru a nu întâlni privirile oamenilor, şi nu doar pentru a nu mă plictisi").
Cogniţiile
Dimensiunea cognitivă a fobiei sociale este dominată, în principal, de anxietatea de evaluare.
In orice circumstanţă socială, pacientul este convi
1. va fi observat atent,
2. va fi judecat în mod negativ.
3. va fi respins sau va fi ridiculizai.
însă tulburările stimei de sine sunt cvasiconstante şi antrenează perturbări cognitive centrate pe autodevalorizare punitivă2. Temerile cele mai frecvente sunt cele în legătură cu manifestarea emotivităţii şi limitelor personale (lipsa educaţiei, a cunoştinţelor, a inteligenţei).
Tulburările de atenţie
Tulburările de atenţie aparţin unei dimensiuni cognitive pre-conştiente. într-un cadru social, pacienţii consacră cea mai mare parte a resurselor lor atenţionale supravegherii atente, dar limitate a ceea ce-i înconjoară.
Blocaţi între evitarea privirilor şi atenţia faţă de eventualele pericole, fobicii sociali sunt, din punct de vedere de repliere, prin distanţare şi neîncredere. în loc de a încerca s-o "reîncălzească"), fie presupusă (un "bună ziua" mai rece decât de obicei, un reproş inofensiv sunt suficiente pentru a le "dovedi" că nu mai sunt apreciaţi).
Diagnostic diferenţial şi comorbiditate
Unele simptome ale anxietăţii sociale pot fi regăsite în numeroase tablouri clinice, cum ar fi unele stări depresive şi majoritatea tulburărilor anxioase1. Decizia de a le trata în mod specific este determinată de analiza funcţională.
în unele cazuri, frecvente, o fobie socială se află în spatele unui consum cronic de alcool sau de haşiş : consumul de substanţe toxice este o tentativă de autoterapie a tulburării fobice (se bea înainte de a se expune unor situaţii pentru a atenua panica, şi apoi pentru a atenua sentimentul de ruşine). Tratamentul fobiei este indispensabil în cadrul programului de prevenire a recidivelor.
In sfârşit, unii pacienţi schizofrenici sau cu tulburare borderline (vezi capitolul 17) prezintă semne clare de anxietate socială invali-dantâ, care nu este întotdeauna însoţită de interpretări delirante. Şi în aceste cazuri, travaliul prudent şi progresiv (din cauza fragilităţii emoţionale şi a tulburărilor cognitive) asupra anxietăţii sociale pare a fi favorabil evoluţiei acestei tulburări.
Epidemiologie şi evoluţie
Expresiile simptomatice benigne ale anxietăţii sociale sunt frecvente : timiditatea (inhibarea faţă de orice situaţie "inedită") afectează 40 până la 60% din populaţia generală, iar tracul (anxietatea de performanţă) afectează cel puţin 30% dintre subiecţi.
în ceea ce priveşte fobia socială propriu-zisă, un studiu recent (Lepine, Gasquet, Kovess el al., 2005) constată o prevalentă de 4,7% pe viaţă (2,6% pentru bărbaţi şi 6,6% pentru femei). Un studiu francez (Pelissolo, Andre, Moutard-Martin et al., 2000) prezenta procente mai reduse (1,9%)\' raportate la întreaga viaţă.
Apariţia în adolescenţă a acestei tulburări constituie o regulă, dar unii pacienţi, care au o personalitate în general evitantă, descriu aprehensiuni sociale semnificative cu apariţie mai precoce, chiar din copilărie. Un anumit număr de copii2 par să aibă predispoziţii temperamentale precoce, observabile chiar din primul an. una dintre manifestările comportamentale fiind tendinţa spre o inhibiţie îngrijorătoare faţă de "nonfamiliar" (adulţi şi situaţii necunoscute şi/sau neobişnuite). Aproximativ o treime din copiii care au acest pattern biocomportamental (în cadrul căruia regăsim şi semnele unei activări simpatice intense în situaţia3 respectivă) prezintă un risc de dezvoltare ulterioară a fobiei sociale sau a tulburării de panică (Kagan, 1999).
Etiologii
într-un efort firesc de a se înţelege pe sine, dar uneori şi din preocuparea de a-şi ajuta propriii copii să evite să trăiască aceleaşi suferinţe, pacienţii îşi pun întotdeauna problema originii tulburării lor. Datele actuale oferite de cercetările (Craske, 2003) în domeniu sugerează să li se propună modelul bio-psihosocial drept grilă explicativă.
Modelul bio-psihosocial al fobiei sociale:
1. Predispoziţii temperamentale, de origine genetică sau dobândite4 in mod precoce, favorizează probabil în cazul unor pacienţi manifestarea unei reactivităţi emoţionale mai violente faţă de persoane necunoscute, faţă de grupuri de persoane şi faţă de orice formă de agresivitate relaţională (strigăte, furie).
2. Aceste predispoziţii suni diminuate sau agravare prin influenţele de mediu, cum ar fi modelele parentale1, recomandările educative- şi evenimentele de viaţă\'.
3. în sfârşit, şi unii factori sociali sunt probabil la originea tulburării. Precaritatea locului de muncă şi şomajul, de exemplu, dificultăţile întâmpinate pentru găsirea şi păstrarea unui loc de muncă influenţează cu prioritate subiecţii vulnerabili din punct de vedere social, printre care se numără şi fobicii sociali\'1. Aceste dificultăţi îi pot aduce în situaţia de eşec social, care le agravează apoi simptomele (teama de a căuta un nou loc de muncă, ruşinea că nu lucrează nicăieri).
O discuţie aprofundată cu pacienţii în legătură cu aceşti factori etiologici ai tulburării lor este fundamentală. Nu este vorba să li se ofere informaţii teoretice, ci să li se răspundă la unele întrebări decisive: "Este vina părinţilor mei ? Sunt condamnat să mă simt astfel toată viaţa? Voi transmite această boală copiilor mei? Dacă acesta este temperamentul meu, mă pot eu opune? Dacă aceste probleme îşi au originea în trecut, nu sunt eu oare obligat să urmez un anumit tip de psihoterapie care să mă ajute să găsesc sursele?" Este esenţial ca terapeutul să lucreze asupra aceluiaşi model explicativ al bolii ca şi pacientul său. Dacă acesta din urmă este convins că boala a fost cauzată de o mamă supraprotectoare, în timp ce terapeutul nu consideră că este vorba decât despre o dereglare a capacităţii sale de a recepta respingerea socială, neînţelegerea astfel creată prejudiciază angajarea pacientului pentru a urma tratamentul. Pe de altă parte, terapeutul va avea destule ocazii să-i reamintească pacientului că întrebarea cea mai importantă nu este : "De ce am această tulburare?", ci: "De ce persistă tulburarea mea?". Adică întrebarea referitoare la menţinerea tulburării este la fel de importantă, dacă nu cumva mai mult decât cea vizând originile ei. Interogarea pacientului pentru a clarifica motivul pentru care acesta nu reuşeşte să se debaraseze de anxietatea socială înseamnă a-1 aduce în situaţia de a reflecta asupra erorilor sale strategice în legătură cu boala (evitări, cogniţii disfuncţionale etc).
Studiu de caz |
sus |
Prezentarea cazului
Atunci când vine la consultaţie la cabinet, Isabelle are 32 de ani. Ea lucrează ca traducătoare free-lance de romane străine pentru diferite edituri. A venit la cabinet în urma informaţiilor pe care le-a căpătat ascultând o emisiune la radio ce trata fobia socială. Ea suferă de ereutofobie jenantă, apărută în timpul adolescenţei.
Antecedente
Isabelle - înainte? Eram o fetiţă destul de timidă, dar de o timiditate normală: aveam prietene, puteam să merg să cumpăr pâine de la brutărie singură; nu ridicam niciodată două degete în clasă şi nu-mi plăcea deloc să merg la tablă, dar eram capabilă să-mi spun acolo lecţiile şi să mă gândesc pentru a rezolva diferite probleme. Eram mai degrabă populară la şcoală şi în imobilul în care locuiam: toată lumea îmi spunea Zazie. Părinţii mei erau normali, aveau o viaţă normală, primeau prieteni în casă, vorbeau cu vecinii, aveau locuri de muncă (tatăl meu era contabil, mama era învăţătoare).
Acum, de la această distanţă în timp, îmi dau seama că mama este o persoană foarte anxioasă, foarte emotivă, chiar dacă este extravertită. Iar tatăl meu, care a murit, era un om destul de morocănos, puţin vorbăreţ, mai degrabă solitar, fiind în acelaşi timp capabil să socializeze din când în când; dar şi-a limitat în mod voluntar existenţa la viaţa de familie şi la partidele de pescuit. Fratele meu mai mare este destul de timid, dar nu aşa cum sunt eu Fn prezent. Am o soră mai mică foarte anxioasă, dar anxietatea sa nu are legătură în mod special cu viaţa socială, ea este genul "hiperstresată în legătură cu orice lucru", cum singură se caracterizează.
Acasă, vorbeam destul de puţin. Tatăl meu întreţinea o atmosferă uşor glumeaţă care consta în a trata totul cu uşurinţă şi în a nu-ţi exprima niciodată cu adevărat emoţiile. N-am ştiut niciodată ce gândea şi ce simţea, de exemplu. N-am vorbit niciodată cu adevărat despre lucruri intime cu el. Era foarte drăguţ cu noi, dar putea în acelaşi timp să se manifeste destul de tăios şi într-un mod negativ în ceea ce ne priveşte. Nu ne felicita practic niciodată, dar ne critica dur, atunci când făcea acest lucru...
Istoria tulburării
Isabelle - îmi aduc destul de bine aminte de modul în care au debutat problemele mele. Tocmai intrasem la liceu şi, din cauza faptului că ne schimbasem domiciliul, mi-am pierdut toate prietenele. Primele săptămâni au trecut destul de bine, dar mă simţem pierdută, fragilă, fără relaţii. Eram adesea singură în recreaţii, în pauza dintre cursuri şi la cantină. Aveam impresia că sunt singura care este singură! Mi-era teamă să nu fiu respinsă, dar nu reuşeam să fac eforturi pentru a merge în întâmpinarea celorlalţi. Nu eram obişnuită să fac acest lucru deoarece, încă de la grădiniţă, frecventam aceiaşi prieteni.
într-o zi, la cantină, mi-am dat seama că m-am aşezat alături de cel mai frumos băiat din clasă şi am avut impresia că roşeam de fiecare dată când acesta mă privea sau spunea ceva. La un moment dat, el a fâcut o glumă, eu n-am ştiut ce sâ răspund, toată lumea a râs şi atunci am început să roşesc într-un mod îngrozitor. Am crezut câ voi leşina imediat, atât de rău mă simţeam. N-am putut înghiţi nimic până la sfârşitul mesei. Nimeni nu s-a mai ocupat de mine. Dupâ-amiazâ, a trebuit să fug de la liceu, atât de mult mâ deranja faptul că trebuia sâ stau în clasă împreună cu elevii care au asistat la scenă. A doua zi, n-am vrut sâ mâ întorc la şcoală şi părinţii mei au făcut greşeala de a accepta să mâ odihnesc câteva zile acasă, deoarece vedeau că mă simţeam râu. Dar atunci când am revenit, a fost mai rău. Mâ înroşeam fără motiv, tremuram la ideea de a fi ascultată şi de a ieşi la tablă urmărită de privirile celorlalţi. Frecventarea liceului a devenit pentru mine un lucru imposibil.
Părinţii m-au dus la un psiholog care a constatat că sunt deprimată şi m-a acceptat la terapie, unde îi vorbeam despre viaţa mea, despre copilărie, despre părinţi. Terapia a durat mai mulţi ani. Fără rezultat asupra temerilor mele, chiar dacă faptul că mă confesam mă ajuta puţin. Terapeutul mi-a eliberat nişte certificate pentru ca să-mi pot urma cursurile prin corespondenţă. Chiar şi pentru acest lucru era important pentru mine să continui terapia.
Mi-am dat bacalaureatul în calitate de candidat şcolarizat prin corespondenţă. La facultate era mai uşor, puteam să nu merg la unele cursuri sau să mă ascund în fundul amfiteatrului. Continuam să roşesc din orice motiv: dacă eram privită în metrou, dacă un turist rătăcit îmi cerea informaţii despre o stradă, dacă o casieriţă remarca lipsa etichetei cu preţul pe unul dintre produsele cumpărate de mine (nu mi se mai întâmplă aşa ceva, atât de multă atenţie acord acestui lucru). Această teamă nu m-a mai părăsit nici până în prezent. Am mereu impresia că se agravează pe zi ce trece...
Elemente anamnezice apărute ulterior
Isabelle mărturiseşte în timpul terapiei că a fost, de mai multe ori (de cinci până la zece ori), la vârsta de zece ani, victima unor abuzuri sexuale din partea unui verişor care avea aproximativ 15 ani. Păstra în legătură cu aceste abuzuri o amintire traumatizantă, cu manifestarea unor emoţii cumplite atunci când se glumea în public pe tema sexului şi cu impresia că toată lumea îşi dădea seama că "exista ceva neclar la ea în legătură cu sexul". In perioada respectivă a avut nevoie de mult timp până să-i mărturisească mamei sale despre ceea ce i s-a întâmplat, aceasta preferând, la rândul său, să nu vorbească despre acest lucru cu tatăl său...
Prezentare şi contact
Isabelle, liniştită graţie faptului că a întâlnit o echipă care cunoaşte acest gen de tulburări, vorbeşte cu claritate şi uşurinţă despre dificultăţile sale. în prezenţa terapeutului, ea se simte în siguranţă,
deoarece nu este nevoită să-şi ascundă dificultăţile, nici să "simuleze". Totuşi, ea devine neliniştită de multe ori, în special atunci când apar momente de tăcere sau când i se pun întrebări în legătură cu viaţa sa sentimentală ori sexuală : "Fără machiaj, m-aţi fi văzut cum roşesc". Ea explică cu claritate în ce mod o deranjează şi o frustrează tulburarea sa, deoarece i-ar plăcea să aibă o viaţă socială normală, considerând că "nu este deloc o mizantroapă".
Situaţia actuală
Pacienta este căsătorită ("N-am fost capabilă de nici o atitudine de seducţie, soţul este acela care a făcut cu răbdare efortul de apropiere") şi mamă a doi copii în vârstă de doi şi cinci ani. Lucrează acasă, nu iese decât pentru a-şi însoţi copiii la şcoală sau la creşă şi pentru a face câteva cumpărături. Viaţa sa socială este redusă şi ea limitează la minimum invitaţiile şi ieşirile. Soţul său este la curent cu problemele sale; el însuşi este un timid şi un introvertit şi se acomodează cu evitările soţiei sale.
Decizie terapeutică
Isabelle doreşte să facă o terapie cognitiv-comportamentală care, în cazul ei, reprezintă indicaţia potrivită. Ea este reticentă la prescrierea de medicamente1. Deşi severă, fobia sa socială nu are în prezent un caracter de urgenţă, nu antrenează o marginalizare socială care să o pună în pericol pe termen mai lung sau mai scurt. Pacienta are, de altfel, resurse psihologice (distanţare faţă de tulburarea sa şi motivaţie) şi familiale. Terapeutul îi propune o terapie la început individuală, apoi de grup.
Analiza funcţională
Analiza funcţională se realizează cu ajutorul unei grile Secca modificată uşor. Situaţii
Toate situaţiile sociale pot constitui surse de suferinţă (fobie socială generalizată), dar, mai ales :
. Situaţiile de performanţă : în profesia sa, Isabelle n-a avut niciodată ocazia să vorbească în public; ea a refuzat de mai multe ori să devină salariată la o editură - cu toate avantajele materiale pe care le-ar fi reprezentat un astfel de loc de muncă -, deoarece ar fi fost obligată să participe la numeroase reuniuni şi prezentări orale. In viaţa cotidiană, ea nu ia niciodată cuvântul la întâlnirile cu părinţii elevilor sau cu vecinii de bloc (soţul său participă, în general, la astfel de evenimente). Ea evită să vorbească atunci când stă la masă cu mai mult de patru persoane, iar când devine ţinta atenţiei ("Isabelle, vorbeşte-ne despre ultima carte pe care o traduci acum"), ea simte că roşeşte puternic, se blochează şi răspunde scurt ("Nimic interesant"), situaţie care, pentru ea, este frustrantă şi angoasantă în acelaşi timp.
. Situaţiile de observare: Isabelle întâmpină dificultăţi în a schimba priviri cu alte persoane în locurile publice (metrou, trenuri, biblioteci universitare, săli de aşteptare). Ea are în aceste situaţii reflexul de a roşi imediat. îi este greu să suporte momentele de tăcere, care declanşează, de asemenea, apariţia stării de rău. A mânca sau a bea singură într-un loc public este o acţiune dificilă.
. Situaţiile de afirmare: îi este aproape imposibil să se afirme1, deoarece se teme că discuţia fie se prelungeşte, fie se înveninează, iar acest lucru declanşează reacţii de înroşire sau de blocare.
. Situaţiile de revelare a sinelui: Isabelle evită să vorbească despre ea, păstrând mereu aceeaşi optică de a nu-şi asuma riscul să prelungească o discuţie.
. Situaţiile de interacţiuni superficiale:
Isabelle - Pentru mine, aceste situaţii sunt cele mai dificile. Pot roşi fâră motiv, doar pentru că mi s-a spus că este o vreme frumoasă pentru acest sezon. în cel mai bun caz, dacă roşesc atunci când se face pe seama mea o glumă fără perdea sau când trebuie să vorbesc în faţa a douăzeci de persoane, această reacţie poate fi înţeleasă de ceilalţi ca fiind o manifestare a emotivităţii. Dar să roşesc pentru că mi se dă bună ziua şi sunt privită prea de aproape... Secvenţa care declanşează starea de disconfort este aproape întotdeauna aceeaşi: atenţie fixată asupra sa şi un scurt moment de tăcere din partea interlocutorului1.
Emoţiile
Pacienta este, într-un mod caracteristic, prinsă ca într-un cleşte, între teamă şi ruşine.
înainte de a se expune oricărei situaţii sociale, chiar benigne, ei îi este frică, se simte încordată şi neliniştită, de teamă să nu apară starea de disconfort şi să nu roşească. în drum spre creşă sau spre şcoală, atunci când îşi însoţeşte copiii, ea speră întotdeauna să nu întâlnească pe nimeni, merge cu capul plecat pentru a evita orice privire. Dacă situaţia este neobişnuită sau reprezintă o necesitate (întâlnire cu editorul sau cu autorul, aniversare în familie, serată mondenă), ea are insomnii în mai multe nopţi care preced evenimentul.
Ruşinea este cvasiconstantă după fiecare scadenţă socială, uneori minoră (sentimentul că a fost uşor ridicolă prin maniera în care a răspuns comentariilor brutăresei în legătură cu poluarea oraşului), alteori intensă (dacă a roşit). Este capabilă să se gândească la comportamentul său perceput ca un eşec timp de mai multe zile La fel ca mulţi fobiei sociali, Isabelle manifestă şi iritabilitate, are numeroase stări de enervare refulate, din cauza renunţărilor la care o constrânge boala sa (să nu-şi spună părerea, să nu-şi exprime drepturile). Ea se enervează repede pe oamenii pe care îi percepe ca fiind egoişti şi pe aceia care doresc să ştie prea multe lucruri
despre ea.
Are frecvent perioade de tristeţe şi de disforie, din cauza aceloraşi motive care îi complică viaţa şi care nu-i permit nici o manifestare de spontaneitate:
Isabelle - Din momentul în care mi se propune ceva, mă întreb dacă voi fi la înălţimea situaţiei, dacă nu există riscul de a mă înroşi, de a părea bizară. Sunt tristă, singură şi încordată când sunt împreună cu ceilalţi, niciodată nu mă simt bine în pielea mea.
Gânduri automate
. Cogniţii pe tema vizibilităţii stării de disconfort:
"Vor crede că sunt bizară. Bărbaţii se vor întreba dacă nu cumva sunt atrasă de ei. Şi femeile se vor gândi la acelaşi lucru şi-şi vor pune întrebarea dacă nu cumva este vorba despre o homosexualitate refulată".
"La vârsta mea, ar trebui să fiu capabilă să nu mai roşesc ca o adolescentă. Oamenii vor crede că sunt imatură".
. Cogniţii pe tema aprecierii critice şi a reacţiilor negative ale celuilalt:
"A roşi înseamnă să-ţi manifeşti slăbiciunea, înseamnă să-i arăţi celuilalt că poate să te domine şi să te ridiculizeze fără teamă".
. Cogniţii în legătură cu propria persoană :
"Sunt egală cu zero dacă roşesc în modul acesta". "Sunt incapabilă să-mi controlez emoţiile". "Nu valorez mare lucru". "Mă detest atunci când roşesc ca o proastă".
Distorsiuni
Sunt prezente numeroase distorsiuni cognitive.
. Raţionament emoţional\': "Dacă mă simt stupidă, aceasta se întâmplă deoarece tocmai am spus sau am făcut un lucru într-adevăr stupid".
. Raţionament dihotomic2: "Dacă roşesc, s-a terminat, imaginea mea în ochii celuilalt este complet şi permanent devalorizată".
. Lectura gândurilor: "Ştiu să observ dispreţul sau mila în privirile celorlalţi, chiar dacă aceştia nu spun nimic sau nu se manifestă deloc".
Credinţe
"A-ţi manifesta emoţiile înseamnă, în primul rând, a te situa pe o poziţie inferioară, în al doilea rând, a te expune ironiilor sau dispreţului, în al treilea rând, a te expune unei respingeri sociale progresive."
"Este mai bine să-ţi ascunzi şi să-ţi disimulezi problemele decât să ţi le dezvălui. Este mai bine să se creadă că eşti insipidă decât fragilă."
"Dacă mă ţin la distanţă, păstrez o rezervă, pot să comunic fără să fiu dispreţuită sau folosită ca ţintă."
"Dacă am fost ridicolă roşind în faţa cuiva, este mai bine să evit să revăd acea persoană, deoarece este din ce în ce mai rău de fiecare dată."
"Dacă nu mă detaşez rapid de situaţiile în care încep să roşesc, voi fi în stare să fac cine ştie ce şi să mă umilesc grav în ochii celorlalţi."
Comportamente
Isabelle prezintă numeroase evitări sifuaţionale : ea a ales o meserie pe care poate s-o exercite acasă, are puţine activităţi sociale, nu este înscrisă la cluburi sau în asociaţii. Pe stradă, evită privirile; în magazine, evită întrebările şi comunicarea cu vânzătorii.
Ea prezintă, de asemenea, multiple evitări subtile. Se machiază întotdeauna înainte de a ieşi pentru a limita vizibilitatea în cazul în
care, eventual, roşeşte. Nu-şi expune niciodată decolteul deoarece stările sale de proastă dispoziţie fac sâ-i apară pete roşii pe gât şi pe piept. Poartă ochelari de soare imediat ce este posibil ("Exceptând noaptea, deşi mi-ar plăcea să port şi atunci, dar mi-e teamă că atrag atenţia asupra mea manifestându-mă ca o vedetă"). în conversaţiile cu ceilalţi, ea umple tăcerile, pentru a evita privirile tăcute pe care le consideră ambigue, şi pune întrebări pentru a-i face pe ceilalţi să vorbească. Ea singură nu ia niciodată iniţiativa de a se lansa într-o povestire sau o expunere: "Dacă aş începe să roşesc în mijlocul expunerii, m-aş bloca şi aş fi nevoită să mă opresc; în general, nu-mi spun părerea decât pe scurt, în una sau două fraze".
Atunci când simte "că începe să roşească", ea se blochează, încetează să vorbească şi caută soluţii pentru a scăpa din situaţia respectivă, scurtând întâlnirea sau focalizând atenţia celorlalţi în altă parte. Impresia sa este că interlocutorii săi observă întotdeauna faptul că roşeşte, chiar şi atunci când roşeaţa este minimă1.
într-o situaţie socială, Isabelle îşi verifică amploarea înroşirii cu ajutorul oglinzii (mergând la toalete sau utilizând mica oglindă de buzunar pe care o are întotdeauna asupra sa ori chiar privindu-şi imaginea pe dosul lingurilor, în geamuri sau în vitrine).
Anticipare, atenţie şi gânduri obsedante
Terapeutul îi explică Isabellei aspectele secvenţiale ale tulburării sale, rezumate în tabelul următor, şi îi cere să menţioneze elementele care corespund cazului său personal.
Cel mai important lucru în acest stadiu este să se insiste asupra fragilităţii anticipărilor anxioase, dar şi să se atragă atenţia pacientului asupra rolului nefast al gândurilor obsedante provocate de ruşine2. în situaţia socială, focalizarea atenţiei sale asupra stării de disconfort şi eventuala observare a acesteia de către ceilalţi îi diminuează capacitatea de a percepe situaţia: pacientul nu se mai vede decât ca pe un "purtător de simptome" şi nu mai vede în ceilalţi decât nişte judecători implacabili sau dispreţuitori.
Alte informaţii obţinute |
sus |
Comorbiditate psihiatrică şi somatică
Isabelle a prezentat un episod depresiv autentificat în post-partum, după naşterea primului său copil. Ea prezintă criteriile diagnostice ale unei distimii1, dar şi ale unei anxietăţi generalizate subsin-dromice2, dar nu de stres posttraumatic (în ciuda abuzurilor sexuale din copilărie şi poate datorită celor cinci ani de terapie analitică). Ea suferă de un astm echilibrat, pe care îl tratează inhalând corticoizi, dar şi de numeroase alergii.
Teoria personală privind boala
Atunci când se prezintă la consultaţie, Isabelle este foarte bine informată în legătură cu fobia socială3. Ea şi-a modificat deja modelul explicativ al tulburării. în trecut, ea se gândea că este "anormală" şi unică în felul ei. După ce a urmat terapia analitică, s-a perceput ca pe o persoană "nevrozată" şi a considerat drept cauză a problemelor sale copilăria şi comportamentul părinţilor săi. în prezent, ea crede că boala sa este asemănătoare astmului şi alergiilor sale, care sunt dereglări ale imunităţii: o amplificare maladivă a unor fenomene normale. "Sufăr de o timiditate alergică, glumeşte ea, o alergie la priviri şi aprecieri".
înţelegerea mecanismelor de menţinere a tulburării
Isabelle înţelege modul în care evitările sale contribuie la croni-cizarea tulburării sale, cât de eronate şi excesive sunt cogniţiile sale. "Ştiu în prezent că trebuie să acţionez şi să gândesc în mod diferit." Dar ea n-a reuşit să se schimbe: "După emisiunea de la radio şi citirea unor cărţi, am încercat să mă forţez să fac (aţă situaţiilor, dar n-am reuşit de una singură".
Tratamente precedente
Isabelle a urmat o psihoterapie de inspiraţie analitică care a durat
patru ani (începând cu clasa a doua de liceu până în primul an de
facultate), fără rezultate vizibile în ceea ce priveşte simptomatologia
fobică, chiar dacă ea spune că a fost ajutată prin faptul că a putut
vorbi liber despre suferinţele sale1. Ea a avut o nouă tentativă după
prima sarcină, în urmă cu cinci ani, cu ocazia unui episod depresiv.
Din cauza faptului că refuza să facă un tratament cu un medicament
antidepresiv, medicul său a îndrumat-o spre un analist "care nu
făcea altceva decât să mă asculte". Isabelle a întrerupt terapia după
un an. N-a mai luat niciodată psihotrope în mod regulat, dar consumă sistematic benzodiazepine, prescrise de medicul său generalist, înainte de a se expune oricăror evenimente sociale percepute ca angoasante (de două sau trei ori pe lună).
Descrierea globală a tratamentului
După două întâlniri de colectare a datelor clinice, schema de tratament a Isabellei se desfăşoară pe parcursul a aproximativ şaisprezece luni, cuprinzând patru faze:
- convorbiri de evaluare şi de motivaţie (trei şedinţe cu durata de aproximativ o oră şi jumătate fiecare);
terapie individuală (16 şedinţe cu durata de aproximativ o oră fiecare);
- grup de expunere (14 şedinţe cu durata de aproximativ două ore fiecare);
- activităţi de menţinere (trei şedinţe cu durata de aproximativ o oră).
Convorbirile de evaluare şi de motivare
Convorbirile de evaluare şi de motivare se efectuează pe parcursul a trei şedinţe.
Şedinţa 1
Explicaţii şi metafore despre boală
Metafora intrusului permite, de exemplu, atragerea atenţiei asupra rolului negativ al evitărilor şi a necesităţii de a se disocia de boală : "Imaginaţi-vă că un intrus intră în casa dumneavoastră. Şi că începe să vă dea ordine: pregăteşte-mi ceva de mâncare, pregăteşte-mi baia, nu mai invita pe nimeni în casă, lustruieşte-mi pantofii... Dacă vă supuneţi lui, credeţi că-şi va mai manifesta dorinţa de a pleca ? Probabil că nu! Acelaşi lucru se întâmplă şi cu fobia socială : atât timp cât vă supuneţi acesteia, ea n-are nici un motiv să vă lase în pace...".
Explicaţii şi exemple în legătură cu autoobservarea
Terapeutul explică utilitatea de a deveni observatorul propriei persoane (pentru a amplifica reculul) şi al propriilor simptome (pentru a nu le mai percepe ca pe o masă informă de fatalitate şi automatisme). El poate propune să se lucreze asupra ultimelor situaţii sociale care au provocat amplificări semnificative ale sentimentului de teamă sau de ruşine, analizând împreună cu pacientul natura şi intensitatea emoţiei, cogniţiile şi comportamentele în situaţia respectivă şi după (izolare, gânduri obsedante, autopedepsire...).
Sarcini de îndeplinit
Terapeutul îi cele Isabellei să citească atent (să sublinieze pasajele care se referă Ia pacient, sâ-şi noteze întrebările) un text cu privire la temeri şi fobii1.
El îi cere Isabellei să completeze un tabel de autoobservare2. De exemplu, în timpul săptămânii, ea notează situaţiile sociale care-i declanşează o anxietate socială notabilă; urmăreşte apoi gândurile care îi vin în minte şi ce comportamente determină acestea. Terapeutul poate, de asemenea, să-i ceară să facă o listă cu evitările sale situaţionale şi cu cele subtile.
Feedback
La sfârşitul consultaţiei, terapeutul efectuează un joc al întrebărilor şi al răspunsurilor în legătură cu şedinţa: "Aţi găsit răspuns la întrebările dumneavoastră? Au rămas lucruri care mai au nevoie de precizări ? Ce sunteţi pe punctul de a vă spune în acest moment ? etc.".
Şedinţa 2
Trecerea în revistă a sarcinilor
Terapeutul discută cu Isabelle capitolele pe care aceasta le-a citit. Isabelle îl întreabă: "Cazul meu este curabil ? Te vindeci total de o fobie? Şi dacă nu reuşesc să fac exerciţiile? Dacă nu fac nimic, problema mea se va agrava ? Se poate muri de anxietate ? etc.".
Terapeutul recuperează chestionarele şi reia împreună cu Isabelle autoobservările.
Informare
Terapeutul îi explică Isabellei modul cum funcţionează terapiile cognitiv-comportamentale3. ldeea constă în a-l ajuta, pe cât posibil.
pe pacient să devină expert în legătură cu propria tulburare. în scopul unei participări susţinute din partea sa la faza iniţială a tratamentului ("deblocare" a situaţiei patologice), dar şi în ceea ce priveşte o mai bună înţelegere a reacţiilor în cazul unor "reveniri ale anxietăţii" în faza menţinerii.
Sarcini de îndeplinit
Terapeutul şi Isabelle construiesc împreună o primă listă de exerciţii de pregătit pentru şedinţă (vezi mai jos) şi o primă listă de sarcini de îndeplinit între şedinţe (vezi caseta 2 de pe pagina următoare). Terapeutul îi cere Isabellei să-şi continue lecturile1 şi să valideze şi să completeze cele două liste de exerciţii.
Feedback
înainte de sfârşitul consultaţiei, terapeutul efectuează un joc al întrebărilor şi al răspunsurilor în legătură cu şedinţa.
Şedinţa 3
Trecerea în revistă a sarcinilor
Terapeutul revine asupra chestionarelor şi deschide discuţia despre anumiţi itemi. Chestionarul lui Liebowitz (Bouvard şi Cottraux, 2005) permite abordarea unor situaţii sociale anxiogene care s-ar putea să nu fi fost luate în considerare în timpul convorbirilor precedente (a telefona, a utiliza toaletele...).
împreună cu Isabelle, el validează listele de exerciţii.
Caseta 1. Exerciţii de expunere efectuate în timpul şedinţei Efectuate în timpul terapiei individuale:
- Să se demachieze în timpul unei şedinţe.
- Să accepte privirea şi tăcerea în timpul şedinţei cu terapeutul.
- Să povestească, pe scurt, unele întâmplări personale (descrierea weekendului, a unui film pe care tocmai l-a văzut sau a unei cărţi pe care tocmai a citit-o, a ultimei vacanţe, a unei amintiri din copilărie, a psihologiei părinţilor...)\'.
- Să vorbească despre anxietatea sa socială manifestată în diferite circumstanţe şi faţă de diferiţi interlocutori (coming out în legătură cu propria vulnerabilitate).
- Să-şi mărturisească limitele (terapeutul pune întrebări dificile, utilizând o enciclopedie sau un ziar).
Efectuate în timpul terapiei de grup:
- Să se demachieze şi să asculte comentariile în legătură cu înroşirea, concentrându-se pe amplificarea jenei, acceptând-o şi apoi observând diminuarea acesteia.
- Să fie observată în tăcere de către grup.
- Să fie observată de către ceilalţi atunci când ţine ochii închişi.
- Să se aşeze foarte aproape de alte persoane2.
- Să mănânce în faţa grupului, în mod normal, apoi deschizând gura şi făcând în mod intenţionat zgomot.
- Să conducă o conversaţie bazată pe banalităţi, întreruptă de momente de tăcere.
- Să cânte a capella (Frere Jacques, II pleut bergere este.).
- Să atragă atenţia asupra sa într-un metrou, apoi să susţină privirile fără să plece capul.
Caseta 2. Exerciţii de expunere efectuate în intervalul dintre şedinţe Mai întâi machiată, apoi nemachiată.
- Să meargă pe stradă, cu capul sus, astfel încât să-şi arate faţa; să-şi încrucişeze pentru scurt timp privirile cu cele ale femeilor, să observe îmbrăcămintea bărbaţilor.
- In spaţiile publice unde se stă aşezat (săli de aşteptare, mijloace de transport în comun...), să nu aplece capul şi să observe : 1. spaţiul în care se află, 2. îmbrăcămintea persoanelor. 3. feţele lor de fiecare
dată când este posibil. I - Să ceară în fiecare zi informaţii în legătură cu itinerariul său sau să-i
întrebe cât este ceasul pe mai mulţi (cinci până la zece) trecători fără
întrerupere. Puţin câte puţin să nu-i mai aleagă pe cei care par amabili,
ci să solicite pe toată lumea. I - Să intre într-un bar sau un restaurant ca şi cum ar căuta pe cineva şi
să privească fix toate persoanele prezente. I - Să treacă prin vagoanele metroului ca şi cum ar căuta pe cineva, astfel
încât să se expună tuturor privirilor şi să parcurgă cu privirea toate
feţele. I - Să se oprească lângă o "trecere de pietoni", aproape de semafor, şi
să-i privească pe toţi şoferii care opresc, ca şi cum ar aştepta ca cineva
să vină şi să o caute în acel loc.
Exerciţiu
Terapeutul îi propune Isabellei un exerciţiu de susţinere a privirii faţă în faţă şi în tăcere. Durata expunerii este controlată de pacientă1.
Împreună cu Isabelle, terapeutul lucrează asupra cogniţiilor ("Parcă sunt idioată, îngrozită, bizară...") şi mai ales asupra emoţiilor:
Terapeutul- Acceptaţi starea de jenă, este normal, este un exerciţiu jenant; scopul lui nu este acela de a vă face insensibilă în faţa privirilor, ci de a nu fi destabilizată de către acestea; lăsaţi emoţia să vă facă să plutiţi aşa cum un val face să plutească un dop, apoi observaţi cum scade, cum se ridică din nou etc; dacă nu vă speriaţi, veţi pluti fără probleme.
Pacienta efectuează exerciţiul timp de o jumătate de oră şi resimte o diminuare clară a anxietăţii subiective. Ea iese şi se plimbă prin cartier (în timp ce terapeutul îl primeşte pe pacientul următor), având sarcina de a privi în ochi trecătorii câteva momente. Ea revine apoi la cabinet pentru o scurtă dare de seamă : totul s-a desfăşurat în bune condiţii.
Sarcini de îndeplinit
Terapeutul îi cere Isabellei să continue să citească1. Ea trebuie să repete exerciţiul în fiecare zi a săptămânii.
Feedback
La sfârşitul şedinţei, terapeutul pune întrebări şi ascultă răspunsuri în legătură cu ceea ce s-a lucrat.
Terapia individuală |
sus |
Terapia individuală se realizează pe parcursul a şaisprezece şedinţe.
Principii generale
în cadrul terapiei Isabellei, efortul predominant este cel privitor la expunere.
Patru şedinţe de terapie cognitivă sunt efectuate la începutul terapiei2. Apoi cea mai mare parte a lucrului cu cogniţiile se realizează cu ajutorul exerciţiilor de expunere:
- înainte: predicţii în legătură cu ceea ce se va întâmpla acasă la ea şi cum vor reacţiona persoanele din jurul ei;
- în timpul: identificarea cogniţiilor şi reamintirea faptului că acestea nu sunt decât ipoteze;
- după: bilanţ al pertinenţei cogniţiilor automate şi alternative, flexibilizarea credinţelor.
Un exemplu de mod de lucru în timpul
unei şedinţe de expunere
Exerciţiu
In timpul unei şedinţe, Isabelle este invitată de terapeut să se antreneze pentru a putea vorbi despre anxietatea sa socială în diferite circumstanţe şi cu diferiţi interlocutori. Exerciţiul este important deoarece:
- Isabelle nu vorbeşte niciodată despre tulburarea sa şi încearcă să o ascundă;
- aceste disimulări îi consumă multă energie şi îi amplifică nivelul global al anxietăţii şi insecurităţii;
- ele reprezintă un obstacol suplimentar în calea stabilirii de relaţii sociale normale;
- ele validează menţinerea credinţelor disfuncţionale de tipul "dacă eşti perceput ca vulnerabil, ceilalţi te resping sau profită de această situaţie".
Terapeutul o invită pe Isabelle să stabilească o listă de trei categorii de persoane cu care ar putea vorbi despre tulburarea ei, in funcţie de gradul de intimitate1:
- intime, cum ar fi sora sa, mama, două prietene apropiate;
- intermediare, cum ar fi unii prieteni ai cuplului (aproximativ zece persoane);
- puţin intime, cum ar fi persoanele întâlnite la locul de muncă, părinţii unor elevi etc.
în legătură cu fiecare dintre aceste relaţii, terapeutul împreună cu ea îşi imaginează în ce împrejurări ar putea Isabelle fie să abordeze problema, fie să dea explicaţii în legătură cu aceasta:
- dacă este vorba despre persoanele cu care are relaţii intime, aceasta ar însemna să deschidă ea discuţia2;
- dacă este vorba despre persoanele cu care are relaţii mai puţin apropiate, intervenţia ei s-ar putea tace cu ocazia unui moment anume3;
- dacă este vorba despre persoanele cu care nu are relaţii intime, momentul intervenţiei ar putea corespunde unei ocazii precise.
Jocuri de rol
Terapeutul şi Isabelle efectuează împreună jocuri de rol care corespund fiecărei situaţii şi care permit să se verifice dificultatea pe care o are Isabelle în a-şi controla comportamentul de tip corning oui, atunci când vorbeşte deschis despre trac sau timiditate persoanelor cu care întreţine relaţii superficiale, despre lipsa de încredere faţă de ceilalţi celor cu care are relaţii mai apropiate şi despre fobie socială cu cei cu care are relaţii intime.
în timpul jocurilor de rol, terapeutul efectuează în mod regulat sondaje cognitive : "Ce sunteţi pe punctul de a vă spune ? Pornind de la ce elemente ? Aţi putea să vă gândiţi la altceva ? ". După mai multe jocuri de rol, Isabelle se simte mult mai confortabil din punct de vedere emoţional pentru a aborda subiectul şi dispune de câteva repere comportamentale pentru a realiza acest lucru.
Sarcini de efectuat
Isabelle are apoi drept exerciţiu să redacteze o scrisoare pentru sora sa pe această temă (ceea ce va declanşa probabil un apel telefonic din partea acesteia) despre care să fie "pregătită" să vorbească în timpul interacţiunilor sale sociale.
La şedinţa următoare, Isabelle a reuşit să scrie surorii sale şi a discutat despre aceasta cu ea la telefon; ea este mulţumită de conversaţie, sora sa i-a vorbit despre propriile dificultăţi şi i-a înţeles problema, fără să-i reproşeze că nu i-a vorbit despre acest lucru mai devreme şi fără să-şi manifeste mirarea în mod exagerat, cum se temea Isabelle. N-a putut să vorbească despre acest subiect cu prietenii, dar a putut observa, în timp ce lua masa, că mulţi dintre ei vorbeau cu uşurinţă despre limitele şi vulnerabilităţile lor...
Observaţii în legătură cu alegerea exerciţiilor de efectuat în intervalul dintre şedinţe
Aceste exerciţii sunt importante deoarece permit erodarea reflexelor de teamă şi de ruşine. Ele trebuie să fie:
- sub controlul pacientului (de exemplu, a răspunde la toate apelurile telefonice este un obiectiv interesant, dar care nu depinde suficient
de mult de pacient: obiectivul cel "bun" este mai degrabă acela de a efectua cinci apeluri telefonice consecutive în fiecare seară);
- repetabile, în fiecare zi - sau aproape (de exemplu, din cauză că nu participă la reuniuni în fiecare zi, Isabelle nu poate avea drept sarcină să pună întrebări în timpul unei reuniuni);
- să nu declanşeze decât o uşoară activare emoţională1;
- să nu fie absolut necesare sau semnificative pentru viaţa cotidiană a pacientului (exerciţiile reprezintă o surescitare, un antrenament cotidian: pacientul n-are nevoie de ele, dar ştie că îi fac bine);
- dacă este posibil, ele sunt practicate, testate şi puse la punct împreună cu terapeutul înainte de a fi prescrise.
Aceste exerciţii nu trebuie să fie confundate cu modificările stilului de viaţă pe care terapeutul le încurajează, pe de altă parte2.
La sfârşitul terapiei individuale, starea Isabellei este în mod clar ameliorată atât clinic, cât şi conform chestionarelor. Ea poate ieşi din casă nemachiată, poate privi şi se lasă privită manifestând o stare de disconfort moderată şi tolerabilă. în schimb, ea continuă să se simtă fragilă şi îi este frică să nu roşească, chiar dacă observă că aceste manifestări apar mai rar: "Nu mă simt cu adevărat în siguranţă", îi este teamă că totul poate reîncepe. Acesta este momentul în care terapeutul îi completează tratamentul cu prescrierea unor şedinţe de grup.
Grupul de expunere |
sus |
Descrierea generală a grupurilor de expunere
Grupurile corespund formatului stabilit de echipa lui Heimberg (Heimberg, Becker, 2002), adică centrate pe expunere, întărite cu ajutorul tehnicilor cognitive simplificate, dar sistematice (sondaje cognitive, gânduri alternative). Grupul este format dintr-un număr
de şase până la opt pacienţi1. Şedinţele durează de la două până la două ore şi jumătate şi sunt săptămânale. Se organizează un număr de 14 şedinţe:
- o şedinţă de prezentare a participanţilor, a terapeuţilor şi a obiectivelor grupului;
- o şedinţă de definire a exerciţiilor fiecăruia, împreună cu efectuarea primelor exerciţii de scurtă durată, simple, de expunere;
- unsprezece şedinţe de lucru ;
- o şedinţă pentru concluzii pe parcursul căreia participanţii se urcă pe scena din amfiteatrul cabinetului pentru a face bilanţul, pozitiv sau negativ (cum au progresat şi ceea ce rămâne de făcui în continuare), al participării lor la şedinţele de grup, apoi pacienţii şi terapeuţii ciocnesc un pahar înainte de a se separa.
Este prevăzută o şedinţă de monitorizare după şase luni.
Desfăşurarea tip a unei şedinţe de lucru
Trecerea în revistă a sarcinilor
Trecerea în revistă a sarcinilor durează treizeci de minute. Fiecare pacient face acest lucru stând în picioare, în faţa grupului. Consemnul este ca acesta să privească pe toată lumea, nu doar pe terapeuţi şi să nu omită întâmplările considerate banale2.
Jumătate dintre pacienţi efectuează apoi exerciţii de expunere de lungă durată (între douăzeci până la treizeci de minute fiecare, în funcţie de numărul celor prezenţi). Aceste exerciţii lungi corespund ţintelor stabilite cu pacientul la începutul terapiei: să privească şi să fie privit în tăcere timp de mai multe minute fără întrerupere, cu efectuarea unor sondaje cognitive la fiecare cinci minute; să mănânce. să bea, să scrie sub privirile celorlalţi; să iniţieze scurte conversaţii, chiar dacă sunt banale, superficiale, stereotipice, într-un mod repetat, împreună cu toţi membrii grupului etc.
Ceilalţi pacienţi efectuează un exerciţiu scurt (cinci minute fiecare). Aceste exerciţii constau cel mai adesea în a improviza, în faţa grupului, pe marginea unui subiect banal: să vorbească despre un film, despre o emisiune de televiziune, despre o carte, un articol din presă, un disc; să povestească cum au petrecut în weekend; să evoce o amintire din copilărie... Uneori, exerciţiul constă în a se ridica şi a traversa încăperea de mai multe ori în tăcere sub privirile celorlalţi. Câteodată aceste exerciţii sunt efectuate la cererea terapeuţilor, alteori pacientul trebuie să le iniţieze în mod spontan, de trei sau patru ori în timpul şedinţei, "deranjând" discuţia sau exerciţiul în curs de desfăşurare.
Exemplu de şedinţă de lucru în grup: Isabelle este nemachiată
Obiectivul exerciţiului este acela de a se demachia şi de a suporta remarcile în legătură cu faptul că roşeşte. Secvenţa se desfăşoară în trei părţi:
1. să fie observată în tăcere de către ceilalţi (expunere la risc);
2. să suporte remarcile din partea celorlalţi în legătură cu faptul că roşeşte, de genul: "Am impresia că începi să roşeşti", "Ia te uită, te porţi ca şi cum nu te-ai simţi bine", "Gata, începi să roşeşti" etc. (expunere la certitudine); Isabelle nu trebuie să răspundă, scopul exerciţiului fiind acela de a "digera" şocul emoţional fără evitare (a răspunde sau a argumenta pot constitui o evitare);
3. atunci când activarea emoţională s-a diminuat, să răspundă la comentarii într-un mod neofensiv ("Dar tu, tu te-ai privit cum arăţi?") şi nedisimulatoare ("Se întâmplă aşa deoarece este cald aici"), dar asumându-şi simptomul într-o manieră adaptată gradului de intimitate al interlocutorului ("Da, roşesc adesea atunci când sunt stresată. mă deranjează lucrul acesta, dar n-am ce să fac. Voi nu aveţi niciodată astfel de manifestări de jenă în societate ? ".
Prima secvenţă (observată în tăcere de către ceilalţi) nu permite o diminuare stabilă a disconfortului emoţional, care se situează încă între valorile 5 şi 8 pe scara SUD1 de 10 puncte. Cogniţiile Isabellei se învârtesc în jurul înfăţişării sale ("Arăt probabil ca o proastă") şi al riscului de a roşi ("Simt că nu mai durează mult şi roşesc şi nu pot să nu mă gândesc la exerciţiul care urmează").
Terapeutul propune apoi, cu acordul său, să treacă la cea de-a doua secvenţă (observaţiile asupra înroşirii). Isabelle începe să roşească într-adevăr, iar valorile pe scara SUD cresc la nivelul de 8-9 puncte timp de mai multe minute. Terapeutul îi cere să accepte disconfortul ("OK, roşesc, asta este, este normal în această situaţie, nu încerc să lupt, sa blochez, să ascund, învăţ să accept această neplăcere şi, mai ales, reuşesc să suport această situaţie, să-i privesc pe ceilalţi, să respir, nu mă eschivez nici cu ajutorul privirii, nici cu cel al gândurilor"). Puţin câte puţin, SUD se diminuează : în cincisprezece minute aproximativ, valorile au descrescut până la un nivel de 2-3 puncte şi nu oscilează aşa cum s-a întâmplat în secvenţa precedentă.
Isabelle înţelege scopul exerciţiului: atunci când unda de şoc emoţional se declanşează, trebuie să nu încerce să o împiedice, ci să acţioneze în pofida acesteia şi acceptând-o: "Atunci când roşesc, suport manifestarea, situaţia, în loc să evit sau să mă întreb cum să evit".
A treia secvenţă implică un disconfort emoţional mai redus (de la 5 la 2) şi îi permite Isabellei, datorită unui număr mai mare de jocuri de rol, să înveţe să apeleze mai uşor la răspunsurile asertive atunci când primeşte observaţii în legătură cu faptul că roşeşte (vezi mai sus).
Isabelle primeşte drept consemn să fie atentă, în timpul săptămânii, la aceste manifestări de disconfort şi să procedeze în acelaşi mod atunci când va începe să roşească. Cincisprezece zile mai târziu, ea povesteşte în cadrul grupului o întâmplare arătând astfel că a aplicat tehnica : ea a început să roşească atunci când s-a întâlnit cu un editor, dar a continuat să vorbească în loc să tacă aşa cum făcea înainte. "în sfârşit, totul s-a petrecut repede şi cred că acesta n-a remarcat nimic."
Exemplu de şedinţă de lucru în grup: Zazie în metrou
Obiectivul acestei şedinţe, programată să se desfăşoare la sfârşitul terapiei, este acela de a le permite tuturor participanţilor care doresc acest lucru să trăiască o experienţă de neuitat de expunere la sentimentul de ruşine. Pacienţii merg împreună cu terapeuţii\' în metrou, la o oră de vârf, şi, după ce au urcat în vagon, intonează "Mulţi ani trăiască" în cinstea unui membru al grupului (ei simulează că au descoperit în timpul conversaţiei că este ziua de naştere a unei persoane care face parte din grup). Consemnul pe care 1-a primit cel felicitat este acela de a nu-şi pleca privirea şi de a se uita în jurul lui în vagon, după ce urările au luat sfârşit. Exerciţiul durează un interval necesar parcurgerii mai multor staţii, până în momentul în care starea de disconfort s-a diminuat ajungând la o valoare de 50%. Grupul coboară apoi pe peron pentru a realiza debriefmgul, apoi reîncepe "să facă urări" unui alt membru al său.
Isabelle execută acest exerciţiu manifestând o oarecare nelinişte. Un psiholog stagiar face primul exerciţiul de expunere. Ea roşeşte, se arată stânjenită, dar în timpul debriefmgul ui povesteşte: "Era jenant, dar jena dispare în final". Isabelle a reuşit să observe reacţiile mai degrabă binevoitoare şi amuzate ale pasagerilor care, după câteva momente, revin la preocupările lor (citesc, vorbesc, picotesc) şi nu mai acordă nici o atenţie evenimentului.
Ea însăşi efectuează de patru ori exerciţiul, în patru vagoane diferite. în timpul ultimei expuneri, ei îi face plăcere să înfrunte situaţia şi constată că poate resimţi un disconfort interior suportabil şi unul exterior fără consecinţe dăunătoare.
Activităţile de menţinere
După ce activitatea grupului ia sfârşit, terapeutul împreună cu Isabelle rezervă trei şedinţe pentru a planifica întreruperea tratamentului şi ceea ce urmează în continuare. Discursul terapeutului se prezintă astfel: "Vă felicit, aţi învăţat să faceţi faţă fragilităţii dumneavoastră emoţionale în situaţiile sociale. Este suficient acum să continuaţi să practicaţi ceea ce am exersat împreună în aceste câteva luni. Se recomandă să fiţi atentă şi să vă «supraexpuneţi» uşor\' situaţiilor sociale timp de un an sau doi, pentru a continua să vă creaţi noi reflexe". Activităţile aşa-numite de "gimnastică relaţională" de menţinere într-o bună "formă socială" pot fi, de exemplu:
- înscrierea într-un club de teatru sau de expresie corporală;
- afilierea la o asociaţie sau la un club unde au loc reuniuni la care se ia cuvântul în public;
- participarea, de două ori pe lună, seara, la reuniunile unei asociaţii (vezi site-ul www.toastmasters.org) de vânători care-şi propun să facă exerciţii de oratorie în public ;
- modificarea stilului de viaţă cu introducerea obiceiului, cel puţin o dată pe lună, de a invita prieteni acasă, de a obţine informaţii noi prin telefon despre persoane apropiate pe care le vedem rar etc. Isabelle este prevenită că există posibilitatea, în lunile şi anii care
urmează, ca "teama să revină", fie sub o formă foarte redusă (apariţia unei stări de jenă socială neaşteptate, pe care o poate controla con-centrându-se asupra situaţiei şi apoi expunându-se din nou, metodic, în zilele următoare), fie într-o formă care va dura mai mult sau va fi mai intensă, ceea ce va justifica reîntâlnirea cu terapeutul pentru câteva şedinţe de reactualizare. Terapeutul îi explică faptul că aceste reveniri ale sentimentului de teamă sunt normale şi că fac parte din boală; explicaţiile permit aceptarea fără exagerare a acestora şi nsiderarea lor ca fiind o problemă ce trebuie rezolvată, nu ca o adă a incurabilităţii.
ezuitate şi comentarii
sabelle a răspuns perfect tratamentului prin TCC pentru fobia sa
ocială1. La sfârşitul terapiei, ea şi-a modificat în mod considerabil
titudinile relaţionale şi nu mai are un sentiment de insecuritate în
cazul în care apare o amplificare a disconfortului sau un început de
înroşire: ea ştie să facă faţă acestor situaţii şi acceptă ideea că
starea sa de jenă poate fi observată fără ca acest lucru să aibă
consecinţe sociale grave asupra relaţiei cu ceilalţi sau asupra părerii
pe care o au aceştia despre ea.
Conformi său cotidian s-a amplificat
în mod evident în comparaţie cu sentimentele de insecuritate şi
eforturile de disimulare considerabile care au precedat terapia.
Scorurile de referinţă ale scărilor:
. Pentru scala lui Liebowitz de autoevaluare, rezultatele unui studiu francez (Yao, Note, Fanget et al., 1999) validat erau următoarele : scorurile parţiale Anxietate erau de 20 (abatere standard de 13,67) pentru subiecţii controlaţi şi de 45,06 (10,09) pentru pacienţii fobiei sociali; scorurile parţiale Evitare erau de 16 (12,2) pentru cei controlaţi şi 35,97 (11,61) pentru pacienţi.
. Pentru scala lui Rosenberg, media rezultatelor (Schmitt, Allik, 2005) era, pentru populaţia franceză, de 29,86 (4,16); pe ansamblul eşantionului (16 998 voluntari din 53 de ţări), media era de 30,85 (4,82). Cu cât scorul este mai mic, cu atât scade stima de sine (notele extreme au valori între 10 şi 40).
. Pentru scala HAD (Lepine, 1993), valorile-prag pentru fiecare dintre scorurile parţiale Anxietate sau Depresie au valori de la 8 la 10, în funcţie de studiile respective : deasupra acestor praguri, probabilitatea apariţiei unei tulburări anxioase sau depresive se consideră a fi ridicată.
Studiile controlate (INSERM, 2004) şi studiile de teren (Lincoln, Rief, Hahlweg et al, 2003) au demonstrat că terapiile cognitive şi comportamentale sunt tratamente eficiente şi adaptate îngrijirii pacienţilor care suferă de fobie socială.
Particularităţile îngrijirii pacienţilor fobiei sociali
Fobiile sociale sunt, fără îndoială, tulburările fobice cel mai dificil de tratat prin expunere, din mai multe considerente :
- exerciţiile de expunere la situaţiile neplăcute sunt dificil de realizat şi derularea lor este greu de controlat: contrar fobiilor simple, faţă de situaţii sau de animale, controlul cvasicomplet al stimulului fobogen (celelalte persoane) este adesea imposibil de realizat (cum vor reacţiona persoanele?);
- situaţiile sociale anxiogene sunt adesea de scurtă durată: salut, schimbarea câtorva cuvinte benigne, un schimb scurt de priviri cu alte persoane; în aceste condiţii este necesar ca exerciţiile să fie repetate la un interval de timp scurt (în aceeaşi şedinţă);
- anxietatea socială nu poate fi activată deoarece pacientul se simte în siguranţă împreună cu terapeutul său sau împreună cu grupul; în această situaţie, şi doar în aceasta, poate fi indicat să se propună, cu acordul pacientului, exerciţii mai dificile decât experienţa pe care o trăieşte acesta în mod obişnuit (să se facă remarcat pe stradă datorită comportamentului său sau îmbrăcăminţii sale etc);
acest tip de exerciţiu poate fi propus şi la sfârşitul terapiei pentru "a anihila sentimentul de a fi ridicol" : să danseze, să facă gesturi excentrice, să scoată ţipete ciudate, mai întâi în timpul şedinţei de terapie, iar apoi într-un spaţiu public. O listă de exerciţii de transpunere în situaţie
Unul dintre obstacolele care apar în programul de tratament al pacienţilor fobiei sociali provine din dificultatea de a identifica transpuneri în situaţii adecvate. Important nu este ca situaţia să fie identică cu ceea ce pacientul trăieşte în mod obişnuit, ci ca aceasta să declanşeze o trăire emoţională similară. Transpunerea în situaţie trebuie să corespundă activării emoţionale, care constituie scopul urmărit şi condiţia sine qua non a eficienţei terapiei.
In plus faţă de exerciţiile de expunere prezentate la pagina 352, se pot propune şi alte exerciţii.
. Pentru pacienţii care lucrează individual sau în grup, putem să le sugerăm :
- să citească o carte cu titlu stânjenitor (referitor la psihologie sau la sexualitate) în mijloacele de transport în comun sau în spaţii publice fără a acoperi coperta;
- să răspundă unor întrebări personale cu suficiente detalii şi informaţii despre sine;
- să privească terapeutul în faţă, durata expunerii fiind controlată de către pacient (terapeutul îşi apleacă ochii la cererea sa);
- să telefoneze unei persoane apropiate şi să-i vorbească despre probleme personale în timp ce terapeutul ascultă.
. Pentru pacienţii care lucrează în grup, se poate propune participanţilor :
- să cânte dintr-un instrument în faţa celorlalţi sau să danseze;
- să scrie, să mănânce, să bea în faţa celorlalţi; să iasă din încăpere, să revină în încăpere în timp ce toată lumea observă acest lucru în tăcere sau să rămână aşezat sub privirile celorlalţi, ca într-o sală de aşteptare;
- să-şi asume limitele şi să răspundă: "Nu ştiu" la unele întrebări care îi sunt adresate;
- să suporte refuzuri repetate în timpul unui joc de rol (la solicitarea de a i se permite să se aşeze înaintea unei persoane care stă la rând, la cererea de a obţine o reducere de preţ adresată unui vânzător), cu scopul de a se desensibiliza faţă de teama de a fi refuzat;
- să citească un text cu voce tare în faţa unui grup ;
- să declanşeze simptomele somatice şi să susţină privirile persoanelor din grup (să roşească ca urmare a unui efort fizic pentru un pacient ereutofobic, să-şi ude faţa şi cămaşa cu apă pentru pacientul căruia îi este teamă că transpiră, să utilizeze o pernă pentru farse care face zgomote neplăcute, să tremure în mod voluntar etc.);
- să se aşeze la capătul celălalt al camerei şi să vorbească tare, să strige, pentru a se adresa celorlalţi;
- să primească complimente şi să privească de fiecare dată, în tăcere, persoana care tocmai i s-a adresat;
- să întrebe unde se află toaletele de fiecare dată când ies la plimbare în cazul pacienţilor cărora le este teamă să folosească toaletele;
- să întrebe unde se află toaletele, precizând că nu se simt bine, în cazul pacienţilor cărora le este teamă să nu vomite etc.
Şi afirmarea de sine?
Tehnicile afirmării de sine nu mai sunt recomandate ca tratamente singulare în cazul pacienţilor cu fobie socială. Terapeutul le poate recomada, după ce s-a realizat expunerea şi restructurarea cognitivă, însă numai pacienţilor care prezintă în mod evident un deficit de competenţe sociale, şi nu doar un deficit de performanţă asociat inhibiţiei anxioase. Se întâmplă frecvent ca unele exerciţii de afirmare de sine (vezi capitolul 7) prin expunere să fie utile în timpul terapiei şi să amelioreze rezultatul (Herbert, Gaudiano, Rheingold et al., 2005).
Să dăm sens eforturilor pacientului: necesitatea unei terapii integrative
Expunerea pacientului reprezintă elementul esenţial al tratamentului fobiei sociale. Dar aceasta nu este practicată suficient de amplu, de regulat şi de repetitiv chiar de către terapeuţii comportamentalisti (Freiheit, 2004), din cauza, fără îndoială, a faptului că este consumatoare de timp şi mai dificil de coordonat în cazul fobiei sociale decât în alte tulburări. Se cunoaşte totuşi faptul că expunerea are efecte care depăşesc cadrul comportamental, ea permiţând să se acţioneze asupra componentelor cognitive ale bolii, cum ar fi gândurile autode-valorizante (Cox, Walker, Enns et al., 2002 ; Abbott, Rapee, 2004).
Nu este suficient să determinăm pacientul să se expună: este necesar, de asemenea, să realizeze acest lucru într-o ambianţă cognitivă specifică, bazată pe acceptarea stării sale emoţionale: "Este normal să nu mă simt bine, nu este un semn că mă simt rău sau că există un pericol, este vorba doar despre o oarecare reacţie alergică excesivă, un semnal de alarmă dereglat pe care aceste exerciţii mă vor ajuta să îl recalibrez în mod corect. Nu este vorba decât despre o teamă excesivă, o jenă excesivă. Nu este sfârşitul lumii. Dacă nu mă sperii, totul va trece".
Eforturile necesare expunerii nu sunt percepute în această situaţie ca acţiuni în forţă, ci ca un proces de învăţare pe durata unei reconfigurări emoţionale globale. Asocierea unor elemente de tehnici meditative, de tip mindfullness\\ poate prezenta un interes care aşteaptă să fie confirmat (Germer, Siegel, Fulton, 2005; vezi mai ales capitolul lui Germer, pp. 152-172).
Spre o nouă modelare a tulburărilor anxioase?
Luând în considerare informaţiile actuale din domeniul psihologiei ştiinţifice şi evoluţioniste, terapeutul îi poate propune pacientului o modelare a tulburării sale, pe care o prezintă ca pe o amplificare a fenomenelor psihologice normale.
Anxietatea socială benignă este normală şi utilă, având rol de amortizor social (a fi puţin rezervat, a ţine cont de celălalt este un comportament benefic). Uneori, aceasta devine prea semnificativă (trac, timiditate) şi se aseamănă unei stări de jenă. Alteori, în sfârşit, ea devine în mod clar patologică (fobie socială). Această stare poate fi comparată cu ceea ce se petrece cu imunitatea: această funcţie de apărare naturală, dorită şi adaptată îşi depăşeşte scopul în cazul alergiilor moderate (jenante) sau severe (dezabilitante). Fobiile sociale sunt asemenea unor "reacţii de teamă alergice" : excesive şi toxice.
Această noţiune de dereglare emoţională a fost abordată în mod teoretic de numeroşi experţi în tulburările anxioase (vezi mai ales Barlow, Allen, Choate, 2004), care propun ca terapiile cognitive şi comportamentale ale acestor tulburări să fie concepute ca o ucenicie în domeniul reglării emoţionale. Studiile demonstrează faptul că această dereglare emoţională este globală : fobicii sociali prezintă o dereglare şi a altor stări emoţionale decât teama şi ruşinea, cum ar fi: furia, tristeţea.
Perspectivele neuroimageriei şi ale neuropsihologiei |
sus |
Informaţiile referitoare la fobia socială sunt susţinute de lucrările de neuroimagerie, care atestă realitatea neuroanatomică funcţională a fobiei sociale (hiperactivitate amigdaliană, care depăşeşte capacităţile de reglare a cortexului prefrontal), precum şi normalizarea acesteia după tratament medicamentos, însă mai ales după TCC (Furmark, Tillfors, Marteinsdottir et al.. 2001 ; Furmark, Tillfors, Marteinsdottir et al., 2002). LeDoux (2005), prestigios cercetător în domeniul neuroştiinţelor, nu ezită să spună că terapiile de tipul TCC au efect deoarece "vorbesc amigdalei cerebrale", prin intermediul exerciţiilor de expunere care constau în a provoca o activare a amigdalei, apoi în a o face să se conformeze unor patternuri comportamentale şi cognitive de confruntare şi acceptare, foarte diferite de reflexele spontane de evadare sau de inhibiţie asociate stării maladive.
Această capacitate neuroplastică (modificări ale arhitecturii funcţionale cerebrale) a terapiilor comportamentale şi cognitive este reconfortantă pentru pacienţi: nu din cauza unor perturbaţii biologice sunt condamnaţi aceştia să nu schimbe nimic sau să fie nevoiţi să ia medicamente toată viaţa.
Există în acest domeniu al conexiunii între neuroştiinţe şi clinica psihiatrică (Gorman, 2004) numeroase perspective de cercetare.
Problema medicamentelor
Trei medicamente disponibile în prezent acoperă tratamentul "fobiei sociale" : paroxetină, escitalopram şi venlafaxin. Aceste medicamente, comercializate la început ca antidepresive, au beneficiat de o extindere a utilizării datorită capacităţii lor de a diminua simptomatologia sociofobă. Ele sunt rezervate formelor severe cu consecinţe importante. Se recomandă evitarea "prescripţiilor singulare" şi asocierea lor cu un tratament de tip TCC1. Nici un studiu nu permite, până în prezent, să se afirme faptul că între aceste două abordări poate fi vorba despre o sinergie (vezi capitolul 4). Răspunsul complet este obţinut după opt până la douăsprezece săptămâni, chiar dacă primele beneficii se observă mai devreme (adesea după o săptămână). Tratamentul trebuie continuat timp de şase până la douăsprezece săptămâni după remisia completă, şi uneori chiar mai mult.
Regăsirea libertăţii
Evitările, disimulările şi renunţările pe care le provoacă fobia socială netratată generează adevărate patologii ale libertăţii. Scopul unei terapii cognitiv-comportamentale a fobiei sociale este acela de a-i reda libertatea pacientului: libertatea cuvântului, a mişcării, a spontaneităţii, libertatea de a fi fragil şi imperfect.
Toate aceste lucruri care sunt indispensabile calităţii vieţii. Deoarece, aşa cum scria Montesquieu: "Libertatea este acel bun care te ajută să te bucuri de celelalte bunuri...".
Contribuţii teoretice
