Sarah Mary-Rabine
Asistenta in psihiatrie a profesorului P. Verbanck la Unirsitatea Libera
din Bruxelles.
Elyne Mollard
Doctor in psihologie la Spitalul de neurologie din Lyon, centrul de terapie
a anxietatii condus de Dr. Cottraux, si lector la Unirsitatea Lyon-I,
diploma interunirsitara in TCC.
Cuprins:
Contribuţii teoretice |
sus  |
Definiţii
Atacurile de panică şi complicaţia lor principală, agorafobia, sunt entităţi clinice recunoscute încă din secolul al XlX-lea. Starea de alarmă şi hipervigilenţa pe care le provoacă favorizează dezvoltarea unei anxietăţi cronice, care facilitează apariţia unor noi atacuri de panică. Această spirală anxiogenă a tulburării de panică produce o suferinţă psihică intensă, care poate să conducă până la disperare. Conduitele de evitare asociate agorafobiei perturbă, uneori într-o manieră invalidantă. modul de viaţă şi activităţile personale, sociale şi profesionale ale celor care suferă de această tulburare.
Atacul de panică şi tulburarea de panică
Atacul de panică
Atacul de panică poate fi definit ca o criză de angoasă majoră în cadrul căreia apar numeroase simptome cum ar fi palpitaţiile, o impresie de sufocare, senzaţii de strangulare, de instabilitate, de derealizare... Aceste simptome îi creează persoanei respective sentimentul de pierdere a controlului de sine. putând provoca teama de a leşina şi chiar aceea de a înnebuni. Intensitatea senzaţiilor trăite, neputinţa pe care o resimte persoana în a le controla, starea de alarmă generată de aceste senzaţii evocii iminenţa unui pericol major, inclusiv pe cel al morţii.
Astfel, teama în legătură cu revenirea unui atac de panică, împreună cu consecinţele sale potenţiale, amplifică riscul ca atacul de panică să se transforme într-o veritabilă tulburare de panică.
Conform DSM-IV TR (American Psychiatric Association, 2003), cele mai multe studii au constatat niveluri ale prevalentei pe viaţă ale tulburării de panică situate între 1 şi 2%, deşi au fost raportate şi
niveluri de 3,5%. Dacă nivelurile de prevalentă pe un an sunt cuprinse între 0,5% la populaţia generală, tulburarea de panică este diagnosticată la aproximativ 10% dintre subiecţii trataţi în cadrul serviciilor de sănătate mentală. In cadrul populaţiei clinice nonpsi-hiatrice, nivelul prevalentei se situează între 10 şi 30% pentru patologiile vestibulare, respiratorii şi neurologice, atingând 60% în cazul patologiei cardiologice1.
Agorafobia
De cele mai multe ori, agorafobia se declanşează ca urmare a unui atac de panică. într-adevăr, persoana care trăieşte această experienţă dureroasă are tendinţa de a asocia apariţia atacului de panică cu situaţia în care acesta s-a declanşat. Astfel, persoana respectivă încearcă să evite situaţiile neplăcute, considerându-le a fi generatoare ale unui atac de panică.
In ciuda acestei strategii de evitare, atacurile de panică apar în alte locuri sau situaţii, amplificând astfel teama de a-ţi fi teamă şi conducând persoana respectivă spre adoptarea unei alte strategii: aceea de a cere ajutor. Acest ajutor2 îmbracă diferite forme : să fie însoţit, să nu iasă din casă decât doar dacă un anume magazin este deschis, să se asigure că nu se îndepărtează niciodată de casă sau de un cabinet medical... Angoasa persoanei care suferă de atac de panică este centrată pe un acces posibil la aceste ajutoare. Agorafobia mai poate fi definită şi ca teama de a se regăsi în locuri sau situaţii din care ar putea fi dificil ori jenant de ieşit sau în care s-ar putea să nu se găsească imediat ajutoare în caz de apariţie brutală a unui atac de panică.
Evoluţia conceptului de panică
Modelul biologic
Relaţiile dintre panică şi agorafobie
Klein (Klein şi Fink, 1962) a fost primul psihiatru care a sugerat un model ce stabilea în mod clar relaţiile dintre panică şi agorafobie. Până în acel moment, tulburarea de panică şi agorafobia erau descrise în aceeaşi manieră. Klein remarcase faptul că imipramina provoca pacienţilor suferinzi de atacuri de panică o reducere a acestor atacuri şi o revenire progresivă la autonomie, pacienţii putând să facă faţă unor situaţii evitate până în acel moment. Klein a făcut, de asemenea, distincţia între atacul de panică şi anxietatea generalizată, cele două concepte fiind considerate, până în acel moment, ca făcând parte dintr-un acelaşi continuum.
Klein a explicat atacurile de panică ca fiind consecinţa unei anormalităţi neurochimice, care se manifesta episodic în timpul unor stări de teamă intense sau în timpul declanşării subite a activării sistemului nervos autonom. Tulburarea de panică ar reprezenta o adevărată disfuncţie paroxistică a sistemului nervos autonom, al cărui caracter brusc şi inexplicabil ar sta la originea anxietăţii care se dezvoltă ca o consecinţă a acestor crize şi care ar putea rezulta dintr-o predispoziţie biologică.
O teorie a sufocării
Klein (1993) a elaborat o teorie a sufocării. Acest model se bazează pe existenţa unui centru al sufocării situat în sistemul nervos central şi sensibil la nivelul de dioxid de carbon şi de lactat. Tulburarea de panică ar fi consecinţa unei diminuări a pragului de toleranţă la sufocare din cauza unei hipersensibilizări a acestui centru. Conform teoriei, în cazul în care are loc această diminuare s-ar declanşa în mod precoce unele reacţii de alarmă, care ar antrena la rândul lor un ansamblu de răspunsuri fiziologice legate de acest răspuns de alarmă. Numeroase studii de psihiatrie biologică care au avut ca subiect tulburarea de panică sunt dezamăgitoare. în măsura în care ele nu permit specificarea anomaliilor caracteristice tulburării de panică. Unele tehnici de imagerie cerebrală au demonstrat implicarea giru-sului para-hipocampic1 în tulburarea de panică. Studiile ulterioare asupra imageriei cerebrale şi funcţionale vor permite o mai bună înţelegere a psihobiologiei acestei tulburări.
Rolul amigdalei
Cercetările actuale scot în evidenţă activitatea unor multiple circuite ale sistemului nervos central în exprimarea emoţiilor. Unele dintre acestea se referă la amigdală, care primeşte informaţii la nivelul talamic, ceea ce permite răspunsuri rapide pe baza informaţiilor limitate şi a informaţiilor detaliate privind stimulii de-a lungul circuitelor neuronale: ea are deci un rol esenţial în aprecierea pericolului. Activată de unii stimuli de ameninţare, amigdală ar putea exercita o influenţă asupra unui evantai de procese cognitive cum ar fi percepţia, atenţia selectivă şi memoria explicită. Situată între căile de acces senzoriale şi memorie, pe de o parte, şi generatorii reacţiilor de teamă, pe de altă parte, amigdală reprezintă, în prezent, o ţintă favorită a cercetării (Rogue, 2001).
Modelul comportamental
Goldstein şi Chambless (1978) propun un model de condiţionare interoceptiv pavlovian. Senzaţiile corporale, pe care persoana le percepe în momentul în care aceasta declanşează un atac de panică, devin stimuli condiţionali care facilitează activarea atacului de panică. Persoana care suferă de tulburare de panică dezvoltă un comportament hipervigilent în legătură cu toate senzaţiile corporale şi devine expertă în reperarea modificărilor fiziologice.
Prin asocierea repetată a acestor senzaţii cu declanşarea unui atac de panică, în momentul în care este percepută o senzaţie corporală se poate declanşa un răspuns anxios major, care se poate transforma într-un atac de panică. Acest model explică, în parte, atacurile de panică nocturne: ele pot fi înţelese prin acest mecanism de condiţionare prin care orice schimbare în răspunsul fiziologic facilitează activarea unui atac de panică. Faptul că pacientul îşi reduce angoasa, evitând situaţiile fobogene. întăreşte acest comportament de evitare sau de evadare1.
Modelul cognitiv
Interpretarea catastrofică şi memorizarea acesteia
în cadrul modelului cognitiv, interpretarea catastrofică a senzaţiilor corporale conduce la atacul de panică. în dimensiunea anxioasă, prelucrarea informaţiei este filtrată de noţiunea de pericol. Persoana care suferă de atacuri de panică memorează o asociere sistematică între excitarea fiziologică şi pericol2. Această prelucrare a informaţiei activează un sistem de alarmă, care antrenează mai uşor atacul de panică (lavarone et al., 2005).
Dificultăţi în prelucrarea informaţiei
Unele persoane care prezintă o tulburare de panică cu agorafobie suferă poate şi de o perturbare a mecanismelor de elaborare vizual-per-ceptivă (Mollard et al., 1988) şi de reprezentare a spaţiului (lavarone et al., 2005) care ar putea explica reacţiile lor de evitare. Această dificultate în prelucrarea informaţiei poate fi legată de existenţa unui deficit al proceselor atenţionale la aceşti pacienţi. Atenţia funcţionează ca un filtru care detectează şi selecţionează indicii şi respinge informaţiile redundante. Ea permite organizarea, conform obiectivelor şi intenţiilor subiectului, a haosului cognitiv pe care îl constituie întreaga cantitate de stimuli ai mediului înconjurător.
Cea mai mare parte a cercetărilor au scos în evidenţă existenţa unei distorsiuni atenţionale la subiecţii anxioşi (Dupont et al., 1997): procesele atenţionale sunt distorsionate de hipervigilenţa provocată de schemele cognitive de pericol care infiltrează în mod sistematic informaţia, provocând o analiză permanentă a oricărei informaţii disponibile. Dupont şi colaboratorii săi (2000) au demonstrat faptul că acest mecanism de hipervigilenţa rămâne activat la pacienţii suferind de atacuri de panică şi agorafobie, inclusiv pe durata prelucrării informaţiei referitoare la stimulările nonanxioase. Această suprastimulare ar putea antrena o supraîncărcare emoţională, care activează la rândul său o schemă cognitivă de pericol ce provoacă reacţii de evitare.
Caracteristicile tulburării de panică cu agorafobie |
sus |
Componentele tulburării de panică cu agorafobie
Patru componente esenţiale merită a fi menţionate ca fiind caracteristice tulburării de panică cu agorafobie :
- o componentă fiziologică: răspunsul de alarmă asociat atacului de panică se traduce fiziologic printr-o creştere a activităţii sistemului nervos autonom, antrenând contracturi musculare, fenomene de vaso-construcţie, o creştere a presiunii sanguine, o accelerare a ritmului cardiac ; respiraţia devine sacadată, gâfâiioare şi conduce la hiper-ventilaţia însoţită de cortegiul său de simptome\';
- o componentă psihosenzorială : senzaţii de depersonalizare, dereali/.are, dezechilibru sau instabilitate, de disiorsiuni perceptive diverse...
- o componentă cognitivă caracterizată de cogniţii catastrofice; incapacitatea de a domina această teamă antrenează un sentiment de eşec şi o pierdere a încrederii în sine2 care duce la un sentiment de vulnerabilitate :
- o componentă comportamentală ce conţine ansamblul de comportamente de retragere, de evitare, de evadare, dar şi ansamblul de atitudini preventive organizate de persoana suferindă pentru a camufla răspunsul de angoasă3: şi disperarea asociată acestei tulburări de panică cu agorafobie poate conduce la o stare depresivă, la o anxietate generalizată, comportament adictiv care trebuie luat în consideraţie în cadrul terapiei.
Cercul vicios al întăririi
Aceste sisteme de răspuns cognitiv, fiziologic, psihosenzorial şi comportamental se autoîntreţin prin bucle de întărire. Evitând să înfrunte situaţia fobogenă, pacientul are sentimentul că nu activează răspunsul fiziologic, dar, în paralel, sentimentul de neputinţă şi de ineficientă în ţaţa declanşării acestei reacţii psihofiziologice perpetuează inacţiunea sau evadarea, amplifică aprehensiunea anxioasă şi-i accentuează sentimentul de vulnerabilitate. Obiectivul esenţial al terapiei constă, deci, în ruperea acestui cerc vicios:
- prin propunerea unor instrumente care să controleze reacţia emoţională şi să amplifice sentimentul de eficienţă personală;
- ajutând pacientul să facă faţă ameninţării, învăţându-1 unele comportamente adaptate acestei situaţii;
- ajutându-1 să identifice mecanismele sale de prelucrare a informaţiei, în special mecanismul de hipervigilenţă faţă de pericol şi mecanismele de evitare cognitivă1.
Tratament
Tratamentul atacurilor de panică cu agorafobie în terapia comportamentală şi cognitivă se organizează în jurul unei analize precise a comportamentului cu scopul de a înţelege mecanismele de declanşare şi de menţinere, deopotrivă pe plan fiziologic, cognitiv şi comportamental2.
în urma acestei analize şi a concluziilor extrase, pacientul şi terapeutul se pun de acord asupra ipotezei de lucru. Ei definesc cu precizie şi într-o formă contractuală scopurile care urmează a fi atinse în cadrul terapiei. Capacitatea pacientului de a realiza aceste obiective este evaluată cu regularitate pe parcursul terapiei. în sfârşit.
se realizează şi un contract în ceea ce priveşte numărul de şedinţe necesare realizării acestor obiective1.
Intervenţii asupra emoţiilor
Angoasa pe care o resimte pacientul fobie la ideea de a se confrunta cu situaţia fobogenă se traduce, în plan fiziologic, prin contracturi musculare, o activare cardiacă, tulburări intestinale... A învăţa pacientul să-şi controleze reacţiile fiziologice îi permite acestuia să dobândească un sentiment de control al situaţiei neplăcute.
Controlul respiraţiei
Pacientul este informat că un atac de panică este un simplu răspuns fiziologic la o hiperventilaţie autoindusă. I se demonstrează acest lucru stimulându-1 să dezvolte un atac de panică în cabinetul terapeutului2.
Este învăţat apoi cum să controleze acest atac de panică cu ajutorul unor tehnici respiratorii, care constau în încetinirea ritmului respirator, realizată prin expiraţie lentă pe gură, inspiraţie lentă pe nas şi umflarea abdomenului. Pacientul este ajutat astfel să reatribuie anxietatea fenomenelor fiziologice pe care le declanşează ca reacţie mai degrabă la situaţia fobogenă decât la situaţia ca atare3.
Relaxarea
Sunt propuse apoi unele tehnici de relaxare4 pentru ca pacientul să înveţe să-şi controleze răspunsul comportamental tensionat5.
Intervenţii asupra cogniţiilor Interpretarea catastrofică a senzaţiilor corporale
Chiar dacă hiperventilaţia produce cele mai multe dintre senzaţiile corporale trăite în timpul unor atacuri de panică, hiperventilaţia voluntară declanşează rareori panică subiecţilor nonanxioşi. La fel, starea de panică rezultă dintr-o interpretare catastrofică a unor senzaţii corporale. De fapt, pacientul fobie îşi percepe senzaţiile corporale ca fiind mai periculoase decât sunt acestea în realitate şi conchide astfel că există un pericol fizic sau mental iminent ("Inima mea bate = risc să fac un infarct")- Anxietatea rezultată din această interpretare catastrofică intensifică reacţiile corporale, care confirmă şi mai mult sentimentul de pericol. Acest cerc vicios culminează cu un atac de panică. Interpretarea catastrofică a efectelor hiperven-tilaţiei conduce deci la atacul de panică (Salkovskis şi Clark, 1989). Terapia cognitivă a agorafobiei îşi propune identificarea monolo-gurilor catastrofice care alimentează răspunsul anxios al pacientului1.
Distorsiunile cognitive legate de pericol
Intervenţiile asupra acestor monologuri sau imagini mentale permit identificarea distorsiunilor cognitive legate de pericol. Aceste distorsiuni pot afecta trecutul printr-o selecţie a evenimentelor trăite cu aversiune de către pacient în detrimentul celor trăite pozitiv. Ele reduc obiectivitatea pacientului, îl fee să generalizeze eşecul ("Nu voi reuşi niciodată") şi devalorizează reuşita ("Am putut intra pe autostradă, dar în acea zi nu circula nimeni pe ea").
Lucrând asupra cogniţiilor, pacientul învaţă să identifice aceste distorsiuni cognitive şi erorile sale cognitive, în special tendinţele sale spre:
- a realiza inferenţe arbitrare (a trage concluzii catastrofice rară motiv în legătură cu gravitatea simptomelor fizice asociate anxietăţii sau cu periculozitatea potenţială a stimulilor fobogeni);
- a generaliza la toate situaţile posibile o experienţă de angoasă acută;
- a maximaliza pericolele şi a minimaliza situaţiile securizante;
- a personaliza orice eveniment care aminteşte de vulnerabilitatea individuală şi de dependenţă sau de agresivitatea şi de indiferenţa celorlalţi.
Pacientul conştientizează distorsiunile sale cognitive pe parcursul efortului său de autoobservare, analizat împreună cu terapeutul. Experienţele din trecut, care au contribuit la formarea acestor scheme de pericol, sunt discutate şi pacientul încearcă, împreună cu terapeutul, să-şi modifice modul de a concepe relaţia cu lumea şi cu ceilalţi cu ajutorul analizei alternativelor.
Trăirea unor experienţe noi, în special experienţa unei atitudini diferite faţă de aceste realităţi neplăcute, permite schimbarea acestor postulate sau verificarea noilor alternative : este vorba despre intervenţia asupra comportamentului.
Pentru a remedia problemele atenţionale ale pacienţilor, aceştia sunt ajutaţi să revadă într-o manieră mai selectivă informaţia, con-centrându-se în special asupra unui element oarecare al situaţiei -ceea ce le permite să ierarhizeze informaţiile... Această selecţie duce la diminuarea supraactivării proceselor de prelucrare a informaţiei, deci la diminuarea răspunsului comportamental tensionat.
Intervenţie asupra comportamentului Evitare şi expunere
Atitudinea de evitare a situaţiei fobogene induce tuturor pacienţilor un sentiment de eşec şi o teamă crescândă la ideea de a se confrunta cu situaţia neplăcută, încât sentimentul de neputinţă se instalează.
Aceste distorsiuni pot afecta prezentul: ele generează, am observat acest lucru, o hipervigilenţă, deci o hiperselecţie a informaţiei "ameninţătoare" şi o tendinţă de a interpreta, într-o manieră alarmantă sau terorizantă, evenimente banale2.
In sfârşit, aceste distorsiuni pot afecta viitorul din cauza anticipărilor, a predicţiilor catastrofice care conduc la evitare.
Orice tratament cognitiv-comportamental al fobiilor îşi propune sâ dezvolte la pacient o capacitate de a înfrunta situaţia. Principiul expunerii se bazează pe obişnuirea cu răspunsul psihofiziologic de teamă şi eliminarea răspunsului de evitare. Pacientul experimentează diminuarea răspunsului anxios atunci când se confruntă în continuare cu situaţia anxiogenă (fenomen de obişnuire) şi observă absenţa consecinţelor pe care le anticipa (nu leşină, nu pierde controlul situaţiei...).
Expunere în imaginaţie şi expunere in vivo
Această expunere se pregăteşte în diverse moduri. Ea se poate realiza, în primul rând, în imaginaţie: pacientul îşi imaginează situaţia neplăcută şi acceptă ca anxietatea să se amplifice până în momentul în care percepe dispariţia acesteia. Expunerea se poate realiza şi prin distorsionarea realităţii virtuale. Dacă evitarea este asociată consecinţelor catastrofice neplăcute\', i se cere pacientului să-şi imagineze că leşină, că-şi pierde controlul.
Dacă evitarea este legată de teama de senzaţii fiziologice asociate declanşării atacului de panică, i se propune pacientului să urce scările, să alerge, să facă saună... astfel încât să se confrunte cu senzaţii de bătăi de inimă accelerate, de respiraţie tăiată, de sufocare, de senzaţii de transpiraţie... Oricare ar fi maniera în care este abordată expunerea, scopul este întotdeauna expunerea in vivo prin intermediul sarcinilor stabilite în mod ierarhic, împreună cu pacientul2. Această ierarhie este organizată în jurul unei teme centrale valabile pentru toate situaţiile neplăcute3.
Expunere gradată
Această expunere se realizează împreună cu pacientul care, în timpul unui efort de autoobservare, identifică o ierarhie a situaţiilor neplăcute conform nivelului de anxietate pe care îl produc. Expunerea este gradată, în funcţie de dificultatea situaţiei, de repetarea sau de prelungirea expunerii1, astfel încât pacientul să constate descreşterea anxietăţii sale pe parcursul expunerii care permite instalarea obişnuinţei2.
Pacientul şi aşteptările sale
Elementele-cheie ale reuşitei tratamentului sunt angajarea pacientului în demersul terapeutic şi alianţa cu terapeutul care încearcă, împreună cu el, să găsească strategia cea mai potrivită. Elementele-cheie ale menţinerii schimbării sunt schimbările cognitive3 şi fiziologice4.
Terapeutul observă şi subliniază toate progresele pacientului pentru a-1 încuraja să continue expunerea la situaţia evitată.
Scopul fundamental al terapiei cognitiv-comportamentale este acela de a-1 ajuta pe pacient să perceapă o eficienţă personală. Ea îi permite să înveţe strategii de control fiziologic, cognitiv, comportamental pe care le poate generaliza la alte situaţii-problemă.
Se poate spera că, odată cu experienţa reuşită de înfruntare a unei situaţii neplăcute, pacientul îşi va modifica profund credinţele cu privire la capacităţile sale de a reacţiona în faţa obstacolelor, deci maniera sa de a se poziţiona faţă de lumea exterioară şi faţă de ceilalţi.
Studiu de caz |
sus |
Anamneză
Motivul apelării la consultaţie
Doamna S., în vârstă de 32 de ani, s-a adresat psihiatrului din cadrul serviciului de urgenţă pentru atacuri de panică. Cu câteva zile în urmă, ea fusese adusă de serviciul medical de urgenţă la secţia de urgenţă a spitalului pentru durere toracică şi palpitaţii. Ea prezenta, în plus, o senzaţie de sufocare, tremurături, ameţeli şi certitudinea unei morţi iminente. Toate examinările au avut rezultate normale şi simptomele au dispărut în urma administrării unui comprimat de alprazolam de 1 mg. Psihiatrul de gardă a recomandat pacientei un tratament ambulatoriu.
Doamna S. vine la spital ca urmare a presiunilor din partea soţului său. Ea se îndoieşte că poate fi ajutată şi nu speră prea mult de la aceasta consultaţie. Nu are încredere în medicamente şi este anxioasă la ideea că i se va impune un tratament.
Istoria bolii
Doamna S. suferă de atacuri de panică şi agorafobie de doi ani. Ea este incapabilă să precizeze ziua şi circumstanţele exacte ale primei crize, survenită cu puţin timp înaintea căsătoriei sale (în perioada pregătirilor). Crizele, frecvente totuşi, n-au deranjat desfăşurarea ceremoniei. Ulterior, ele s-au diminuat fără să dispară. în ultimul an, frecvenţa şi intensitatea lor s-au amplificat. In ultimele două luni situaţia a devenit insuportabilă, atât pentru pacientă, cât şi pentru familia sa.
Atacurile de panică se manifestă zi şi noapte. Frecvenţa lor este de două până la trei crize pe zi. Simptomele ating un paroxism insuportabil în mai puţin de zece minute şi nu dispar niciodată în mod spontan. în timpul nopţii, pacienta se trezeşte şi începe să ţipe, trezind toată casa. Soţul său nu poate să o ajute. Medicul a examinat-o de mai multe ori şi cei doi soţi s-au dus de mai multe ori la serviciul de urgenţă al spitalului in ultimele două luni. Bilanţul somatic se dovedeşte a fi negativ.
Aceste crize se produc în lipsa oricărui factor declanşator identificat de către pacientă, ele au loc chiar şi atunci când aceasta se află acasă, într-o atmosferă de calm.
Dacă la începutul manifestării tulburării doamna S. nu acuza şi simptome de agorafobie, accentuarea frecvenţei şi a severităţii atacurilor de panică îi provoacă teama de a se confrunta cu o asemenea problemă în anumite situaţii şi de a deveni din această cauză ridicolă.
Atacurile de panică au devenit cvasisistematice atunci când pacienta se află într-un mare magazin, la cinema sau în mulţime. Ea este vânzătoare într-un mare magazin şi nu mai poate, deci, lucra. Nu mai are curaj să se plimbe, nici să facă cumpărături, nici să călătorească cu mijloacele de transport în comun atunci când este singură. Nu mai suportă să rămână singură, chiar şi în locuinţa sa, de teamă să apară o problemă medicală gravă sau să nu poată să cheme pe cineva în ajutor.
Această teamă este atât de intensă, încât sora sa s-a mutat la ea în urmă cu cincisprezece zile.
Medicul curent al pacientei i-a prescris paroxetină, un comprimat pe zi. După trei zile de tratament, pacienta a prezentat un atac de panică de o amplitudine superioară celor precedente şi a atribuit acest lucru medicamentului, pe care a încetat imediat să şi-1 mai administreze. Din acel moment ea nu mai are încredere în nici un medicament, cu excepţia celor anxiolitice.
Doamna S. a prezentat aceleaşi simptome în jurul vârstei de 14 ani, dar acestea au dispărut spontan. La vârsta de aproximativ 25 de ani suferea de violente dureri abdominale fără o cauză organică evidentă. Aceste crampe au dispărut fără tratament şi fără consultaţie specializată.
Biografie
Doamna S. este sora mai mică dintr-o familie cu doi copii. Sora sa este cu trei ani mai mare decât ea.
Atunci când pacienta avea trei ani, mama sa a fost diagnosticată cu un cancer la sân. Părinţii săi au decis atunci să le plaseze pe cele două surori la rude. însă mama doamnei S., sigură de vindecarea sa, a refuzat ca fiicele sale să se instaleze într-o altă casă şi le-a mutat mereu, două săptămâni într-un loc, patru săptămâni în altul.
Doamna S. are o amintire confuză despre o perioadă tristă şi angoasantă din viaţa ei. Nimeni nu i-a explicat atunci care este situaţia, crezând că este prea mică, şi a fost lăsată să trăiască într-o incertitudine înspăimântătoare. Atunci când a cerut să o vadă pe mama sa, a fost dojenită şi i s-a spus că trebuia să fie cuminte şi răbdătoare pentru a-şi revedea mama. Ea s-a simţit purtată de colo-colo, ca un obiect incomod de care nimeni nu are nevoie.
Mama sa a murit atunci când ea avea patru ani. latăl său a dus fetiţele la început în casa unei mătuşi, sora soţiei sale (căsătorită şi aceasta), pentru ca ele să se bucure de un cămin stabil. A luat-o însă foarte repede acasă pe sora cea mare, pe care, datorită vârstei, a considerat-o aptă să trăiască singură cu el.
Pacienta descrie căminul mătuşii sale ca fiind călduros şi această perioadă din viaţa sa ca fiind fericită, mătuşa sa permiţându-i să-şi trăiască doliul, fără a lua locul mamei sale. Ea spune acum liniştită că nu şi-a trădat mama înlocuind-o, având în acelaşi timp parte de afecţiune şi de un model feminin. îşi vedea cu regularitate tatăl şi spune că nu s-a simţit respinsă.
La vârsta de zece ani, tatăl său i-a propus să vină să trăiască împreună cu el şi cu sora sa şi familia a lăsat-o să aleagă dacă doreşte să rămână la mătuşă sau să revină sub acoperişul părintesc.
Această alegere a fost angoasantă şi sfâşietoare. In final a decis să revină şi să trăiască împreună cu tatăl său şi cu sora sa, dar a continuat să-şi petreacă vacanţele la mătuşa sa. După o anumită perioadă, ea s-a adaptat noii sale situaţii. Adolescenţa sa a fost fericită.
In jurul vârstei de 14 sau 15 ani, doamna S. a prezentat atacuri de panică. Ea este incapabilă să-şi amintească în ce context anume au avut loc acestea. Singurul eveniment care s-a produs în aceeaşi perioadă este pubertatea, adică au apărut caracteristicile sexuale secundare (sânii) şi menstruaţia. Aceste crize au dispărut fără tratament medicamentos sau psihologic.
Perioada şcolară nu a prezentat particularităţi deosebite. Ea a urmat studii secundare generale, apoi superioare1 cu succes.
Pentru că nu a găsit de lucru în domeniul său, ea s-a prezentat la diferite interviuri pentru locuri de muncă. A fost angajată ca vânzătoare într-un mare magazin.
Doamna S. n-a avut nici o relaţie sentimentală până la 28 de ani, vârstă la care I-a întâlnit pe viitorul său soţ. S-a căsătorit la 30 de
ani. Soţul său este mai în vârstă, divorţat, cu două fetiţe de şase şi opt ani. Relaţiile dintre acestea şi pacientă sunt bune. Soţul său, fost toxicoman\', suferă de hepatită C. Doamna S. este anxioasă în legătură cu sănătatea sa şi îi cere să facă controale regulate, fără a depăşi limitele normale.
Analiza funcţională |
sus |
Sincronie
Anticipare
- Mi se va face rău la casa de marcat.
- Vor crede că sunt nebună sau vor râde de mine.
- Mi se va face rău atunci când voi fi singură acasă.
- Va fi ceva grav (infarct).
- Voi fi incapabilă să cer ajutor.
- Voi muri.
- Mi se va face din nou rău în această noapte.
- II voi trezi pe soţul meu.
- Se va enerva pe mine. nu mă va mai iubi. Situaţie
- A fi singură acasă.
- Magazin mare, cinematograf, mulţime.
- A dormi, noaptea. Emoţie
- Angoasă.
- Palpitaţii, jenă sau durere toracică.
- Dificultăţi respiratorii, senzaţii de sufocare.
- Ameţeli.
Diacronie
Date structurale posibile
! - Genetice : nu există tulburări în familie.
; - Personalitate: nu există tulburări de personalitate, a fost mereu anxioasă,
are un nivel ridicat de exigenţă personală (nevoia de a fi perfectă). Factori istorici posibili de menţinere , - Dificultăţi în copilărie : decesul mamei şi ideea întreţinută de familie
că o nenorocire poate să se întâmple în orice moment, numeroase
schimbări de domiciliu în copilărie. I - Factori de stres actuali, destabilizatori şi insecurizanţi: hepatita C a
soţului (risc de evoluţie spre o ciroză sau un hepatocarcinom), loc de
muncă stresant, foarte îndepărtat de dorinţa sa iniţială. 1 - Factori actuali de menţinere a problemei: anturaj foarte protector,
sora care a venit să trăiască cu ea, evitarea oricărei situaţii care ar
conduce la o confruntare cu angoasele sale. I Factorii declanşatori iniţiali invocaţi
J - Căsătorie/dimensiune perfecţionistă. ţ - Primul raport sexual.
;. - Asumarea responsabilităţii: asumarea rolului de mamă vitregă pentru cele două fetiţe.
I - Pregătiri (dorinţa ca totul să fie perfect).
J - Instalarea cuplului într-o nouă locuinţă.
Evenimente care au precipitat apariţia tulburărilor
I - Modificarea temporară a locului de muncă : lucrul Ia casa de marcat.
\' - întârzierea autobuzului atunci când trebuie să meargă să ia copiii de la şcoală şi relatarea de către o pasageră a unui accident petrecut unui copil care învăţa Ia aceeaşi şcoală (copilul, lăsat singur în timp ce-şi aştepta părinţii, a traversat strada şi a fost lovit de o maşină): sentiment de pericol în legătură cu copiii din cauza întârzierii sale.
I - Atac de panică în prezenţa copiilor: stare de disconfort importantă la ideea că s-a manifestat astfel în faţa copiilor. Alte probleme
S Nici una.
X Tratamente anterioare
I - Paroxetină1: 1 comprimat pe zi; tratament timp de patru zile, întrerupt în urmă cu o lună; asociere cu o trăire negativă.
I - Alprazolanr : 0,25 mg dimineaţa + 0,25 mg la nevoie, reţetă care se poate reînnoi de trei ori.
Diagnostic DSM-IV
Axa I: Tulburare de panică cu agorafobie (F40.01).
Axa II: Nimic3.
Axa III: Nimic4.
Axa IV: Nimic5.
Axa V : EGF6 = 41 (actual).
Evaluarea
Terapeutul îi cere pacientei să completeze, la începutul şi la sfârşitul terapiei, nişte chestionare şi scări care vor măsura starea sa anxioasă şi depresivă7. El evaluează progresia tratamentului cerându-i pacientei să completeze, la începutul şedinţei, scara de evaluare a fobiilor, atacurilor de panică şi anxietăţii generalizate şi testul comportamental de evitare. Intre şedinţe, pacienta comunică numărul de atacuri de panică diurne şi nocturne şi consumul săptămânal de alprazolam.
Protocolul terapeutic |
sus |
Contractul terapeutic
Doamna S. doreşte ca atacurile sale de panică şi agorafobia să dispară pentru ca viaţa ei să devină mai bună.
După ce i s-a explicat diagnosticul, terapeutul îi propune un contract terapeutic precizând obiectivele care urmează a fi atinse, durata tratamentului, precum şi tehnicile cognitive şi comportamentale utilizate. Acesta îi explică fiecare element în parte şi, după un interval de timp necesar reflectării, pacienta îşi dă acordul.
Sunt prevăzute un număr de douăsprezece până la cincisprezece şedinţe, dintre care una împreună cu soţul său pentru a i se explica situaţia. Este prevăzută şi o perioadă de monitorizare pentru evaluarea evoluţiei pe termen mediu.
Obiectivele terapeutice
- Să înveţe să-şi controleze atacurile de panică şi să diminueze impactul acestora.
- Să poată rămâne singură acasă.
- Să-şi poată relua lucrul (în sectorul de vânzări).
- Să poată face cumpărături singură, într-un mare magazin, la ore de vârf.
- Să poată călători cu mijloacele de transport în comun, singură, la ore de vârf.
- Să iasă din casă pentru a se relaxa împreună cu soţul său (cinematograf, teatru şi restaurant).
- Să stopeze tratamentul medicamentos (benzodiazepine).
Tehnicile terapeutice
Tratamentul pentru realizarea controlului senzaţiilor legate de atacul de panică constă într-o informaţie cu privire la activarea sistemului nervos simpatic prin distorsionarea emoţiilor şi gândurilor ce induc un răspuns tensionat. Terapeutul propune tehnici de reglare şi control al respiraţiei, precum şi tehnici de relaxare.
Tehnicile comportamentale se bazează pe expuneri treptate în imaginaţie şi/sau in vivo după ierarhizarea situaţiilor anxiogene.
Tratamentul cognitiv se bazează pe procedeele de prelucrare a informaţiei, identificarea monologurilor catastrofice (săgeată descendentă), a distorsiunilor cognitive şi modificarea acestora din urmă.
Fiecare şedinţă este urmată de sarcini definite, în acord cu pacienta, şi adaptate stadiului terapiei.
Protocolul terapeutic
Protocolul ales este unul de tip A-B-A, în trei faze:
- faza A fixează datele principale înaintea oricărui demers terapeutic;
- faza B constă în aplicarea tehnicilor terapeutice şi efectul acestora asupra obiectivelor fixate:
- ultima fază A este aceea a monitorizării, pe parcursul căreia este evaluată menţinerea modificărilor cognitiv-comportamentale.
Faza A presupune trei şedinţe consacrate anamnezei, diagnosticului, analizei funcţionale şi diferitelor scări de evaluare. în timpul acestei faze, terapeutul informează pacienta în legătură cu atacurile de panică şi cu mecanismul de producere a acestora, cu agorafobia, cu tratamentul şi diferitele tehnici utilizate. Contractul terapeutic este semnat în acest moment, pentru a marca angajamentul pacientei de a urma tratamentul.
S-a luat decizia, împreună cu doamna S., ca la a cincea şedinţă să se rezerve un anumit interval de timp unei întâlniri cu soţul său, pentru ca şi acesta să primească unele explicaţii, şi un alt interval pentru terapie: deci o şedinţă mai lungă este programată pentru această ocazie.
S-a stabilit ca şedinţele să fie programate într-un ritm de una pe săptămână şi durata lor să fie de 45 de minute.
Fiecare şedinţă presupune : un bilanţ al săptămânii trecute cu o trecere în revistă a sarcinilor îndeplinite, completarea scărilor, abordarea cognitivă sau comportamentală a problemei-ţintă determinate în prealabil, alegerea problemei-ţintă pentru săptămâna şi şedinţa viitoare, prescrierea sarcinilor de îndeplinit - în acord cu pacienta -, un rezumat şi un feedback realizat de pacientă.
Descrierea şedinţelor Şedinţa 1
La începutul şedinţei, pacienta este neîncrezătoare, îşi exprimă îndoiala şi anxietatea. Dar ea se relaxează repede, instalându-se astfel o comunicare de bună calitate. Ea vorbeşte liber, apoi se stabileşte şi se detaliază anamneză pentru a identifica dificultăţile. Pacienta estimează că a avut 17 atacuri de panică în ultima săptămână (dintre care 5 nocturne) şi a luat 27 de comprimate a câte 0,25 mg de alprazolam pe care le numără din cutia sa cumpărată în urmă cu o săptămână.
Sunt luate în consideraţie diferitele diagnostice diferenţiale (tulburare anxioasă), dar nu se stabileşte nici unul în această zi, prefe-rându-se pentru aceasta o a doua întâlnire. Diagnosticul de tulburare de dispoziţie1 este eliminat2, chiar dacă se constată că dificultăţile pe care le întâmpină au repercusiuni asupra moralului său3. Scările de evaluare completate de către pacientă evidenţiază o anxietate majoră, precum şi conduite de evitare.
Informare şi formare
Terapeutul îi explică pacientei că aceasta suferă de o tulburare anxioasă (care nu este încă bine definită) şi avansează posibilitatea urmărit unui tratament psihoterapeutic, enunţând principiile acestuia.
Această informaţie o linişteşte pe pacientă şi-i diminuează teama de a consulta un psihiatru : ea acceptă să vină la o a doua şedinţă.
Sarcini de îndeplinit
Sunt propuse şi acceptate două sarcini de îndeplinit între şedinţe:
- pacienta trebuie să noteze circumstanţele în care se produce fiecare atac de panică1, intensitatea acestuia, evenimentul sau situaţia asociată acestuia;
- pacienta încetează administrarea de anxiolitice.
Feedback
La final, terapeutul face rezumatul şedinţei şi pacienta dă un feedback destul de pozitiv.
Şedinţa 2
Doamna S. soseşte mai devreme, însoţită de soţul ei2. Ea este anxioasă, îi este teamă să nu îşi piardă minţile, să nu fie internată sau să nu fie obligată să ia medicamente. Atmosfera calmă din cabinet o linişteşte puţin câte puţin. Are sentimentul unei culpabilităţi semnificative şi îşi reproşează că ea este cauza îngrijorării celor apropiaţi.
Trecerea în revistă a sarcinilor
In perioada scursă de la consultaţia precedentă, pacienta a avut 18 atacuri de panică (dintre care 6 nocturne) şi a luat 27 de comprimate a câte 0.25 mg de alprazolam. Ea şi-a îndeplinit cu grijă sarcinile, lucru pentru care terapeutul o felicită, subliniind că nu există răspunsuri bune sau rele. Pacienta îi înmânează fişele de autoobservaţie, neliniştită la gândul că nu le-a completat corect. Ea îi explică faptul că tocmai a avut un atac de panică în acea dimineaţă la ideea de a veni la consultaţie.
Informare şi formare
Şedinţa permite realizarea analizei funcţionale şi stabilirea diagnosticului : tulburare de panică cu agorafobie. Terapeutul îi explică diagnosticul pacientei, insistând pe atacul de panică şi dispariţia acestuia în mod spontan.
Sarcini de îndeplinit
Sarcinile ce vor fi îndeplinite în intervalul dintre şedinţe sunt stabilite astfel:
- să completeze fişele de autoobservaţie;
- să continue să noteze atunci când îşi administrează anxiolitice. Terapeutul îi transmite doamnei S. o informaţie mai clară în ceea
ce priveşte terapia, insistând asupra eficienţei şi prognosticului favorabil al tulburării sale.
Ea se simte puţin mai liniştită la ideea de a avea o patologie cunoscută şi care se tratează. I se propune un
contract terapeutic, la care ea trebuie să se gândească până la următoarea consultaţie.
Feedback
Terapeutul face rezumatul şedinţei şi pacienta îi dă un feedback foarte pozitiv, exprimându-şi sentimentul că este înţeleasă şi că vede ivindu-se o soluţie.
Şedinţa 3
Pacienta vorbeşte despre nerăbdarea sa de a intra în faza activă a terapiei. Ea revine şi aduce contractul terapeutic. Toate detaliile acestuia sunt precizate şi clarificate. Doamna S. şi terapeutul îl semnează. Doamna S. îşi exprimă mulţumirea şi un oarecare optimism la ideea începerii terapiei.
Şedinţa permite completarea analizei funcţionale şi insistarea asupra modului de viaţă al pacientei. Se constată faptul că manifestarea unei preocupări pentru perfecţiune amplifică anxietatea acesteia.
Trecerea în revistă a sarcinilor
In intervalul scurs după a doua şedinţă, pacienta a avut 17 atacuri de panică (dintre care 5 nocturne) şi a luat 28 de comprimate a câte 0,25 mg de alprazolam. Autoobservaţia se aseamănă destul de mult cu cea precedentă şi nu apare nici un alt element nou.
Informare şi formare
Din cauza numărului mare de atacuri de panică şi a gravităţii acestora, se acţionează imediat asupra reacţiilor fiziologice. Cu ajutorul unei scheme, terapeutul îi explică doamnei S. mecanismul atacului de panică şi faptul că simptomeie resimţite sunt provocate de hiperventilaţie. Acesta o învaţă să-şi controleze şi să-şi încetinească ritmul respiraţiei1. Pacienta exersează împreună cu terapeutul, apoi continuă de una singură.
Sarcini de îndeplinit
Sarcinile care vor fi îndeplinite în intervalul dintre şedinţe sunt stabilite astfel:
- control al respiraţiei în repaus sau imediat ce se manifestă anxietatea;
- notarea tuturor situaţiilor evitate sau care îi provoacă teamă şi ierarhizarea acestora în jurul a două teme: situaţii în care pacienta este singură, situaţii din care nu poate să iasă;
- continuarea autoobservaţiei;
- continuarea notării modului în care îşi administrează anxioliticele.
Feedback
Terapeutul face un rezumat al şedinţei şi pacienta oferă un feedback foarte pozitiv în legătură cu aceasta, cu atât mai mult cu cât tehnica respiratorie a relaxat-o.
Şedinţa 4
Trecerea în revistă a sarcinilor
Doamna S. soseşte mai relaxată, deşi este şi acum însoţită. Ea este mulţumită deoarece a avut mai puţine atacuri de panică, reuşind să dezamorseze unele dintre ele cu ajutorul unei respiraţii lente precoce. Acest lucru i-a permis să capete mai multă încredere în propria persoană şi să reatribuie parţial simptomele tulburării sale unui proces fiziologic, şi nu unei anumite situaţii. Terapeutul o încurajează în această direcţie şi o felicită.
In intervalul scurs de la şedinţa precedentă, doamna S. a avut 10 atacuri de panică (dintre care 5 nocturne) şi a luat 20 de comprimate a câte 0,25 mg de alprazolam.
Ea a consemnat toate situaţiile pe care le evită sau de care îi este teamă şi Ie-a clasificat in funcţie de sentimentul de teamă cel mai puternic care se manifestă legat de faptul de a fi singură sau de a nu se putea salva dintr-o anumită situaţie. Unele dintre aceste situaţii de care îi este teamă par să fie acelea în care trăieşte spaima de a nu se putea salva, dar după verificare, ea manifestă o absenţă a angoasei dacă este însoţită de soţul său, de sora sa sau de către o prietenă. Angoasa pare să se amplifice la ideea de a se afla tară apărare în situaţiile de care îi este teamă, situaţii din care nu poate scăpa. Situaţiile au fost ierarhizate cu ajutorul unui termometru al temerilor gradat de la 0 la 100, în funcţie de procentul de anxietate atribuit de către pacient fiecărei situaţii.
Informare şi formare
Doamna S. îşi exprimă teama la ideea că va trebui să se expună la aceste situaţii, imaginându-şi că aceasta va fi sarcina cea mai dificilă. Terapeutul îi explică principiul progresiv al terapiei. Analizând nevoia pacientei de a nu eşua şi frica sa de a nu fi judecată, terapeutul o ajută, utilizând interogarea socratică (vezi capitolul 3), să se exprime. Ea îşi mărturiseşte cu greu teama de a-1 dezamăgi pe terapeut. Ar dori, spune în sfârşit aceasta, să fie o pacientă model. Terapeutul notează distorsiunea cognitivă şi readaptează terapia, precizându-i că nu există în acest tratament un nivel de performanţa şi nici riscul de a dezamăgi. El o ajută să-şi corijeze interpretarea catastrofică în caz de eşec în legătură cu o sarcină oarecare. Ea se simte astfel mai liniştită şi mai puţin anxioasă în legătură cu terapia. Această tendinţă perfecţionistă constituie unul dintre factorii declanşatori ai tulburării de panică asupra cărora va trebui să se acţioneze în cadrul terapiei cu aceasta pacientă.
Terapeutul exersează din nou împreună cu pacienta controlul respiraţiei, tehnică pe care se pare că aceasta o stăpâneşte bine. Ii propune apoi o tehnică de relaxare prin contracţie şi relaxare musculară, apoi prin imaginarea unui loc liniştit şi securizam.
Sarcini de îndeplinit
Sarcinile care vor fi îndeplinite în intervalul dintre şedinţe sunt stabilite astfel :
- să efectueze şedinţe de control al respiraţiei în repaus sau imediat ce simte o stare de anxietate;
- să continue autoobservaţia ;
- să continue să-şi noteze administrarea de anxiolitice.
Feedback
Terapeutul face rezumatul şedinţei. în feedbackul său, pacienta îşi exprimă îndoielile în legătură cu capacitatea sa de a se expune, dar pare că a înţeles faptul că nu este vorba despre o probă de performanţă. In legătură cu viitoarea şedinţă la care va participa şi soţul său, doamna S. îşi exprimă dorinţa ca terapeutul să-i ofere acestuia toate explicaţiile în legătură cu tulburările sale : ea nu a făcut acest lucru de teamă că nu va putea explica "perfect" aceste lucruri.
Convorbirea cu soţul pacientei
Această şedinţă începe cu o convorbire cu pacienta şi cu soţul ei. Acesta din urmă este preocupat în legătură cu soţia sa. El este îngrijorat de problemele acesteia, de gravitatea lor şi în ceea ce priveşte prognosticul. Terapeuml, cu acordul pacientei, îi explică ce înseamnă tulburarea de panică cu agorafobie, mecanismul acesteia, în ce constă terapia şi faptul că prognosticul este bun. Soţul se linişteşte repede şi vorbeşte apoi despre dificultăţile familiale cauzate de tulburare, amintind de ameliorarea care a apărut în ultimele două săptămâni şi despre sentimentul său de neputinţă pentru că nu-şi poate ajuta soţia\'.
El este preocupat să afle dacă trebuie să ceară fetelor sale să fie mai calme, ceea ce pacienta refuză, dorind să fie tratată "normal".
A doua parte a întâlnirii se desfăşoară ca o şedinţă obişnuită.
Trecerea în revistă a sarcinilor
Doamna S. este mulţumită, deoarece îşi controlează mai bine atacurile de panică, fie dezamorsându-le din timp cu ajutorul unei respiraţii lente, fie suportându-le mai uşor. Ea este mai sigură pe ea şi se teme mai puţin de expunerile ulterioare. Terapeutul o felicită. Ea vorbeşte totuşi despre dificultatea de a face faţă atacurilor de panică nocturne, pe care nu le poate preveni.
Sentimentul de angoasă şi de moarte iminentă este atunci atât de puternic, încât este obligată să-1 trezească pe soţul său, lucru care nu rezolvă situaţia, deoarece se culpabilizează că-1 deranjează şi se teme că acesta o va părăsi. Şedinţa de terapie de cuplu o linişteşte în legătură cu aceste din urmă gânduri, dar nu înţelege cum de este posibil să apară un atac de panică nocturn. Terapeutul enunţă o ipoteză: teama de reapariţia unui atac de panică generează o hipervigilenţă; răspunsul fiziologic variază mult pe parcursul diferitelor etape ale somnului: sistemul nervos, alertat de o schimbare fiziologică, ar putea "suna" alarma făcând confuzie între activarea unui atac de panică şi fenomenele fiziologice normale. Doamna S. pune numeroase întrebări în legătură cu mecanismele somatice şi cu eventualele riscuri pe termen lung legate de aceste atacuri de panică. Explicaţiile terapeutului o liniştesc.
In intervalul scurs de la şedinţa precedentă pacienta a avut şase atacuri de panică (dintre care patru nocturne) şi a luat opt comprimate a câte 0,25 mg de alprazolam.
Informare şi formare
Doamna S. stăpâneşte de acum înainte perfect controlul respiraţiei. Şedinţa este consacrată relaxării, pe care pacienta o trăieşte cu mai multă plăcere decât săptămâna precedentă, deoarece resimte mai bine starea de relaxare a corpului său.
S-a luat decizia ca la şedinţa viitoare să se realizeze o expunere în imaginaţie, având ca iernă fie cinematograful (împreună cu soţul său. locuri aproape de ieşire), fie cumpărături într-un mare magazin gol.
Sarcini de îndeplinit
Sarcinile care vor fi îndeplinite în intervalul dintre şedinţe sunt stabilite astfel:
- relaxare la domiciliu ;
- să continue autoobservaţia;
- să continue să-şi noteze administrarea de anxiolitice.
Feedback
Se face rezumatul întâlnirii şi pacienta prezintă un feedback foarte pozitiv : ea se simte liniştită şi mai puţin descurajată în legătură cu atacurile de panică nocturne.
Şedinţa 6
Doamna S. este îngrijorată, deoarece se teme de expunerea în imaginaţie. Ea afirmă că resimte unele ameliorări datorită faptului că numărul atacurilor de panică s-a micşorat, dar se teme de o "recădere" dacă va avea din nou atacuri de panică. Este conştientă că trebuie să treacă prin această experienţă, pentru că nu se va simţi mai bine decât cu preţul unei vieţi cu totul limitate.
Trecerea în revistă a sarcinilor
In intervalul scurs de la ultima şedinţă pacienta a avut două atacuri de panică nocturne şi n-a luat nici un anxiolitic. Stăpâneşte perfect controlul respiraţiei, ceea ce o ajută să facă faţă atacurilor de panică nocturne. Dar nu reuşeşte să se relaxeze decât într-o manieră aproximativă, cu condiţia ca în prealabil să fie calmă şi să nu aibă motive de îngrijorare. Dificultatea pe care o resimte in încercarea de a se relaxa poate fi legată de teama sa de schimbări fiziologice1 : relaxarea capătă aspectul unei expuneri interoceptive.
în autoobservaţia sa, doamna S. nu identifică nici un factor declanşator special (serile erau calme şi nu trăia nici un sentiment de nelinişte anticipată în legătură cu zilele care urmau). Gândurile care erau asociate acestor situaţii sunt: "Voi muri în curând" şi "înnebunesc".
Expunere
Terapeutul o previne pe pacientă că vor efectua o expunere în imaginaţie şi verifică dacă aceasta este în continuare de acord. Ea îi spune că preferă să aleagă tema cumpărăturilor, deoarece această situaţie o incapacitează mai mult. Ea se instalează confortabil şi îşi imaginează că intră într-un mare magazin, la o oră în care acesta este aproape gol, pentru a-şi face cumpărăturile. Pacienta îşi evaluează anxietatea la 8/8. Ea începe să hiperventileze, apoi reia controlul respiraţiei
în zece minute ea reduce nivelul anxietăţii la 2/8. Este fericită şi surprinsă. Crede că prezenţa terapeutului în cameră a susţinut-o.
Pacienta doreşte să realizeze imediat o a doua expunere în imaginaţie. Pentru că nu este prea obosită şi pare pregătită fără să existe un risc major de eşec, terapeutul îi susţine cererea. Terapeutul îi propune să-şi imagineze o altă situaţie (cinematograf, împreună cu soţul său, locuri aproape de ieşire). Ea îşi evaluează anxietatea la 7/8. Zece minute mai târziu, anxietatea sa a coborât la 4/8. Terapeutul o lasă să continue. După alte zece minute anxietatea sa a coborât la 2/8.
Doamna S. este obosită, dar fericită. Ea subliniază în ce măsură şi-a gestionat bine anxietatea şi amploarea capacităţilor sale. Şedinţa se termină cu un moment de relaxare.
Sarcini de îndeplinit
Sarcinile care vor fi îndeplinite în intervalul dintre şedinţe sunt stabilite astfel:
- relaxare la domiciliu;
- expunere in vivo: doamna S. trebuie să iasă singură pe stradă şi să meargă la cinematograf însoţită, să se aşeze lângă ieşire, la o oră când cinematograful este aproape gol;
- să continue autoobservaţia şi să-şi noteze administrarea de anxiolitice.
Feedback
Se face rezumatul şedinţei şi pacienta prezintă un feedback foarte pozitiv : ea se simtă liniştită în legătură cu capacităţile sale. Pacienta cere să i se fixeze obiective mai dificile pentru următoarea şedinţă.
Şedinţa 7
Trecerea în revistă a sarcinilor
Doamna S. este mulţumită, deoarece sarcinile sale de expunere in vivo au fost îndeplinite atât de bine încât a decis să continue (respectând în acelaşi timp ierarhia). Terapeutul o felicita şi o încurajează să continue, reamintindu-i că nu trebuie să amplifice dificultatea decât în mod progresiv. Expuneri realizate:
- plimbare singură pe stradă, prelungită imediat cu o plimbare prin parc. După ce a ajuns acolo ea a resimţit o anxietate brutală şi majoră (7/8), spunându-şi că a mers prea departe şi că a fost o proastă. S-a aşezat pe o bancă şi s-a forţat să respire calm. S-a simţit repede mai bine şi a făcut un tur al parcului înainte de a se întoarce;
- cumpărături într-un mare magazin într-un moment când acesta este aproape gol:
- cumpărături la brutăria înţesată de lume, pentru a lua o prăjitură de Anul Nou. Anxietatea era majoră (8/8), dar ea dorea să facă acest lucru pentru copii. în timp ce aştepta, atunci când avea impresia că se va sufoca imediat, s-a concentrat pe o imagine care-i sugera fericire şi calm. Anxietatea sa a coborât la 4/8 şi a reuşit să-şi îndeplinească sarcina;
- mers la cinematograf împreună cu soţul său şi cu fetiţele, atunci când sala era destul de plină, şi aşezarea la capătul rândului cu acces facil spre ieşire;
- rămas singură acasă: foarte neliniştită, ea i-a telefonat soţului său, care i-a spus că va veni acasă cât mai repede posibil; atunci când acesta a sosit anxietatea coborâse la 5/8.
In intervalul scurs de la ultima şedinţă, pacienta n-a mai avut nici un atac de panică şi n-a luat nici un medicament. Ea reuşeşte să se relaxeze la domiciliu în condiţii de calm şi în lipsa oricărei stări de nelinişte.
Expunere
S-a realizat o nouă expunere în imaginaţie, în funcţie de ceea ce pacienta a reuşit până în acel moment. Ea se instalează confortabil şi îşi imaginează că intră într-un mare magazin la o oră de vârf. Ea îşi evaluează anxietatea la 8/8. Terapeutul o lasă singură. Cincisprezece minute mai târziu ea îşi reduce nivelul de anxietate la 2/8. Şedinţa se termină cu un moment de relaxare.
Sarcini de îndeplinit
Sarcinile care vor fi îndeplinite în intervalul dintre şedinţe sunt stabilite astfel :
- relaxare la domiciliu;
- expunere in vivo: doamna S. trebuie să rămână singură acasă, trebuie să-şi facă cumpărăturile singură, la o oră de vârf, şi trebuie să meargă Ia restaurant împreună cu prietenii;
- să continue autoobservaţia. completând fişa cu trei coloane a lui Beck, pe care să noteze situaţiile anxiogene. gândurile automate asociate, precum şi nivelul credinţei sale în aceste gânduri şi în emoţia trăită1;
- să continue să-şi noteze administrarea de anxiolitice.
Feedback
La sfârşit se face rezumatul şedinţei şi pacienta prezintă un feedback foarte pozitiv : ea se simte liniştită în legătură cu capacităţile sale.
Şedinţa 8 Examinarea sarcinilor
Pentru prima dată doamna S. soseşte singură la consultaţie. In timpul săptămânii ea s-a expus utilizării transportului în comun, experienţă care s-a desfăşurat în condiţii bune. Ea a înţeles, din această reuşită, că era pregătită să reia pe cont propriu unele dintre activităţile sale şi să înceteze de a mai solicita să fie însoţită. Pacienta a estimat, de asemenea, că era de acum înainte capabilă să rămână singură la domiciliu : sora sa s-a întors deci la casa ei. cu două zile înainte de consultaţie, dar o vizitează în mod regulat.
Bilanţul săptămânii este echivoc: doamna S. reuşeşte să se expună la toate activităţile din categoria "situaţie legată de faptul de a rămâne singură", dar a eşuat în legătură cu sarcina din cealaltă categorie - în ultimul minut, ea a refuzat să meargă la restaurant cu prietenii săi. Ea îşi minimalizează reuşitele şi maximalizează pericolul şi eşecurile sale. Terapeutul îi revalorizează deci evoluţia şi ceea ce a realizat începând cu prima consultaţie. înainte de a se preocupa de eşecul său.
în intervalul scurs de la şedinţa precedentă, doamna S. a avut două atacuri de panică şi a luat un comprimat de 0,25 mg de alprazolam.
Informare şi formare
Atunci când terapeutul consultă grila împreună cu doamna S., aceasta spune că este posibil să nu-şi fi exprimat bine gândurile automate. Ea ajunge astfel la concluzia că lucrul care a speriat-o în mod real a fost acela de a nu reuşi să fie perfectă pentru ceilalţi. Pentru a evalua mai bine schema cognitivă, s-a realizat o săgeată descendentă pornind de la gândul "Nu sunt perfectă" şi de la imaginarea celor mai rele consecinţe:
Pacienta - Nu sunt perfectă.
Terapeutul - Ce înseamnă asta pentru dumneavoastră?
Pacienta- Nu reuşesc să mă ocup cum trebuie de familia mea.
Terapeutul- Ce implică această afirmaţie?
Pacienta- Ei vor înceta să mă iubească.
Terapeutul - Ce înţelegeţi prin aceasta?
Pacienta - Mă vor abandona?
Terapeutul- Ce vă trece prin minte când vă gândiţi la acest lucru?
Pacienta - Voi fi pierdută, voi rămâne singură.
Terapeutul - Ce vă imaginaţi că se va întâmpla?
Pacienta - Voi muri.
Postulatul este deci: "Nu sunt perfectă, voi fi abandonată şi voi muri". Credinţa doamnei S. este de 95%. Ea evocă latura iraţională a acestei temeri. Este conştientă că ideea îşi are originea în anii copilăriei, atunci când era mutată dintr-o casă în alta la diferite rude, crezând că i se întâmpla acest lucru din cauză că nu era destul de cuminte. Ea explică, de asemenea, că a ţintit întotdeauna mai sus, că a pretins de la ea tot ce este mai bun, lucru care i-a permis să reuşească în viaţă.
Pentru a modifica postulatul, pacienta realizează un tabel cu "avantaje şi dezavantaje*\' în legătură cu păstrarea aceastei credinţe.
Pacienta îşi dă seama că o serie de gânduri automate şi de postulate favorizează apariţia anxietăţii: ea îşi exprimă nevoia de a învăţa să gândească altfel. Are puţine speranţe deoarece : "am gândit şi am trăit întotdeauna în acest mod". S-a luat decizia, deci, ca următoarele şedinţe să fie axate pe un efort de restructurare cognitivă. Terapeutul îi cere pacientei să-şi noteze gândurile automate şi emoţiile resimţite în situaţiile percepute ca fiind anxiogene, într-o manieră mai sistematică, pentru a identifica distorsiunile cognitive care au reuşit să activeze anxietatea : inferenţa arbitrară, supragene-ralizarea, eroarea de atribuire. Pacienta identifică maniera sa de a trata informaţia şi va fi ajutată să manifeste o atitudine mai critică vizavi de procesele de prelucrare a informaţiei.
Expunerile in vivo vor fi continuate sub formă de sarcini de îndeplinit între şedinţe. Terapeutul insistă asupra progreselor realizate şi asupra absenţei presiunii. El încheie subliniind reuşitele.
In acest stadiu, pacienta reuşeşte să facă exerciţiul de relaxare, dar preferă controlul respiraţiei, tehnică pe care o stăpâneşte mai bine şi pe care o consideră mai practică. Terapeutul o încurajează să le utilizeze pe amândouă, rezervând în acelaşi timp un loc privilegiat metodei pe care o preferă.
Sarcini de îndeplinit
Sarcinile care vor fi îndeplinite în intervalul dintre şedinţe1 sunt stabilite astfel:
- expunere in vivo: doamna S. trebuie să-şi facă cumpărăturile singură, la o oră de vârf; ea trebuie să meargă la restaurant şi la teatru împreună cu soţul său, ocupând locuri care se află în apropierea ieşirii;
- să completeze fişa pe trei coloane a lui Beck în care să noteze gândurile negative;
- să noteze administrarea de anxiolitice.
Feedback
In final, se face rezumatul şedinţei şi pacienta prezintă un feedback pe parcursul căruia reatribuie simptomele manifestate gândurilor automate şi postulatelor sale. Ea îşi exprimă, în continuare, îndoiala în legătură cu modificarea lor, deşi vorbeşte despre o stimă de sine net superioară celei pe care o avea la începutul terapiei.
Şedinţa 9
Trecerea în revistă a sarcinilor
Doamna S. îşi exprimă nemulţumirea în legătură cu şedinţa care n-a mai avut loc săptămâna trecută. N-au existat atacuri de panică, dar a regretat lipsa acelei întâlniri care făcea parte din programul său.
Ea vorbeşte despre incapacitatea sa de a-şi oferi adevărate momente de relaxare doar pentru sine. A remarcat că această terapie n-o ajută să-şi regleze doar tulburarea de care suferă, ci şi să înţeleagă faptul că are dreptul să se bucure de un moment al său personal, în care să se ocupe doar de ea însăşi.
Expunerile in vivo s-au desfăşurat în condiţii bune. Pacienta a reluat toate activităţile pe care le poate face singură, manifestând o anxietate moderată până la absenţa acesteia. In schimb, situaţiile din care nu poate evada rămân anxiogene. Ea s-a expus, aşa după cum au convenit, dar n-a mers mai departe. O expunere în imaginaţie a fost realizată (cinematograf împreună cu soţul său, locuri centrale, anxietate : 7/8). Ea se calmează în zece minute (2/8).
Deşi gândurile negative s-au diminuat foarte mult, persistă1 încă unele distorsiuni cognitive. Cu ajutorul interogării socratice, lista gândurilor negative (fişa cu trei coloane a lui Beck) este revăzută, pentru a se evalua dacă interpretarea lor n-ar putea fi diferită. Pacienta înţelege repede principiul şi caută gânduri alternative pentru fiecare caz. La sfârşit, ea îşi exprimă stupefacţia în faţa numeroaselor alternative şi în legătură cu alegerea sistematică a opţiunii celei mai negative. Dar se îndoieşte de capacitatea sa de a identifica aceste alternative atunci când este singură, într-o situaţie de stres.
în intervalul scurs de la ultima şedinţă, doamna S. n-a avut nici un atac de panică şi nu a luat nici un anxiolitic.
S-a luat decizia ca terapia să se desfăşoare într-un ritm de o şedinţă la două săptămâni.
Sarcini de îndeplinit
Sarcinile care vor fi îndeplinite în intervalul dintre şedinţe sunt stabilite astfel:
- pacienta trebuie să descopere o activitate personală pe care să o desfăşoare pentru propria plăcere, fără a tulbura dinamica familială;
- expunere in vivo: ea trebuie să meargă la teatru împreună cu soţul său şi să ocupe locuri centrale ; şi trebuie să meargă în acel mare magazin în care lucrează;
- să completeze cele trei coloane ale lui Beck, notând toate gândurile negative şi identificând câte un gând alternativ pentru fiecare dintre ele;
- să noteze administrarea de anxiolitice.
Feedback
în final, se face rezumatul întâlnirii şi, în feedbackul său, pacienta afirmă faptul că este necesar "să reînveţe a gândi".
Şedinţa 10
Doamna S. este bine dispusă. Ea vorbeşte despre bucuria sa de a-şi acorda o oră de plăcere personală, când nu poate fi deranjată: în general, o baie cu spumă şi o carte. Este surprinsă să constate că nu s-a întâmplat nici o "catastrofă" şi că poate să-şi ofere aceste momente fără a crea probleme familiei.
Expunerile in vivo s-au desfăşurat în condiţii bune, în aşa măsură încât pacienta doreşte să-şi reia lucrul, dar se întreabă dacă nu trebuie să demisioneze pentru a găsi un loc de muncă cu orar redus.
Terapeutul îi vorbeşte despre un program terapeutic redus la jumătate şi despre demersurile necesare în acest sens. Cum aceste demersuri sunt administrative, deci anxiogene pentru ea. s-a realizat o expunere în imaginaţie.
Terapeutul şi pacienta revăd situaţiile şi gândurile notate pe fişă şi constată că aceasta găseşte mai uşor alternative pozitive. Terapeutul o felicită şi o încurajează să continue.
Sarcini de îndeplinit
în intervalul scurs de la ultima şedinţă, doamna S. n-a mai avut nici un atac de panică şi n-a luat nici un anxiolitic.
Sarcinile care vor fi îndeplinite în intervalul dintre şedinţe sunt stabilite astfel:
- expunere in vivo: de continuat;
- să completeze cele trei coloane ale lui Beck, notând toate gândurile negative şi identificând câte un gând alternativ pentru fiecare dintre ele;
- să noteze administrarea de anxiolitice.
Feedback
La final, se face rezumatul şedinţei şi pacienta prezintă un feedback foarte pozitiv. Ea speră că dosarul său va fi acceptat şi că va putea să-şi reia rapid lucrul.
Doamna S. este puţin anxioasă. Demersurile pentru a obţine un program terapeutic redus la jumătate s-au desfăşurat în condiţii bune şi reluarea lucrului este programată peste cinci zile. Ei nu-i mai este teamă că va face un atac de panică la raionul de mărfuri unde lucrează1.
Expunere
Pentru a acţiona asupra cogniţiilor, a fost realizată o săgeată descendentă pornind de la postulatul: "Am un atac de panică la raionul de mărfuri" şi imaginarea celor mai rele consecinţe :
Pacienta - Am un atac de panică la raionul de mărfuri. Terapeutul - Ce vă imaginaţi că se poate întâmpla? Pacienta - încep să ţip.
Terapeutul - Ce vă imaginaţi că se poate întâmpla atunci? Pacienta - Toată lumea se uită la mine.
Săgeata descendentă este întreruptă deoarece pacienta izbucneşte în râs... Ea îşi dă seama că, dacă se simte rău, poate să se ducă la toaletă pentru a respira şi că oamenii vor fi îngrijoraţi în ceea ce o priveşte şi nu vor avea în mod obligatoriu o atitudine negativă.
Sarcini de îndeplinit
In intervalul scurs de la ultima şedinţă ea n-a mai avut atacuri de panică şi n-a mai luat anxiolitice.
Sarcinile care vor fi îndeplinite în intervalul dintre şedinţe sunt stabilite astfel:
- expunere in vivo : de continuat;
- să completeze cele trei coloane ale lui Beck, notând toate gândurile negative şi identificând câte un gând alternativ pentru fiecare dintre ele:
- să noteze administrarea de anxiolitice.
Feedback
La final se face rezumatul şedinţei şi pacienta prezintă un feedback foarte pozitiv. Ea se simte pregătită să-şi reia lucrul. S-a luat decizia ca viitoarea şedinţă să fie ultima, deoarece toate obiectivele vor fi atinse.
Şedinţa 12
Doamna S. şi-a reluat lucrul cu un program redus la jumătate şi se descurcă bine.
Terapeutul efectuează împreună cu aceasta un bilanţ al terapiei. Pacienta se expune cu uşurinţă şi şi-a reluat viaţa "normală". Calitatea vieţii sale este apreciată ca fiind excelentă. Ea utilizează controlul respiraţiei în caz de anxietate. Este conştientă că mai are gânduri negative, dar găseşte cu uşurinţă alternative Ia ele.
Au fost atinse diferitele obiective terapeutice, chiar dacă doamna S. trebuie să-şi consolideze rezultatele obţinute şi noile sale cogniţii. Este programată o perioadă de monitorizare pentru întreţinere, în vederea evaluării menţinerii pe termen lung a rezultatelor terapiei, într-un ritm de o şedinţă pe lună, o alta după două luni şi o alta după încă trei luni. Noile obiective stabilite sunt reluarea lucrului cu program normal, înlocuiri posibile la casa de marcat şi o consolidare a rezultatelor obţinute.
Scările de evaluare sunt completate şi evidenţiază evoluţia constatată. Termometrul temerilor este revizuit.
în intervalul scurs de la ultima şedinţă, ea n-a mai avut atacuri de panică şi n-a mai luat anxiolitice.
In final, se face rezumatul şedinţei şi pacienta prezintă un feedback foarte pozitiv. Faza principală a terapiei este încheiată şi doamna S. este încântată de acest lucru, deşi acceptă cu dificultate rărirea şedinţelor, datorită mai mult a plăcerii pe care i-o oferă acest interval de timp, în care se simte bine şi este felicitată pentru progresele sale, decât a anxietăţii. Ea este conştientă de eforturile pe care trebuie să Ie mai facă, dar se simte încrezătoare în forţele sale. Şedinţa 131
Doamna S. este mulţumită de rezultatele sale. Ea a înfruntat mai multe situaţii anxiogene, fără a întâmpina dificultăţi deosebite. Atmosfera familială este mai agreabilă şi ea reuşeşte să-şi exprime dorinţele personale. Spre mirarea sa, relaţia de cuplu s-a îmbunătăţit datorită acestui lucru. Reluarea lucrului cu program normal este programată peste o lună. Gândurile negative s-au redus şi sunt aproape în mod spontan înlocuite de gânduri alternative.
în intervalul scurs de la ultima şedinţă ea a continuat să-şi îndeplinească sarcinile2, simţindu-se securizată prin menţinerea cadrului obişnuit. N-a mai avut atacuri de panică şi n-a mai luat anxiolitice. Scările de evaluare evidenţiază menţinerea rezultatelor în intervalul care a trecut de la ultima şedinţă.
în final, se face rezumatul şedinţei şi pacienta prezintă un feedback foarte pozitiv. Următoarea consultaţie este programată peste două luni.
Şedinţa 143
Doamna S. este mulţumită observând capacitatea sa de adaptare la
noile situaţii anxiogene. Ei îi era teamă că nu va mai fi capabilă să
facă acest lucru după terminarea terapiei.
Doamna S. a decis să-şi reia lucrul după perioada de vacanţă-
într-adevăr, ea n-a obţinut concediul dorit, care i-ar fi permis sa plece împreună cu soţul şi copiii, şi cuplul a decis că un orar redus le-ar permite să petreacă mai mult timp împreună pe perioada verii. Acest obstacol a enervat-o şi ea suportă greu violenţa emoţiilor sale. Ea a decis să le înfrunte în acelaşi mod în care a făcut-o cu atacurile de panică, cu ajutorul unui control al respiraţiei. Ea şi-a impus să continue să completeze cele trei coloane ale lui Beck cu gîndurile alternative pentru a fi sigură că nu le uită.
Doamna S. a avut un atac de panică (diurn) ca urmare a refuzului de a i se aproba concediul. Ea 1-a controlat fără dificultăţi majore. N-a luat medicamente anxiolitice. Scările de evaluare evidenţiază menţinerea rezultatelor în perioada de după şedinţa precedentă.
In final, se face rezumatul şedinţei şi pacienta prezintă un feedback pozitiv. Consultaţia următoare este programată trei luni mai târziu.
Şedinţa 15\'
Doamna S. este mulţumită. Ea înfruntă noile situaţii anxiogene fără a întâlni dificultăţi deosebite. Ea şi-a reluat serviciul cu program normal. Este obosită, dar mândră că a putut face lucrul acesta. A aranjat în aşa fel încât să lucreze doar la raionul de vinuri, chiar şi în cazul în care o colegă lipseşte pe neaşteptate. Ea se simte mult mai confortabil când lucrează cu clienţii şi se teme mai puţin să intre în legătură cu aceştia, după ce gândurile sale negative au fost înlocuite de alternative pozitive. N-a avut atacuri de panică şi n-a luat anxiolitice. Scările de evaluare nu evidenţiază modificări în perioada care a urmat după ultima şedinţă. Se face rezumatul consultaţiei şi pacienta prezintă un feedback foarte pozitiv în legătură cu şedinţa şi cu terapia. Consultaţia următoare este programată peste şase luni.
Obiectivele terapeutice ale terapiei par a fi atinse în totalitate conform bilanţului, cu excepţia reluării serviciului, problemă rezolvată parţial.
Doamna S. suferea de un număr impresionant de atacuri de panică. Acestea au fost în mod prompt anihilate, cu ajutorul controlului respiraţiei. Terapia a progresat apoi rapid. Imediat ce pacienta se expunea şi conştientiza faptul că deţine controlul şi că nu există nici un pericol, anxietatea dispărea.
Stoparea administrării de benzodiazepine s-a realizat fără dificultate din momentul în care pacienta a reuşit să-şi controleze atacurile de panică. Sevrajul s-a realizat tară complicaţii. Doamna S. s-a plâns mult de faptul că recurgea la aceste comprimate şi stoparea administrării lor i-a modificat cogniţiile şi i-a împuţinat în mod spontan gândurile negative.
Calitatea vieţii pacientei a devenit mai bună. Armonia familială şi înţelegerea în cadrul cuplului sunt descrise ca fiind superioare faţă de situaţia anterioară. Dar rezultatele sunt fragile, motiv pentru care este programată o perioadă de monitorizare.
Reluarea serviciului s-a realizat recent şi parţial, dar a fost trăită ca o reuşită şi ca un motiv de bucurie de către pacientă. S-a convenit deci ca în perioada de monitorizare să se urmărească, pe lângă menţinerea rezultatelor, realizarea acestui obiectiv. Pacienta este încă incapabilă să-şi imagineze că poate lucra la casa de marcat şi-şi stabileşte ca nou obiectiv terapeutic această fobie, deoarece nu doreşte să se împiedice de un obstacol.
Chiar dacă pacienta mai păstrează trăsături perfecţioniste, se observă la aceasta o atitudine mai degrabă de provocare în faţa obstacolelor decât una de evitare, ceea ce reprezintă probabil câştigul esenţial al terapiei sale cognitiv-comportamentale.
Contribuţii teoretice
