in terapiile cognitiv-comportamentale, demersul diagnostic devine functional in diferite moduri si este cunoscut sub mai multe denumiri : analiza comportamentala, analiza functionala, analiza holistica, conceptualizarea cazului. Noi am preferat-o intotdeauna pe cea de analiza functionala. Mai putin vag sau reductionist decat ceilalti termeni, acesta exprima cel mai bine specificitatea demersului diagnostic care trebuie sa analizeze si sa explice functionarea unui subiect singular in contextul sa particular.Incepand cu sfarsitul anilor \'60, au fost propuse mai multe teoretizari. Le vom evoca in continuare pe cele cu cea mai mare audienta la terapeutii francofoni, apoi vom dezvolta conceptele si metodologia modelului retroacti
Cuprins:
Modelul lui kanfer şi saslow |
sus  |
Modelul lui Kanfer şi Saslow (1969) urmăreşte trei obiective:
- să determine comportamentele care trebuie modificate,
- să determine īn ce condiţii au fost dobāndite aceste comportamente.
- să determine factorii actuali care le menţin.
Datele obţinute permit specificarea şi alegerea procedurilor terapeutice adecvate. Autorii propun să le prezinte īn şapte dimensiuni:
- examinarea problemei specifice īn vederea precizării tuturor evenimentelor sau situaţiilor relative la problemă (topografie, frecvenţă, intensitate, durată) şi reliefarea ţintelor acţiunii terapeutice;
- clarificarea situaţiei-problemă identificānd variabilele antecedente şi consecutive care menţin comportamentul-problemă;
- analiza motivaţională īn scopul precizării elementului care, la un anumit subiect, constituie o īntărire īn funcţie de istoria sa personală;
analiza developmentală a trecutului biologic, sociocultural şi a condiţiilor specifice īn care subiectul a evoluat pe parcursul existenţei sale;
- analiza autocontrolului, vizānd cunoaşterea mijloacelor de care dispune subiectul pentru a se autocontrola īn viaţa cotidiană ;
- analiza relaţiilor sociale privind sociabilitatea īn general, dar mai ales interacţiunile dintre subiect şi mediul său social:
- analiza mediului sociocultural şi fizic īn scopul examinării posibilităţilor şi limitelor subiectului īn funcţie de normele, de condiţiile īn care evoluează acesta.
Modelul princeps al lui Kanfer şi Saslow demonstrează că, īnaintea introducerii cognitivismului, primii terapeuţi comporta-mentalişti luau deja īn consideraţie factorii interni, de dezvoltare şi istorici ai subiectului. Influenţa acestuia asupra modelelor ulterioare este evidentă.
Grila basic id |
sus |
Modelul lui Lazarus (1973). numit BASIC ID\', īşi propune să evidenţieze un profil de acţiune terapeutică care să permită o intervenţie multimodală. Datele sunt grupate, de asemenea, īn şapte dimensiuni:
- comportament manifest (B);
- afecte (A) şi senzaţii (S) ce īnsoţesc acest comportament;
- imagerie mentală (I) īn relaţie cu acest comportament;
- cogniţie (C) ce corespunde ideilor şi credinţelor īn raport cu comportamentul şi posibilităţile de schimbare;
- relaţii interpersonale (I) īn conexiune cu comportamentul;
- droguri (D) precizānd starea fizică, consumul de medicamente sau de droguri.
Cottraux (1979) a adăugat două dimensiuni:
- expectanjă (E) īn raport cu aşteptările subiectului,
- atitudini (A) privind atitudinile terapeutului vizavi de subiect.
Acest al doilea model pune şi mai mult accentul pe evenimentele interne īn funcţie de patru concepte: afecte, senzaţii, imagerie mentală şi cogniţie. El este primul model care propune īn mod clar o strategie terapeutică multimodală.
Grila SECCA
Grila SECCA (Cottraux, 1990 şi 2004) este elaborată pentru problematici anxioase şi depresive: fobii, atacuri de panică, depresie şi disfuncţii sexuale1. Ea are drept ţintă stimulul (S), emoţia (E), cogniţia (C), comportamentul (C) şi anticiparea (A). Didactică şi practică īn special, ea este subdivizată īn două părţi: o parte sincronică şi una diacronică. Prima parte permite analizarea interacţiunilor īn secvenţa stimul-emoţie-cogniţie-comportament, dar şi a consecinţelor acestora asupra mediului social.
A doua parte regrupează evenimentele istoriei recente a subiectului fie īn raport direct cu comportamentul-problemă\', fie relevānd caracteristici genetice, de personalitate, boli psihice sau alte probleme. fi
La fel ca şi la modelul lui Lazarus, această grilă subliniază rolul preponderent al variabilelor intermediare ale organismului2 īntre stimul3 şi comportamentul manifest. Acesta din urmă este considerat doar īn sensul restrāns, de comportament motor. Partea diacronică include date anamnestice eterogene.
Cercul vicios
Cungi (1996) a propus o analiză funcţională simplificată a situaţiei--problemă, care poate fi utilizată de terapeut sau de subiect pe parcursul tratamentului. Grila sa de cercuri vicioase nu separă decāt secvenţa: situaţia declanşatoare, cogniţiile, emoţia, comportamentul şi consecinţele.
La fel ca şi la grila SECCA. secvenţa postulează comportamentul motor ca fiind consecutiv cogniţiilor şi emoţiei apărute ca urmare a unei situaţii declanşatoare. Ea nu include evenimentele legate de istoria biologică, developmentală şi socioculturală a subiectului.
Modelul retroactiv |
sus |
Modelul
Modelul iniţial
īn anul 1981, Fontaine şi Ylieff (1981) au propus un model de analiză funcţională care să permită observarea interacţiunilor dintre comportamentele studiate şi variabilele capabile să le explice. Acest model reia īn schema S-R-C (Skinner, 1969) ansamblul faptelor observate relativ la comportamentele problematice (R), dar şi studiul evenimentelor antecedente (S) şi ale celor consecutive (C) (vezi capitolul 1). Modelul integrează īnsă variabilele organismice şi evenimentele trecutului (O) dezvoltate de către Bandura (1977) īn schema S-O-R-C (vezi capitolul 1). In planul ipotezelor explicative, el sugerează unele raporturi de cauzalitate bio-psihosociale, multi-factoriale şi retroactive, care orientează spre intervenţii multimodale şi multifocale.
Fiind mai mult decāt un instrument tehnic folosit pentru rezolvarea problemelor specifice, acest model constituie un cadru conceptual şi metodologic care studiază toate aspectele demersului diagnostic şi permite analizarea ansamblului problemelor clinice, de la prima copilărie pānă la persoana foarte īn vārstă, de la tulburările anxioase pānă la comportamentele demenţiale, īn diversele situaţii terapeutice.
Evoluţiile teoretice şi metodologice n-au contrazis cercetările efectuate īn 1981. Acestea se regăsesc, de altfel, īn grade variabile şi sub diverse denumiri īn celelalte modele. Totuşi, unele concepte ale modelului iniţial merită a fi precizate, revizuite şi actualizate īn lumina contribuţiilor contemporane. Evoluţiile modelului
Pentru a īncepe analiza funcţională, terapeutul trebuie să-şi pună trei īntrebări simple:
- Cum se īntāmplă acest lucru ?
- īn ce īmprejurări se īntāmplă acesta?
- Care sunt consecinţele ?
Aceste īntrebări īl ajută să adune datele, să le regrupeze potrivit relaţiilor existente īntre acestea şi comportamentul sau comportamentele care generează problema, condiţiile (interne şi externe) īn care se manifestă aceste comportamente şi consecinţele (externe şi interne) pe care le-au produs. Calitatea şi cantitatea datelor obţinute permit atingerea progresivă a cinci obiective:
- descrierea precisă a comportamentului/comportamentelor-pro-blemă;
- identificarea variabilelor contextuale care contribuie la apariţia acestora;
- identificarea consecinţelor care participă la menţinerea lor;
- identificarea factorilor organismici sau a evenimentelor care fac parte din istoria individuală susceptibili de a le explica geneza;
- selecţia scopurilor tratamentului.
După două sau trei īntālniri, un terapeut experimentat dispune, īn mod obişnuit, de date suficiente īn legătură cu aceste obiective, chiar dacă trebuie să rămānă atent la noile informaţii capabile să le īmbogăţească, să le completeze sau să le modifice. El este atunci capabil să treacă la etapa sintezei explicative a problemelor subiectului şi să definească strategia tratamentului ale cărui efecte vor fi evaluate.
Clarificarea şi descrierea comportamentului/ comportamentelor-problemă
Clarificarea şi descrierea permit terapeutului să circumscrie şi să alcătuiască inventarul comportamentelor care pun probleme, dar şi al celor care nu au asemenea consecinţe. El poate, astfel, să determine mai bine scopurile intervenţiei şi să le discute cu subiectul. In continuare, unele comportamente sunt observate şi evaluate īntr-o manieră cāt mai precisă posibil pentru a se stabili "situaţia iniţială" a acestora īn vederea evaluării efectelor tratamentelor.
"Comportamentele"
Termenul "comportament" reprezintă adesea o sursă de ambiguitate, īntr-un sens restrāns, el se limitează la activităţile direct observabile ale organismului, ceea ce exclude stările de conştiinţă, gāndurile, sentimentele, reprezentările şi alte activităţi interioare. īntr-un sens larg, acesta se extinde asupra activităţilor interioare şi desemnează orice activitate semnificativă, direct sau indirect observabilă. Reīntālnind astfel noţiunea de "conduită" propusă de Janet (1929), acest al doilea sens a prevalat īn psihologie şi, īn mod evident, īn cadrul clinic. Din acel moment, el nu mai exprimă doar ceea ce face subiectul (comportament motor), dar şi ceea ce gāndeşte (cogniţii) şi ceea ce exprimă (emoţie).
Lang (1977) a identificat īn mod clar comportamentul verbal cognitiv conştient (V) care īnsoţeşte ceea ce subiectul face sau nu face īn plan motor (M), dar şi modificările fiziologice (emoţii) asociate (P). Aceste componente sunt indisociabile, dar se pot manifesta īntr-o manieră relativ independentă (Fontaine, 1983). Nu putem deci afirma că emoţia şi cogniţiile preced sistematic manifestările motrice1.
"Problemele"
Termenul "problemă" se referă, mai īntāi, la ceea ce subiectul consideră ca fiind o problemă īn legătură cu ceea ce face, gāndeşte sau resimte şi pentru care el vine să ceară un ajutor specializat. Prezentarea sa poate fi simplă sau complexă, precisă sau superficială, deschisă sau reticentă, dramatizată sau banalizată. Cererea sa poate fi limitată sau globală, explicită sau implicită, directă sau indirectă. Clarificarea constă īn favorizarea identificării şi recunoaşterii ansamblului de probleme trăite utilizānd, dacă este necesar, unele tehnici de comunicare (de informare, de orientare, de relaxare, de ilustrare, de ghidare, de propunere, de valorizare...). Această clarificare poate extinde expunerea iniţială a subiectului şi īi poate modifica cererea\'.
" Comportamentele-problemă "
Conceptul de comportamente-problemă acoperă una sau mai multe conduite identificate şi recunoscute de către subiect şi terapeut ca fiind probleme ce trebuie rezolvate. Dialogul de clarificare permite determinarea naturii principalelor probleme şi realizarea inventarului lor. Acesta contribuie, īn continuare, la concretizarea scopurilor intervenţiei, la cunoaşterea a ceea ce subiectul ar trebui să schimbe sau să modifice īn legătură cu ceea ce face, gāndeşte sau resimte. Aceste scopuri sunt discutate īn raport cu cererea şi adoptate de comun acord.
Evaluarea "comportamentelor-problemă"
Descrierea unor conduite trebuie, īn mod ideal, să respecte criterii precise: topografie, frecvenţă, intensitate şi durată2. Fezabilitatea acestei descrieri se poate lovi de numeroase obstacole legate de natura şi de numărul comportamentelor, de condiţiile existenţiale ale subiectului, de adeziunea sa şi de reacţiile provocate. Este adesea preferabil să le selectăm pe unele dintre ele īn funcţie de impactul asupra subiectului şi de nivelul acestuia de acceptare a modalităţilor evaluative.
Topografia este descrisă, īn general, de către subiect. Această descriere se realizează mai uşor pentru comportamentele motorii, dar este mai laborioasă uneori pentru aspectele cognitive sau manifestările emoţionale, atunci cānd trebuie să se delimiteze conţinuturile gāndurilor sau să se distingă aspectele fiziologice, expresive şi subiective ale emoţiilor. Pentru o evaluare precisă a frecvenţei, a intensităţii sau a duratei, subiectul este invitat să īndeplinească o sarcină care presupune un exerciţiu de autoobservare după criterii determinate, cu o durată fixată.
Limitată la unul sau două comportamente circumscrise, această sarcină este propusă, niciodată impusă. Natura şi nivelul participării pacientului oferă foarte multe informaţii pentru individualizarea metodelor de tratament.
Analiza cantitativă a rezultatelor nu se poate limita la o lectură normativă. Unele fluctuaţii orare sau zilnice generează īntrebări privind variabilele interne sau externe capabile să le explice. In unele cazuri, autoobservaţia poate antrena schimbări īn comportamentele evaluate. Condiţiile obţinerii eficienţei acesteia au făcut obiectul unor cercetări diverse. Astfel, s-a demonstrat că observaţia unui comportament dorit2 are efecte pozitive asupra comportamentului care ridică probleme, ceea ce nu īnseamnă o evaluare sistematică a acestuia.
Identificarea variabilelor contextuale
Variabilele contextuale se situează īn mediul fizic şi social īn care subiectul īşi trăieşte problemele. Ele se referă la toate evenimentele sau circumstanţele care, antrenānd apariţia sau absenţa compor-tamentului-problemă, au un rol de stimul discriminatoriu. Aceste evenimente pot fi externe3 sau interne4. Ele se poziţionează īntr-un continuum, pornind de la elemente foarte concrete pānă la constelaţii mai globale şi abstracte.
Contiguitatea acestora cu comportamentul--problemă permite postularea rolului stimulului discriminatoriu. Unele evenimente au un efect declanşator (sau excitator), īn timp ce altele au un efect inhibitor (diminuarea frecvenţei sau a intensităţii). Identificarea stimulilor discriminatorii contribuie la elaborarea ipotezelor explicative privind modul cum se manifestă sau nu comporta-mentele-problemă.
Inventarierea lor este uşor de realizat atunci cānd subiectul le verbalizează īn mod explicit1. īn alte cazuri, acest inventar se construieşte progresiv, cu ajutorul īntrebărilor: unde, cānd, cu cine, la ce te-ai gāndit ? Ele pot fi incluse īntr-o sarcină ce are drept temă autoobservaţia.
Istoria comportamentului-problemā arată dacă anumite evenimente au avut de la īnceput acest rol sau dacă el a fost dobāndit īn cadrul unui proces de generalizare. Astfel, un comportament agorafobie de evitare apare pentru prima dată īntr-un anumit spaţiu. īntr-o situaţie precisă, apoi se poate generaliza la alte spaţii. Uneori, stimulul discriminatoriu aparent este elementul final al unei secvenţe, pe care trebuie să-l scoatem din context pentru a repera stimulul sau stimulii primari esenţiali.
Alte variabile contextuale pot avea un rol indirect sau mai puţin constant. Ele constituie contextul particular īn cadrul căruia unii stimuli au dobāndit o semnificaţie determinată. In această situaţie, sunt calificate drept predispozante sau cu rol de stimuli facilitatori2.
Identificarea consecinţelor
Un comportament-problemă arc diverse consecinţe asupra subiectului. Astfel, conduita de evitare/salvare dintr-o situaţie fobogenă3 antrenează dispariţia manifestărilor anxioase şi un sentiment de uşurare (consecinţe pozitive), dar şi imposibilitatea de a efectua activitatea proiectată şi reacţii de iritare ale anturajului (consecinţe negative). Aceste consecinţe au un efect de īntărire (consolidare) pozitiv sau negativ asupra comportamentului-problemă īn măsura īn care amplifică sau diminuează probabilitatea apariţiei acestuia. Identificarea lor este esenţială pentru explicarea modului īn care comportamentul se menţine la acest nivel al frecvenţei, intensităţii şi duratei sale.
Conceptul de "coniingenţe de īntărire" al lui Skinner insista iniţial asupra rolului consecinţelor externe situate īn mediul fizic şi social al subiectului.
Ulterior, accentul a fost pus pe rolul consecinţelor interne\'. Anticiparea unui eşec sau a unei reacţii anxioase (element cognitiv) poate fi consecinţa uneia sau a mai multor experienţe de eşecuri ori a unei puternice anxietăţi. Această anticipare īntăreşte atunci producerea comportamentului-problemă de evitare/salvare.
Inventarul consecinţelor se realizează cu aceeaşi dificultate cu care se realizează cel al variabilelor contextuale. Efortul este diminuat cu ajutorul īntrebărilor deschise sau īnchise īn legătură cu senzaţiile, sentimentele şi gāndurile consecutive comportamentului--problemă, dar şi cu atitudinile şi reacţiile celor apropiaţi. Unele īntrebări pot fi īnglobate īn tema de autoobservare2. Descrierea secvenţială, concretă şi precisă a consecinţelor evită sau limitează unele "interpretări" abuzive din partea terapeutului.
Studiul antecedentelor īnnăscute şi dobāndite |
sus |
Variabilele contextuale şi consecinţele pot explica cum a apărut comportamentul-problemă, modul cum s-a dezvoltat şi cum se menţine acesta. Dar ele nu explică de ce unele evenimente au dobāndit un rol de stimul discriminatoriu, de ce unele consecinţe sunt pozitive sau negative. Studiul istoriei subiectului poate furniza răspunsuri, posibile sau probabile, la aceste īntrebări.
Conceptul de antecedente īnnăscute sau dobāndite se referă la datele privind istoria biologică, developmentalā, familială şi socială.
capabile să explice geneza comportamentului-problemă şi natura determinanţilor actuali. Studiul lor presupune, de exemplu, luarea īn consideraţie a unor factori cum ar fi schemele cognitive subiacente sau personalitatea, aceasta fiind definită ca ansamblul repertoriilor comportamentale, cognitive, emoţionale şi fiziologice de care dispune subiectul īntr-un anumit moment al vieţii sale. Acest studiu recunoaşte importanţa determinismelor biologice şi psihologice fără a li se atribui cu uşurinţă statutul de variabile esenţiale, aşa cum se īntāmplă īn abordarea psihodinamică. Datele obţinute conduc la enunţarea unor ipoteze de tip dispoziţional, subliniind rolul predis-pozant al factorilor legaţi de istoria subiectului.
Ele permit explicarea unor noţiuni cum ar fi atribuirile cauzale (teorie personală), motivaţia sau flexibilitatea subiectului la schimbare, care sunt importante pentru posibilităţile şi prognosticul tratamentului. Astfel, convingerea că există o cauzalitate directă exprimată prin evenimente trecute de ordin biologic (ereditate) sau psihologic (relaţii parentale sau personalitate) poate să īmpiedice acceptarea altor factori explicativi şi să influenţeze flexibilitatea subiectului la schimbare.
Terapeutul nu se axează cu prioritate asupra evenimentelor trecute a căror desfăşurare poate fi etalată pe parcursul mai multor şedinţe. Povestirea prezentată de către subiect se poate reduce la un inventar cronologic de date punctuale sau se poate construi pornind de la unele evenimente trăite ori raportate de anturaj, de Ia impactul resimţit sau atribuit unora dintre acestea. Watt şi Wong (1991) au diferenţiat povestirile (reminiscenţă) instructive şi narative\' de cele integrative şi instrumentale2. Ele pot fi de evadare3 sau obsesive4. Aceste povestiri sunt influenţate de discursurile socioculturale şi dirijate de īntrebările sau atitudinile terapeutului. Acesta pune īntrebări şi īn legătură cu evenimentele pozitive, nu doar cu referire la cele prezentate ca fiind negative.
Selectarea scopurilor tratamentului
Pe parcursul clarificării problemelor sunt discutate cererea şi aşteptările subiectului şi identificate scopurile comune. Scopurile se referă la schimbările concrete dorite de subiect īn legătură cu ceea ce face, gāndeşte sau resimte. Ele includ schimbările care sunt de dorit, in opinia terapeutului. īn ceea ce priveşte sentimentele de autoeficienţă, de autocontrol şi managementul propriei persoane. Aceste schimbări sunt de natură a consolida rezultatele tratamentului şi a diminua probabilitatea "recidivei".
Variabilele contextuale şi consecutive constituie obiectivele "tehnice" ale metodelor specifice care au drept scop să le controleze, să le schimbe sau să le suprime. Factorii identificaţi prin analiza antecedentelor īnnăscute sau dobāndite pot contribui la precizarea şi nuanţarea scopurilor tratamentului īn funcţie de impactul lor presupus asupra mijloacelor de tratament şi prognosticului acestuia, asupra acceptării şi participării subiectului la metodele utilizate.
Sinteză explicativă |
sus |
După primele şedinţe, terapeutul trebuie să aibă o imagine suficient de clară īn legătură cu ceea ce face subiectul, cu ceea ce nu mai face sau nu face, cu ceea ce gāndeşte şi simte. Sunt descrise topografia, frecvenţa şi intensitatea comportamentelor-problemă selectate. Sunt identificaţi principalii determinanţi externi şi interni (variabile contextuale şi consecutive), precum şi influenţa factorilor reliefaţi de istoria individuală. El poate ulterior să efectueze o sinteză a datelor primite şi a determinanţilor evidenţiaţi.
Modelul de cauzalitate retroactiv
Din perspectiva bio-psihosocială, această sinteză se bazează pe un model de cauzalitate "retroactiv", integrānd ansamblul datelor implicate īn geneza şi menţinerea comportamentului-problemă. Acest model postulează faptul că un eveniment dat face parte dintr-un sistem compus din mai multe elemente care interacţioneazā īntre
ele. Modelul conduce la formularea ipotezelor care iau īn considerare interacţiunea dintre diferitele variabile, fie că sunt contextuale, consecutive, istorice, externe sau interne.
Teoria şi practica
Ipotezele explicative se bazează pe modelele teoretice propuse de cercetările clinice şi teoretice, dar ţin cont, īn aceeaşi măsură, de particularităţile individuale. Unele variabile ignorate sau considerate ca fiind secundare īn plan teoretic pot avea un rol preponderent la un subiect anume. Această discordanţă alimentează dezbaterea clasică asupra relaţiilor dintre teorie şi practică. Unii cercetători afirmă faptul că o conceptualizare teoretică riguroasă a cazului constituie o fază prealabilă indispensabilă tratamentului, alţii1 susţin că aceasta este secundară, socotind-o un simplu accesoriu.
Dincolo de aceste dezbateri, terapeutul formulează īntotdeauna explicaţii asupra modului cum se manifestă problema şi asupra cauzelor care o generează, īnainte de a propune soluţii. Explicaţiile sale trebuie să se bazeze pe un raţionament explicit şi pe cunoştinţe ştiinţifice precise. Acestea nu au decāt statutul de ipoteze de control. Pertinenţa şi valoarea lor nu se stabileşte adesea decāt pe parcursul tratamentului.
Literatura ştiinţifică abundă īn modele teoretice ale unor problematici globale2 sau specifice3. Este imposibil să prezentăm īn lucrare o sinteză exhaustivă a acestora. Le vom poziţiona pe scurt īn raport cu determinanţii privilegiaţi.
. Provenite din behaviorism, modelele comportamentaliste pun accentul mai ales pe rolul determinanţilor externi ai mediului fizic şi social al subiectului (contingenţe de īntărire), chiar dacă īl recunosc pe acela al contingenţelor interne.
. Remarcānd limitele behaviorismului, modelele cognitiviste au insistat asupra importanţei evenimentelor interne (cogniţii) specifice subiectului şi necesităţii intervenţiilor vizate. Evenimentele externe sunt reduse la un rol secundar.
După o perioadă de dezbateri critice, cele două tipuri de modele coabitează īn cadrul terapiilor cognitiv-comportamentale, dar īntr-o
De exemplu, analiza unei disfuncţii sexuale masculine scoate īn evidenţă antecedentele istorice şi o istorie de viaţă marcate de constrāngeri morale anormal de severe. Variabilele contextuale indică o viaţă sexuală care, de la īnceput, pune probleme, un comportament disfuncţional anxiogen şi tensiuni la nivelul cuplului legate de "rigiditatea" afectivă a subiectului. Abordānd tratamentul disfuncţiei, terapeutul trebuie probabil să se informeze asupra relaţiilor din cadrul cuplului şi asupra cogniţiilor "rigide" ale subiectului. Fiecare acţiune desfăşurată la acest nivel antrenează modificări īn totalitatea sistemului.
Dacă partenerul feminin aderă la o terapie de comunicare, impactul emoţional al disfuncţiei este atenuat la subiect, ceea ce se repercutează asupra probabilităţii apariţiei comportamentului disfuncţional (frecvenţă sau intensitate). Cu ajutorul acestei terapii, subiectul este, de asemenea, adus īn situaţia de a se referi din nou la cogniţiile care īşi au originea īn istoria sa personală. manieră paralelă (vezi capitolul 1). Perspectiva integrativă schiţată la timpul său de Bandura (1977) n-a avut deloc succes. īn funcţie de problemele studiate, de formarea, sensibilitatea şi de popularitatea sa ori de caracterul inovator al unui model, terapeutul se raportează cānd la o perspectivă, cānd la alta, cānd la un model teoretic, cānd la altul.
Pornind de la o analiză critică a relaţiei dintre terapiile şi teoriile cognitiviste, unele lucrări recente dezvoltă o a treia perspectivă, subliniind determinismul variabilelor contextuale asupra evenimentelor psihologice interne. Ele propun schimbarea nu a cogniţiilor, ci a funcţiei lor (Hayes et al.. 2006; vezi şi capitolul 1). Această perspectivă se inspiră din teoria contextualistă a cogniţiei, care se distanţează de abordarea dominantă conform căreia mecanismele cognitive interne sunt, īn mod esenţial, produse de către individ. Astfel, conceptul de "cogniţie plasată" ia īn consideraţie factorii de mediu īn studiul proceselor mentale (Hutchins, 1995).
Elaborarea strategiei terapeutice |
sus |
O terapie experimentală, individualizată şi multifocală
In spiritul raţionamentului experimental, terapia este īnţeleasă ca o "experienţă" (N=1) ce permite controlul ipotezelor formulate. Scopul său este modificarea durabilă a comportamentelor care ridică probleme şi este atins prin acţiuni comune sau coordonate īn funcţie de ansamblul variabilelor, externe sau interne, care le determină. Ipotezele extrase din modelul de cauzalitate retroactiv orientează spre acţiuni multifocale sau multimodale care vizează, īn acelaşi timp sau succesiv, toţi determinanţii, conform modalităţilor adaptate şi metodelor validate. Acestea trebuie să fie "croite pe măsură" īn funcţie de fiecare individ, şi nu de o etichetă diagnostică. Atunci cānd este vorba despre o disfuncţie erectilă, strategia poate conţine metode sexologice, desensibilizări sistematice, restructurări cognitive şi chiar de cuplu, formatul fiecăreia fiind modelat de vārsta, cultura, situaţia matrimonială sau starea de sănătate a subiectului. Schimbările produse unui determinant (atitudinea partenerului) pot favoriza schimbări īn alt determinant (anticipare anxioasă a eşecului), ceea ce se traduce printr-o modificare a comportamentului-problemă. Acesta nu este, īn acest caz, ţinta directă a terapiei care, la īnceput, se orientează mai mult asupra determinanţilor săi (atitudinea partenerului).
Importanţa variabilei "terapeut"
Strategia terapeutică nu se bazează doar pe ipoteze şi pe metode, ci şi pe alte ingrediente, adesea neglijate sau ignorate. īntr-adevăr, orice intervenţie psihologică īntāmpină dificultăţi, obstacole sau pericole neprevăzute şi imprevizibile. Zestrea sa teoretică furnizānd rareori soluţia, terapeutul recurge atunci la inventivitatea sa, la ingeniozitatea sau creativitatea sa, fasonate cu ajutorul uneltelor conceptuale şi īncadrate de reperele metodologice, pentru a progresa şi a putea ajunge la destinaţia dorită. Aceste ingrediente sunt, īn acelaşi timp. şi expresia activităţii sale cognitive, a prelucrării informaţiei cu scopul de a găsi soluţia problemei. A le recunoaşte īnseamnă că variabila "terapeut" este importantă, alături de cunoştinţele teoretice şi metodologice1.
Evaluarea efectelor terapiei
Evaluarea efectelor terapiei face parte dintr-un demers diagnostic bazat pe raţionamentul experimental. Ea se sprijină pe aprecierile subiectului, dar şi pe direcţiile de bază stabilite la īnceputul terapiei. Aprecierile subiectului provin adesea din evaluarea pe care acesta o face distanţei care separă situaţiile de tipul "unde ne aflăm" de cele de tipul "unde dorim să ajungem" (scopuri).
Stabilirea unei noi direcţii de bază şi compararea acesteia cu cea stabilită īn momentul descrierii comportamentului-problemă permit evaluarea cu mai multă claritate a naturii şi specificităţii schimbărilor.
Efectele sau schimbările constatate la subiect constituie noi date ce urmează a fi analizate. Ele formulează īntrebări privind ipotezele.
dar şi determinanţii actuali sau istorici reţinuţi, alegerea metodelor şi individualizarea acestora sau, şi mai mult, privind dificultăţile, avatarurile apărute pe parcursul terapiei. Astfel, o absenţă a efectelor nu justifică respingerea automată a ipotezelor, dar reciproca nu le confirmă īn mod necesar gradul de adecvare. Răspunsurile la īntrebări pot facilita alegerile efectuate sau antrena schimbări ale analizei funcţionale şi ale strategiei terapeutice.
Analiza funcţională retroactivă este un instrument conceptual şi metodologic care permite īnţelegerea caracterului singular al subiectului, descrierea diferitelor aspecte ale funcţionării sale şi identificarea determinanţilor externi şi interni, actuali şi istorici. Pornind de la interacţiunile posibile dintre aceşti determinanţi, ea contribuie la precizarea scopurilor intervenţiei şi la definirea strategiei terapiei īn vederea atingerii acestora. Analiza vizează verificarea valorii datelor obţinute şi a explicaţiilor reţinute pe parcursul intervenţiei.
Acest instrument dinamic nu mai disociază īn mod clar activităţile diagnostice şi de intervenţie, aşa cum se īntāmplă īn cadrul modelelor tradiţionale. Acest du-te-vino constant īntre diagnostic şi terapie este, din punctul de vedere al realităţii clinice, īntr-o continuă mişcare. Din această perspectivă, acest tip de analiză nu poate fi redus la o tehnică de diagnostic, īn care observarea servilă a etapelor cronologice ar conduce, īn mod inevitabil, la explicaţiile "corecte" şi la terapiile adecvate.
Am definit conceptele analizei şi i-am ilustrat pe scurt metodologia. Ea poate fi completată cu diverse metode, tehnici sau proceduri. Bogăţia şi valoarea datelor obţinute depind de stăpānirea, de către terapeut, a tehnicilor de comunicare şi de īngrijire clinică, de cunoaşterea metodelor de observaţie şi de instrumentele de evaluare. Prelucrarea informaţiilor şi pertinenţa concluziilor depind de cunoştinţele sale clinice, metodologice şi teoretice asupra problemelor studiate. Analiza funcţională nu-i furnizează decāt un cadru īn care el īşi poate organiza, dezvolta, structura şi evalua intervenţia, cu scopul de a-şi ajuta partenerul să-şi rezolve problemele, să-şi identifice dorinţele şi aşteptările.
Modelul lui kanfer şi saslow
