Noella Jarrousse
Moasa, sexolog, consilier conjugal la Centrul spitalicesc-unirsitar din Nantes, servicul medico-gineco-psihosocial, si la spitalul Pitie-Salpetriere din Paris, serviciul de oncologie, profesor la Unirsitatea din Lille si la Unirsitatea din Nantes.
Cuprins:
Contribuţii teoretice |
sus  |
Informaţi în exces de canalele mass-media, fiecare bărbat şi fiecare femeie ar trebui să fie în măsură să-şi asume o sexualitate plină de satisfacţii, care să asocieze dorinţa, plăcerea şi performanţa! Situaţia zilnică a consultaţiilor este departe de această perspectivă mirifică... Cu cât se vorbeşte mai mult despre sexualitate - uitând de distanţa necesară pentru a stârni dorinţa -, cu atât mai mult apar problemele la nivelul performanţei. Trebuie să fii bun, "eficient" şi, pentru bărbat, să corespunzi imaginilor masculine de forţă şi de putere. Or, terapeutul se confruntă mai ales cu bărbaţi care se află într-un mare impas fizic (disfuncţie erectilă) şi psihic (stimă de sine scăzută, angoasă de performanţă...), departe de imaginile care, propuse ca model societăţii, creează o generaţie de frustraţi cu performanţă scăzută şi conduc la disfuncţii erectile (DE).
Definiţii
DSM-FV-R (American Psychiatric Association, 1996) dă o definiţie eficientă tulburării de erecţie la bărbat: "incapacitate persistentă sau repetată de a atinge ori de a menţine până la încheierea actului sexual o erecţie adecvată". Mai rămâne de identificat cauza...
DSM-IV-R defineşte tulburarea de orgasm la bărbat ca fiind "absenţa sau întârzierea persistentă ori repetată a orgasmului după un episod de excitare sexuală normală, în timpul unei activităţi sexuale pe care clinicianul o consideră adecvată, în intensitate, durată şi în ceea ce priveşte orientarea sa, ţinând cont de vârsta subiectului". Or, o absenţă a orgasmului sau un orgasm dureros antrenează în mod frecvent o disfuncţie erectilă ca urmare a durerii sau a lipsei de plăcere, tratate în mod diferit.
Farmacoterapie şi TCC
Disfuncţiile erectile (DE) constituie subiecte de interes în mod special pentru laboratoare şi, de câţiva ani, ţinta cercetătorilor din domeniul biologiei care pândesc noile medicamente cum ar fi silde-nafil\', tadalafil2 etc, care încearcă să ofere o erecţie perfectă.
Pacienţii aleg adesea calea cea mai simplă şi mai eficientă. Din această cauză. TCC sunt abordate ca o a doua soluţie. Analiza funcţională a lui Fontaine şi Ylieff (1981) evidenţiază atât pentru pacient, cât şi pentru terapeut faptul că nu poţi să te agăţi de medicamentul tău întreaga viaţă, cu atât mai mult cu cât eficienţa acestuia se reduce cu timpul, alţi factori de anxietate şi de suferinţă adăugându-se în plus disfuncţiei erectile.
Epidemiologie disfuncţii lor erectile nonpsihogene
Disfuncţia erectilă şi vârsta
lntr-o populaţie îmbătrânită, disfuncţiile erectile apar ca o problemă şi o suferinţă reală în cadrul societăţii3.
Bretchneider şi Mc Coy (1980. studiu citat de Ribe, 2005) au realizat un studiu asupra a 202 subiecţi (100 bărbaţi şi 102 femei), cu vârste între 80 şi 102 ani (vârsta medie fiind de 86 de ani), care mai au o viaţă sexuală şi care doresc acest lucru. Rezultatul demonstrează faptul că 63% dintre bărbaţi şi 30% dintre femei au raporturi sexuale. 72% dintre bărbaţi şi 40% dintre femei practică masturbarea. Erecţia rămâne un subiect important şi, atunci când există o diminuare a acesteia din cauza unei patologii organice sau psihologice, pacienţii ezită din ce în ce mai puţin să apeleze la consultaţie, chiar şi la o vârstă înaintată, ceea ce reprezintă un fenomen de dată recentă.
în ultimii zece ani, tabuurile au dispărut însă DALA1, responsabil de scăderea libidoului, rămâne o problemă tabu, iar andropauza este puţin luată în consideraţie în cadrul consultaţiilor, probabil din cauza cancerclor hormono-sensibile. Totuşi, disfuncţiile erectile sunt prezente într-un procent de patru ori mai mare la bărbaţii cu vârste între 60 şi 90 de ani decât la cei care au între 40 şi 49 de ani (Feldmaner al., 1994).
Disfuncţia erectilă şi hipertensiunea
In schimb, constatăm o prevalentă semnificativă a tulburărilor de erecţie la pacienţii suferind de o hipertensiune arterială tratată. Un studiu efectuai asupra a 459 de bărbaţi cu hipertensiune, cu o vârstă mai mică de 59 de ani, constată tulburări de erecţie la 45% dintre hipertensivii trataţi. Or, aceşti pacienţi, care se tratează cu derivaţi nitraţi. nu pot beneficia de sildenafil. Devine interesantă posibilitatea de a li se putea propune o altă terapie chimică - cum ar fi injecţiile intracavernoase (ICC) - asociată unei TCC capabile de a trata suferinţa cuplului şi/sau a stării depresive şi anxioase comorbide adesea cu disfuncţia erectilă (Giuliano et al., 2002).
Disfuncţia erectilă şi hipertrofia prostatei
în ceea ce priveşte hipertrofia benignă a prostatei (HBP), determinant important al disfuncţiei erectile, o anchetă2 recentă efectuată asupra a 10 000 bărbaţi cu vârste cuprinse între 50 şi 80 de ani confirmă corelaţia dintre tulburările micţionale şi disfuncţiile erectile. Tratamentul acestor pacienţi depinde deci de terapiile multimodale.
atât medicamentoase şi chirurgicale, cât şi psihotcrapeutice. Chiar dacă un medicament chimic este eficient, pare a fi esenţial, pentru obţinerea unei eficiente durabile, să ne raportăm la un proces terapeutic extras din analiza funcţională care integrează toţi parametrii disfuncţionali, permiţându-i pacientului să beneficieze de un real tratament.
Istoricul sexologiei
Până la mijlocul secolului al XlX-lea, studiul comportamentului sexual a rămas fragmentat, constând din cercetări precum cele ale lui Kraff-Ebing (1840-1902), Ellis (1859-1939) care propuneau mai ales o clasificare de tipul "pervers sau nu", "marginal sau normal"... fără a se insista asupra modalităţii de a îndruma pacientul să se vindece şi să găsească o soluţie problemei sale.
Hirschfield (1868-1935) a fost, fără îndoială, primul care a creat un Institut de sexologie (echipă pluridisciplinară de psihiatri, medici şi nonmedici, la facultatea de Medicină din Praga). Nu putem neglija contribuţia lui Freud (1856-1939) în tentativa unei clarificări mai globale a problematicii sexuale subiacente, unde conştientul şi inconştientul sunt întotdeauna prezente în cadrul tratamentului.
Au apărut apoi lucrările lui Kinsey (1894-1956) şi Masters şi Johnson (1971), care au propus o veritabilă mediatizare a problemei, deschizând calea spre un studiu real al sexualităţii umane, bazat pe comportamentul sexual şi impactul său incontestabil asupra stării de bine a fiinţei umane şi a menţinerii relaţiilor de cuplu.
Masters şi Johnson au introdus ideea de a stabili un tratament adaptat fiecărei disfuncţii sexuale, dar, în special, de a trata cuplul ca pe o unitate indivizibilă în materie de disfuncţie. Ei nu i-au exclus totuşi pe celibatari şi au preconizat, în cadrul clinicii lor, să se apeleze la parteneri terapeutici sau de "substituţie".
Această abordare a lui Masters şi Johnson1 a devenit mai directivă şi comportamentalistă, aproape la polul opus faţă de terapia lui Freud asupra sexualităţii conflictuale: sexualitatea s-a "desprins atunci de orice implicare conflictuală" (Abraham şi Porto, 1978) pentru a se centra asupra valorizării (aspectul pozitiv) şi a sensibilităţii corporale. Intimitatea, împreună cu calitatea sentimentului în cadrul cuplului, şi-a făcut apariţia odată cu Pasini (1975).
Sexoterapia se află la răscrucea mai multor discipline1. Aceste diferite curente şi abordări dedramatizează sexul, valorizează senzaţiile corporale şi verbalizarea senzaţiilor odată cu apariţia sexolo-giei umaniste2. Ele au fost completate de către cercetătorii şi anchetele care au permis o descriere a comportamentului uman (Raportul Hite 1977, Raportul Kinsey 1948) şi, în paralel, prin lucrările lui Pasini (1975) şi Kaplan (1974) la Corneli University New York Hospital Center.
Primul congres de Sexologie s-a ţinut la Praga în 1918. Un secol mai târziu, am rezolvat noi oare toate disfuncţiile erectile?
Abordările disfuncţiei erectile
Abordările simple şi eficiente ale tehnicilor sexoterapeutice utilizate în terapia comportamentală şi cognitivă sunt multiple. Metodele descrise în continuare nu sunt exhaustive, dar permit atât practicienilor începători, cât şi celor cu experienţă să-şi stabilească tratamentul în mod eficient.
Stoparea gândirii a lui Cautela
Stoparea gândirii a lui Cautela (Cautela, 1970) este adesea utilizată în terapia sexuală deoarece numeroase disfuncţii sexuale sunt cauzate de o extremă lipsă de concentrare a pacientului în momentul contactului cu celălalt, pacientul rămânând centrat asupra lui însuşi. El nu beneficiază de efectul pozitiv al mângâierilor partenerei sale (partenerului său), deci îşi pierde excitaţia : adesea, pacientul se găseşte deja în situaţia de eşec, se teme "că nu reuşeşte...".
Pentru a-1 învăţa pe pacient să nu se detaşeze din cauza unei idei iraţionale ("Ceilalţi probabil se descurcă mai bine" sau "Ah, telefonul. Sigur este ceva grav"), terapeutul îi propune să fixeze în mintea sa un stop roşu. Tehnica se însuşeşte în timpul unei şedinţe de relaxare.
Toate metodele de relaxare sunt utilizabile în cazul acestui travaliu terapeutic: terapeutul apelează la aceea pe care o cunoaşte cel mai bine, astfel încât pacientul să se simtă în siguranţă. In timpul relaxării, terapeutul prezintă ideea dureroasă sau disfuncţională (de exemplu, "Sunt pe cale de a-mi pierde erecţia. îmi imaginez decepţia partenerei mele") şi îi cere pacientului să înceteze imediat să mai aibă acest gând negativ vizualizând un "stop roşu". Acest exerciţiu dă rezultate bune, cu condiţia să fie repetat în mod regulat, cu perseverenţă, în timpul situaţiei anxiogene.
Resensibilizare progresivă verbală şi corporală
Resensibilizarea progresivă verbală şi corporală (Sensate Focus a lui Masters şi Johnson, 1971) în cuplu îi permite fiecărui partener să intre în contact cu celălalt, fără penetrare, centrându-se pe senzaţiile, pe excitarea şi pe calitatea sentimentelor asociate indicării zonelor nonerogene care provoacă plăcere. Tehnica se bazează pe mângâieri, ascultare, progres lent spre ceea ce produce teamă. Ea răspunde realităţii unui cuplu din două care prezintă o disfuncţic sexuală, în care fiecare partener nu ştie decât parţial ceea ce-i produce plăcere celuilalt (din ruşine, lipsă de imaginaţie, teamă de ejaculare precoce, teamă de durere...): impasul comunicării s-a produs printr-o trecere prea rapidă la acţiune.
Programul se desfăşoară timp de trei sau şase săptămâni, în funcţie de anxietatea generală a cuplului.
Prima săptămână
Partenerii schimbă mângâieri pe tot corpul fără a se opri în mod special asupra zonelor sexuale. Fiecare îşi exprimă clar, dar cu blândeţe aprobarea sau dezaprobarea : "îmi place, prefer mai multă blândeţe, mai puţină agresivitate, să rămâi mai mult timp în această zonă...".
A doua săptămână
Cuplul continuă programul, dar adaugă şi zonele erogene, precizând mereu ceea ce le face plăcere ca intensitate, cantitate şi emoţii.
A treia săptămână
Cuplul continuă programul insistând asupra zonelor sexuale care produc excitare. Fiecare partener oferă indicaţii cu afecţiune: "Este foarte bine, menţine presiunea mâinii în acel loc, sunt foarte fericită...". Acest travaliu terapeutic pregăteşte cuplul, fără teamă, pentru penetrare şi le permite partenerilor să nu pretindă acest lucru sau să nu-1 propună dacă atmosfera de afecţiune nu este suficient de bine stabilită. Cuplul îşi oferă timp şi învaţă astfel că nu se află într-o competiţie, ci pe un drum al voluptăţii împărtăşite.
Exerciţiile lui Kegel\'
Aceste exerciţii2 acţionează direct asupra comportamentului fizic al bărbatului şi al femeii pentru a întreţine sfera perineo-sfincteriană, implicată în acţiune în timpul actului sexual. Ele permit obţinerea unei recentrări orgasmice: femeia învaţă să-şi contracte simultan sfincterul vezicii şi sfincterul anal şi optimizează spasmele cu 0,8 secunde în timpul orgasmului; bărbatul învaţă să-şi cunoască mai bine capacitatea sa perineo-sfincteriană şi îşi optimizează controlul excitaţiei, întreruperea, apoi reluarea excitaţiei.
Principiul exerciţiilor lui Kegel
- Contractarea sfincierului vezicii (ca pentru împiedicarea urinării) timp de două până la patru secunde, apoi relaxare timp de patru secunde; se repetă de şapte ori.
- Contractarea sfincierului anusului (ca pentru a împiedica să ai scaun) timp de două până la patru secunde, apoi relaxare timp de patru secunde: se repetă de şapte ori.
- Contractarea celor două sfinctere deodată timp de două până la patru secunde, apoi relaxare timp de patru secunde: se repetă de şapte ori.
Pacienţii se obişnuiesc să practice zilnic acest exerciţiu, în orice situaţie, în poziţia culcat sau în picioare, atunci când îşi aduc aminte. Acest exerciţiu permite obţinerea unei excelente musculaturi perineo--sfincteriene, o bună cunoaştere a zonei pubococcigiane, optimizarea erecţiei, a ejaculării şi o funcţie orgasmică optimă pentru bărbat, femeie şi cuplu.
Importanţa analizei funcţionale
Terapia disfuncţiei erectile începe, la fel ca şi la medicul generalist, cu o primă şedinţă consacrată analizei funcţionale, bază fundamentală pentru evaluarea, strângerea, testarea datelor şi prelucrarea lor în vederea stabilirii tratamentului potrivit.Terapeutul sexolog defineşte un comportament, un obiectiv şi, in fine, strategia cea mai potrivită, în acord cu pacientul. Tratamentul este marcat de empatie, astfel încât să se realizeze alianţa terapeutică (vezi capitolul 3). Această empatie permite evaluarea pacientului utilizându-se o scară cu valorile cuprinse între 0 şi 71, care permite întărirea şi optimizarea obiectivelor.
Totul depinde de începutul analizei funcţionale, în special în ceea ce priveşte disfuncţia sexuală: ce rol joacă partenerul ? Ce anume întăreşte sau diminuează tulburarea? Care este problema reală (Cine
reclamă ce... şi cine a găsit deja soluţii?). Analiza funcţională nu face abstracţie nici de consecinţele tulburării asupra individului1 şi asupra mediului2, nici de antecedentele istorice şi recente.
Analiza funcţională a lui Fontaine şi Ylieff (1981) pare a fi cea mai bine adaptată, în domeniul tulburărilor sexuale, pentru a reconstitui istoricul problemei pacientului explicându-i în acelaşi timp evoluţia acesteia. într-adevăr, elementele esenţiale ale disfuncţiei sexuale se situează în general în următoarele domenii:
. antecedente istorice: lipsă de informaţii privind practicile sexuale sau idealizarea acestora, traumatisme legate de incest sau "jocuri de-a doctorul" umilitoare, distorsiuni cognitive şi idei greşite în legătură cu sexualitatea în exces (legată mereu de performanţa);
. antecedente imediate: dificultăţi conjugale (conjugopatie), distorsiune cognitivă recurentă şi obsedantă, mângâieri nesatisfăcătoare, depresie, destabilizare psihică (divorţ al fratelui/surorii/părinţilor, şomaj, cancer, experienţe sexuale negative şi dureroase);
. comportament-problemă: disfuncţie erectilă însoţită de cortegiul său de definiţii, fie că este de origine psihogenă şi/sau organică; începând de la vârsta de patruzeci de ani, un bilanţ urinar, sanguin şi radiologie3 se poate dovedi necesar.
Grile de evaluare
Grilele de evaluare care pot fi utilizate sunt:
- Beck pentru depresie;
- Azrim pentru cuplu ;
- Jarrousse şi Khayat4 pentru o evaluare a cuplului;
- teste de comunicare corporală, senzuală şi sexuală şi scară vizuală spontană de comunicare conjugală1 ;
- evaluare spontană a comunicării conjugale sau "teste de interacţiune între parteneri.
Studiu de caz |
sus |
Prezentarea cazului
Pacientul şi cuplul
Hubert, în vârstă de 47 ani, este şef de echipă. Este fratele cel mai mare dintr-o familie cu trei copii, anxios încă din copilărie, mereu în căutarea performanţei pentru a fi în fruntea fraţilor săi. Suferă de polakiurie3 şi de o hipertrofie benignă a prostatei, aparent moştenire de familie, dat fiind faptul că tatăl său a fost operat pentru această problemă la vârsta de 72 de ani, la fel ca şi bunicul său.
Carolyn, partenera sa, este puţin mai în vârstă decât el (are 53 de ani). Director-adjunct, ea îşi iubeşte meseria.
Familia trăieşte într-un climat familial bine echilibrat (părinţi, socri, copii în vârstă de 18 şi 21 ani), iar cuplul nu prezintă o reală conjugopatie. Cuplul are gusturi comune (idei, lecturi, cinema, teatru) şi fiecare are activităţi independente. Carolyn practică alergări şi stepping în sală, privind în acelaşi timp la video "pentru a nu-şi pierde timpul". Lui Hubert îi place să citească, să lucreze la calculator şi să repare prin casă. El împarte în mod egal treburile casei cu soţia sa.
Istoria tulburării
Carolyn afirmă că "torni mergea bine până la apariţia acestei diserecţii care perturbă totul. El, eu, situaţia aceasta întunecă atmosfera! ". Carolyn îi vorbeşte despre acest lucru medicului său generalist pentru a fi îndrumată spre un specialist, deoarece soţul său "nu se mişcă" pentru a găsi o soluţie. "Trebuie să mă ocup eu de problemă ! Pentru amândoi. Hubert nu are nimic împotrivă, departe de el lucrul acesta. El nu îndrăznea. Situaţia se va rezolva, nu este totuşi o urgenţă."
Hubert se teme că este "un dezastru pentru cuplu" : "Problema mea mă întristează, cu atât mai mult cu cât Carolyn spune că este nemulţumită, o spune şi o arată". Ea nu se gândeşte că acuză şi spune foarte simplu: "Trebuie neapărat ca tu să găseşti o soluţie". Acest "tu" îl "ucide".
Cuplul pare să fi parcurs douăzeci şi trei de ani de viaţă comună fără mare dificultate, mai degrabă în mod excelent, la toate nivelurile. Hubert gândeşte la fel, chiar dacă este mai puţin demonstrativ. El precizează totuşi în timpul primei convorbiri: "Doresc să rezolv această problemă pentru mine mai întâi. Carolyn va beneficia şi ea, evident". El cere să i se permită să vină singur la consultaţia următoare. Carolyn precizează: "Pentru că acum Marine, fiica mea, are un prieten, doresc şi mai mult să profit de această situaţie...".
Tratamentul disfuncţiei erectile a lui Hubert
Terapia este programată să se desfăşoare în ritmul unei şedinţe cu o durată de trei sferturi de oră o dată la cincisprezece zile Sexoterapeutul îi explică în detaliu rolul său pacientului, cu empatie, păstrând o distanţă corectă. El precizează că se aşteaptă din partea acestuia la o schimbare, în ritmul propriu, că-1 va ajuta să analizeze situaţia cu ajutorul unor întrebări care să-i permită să găsească singur răspunsurile şi prin care terapeutul se va orienta mai bine în vederea stabilirii obiectivelor de atins, alegerii celor cu care trebuie să înceapă etc. şi care, pe parcursul terapiei. îl vor pune în situaţia de a se mira împreună cu pacientul de existenţa rezistenţelor în cazul în care comportamentul-problemă persistă prea mult timp (O\'Hanlon şi Beadle, 1998).
Programul este următorul:
- Şedinţa 1 : organizarea terapiei;
- Şedinţa 2 : analiza funcţională a lui Hubert;
- Şedinţa 3 : analiza funcţională a lui Carolyn;
- Şedinţa 4: recadrare după analiza funcţională a lui Hubert; verificare, comprehensiune şi punerea în practică a modificărilor comportamentului;
- Şedinţa 5: recadrare după analiza funcţională a lui Carolyn; verificare, comprehensiune şi punerea în practică a modificărilor comportamentului;
- Şedinţa 6 : punerea în practică a unei resensibilizări progresive faţă de senzualitate pentru a se obţine o distanţare faţă de "abandonarea erecţiei" şi de atitudinea de spectator;
- Şedinţa 7 ; desfăşurarea unui program de resensibilizare cu integrarea mângâierilor senzuale şi sexuale şi exprimarea consecinţelor, o dată sau de două ori pe săptămână, timp de o jumătate de oră şi o oră1;
- Şedinţa 8 : desfăşurarea unui program de resensibilizare cu integrarea mângâierilor senzuale şi sexuale, insistându-se asupra mângâierilor sexuale pentru a favoriza excitaţia celor doi parteneri;
- Şedinţa 9: discutarea, în cadrul cuplului, a celor trei secvenţe precedente (aspecte pozitive şi negative);
- Şedinţa 10 : organizarea stadiului de penetrare dezinteresată, cu întărire pozitivă asupra faptului de a fi încercat împreună;
- Şedinţa 11: recadrare si dedramatizare; reformularea protocolului şi a încurajărilor;
- Şedinţa 12: rezultat şi comentarii în legătură cu rezolvarea comportamentulu i -problemă. impotenţa.
Şedinţa 1: organizarea terapiei
Terapeutul îi primeşte pe Hubert şi pe Carolyn, având grijă să le precizeze de la început faptul că nu se află în faţa unui judecător, că sunt acolo pentru a-şi exprima ideile şi aşteptările neîmplinite, ceea ce nu-l împiedică pe terapeut să menţioneze elementele pozitive ale cuplului. Terapeutul aminteşte cu regularitate, printr-o scurtă prezentare, ceea ce este un sexolog consilier conjugal şi cum se ocupă acesta de cuplu, în cadrul unei atmosfere de bunăvoinţă reciprocă: această verbalizare permite realizarea alianţei terapeutice indispensabile. Atitudinea afectuoasă, privirea, gesturile calme, sfaturile şi sugestiile profesionale avizate dau tonul1. Cuplul se simte mai relaxat2. Noţiunea de "impotenţă de vârstă", precizează Hubert. nu este fără importanţă, cu atât mai mult cu cât Carolyn adaugă: "Nu trebuie să renunţăm chiar în momentul în care îi avem pe îndrăgostiţii noştri (fiica sa şi prietenul său) în casă. Acest lucru întunecă atmosfera".
Chiar de la prima convorbire s-a spus aproape totul. Mai rămâne să se determine dacă problema este de natură organică : dar nu este cazul sau este doar în mică măsură, şi tratamentul propus de medicul specialist ameliorează rapid polakiuria şi permite reducerea hiper-trofiei benigne a prostatei3.
Problema esenţială este deci aceea de a cunoaşte explicaţia acestei disfuncţii erectile frecvente, dar şi motivul pentru care Carolyn exercită o presiune atât de puternică, revoltându-se împotriva lipsei de preocupare a soţului său pentru a rezolva rapid această situaţie.
Şedinţa se încheie printr-o explicare generală a programului de terapie cognitiv-comportamentală a impotenţei în cadrul cuplului.
Şedinţa 2: analiza funcţională a lui Hubert
Prima şedinţă a permis evocarea faptului că, deocamdată, fiecare are nevoie să-şi clarifice propriile idei de unul(a) singur(ă). Terapia nu necesită prezenţa sistematică a ambilor parteneri. Analiza funcţională permite astfel evitarea pistelor false şi stabilirea obiectivelor fiecăruia, precum şi a scopului comun.
Hubert vine deci singur la această şedinţă.
Antecedente istorice
La întrebarea: "V-au lipsit informaţiile privind senzualitatea sau sexualitatea în copilărie ori în adolescenţă? ", Hubert răspunde clar că a primit multe informaţii negative sau eronate în legătură cu acest subiect. Adolescent fiind, se temea deja să nu aibă "probleme cu prostata şi impotenţa".
"Informaţia circula", dar subiectul nu era niciodată abordat în mod real, nici cu mama sa, nici cu fratele şi cu sora sa, până în urmă cu câţiva ani, după operaţia tatălui său (cancer puţin evoluat şi stabilizat în prezent).
Pacientul n-a suferit niciodată traumatisme sexuale, nu s-a "jucat de-a doctorul", situaţie care l-ar fi putut inhiba sau destabiliza.
Distorsiunile cognitive sunt importante şi ideile sale în legătură cu bărbaţii hiperperformanţi din celelalte familii sau cupluri sunt eronate.
Antecedente imediate
Hubert s-a confruntat în mod brutal cu realitatea atunci când s-a "îmbolnăvit de prostată", despre care spune că "este contagioasă", deşi ştie că aceasta poate fi de natură genetică, fără a determina în mod obligatoriu o disfuncţie. El ştie, în plus, că tabletele de sildenafil, vardanafil sau tadalafil îl pot ajuta, la nevoie.
Hubert precizează că toată lumea îl ţine sub presiune şi că "s-a săturat" de toate acestea. Carolyn îl presează şi îl stresează ca să-şi rezolve repede problema.
Hubert nu prezintă o destabilizare psihologică în raport cu anturajul apropiat care este mai degrabă simpatic şi primitor. îi place munca pe care o desfăşoară, care este stresantă, dar "merge bine". La serviciu, "eu decid şi lucrul este executat la timp".
Terapeutul îi cere să reflecteze asupra a ceea ce este diferit în viaţa sa personală şi intimă, în special în ceea ce priveşte cuvintele: "eu decid", "executat", "stresant". El îi propune să-şi înregistreze, până la viitoarea întâlnire, ideile negative, obsedante, destabilizatoare.
Terapeutul îl întreabă dacă mângâierile intime şi cuvintele tandre din intimitate sunt satisfăcătoare. Pacientul face bine această legătură şi răspunde: "Eu aşa cred. Nu eşti singur când faci dragoste, dar n-am avut încă destul curaj să abordez problema cu Carolyn, nu ştiu cum va reacţiona ea, deoarece eu sunt acela care am probleme". Terapeutul îi propune pacientului să abordeze subiectul în legătură cu mângâierile în timpul unei şedinţe viitoare. El doreşte ca subiectul să fie abordat în trei, împreună cu soţia sa.
Comportamentul-problemă
Impotenţa lui Hubert este totală în unele momente, dar erecţia sa este corectă în alte momente (în special erecţia matinală), ceea ce sugerează faptul că erecţia singură, chiar dacă reflexă, funcţionează\', situaţie care indică existenţa mai degrabă a unei disfuncţii erectile psihogene, cu un procentaj de afecţiune organică care nu trebuie neglijat. Datorită faptului că medicul curant tratează acest aspect al disfuncţionalităţii, terapeutul îşi orientează întrebările spre alte direcţii:
Terapeutul- Este o problemă importantă? Pentru cine din cadrul cuplului problema este cea mai importantă? V-aţi gândit deja la o soluţie? Aţi îndrăzni să vorbiţi despre aceasta? Dacă nu, de ce? Aţi amintit de tatăl dumneavoastră. Vă gândiţi la o evoluţie identică? Vă afectează acest lucru atât de mult?
Pacientul rămâne pe gânduri, păstrează un moment de linişte de aproximativ un minut, apoi răspunde :
Hubert- Vă repet ceea ce v-am spus cu ocazia primei noastre întâlniri. Implicarea familiei în această poveste legată de prostată apasă greu pe umerii mei. Ea trebuie clarificată cu siguranţă.
Hubert devansează întrebările terapeutului, lucru care trebuie reţinut pentru o a doua întâlnire cu acesta.
Consecinţe asupra individului
Problema care se pune este aceea de a şti dacă Hubert are o anxiofobie de penetraţie atunci când se apropie de faza ultimă.
Hubert- în sfârşit, da. Mi se pare inevitabil. Mă aflu într-o spirală a eşecului.
Terapeutul- Ce faceţi atunci?
Hubert - Rămân la distanţă. Inventez o reuniune, un mers la culcare tardiv... Mai schimb!... pentru a eşua mai bine, deoarece mă tem să nu-mi pierd erecţia pentru care sunt unicul răspunzător şi pe care nu reuşesc să o controlez. Este teribil. Prefer să mă izolez, să provoc o mică ceartă duminică după-amiază. Astfel, nu mai există nici o tentativă de apropiere, nici un raport sexual. Am ales să joc teatru pentru a evita comportamentul-problemă: impotenţa, îmi regăsesc forţa prin evitare... Bine jucat!
Hubert se gândeşte că pasează mingea adversarului... dar, într-un cuplu, partenerii nu sunt adversari. Ei sunt parteneri care joacă în armonie: ei nu sunt acolo pentru a număra loviturile.
Consecinţe asupra celor din jur
Hubert- Impotenţa mea are legătură cu faptul că evit cercul de prieteni şi pe cel familial. Când se face o glumă la serviciu, mă simt încordat, la discreţia glumelor nostime despre sex care nu-i fac să râdă decât pe ceilalţi. Atitudinea mea faţă de copii devine agresivă. Am mai puţină răbdare să-i ascult şi să discut despre "bubele" lor de tineri adulţi. Trebuie într-adevăr să mă tratez şi, împreună cu dumneavoastră (terapeutul), ar trebui să pot să mă schimb şi să ies din acest impas.
Şedinţa 3: analiza funcţională a lui Carolyn
La rândul său. Carolyn vine singură.
Antecedente istorice
Terapeutul - Au existat în trecut momente neplăcute de stres familial, dificultăţi greu de suportat legate de sexualitate (incest, viol, "jocuri de-a doctorul", lipsă de informaţii sau idei eronate în ceea ce priveşte sexualitatea masculină sau feminină)?
Carolyn este categorică: sexualitatea era un subiect tabu şi ea n-a avut multe informaţii în legătură cu aceasta.
Carolyn - Prietenele serveau drept suport de transmitere a informaţiilor, cu aspectele lor bune şi rele. Am citit, am văzut filme. Nu am dorinţe speciale. Cred că îmi cunosc corpul, dar am înţeles bine că bărbaţii şi femeile, suntem adesea departe unii de ceilalţi, avem aşteptări diferite.
Antecedente recente
Carolyn -Este adevărat, l-am determinat pe soţul meu să meargă la consultaţie. Are o problemă. Trebuie să se ocupe de problemele sale!
Terapeutul- Nu este un discurs puţin cam rigid pentru un bărbat
în dificultate?
Carolyn- Fiecare cu problema lui! Trebuie să ştii sâ le controlezi.
Terapeutul reformulează.
Terapeutul- Ce vreţi să spuneţi prin "fiecare cu problema lui"? Carolyn- Sunt la menopauză. Nu mă plâng. îmi asum problema. Mă tratez. Nici eu nu-i vorbesc despre acest lucru, ca şi cum ar fi un subiect tabu.
Terapeutul o întreabă dacă a avut mari neplăceri în perioada premenopauzei. In mod spontan, ea începe să spună :
Carolyn - Uscăciunea vaginaiă este o problemă teribilă! Nu spui nimic. Strângi din dinţi în timpul raporturilor sexuale. Cu greu am abordat acest subiect cu ginecologul meu. l-am răspuns mai degrabă că situaţia ar putea fi şi mai mai rea şi discuţia s-a oprit acolo.
Terapeutul sugerează că discuţia în legătură cu acest subiect se va relua pe parcursul terapiei.
Comportament ul-problemâ
Carolyn îşi dezvăluie problemele: mai puţină dorinţă, durere la penetrare, decepţie la dispariţia erecţiei, diminuarea excitaţiei în timpul raportului sexual deoarece se întreabă dacă uscăciunea vaginaiă nu contribuie şi ea la apariţia disfuncţiei erectile a soţului său. Ea se culpabilizează că nu spune nimic şi chiar pentru faptul că-i imputează soţului său întreaga problemă, deşi ştie că neplăcerile sunt comune, chiar dacă sunt mai vizibile în cazul lui Hubert.
Consecinţe personale
Consecinţele personale sunt evitarea şi o agresivitate manifestată faţă de Hubert, o lipsă a plăcerii deoarece durerea o inhibă, chiar şi în cazul unei atingeri uşoare clitorido-vulvară, şi pierderea, în ceea ce-1 priveşte pe Hubert, a erecţiei sale în faza de debut, ceea ce provoacă o imensă frustrare.
Consecinţe asupra mediului
Se constată puţine efecte neplăcute asupra prietenilor şi asupra activităţii profesionale. Carolyn se dovedeşte a fi pe jumătate agresivă şi distantă cu fiica sa pe care o iubeşte mult, dar în persoana căreia ea vede imaginea tinereţii care trece şi realitatea în ceea ce priveşte cuplul: o viaţă sexuală care pare să funcţioneze în cazul fiicei sale şi care dispare în ceea ce o priveşte.
Terapeutul îi propune să-şi noteze aşteptările care au dezamăgit-o şi să înceapă să găsească soluţii în vederea următoarei întâlniri. Carolyn întrevede limitele unei terapii în care ar fi implicat doar soţul său.
Analizele funcţionale servesc la precizarea faptelor, a aşteptărilor, a obiectivelor, a schimbărilor şi grilelor de evaluare pentru a stabili care este situaţia la începutul terapiei şi a evalua, la sfârşitul acesteia, ameliorările sau lipsa schimbărilor. Această abordare întăreşte pacientul Şi terapeutul şi permite formularea unor întrebări: cărui motiv atribuiţi schimbarea?
Ce rămâne de făcut? Ea serveşte uneori acceptării faptului că problema nu s-a rezolvat, efectuării unei a doua analize funcţionale pentru a vedea care sunt parametrii care ar fi putut fi omişi. Terapeutul trebuie să îndrăznească să spună pacientului său: nu progresăm cu această problemă ? Ce credeţi despre acest lucru ?
După evaluare, Carolyn spune: "Tratăm erecţia, impotenţa soţului meu, dar am impresia că sunt la fel de impotentă ca şi el şi, în ceea ce mă priveşte, nu m-a tratat nimeni". Terapeutul caută împreună cu Carolyn, pe parcursul convorbirilor, ce se poate face pentru ea din punct de vedere fizic.
şedinţa 4: convorbire cu hubert după analiza funcţională |
sus |
Hubert vine din nou singur la această şedinţă.
Autoînregistrarea ideilor eronate
Terapeutul îl întreabă pe Hubert dacă a realizat, aşa cum au convenit, o autoînregistrare a ideilor sale eronate privind sexualitatea bărbatului şi prostata, dacă a luat notiţe sau are unele idei. In ceea ce priveşte istoricul şi anticiparea negativă privind impotenţa provocată de prostată, pacientul a făcut o anchetă şi a descoperit că tatăl său n-a decedat în urma unui cancer de prostată, ci din cauza diabetului, mai exact din cauza unei gripe prost tratate asociată unei protecţii imunitare prea slabe. Hubert nu are nici diabet, nici cancer de prostată şi înţelege importanţa controlului sistematic şi imediat al gândurilor iraţionale şi negative.
Autoînregistrarea gândurilor negative
în ceea ce priveşte gândurile negative legate de trecut: "Mama nu mi-a vorbit niciodată despre sexualitate, tata nici atât. Era un subiect tabu. Voi încerca să fac uitat acest trecut şi să am o atitudine pozitivă. Ce avem noi astăzi, ceva ce am construit bine, frumos, măreţ?".In timpul convorbirii, terapeutul şi Hubert evocă ceea ce acesta a notat ca fiind gânduri iraţionale, pe care le întreţine, şi caută împreună modalităţi de a le modifica. Hubert a menţionat în special:
- Toţi bărbaţii de vârsta mea iau medicamente pentru a avea o sexualitate mai bună.
- Soţia mea îmi reproşează în mod expres problema legată de erecţia mea. Acest lucru îi dă impresia că a rămas tânără ca şi fiica noastră.
- Nu sunt la ordinele lui Carolyn, să fac totul cum spune ea.
Terapeutul îi propune să analizeze dacă aceste fraze sunt adevărate 100%, ceea ce are drept urmare :
- Nu toţi bărbaţii au nevoie de medicamente pentru a avea erecţie. De altfel, dimineaţa, am avut erecţii spontane.
- Soţia mea are în mod sigur problemele sale, dar nu este rea.
- Ii pot spune "nu" lui Carolyn făcându-i alte propuneri pozitive. Ea nu a refuzat niciodată. Mie îmi este frică1.
Continuarea convorbirii
Convorbirea continuă cu referire la consecinţele înţelegerii avantajelor modificării comportamentului său asupra atitudinii personale şi a motivaţiei:
- erecţiile vor fi calitativ mai bune deoarece pacientul va fi mai puţin angoasat şi mai puţin agresiv faţă de partenera sa;
- vor fi mai puţine tensiuni în casă în legătură cu copiii;
- pacientul va dezvolta o mai bună stimă de sine2;
- pacientul se autoîntăreşte : "Cred că sunt pe calea cea bună".
Convorbirea continuă în legătură cu ceea ce Hubert trebuie să modifice în atitudinea sa personală şi faţă de persoanele apropiate. El nu se mai simte ameninţat sau agresat lucrând asupra prevenţiei răspunsului, ci se gândeşte la mai multe atimdini ostentative ca la nişte reflexii umoristice: "Nu poţi fi întotdeauna în formă. Este adevărat, am fost mai distant în acel moment...". "Fără panică şi dedramatizări - va spune el prietenilor săi -, ne simţim bine în acest moment, să trăim clipa prezentă".
După ce a reuşit să rezolve această problemă, el devine mai puternic cu atât mai mult cu cât terapeutul îl întăreşte pozitiv în vederea cooperării active în cadrul terapiei.
Şedinţa 5: convorbire cu Carolyn după analiza funcţională
Carolyn vine singură la această şedinţă.
Carolyn n-a dezvoltat subiectul privind antecedentele istorice, ea nefiind marcată, nici şocată de ceva anume. Ea spune doar că regretă faptul că n-a avut discuţii/informări cu părinţii săi. Dar informaţiile spicuite de la prietenele sale au fixat asocieri, iar filmele şi cărţile i-au fost profesori buni.
Evenimentele recente au tulburat-o, în schimb, deoarece ea nu-şi imaginase efectul posibil al premenopauzei1 asupra percepţiei sale în legătură cu feminitatea sa, dorinţele, senzualitatea şi sexualitatea sa şi nici consecinţele directe ale acesteia asupra sexualităţii soţului său. Evocarea uscăciunii vaginale2 a coastituit o revelaţie. Faptul că a identificat neplăcerea apărută în timpul unei tentative de penetrare n-a determinat-o să acţioneze imediat (să utilizeze un gel hidratant). Carolyn ascultă ceea ce terapeutul îi explică în legătură cu fiziologia hormonală3.
Carolyn - Credeţi că sunt responsabilă pentru impotenţa soţului
meu?
Terapeutul- Nu, bineînţeles, dar contractarea vulvei în momentul
penetrării nu rezolvă nimic în cazul unui penis cu tonicitate
scăzută. Carolyn- N-am abordat niciodată subiectul referitor la impotenţă între noi, sub acest aspect. Acum, înţeleg că cele două probleme se amplifică una pe alta şi că bunăvoinţa şi sentimentul de dragoste nu sunt suficiente.
Terapeutul formulează o dublă prescripţie:
- un "gest" cognitiv (să-şi imagineze un scenariu erotic şi plăcut în legătură cu sine şi cu partenerul său);
- un "gest" comportamental (să facă în fiecare seară şi după un raport sexual un automasaj pe peretele perineului cu gel).
Carolyn, care a recunoscut că avea o problemă personală, îşi abandonează comportamentul de persoană atotputernică şi acceptă să vorbescă despre aceasta la următoarea consultaţie.
Travaliu terapeutic asupra ideilor receptate
Carolyn - O femeie aflată la premenopauză se îndreaptă spre menopauză şi îşi pierde potenţialul feminin şi de seducţie. Terapeutul- Ce vă face să spuneţi acest lucru? Carolyn- M-am gândit că dacă soţul meu nu are erecţie, poate că i se pare că sunt mai puţin dezirabilâ? Terapeutul- Cum puteţi modifica această idee? Carolyn- Inspirându-mă din exemplul altor femei aflate la menopauză care îşi etalează forma, sănătatea şi sunt fericite în cuplu. Asumându-mi problemele, consultând medicul personal. Recti-ficându-mi ideile negative şi false. încetând să cred că omnipotenţa constituie o regulă.
Modificarea consecinţelor asupra individului îi permite Iui Carolyn să acumuleze progresiv o excelentă stimă de sine.
Carolyn- De fapt, problema soţului meu m-a ajutat să conştientizez o stare de mai bine. Mă simt atât de liniştită acum. Terapeutul - Mai departe, ce-aţi făcut pentru a atenua consecinţele asupra celor din jur?
Carolyn-Am organizat mai multe mese de seară restrânse pentru noi doi, altele împreună cu copiii, cu prietenii; dar acestea n-au rezolvat toate problemele. Aştept ca Hubert sâ-şi continue tratamentul. Sunt de acord, atmosfera nu mai este încărcată, dar problema sa este departe de a fi complet tratată.
Terapeutul- De ce insistaţi atât de mult?
Carolyn - De fapt, acum, nu mai vreau ceva de genul "aproape",
mă înţelegeţi?
Terapeutul înţelege bine mesajul său...
Şedinţa 6: realizarea unei resensibilizări progresive faţă de senzualitate
Hubert vine singur la această şedinţă. Terapeutul îl invită să-i transmită lui Carolyn unele elemente după şedinţă.
în acest caz de impotenţă, Hubert se comportă ca un spectator, fixat şi centrat asupra disfuncţiei. Carolyn are acelaşi comportament, aşteptând ca "problema să se rezolve". Discursul cognitiv nu este suficient deci pentru a permite o "trecere la act" în ceea ce priveşte senzaţia/emoţia/excitaţia fără inhibiţie şi, mai ales, pentru a-i permite lui Hubert să-şi depăşească discursul: "Nu îndrăznesc. Nu mai ştiu. Mi-e teamă".
Terapeutul se orientează deci spre un travaliu terapeutic cogni-tiv-comportamental pentru tratamentul "anxiofobiei" de penetraţie : el detaliază programul de resensibilizare corporală progresivă (Masters şi Johnson, 1971).
Hubert şi Carolyn au drept sarcină să-şi fixeze o întâlnire de dragoste pe săptămână pentru a schimba, timp de douăzeci până la treizeci de minute, mângâieri fără conotaţii sexuale (element esenţial), fiecare pe rând sau simultan, conform deciziei lor. Terapeutul le explică că este necesar să schimbe cu voce tare informaţii precise despre senzaţiile legate de mângâieri, orice informaţie fiind importantă. El îi întreabă apoi dacă au înţeles bine indicaţiile sale şi dacă ceea ce le cere li se pare acceptabil ca obiectiv pentru următoarea şedinţă\'.
Şedinţa 7: continuarea programului de resensibilizare
Cincisprezece zile mai târziu, Hubert vine singur la şedinţă. Cuplul este invitat să schimbe uneori, în plus faţă de mângâierile nonse-xuale, masaje şi mângâieri sexuale, cu aceeaşi sarcină pentru fiecare de a exprima ceea ce simt.
Şedinţa 8: continuarea programului de resensibilizare
Cincisprezece zile mai târziu, Hubert vine singur Ia şedinţă.
Terapeutul îi propune lui Hubert un program identic, insistând asupra mângâierilor sexuale, cu sarcina de a lua în considerare un orgasm reciproc determinat prin mângâieri, tot fără penetrare1.
Şedinţa 9: bilanţul realizat de cuplu referitor la cele trei şedinţe precedente
Cinsprezece zile mai târziu, Hubert şi Carolyn vin să facă bilanţul.
Terapeutul- Aţi avut dificultăţi în realizarea celor trei faze? Carolyn - Deloc. Aveam aceeaşi sarcină, mi-a spus soţul meu. M-am simţit în siguranţă. Să te laşi în voie şi să spui ceea ce simţi, fără ruşine sau ocolişuri, deoarece aşa îţi ceruse sexologul... este excelent. Eram pe picior de egalitate.
Hubert - Chiar de la primele mângâieri, în afara dormitorului (era important pentru mine să găsesc un loc fără eşec..), am simţit că nu era vorba despre un scop de atins, că puteam să-mi manifest emoţia. Simţeam cum intru în erecţie, fără să fiu atins, cum se întâmplă dimineaţa. Soţia mea a fost afectuoasă în această etapă.
Ea mi-a spus: "Suntem în aceeaşi situaţie. Să redescoperim, n-avem nimic de pierdut...".
Hubert nu spusese niciodată că prefera mângâieri blânde, deoarece erau mai excitante pentru el, la nivelul frenului şi mângâieri mai energice la mijlocul penisului. Carolyn i-a transmis un mesaj privind intensitatea mângâierilor la nivelul clitorisului: ea doreşte ca acesta să nu se mulţumească doar să-1 atingă uşor, ci să fie mai dinamic şi progresiv, insistând mai mult în acelaşi loc. Această descoperire reciprocă le-a amplificat excitaţia, excitaţia unuia stimulând-o pe a celuilalt, până la atingerea unui prag în mod clar mai favorabil apariţiei unei bune erecţii a penisului şi a clitorisului şi a unui cortegiu de efecte pozitive care să permită atingerea plăcerii orgasmice care exista la începutul relaţiei, dar s-a pierdut odată cu trecerea anilor şi a aşteptărilor neîmplinite.
Şedinţa 10: organizarea momentului penetrării dezinteresate împreună cu cei doi pacienţi
Hubert şi Carolyn participă la această şedinţă.
Terapeutul propune continuarea progamului şi, în situaţia în care erecţia se menţine şi după încetarea mângâierilor, să se încerce o "penetrare dezinteresată" : este vorba despre a introduce cu blândeţe penisul în interiorul vaginului şi a-l scoate din nou\'.
Şedinţa 11: recadrare şi dedramatizare împreună cu cei doi pacienţi
Carolyn şi Hubert participă împreună la această şedinţă.
Abia intrat în cabinet, Hubert începe să vorbească:
Hubert- Nu-i chiar aşa...
Terapeutul- Poftim? Puteţi să precizaţi?
Hubert- Penetrarea. începusem bine... am simţit uşor graba lui Carolyn de a vedea dacă reuşeam. Ea este mai "pătimaşă" decât mine în dorinţa de a obţine un rezultat pozitiv. Acest lucru mă uimeşte!
Terapeutul\'- Este adevărat, grăbită, pătimaşă: ce vrea să spună Hubert?
Carolyn - Are dreptate, asta este ceea ce vreau. El simte acest lucru, dar i-am spus-o din nou azi. Erecţia sa este bună. Nu-mi este teamă. Vreau doar să regăsesc sexualitatea noastră de dinainte... Revin mereu la aceeaşi "poveste". Suntem tineri. Nu vreau să ignor acest lucru.
Terapeutul - Şi dumneavoastră, Hubert, ce puteţi face pentru a controla din nou situaţia?
Hubert- Să reluăm plimbările, o cină în exterior, cinematograf şi să alternăm episoadele de alintări, mângâieri şi penetrări, dacă fiecare se implică în aceste acţiuni cu bunăvoinţă. Eu nu sunt disperat deoarece simt că am erecţie...
Terapeutul - Simţiţi că v-aţi afirmat în alte domenii după ce aţi început terapia?
Hubert- Da, în alegerea hainelor mele, am "întinerit", mi-am schimbat lookul, spre marea mea plăcere. Cred că sunt mai seducător. Fără a o copleşi pe Carolyn, doresc să-mi reiau locul...
Şedinţa 12: rezultat şi comentariu privind rezolvarea comportamentului-problemă
Terapeutul- Cum s-au desfăşurat aceste două săptămâni? Hubert- în timpul ultimei şedinţe, m-am temut că m-am grăbit în legătură cu convingerile mele privind regăsirea erecţiei fără penetraţie... Astăzi, lucrurile sunt în regulă. Cred că mi-am regăsit locul, atât la propriu, cât şi la figurat... Am încercat de doua ori, nu era rău deloc...
Terapeutul- Ce ar însemna mai bine decât "nu este rău deloc"? Hubert- Să păstrăm această complicitate de gesturi de dragoste reciprocă privind mângâierile, excitarea, emoţiile. Am regăsit tehnica, dar păstrez vie în minte ideea că, dacă mi se va întâmpla să nu mai am erecţie, voi apela din nou la consultaţie şi voi recurge şi la un stimulent al erecţiei, cum ar fi Viagra sau Cialis, chiar dacă pentru moment. De ce să te privezi de aşa ceva dacă acest lucru te linişteşte? Deocamdată soţia mea este încântată... chiar dacă mai foloseşte încă unele cuvinte ironice.
Pacientul a înţeles că erecţia este legată de excitaţie şi emoţii. Aceasta s-a stabilizat în mod pozitiv, pentru el şi pentru cuplu.
Rezultate şi comentarii |
sus |
Terapeutul cere cuplului, în faza de stabilizare, să analizeze vi carea comportamentului-problemă legat de impotenţă.
Evaluarea neliniştii provocate de disfuncţie
Hubert pare că a înţeles bine faptul că disfuncţia sa este psihogenă şi generată de presiunea şi indispoziţia partenerei sale. Acest lucru nu-i face plăcere, dar îl ajută să relativizeze: el consideră că potenţialul său de virilitate este real şi se gândeşte că dedramatizând, relaxându-se, gândind pozitiv îşi va putea controla disfuncţiile erectile şi se va putea poziţiona in calitate de bărbat. Aceste idei explică faptul că el se consideră într-o situaţie care poate fi caracterizată ca fiind aproape "fără angoasă".
Soţia sa întâmpină mai multe dificultăţi în a considera că stabilizarea sa este definitivă, deoarece ea este conştientă de partea sa de responsabilitate în apariţia sau dispariţia simptomului.
Hubert şi Carolyn se situează aproape la acelaşi nivel de evaluare, deoarece ei se bazează pe rezultatul obiectiv :
astăzi "funcţionează". Ei au regăsit o direcţie din punct de vedere sexual pozitivă şi o satisfacţie profundă. în momentul evaluării, ei n-au nimic de adăugat (ei se simt chiar puţin plictisiţi de evaluări, de întrebările "de ce ? ", "cum?"...).
Ceea ce s-ar fi putut ameliora în legătură cu obiectivele stabilite
Lui Hubert i-ar fi plăcut să ştie cum să se afirme mai repede, pentru a evita să o lase pe Carolyn să fie prea dominatoare : el ar fi vrut să înveţe să spună "nu".
Identificarea elementelor fragile (evitarea recăderii)
Alungaţi ceea ce este natural, acesta va reveni în galop : terapeutul îi explică clar lui Hubert că el trebuie să-şi alunge ideiile eronate şi că vigilenţa trebuie păstrată. Dar asta nu înseamnă să-şi imagineze că este bolnav şi să se trateze în mod regulat, nici să joace rolul de victimă, ci să se afirme fără a agresa şi să evite o prea rapidă devalorizare.
Terapia disfuncţiei erectile a lui Hubert, de natură psihogenă, se dovedeşte a fi avut rezultate pozitive în raport cu cererea, deoarece comportamentul-problemă a fost eliminat.
Poate am fi putut acorda cu uşurinţă mai multă atenţie afirmării de sine. în cazul terapiilor de grup care au drept obiectiv travaliul asupra afirmării de sine, jocurile de rol le permit participanţilor să se afirme mai mult în cadrul cuplului, să facă faţă partenerului lor, fără agresivitate, deci să se teamă mai puţin de aprecierea lor şi să suporte cu o intensitate mai mică anticiparea negativă, responsabilă de stres şi de diserecţii1.
în cazul lui Hubert, impasul I-a constituit, poate, existenţa ideilor iraţionale în legătură cu sexualitatea masculină, cu boala, cu modelul parental. Poate că ar fi fost interesant să continuăm în această direcţie în aşa fel încât să susţinem pacientul, să-1 învăţăm să-şi controleze mai bine gândurile iraţionale, uneori negative, pentru a-1 feri mai mult de apariţia unei recăderi. însă terapia i-a permis să se situeze în prezent şi să stabilizeze o sexualitate şi o relaţie conjugală atractivă.
Tratament individual/tratament de cuplu
Problema de a şti la ce serveşte simptomul în cadrul cuplului ne permite să ne gândim că, poate, soţia îi întreţine comportamentul său de refuz din cauza gândurilor sale iraţionale privind propriile simptome disfuncţionale nerecunoscute şi nemărturisite. Faptul de a fi apelat la consultaţie şi de a-1 fi desemnat pe soţul său ca fiind responsabil îi permitea să spere că i se va acorda atenţie. Ea s-ar fi putut adresa unui alt terapeut, dar beneficiul pe care l-ar fi obţinut
prin această decizie nu este sigur: terapeutul acţionează în funcţie de ceea ce simte în faţa cazului care i se prezintă, mai ales dacă se gân -deşte că poate să-1 trateze, că a folosit deja aceleaşi instrumente şi că, efectuând unele modificări, el poate oferi rapid o soluţie problemei.
O terapie "de cuplu" poate optimiza şansele de vindecare pe termen lung deoarece aceasta permite aducerea la suprafaţă a unei suferinţe mai profunde1. Sigur, nu putem gândi în locul lui Carolyn, şi nu este ea persoana care a apelat la terapie. Dar vindecarea (şi recăderea) lui Hubert depinde de bunăvoinţa şi de echilibrul lui Carolyn.
Problema de a şti cui serveşte simptomul este esenţială. Dacă terapia destabilizează cuplul, va putea acesta să redevină puternic sau riscă să se distrugă ? Care este adevărata solicitare ? De ce să nu răspundem la ea dacă acest lucru face bine cuplului? De fapt, suntem noi siguri de perenitatea unui cuplu ?
Abordare medicamentoasă/abordare
cognitiv-comportamentală
Unii medici ("generaţia caddie" care vrea totul, de-a gata, imediat) optează de preferinţă pentru o abordare mai puţin stimulatoare, însă eficientă în prima etapă, care constă în a nu se ocupa de parteneră şi în a acţiona pentru a obţine rezultate rapide, uneori excelente pe moment, aşa cum se întâmplă în cazul abordării medicamentoase. Utilizarea unui anxiolitic maschează tabloul clinic profund al pacientului şi răspunde în mod superficial solicitării sale... spre satisfacţia sa cea mai intensă. Este, fără îndoială, soluţia la care se gândea Hubert (anxiolitice, ginseng, vitamina C şi hop !). Dar ce să facem cu Carolyn, care ar fi continuat să-1 hărţuiască la cea mai mică avarie... Anxioliticul este recomandat doar pacientului, fără a o include şi pe parteneră, şi conduce, în practică, la un eşec pe termen lung.
De asemenea, substanţele cum ar fi sildenafil\', vardenafil2 şi tardalafil3, vasodilatatoare, sunt inductoare ale unei erecţii perfecte... Dar, fără parteneră, acestea sunt adesea sortite eşecului. O utilizare episodică a acestor substanţe ar fi putut servi de trambulină pentru Hubert. S-ar fi vindecat singur, s-ar fi arătat a fi întotdeauna în formă... Dar, oricât de satisfăcătoare sunt ele la început, aceste soluţii solicită, de asemenea, existenţa unui climat favorabil manifestării emoţiei, cu sentimente, alintări, mângâieri. Fără terapia partenerei, ele l-ar fi condus pe Hubert spre eşec mai devreme sau mai târziu.
A se preocupa prea repede de simptom sau de substanţe, chiar dacă această abordare provoacă o vindecare adesea spontană, nu corespunde cerinţelor în domeniul psihologiei şi nu conduce întotdeauna la o reuşită stabilă pe termen lung. Terapeutul sexolog şi de cuplu care foloseşte metoda cognitiv-comportamentală trebuie adesea să explice expectanţa sa în calitate de terapeut şi să insiste asupra beneficiului unei reflexii personale înainte de a se precipita într-o altă direcţie.
A trata penisul şi zonele sale periferice (artere şi vene) nu este suficient pentru a trata întreaga problemă: în relaţiile sentimentale, dragostea, pasiunea, emoţia, senzaţia fac diferenţa. Medicamentele sexoactive, mai precis inhibitorii enzimei PDE4, nu permit întotdeauna magiei să se manifeste. Pacienţii trebuie să conteze mult timp, viaţa întreagă, fără îndoială, pe calitatea sentimentului de dragoste pentru a crea o dulce intimitate. Deoarece rezolvarea disfuncţiei erectile depinde înainte de toate de trilogia: emoţii, senzualitate şi, in fine, sexualitate.
Contribuţii teoretice
