Pe langa starea emotionala particulara pe care o traiesc copin depresivi, exista si alte moti care indreptatesc preocuparea specialistilor din intreaga lume in acest modul de patologie: costul delopmental, pericolul suicidului, sensibilizarea produsa de episodul depresiv pentru depresii ulterioare (M. Kovacs, 1997). Copilul depresiv se retrage, relatiile lui cu lumea diminua, ajungand sa fie dezaprobat, rejectat de parintii si colegii lui, acest lucru influentand negativ intreaga lui dezvoltare. Frecnta suicidului este ridicata si la varste mici, frecnta reusitelor fiind de 27 de ori mai mare la depresivi decat la grupuri de control (Shaffer, 1996). Primul episod depresiv sensibilizeaza sistemul nervos central pentru alte episoade depresi Post (1992); daca primul episod necesita un "trigger" psihosocial, cu cat puseele se repeta, durata dintre ele va fi mai scurta si declansatorii externi vor lipsi.
Depresia, stare mentala, caracterizata printr-o cadere a tonusului psihic, manifestata prin lasitudine, oboseala, descurajare, tendinte pesimiste. Se compune dintr-un trepied simptomatic ce se refera la modificarea dispozitiei (care devine trista sau anxioasa), a gandirii (in sensul inhibitiei) si a functiilor psihomotorii (P. Kielholz). Aceste trei simptome ale sindromului depresiv au fost denumite de Kielholz ca simptome de baza, sau cardinale, carora li se pot adauga simptome accesorii (secundare). Dispozitia depresiva, cu aspect de "hipertimie negativa", poate imbraca aspectul tristetii exagerate, al tensiunii afecti, dispozitiei melancolice, anxietatii, nelinistii interioare, disforiei, indiferentei posace, anesteziei psihice dureroase (A. Sirbu, 1979). Inhibitia gandirii se traduce prin saracirea imaginatiei, incetinirea proceselor ideati, limitarea asociatiilor, aparitia ideilor prevalente, monoideism, pesimism, idei de suicid. Subiectiv, depresivul traieste dureros dificultatea de gandire si evocare, incearca o stare de "oboseala psihica". Inhibitia cuprinde si vointa (hipobulie), individul fiind in imposibilitate de a se hotari, de a lua o decizie, fiind marcat de ambitendinta.
Activitatea depresivului sufera prin lipsa elanului si dificultatea demarajului, miscarile sunt lente, fara vlaga, tinuta este caracteristica (aplecat inainte, ca un batran, lasand impresia ca o cruce mult prea grea purtata pe umeri il incovoaie), vocea este soptita, monotona. Uneori, in depresia anxioasa, poate apare neliniste motorie pana la agitatie, cu s si vaiete. Simptomele accesorii sunt alcatuite din idei delirante holotime si din simptome somatice. Ideile delirante sunt conditionate de dispozitia trista, imbracand aspect micromanic, de autoacuzare, culpabilitate, autopunitie, ruina, saracie, hipocondriac. Simptomele somatice au o gama foarte variata, de la tulburari generale (perturbarea ritmului nictemeral, dirse algii, cefalee, dureri articulare, musculare, rtebrale, abdominale, inapetenta, scadere in greutate, tegumente uscate, lipsite de elasticitate), pana la tulburari cardiace, respiratorii, digesti, sexuale, urogenitale.
Cuprins:
Depresia nevrotică |
sus  |
este o tulburare nevrotică ce se caracterizează printr-o depresie disproporţionată, de obicei consecutivă unei experienţe penibile, manifestată printr-un tablou clinic polimorf, cu lamentaţii, cenestopatii, insomnii, inapetenţă. Depresia endogenă apare în fazele depresive ale psihozelor afective, diferenţiindu-se formele bipolare (în cadrul formelor ciclice maniaco-depresive) şi formele monopolare, sau depresiile monofazice. În legătură cu depresia ce apare în alte psihoze, cea mai discutată este cea din schizofrenie, aşa numita "depresie atipică" după francezi, foarte important de decelat prin prezenţa unor simptome fundamentale, sau a unor pusee psihotice anterioare, pentru că, această formă nu numai că nu reacţionează la chimioterapia antidepresivă, dar se poate agrava. Depresia mascată, este o formă particulară, caracterizată prin faptul că subiectul nu pare trist, dar se plânge de dureri nedefinite sau cronice, prezintă tulburări de comportament, suferinţe alimentare (anorexie, bulimie), enureză, encopreză. Depresiile "simptomatice" apar în cadrul unor afecţiuni medicale, cum ar fi cele: endocrine (hipo, hipertiroidism, insuficienţă suprarenală, hipercorticism, hipoaldosteronism, insuficienţă hipofizară, hiperparatiroidism, hipogonadism, hipoglicemie, diabet), neurologice (scleroză în plăci, miastenie, miopatie, Parkinson, sindrom frontal, poliradiculonevrite), infecţii (astenie postinfecţioasă, hepatită, tuberculoză, bruceloză, infecţii cu EBS, HIV, parazitoze digestive), hepato-digestive (boli inflamatorii ale intestinului, enteropatie cu sau fără malabsorbţie, abuz de laxative, hepatite, ciroze), cardio-vasculare (insuficienţă cardiacă, endocardită infecţioasă), hematologice (anemie), patologie reumatică sau neoplazică, respiratorie, renală, post-operatorie, iatrogenii şi toxice (psihotrope, sedative, antihipertensive, betablocante, diuretice, cortizonice, oxid de carbon, alcool, sindrom de sevraj). Ne vom gândi la eventualitatea unei depresii somatice dacă lipseşte factorul psihotraumatizant declanşant, există atipii semiologice şi rezistenţă la tratament (H. Rousset, 1991).
In cele mai multe sisteme de clasificare sindromul depresiv presupune, pe lângă dispoziţia depresivă, prezenţa simptomelor asociate, mai ales un stil propriu de a gândi, pierderea sentimentului de bucurie (anhedonie), simptome somatice, pierderea energiei, somn scurtat. Existenţa depresiei la vârste mici este o problema controversată. Până nu demult, era răspândită ideea că bolile depresive nu pot apare în copilărie, sau dacă apar o vor face sub o forma mascată. Astăzi depresia este recunoscută şi în vârsta de dezvoltare. Asociaţia Psihiatrilor Americani (DSM IV, 1994), consideră că, criteriile de diagnostic ale depresiei în prepubertate, adolescenţă, adult, sunt identice. La vârste mai mici, copiii diferă de adult prin capacitatea de a experimenta unele din caracteristicile cognitive, au o slabă capacitate de a-şi comunica tristeţea, de a sesiza virarea calitativă a dispoziţiei lor, de a o verbaliza, disforia este înlocuită cu iritabilitate, inhibiţia psihomotorie este rară, sentimentul de vinovăţie greu de apreciat, iar ideile suicidare pot fi deduse numai din contextul comportamental (V. Ghiran, 1998),
Studiile efectuate de Ryan (1987) şi Kolvin (1991, 1992) indică prezenţa, în depresia din vârsta de dezvoltare a 3 factori clinici cu semnificaţie: unul endogen (simptome cum ar fi pierderea bucuriei, scăderea în greutate, retardul psihomotor); un factor cogniţional negativ (imaginea negativă despre sine, ideaţia suicidară) şi anxietatea. Se adaugă inconstant tulburarea comportamentală şi modificări ale apetitului. Pornind de la aceste observaţii s-a delimitat tulburarea depresivă cu tulburări de comportament (tulburări de conduită şi emoţionale în conformitate cu ICD-10), care întruneşte criteriile de încadrare atât în tulburarea depresivă, cât şi în cea de comportament, cu o mai mare labilitate afectivă, cu un răspuns mai puţin bun la Imipramină, cu un prognostic mai rezervat din perspectiva tropismului ulterior de toxice, cu încărcătură heredo-colaterală nesemnificativă în direcţia depresiei. Cadrul familial este particular în aceste situaţii; depresia este, într-un anume fel secundară tulburării de comportament, sau cele două tulburări sunt determinate în mod independent. Tulburarea de conduită de tip depresiv are următoarele criterii de încadrare diagnostică: tulburare de conduită (comportament agresiv, dissocial, provocator), dispoziţie tristă marcată şi persistentă, pierderea interesului şi plăcerii pentru activităţi obişnuite, sentiment de culpabilitate şi de pierdere a speranţei, perturbări de somn sau apetit (CIM-10, subcapitolul F 92.0).
Tulburările depresive la preadolescenţi sunt apreciate la 0,5-2,5%, cu creşteri până la 2,0-8% între adolescenţi când şi suicidul atinge cote maxime. Între copiii cu depresie repartiţia pe sexe este egală, sau cu predominenţă masculină, pentru ca la adolescent şi adult să existe o prevalenţă feminină. Numărul de cazuri cu depresie găsite în eşantioanele populaţionale a fost prea mic pentru a permite estimări de acurateţe asupra vârstei la care se produce această modificare a raportului dintre sexe. Eşantioanele clinice sugerează faptul că modificarea începe în jurul vârstei de 10 ani, cu rate crescătoare ale depresiei, atât la băieţi, cât şi la fete, dar cu o creştere mai accentuată la fete (Angold & Rutter, 1992). Posibile explicaţii legate de diferenţele condiţionate de vârstă şi sex includ creşterea factorilor de risc (schimbări hormonale, factori genetici, evenimente de viaţă potrivnice), un declin al factorilor de protecţie (pierderea sprijinului social, modificări ale abilităţii de a experimenta idei depresive). Studii clinice (Kolvin, 1991) au estimat că unul din trei pacienţi internaţi într-o secţie de psihiatrie infantilă a avut simptome depresive, iar din 4 depresivi 3 au avut depresie majoră.
Comorbiditate |
sus |
Studii epidemiologice indică o asociere a depresiei cu tulburări de conduită, patologie anxioasă, dificultăţi de învăţare, tendinţe toxifilice, anorexie mentală. În general, se pare că adolescenţii cu tulburări depresive par mai predispuşi de a avea o condiţie psihiatrică suplimentară decât adulţii cu depresie (Kohde, 1991). Se pot asocia acuze somatice, cum ar fi abdomenul recurenţial dureros. De aceea, copiii care prezintă simptome medicale inexplicabile necesită o examinare atentă a stării mentale. La fel, aşa cum am subliniat deja, multe condiţii medicale (boli inflamatorii, endocrine, etc.) pot fi asociate cu depresie.
Factorii genetici par a fi implicaţi în aproximativ 80 la sută din cazurile cu formă endogenă bipolară la adult, jucând un rol mai puţin important (dar semnificativ) în formele unipolare. Vârsta mică a debutului a fost asociată cu o încărcătură familială mai mare.
Influenţe psihosociale. Există numeroase căi prin care depresia unui părinte poate influenţa copilul: prin impactul direct al simptomelor depresive, interacţiunea redusă mama-copil, disensiuni familiale. Pornind de la depresia copilului s-au evidenţiat 3 factori de risc: evenimente psihotraumatizante, conflictualitate cronică, factori de vulnerabilitate. Evenimentele stressante sunt diferit interpretate în copilărie, episoadele traumatizante acute, apar adesea în contextul unor probleme de lungă durată. Astfel, divorţul părinţilor, urmează adesea unei tensiuni familiale prelungite, nemaiputând fi încadrat în seria evenimentelor acute. De aceea, depresia la tineri tinde să fie recurentă. Unii autori au demonstrat faptul că anumiţi copii devin expuşi la conflict datorită faptului că mamele sunt mai puţin capabile să îi protejeze.
Intre copiii care au experimentat evenimente specifice, simptomele depresive au fost găsite în asociaţie atât cu abuzul fizic, cât şi cu abuzul sexual. Tulburările depresive au fost estimate ca apariţie la aproximativ 20 la sută din copiii maltrataţi.
Mecanisme psihologice. Au fost imaginate mai multe modele psihologice menite să explice maniera în care agenţii stressanţi externi conduc la starea sufletească internă de depresie. Se consideră că aşteptarea la evenimente dureroase necontrolate conduce la depresie, doar dacă persoana le atribuie cauze interne, stabile şi globale. De exemplu "am eşuat la examen, pentru că nu sunt bun de nimic". Reformularea teoriei neajutorării învăţate, (teoria lipsei de speranţă), are asemănări cu teoriile cognitive ale depresiei. Oamenii disperaţi sunt caracterizaţi de un stil cognitiv negativ, ei au o viziune negativă despre ei înşişi, despre lume şi despre viitor. Apariţia la copii a unor astfel de gânduri a fost demonstrată de studiile lui Mc Cauley, Meyer, KEndall (1988, 1989, 1991), stilul distorsionat de procesare a informaţiei ce stă la baza autoevaluării îi distinge de copiii cu alte tulburări psihiatrice. O altă construcţie psihologică este competenţa socială scăzută, fiind văzută ca importantă în etiologia depresiei la tineri. Există dovada unei asocieri între incompetenţa percepută şi simptomele depresive, ea explicând diferenţele între sexe în simptomatologia depresivă apărută în perioada adolescenţei.
Multe din construcţiile psihologice prezintă însă, modificări de dezvoltare. De exemplu, de la vârsta de 7 ani copiii încep să treacă de la convingerea că performanţele de îndemânare sunt importante, la o înţelegere a abilitaţilor generale care sunt globale şi stabile. Aceste schimbări pot explica relaţia între incidenţa depresiilor şi vârsta mai tânără.
Mecanisme biologice. Studii efectuate pe tineri cu tulburări depresive au raportat o anormalitate a markerilor biologici: de exemplu, unii depresivi nu prezintă acea supresie a secreţiei de cortizol care apare în mod obişnuit la administrarea dexametazonei. Au fost descrise şi anormalităţi ale răspunsului endocrin prin testul de eliberare a hormonului tiroidian (TRH) şi secreţia hormonului de creştere după hipoglicemie, sau administrare de Clonidină. Electroencefalograma de somn poate fi, de asemenea, anormală (Kutcher, 1990), dar anormalitatea traseelor de somn este mai înclinată să apară la copiii cu depresie care au o istorie familială de depresie, sau la cei cu un părinte care are tulburări de somn. Specificitatea acestor criterii pentru tulburarea depresivă este scăzută, existând copii fără depresie cu test de supresie la dexametazonă pozitiv. Se pare chiar că, specificitatea acestui test pentru depresia majoră la copil, este mai scăzută decât pentru adulţi. În plus, răspunsul adultului depresiv la medicaţia care modifică metabolismul aminic cerebral, nu are valori similare la copii. Variaţia răspunsurilor psihologice în raport cu vârsta poate reflecta diferenţele de maturare din biologie. Astfel, eşecul continuu de a demonstra anormalităţi ale somnului în depresia prepuberală se datorează diferenţelor ce apar cu vârsta în natura somnului (Puing-Antich, 1986).
Neurotransmiţătorii implicaţi în patogenia episodului depresiv major includ norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina şi acidul gama aminobutiric. Măsurătorile nivelului lor în sânge, LCR, urină şi activitatea receptorilor plachetari se constituie în dovezi care implică aceşti neurotransmiţători.
Alţi autori îşi bazează studiile vizând etiopatogenia depresiei pe înregistrarea funcţională şi structurală a creierului şi pe potenţialele evocate.
Factori declanşatori depresogeni (Berney 1991, Pank 1992, Kovacs 1997) sunt consideraţi a fi: pierderea reală a unui părinte, rejecţia celor din jur, divorţul părinţilor, separarea, încadrarea în şcoală.
Ca factori de risc pentru depresie, Rutter (1991) pune accent pe calitatea legăturilor de ataşament, contextul şi natura socializării timpurii, nivelul cognitiv de procesare, capacitatea de reprezentare a imaginii de sine, calitatea mediului familial, bolile medicale psihice neafective. În rândul factorilor de risc se pune un accent deosebit pe bolile afective familiale: 34 la sută din cazuri după Puing-Antich, cu un procentaj mai mare (54%) după Kovacs, ajungând chiar la 73 la sută în cazul patologiei afective la mamă.
Încadrare diagnostică |
sus |
Organizaţia Mondială a Sănătăţii în ICD-10 codifică depresia, în cadrul tulburărilor afective, sub forma:
1. episod depresiv
episod depresiv uşor cu / fără simptome somatice;
episod depresiv moderat cu / fără simptome somatice;
episod depresiv sever cu / fără simptome psihotice;
2. tulburare afectivă bipolară
tulburare cu episod actual depresiv uşor sau moderat, cu sau fără simptome somatice;
tulburare cu episod actual depresiv sever cu / fără simptome psihotice;
3. tulburare depresivă recurentă
tulburare cu episod actual uşor cu / fără simptome somatice;
tulburare cu episod actual moderat cu / fără simptome somatice;
tulburare cu episod actual depresiv sever cu / fără simptome psihotice;
4. tulburare persistentă a dispoziţiei afective - distimia;
5. tulburarea depresivă recurentă.
Clasificarea este valabilă atât pentru depresia adultului, cât şi pentru cea a copilului şi adolescentului. Episoadele unice au fost separate de tulburarea afectivă bipolară şi de alte tulburări episodice deoarece un procentaj ridicat al pacienţilor prezintă numai un episod de boală.
Episodul depresiv poate avea intensitate uşoară, moderată, sau severă. Subiectul virează dispoziţional spre depresie, scade interesul general şi bucuria, se reduce energia, ajungându-se la fatigabilitate crescută şi activitate diminuată. Alte simptome comune sunt: reducerea capacităţii de concentrare a atenţiei, reducerea stimei de sine, idei de vinovăţie, viziune tristă şi pesimistă asupra viitorului, idei sau acte de autovătămare sau de suicid, somn perturbat, apetit diminuat. Dispoziţia scăzută de la o zi la alta este independentă de circumstanţe. În adolescenţă există numeroase manifestări atipice: anxietatea, agitaţia motorie pot fi uneori exprimate, dispoziţia depresivă fiind mascată de trăsături adiţionale cum ar fi iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exagerarea simptomelor fobice sau obsesionale preexistente, sau a preocupărilor hipocondriace. Pentru episoadele depresive, indiferent de gradul de severitate, este necesară pentru stabilirea diagnosticului o perioadă de minimum 2 săptămâni, dar pot fi acceptate perioade de timp mai scurte dacă debutul este rapid, iar simptomele deosebit de severe. Alte simptome, cu colorit somatic, cum ar fi pierderea interesului sau plăcerii pentru activităţi plăcute, lipsa reacţiei emoţionale la bucurii, trezirea matinală, cu 2 ore mai devreme ca de obicei, lentoare sau agitaţie psihomotorie, scăderea apetitului, pierderi în greutate 5 procente din greutatea iniţială - sunt luate în considerare numai dacă sunt prezente cel puţin 4 simptome de acest tip.
Gradul de severitate (uşor, mediu, sever) sunt specificate pentru a acoperi o paletă mai largă de stări, întâlnite la diferite niveluri de practică psihiatrică. Subiecţii cu episoade depresive uşoare apar, de obicei, în cabinetele de medicină generală, în timp ce spitalele de psihiatrie se ocupă de pacienţii care suferă episoade severe.
Episodul depresiv cu semne psihotice, este un episod depresiv sever, în care delirele, halucinaţiile, sau stuporul depresiv sunt prezente. Ideile delirante implică, de obicei, ideea de păcat, sărăcie, dezastre iminente, a căror responsabilitate poate fi asumată de către subiect. Halucinaţiile auditive, sau olfactive, apar sub forma unor voci defăimătoare sau acuzatoare, mirosuri de murdării putrede sau carne vie în descompunere. O lentoare psihomotorie severă poate progresa spre stupor.
Episodul depresiv din tulburarea afectivă bipolară. Vindecarea este, de obicei, completă între episoade, iar incidenţa pe sexe este aproximativ egală. Episoadele maniacale încep brusc şi durează între 2 săptămâni şi 4-5 luni, durata medie fiind de aproximativ 4 luni. Depresia tinde să dureze mai mult, având o durată medie de aproximativ 6 luni. Episoadele de ambele feluri urmează, adesea, evenimentele stressante de viaţă, dar prezenţa unui astfel de stress nu este esenţială pentru diagnostic. Primul episod apare la orice vârsta din copilărie până la senectute. Perioadele depresive pot îmbrăca intensitate uşoară, moderată sau severă, pentru diagnostic fiind esenţial să existe cel puţin un episod anterior hipomaniacal, maniacal, sau afectiv mixt.
Tulburarea depresivă recurentă se caracterizează prin episoade repetate depresive. Episoadele circumscrise durează între 3 şi 12 luni. Între episoade vindecarea este completă, un număr mic de pacienţi putând dezvolta o depresie persistentă. Depresia persistentă este de două ori mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Riscul ca o tulburare depresivă recurentă să aibă în viitor un episod de manie nu dispare niciodată complet, oricât de multe episoade depresive ar fi existat. Dacă ele apar, diagnosticul se va schimba în cel de tulburare afectivă bipolară. Tulburarea depresivă recurentă include reacţiile depresive repetate, depresia psihogenă, tulburarea depresivă sezonieră, depresia endogenă. Episoadele depresive pot fi uşoare, moderate, sau severe (cu sau fără simptome psihotice, cu sau fără simptome somatice), pentru diagnostic fiind obligatorie existenţa a cel puţin două episoade, cu durată de minim două săptămâni, care să fi fost separate între ele de un interval de mai multe luni, fără o tulburare semnificativă a dispoziţiei.
Distimia este o deprimare cronică a dispoziţiei care nu întruneşte criteriile pentru tulburările depresive recurente din perspectiva duratei şi intensităţii. Suferinzii au perioade de zile, sau săptămâni, în care se descriu ca simţindu-se bine, dar majoritatea timpului adesea luni în şir, sunt obosiţi şi deprimaţi, totul constituie pentru ei un efort, nimic nu-i poate bucura. Aceşti pacienţi meditează şi se plâng, dorm rău, au o stare de disconfort, dar, de cele mai multe ori, sunt capabili să facă faţă cerinţelor vieţii cotidiene. Din acest motiv distimia are multe în comun cu conceptul de nevroză depresivă. Debutul poate avea loc în pubertatea tardivă şi durează mai mulţi ani, uneori indefinit.
Tablou clinic. Depresia care apare la vârste mici are, de regulă, un debut insidios, o evoluţie trenantă, lungă, de aproximativ 8-9 luni. Pericolul de suicid se apreciază a fi foarte ridicat şi sub vârsta de 6 ani, el constituind a zecea cauză de deces sub 10-12 ani (Kovacs, Ryan).
Debutul depresiei se leagă de cel puţin trei domenii de factori: declanşatorii depresogeni (pierderea reală a persoanei de ataşament, abandon, divorţul părinţilor, schimbarea domiciliului rejecţie, separare, încadrare în şcoala), factori de risc sau vulnerabilitate (calitatea legaturilor de ataşament, contextul şi natura socializării timpurii, nivelul cognitiv de procesare, reprezentarea imaginii de sine, calitatea mediului familial, bolile medicale, dar mai ales bolile afective familiale - mecanism poligenic de transmisie) şi resursele sociale reduse sau inadecvate de coping (de a face faţa multiplelor solicitări din mediul de viaţă - nu fiindcă sunt condiţiile externe deosebite, ci pentru că se reduce capacitatea copiilor de a face faţă stresului, de a-şi tampona trăirile negative, şi astfel se instalează depresia).
Cu cât copilul este mai mic, depresia se manifestă prin simptome somatice (apariţia depresiei somatogene este semnalată de Niessen ca posibilă încă de la naştere). Ulterior, mai ales după vârsta de 5 ani, se vorbeşte despre depresii psihogene, pentru ca, abia după vârsta de 10-12 ani, acelaş autor să recunoască depresia endogenă. Astfel, sub 5 ani, simptomatologia somatică este dominantă, între 6 şi 12 ani raportul dintre cele două categorii de simptome (somatice şi psihice) se egalizează, iar la 13-18 ani predomină ideaţia depresivă, impulsul suicidal, complexul de inferioritate, descurajarea. Sub raportul posibilităţilor clinice de manifestare ale depresiei, Nissen vorbeşte despre: depresia anaclitică, reacţia depresivă, depresia de competiţie (şcolară), depresia de supapă (după hipercompensare), depresia nevrotică, depresia constituţională, depresia endogenă, depresia în epilepsie, endocrinopatii, infecţii, intoxicaţii, traumatisme.
Diferiţi autori (Cytryn, Weinberg, Kowacs) şi sistemele actuale de clasificare consideră importante pentru diagnosticul de depresie la copil:
1. Prezenţa anumitor trăsături: disforie, tristeţe, instabilitate, apetit redus, tulburări de somn, inhibiţie motorie, anhedonie, autoapreciere scăzută, concentrare redusă, comportament agresiv, suicid.
2. Tulburări de ordin social, familial, şcolar.
3. Alte tulburări: sentiment de culpabilitate, pierderea interesului general, acuze somatice, anxietate de separare, însingurare, neastâmpăr, îmbufnare, pierderea energiei, iritabilitate, nepuţinţă.
4. Se adaugă criteriul de durată
Particularităţile clinice în funcţie de vârstă ar putea fi sistematizate astfel:
a. La sugar predomină tulburările somatice, tulburările de somn, plânsul paroxistic. Există un aspect de tristeţe expresivă, copil plângăcios, cu absenţa contactului cu lumea, inhibat motor, cu răspuns slab la stimulări, pierderea apetitului, scădere în greutate, retard în dezvoltare. După vârsta de trei luni se vorbeşte despre hospitalism, nanism psihosocial.
b. La preşcolar poate exista o dispoziţie tristă cu nefericire, sau iritabilitate, sentiment de insecuritate, atitudini de retragere, tulburări de relaţionare interpersonală, lipsă de interes în raport cu mediu. Copilul pare plictisit, nesatisfăcut, nemulţumit, are o slabă capacitate de a se bucura, trăieşte cu sentimentul că este rejectat, neiubit. Prezintă tulburări de somn, apetit, activităţi stereotipe, crize de furie şi agitaţie, dezinteres pentru joc. Este gata permanent de plecare. Adesea există enurezis, encoprezis, pavor nocturn, onicofagie, ipsaţie.
c. La şcolarul mic depresia este mai puţin extinsă şi se confundă adesea cu boli somatice. Apare un fond de tristeţe, insecuritate anxioasă-iritabilă, inhibiţie mnestică, tulburări de concentrare la lecţii şi joc, tulburări de atenţie, comportament agresiv, accese de plâns, enurezis.
d. La elevul mare apar, de multe ori, tulburări de comportament, crize de furie, randament şcolar scăzut, complexe de inferioritate, lipsă de apetit pentru activitate, crize de acting-out antisociale, impulsuri suicidale, cefalee. Par plictisiţi, trişti, suferinzi, slăbiţi, cu imagine de sine alterată.
Asociaţia Americană de Psihiatrie (1994) consideră că episodul depresiv major (cel cu determinism endogen), caracterizat printr-o perioadă de peste 2 săptămâni în care există dispoziţie depresivă şi pierderea bucuriei şi a interesului pentru activitate (reprezentând o schimbare faţă de starea anterioară), se poate manifesta la copii şi adolescenţi, mai degrabă prin iritabilitate decât prin tristeţe. Individul trebuie să experimenteze cel puţin 4 simptome adiţionale dintr-o listă care include: schimbări în apetit sau greutate, în somn şi în activitatea psihomotorie; energie scăzută (deteriorare în relaţionarea socială, în sfera ocupaţională, sau în alte importante arii); sentimentul lipsei de valoare sau de vinovăţie; dificultate în gândire, concentrare sau luarea deciziilor; gânduri recurente de moarte sau ideaţie suicidară, planuri sau încercări în acest sens. Persoana depresivă este lipsită de speranţă, descurajată. La copii şi adolescenţi se poate dezvolta o dispoziţie de iritare sau capriciozitate. Apetitul este de obicei redus, dar poate exista şi un apetit crescut, chiar selectiv (pentru dulciuri). Când schimbările de apetit sunt severe, în oricare direcţie, poate exista o pierdere, sau un câştig semnificativ în greutate (o modificare mai mare de 5 la sută din greutatea corporală, pe lună), sau la copii o nereuşită în a obţine rata de creştere în greutate aşteptată.
Cea mai obişnuită tulburare de somn asociată episodului depresiv major este insomnia, cel mai adesea sub forma trezirii nocturne şi a dificultăţilor de readormire, sau insomnia "terminală" (trezirea prea devreme cu incapacitatea de a readormi). Mai rar, poate apare insomnia "iniţială", ca o dificultate de a adormi, sau hipersomnia sub forma episoadelor de somn prelungit, noaptea sau ziua. Uneori motivul pentru care individul caută tratamentul este tulburarea de somn.
Modificările psihomotorii includ fie nelinişte (incapacitatea de a sta într-un loc, grabă, frământare, "mâini neliniştite", tragerea sau frecarea pielii, a îmbrăcăminţii sau a altor obiecte), sau lentoarea (încetinirea vorbirii, a gândirii, a mişcării corpului, pauze lungi înainte de a răspunde, discurs scăzut în volum şi modulaţie până la mutism). Aceşti subiecţi sunt uşor de distras, se plâng de dificultăţi de memorare şi de concentrare. La copii se constată o scădere marcată a notelor.
Ideaţia se întinde de la credinţa că celorlalţi le-ar fi mai bine dacă persoana ar muri, la gândurile tranzitorii, dar recurente de comitere a suicidului, până la planurile specifice actuale, în legătură cu modalitatea de a comite suicidul. Frecvenţa, intensitatea şi letalitatea acestor gânduri pot fi variabile. Indivizii mai puţin înclinaţi spre suicid pot raporta gânduri tranzitorii (1-2 minute), recurente (o dată, de două ori pe săptămână), alţii fac însă planuri complexe, achiziţionând materiale (frânghie, medicamente), stabilind un loc şi o dată la care se vor izola de ceilalţi şi vor reuşi să se sinucidă.
Energia scăzută, oboseala şi extenuarea sunt obişnuite, chiar fără depunerea unui efort fizic deosebit (până şi spălatul sau îmbrăcatul pot fi extenuante, consumându-se pentru aceste activităţi obişnuite de două ori mai mult timp ca de obicei). In general, pacienţii cu depresie majoră au tendinţa de a interpreta greşit evenimentele obişnuite de fiecare zi, neutre sau banale, socotindu-le dovada defectelor proprii, având un sentiment exagerat de responsabilitate pentru evenimentele ulterioare. Autoînvinuirea de a fi bolnav şi de a nu reuşi să facă faţă responsabilităţilor ocupaţionale, sau interpersonale, este un rezultat obişnuit al depresiei.
Asociat, bolnavii cu depresie majoră pot prezenta: iritabilitate, meditaţii obsesive, fobii, anxietate, îngrijorare excesivă asupra stării proprii de sănătate, cenestopatii multiple. La copii pot apare anxietatea de separare, sau probleme şcolare (chiul, rezultate slabe). Riscul suicidului este crescut la indivizii cu caracteristici psihotice, încercări anterioare de suicid, istoric familial de suicid, tropism pentru toxice. Naşterea poate precipita un episod depresiv major.
Anormalităţile electroencefalografice de somn pot fi evidenţiate la 40-60 la sută din pacienţii din ambulator şi până la 90 de procente din pacienţii spitalizaţi cu un episod depresiv major. Ele cuprind: tulburări în continuitatea somnului, latenţă prelungită a somnului, treziri intermitente în număr crescut, treziri dimineaţa devreme. Sunt posibile şi mişcări reduse de tip non-rapid ale ochilor în stadiile 3 şi 4 de somn, cu modificarea activităţii de unde lente la distanţă de primul episod NREM; latenţă scăzută a REM; durată crescută a somnului REM la începutul nopţii. Aceste anomalii de somn pot persista uneori după remisia clinică, sau precede, debutul episodului depresiv major iniţial.
Cultura poate influenţa experimentarea şi comunicarea simptomelor depresive. Ratarea diagnosticului, sau diagnosticarea greşită, pot fi reduse prin atenţia sporită asupra specificităţii etnice şi culturale ce influenţează plângerile aparţinând episodului depresiv major. De exemplu, în anumite culturi, tristeţea poate fi experimentată mai mult în termeni somatici decât prin tristeţe sau vină. Plângerile de "nervozitate" şi dureri de cap (Latini, Mediteraneeni), oboseală, slăbiciune, sau iritabilitate (China, Asia), probleme de "inimă" (Orientul Mijlociu) sau de "inimă frântă" (Hopi) pot exprima experienţe depresive, combinând caracteristici depresive, anxioase şi somatoforme. Experienţele specifice culturii (de exemplu frica de a fi vrăjit sau fermecat, senzaţiile de "căldura în cap", de "trăire a viermilor", sau de a fi vizaţi de cei care au murit) trebuie deosebite de adevăratele iluzii şi halucinaţii care pot fi o parte a episodului depresiv major cu caractere psihotice.
Plângerile somatice, iritabilitatea şi izolarea socială sunt comune copiilor; lentoarea psihomotorie, hipersomnia, iluziile, sunt mai puţin obişnuite în prepubertate decât în adolescenţă şi maturitate. La adolescenţi se asociază frecvent tulburări de conduită, tulburări anxioase, consum de toxice, tulburări alimentare.
Evolutiv, simptomele episodului depresiv major se dezvoltă în zile sau săptămâni, o perioadă prodromală poate include simptome de anxietate, de depresie uşoară cu o durată de săptămâni, sau luni, înaintea debutului puseului depresiv major complet, a cărui durată este variabilă. Netratat durează tipic 6 luni sau mai mult, indiferent de vârstă. În majoritatea cazurilor există o remisie completă a simptomelor, iar activitatea se întoarce la nivel premorbid; episoadele izolate sunt separate de mai mulţi ani lipsiţi de orice simptome depresive. Alteori, pot apare aglomerări de episoade, iar alţii au episoade cu frecvenţă din ce în ce mai crescută pe măsură ce înaintează în vârstă (perioadele de remisie durează, în general, mai mult la începutul evoluţiei bolii). Există şi remisii parţiale (20-30 la sută din cazuri) în care luni, ani, săptămâni, persistă câteva dintre simptome, fără a întruni criteriile complete pentru diagnosticul unui episod depresiv major. Exista în 5-10 la sută din cazuri posibilitatea evoluţiei cronice, criteriile tipice puseului major continuând să fie întâlnite pe o perioadă de 2 sau mai mulţi ani. Debutul bolii se poate produce la orice vârstă. Evenimentele psihosociale pot juca un rol mai semnificativ în precipitarea primului sau a celui de-al doilea episod, având un rol mai mic în debutul episoadelor următoare. Tinerii diagnosticaţi ca depresivi sunt predispuşi să aibă episoade ulterioare depresive în următorii 5 ani. Continuitatea simptomatologiei depresive în viaţa adultă este cel mai bine prezisă de o depresie severă, cu forma de prezentare asemănătoare depresiei adultului şi cu absenţa tulburărilor de comportament. Se presupune astăzi că, indivizii sunt schimbaţi de primul episod depresiv, astfel încât, ei devin mai vulnerabili la următoarele probleme ivite; atenţia cercetătorilor se centrează pe procesele psihologice şi neurobiologice care pot fi implicate în recidivarea şi remiterea proceselor depresive. Se impune deci, recunoaşterea şi tratamentul primului episod depresiv, acest lucru având importanţă în prevenirea depresiei la adult.
În evoluţia depresiei, indicatorii care prezic riscul suicidal includ tentative anterioare, ideaţie suicidală, lipsă de speranţă, abuzul de substanţe, accesul facil la metoda sinuciderii, lipsa suportului social.
Riscul recurenţei atacului de referinţă la copiii cu depresie majoră este de 74 la sută la un an de la debut şi de 92 la sută la 2 ani. Cei cu depresie de lungă durată îşi revin mai greu decât cei cu forma acută.
Copilul cu boală bipolară are o mai pronunţată variaţie a stării de dispoziţie decât copiii hiperactivi, activitatea tinde să fie mai dezordonată, pot exista iluzii sau halucinaţii. În prezentarea puseului de referinţă la copil există diferenţe mai puţine între cazurile diagnosticate ulterior ca schizofrenie, sau ca manio-depresie în maturitate. Studiile familiale asupra adolescenţilor cu tulburări bipolare susţin ideea că factorii genetici pot fi implicaţi. Încărcarea familială este mai mare când tulburarea bipolară este precedată de simptome înainte de vârsta de 12 ani (deşi aceste simptome constau mai mult în hiperactivitate şi tulburări de comportament).
Se considera astăzi, că în 50% din cazuri este posibilă recăderea depresivă după primul episod (8% chiar sub formă bipolară). La control, în 40% din cazuri s-a găsit o patologie anxioasă şi 15% consum de toxice. Se apreciază că 60% din situaţii prezintă risc de depresie la vârsta adultă.
Mijloace de diagnostic |
sus |
Criteriile de diagnostic sunt cele prevăzute de clasificarea Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (ICD-10) şi cea a Asociaţiei Psihiatrilor Americani (DSM IV). Instrumentele de interviu sau chestionarele mai frecvent utilizate sunt: Diagnostic Interview for children and adolescent (Reich, 1982), Hamilton Rating Scale-pentru adulţi (1960), Schedule for Affective diseases and schisophrenia (Spiteer, 1978), SADS pentru copii şi adolescenţi (Puing-Antich, 1984), Beck Depression Inventory, 21 itemi vizând trei grade de intensitate (1961), Childhood Depression Inventory (Kovacs, 1982). Procedeele biologice utile pentru stabilirea diagnosticului de depresie sunt: testul de supresie la dexametazonă, determinarea hormonilor de creştere, determinarea tulburărilor de somn.
Diagnosticul diferenţial se impune cu tulburările de dispoziţie datorate unei stări medicale generale (scleroză multiplă, atac de hipotiroidism, etc.), pe baza anamnezei, examenului clinic general şi a examinărilor de laborator. Se va exclude şi tulburarea dispoziţională indusă de anumite substanţe, exceptând situaţia în care abuzul de droguri, medicamente, etc. este secundar tulburării afective. Dacă însă, depresia apare numai în contextul sevrajului la cocaină, se stabileşte diagnosticul de "Tulburare a dispoziţiei cu caracteristici depresive, indusă de sevrajul la cocaină",
O tulburare depresivă majoră cu apariţie concomitentă cu un factor de stres va fi diferenţiată de tulburarea de adaptare cu dispoziţie depresivă. După pierderea unei persoane iubite, chiar dacă intensitatea şi durata simptomelor este mai mare, ele se atribuie mai degrabă dureroasei pierderi decât episodului depresiv major, atâta vreme cât nu persistă mai mult de 2 luni, sau nu includ o încărcătură funcţională marcată, preocupări morbide cu sentimentul lipsei de valoare, cu ideaţie sucidară, simptome psihotice.
Tulburarea distimică presupune prezenţa simptomatologiei depresive cu o intensitate mai puţin severă şi evoluâie cronică, o perioadă de cel puţin 2 ani.
Tulburarea schizoafectivă presupune, pe lângă simptomatologia depresivă cel puţin 2-3 săptămâni de iluzii sau halucinaţii, semne de disociaţie, istoria personală sau familială putând fi de ajutor în stabilirea diagnosticului diferenţial, la fel ca şi răspunsul la tratament.
Nivelul inhibiţiei, randamentul general scăzut ridică problema diagnosticului diferenţial cu demenţa, dar în acest ultim caz, există o istorie premorbidă de activitate cognitivă în declin, investigaţii neurologice şi paraclinice caracteristice.
Forme clinice. S.Milea (1988) recunoaşte pentru copil şi adolescent posibilitatea apariţiei depresiei sub formă de:
1. - depresii psihogene, tulburări de intensitate nevrotică (depresii nevrotice şi de epuizare), sau psihotică (depresii psihoreactive), apar ca urmare a unor situaţii psihotraumatizante, cu acţiune îndelungată sau acută; toate nevrozele copilului şi adolescentului prezintă elemente depresive mai mult sau mai puţin exprimate;
2. - depresiile endogene (formele bipolare, monopolare, depresia recurentă, distimia) au un determinism ereditar, realizând formele cele mai tipice de depresie;
3. - psihozele schizo-afective, contextul clinic sugerează schizofrenia;
4. - depresiile somatogene sunt atribuite unor cauze fizice incluzând depresiile organice (determinate de leziuni organice cerebrale-unele tumori, epilepsie, demenţe) şi depresiile simptomatice (în boli ca diabet, hepatita, hipotiroidismul). În depresiile simptomatice sunt incluse şi cele care apar în cursul unor tratamente de durată cu corticoizi, rezerpină, tranchilizante majore.
La ora actuală se consideră că numai 18 la sută din copiii depresivi se află sub tratament şi numai 7 la sută din cei care au săvârşit suicid au fost trataţi anterior. Abordarea terapeutică a copiilor depresivi va depinde de problemele identificate. Se impune o apropiere de pacient prin întâlniri regulate, discuţii cu copilul şi familia lui, acest tip simplu de intervenţie înlăturând (prin metode combinate) stresul şi îmbunătăţind dispoziţia. În depresiile severe sau în cele cu ideaţie suicidală internarea în spital şi supravegherea permanentă este obligatorie. Tratamentul se adaptează nevoilor copilului, fără a uita posibilele relaţii deteriorate cu semenii, care pot să joace un rol în menţinerea depresiei. Este obligatorie o intervenţie terapeutica cât mai precoce, implicând oferirea unor resurse socio-familiale pentru copiii depresivi. Intervenţia cât mai rapidă este necesară pentru prevenirea altui episod, pentru a scurta durata episodului, a diminua fenomenologia clinica asociata şi a preveni suicidul. Părinţii trebuie sprijiniţi, informaţi corect şi utilizaţi ca şi coterapeuţi, asistaţi pe parcurs, refortificaţi în strădania lor, trataţi dacă suferă şi ei de depresie sau de alte boli (M. Kovacs, 1997).
La adult, cele mai studiate tratamente în marea literatură au fost cele cu antidepresivele triciclice care s-au dovedit a fi superioare (în proporţie impresionantă) faţa de placebo, în depresiile de severitate moderată. Depresiile severe, psihotice, răspund mai bine la electroşoc, deşi efectele acestui gen de terapie nu persistă mai mult de câteva luni. Unele studii au raportat valoarea psihoterapiei interpersonale. Un accent deosebit se pune pe terapia cognitiv comportamentală,
La adolescenţi s-au obţinut ameliorări semnificative prin intervenţii cognitive şi prin alte tratamente psihologice. Cele mai eficiente sunt psihoterapiile de grup. Deoarece copiii cu depresie provin adesea din familii în care sunt probleme, psihoterapia familială se impune. Părinţii vor beneficia de informaţii privitoare la natura depresiei şi la perspectivele de însănătoşire.
Antidepresivele triciclice se utilizează cu succes în tratamentul depresiei la copii. Puig-Antich & al (1989), demonstrează, însă, într-un studiu dublu-orb, că răspunsul la Imipramină este asemănător cu cel la Placebo la două grupuri de copii prepubertari. De aceea, Geller (1992) propune ca la copiii cu depresie majoră (peste vârsta de 6 ani) să se treacă printr-o fază de selecţionare sub terapie Placebo, pentru a-i exclude pe cei care răspund la Placebo înainte de introducerea medicaţiei antidepresive. Răspunsul la Imipramină este însă net superior faţă de placebo la copiii nesupresaţi cu dexametazonă. S-a demonstrat că în prepubertate răspunsul la Imipramină este mai bun la copiii cu depresie şi anxietate, faţă de copiii cu depresie şi tulburări de comportament. S-ar impune, deci, identificarea caracteristicilor copiilor pentru a intui răspunsul la medicaţie. Este demonstrat că tratamentul cu antidepresive triciclice al depresiei majore la tineri este mult mai eficace decât la adult, dar administrarea lor la copil poate fi dificilă în special în centrele care nu au acces facil la un laborator care să poată măsura nivelurile plasmatice. De aceea, se restrânge uzul acestor medicamente la pacienţii cu depresie severă şi la cei care nu răspund la alte forme de tratament. Efectele secundare, deşi, de obicei, minore, pot include efecte pe sistemul cardiovascular, fiind necesară monitorizarea repetată a pulsului, tensiunii arteriale şi electrocardiogramei. Antidepresivele triciclice sunt toxice în supradoză - au fost raportate cazuri de moarte subită la copiii aflaţi sub tratament.
Un tratament modern mai ales pentru depresia endogeă este cel cu Zoloft.
Inhibitorii de monoaminoxidază, deşi pot produce hipertensiune după ingestia alimentelor ce conţin tiramină, se pot administra la adolescenţi numai dacă dieta este respectată.
Electroşocurile sunt indicate în terapia depresiei severe la adolescenţi; studiile de anatomie au demonstrat că nu se produc modificări structurale în urma efectuării lor, iar informaţiile din literatura de specialitate sugerează faptul că nu se asociază cu efecte substanţiale pe termen lung asupra performanţelor cognitive.
Alte tratamente folosite în tulburările depresive din copilărie includ terapia prin lumină şi pe cea cu hormoni tiroidieni.
În formele bipolare, episodul maniacal beneficiază de tratament cu Neuroleptice. Alte medicamente cum ar fi Litiul, Valproatul, Carbamazepina sunt eficiente dacă sunt potenţate de tranchilizante majore. În depresia bipolară Litiul este cel mai bun tratament de primă intenţie. El se utilizează ca tratament de elecţie pentru prevenirea recăderilor la adulţi. Anticomiţialele pot fi alternative utile la Litiu în cazul bolii bipolare refractare, sau când apar cicluri repetate. Adolescenţii care au avut un debut cu probleme psihotice înainte de pubertate, prezintă un răspuns relativ mai rău la litiu.
Se consideră că 12 la sută din cazurile de manie la adult au debutat sub vârsta de 10 ani (Carlson, Strober, 1975). La vârste mici există, adesea, aceeaşi manieră de intrare în puseu, prin: hiperkinezie pe spaţiu larg, logoree, glume necontrolate, coprolalie, insomnii, dezinteres faţă de şcoală.
Episodul maniacal îmbracă trei grade de severitate, cu o simptomatologie caracteristică; dispoziţie elevată, creşterea volumului şi vitezei activităţii fizice şi mentale. Ca şi entitate clinică, vorbim de episod maniacal unic, sau, dacă au existat episoade afective anterioare, de tulburare bipolară.
Hipomania este un grad uşor de manie, elevaţie uşoară, energie şi volum crescut al activităţii, sociabilitate şi comunicare verbală crescute, reducerea nevoii de somn, iritabilitate, lipsă de ruşine, fără a afecta grav capacitatea generală de efort. Mania fără simptome psihotice se caracterizează printr-o dispoziţie care poate varia de la jovialitate nepăsătoare la o stare de excitaţie aproape incontrolabilă, însoţită de hiperactivitate, logoree, insomnii, atenţie hipotenace, hipervigilă, inhibiţii sociale scăzute, autoapreciere exagerată, grandoare, optimism excesiv. Pot apare tulburări perceptive, cum ar fi aprecierea culorilor ca fiind extrem de vii, hiperacuzie subiectivă, preocupare pentru detaliile fine ale materialelor. Ţinuta este extravagantă, glumele nepotrivite, lipsesc convenienţele, pacienţii devenind uneori iritabili şi suspicioşi. Durata episodului, conform ICD-10 trebuie să fie de cel puţin o săptămâna, iar intensitatea suficient de mare pentru a întrerupe munca şi activităţile sociale. Mania cu simptome psihotice este o formă severă de boală, evoluând cu delir expansiv, de grandoare sau religios, de identitate sau de rol, cu posibila creştere a suspiciozităţii şi iritabilităţii, ajungând până la delir persecutor. Există polipragmazie dezordonată, fugă de idei, logoree, halucinaţii.
În tulburarea afectivă bipolară incidenţa pe sexe este egală, există vulnerabilitate la boală condiţionată genetic, o anume personalitate premorbidă cu oscilaţii afective nemotivate în timp, aparent fără semnificaţie. Fiecare episod maniacal durează, în medie 6 luni, este declanşat de anumite evenimente stressante de viaţă (neesenţiale pentru diagnostic), vindecarea fiind completă între episoade. Diagnosticul diferenţial se impune, în funcţie de intensitatea simptomelor cu: hipertiroidismul, anorexia mentală, intoxicaţii, schizofrenie afectivă, tumori frontale (moria), infecţii (coree, lues). Tratamentul se face, în puseu, cu neuroleptice (Haloperidol, Clorpromazin, Levomepromazin), pentru profilaxia recidivelor utilizându-se Carbonatul de litiu, sau Carbamazepina.
Depresia nevrotică 
